Riservato protocollo
AL SIGNOR SINDACO
DEL COMUNE DI PONTE SAN NICOLÒ
VIALE DEL LAVORO 1,
PONTE SAN NICOLÒ
35020 - PADOVA
Oggetto: ISTANZA DI VARIANTE AL PIANO REGOLATORE GENERALE
DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE:
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________
Nome, cognome e in caso di Società o Azienda indicare la carica rivestita (Titolare, Legale Rappresentante, Amministratore, Presidente, ecc.)
Nato a ______________________________________________________ il __________________
Codice Fiscale o P. IVA _____________________________________________________________
Residente in _______________________________________ Prov. __________ C.A.P. _________
Via ____________________________________________________________________ n. ______
n. tel. ______________________ n. fax ___________________ Cell. _______________________
e-mail: ___________________________________PEC:___________________________________
Ditta ___________________________________________________________________________
Codice Fiscale o P.IVA _____________________________________________________________
Sede legale in _________________________________________ Prov. _______ C.A.P. _________
Via ____________________________________________________________________ n. ______
□
Barrare se ci sono altri eventuali richiedenti che dovranno essere indicati nelle pagine seguenti
DATI RELATIVI ALL’IMMOBILE:
Via ___________________________________________________________________ n. ______
Catasto Terreni - Foglio ____________ Mappale/i _______________________________________
Catasto Fabbricati - Foglio _____________ Mappale/i ________________ Sub. _______________
P.R.G.C. vigente/adottato – Sotto Zona Urbanistica ______________________________________
RIVOLGE ISTANZA DI VARIANTE AL PIANO REGOLATORE GENERALE
Per
(descrivere motivazione e proposte di modifica)
:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
DICHIARA
in qualità di ______________________________________________________________________
indicare il titolo abilitativo (proprietario. comproprietario, usufruttuario, comodatario, affittuario ecc.)
□
che il lotto è dotato delle seguenti principali opere di urbanizzazione(1.):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
□
che il lotto non è dotato di opere di urbanizzazione.
Si allega alla presente la seguente documentazione (2.):
□
□
□
□
□
□
□
Relazione illustrativa;
Documentazione fotografica;
N. ____ estratti planimetrici in scala ______ della zona di interesse;
N. ____ estratti planimetrici in scala ______ del PRG;
Copia del titolo di proprietà;
Eventuali progetti;
Altro (specificare):___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
□
Autorizzo il trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 23 del D.Lgs. n. 196/2003
(privacy).
Lì___________, DATA _______________
Il/I Richiedente/i
_________________________
AVERTENZE
1. Per opere di urbanizzazione principali si intendono: strade; allacciamenti pubblici servizi
(acquedotto; gas; energia elettrica); pubblica illuminazione; fognatura bianca e nera.
2. La carenza documentale potrà influire sulla valutazione della istanza di variante.
DATI ANAGRAFICI DI
EVENTUALE ALTRO
RICHIEDENTE
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________
Nome, cognome e in caso di Società o Azienda indicare la carica rivestita (Titolare, Legale Rappresentante, Amministratore, Presidente, ecc.)
Nato a __________________________________________________ il __________________
Codice Fiscale o P. IVA ________________________________________________________
Residente in ___________________________________ Prov. __________ C.A.P. _________
Via ________________________________________________________________ n. ______
n. tel. ____________________ n. fax ___________________ cell. _____________________
email:
_____________________________________________________________________
in qualità di _________________________________________________________________
indicare il titolo abilitativo (proprietario. comproprietario, usufruttuario, comodatario, affittuario ecc.)
FIRMA ______________
DATI ANAGRAFICI DI
EVENTUALE ALTRO
RICHIEDENTE
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________
Nome, cognome e in caso di Società o Azienda indicare la carica rivestita (Titolare, Legale Rappresentante, Amministratore, Presidente, ecc.)
Nato a __________________________________________________ il __________________
Codice Fiscale o P. IVA ________________________________________________________
Residente in ___________________________________ Prov. __________ C.A.P. _________
Via ________________________________________________________________ n. ______
n. tel. ____________________ n. fax ___________________ cell. _____________________
email:
_____________________________________________________________________
in qualità di _________________________________________________________________
indicare il titolo abilitativo (proprietario. comproprietario, usufruttuario, comodatario, affittuario ecc.)
FIRMA ______________
DATI ANAGRAFICI DI
EVENTUALE ALTRO
RICHIEDENTE
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________
Nome, cognome e in caso di Società o Azienda indicare la carica rivestita (Titolare, Legale Rappresentante, Amministratore, Presidente, ecc.)
Nato a __________________________________________________ il __________________
Codice Fiscale o P. IVA ________________________________________________________
Residente in ___________________________________ Prov. __________ C.A.P. _________
Via ________________________________________________________________ n. ______
n. tel. ____________________ n. fax ___________________ cell. _____________________
email:
_____________________________________________________________________
in qualità di _________________________________________________________________
indicare il titolo abilitativo (proprietario. comproprietario, usufruttuario, comodatario, affittuario ecc.)
FIRMA ______________
DATI ANAGRAFICI DI
EVENTUALE ALTRO
RICHIEDENTE
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________
Nome, cognome e in caso di Società o Azienda indicare la carica rivestita (Titolare, Legale Rappresentante, Amministratore, Presidente, ecc.)
Nato a __________________________________________________ il __________________
Codice Fiscale o P. IVA ________________________________________________________
Residente in ___________________________________ Prov. __________ C.A.P. _________
Via ________________________________________________________________ n. ______
n. tel. ____________________ n. fax ___________________ cell. _____________________
email:
_____________________________________________________________________
in qualità di _________________________________________________________________
indicare il titolo abilitativo (proprietario. comproprietario, usufruttuario, comodatario, affittuario ecc.)
FIRMA ______________