Spett.le organizzazione evento
Sui Sentieri di Pisacane 2015
MODULO DI ISCRIZIONE/PARTECIPAZIONE "Sui sentieri di Pisacane" edizione 2015
Il/la sottoscritto/a
Nato/ a il
Nato/a a
Prov
residente in
Prov
alla Via/Piazza/Località
Telefono
CAP
Numero civico
email
professione
cod. fiscale
CHIEDE
all'organizzazione dell'evento "Sui sentieri di Pisacane" edizione 2015, di poter partecipare alla manifestazione.
A tal fine dichiara:
di possedere tessera F.I.E. in corso di validità N°
/
con sede in
rilasciata da:
Prov
Comitato Regionale
di aver preso visione ed accettare quanto previsto nel regolamento di partecipazione all'evento;
di essere consapevole del grado di difficoltà dell'attività da svolgere ( EE - per escursionisti esperti);
di essere in grado di svolgere attività sportive non agonistiche;
di essere consapevole che chi partecipa ad attività svolte in montagna/natura presentano caratteristiche di un certo rischio. E'
pertanto cosciente dell'esposizione a tale rischio ed alle possibili conseguenze che ne potrebbero derivare, esonerando da ogni
responsabilità gli organizzatori/accompagnatori per eventuali accaduti al di fuori delle regolari attività o verificatesi in spregio alle
direttive impartite.
di essere affetto dalle seguenti patologie/intolleranze/protesi/allergie ecc...
luogo
Data
Firma del richiedente
Ricevuta l'informativa sull'utilizzazione dei miei dati personali ai sensi dell'art.13 del Decreto Legislativo n.196/2003 consento al loro
trattamento nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi statutari. Consento anche che i dati riguardanti l'iscrizione siano
comunicati agli enti con cui l'associazione collabora e da questi trattati nella misura necessaria all'adempimento di obblighi previsti dalla
legge e dalle norme statutarie.
luogo
Data
Firma del richiedente
La presente va opportunamente compilata, firmata e trasmessa via mail a: [email protected] - [email protected]