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Handout
Simposio
Primo simposio della Società
Svizzera per i Disturbi d’Ansia
e la Depressione in Ticino
Grand Hotel Villa Castagnola,
Sala Pavillon, Viale Castagnola 31, 6906 Lugano
Giovedì 18 settembre 2014, 13.45 —17.30
La SSAD è sostenuta dalle ditte e istituzioni seguenti:
PARTNER PER LE
COMUNICAZIONI
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PRIME PUBLIC MEDIA AG
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Programma
CHAIRS
Prof. Dr. med. Edith Holsboer-Trachsler
Dr. med. lic. phil I Carlo Calanchini
C: 81
Dr. med. Josef Hättenschwiler
M: 61
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C: 56
M: 38
Y: 13
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C: 5
M: 27
Y: 98
K: 0
C: 0
M: 0
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13.30 Registrazione
14.15
INTRODUZIONE
Prof. Dr. med. Edith Holsboer-Trachsler
RACCOMANDAZIONI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI D’ANSIA
Dr. med. Josef Hättenschwiler
DEPRESSIONE E DISTURBI D’ANSIA NELL’INFANZIA
E NELL’ADOLESCENZA: CHE C’È DI NUOVO ?
Dr. med. univ. Veronika Mailänder Zelger
15.40 Pausa
DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO: SEMPRE UGUALE DA TRATTARE ?
Dr. med. Corina Vuksic
IPOCONDRIA: CASI CLINICI E TEORIA
Dr. med. lic. phil I Carlo Calanchini
DISCUSSIONE
Prof. Dr. med. Edith Holsboer-Trachsler, Dr. med. lic. phil I Carlo Calanchini,
Dr. med. Josef Hättenschwiler
18.00 Aperitivo
Indice
INTRODUZIONE
Prof. Dr. med. Edith Holsboer-Trachsler
Presidente della SSAD; professore straordinario per per la ricerca clinica
sullo stress e i traumi; direttrice del centro per i Disturbi Affettivi, da
Stress e del Sonno (ZASS); primario della clinica Psichiatrica per adulti,
cliniche psichiatriche universitarie (UPK), Basilea.
RACCOMANDAZIONI PER IL TRATTAMENTO DEI
DISTURBI D’ANSIA
Dr. med. Josef Hättenschwiler
FMH psichiatria e psicoterapia, Primario, Zentrum für Angst- und
Depressionsbehandlung Zürich (ZADZ)
DEPRESSIONE E DISTURBI D’ANSIA NELL’INFANZIA
E NELL’ADOLESCENZA: CHE C’È DI NUOVO ?
Dr. med. univ. Veronika Mailänder Zelger
FMH psichiatria e psicoterapia infantile e dell’adolescenza
Centro di psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza, Università di Zurigo
DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO: SEMPRE
UGUALE DA TRATTARE ?
Dr. med. Corina Vuksic
FMH psichiatria e psicoterapia, Zentrum für Angst- und
Depressionsbehandlung Zürich (ZADZ)
IPOCONDRIA: CASI CLINICI E TEORIA
Dr. med. lic. phil I Carlo Calanchini
FMH psichiatria e psicoterapia, Primario Ospedale Malcantonese
Castelrotto
INTRODUZIONE
Prof. Dr. med. Edith Holsboer-Trachsler
Presidente della SSAD; professore straordinario per per la ricerca clinica
sullo stress e i traumi; direttrice del centro per i Disturbi Affettivi, da
Stress e del Sonno (ZASS); primario della clinica Psichiatrica per adulti,
cliniche psichiatriche universitarie (UPK), Basilea.
Introduzione
Prof. Dr. med. Edith Holsboer-Trachsler
Presidente della SSAD
Fondazione della SSAD
• Anno di fondazione 2002
• Primo Presidente della società
Prof. François Borgeat
2
1
La storia della SSAD
2002
Fondazione della SSDA, Società Svizzera per il
Disturbo d’Ansia
2005
Nuovo Presidente, Dr. Josef Hättenschwiler
2006
2008
2010
2012
2012
2013
Simposio della SSDA sui disturbi d’ansia a
Zurigo
Ampliamento della SSDA che diventa Società
Svizzera per i Disturbi d’Ansia e la
Depressione
Primo convegno annuale della SSAD, 1° SFMAD
Prime raccomandazioni per il trattamento
Nuova Presidentessa, Prof. Edith HolsboerTrachsler
Nuove raccomandazioni per il trattamento
Nuova presentazione della società (sito web &
logo)
Primo simposio della SSAD nella Svizzera
francese, a Losanna
3
Raccomandazioni per il trattamento
2010
• Il trattamento somatico dei disturbi depressivi
unipolari, 1a & 2a parte
2011
• Il trattamento dei disturbi d’ansia 1a parte: il disturbo
di panico, l’agorafobia, il disturbo d’ansia
generalizzato, la fobia sociale, fobie specifiche
2013
• Il trattamento dei disturbi d’ansia 2a parte: i disturbi
ossessivo-compulsivi e il disturbo da stress posttraumatico
4
2
Altre pubblicazioni della SSAD
• L’articolo sullo studio di meta-analisi «Burnout» è
stato pubblicato nel n. 18 della rivista Primary Care
2012;12.
• Nell’aprile 2013, nel n. 9 della rivista specializzata
PRAXIS, è stata pubblicata la rilevazione dei dati
sulla depressione nella popolazione generale con
l’articolo intitolato «Die Krankheit Depression kann
jeden treffen» [La malattia depressiva può colpire
chiunque].
5
Appartenenza alla SSAD
Attualmente la SSAD conta 210 membri.
Ai pazienti e agli interessati offriamo…
… un sito web interessante, in tedesco e in francese, ricco di informazioni
per il pubblico e i pazienti.
… l’invio di prospetti per i pazienti e per tutte le persone interessate.
Ai nostri membri offriamo…
… un sito web interessante, in tedesco e in francese, ricco di informazioni
per specialisti e membri della SSAD.
… periodiche manifestazioni di perfezionamento.
… partecipazione gratuita alla manifestazione specialistica annuale.
… inserimento del proprio nominativo nell’elenco degli specialisti sul
nostro sito web, a cui i pazienti possono rivolgersi per avere un aiuto
competente.
… un abbonamento gratis alla rivista specialistica InFo Neurologie &
Psychiatrie.
6
3
Retrospettiva
Swiss Forum for Mood and Anxiety Disorders
Convegno
annuale
Data, luogo
Tema principale
1° SFMAD
26 agosto 2010
The Dolder Grand
Raccomandazioni per il trattamento
Depressione
2° SFMAD
7 aprile 2011
The Dolder Grand
Raccomandazioni per il trattamento
Disturbi d’ansia 1a parte
3° SFMAD
12 aprile 2012
The Dolder Grand
Burnout
4° SFMAD
18 aprile 2013
Marriott
Raccomandazioni per il trattamento
Disturbi d’ansia 2a parte
Svizzera
francese
10 ottobre 2013
Losanna
«1er Symposium Suisse Romand de la
Société Suisse des Troubles Anxieux et de
la Dépression (SSAD)»
5° SFMAD
10 aprile 2014
The Dolder Grand
Stato dell’arte nel trattamento della
depressione e dei disturbi d’ansia: attuale
livello della ricerca, opzioni terapeutiche e
tendenze future
7
Appuntamenti per il 2015
• Sesto convegno annuale «6th Swiss Forum for Mood
and Anxiety Disorders», giovedì, 16 aprile 2015,
presso l’hotel The Dolder Grand di Zurigo.
8
4
Un sentito ringraziamento per il vostro
grande impegno!
La SSAD è sostenuta dalle ditte e istituzioni seguenti:
Partner per le comunicazioni:
9
5
RACCOMANDAZIONI PER IL
TRATTAMENTO DEI DISTURBI
D’ANSIA
Dr. med. Josef Hättenschwiler
FMH psichiatria e psicoterapia, Primario, Zentrum für Angst- und
Depressionsbehandlung Zürich (ZADZ)
RACCOMANDAZIONI PER IL
TRATTAMENTO DEI DISTURBI
D’ANSIA
Dr. med. Josef Hättenschwiler
Zentrum für Angst- und Depressionsbehandlung Zürich
www.zadz.ch
1
Sommario
Handout e linee guida:
ð www.zadz.ch/vortrage-und-handouts/
ð www.sgad.ch
§ Aspetti generali sui disturbi d’ansia
§ Trattamento
– Raccomandazioni Svizzere per il trattamento dei
disturbi d’ansia
2
Fatto è:
Tutto il mondo è pieno di poveri diavoli, che
hanno più o meno paura.
Johann Wolfgang von Goethe (1749 - 1832)
Ognuno si porta nel
sacco almeno una
paura!
Paura
Paura
Paura
Paura
Paura
di malattie
di morire
di fallire
degli esami
esistenziali
3
Ma…
L’ansia è per l’anima altrettanto sana come un
Maxim Gorki (scrittore russo)
bagno per il corpo!
Personalità ansiosa e sopravvivenza
Nel 2009 ancora vivi
Jules Angst,
5. Swiss
Forum on
Mood and
Anxiety
Disorders
2014
Per niente ansiosi Poco ansiosi Modestamente Molto ansiosi
ansiosi (107)
4
I disturbi d’ansia secondo l’ICD-10
Categoria F: «Disturbi nevrotici, legati a stress e somatoformi»
F40
Disturbi ansioso-fobici
F40.0 Agorafobia
F40.00 senza sindrome da attacchi di panico
F40.01con sindrome da attacchi di panico
F40.1 Fobie sociali (disturbo d’ansia sociale)
F40.2 Fobie specifiche (isolate)
F41
Altri disturbi d’ansia
F41.0 Disturbo da attacchi di panico (ansia
episodica parossistica)
F41.1 Disturbo d’ansia generalizzata
F41.2 Disturbo misto ansioso-depressivo
5
Generalità sui disturbi d’ansia (I)
§ Malattie psichiche di maggiore incidenza(Kessler et
al 2005)
§ Prevalenza di vita: 14-29%
(Kessler 2005; Somers
2006)
Prevalenza su 12 mesi: 15.3 % (Jacobi et al, 2014)
Nessuna evidenza per aumento d’incidenza
Incidenza donne : uomini = 2 : 1
Aumentato rischio per comorbidità con altri
disturbi d’ansia, depressione, disturbi
somatoformi e malattie di dipendenza
§ Aumentato rischio di suicidio (Harris & Barracclough,
§
§
§
§
1997)
6
Generalità sui disturbi d’ansia (II)
§ Disturbi d’ansia (DA): spesso in associazione con
malattie somatiche
Ø Tiroide, vie respiratorie, artrite, emicrania,
allergie (Saren et al, 2006)
§ DA spesso non vengono riconosciuti
§ DA spesso, malgrado la corretta diagnosi, non
vengono trattati adeguatamente (Wittchen 2002)
§ Tempo trascorso tra la diagnosi e la terapia
adeguata prolungato
§ I pazienti ansiosi sospettano spesso una eziologia
internistica dei propri DA!
7
Generalità sui disturbi d’ansia (III)
§ I pazienti con fobia sociale si presentano raramente in
terapia
§ Oggi come ieri alto grado di stigmatizzazione
Ø Pazienti con attacchi di panico vengono considerati
nella società come imprevedibili (50%) oppure
pericolosi (26%) (Crisp et al 2000)
§ Fattore ereditario da moderato ad alto:
Ø 41-54% disturbo di panico, 67% agorafobia, 32%
DAG, 51% fobie sociali, 59% fobie da contatto di
sangue /da lesione
§ Eziologia
Ø Interazione complessa tra vulnerabilità genetica,
che si manifesta sottoforma di cambiamenti
cerebrali neurobiologici + fattori psicosociali
8
Cos’è l’Ansia?
Stato emotivo caratterizzato da aumento di
tensione e sintomi psichici e fisici
(tachicardia, ipertensione, secchezza delle
fauci, orripilazione ecc.)
- I sintomi fisici corrispondono alla
reazione di allarme dell’animale davanti a
un pericolo reale e preparano alla fuga o
all’attacco
ð ansia fisiologica adattativa
- in assenza di minaccia o quando questa è
sconosciuta crea uno stato di disagio
psico-fisico
ð ansia patologica disadattativa
9
L‘ansia è patologica quando …
…causa una sofferenza soggettiva intensa e
clinicamente rilevante, in quanto è …..:
§ inopportunatamente forte, più forte del necessario
§ non comprensibile rispetto alla situazione
§ troppo spesso e troppo a lungo
§ ansia anticipata forte („ansia dell’ansia“)
§ non più controllabile o non più sostenibile
§ comparsa di comportamento da evitamento
§ compromissione nelle importanti situazioni di vita
10
Manifestazioni dell’ansia
§ Paura reale: «normale», situativa, con funzione
segnalante
§ Paura patologica, ingiustificata, ansia irrazionale
– Ansia spontanea
• In forma di attacco: attacco di panico→ disturbo
di panico
• continuata, fluttuante, „preoccupazione“→ DAG
– L‘ansia riconducibile ad oggetto o situazione
• Fobie
§ Ansia sintomatica
§ Ansia esistenziale (solitudine e finalità di vita, della
esistenza umana)
11
Tre componenti delle sindromi ansiose
§ Componente corporale
§ Componente psichica
§ Componente comportamentale (behavioural)
Le tre componenti non vengono percepite allo
stesso modo da tutti i pazienti!
12
Sintomi ansiosi
Sintomi psichici
-
Paura di morire
-
Paura di perdere il controllo
-
Paura di impazzire
-
Sentimenti di alienazione
-
Sensazione di perdita di conoscenza
-
Capogiri
-
Difficoltà di concentrazione
-
Ipersensibilità
-
Turbe del sonno
-
Turbe della libido
Sintomi comportamentali
-
Evitamento (evitare le occasioni d’ansia)
-
Reazione di fuga
13
Ansia: sintomi fisici
Cefalea
Vertigini
Visione sfuocata
Bocca secca
Arrossire, impallidire
Sudorazione
Mani fredde
Tensione muscolare
Dolori muscolari
Fiato corto
Mancanza di respiro
Sensazione di
soffocamento
Formicolii agli arti
Tremori
Ginocchia molli
Dolori al petto
Batticuore
Palpitazioni
Bisogno impellente di
urinare
Disturbi mestruali
Nausea
Dolori addominali
Diarrea
14
Sindromi d’ansia secondarie:
Ansia dovuta a un disturbo fisico o a una sostanza
§
Disturbi cardiovasculari:
- insufficienza cardiaca, aritmie, malattie coronariche, Angina
pectoris, infarto cardiaco, prolasso valvola mitralica, ipotonia
§
Malattie respiratorie:
- asma, pneumopatie ostruttive croniche, embolie polm., edema
polmonare
§
Malattie endocrinologiche:
- ipertireosi / ipotireosi, ipercortisolemia, ipoglicemia
§
Malattie neurologiche:
- epilessia, tumori cerebrali, sclerosi multipla, malattie
vestibolari, borreliosi
§
Altre malattie internistiche:
- anemie, disturbi elettrolitici
§
Sostanze:
- alcol, stimolanti, caffeina, cocaina, svariati farmaci
15
prescrivibili
Comorbidità della depressione e delle
sindromi ansiosi nel decorso cronologico?
Più di 2/3 di tutte le depressioni comorbidi insorgono dopo la
manifestazione del disturbo ansioso!
ð Quindi: il disturbo ansioso risulta fattore di rischio per le depressioni
cumulative lifetime incidence
70
60
Angsterkrankungen
Disturbi d’ansia
50
Depression
Depressione
40
30
20
10
Lieb et al.
Wittchen et al, 1995
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Age
EDSP, cumulative T0/T1/T2-data; N = 2548
Esame clinico
• Anamnesi dettagliata
• Esame fisico
• Esame del sangue: ematogramma, glicemia, valori
epatici
• Elettroliti (Ca++, K+)
• Tiroide (TSH, fT3, fT4)
• ECG
• Evt. Funzione polmonare
ale ((RMT,
RMT, T
C)
• Evt. Esame radiologico cerebrale
TC)
• Evt. EEG
edicamenti
• Pensare all’uso di droghe o medicamenti
17
18
Essenza della medicina basata sulle prove di
evidenza
!
Praticare la medicina basata sulle prove di
evidenza (EBM) significa integrare la propria
esperienza clinica con i migliori dati a
disposizione dell‘evidenza esterna, conseguiti
attraverso la ricerca sistematizzata.
David Sackett
19
Linee guida terapeutiche svizzere
§ Basate sulle linee guida terapeutiche di World Federation of
Societies of Biolog.Psychiatry (WFSBP; Bandelow et al. 2008)
§ Società Svizzera per i Disturbi d’Ansia e la Depressione
(SSAD)
§ In collaborazione con:
- Società Svizzera di Psichiatria e Psicoterapia (SSPP)
- Società Svizzera per la Psichiatria Biologica (SSPB)
§ Prima presentazione: 2nd Swiss Forum on Mood and Anxiety
Disorders (SMAD), 7. April 2011, Dolder Grand, Zurigo
§ Autori delle linee guida:
M.E. Keck, A. Ropohl, M. Rufer, U. Hemmeter, E. HolsboerTrachsler, M. Preisig, S. Rennhard, E. Seifritz, J.
Hättenschwiler
20
Livelli di evidenza (WFSBP) (I)
A. Evidenza positiva
Basata su informazioni derivate da almeno due studi clinici
randomizzati con superiorità verso placebo e informazioni
positive derivate da almeno uno studio clinico controllato non
randomizzato da buona qualità o efficacia uguale sostanza di
comparazione di referenza. In caso di studi negativi, questi
devono essere bilanciati di almeno due studi positivi.
B. Evidenza positiva provvisoria
Basata su:
B1. informazioni derivate da almeno uno studio clinico
randomizzato con superiorità verso placebo
o
B2. informazioni derivate da studi non controllati di buona qualità
con alcuni pazienti
o
B3. informazioni derivate da uno o più studi di casi
e
Senza studi negativi
21
Livelli di evidenza (WFSBP) (II)
C. Risultati contradittori
Gli studi clinici controllati positivi stanno circa nella stessa quota
degli studi controllati negativi
D. Evidenza negativa
La maggior parte degli studi controllati non mostrano superiorità
rispetto al placebo o una minoranza rispetto alla sostanza di
comparazione
E. Assenza di evidenza
Mancano studi adeguati per dimostrare efficacia o inefficacia
22
Principi terapeutici della terapia dei disturbi
d’ansia (I)
§ Psicoterapia: trattamento di prima scelta
§ Nei casi di entità media o grave,
§ E quando la TCC (Terapia Cognitiva-Comportamentale) non è
sufficiente, è indicata la combinazione con trattamento
farmacologico:
- terapia multimodale inclusa psicoeducazione
- trattamento da 6 mesi a 2 anni (disturbi panico)
§ Benzodiazepine BDZ: fase acuta, quanto più breve possibile
§ Antidepressivi: cura di media e lunga durata
- effetto ansiolitico indipendente dall‘effetto antidepressivo
- Inizio rallentato dell‘effetto in confronto alle benzo
- Aumento del dosaggio lento (p.e. goccie) – diminuzione
lento del dosaggio (sindrome di discontinuazione)
§ Dopo compl remissione: continuazione terapia per 12-24 mesi
23
Principi terapeutici della terapia dei disturbi
d’ansia (II)
§ Psicoterapia con evidenza positiva (livello A) =
trattamento di prima scelta:
- quota di successo lievemente superiore a quella
psicofarmacologica, con stabilità migliore
- alta complessità: concetti multimodali di TCC, in più
elementi sistemici-relazionali, psicodinamici, e di
riduzione dello stress
- Scelta degli elementi: tramite analisi comportament.
(condizioni causali, scatenanti, mantenenti)
- Cave: funzionalità intrapsichiche e interpersonali
§ Componente essenziale: Esposizione con prevenzione
della risposta, in sensu e in vivo
24
Inibitori selettivi della ricaptazione della
serotonina (SSRI)
Principali vantaggi
§ Mancanza di effetti collaterali anticolinergici e vascolari
§ Bassa tossicità acuta
§ Nessuna reazione con i componenti della dieta
Principali svantaggi /effetti collaterali
§ Nausea, anoressia, insonnia, agitazione, nervosismo
§ aumento della sintomatologia ansiosa e disturbo del sonno
nei primi giorni/settimane possono diminuire o influenzare
negativamente la compliance.
§ Nei trattamenti di lunga durata si possono verificare in
entrambe i sessi delle disturbi sessuali.
§ Possibile aumento del comportamento aggressivo e della
suicidalità
25
Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina
(SSRI)
§ Sindrome serotoninergica (tremore, ipertermia,
collasso cardiocircolatorio) quando vengono somministrati
in associazione con I-MAO
§ Sindrome da svezzamento – p.e. vertigini, capogiri,
nausea, disturbi di sensibilità o di sonno – possono
presentarsi dopo una fine del trattamento brusca. Per
questo diminuire progressivamente fino a stop.
§ In casi molto rari soprattutto nei pazienti più anziani può
comparire una sindrome da inappropriata secrezione
di ADH – SIADH – con iponatremia.
§ Cave: emorragia gastrointestinale.
§ Però: La iperstimolazione serotoninergica iniziale
può essere evitata attraverso un aumento del
dosaggio molto lento !
26
Inibitori della ricaptazione della serotonina e
della norepinefrina (SNRI)
§ Efficacia di Venlafaxina nel disturbo d'ansia
generalizzato, nel disturbo da ansia
sociale/fobia sociale e nel disturbo da attacco
di panico con o senza agorafobia.
§ Duloxetina nel disturbo d'ansia generalizzato
§ All‘inizio della terapia possono insorgere effetti
collaterali come nausea, agitazione, disturbo
del sonno; queste possono influenzare la
compliance.
§ Un modesto aumento della pressione arteriosa
è possibile; controllare la pressione
regolarmente!
27
Antagonista della serotonina (5-HT2) e inibitore
della ricaptazione serotoninergica (SARI)
§ Trazodone é indicato nelle depressioni con o
senza sindrome ansiosa.
§ Due studi clinici mostrano l’efficacia nelle
sindromi da ansia generalizzata.
§ Positivo:
- soltanto raramente aumento di peso e
disfunzioni sessuali.
- Effetto ipnotico
28
Antidepressivi triciclici (TZA)
§ Buona efficacia nei disturbi d‘ansia
§ In generale la comparsa di effetti collaterali nei
TZA é superiore che negli antidepressivi moderni
come SSRI o SSNRI.
§ Forma particolare: TZA Opipramolo (Insidon)
§ In Svizzera Opipramolo é indicato per il
trattamento dei disturbi neurovegetativi,
caratterizzati da ansietà, inquietudine, tensione,
turbe del sonno, difficoltà di concentrazione,
depressione e disturbi somatici
§ TZA nelle fobie sociali non sono stati studiati a
sufficienza
29
Inibitori reversibili delle monoaminoossidasi A
(RIMA)
§
Gli studi finora effettuati sono inconsistenti.
§
L‘efficacia di moclobemide nelle fobie sociali é
stata confermata in tre studi clinici
randomizzati con superiorità verso placebo.
§
Positivo: Con moclobemide normalmente
nessuna disfunzione sessuale.
§
Cautela: combinazione con altre sostanze
serotoninergiche → sindrome serotoninergica
30
Benzodiazepine (BDZ)
§ Effetto ansiolitico e sedativo rapido ed affidabile.
§ Dopo trattamento a lungo termine (quindi più di 4–8
mesi) possibile sviluppo di dipendenza.
§ Quindi: bilancia uso-rischio adeguata e terapia
più breve possibile (se possibile!!).
§ BDZ possono essere somministrate per qualche
giorno fino a max 3-4 settimane, affinchè si possa
coprire il tempo di latenza degli AD oppure per
diminuire la sensazione di ansia e nervosismo tipici
dell‘inizio del trattamento con SSRI/TZA.
§ In caso di bisogno, le BDZ possono essere
somministrate per breve durata, anche in caso di
agorafobia o claustrofobia acute (p.e. durante voli).
31
Agonista parziale dei recettori 5-HT1A
§
Buspirone é efficace nei disturbi d‘ansia
generalizzata
§
Per gli altri disturbi ansiosi nessuna efficacia
dimostrata finora
§
La dose deve essere aumentata
progressivamente (60 mg/d)
§
Latenza di efficacia: 10-14 giorni
§
Da 2010 non più disponibile nella CH
32
Antiistaminici
§
L‘antiistaminico Hydroxyzine viene utilizzato
per il trattamento dell'ansia, con effetto
sedante oppure per il trattamento del prurito:
→ indicato nei disturbi d‘ansia generalizzati.
§
Il forte effetto sedativo, ottenuto tramite gli
gg , ne diminuisce l‘utilizzo
alti dosaggi,
33
Antipsicotici
§
L‘utilizzo degli antipsicotici nelle sindromi
ansiose deve essere visto in modo critico.
§
Certo è che l‘utilizzo degli antipsicotici classici
non é indicato.
§
Eventualmente possono essere utilizzati degli
antipsicotici atipici, p.e. quetiapina, nelle
sindromi ansiose generalizzate oppure
possono essere indicati come strategia di
aumentazione nelle altre sindromi ansiose.
§
Eventualmente verranno considerati in futuro
come trattamento opzionale.
34
Betabloccanti
§ I betabloccanti possono essere indicati in casi
particolari nella fobia sociale non generalizzata
per un periodo breve di tempo:
- p.e. durante le presentazioni degli artisti, di
musicisti, oppure durante gli esami etc. – per
diminuire i sintomi vegetativi quali
sudorazione, tremore, arrossamenti, stimolo
urinatorio, eccetera.
§ Da prendere 30-60 minuti prima dell‘evento (p.e.
propanololo 20-60mg, off-label).
§ Cave: Questi risultati non possono essere applicati
sui pazienti che soffrono di disturbo d’ansia
sociale/fobia sociale generalizzata.
35
Anticonvulsivi
§
Pregabalina é indicata nei casi di disturbo
d‘ansia generalizzato e di fobia sociale.
§
Pregabalina ha la licenza per il disturbo
d‘ansia generalizzato in Svizzera.
§
Possibili effetti collaterali: sedazione e
vertigini, in 5% effetto euforizzante.
§
Possibile potenziale di dipendenza nei casi di
anamnesi positiva per dipendenza
Piuttosto nei dosaggi elevati (1400mg/d)
36
Disturbi d’ansia
Consigli particolari di trattamento
farmacologico per i distinti disturbi
d’ansia
37
Disturbo di panico con o senza
agorafobia
§ SSRI e Venlafaxina appartengono ai
medicamenti di prima scelta nel disturbo di panico
e agorafobia (livello A).
§ Antidepressivi triciclici (TZA) sono effiaci (livello
A), ma vengono sopportati meno bene.
§ Nei casi di resistenza terapeutica:
Benzodiazepine, p.e. alprazolame (livello A),
quando nell‘anamnesi non c‘é pericolo di
dipendenza o tolleranza.
§ Possono essere combinati con gli antidepressivi,
per facilitare le prime settimane di trattamento
(fino all‘effetto desiderato dell‘AD).
38
Disturbo di panico con o senza
agorafobia
§ Moclobemide: mezzo di terza scelta (livello C).
§ Nei casi di resistenza terapeutica:
- terapia di aumentazione del trattamento
con SSRI/SNRI con pindololo (antagonista
dei recettori 5HT1A e betabloccante) (offlabel)
- oppure aumentazione di un TZA con un SSRI
- o in combinazione con acido valproico e
clonazepam.
§ Gli studi effettuati sostengono la combinazione di
un trattamento psichiatrico farmacologico insieme
alla psicoterapia, soprattutto la terapia cognitivocomportamentale.
39
Disturbi d’ansia sociale - Fobie sociali
§ SSRI e Venlafaxina: prima scelta (livello A, ad
esclusione di citalopram).
§ Moclobemide: effetti moderati (livello C).
§ Benzodiazepine:
- non terapia di prima scelta
- casomai come trattamento combinato
- oppure nei pazienti con malattie refrattarie alla
terapia farmacologica (clonazepam: livello B1).
- Possono essere utilizzati in modo adiuvante nelle
prime settimane di trattamento con
antidepressivi.
§ Gli studi a disposizione consigliano la combinazione del
trattamento psichiatrico con una terapia
psicoterapeutica, meglio se di tipo cognitivocomportamentale.
40
Fobie specifiche o isolate
§
§
§
I pazienti con una fobia specifica generalmente
non vogliono prendere medicamenti e non
cercano aiuti specifici, in quanto soltanto
raramente la fobia disturba le normali attività
quotidiane e la qualità della vita non viene
peggiorata.
Rispondono in modo eccellente alla terapia
cognitivo-comportamentale con esposizione
graduale allo stimolo ansiogeno, effettuata
mediante una progressiva esposizione tale da
non aumentare i livelli di ansia nel soggetto e
portando alla sua progressiva estinzione.
Gli psicofarmaci non sono utilizzati come
trattamento standard nelle fobie specifiche
41
Disturbo d’ansia generalizzato
§ Venlafaxina e Paroxetina: sono di prima scelta
(livello A), solo in questo caso sono presenti studi a
lungo termine.
§ Buona efficacia: Duloxetina, Escitalopram,
Sertralina (livello A, Sertralina per questa
indicazione in Svizzera non accettata).
§ Pregabalina é una nuova opzione terapeutica (livello
A).
§ Buspirone: risultati inconsistenti (livello C).
§ Imipramina: efficace (livello A), a causa di possibili
effetti collaterali però di seconda scelta.
42
Disturbo d’ansia generalizzato
§ Nei casi resistenti alla terapia:
- Benzodiazepine, p.e. alprazolam (livello A).
- Benzodiazepine possono essere combinate
con gli antidepressivi per migliorare la fase
di latenza dell‘effetto.
- Hydroxyzina (Livello B1) é efficace ma
l‘effetto sedativo può essere problematico.
§ La combinazione della terapia farmacologica con
la psicoterapia è efficace
43
Combinazione: psicoterapia e
farmacoterapia
§ Disturbo di panico: psicoterapia basata su
evidenza è di prima scelta oppure psicoterapia con
farmacoterapia.
Cave: il solo trattamento farmacologico non é di
prima scelta, in quanto é stato dimostrato che a
lungo termine si ottengono risultati migliori sia con
la psicoterapia sola o con la combinazione psico- e
farmacoterapia.
§ Nel disturbo d‘ansia generalizzato: la terapia
cognitivo-comportamentale é leggermente meno
efficace rispetto alla farmacoterapia.
44
Combinazione: psicoterapia e farmacoterapia
§ Nelle fobie sociali: terapia cognitivocomportamentale efficace.
In tutti e due i disturbi: la combinazione della
psicoterapia con il trattamento farmacologico
comparata alle terapie singole non é ancora stata
studiata sufficientemente.
§ Fobie specifiche necessitanti terapia: la sola
psicoterapia cognitivo-comportamentale é di prima
scelta.
45
Quale trattamento?
La decisione per un trattamento farmacologico o
psicoterapeutico dipende da:
§ preferenze del paziente
§ possibili effetti collaterali
§ velocità ed efficacia del trattamento
§ disponibilità di trattamento psichiatrico o
psicoterapeutico
Fattori clinici di influenza: spesso presenza di comorbidità
psichiatriche, p.e. depressioni di grave entità, che rendono
una terapia psicofarmacologica indispensabile.
Nei casi di ansia di grave entità, molti pazienti vengono
trattati farmacologicamente in modo da essere pronti per
iniziare un trattamento psicoterapeutico!
46
Terapia farmacologica nei pazienti anziani
Sensibilità aumentata su:
§ effetti anticolinergici (p.e. TZA o alcuni SSRI
come la paroxetina)
§ sintomi extrapiramidali
§ rischio aumentato di ipotonie ortostatiche e
alterazioni nel elettrocardiogramma
§ possibili reazioni paradosse alle
benzodiazepine
Quindi: cauta indicazione di TZA o di
benzodiazepine! Invece → SSRI, SNRI,
buspirone o moclobemide sembrano sicuri
47
Terapia farmacologica nei pazienti anziani
Le alterazioni fisiologiche dovute all’età portano
ad alterazioni nella metabolizzazione e nella
farmacocinetica del medicamento.
Esistono solo pochi studi per il trattamento dei
disturbi d’ansia negli anziani: Escitaloprame,
citaloprame, venlafaxina, pregabalina si
sono dimostrati efficaci e sicuri.
Nei trattamenti con SSRI/SNRI esiste un rischio
aumentato negli anziani di sviluppare una
sindrome da inappropriata secrezione di ADH
(SIADH) con iponatriemia da diluizione!
48
Gravidanza e periodo di allattamento
§ Gravidanza: sempre analisi rischi-benefici accurati e
indicazione rigorosa.
§ La maggior parte degli studi consigliano trattamenti
con SSRI e TZA in quanto non sono stati dimostrati
rischi superiori per il bambino, anche se sono stati
descritti casi di anomalie, parti prematuri e
complicazioni prenatali.
§ SSRI e TZA rimangono nel latte materno in
concentrazioni minime; nel sangue del neonato
vengono trovate concentrazioni molto piccole.
§ Se vengono utilizzati tali farmaci per periodi
prolungati e in concentrazioni più alte oppure si ha la
necessità di trattare nuovamente, si consiglia di
svezzare il bambino.
Banca dati online a disposizione: www.swisstis.ch oder www.embryotox.de
49
Cause della resistenza terapeutica –
pseudoresistenza!
§ Mancata psicoterapia adequata
§ Dose inadeguata dell‘antidepressivo
§ Durata inadeguata della farmacoterapia
§ Inadempienza (Non-compliance)
§ Metabolismo (rapid-, interemediate-, poor-
metabolizer; farmacocinetica /farmacodinamica)
50
Cause della resistenza
terapeutica/pseudoresistenza! (II)
§ Comorbidità psichiatriche
- depressione, disturbo ossessivo-
compulsivo, disturbi del comportamento
alimentare
- abuso di sostanze, dipendenza da sostanze
- demenza iniziale
- disturbi di personalità
§ Comorbidità somatica
§ Effetti collaterali di altre sostanze
farmacologiche
§ Situazioni sociali da stress intenso persistente
51
Quali effetti collaterali sono le cause più
importanti di non-complianza dei pazienti?
§
Disturbi di funzionalità sessuale
§
Aumento di peso
§
Sedazione
52
Trattamento dei disturbi d’ansia
*Algoritmo farmacologico*
Trattamento con un farmaco di 1. scelta
Controllo decorso dopo 4-6 sett:
efficacia
si
no
Cambiamento a un farmaco con
altra modalità di azione
no
Aumento del dosaggio possibile?
(dose massimale, effetti
collcollaterali)
si
Controllo decorso dopo 4-6 sett:
efficacia
no
no
si
Aumento del
dosaggio
Controllo decorso dopo 4-6 sett:
efficacia
si
Terapia di mantenimento (dosaggio di
mantenimento = dosaggio della fase acuta
53
54
DEPRESSIONE E DISTURBI
D’ANSIA NELL’INFANZIA
E NELL’ADOLESCENZA:
CHE C’È DI NUOVO?
Dr. med. univ. Veronika Mailänder Zelger
FMH psichiatria e psicoterapia infantile e dell’adolescenza
Centro di psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza, Università di Zurigo
DEPRESSIONE E DISTURBI D’ANSIA NELL’INFANZIA E
NELL’ADOLESCENZA: CHE C’È DI NUOVO?
Veronika Mailänder Zelger
Centro di psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza
Università di Zurigo
Primo simposio della Società Svizzera per i Disturbi d’Ansia e la Depressione
in Ticino
Lugano, 18 settembre 2014
Il „Who‘s Who“ delle Fobie Sociali
1
Frequenza nell’infanzia e nell’adolescenza
Disturbi d’Ansia: fino
a 11.5% (31.9%)
Disturbi Depressivi:
1-5% (14.3%)
ADHS:
2-5% (8.7%)
Secondo DSM-5; Merikangas et al., 2010 (face to face survey: 10.123 adolescenti di 13-18 anni, USA)
Frequenza nell’infanzia e nell’adolescenza
11,5%
16%
3-5%
dei bambini nell’arco di 12 mesi corrispondono ai criteri di
Disturbi d’Ansia.
Il Disturbo d’Ansia più frequente nell’infanzia (<12 anni) è il
Disturbo d’Ansia da Separazione (ca. 4%).
degli adolescenti nell’arco di 12 mesi corrispondono ai criteri per
Fobie Specifiche, 7% per Fobie Sociali. Le prevalenze si riducono
con l’età.
Disturbi d’Ansia Generalizzata sono stati osservati in 3-5% di
tutti gli adolescenti.
Secondo DSM-5, 2013; Burstein et al., 2014
2
Stato sanitario e stile di vita degli adolescenti della città di Zurigo
Indagine con alunni 2012/2013
Disturbi fisici e dolori più volte alla settimana o giornalieri:
Le ragazze soffrono più frequentemente di dolori rispetto ai ragazzi.
17% dolori
alla schiena
15% dolori
alla testa
11% dolori
all’addome
13% altri
dolori
Adolescenti della Scuola Secondaria I, n=1.757, Città di Zurigo:
Servizio sanitario scolastico, Wiegand et al., 2013.
Salute Psichica - Ansia e Depressione
16% degli adolescenti presentano indizi di Disturbi
d’Ansia.
17% degli adolescenti presentano indizi di Sintomi
Depressivi.
Le ragazze soffrono più frequentemente di Sintomi
Depressivi e Disturbi d’Ansia rispetto ai ragazzi.
Adolescenti della Scuola Secondaria I, n=1.757, Questionario: PHQ-4 (phqscreeners.com)
Città di Zurigo: Servizio sanitario scolastico, Wiegand et al., 2013
3
Ansia e Depressione nell’età prescolastica
Indagine di massa negli asili d’infanzia: n=231 (3,1 - 5,3 a)
Strumenti: SDQ, Preschool Age Psychiatric Assessment
Disturbi d’Ansia > 30%,
Disturbi Depressivi 2.2 - 5 %
Bambini con Disturbi d’Ansia per il resto non
erano più appariscenti di bambini sani.
Bambini con Depressione o Depressione più
Ansia risultavano molto più evidenti (maggiore
limitazione, comorbidità psichiche, clima
familiare più negativo).
Otto et al., 2014
Il giudizio del personale educativo si
differenziava notevolmente dal
giudizio dei genitori.
Trattamento dei Disturbi
d’Ansia e della Depressione
nell’infanzia e
nell’adolescenza
4
Terapia
Educazione psichica
Psicoterapia (CognitivoComportamentale)
Terapia
farmacologica
Sintesi: Terapia d’Ansia nell’infanzia e nell’adolescenza
Psicoterapia Cognitivo-Comportamentale
Primo grado di evidenza e prima scelta con bambini
ed adolescenti
Coinvolgimento dei genitori
Viene raccomandato, qui l’evidenza non è
chiaramente confermata
Terapia farmacologica con SSRI
Dopo Psicoterapia senza risultato, casi molto gravi o
per ottenere una partecipazione alla Psicoterapia
Direttive DGKJP, 2007; ZHAW 2010; DSM-5
5
Ansia: Risultati della Terapia Cognitivo-Comportamentale
nell’infanzia e nell’adolescenza
• 41 Randomised Controlled Trials/RCTs (1.806
bambini ed adolescenti con Ansia lieve o
moderata) in confronto con una lista d’attesa
(n=1.350) dimostrano valori di Outcome
chiaramente migliori, NNT: 6
• In confronto con altre terapie (n=426) nessuna
efficacia superiore
• Cochrane conclusion: evidenza limitata che
CBT sia migliore di altre terapie attive
Cochrane: James et al., 2013
Fobie Sociali: materiali terapeutici
Per bambini fra 8 – 12 anni
ca. 20 sedute a distanza settimanale
4 sedute con genitori
Durata 50 – 60 minuti
14 capitoli con CD-ROM
6
„Sei kein Frosch“ – „Non essere una rana“
„Sei kein Frosch“ – „Non essere una rana“
7
Terapia sull’esempio della Fobia Sociale
Figura identificatoria (p.e. bambola di rana)
Esternalizazzione dell’Ansia: mostro d’Ansia
Trasmettere un modello esplicativo dell’Ansia
Adattamento allo sviluppo
Forte orientamento ai problemi reali
Compiti per casa
Coinvolgimento graduale della famiglia
Booster sessions
Figura identificatoria: bambola di rana
In Melfsen e Walitza: Behandlung sozialer Ängste bei Kindern ©
2012 Hogrefe, Göttingen. Illustrazioni: Schlieker
8
„Sei kein Frosch“ – „Non essere una rana“
Terapia sull’esempio della Fobia Sociale
Figura identificatoria (p.e. bambola di rana)
Esternalizazzione dell’Ansia: mostro d’Ansia
Trasmettere un modello esplicativo dell’Ansia
Adattamento allo sviluppo
Forte orientamento ai problemi reali
Compiti per casa
Coinvolgimento graduale della famiglia
Booster sessions
9
Mostro d’Ansia
In Melfsen e Walitza: Behandlung sozialer Ängste bei Kindern ©
2012 Hogrefe, Göttingen. Illustrazioni: Schlieker
Terapia sull’esempio della Fobia Sociale
Figura identificatoria (p.e. bambola di rana)
Esternalizazzione dell’Ansia: mostro d’Ansia
Trasmettere un modello esplicativo dell’Ansia
Adattamento allo sviluppo
Forte orientamento ai problemi reali
Compiti per casa
Coinvolgimento graduale della famiglia
Booster sessions
10
„La rotonda dell’Ansia“
………
„La rotonda dell’Ansia“
Cosa ti fa paura?
Cosa pensi?
Cosa fai?
uscita
Dove ti
porta la
macchina
dell’Ansia?
uscita
corpo
………
Cosa senti?
11
Terapia sull’esempio della Fobia Sociale
Figura identificatoria (p.e. bambola di rana)
Esternalizazzione dell’Ansia: mostro d’Ansia
Trasmettere un modello esplicativo dell’Ansia
Adattamento allo sviluppo
Forte orientamento ai problemi reali
Compiti per casa
Coinvolgimento graduale della famiglia
Booster sessions
Ansiopoly
In Melfsen e Walitza: Behandlung sozialer Ängste bei Kindern © 2012 Hogrefe, Göttingen. Illustrazioni: Schlieker
12
Cognitive behavioral therapy of socially phobic children
focusing on cognition
A randomised wait-list control study:
• Risultati chiaramente migliori
• Concentrato sui disturbi
• Basso tasso di abbandoni
DFG, Melfsen et al., 2011
Terapia Cognitivo-Comportamentale di gruppo
per Fobie Sociali
13
Terapia farmacologica
Antidepressivi, SSRI
• Ansia:
6 studi (562):
NNT 3
• Disturbo Ossessivo-Compulsivo:
6 studi (363) :
NNT 6
• Depressione:
15 studi (1.552):
NNT 10
• Nei bambini sotto i 12 anni effetto positivo solo con
Fluoxetina
Bridges et al., 2007; Metaanalisi SSRI su Ansia, Depressione, Disturbo Ossessivo-Compulsivo
Terapia farmacologica dell’Ansia
nell’infanzia e nell’adolescenza
• 22 terapie (< 16 settimane) RCTs (n=2.519)
• 14 di questi studi indagavano gli SSRI:
La medicazione supera i placebo (58,1% contro 31,5%)
• Basso tasso d’abbandono: solo il 4,9% dei casi
• Non si consigliano Imipramina e Benzodiazepine
Cochrane Database, 2009: Ipser et al., 2009
14
Sintesi:
Terapia della Depressione nell’infanzia e nell’adolescenza
Terapia Cognitivo-Comportamentale (CBT)
Livello di evidenza I/II e prima scelta con bambini
ed adolescenti
Terapia Interpersonale (IPT)
Terapia farmacologica con SSRI
Se la Psicoterapia risulta non efficace,
casi molto gravi insieme con CBT o IPT
Itinerario Depressione S3 DGKJP, 2013; ZHAW, 2010; DSM-5
Terapia Cognitivo-Comportamentale
per bambini ed adolescenti con Depressione
15
Psicoterapia Cognitivo-Comportamentale
• Psicoterapia CognitivoComportamentale (CBT) in casi
di Depressioni lievi fino a gravi
• Nella terapia acuta ed a lungo
termine
• Efficacia minore rispetto ai
Disturbi d’Ansia*
DGKJP, 2007, 2013; *Bachmann et al., 2008; Dolle, Schulte-Körne et al., 2013
Psicoterapia Cognitivo-Comportamentale
• Grado di efficacia per CBT medio
fino a minore (0.53*)
• Problemi: moduli poco adattati a
bambini ed adolescenti, si consiglia
di partire da 10 anni d’età**
• Coinvolgimento dei genitori
(evidenza non ancora
soddisfacente***) ma è
consigliato per la tensione
familiare**
*Klein et al., 2007 Metaanalisi; **Seiffge-Krenke, 2007; ***Carr et al., 2008
16
TADS, 2007
Confrontato con CGI-I si
verificavano le seguenti
percentuali di risposta:
In misura di number needed to
treat (NNT):
Combinazione: 71.0%
Combinazione: NNT=3
Solo Fluoxetina: 60.6%
Solo Fluoxetina: NNT=4
Terapia Cognitivo-Comportamentale
sola: 43.2%
Terapia Cognitivo-Comportamentale
sola: NNT=12
Placebo: 34.8%
TADS: The Treatment for Adolescents With Depression Study, 2007
CGI-I: Clinical Global Impressions-Improvement
Psicoterapia Interpersonale (IPT)
• Secondo le direttive della DGKJP in caso di Depressione
leggera o mediograve
• Ricerche poco randomizzate nell’età infantile ed
adolescente
• Gradi di efficacia paragonabili a CBT
DGKJP: Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie e. V.
p.e. Carr et al., 2008; Cheung et al., 2007; Young et al., 2006
17
Cochrane Depression – diversi interventi
10 RCTs con bambini ed adolescenti (6-18 a, n = 1.235)
con diagnosi DSM o ICD di un Disturbo Depressivo
• Cochrane Conclusion: evidenza limitata per
psichoterapia, terapia farmacologica e combinazione con
bambini ed adolescenti. Sono necessari altri RCTs con
dimensioni sufficienti.
• Considerando pazienti fra i 6 e i 25 anni: alcune ricerche
hanno riferito che la terapia farmacologica abbassa la
percentuale dei recidivi.
Cochrane: Cox et al., 2012a e b
„Multiple-treatments meta-analysis“ di bambini ed adolescenti
con Depressione
21 RCTs (4.969 bambini/adolescenti)
La combinazione di Fluoxetina/CBT dimostrava l’efficacia
maggiore, Fluoxetina > CBT
L’accettabilità e la compatibilità erano però maggiori con
Sertralina, Paroxetina, Escitalopram e Venlafaxina contro
Fluoxetina e combinazione CBT con Fluoxetina.
Risultato molto buono di Mirtazapina e Venlafaxina
riguardante la sicurezza.
Conclusione di Zhang e Zhang: Sertralina e Mirtazapina
molto buone per quanto riguarda l’efficacia, l’accettabilità e
la sicurezza. Queste sono consigliate come prima scelta.
Cochrane inclusa: Zhang e Zhang, 2014
18
SSRI: nessuna differenza riguardo al rischio di suicidio
per bambini ed adolescenti
Studio di coorte retrospettivo (più di 36.000 bambini ed
adolescenti = nuovi utenti di SSRI: Sertralina,
Paroxetina, Citalopram, Escitalopram e SNRI Venlafaxina
in confronto con la prima scelta Fluoxetina)
Periodo 1996 – 2005: 419 tentativi di suicidio, nessuna
differenza riguardo al farmaco. Solo in casi di
combinazione di farmaci sono stati riscontrati più
tentativi di suicidio che con Fluoxetina.
Cooper et al., 2014
Grazie per la Vostra cortese attenzione
19
DISTURBO DA ATTACCHI DI
PANICO: SEMPRE UGUALE DA
TRATTARE?
Dr. med. Corina Vuksic
FMH psichiatria e psicoterapia, Zentrum für Angst- und
Depressionsbehandlung Zürich (ZADZ)
DISTURBI DI PANICO
SEMPRE UGUALI DA
TRATTARE?
Dr. med. Corina Vuksic
Zentrum für Angst- und Depressionsbehandlung Zürich
www.zadz.ch
1
Handout e linee
e guida
a:
ð www.sgad.ch
w
ð www.zadz.ch/vortrage
e- d-handouts
e-und
d-
Attacco di panico
• Acuto, ad insorgenza improvvisa, di breve
durata, di intensità elevata e in crescendo
• Attacco non motivato dalla situazione,
quindi in circostanze non pericolose
• Senza essere limitati a situazioni
conosciute o prevedibili
• Tra essi, relativa assenza di sintomatologia
ansiosa
3
Disturbo di panico - Caratteristiche
• Susseguirsi di più attacchi di panico senza
causa organica
• Caratterizzato da:
– Componente emotiva – senso di paura
– Componente somatica– sindrome vegetativa
– Componente cognitiva – paura di morire, di
impazzire, di perdere il controllo,
derealizzazione/depersonalizzazione
– Componente psicomotoria – agitazione o
stupor
4
5
Due casi
1. Sindrome da attacchi di panico «pura»,
quindi senza comorbità: facile da trattare
2. Quando si tratta di una «sintomatologia
di copertura»: sfida terapeutica…
6
Caso 1: Signora S.C.
• 1985, nubile
• Responsabile del personale di una grande
azienda
• Prima seduta di propria iniziativa
24.03.2011
• Sintomatologia: da ca. 20 aa. improvvisi
attacchi emetofobici – paura di dover
vomitare, di intensità e frequenza in
aumento; in determinate situazioni (molta
gente, grandi feste, …)
7
Caso 1: Sintomatologia
Attacchi di panico:
• Tensione
• Profusa sudorazione
• Rossore
• Aumento del battito cardiaco
• Nausea
8
Caso 1: Caratteristische degli attacchi
di panico
Frequenza:
almeno 3/settimana
Situazioni scatenanti:
in macchina, nel tram o in treno, alle feste,
duranti meetings lavorativi, a pranzi o cene in
posti sconosciuti, in situazione che raccolgono
molta gente
ð attualmente stress lavorativo e personale
ð peggioramento tale da richiedere aiuto
professionale
9
Caso 1: Conseguenze del disturbo
• Riduzione delle attività normalmente
svolte
• Evitamento delle situazioni che
normalmente scatenano la sintomatologia
• Malgrado le difficoltà durante la vita
lavorativa, la paziente continua a lavorare
10
Caso 2: Signora B. M.
• 1977, nubile
• Responsabile della comunicazione
• Primo appuntamento 08.04.2012 su
richiesta del compagno
• Sintomo principale: attacchi di panico da
ca. 15 aa, soprattutto durante viaggi in
treno superiori a 20’
• Primo attacco di panico a 14 aa; poi
sporadicamente
11
Caso 2: Sintomatologia
• Comparsa dopo 20’ in treno: tachicardia,
sudorazione profusa, nausea, tremore gambe
e braccia, capogiri
• Senso angosciante di perdita di controllo:
«impotenza»!
• Ansia da attacco di panico → meccanismo di
evitamento: la paziente evita tutti i viaggi
superiori a 20’
• Fattore che porta alla terapia: obbligo da
parte del partner!
12
Caso 1: Anamnesi familiare
• Madre (*1950): sindrome depressiva postseparazione
• Padre (*1950): s.p.
• Fratello (*1988): s.p.
13
Caso 1: Anamnesi personale
• Relazione molto stretta con la madre
• Evento infantile pregnante: a 4 aa chiama
soccorso di notte e non viene sentita →
senso di abbandono
• A 10 aa: separazione dei genitori
traumatica; paura di andare a scuola e
abbandonare la madre
14
Caso 2: Anamnesi familiare
• Madre (*1951): episodio depressivo
durante la separazione; claustrofobia
• Padre (*1949): s.p.
• Sorella (*1980): s.p.
• Madre materna: sospetto di sindrome
depressiva
15
Caso 2: Anamnesi personale
• Evento traumatico soggettivo: non essere
maschio!
• Divorzio dei genitori vissuto come
inaspettato
• Dopo la prima relazione: viene
abbandonata perché «non quella giusta»
16
Paziente 1: Esame psicopatologico
(Psychostatus)
• 26 aa, giovane e di successo; leggermente
fissata sulla problematica ansiosa
• Nessun segno di depressione; sonno e
appetito normali
• Lievi segni ipocondriaci
• Reazione da evitamento
17
Paziente 2: Esame psicopatologico
(Psychostatus)
•
•
•
•
•
•
•
•
Paziente 34enne
Estremamente fissata sulla sintomat. ansiosa
Appetito e sonno senza particolarità
Assenza di sintomi depressivi ad esclusione di
affettività labile con incontinenza
Reazione da evitamento
Ansia anticipatoria = paura degli attacchi di
panico ancor prima che questi si presentino
Ansia da perdita di controllo
Scetticismo nei confronti del nuovo tentativo
terapeutico
18
Caso 1: Diagnostica secondo criteri ICD-10
Disturbo di panico con emetofobia (F41.0)
• Attacco di panico: insorgenza acuta e
improvvisa, di breve durata, di intensità elevata e
in crescendo; non giustificabile, non prevedibile;
tra gli attacchi intervalli privi di sintomatologia
• Precursore: persistente attitudine ansiosa di
aspettativa con paura di separazione nel contesto
di una relazione estremamente stretta nei
confronti della madre
• L’emetofobia sta al centro della sintomatologia
ansiosa, il che porta ad un atteggiamento di
evitamento
19
Paziente 2: Diagnostica secondo criteri ICD-10
Agorafobia con disturbo di panico F40.01
• Precursore: mancata accettazione da
parte del padre; le sue esigenze vengono
ignorate
• Focus della sintomatologia: attacco di
panico
20
Trattamento secondo linee guida
Svizzere
• Terapia cognitivo-comportamentale (TCC)
con sedute settimanali senza sostegno
medicamentoso
• Psicoeducazione (spiegazione dei sintomi,
della diagnosi, analisi situativa e
chiarimento della pericolosità del disturbo)
• Terapie espositiva in sensu e in vivo
21
Caso 1: Risultati del trattamento
La terapia risulta di successo e di breve durata:
→ dopo 6 mesi chiusura definitiva del caso.
Risultato:
• La paziente é in grado di identificare le situazioni
scatenanti e di relativizzare i sintomi ansiosi
• Fine insorgenza attacchi di panico già dopo 3 mesi
• La paziente si sente «alleggerita» e felice («mi
sento come nuova»)
22
Caso 2: Risultati della terapia
• La paziente intraprende in modo regolare e
diligente la TCC senza ausilio di medicazione
• Terapia esposizionale di successo; dopo 2
mesi viaggi in treno asintomatici
TUTTAVIA:
La paziente continua a lamentare la stessa
sintomatologia iniziale; risponde con rifiuto alle
nuove proposte terapeutiche; si mostra scettica
nei confronti della psicoterapia!
23
Caso 2: Decorso
Confrontazione con il suo atteggiamento:
• Da una parte richiesta di aiuto
• Dall’altra parte rifiuto delle nuove proposte
(esposizioni, sostegno farmacologico,
ricerca anamnestica)
→ Interruzione della terapia in luglio 2012
dopo ca. 3 mesi di terapia: «non si sente
né capita né sostenuta».
24
Caso 2: Seconda parte del decorso
terapeutico
Dopo una pausa di ca. 2 mesi:
→ la paziente si ripresenta a causa di un
grave peggioramento della sintomatologia
ansiosa e imponente l’aumento
dell’atteggiamento di evitamento.
A questo punto la paziente si presenta
disposta a qualsiasi tipo di trattamento, anche
farmacologico.
25
Caso 2: Esame psicopatologico seconda
parte
• Comparsa di evidente sintomatologia
depressiva di accompagnamento
• Disturbi di concentrazione
• Turbe del sonno e dell’appetito
• Fissazione sui sintomi ansiosi
• Comparsa di forti emicranie
• Aumento della reazione di evitamento
26
Caso 2: Come procedere?
• Psicofarmacologia:
• Trazodone 50 → 100 mg/d (disturbo
del sonno)
• Escitaloprame 10 mg/d (disturbo
ansioso con attacchi di panico)
• Lorazepame i.R. (attacco acuto)
ð rapido miglioramento della
sintomatologia ansiosa
27
Caso 2: Come procedere?
• Psicoterapia:
Sedute settimanali
Nuovo focus: problematica interpersonale,
riflessa sul rapporto paziente-psichiatra
28
Caso 2: Nuovi dati anamnestici
• Abuso sessuale a 4 aa
• Binge eating
• Automutilazioni
ð Tutto ignorato!
29
Caso 2: Rivisitazione diagnostica
• Diventa chiara ed evidente la problematica
interpersonale
• Disturbo di panico = DECKSYMPTOMATIK
(sintomatologia di copertura)
ð Disturbo di personalità (transfert,
retransfert, identificazione proiettiva)
30
Caso 2: Disturbo di personalità (I)
Borderline (ICD-10: F60.31)
• instabilità emotiva, immagine di sé e
preferenze soggettive non chiare, vuoto
interiore, sforzi eccessivi per evitare
l’abbandono, atti di autolesionismo
Passivo-aggressivo (ICD-10: F60.8)
• comportamento di protesta, negativistico
ed ansioso, manifesto con atteggiamento
di rifiuto
31
Caso 2: Disturbo di personalità (II)
Dipendente (ICD-10: F60.7)
•
tendenza ad incoraggiare gli altri a prendere
decisioni relative alle propria vita,
subordinazione, ritrosia ad avanzare
richieste, sensazione di disagio quando soli,
paura di non essere in grado di prendersi
cura di sé, paura di essere abbandonati,
limitata capacità di prendere decisioni,
eccessiva necessità di consigli e rassicurazioni
32
Disturbi di panico: sempre uguale da
trattare? (I)
Similitudini dei due casi clinici:
• Età e sesso
• Simili situazioni di vita
• Anamnesi familiare simile
• Anamnesi personale simile (separazione
dei genitori)
• Diagnosi inizialmente simile
• Approccio terapeutico iniziale uguale
33
Disturbi di panico: sempre uguale da
trattare? (II)
Malgrado trattamento uguale
ð reazioni delle pazienti discernenti
Differenze evidenti:
• diverso approccio nella terapia come
funzione della differente personalità
• condizionamento della riuscita della
terapia
34
Conclusione
• La riuscita terapeutica di un disturbo di
panico dipende fra l’altro dalla comorbità
• La presenza di una comorbità rende la
riuscita terapeutica molto più difficile e
porta il terapeuta ad una sfida
professionale di maggiore entità
35
Domande?
36
IPOCONDRIA:
CASI CLINICI E TEORIA
Dr. med. lic. phil I Carlo Calanchini
FMH psichiatria e psicoterapia, Primario Ospedale Malcantonese
Castelrotto
17.09.2014
Ipocondria:
sintomo o diagnosi?
Dr. med. lic. phil I Carlo Calanchini
FMH psichiatria e psicoterapia
Primario Ospedale Malcantonese Castelrotto
1
ICD-10
• Sindromi nevrotiche
(F40-48)
• Sindromi somatoformi (F45)
• Sindrome ipocondriaca (F45.2)
2
1
17.09.2014
DSM IV-TR (2000)
• Disturbi somatoformi
•
•
•
•
Disturbo
Disturbo
Disturbo
Disturbo
di somatizzazione
somatoforme indifferenziato
di conversione
algico
• Ipocondria
•
•
Disturbo di Dismorfismo corporeo
Disturbi somatoformi NAS
DSM-5 (2014)
• Disturbo da sintomi somatici
e disturbi correlati
• Disturbo da sintomi somatici
• Disturbo da ansia di malattia
• Disturbo di conversione (D. da sintomi
neurologici funzionali)
• Fattori psicologici che influenzano altre
condizioni mediche
• Disturbo fittizio
2
17.09.2014
I. Kant, “Versuch über die Krankheiten des
Kopfes”, 1764
“…non vedo di meglio, per me, che imitare il metodo
dei medici che credono di essere stati molto utili al
loro paziente per aver dato un nome alla sua
malattia, e propongo quindi una piccola
nomenclatura delle storture della mente: dalla sua
paralisi nell’imbecillità su su fino ai suoi eccessi nella
follia; ma, per conoscere queste disgustose malattie
nel loro insorgere graduale, trovo necessario
innanzitutto chiarirne i gradi più tenui dalla stupidità
fino al limite della pazzia, giacché queste proprietà,
più comuni nella vita sociale, conducono tuttavia a
quelle malattie.”
I. Kant, “Versuch über die Krankheiten des
Kopfes”, 1764
“La costituzione fantastica dell’animo non è mai
tanto subdola come nell’ipocondria. Le chimere che
questa malattia genera non ingannano propriamente
i sensi esterni, ma provocano soltanto
nell’ipocondriaco l’illusione di una sensazione circa il
suo proprio stato, del corpo o dell’anima, che per lo
più è un puro capriccio. L’ipocondriaco ha un male
che, quale che ne sia la sede principale, tuttavia
verosimilmente vaga instabile per tutto il tessuto
nervoso e in qualsivoglia parte del corpo.
3
17.09.2014
I. Kant, “Versuch über die Krankheiten des
Kopfes”, 1764
Soprattutto però avvolge di un’esalazione di
malinconia la sede dell’anima, di modo che il malato
sente su di sé l’illusione di quasi tutte le malattie di
cui appena abbia sentito parlare. Perciò egli di nulla
parla con più piacere che della propria
indisposizione, ama leggere libri di medicina, vi
trova continuamente i propri casi…”
S. Freud (Legittimità di separare dalla nevrastenia un preciso
complesso di sintomi come “nevrosi d’angoscia” - 1894)
“A una della forme dell’attesa angosciosa, a quella
cioè che si riferisce alla propria salute, può essere
riservato il vecchio termine di ipocondria”.
4
17.09.2014
DSM-5
Disturbo da sintomi somatici
Criteri diagnostici
A. Uno o più sintomi somatici che procurano disagio o portano
ad alterazioni significative della vita quotidiana.
B. Pensieri, sentimenti o comportamenti eccessivi correlati ai
sintomi somatici o associati a preoccupazioni relative alla
salute, come indicato da almeno uno dei seguenti criteri:
1. Pensieri sproporzionati e persistenti circa la gravità dei
propri sintomi.
2. Livello costantemente elevato di ansia per la salute o
per i sintomi.
3. Tempo ed energie eccessivi dedicati a questi sintomi o a
preoccupazioni riguardanti la salute.
C. Sebbene possa non essere continuativamente presente
alcuno dei sintomi, la condizione di essere sintomatici è
persistente (tipicamente da più di 6 mesi)
DSM-5
Disturbo da ansia di malattia I
Criteri diagnostici
A. Preoccupazione di avere o contrarre una grave
malattia.
B. I sintomi somatici non sono presenti o, se presenti,
sono solo di lieve intensità. Se è presente un’altra
condizione medica p vi è un rischio elevato di
svilupparla (p. es., in presenza di importante
familiarità), la preoccupazione è chiaramente
eccessiva o sproporzionata.
C. È presente un elevato livello di ansia riguardante la
salute e l’individuo si allarma facilmente riguardo al
proprio stato di salute.
5
17.09.2014
DSM-5
Disturbo da ansia di malattia II
D. L’individuo attua eccessivi comportamenti correlati alla
salute (per es., controlla ripetutamente il proprio corpo
cercando segni di malattia) o presenta un evitamento
disadattivo (per es., evita visite mediche e ospedali).
E. La preoccupazione per la malattia è presente da
almeno 6 mesi, ma la specifica patologia temuta può
cambiare nel corso di tale periodo di tempo.
F. La preoccupazione riguardante la malattia non è meglio
spiegata da un altro disturbo mentale, come il disturbo
da sintomi somatici, il disturbo di panico, il disturbo
d’ansia generalizzata, il disturbo di dismorfismo
corporeo, il disturbo ossessivo-compulsivo o il disturbo
delirante, tipo somatico.
AMPD-8
(Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie)
Ipocondria non delirante
Definizione
Preoccupazione continua per la salute del proprio corpo, ad
esempio vengono percepite sensazioni di malessere associate
alla paura o convinzioni, chiaramente inadeguate, di essere
ammalato fisicamente oppure di essere sfigurato o di
diventarlo in futuro (dismorfofobia); funzioni e sensazioni
corporee normali acquistano spesso un’importanza eccessiva.
Delirio ipocondriaco
Definizione
Convinzione delirante di essere gravemente ammalato
fisicamente.
6
17.09.2014
Ipocondria: Diagnosi differenziale I
Sindrome ipocondriaca (ICD):
• sindrome di somatizzazione
• sindromi depressive
• sindromi deliranti
• sindromi ansiose e da attacchi di panico
Ipocondria: Diagnosi differenziale II
Disturbo da sintomi somatici (DSM-5)
• Disturbo di panico
• Disturbo d’ansia generalizzata
• Disturbi depressivi
• Disturbo da ansia di malattia
• Disturbo di conversione
• Disturbo delirante
• Disturbo di dismorfismo corporeo
• Disturbo ossessivo compulsivo
• Altre condizioni mediche
7
17.09.2014
Ipocondria: Diagnosi differenziale III
Disturbo da ansia di malattia(DSM-5)
• Disturbi dell’adattamento
• Disturbo da sintomi somatici
• Disturbi d’ansia
• Disturbo ossessivo-compulsivo e disturbi correlati
• Disturbo depressivo maggiore
• Disturbi psicotici
• Altre condizioni mediche
Prevalenza
•
•
•
ICD10: ?
DSM-IV-TR: “La prevalenza della Ipocondria
nella popolazione generale è dell’1-5%. Fra i
pazienti che si rivolgono al medico di famiglia, la
percentuale attuale varia dal 2% al 7%”.
DSM-5:1,3 – 10% / 3 – 8% per il disturbo da
ansia di malattia; per il disturbo da sintomi
somatici “non è nota… nella popolazione
generale adulta può essere di circa il 5-7%”
8
17.09.2014
Terapia
???
Bibliografia
− ICD-10 Decima revisione della classificazuone internazionale
delle sindromi e dei disturbi psichici e comportamentali
− DSM – IV – TR
− DSM 5
− AMDP-8 Manuale per la metodologia e la documentazione
della diagnosi in psichiatria
− Kant, I., Saggio sulle malattie della mente, Como-Pavia 2009
(1764)
− Freud, S., (1894), Sulla legittimità di separare dalla
nevrastenia un preciso complesso di sintomi come “Nevrosi
d’angoscia”, in: Opere complete, vol II, 147-192
− Röder, Ch. R., Overbeck, G., Müller ,Th: Psychoanalytische
Theorien zur Hypochondrie, in Psyche, 1995, 11.
9