Il Pacing Cardiaco
Nursing in
Elettrofisiologia
OSPEDALE MADONNA DELLE GRAZIE
MATERA
19 NOVEMBRE 2005
Inf. A.Colucci
Inf. B.Lionetti
Inf. A.Mariano
IL PACING CARDIACO
E’ LA STIMOLAZIONE COSTANTE ED EFFICACE
DELLA DEPOLARIZZAZIONE CARDIACA IN
ARMONIA CON IL RITMO CARDIACO
NATURALE.
ATTIVAZIONE NORMALE
DEL CUORE
Nodo
del
seno
Atrio sin
onda P
onda T
Atrio dx
Ventr.
sinistro
Nodo AV
Branca destra
Ventr.
dx
Complesso QRS
Branca sinistra
Nodo
del
seno
Atrio sin
onda P
onda T
Atrio dx
Ventr.
sinistro
Nodo AV
Branca destra
Ventr.
dx
Complesso QRS
Branca sinistra
Nodo
del
seno
Atrio sin
onda P
onda T
Atrio dx
Ventr.
sinistro
Nodo AV
Branca destra
Ventr.
dx
Complesso QRS
Branca sinistra
QUANDO SI ESEGUE IL
PACING?
IN QUALSIASI EVENTO IN CUI IL
PACEMAKER NATURALE CARDIACO
E’ ECCESSIVAMENTE LENTO O
INAFFIDABILE E NON RISPONDE AL
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO.
CLASSIFICAZIONE
Pacing invasivi
Pacing epicardico
Pacing transesofageo
Pacing transvenoso temporaneo
Pacing transvenoso definitivo
Pacing non invasivi
Pacing transcutaneo
Percussion pacing
PERCUSSION PACING


Quando si applica?
Asistolia ventricolare
con onde P presenti sul
tracciato
Nella pratica poco utilizzato .

Come si applica ?
Somministrare colpi leggeri a
livello del precordio sulla parete
inferiore del margine sternale
sinistro.
IL PACING TRANSCUTANEO
Utilizzato frequentemente nel trattamento delle
bradiaritmie spinte e nelle asistolie in situazioni di
emergenza.
 VANTAGGI
 SVANTAGGI
SCARSA TOLLERABILITA’
PARAMEDICI
MINIMO ADDESTRAMENTO
TEMPI RAPIDI
FACILE SECUZIONE
BASSA % COMPLICANZE
Cosa occorre ?
Monitor defibrillatore-stimolatore
Placche pregellate multiuso
MONITOR MULTIFUNZIONE
in modalità stimolazione
POSIZIONAMENTO PLACCHE
ANTERO-POSTERIORE
(solo pacing)
Placca anteriore posizionata sul
torace a sx, a metà strada tra
l’apofisi xifoide e il capezzolo sx
in corrispondenza della sede V2V3.
Placca posteriore posizionata
subito sotto la scapola sx
lateralmente
alla
colonna
vertebrale, allo stesso livello di
quella anteriore.
ANTERO-LATERALE
(defibrillazione e pacing)
Placca anteriore posizionata al di
sotto della clavicola dx.
Placca laterale posizionata sulla
linea ascellare media all’altezza
del capezzolo sx, posizione V6.
PLACCHE PREGELLATE MULTIUSO
PROCEDURA









RIMOZIONE PELI (NO TRICOTOMIA)
PULIRE ED ASCIUGARE LA CUTE
APPLICARE LE PLACCHE MULTIUSO (ANTEROLATERALE)
SELEZIONARE LA MODALITA A DOMANDA/FISSA
IMPOSTARE FREQUENZA (60/90 b/m)
REGOLARE AL MINIMO L’ENERGIA mA( 50-100 mA)
ACCENDERE LO STIMOLATORE
AUMENTARE L’ENERGIA SINO A QUANDO SUL MONITOR
COMPARE LO SPIKE SEGUITO DA UN COMPLESSO QRS
LARGO E DA UNA ONDA T.
APPREZARE LA PRESENZA DI UN POLSO
CENTRALE/PERIFERICO
PACING EPICARDICO
La stimolazione epicardica può essere
atriale, ventricolare o coinvolgere entrambe
le camere.
Utilizzata in cardiochirurgia nel trattamento
delle bradiaritmie e nella prevenzione delle
F.A post-operatorie .
PACING TRANSESOFAGEO
Utilizzato in prevalenza per applicazioni
cliniche
diagnostiche,
valutazione
della
conduzione A-V e come terapia d’urgenza per
alcuni tipi di tachicardie sopraventricolari
(Overdrive pacing)
PACING TRANSESOFAGEO
ELETTROCATETERE
TRANSESOFAGEO
CENTRALINA DI
CONNESSIONE
POLIGRAFO
STIMOLATORE
PROCEDURA
Introdurre l’elettrocatetere per via nasofaringea
 Invitare il pz a deglutire
 Connettere l’elettrocatetere alla centralina
 Verificare sul monitor la presenza
dell’elettrogramma
 Accendere lo stimolatore esterno dopo averlo
impostato.

Catetere decapolare
intraesofageo
PACING TEMPORANEO
TRANSVENOSO
L’impianto di uno stimolatore temporaneo si
rende necessario in molte patologie ritenute
transitorie come l’intossicazione da digitale,
nelle complicanze dell’IMA, nei blocchi
atrio-ventricolari oltre come terapia
d’emergenza.
MATERIALE OCCORENTE











Stimolatore
Cateteri
Pile
Introduttori vario Fch
Aghi angiografici
Anestetico locale
Materiale sterile vario
Sol.antisettica iodata
Siringhe (5cc/10cc)
Farmaci per l’urgenza
Strumentario per isolare vena a cielo aperto
PROCEDURA

Incanulare una vena di grosso calibro mediante tecnica
 Seldinger (femorale,succlavia)
 Posizionare l’introduttore
 Successivamente infilare il catetere e sotto il controllo
 radioscopico farlo scorrere sino a raggiungere l’apice del vdx
 Si collega il catetere allo stimolatore e si procede con la stimolazione
 partendo da una soglia bassa e aumentando poco per volta fin quando
 compare lo spike sul monitor e relativo QRS largo seguito da un’onda
T.
 Il catetere viene fissato, applica una medicazione sterile e si invia il pz
al reparto di competenza. (monitoraggio ecg,Pa)
PACING
TRANSVENOSO
DEFINITIVO
COS’ E’ UN PACEMAKER ?

Il termine pacemaker deriva dall’unione di:
– pace = passo
– maker = generatore

E’ una protesi cardiaca per il ripristino ed il
mantenimento della normale attività cardiaca.

E’ un dispositivo elettronico che emette impulsi
elettrici che, condotti al cuore attraverso un “filo”
(elettrocatetere), lo stimolano artificialmente.
IL PACEMAKER
Blocco di
connessione
Connettore Atriale I/O
Connettore Ventricolare I/O
Protezione da
Defibrillatore
Circuito
Batteria
Antenna della Telemetria
INDICAZIONI AD IMPIANTO DI PACEMAKER
ANOMALIA DELLA GENERAZIONE DELL’IMPULSO
Bradicardia sinusale (< 40/min durante veglia)
Incompetenza cronotropa (< 100/min da sforzo)
1 sec
Pausa sinusale (> 3 sec)
1 sec
BRADIARITMIE: MALATTIA DEL
NODO DEL SENO
Nodo del seno
Nodo AV
Bradicardia sinusale;
Blocco seno atriale
INDICAZIONI AD IMPIANTO DI PACEMAKER
Disfunzione del sistema di conduzione elettrico
BAV totale, blocco atrio-ventricolare avanzato, BAV II grado Mobitz 2, blocco
trifascicolare (BBD alt. a BBS, BBD+EAS al a BBD+EPS, blocco
bifascicolare con sincope
1 sec
( 3 sec durante veglia)
BRADIARITMIE: BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE
Nodo del seno
Blocco atrio-ventricolare
soprahisiano (BAV I, II
grado LW); QRS stretto
Blocco atrio-ventricolare
sottohisiano (BAV II
Mobitz 2 o avanzato, III
grado); QRS largo)
Nodo AV
Fascio di his
IL PACEMAKER
Funzioni Principali di un sistema di stimolazione
STIMOLARE
in modo efficace e costante
la depolarizzazione cardiaca
in armonia con il ritmo
cardiaco naturale
RISPONDERE
ad un aumento della richiesta
metabolica accrescendo la
frequenza della
depolarizzazione cardiaca
quando il cuore non è in grado di
farlo da solo
RILEVARE
quando il cuore funziona
correttamente così da evitare
una stimolazione inutile
FORNIRE INFORMAZIONI
sul funzionamento del cuore del
paziente e del pacemaker
(DIAGNOSTICA)
Elettrocatetere
CONNETTORE - IS1
ISOLANTE
Polarità
FISSAGGIO
PARTI DI UN
ELETTROCATETERE

Un elettrocatetere è composto da 3 parti
funzionali:
– L’estremità prossimale, o connettore, che assicura il
contatto elettrico permanente fra il pacemaker ed il
conduttore
– La parte centrale, o corpo del catetere, che serve a
condurre i segnali dal pacemaker all’elettrodo e
viceversa
– L’estremità distale, o elettrodo, provvisto di un sistema
di fissazione al tessuto miocardico
FUNZIONI

L’elettrocatetere permette la conduzione di segnali
elettrici tra il pacemaker ed il cuore

Stimolazione (Pacing): segnale elettrico dal
pacemaker al cuore

Rilevazione (Sensing): segnale elettrico dal cuore
al pacemaker
METODI DI FISSAZIONE

I cateteri si distinguono in
base al sistema di
fissaggio alla parete
cardiaca

Vi sono 2 diversi tipi di
fissazione:
– fissazione passiva a barbe
– fissazione attiva a vite
POLARITA’
DELL’ELETTROCATETERE

Esistono 2 tipi di elettrocateteri:
– Monopolari
un solo elettrodo nella parte distale
– Bipolari due elettrodi nella parte distale (punta e anello)
Circuito di Pacing e
Sensing
unipolare
bipolare
POLARITA’ NEL PACEMAKER

Nel pacemaker la polarità è programmabile.

In molti pacemaker è programmabile in maniera separata
per il sensing e per il pacing.
Vantaggi
Svantaggi
Sistema
monopolare
 Il segnale elettrico generato
 Possibile stimolazione locale del
durante la stimolazione è ben
muscolo scheletrico
visibile nei tracciati ECG
 Possibile rilevazione di artefatti
 Dimensioni ridotte del diametro
dell’elettrocatetere
 Maggiore affidabilità a lungo
termine
Sistema
bipolare
 Sensing migliore
 Dimensioni maggiori
 Flessibilità di programmazione  Minore affidabilità a lungo termine
LA CLASSIFICAZIONE DEI
PACEMAKER
Camera
Stimolata
Camera
Sentita
V - Ventricolo
V - Ventricolo
I - Inibito
A - Atrio
A - Atrio
T - triggered
D - Doppio
D - Doppio
D - Doppio
O - No
O - No
(S - Single)
Modo di
Risposta
Risposta in
Frequenza
R, se è attiva
(S - Single)
NBG code = NASPE / BPEG Code
NASPE = North American Society of Pacing and Electrophysiology
BPEG = British Pacing and Electrophysiology Group
Tecnica di impianto
Anestesia locale
Accesso venoso (succlavia/cefalica) Tecnica
Seldinger.
Posizionamento introduttori
Avanzamento catetere/i
Controllo fluoroscopico
Rilevazioni parametri di sensing e pacing
Fissare i cateteri
Creare una tasca sottocutanea in regione
sottoclaveare
Posizionare il generatore
Inserimento cateteri
Sutura ferita e successiva medicazione
Nursing in Sala di
Elettrofisiologia
In un Laboratorio di Elettrofisiologia
l’Infermiere ricopre un duplice ruolo:
quello prettamente infermieristico e
quello tecnico poiché all’interno di esso
l’attività è caratterizzata da un elevato
utilizzo di tecnologie.
Aspetto tecnico
Testare la varie apparecchiature presenti in
sala: poligrafo,defibrillatore-stimolatore,
respiratore automatico,programmatore-analizzatore .
Conoscerne il loro funzionamento.
Nursing

Preparazione della sala

Accettazione del pz

Nursing Pre-Intra e Post operatoria.
Preparazione Sala
Accensione delle varie apparecchiature
•Testare il defibrillatore
Test di funzionamento
•Impostare il poligrafo
•Testare il respiratore
•Verificare l’analizzatore di soglia
Controllo carrello d’emergenza
Laringoscopio,tubi endotracheali varie
misure,aspiratore,farmaci.
•Adrenalina
•Atropina
Preparazione dei farmaci
salvavita
•Lidocaina
•Cortisone 1gr
•Dopamina
•Alupent
•Venitrin
Accettazione del pz

Presentazione .

Anamnesi .

Aspetto psicologico.

Registrazione dati anagrafici.
Nursing pre-operatorio

Posizionamento del pz.
 Monitoraggio parametri vitali (PA,Fc,SpO2)
 Accesso venoso periferico
 Preparazione del campo operatorio e stru mentario.
Nursing intra-operatorio

Controllo dei parametri vitali
 Assistenza all’operatore medico
 Feed-back continuo con il pz
 Rilevazione delle soglie di sensing e di
stimolazione in caso di pm definitivo.
 Medicazione e applicazione di un
bendaggio compressivo.
Nursing post-operatorio

Rilevazione dei parametri vitali fine esame.

Compilazione scheda infermieristica.

Contattare il reparto di provenienza.

Consegna del cartellino
Si invita il pz a
presentarsi per i
controlli.
Grazie per l’attenzione
Catetere decapolare
intraesofageo