CoViScO 2012/2013 – Ricadute di policy
Giuseppe A. Micheli
LEZIONE C3
Lati in ombra:
Le nuove cronicità
Covisco - Nodi di Policy - Lezione C3
1
QUESTIONE NUMERO 1
[1]
Che peso e che connotati
ha la quarta fase della
transizione epidemiogica,
concernente le patologie
croniche logico-cognitive?
Covisco - Nodi di Policy - Lezione C3
2
Sei premesse sul dolore cronico/1
[I] Il dolore non è oggetto di studio.
Descrivendo solitudine e disperazione i ricercatori di Chicago le riportarono
sempre all’idea di disorganizzazione sociale e di lì a quella di patologia sociale.
Misero le basi per riflettere sull’influenza reciproca tra: quadri dell’organizzazione sociale, variabilità degli stili dei vita dei gruppi, diversa capacità dei
singoli di tollerare condizioni di vita disagiate, cioè produttrici di pathos.
Ma invece di addentrarsi in questo intreccio “presero altre strade: rifiutando
la patologia, trascurarono il pathos” (Matza, 1969). A parte filosofia e psicologia la riflessione sul dolore in sé è stata poco praticata nei risvolti sociali.
[II] Il dolore è anche dolore cronico.
L’antropologia dei riti del cordoglio privilegia il dolore causato da apocalissi
improvvise; ma simile, negli umori e nelle conseguenze, è il dolore cronico.
Anche in esso si esperisce una ‘crisi della presenza’: la “frantumazione degli
assunti”, il collasso del mondo ‘dato per scontato’ che orienta le nostre azioni.
Il chronic sorrow non ha rito del cordoglio, ma proprio per questo è ancora più
alienante perché non mette in moto gli anticorpi della destorificazione. Uno
scivolamento lento, atteso e prolungato è una ‘crisi della presenza’ senza fine,
che produce bisogni di care altrettanto, se non più, destabilizzanti.
Covisco - Nodi di Policy - Lezione C3
3
Sei premesse sul dolore cronico/2
[III] Il dolore cronico non riguarda solo il paziente
L’idea di pathos è bilaterale come quella di capacità (facoltà di agire su qualcosa, ma anche di recepire l’azione su di sé). Pathos denota sofferenza passiva ma anche alterazione di stato che tracima (spillover) sulle persone accanto.
Il paziente (portatore/datore di pathos) cronico non è l’unico coinvolto nel dolore: una più estesa cellula sociale elabora il lutto intorno a lui. La più elementare lega paziente e caregiver. Kara, radice gotica di care, indica il rito collettivo del cordoglio, di chi partecipa all’elaborazione di una crisi della presenza.
[IV] Il dolore cronico funzionale va distinto da quello cognitivo.
Due cronicità hanno oggi dimensione di massa, nelle società di welfare maturo:
demenze senili, specie Alzheimer (AD) e forme psichiatriche maggiori (Ψ).
Entrambe mettono in crisi le capacità cognitive dell’individuo, e con esse la sua
socialità. Mentre il generico anziano non autonomo crea nel caregiver confinamento, malato mentale e AD producono isolamento e spossessamento.
Nei casi di sfaldamento cognitivo la persona ‘non la si riesce quasi a riconoscere’, perché lei stessa non riconosce se stessa come ‘continuante’, non
riconosce se stessa nel divenire.
Covisco - Nodi di Policy - Lezione C3
4
Sei premesse sul dolore cronico/3
[V] Il cronico cognitivo non è continuante
Nel viaggio di ritorno ad Atene da Creta, la nave di Teseo rimase identica a se
stessa anche dopo che tutte le sue tavole, consunte e squassate da tempeste,
furono sostituite ad una ad una in mare aperto con altre tavole, rifatte con lo
stesso legno e analoghe funzioni. Le celebrazioni di Apollo ad Atene consistevano ogni anno nell’incoronare di alloro la nave della ‘teoria’: una nave nuova,
con un frammento di quella di Teseo, ma ‘continuante’, sempre nave di Teseo.
Essere totalmente diversi e totalmente identici a se stessa è il paradosso
hobbesiano della continuità trans-temporale dell’identità, anche in presenza di
un totale cambiamento. L’anziano non autosufficiente, che perde e sostituisce
pezzi del suo corpo, resta ‘continuante’. Non così AD, né Ψ, anche se la vita
loro e di chi sta intorno scorre apparentemente identica a se stessa.
[VI] Il dolore cronico cognitivo ha suoi gironi
Se la perdita di continuità accomuna AD e , due cose li distinguono:
* La natura e l’eziologia delle due cronicità: l’una organica, l’altra al punto di
contatto tra psichico e organico.
•Il rapporto col caregiver. Che in AD vive un’esperienza sconvolgente ma
mantiene spazio per sé, mentre nei disturbi mentali può essere spossessato
del suo essere dalla invasività e aggressività dell’alienazione.
Covisco - Nodi di Policy - Lezione C3
5
QUESTIONE NUMERO 2
[2]
Come cambia in mezzo secolo
il quadro epidemiogico delle
degenerazioni logico
cognitive (e quello della loro
gestione)?
Covisco - Nodi di Policy - Lezione C3
6
AD: quanti oggi in Italia
Oggi in Italia le demenze di Alzheimer (AD) dovrebbero aggirarsi intorno a 600mila, applicando il tasso di prevalenza più
accreditato in letteratura, il 5%, agli attuali over65. Ma i più
autorevoli studi italiani di settore intrapresi negli anni ’90 si
sono discostati in modo polarizzato dalla soglia del 5%.
Taluni ritengono che la soglia del
5% sovrastimi il fenomeno.
L’Italian Longitudinal Study on
Aging stima una prevalenza pari
a circa la metà; uno studio
basato su segnalazioni dei medici di medicina generale riporta
stime ancora più basse.
Altri ritengono che il 5% sottostimi il fenomeno. Oltre a
studi di prevalenza di Marche e
Lombardia, il Conselice Study
of Brain Aging valuta i nuovi
casi annui di AD pari a tre
volte e mezzo quelli stimati
dallo studio ILSA.
Le differenze nelle stime sono dovute a diversi criteri diagnostici utilizzati.
Atteniamoci alle stime più basse che portano a valutare circa 270mila gli
ammalati outpatients. Ad essi vanno aggiunti circa 150mila ospiti nei
presidi residenziali per anziani (partendo dalla valutazione del National Institute of Health che stima al 60% la quota di residenti in nursing homes
affette da AD). Si arriva a una stima totale di circa 420mila malati.
Covisco - Nodi di Policy - Lezione C3
7
Crescita delle prevalenze per età
Ma non si tratta di fotografare il fenomeno, bensì di coglierne la dinamica.
Quale che sia la dimensione attuale del fenomeno, conta come si espande.
E il ritmo di espansione è il risultato della sinergia tra due processi:
la crescita esponenziale
degli over85
la crescita esponenziale dei tassi di
prevalenza age-dependent
X
È opinione scientifica consolidata che dopo i 65 anni la prevalenza
di AD (2/3 delle demenze) triplichi ogni 10 anni di vita: 2% tra 65
e 74 anni, 6% tra 75 e 84, 18% tra 85 e 94, 30-40% dopo i 95.
30
25
20
15
10
5
M
0
Covisco - Nodi di Policy - Lezione C3
65
70
75
80
85
90
95
F
100
Un pool di dati tratti da due indagini
campionarie recenti sulla popolazione
anziana non istituzionalizzata in
Lombardia confermano:
•la crescita geometrica della prevalenza per età,
• una prevalenza maschile non molto
inferiore a quella femminile,
• prevalenza dei centenari intorno al
40%, non distanti da quelli comparsi in
letteratura (Ravaglia li stima al 50%).
8
Sistemi di care integrati (e la
riscoperta del ricovero)
Nell’ultimo quarto del ‘900 è prevalsa la spinta a frenare la domanda di ricoveri di anziani, puntando sul loro radicamento nel loro territorio. Nulla è
cambiato nella validità di quella filosofia. Ma la crescita imponente del numero di grandi anziani obbliga a ripensare a forme di ricovero non asilari.
Questo è ancora più vero per l’assistenza e cura degli AD:
per la maggiore
intrattabilità
delle forme
avanzate
perché colpiscono di più
proprio quelle classi di
età (over90) che stanno
diventando di massa
perché a tale età i deficit funzionali e cognitivi si intrecciano
con un diradamento del supporto di caregiving familiare
Tutto questo obbliga a progettare e implementare strutture residenziali
per AD, attrezzate in modo idoneo a dare ospitalità non solo passiva.
Anche in Italia prendono forma da qualche anno elementi di progettazione
e realizzazione di strutture mirate a persone AD.
Nei piani sanitari regionali sono stesi capitolati di attivazione di Nuclei Alzheimer
in RSA, col tetto di 15-20 posti letto e
standard
riferimento
specifici
Coviscodi- Nodi
di Policy - Lezione
C3
Compaiono le prime esperienze
architettoniche e mediche pilota
che si rifanno a modelli di
riferimento inglesi e americani
9
Tre stadi del percorso
Early-stage (1-3) non intacca in modo grave le capacità funzionali. L’individuo
conserva autonomia nella cura della persona, mentre si notano modificazioni
del carattere e della personalità, difficoltà nei rapporti con il mondo esterno,
diminuite capacità percettive visuo-spaziali, incertezza nei ragionamenti. I
sintomi (disturbi di memoria, episodi di disorientamento, piccole difficoltà
nell’uso dei vocaboli, tendenza alla depressione) sono gestibili entro famiglie e
comunità di territorio, per radicare il malato nel suo habitat. La ricerca
percepisce che esiste una fase prodromica, pre-clinica, che può essere di
lunga durata e in cui manca qualunque capacità diagnostica e di prevenzione.
Mid-stage (3-8). Si accentuano turbe di memoria recente: crescono disorientamento tempo/spazio, disturbi del linguaggio, incapacità di eseguire movimenti volontari consueti (aprassie), di leggere e scrivere (alessia, agrafia) di
riconoscere gli stimoli sensitivi (agnosie). Le azioni quotidiane diventano problematiche. Disturbi del linguaggio (afasia) e comportamentali (agitazione, apatia, inversione sonno-veglia) rendono difficili i rapporti in famiglia.
Nel terzo stadio (1-4) c’è dipendenza funzionale dai caregiver.
Covisco - Nodi di Policy - Lezione C3
10
Impatto sanitario, impatto sociale
Per scorporare l’impatto sanitario da quello sociale il midstage va scomposto in due parti. Nel midstage lieve il deterioramento cognitivo ha
ancora per teatro lo spazio di vita ‘normale’ del malato, che il malato
contrae via via arroccandosi in una sorta di “confinamento debole” tra
le mura di casa. Segnato da un crescendo di difficoltà di caregiving, è il
punto di massima criticità sociale del decorso. Nel midstage avanzato
l’aggravarsi dei sintomi porta a sradicare il malato.
Duesono i processi emergenti e rilevanti.
[I] Le Ds incidono
pesantemente tra gli
iper-anziani, meno
appoggiati a una rete
parentale, che a loro
volta stanno
diventando massa.
[]II Le fasi early-stage e midstage lieve toccano fasce di vita con bassa incidenza, ma in valori assoluti coinvolgono una fascia ampia di
persone, con una lunga speranza di vita. Inoltre
una quota non irrilevante di Ds è ad esordio
precoce, manifestandosi a partire dalla quinta,
sesta decade di vita.
Covisco - Nodi di Policy - Lezione C3
11
QUESTIONE NUMERO 3
[3]
Come cambia in mezzo secolo
il quadro epidemiogico delle
malattie mentali (e quello
della loro gestione)?
Covisco - Nodi di Policy - Lezione C3
12
Epidemiologia psichiatrica e
collasso dell’istituzione
La sterilizzazione del
rischio manicomiale:
quattro modelli nazionali a partire dagli
anni ’60:
Attenuazione chiusura e
intensificazione di contatti interno-esterno;
filtro territoriale all’accesso e ‘chiusura’ O.P.
territorio
Gran Bretagna: psichiatria di
comunità,
revolving
door
Francia:
psichiatria
di settore,
politica di
territorializzazione
Covisco - Nodi di Policy - Lezione C3
USA: O.P.
filtrati da
community
mental
health
services
Italia: alt ingressi OP +
filtro medico
generico
(SDC)e specifico (CPS)
13
I sette passi del processo di
smantellamento asilare
[I]
Razionalizzazione entro le mura (democrazia partecipativa,
lavoro in équipe, uscite controllate)
[II]
Apertura parziale in entrata (ingresso episodico e poi di routine
della cittadinanza)
[III] Apertura bidirezionale delle mura (con uscita e sistematico
reinserimento di ex lungodegenti)
[IV]
Allestimento di rete non sistematica di presidi territoriali di
reinserimento e filtro a nuovi ricoveri
[V]
Completamento di rete di presidi territoriali finalizzati all’
intercettamento di nuovi ricoveri
[VI]
Chiusura definitiva di strutture asilari e spostamento definitivo
del baricentro fuori le mura
[VII] Organizzazione dell’intervento sul territorio senza più il
manicomio come ultima istanza
Covisco - Nodi di Policy - Lezione C3
14
Calendario del cambiamento
in sette prototipi
Periodo
/ Attori
Varese
Balducci
Parabiago
Marinato
61-63
64-66
1, 3, 4
67-69
1, 3, 4
1
Firenze
Magherini
Gorizia
Basaglia
Trieste
Basaglia
Reggio
Jervis
Perugia
Manuali
1
1, 2, 3
2, 3, 4
1, 2, 3
1, 2, 3
2, 3, 4
1, 2, 3
1, 2, 3
70-72
2
1, 2, 3
4, 5
4, 5
73-75
3, 4
4, 5
4, 5
4, 5
76-78
3, 4, 5
4, 5
4, 5
6, 7
79 
6
6
Covisco - Nodi di Policy - Lezione C3
6, 7
15
Effetti diretti della riforma
sulle dinamiche  / 1
1. L’esplosione delle recidivanze
Lo svuotamento dei manicomi,
sancito dalla l. 180/78, avviene bloccando l’ingresso di nuovi casi in O.P.: dal 1979 i nuovi casi sono gestiti dai Servizi
Diagnosi e Cura, mentre i pazienti O.P. declinano per morte
o dimissioni.
75
60
45
30
15
0
0
1
2
3
4
5
6
7
% di recidivanze tra i ricoveri nei semestri
successivi alla riforma (Treviglio, 1979-1981)
Covisco - Nodi di Policy - Lezione C3
8
Ma rapidamente si impenna il
numero di casi psichiatrici che
si ‘cronicizzano’ sul territorio.
La quota di ricoveri di persone
già prese in carico dal nuovo
circuito psichiatrica tende
velocemente al 60%.
16
Effetti diretti della riforma
sulle dinamiche  / 2
2. Moltiplicazione dei poli di riferimento, cronicità pendolare
CPS
CPS
NEU
SDC
CNV
PRV
NEU
SDC
CNV
PRV
Circolazione tra le agenzie presenti nel territorio di Milano-Nord nei quadrienni ‘75-78
(A) e ’79-82 (B), prima e dopo la riforma. Flussi significativi (
>10%,
<10%)
in uscita. Agenzie: CPS=centro psicosociale territoriale; SDC= servizio diagnosi e cura;
NEU = reparto neurologico O.G.; CNV = cliniche convenzionate / case di riposo; PRV=
- Nodi di Policy - Lezione C3
17
clinicheCovisco
private).
Effetti diretti della riforma
sulle dinamiche  / 3
3. Accelerazione dei tempi di passaggio tra agenzie
m
PRV
92
NE
U
559
CPS
201
CN
V
138
3
6
9
19
128
19
85
12
15
18
4
24
6
36
21
24
27
30
4
A1 = 1975-78
11
In A di mille nuovi
utenti iniziali 656
hanno in 36 mesi 1
solo contatto con 1
sola agenzia, 215
più contatti con 1
agenzia, solo 129
più contatti su più
agenzie. In B i monocontatto sono
484, i recidivi fedeli
266, i pendolari
inter-agenzie
salgono a 250.
Gli intervalli medi
di passaggio si abbassano drasticamente.
m
PRV
89
3
2
6
22
9
12
6
15
18
21
NE
U
316
CPS
400
15
7
38
31
37
20
65
23
4
4
38
13
43
10
3
27
7
1
15
3
9
2
3
1
1
1
4
24
27
30
CN
V
73
68
1
1
SD
C
121
A = 1979-82
33
33
Covisco - Nodi di Policy - Lezione C3
18
Percorsi individuali tra agenzie nei 36 mesi dopo la presa in carico: ’75-78 e ’79-82
36
2
36
Effetti diretti della riforma
sulle dinamiche  / 4
4. Induzione della domanda da
parte dell’offerta di servizi 
Tassi di incidenza annua 1982-4
Tassi di incidenza annua, per
areola, di nuova utenza del servizio
psichiatrico territoriale, 1979-1981
Tassi di incidenza annua, 1982-4,
dopo spostamento sede del CPS
Covisco - Nodi di Policy - Lezione C3
19
Effetti diretti della riforma
sulle dinamiche  / 5
4. Negoziazione tra prezzo dell’offerta e quantità della domanda di
cura : fluttuazioni della domanda e cobweb theorem
L’agenzia muta il prezzo
della merce ‘intervento
terapeutico’ (= ‘benignità’
della diagnosi: da specifiche gravi a aspecifiche a
specifiche lievi) in funzione
della massa della domanda
che preme su di essa.
Covisco - Nodi di Policy - Lezione C3
Il portatore di disagio si
sposta sul mercato fino a
trovare il ‘prezzo migliore’
(diagnosi fausta).
L’agenzia sottoposta a
eccesso di domanda alza il
prezzo (rende severa la
diagnosi).
20
Effetti ritardati della riforma
sulle dinamiche  / 1
1. Esplosione ritardata dei ricoveri
90000
80000
Analogo l’andamento dei ricoveri
per neurosi e altre turbe psichiche
non psicotiche, che calano da
32700 (58,1) nel 1979 a 29500
(52,5) nel 1987 per poi balzare a
52400 (91,2) nel 1997, con un incremento annuo del 5,9%).
70000
60000
50000
40000
1978
In Italia i ricoveri per psicosi erano
46mila nel 1979, 47700 nel 1987 e
80700 nel 1997, con un incremento
medio annuo nel secondo decennio
del 5,4%. Il tasso di ricovero per
centomila abitanti passa da 81,5
(’79) a 84,3 (87’) a 140,3 (’97).
1982
1986
1990
1994
1998
Ricoveri nei Servizi psichiatrici Diagnosi e
Cura con diagnosi di psicosi. Italia 1979-1997
Covisco - Nodi
Policy
- Lezione C3
(elaborazioni
su di
dati
Istat).
Tra il 1987 e il 1997 il tasso di ricoveri annui per centomila abitanti
>14 anni per il complesso di disturbi psichici passa da 140 a 238.
21
Effetti ritardati della riforma
sulle dinamiche  / 2
2. Cumulazione delle prevalenze rispetto alle incidenze
Tassi per 10.000 >14 a.
Diagnosi
Preval
Incid
Pr/In%
Dist.psichici di natura organica
5,9
3,1
190
Dist.per abuso di sostanze
3,9
1,8
217
Sindromi schizofreniche e deliri
29,9
3,8
787
Sindromi affettive
28,3
9,2
308
Sindromi nevrotiche
28,8
13,3
217
Ritardi mentali & alteraz.fisiolog.
6,7
2,5
268
Dist.della personalità e d. sviluppo
12,1
4,0
302
Nessun disturbo psichiatrico
3,1
2,0
155
Tassi
di prevalenza e di incidenza per
diagnosi
In
totale
118,7
39,7dei presi
420in
carico, Regione Lombardia 1997 [prevalenza = complessivamente
inPolicy
carico
/ popolazione]
Coviscopresi
- Nodi di
- Lezione
C3
Nel 1997 i nuovi
presi in carico dal
circuito psichiatrico sono il 4 permille della popolazione ‘adulta’. Ma i
presi in carico nel
complesso superano l’1%.
Il rapporto prevalenza/incidenza
individua nelle
psicosi schizofreniche il punto di
crisi del circuito.
22
Effetti ritardati delle
dinamiche  sulla riforma / 1
1. Il crollo degli interventi a domicilio
Negli anni ‘90 la rete di servizi psichiatrici territoriali rivela un incremento
esponenziale del numero di azioni di intervento. Ma queste azioni sono – salvo
casi isolati controtendenza – in buona parte azioni intra moenia. Nel decennio
l’incremento medio annuo di azioni a domicilio è solo del 2,4%, contro il 9%
complessivo. L’attività svolta entro le strutture rimane e si consolida come la
privilegiata nel lavoro dei servizi.
Nella definizione dei compiti
delle Unità Operative di PsiAnno
Nx000 %incr. Nx000 %incr. Nx000 %incr. chiatria, il Centro Psicosociale
è proprio il luogo della presa
1989
601
464
97
in carico e della progettazione
1993
861
9,4
676
9,9
103
1,5
complessiva dell’intervento;
in realtà non c’è ‘presa in ca1997
1202
8,7
943
8,7
117
3,3
rico sul territorio’.
Interventi in strutture non residenziali in Lombardia
Interventi
compl.
Di cui in sede
Covisco - Nodi di Policy - Lezione C3
Di cui a
domicilio
23
Effetti ritardati delle
dinamiche  sulla riforma / 2
2. Riduzione degli interventi a domicilio a somministrazione
routinizzata di farmaci
Anche la dizione ‘interventi a domicilio’ è fuorviante, includendo prevalentemente
azioni di somministrazione di farmaci eseguita dal personale paramedico.
La somministrazione di
farmaci si impenna in regione Lombardia nella decade degli anni ’90 da 49mila a 100mila, crescendo
del 205%.
La somministrazione di
farmaci è un’attività di
routine che segue la stabilizzazione del disturbo in
forma codificata e cronificata; insomma, dopo che i
buoi sono scappati.
70
60
50
40
Colloqui
Psicoterapie
Somm.farmaci
30
20
10
0
Covisco - Nodi di Policy - Lezione C3
1987
1991
1995
1999
24