INFERTILITA' E PAESI ARABI
Problema comune, soluzioni diverse
Nel Maghreb e in Medio Oriente l'infertilità è un problema crescente. Per questo da qualche anno
si registra un boom dei centri di PMA. Merito anche di norme e linee guida che, se guardate con gli
occhi italiani, appaiono più liberali
Il problema fertilità
La World Fertility Survey e indagini successive evidenziano come, a partire dagli anni Settanta, il
tasso di fertilità nei paesi arabi sia diminuito in media del 38%, un declino superiore a quello
registrato nei paesi latinoamericani, asiatici, dell'Oceania o dell'Africa sub-sahariana. Negli ultimi
30 anni, in Tunisia, per esempio, si calcola che il tasso di fertilità sia sceso del 64%, in Marocco del
57%, in Giordania del 52%, in Siria del 49%, in Egitto del 38%. Sono dati che, secondo Eltigani E.
Eltigani, del Department of Economic and Social Affairs dell'Onu, raccontano di una società in
mutamento, dove la donna decide, se può, di sposarsi più tardi, di lavorare e dunque di posporre la
decisione di avere figli. Dati, tuttavia, che sono la spia anche di un tasso crescente di infertilità vera
e propria, intesa come l'incapacità di ottenere una gravidanza dopo 12 mesi di rapporti sessuali
senza contraccezione.
Sebbene la prevalenza dell'infertilità non possa essere stimata con precisione, anche per la sua
variabilità regionale, l'ultima stima internazionale relativa all'infertilità nelle donne indica una
percentuale media globale del 9%, per un totale di 72,4 milioni di donne infertili (Boivin 2007).
Secondo altri studi sarebbero più di 70 milioni le coppie che nel mondo hanno problemi di
infertilità, in gran parte residenti nei paesi in via di sviluppo, compresi i paesi del Maghreb e
mediorientali (Ombelet 2008). Infatti, secondo uno studio di Gamal Serour dell'International
Islamic Center for Population Studies and Research della Al-Azhar University del Cairo, in Egitto,
nei paesi arabi il tasso di infertilità sarebbe considerevolmente più alto, poiché colpirebbe fra il 10 e
il 15% delle coppie sposate, per un totale di 29-44 milioni di persone con problemi di sterilità.
Lo stigma
Se nei paesi occidentali quella della procreazione è considerata una libera e personale scelta, nei
paesi del mondo arabo la pressione sociale è tale che le coppie si sentono obbligate a fare di tutto
per avere uno o possibilmente più figli, che sono ritenuti un'assicurazione sul futuro e una garanzia
per la stabilità della famiglia. E tuttavia, sebbene, almeno nei paesi del Maghreb, i fattori maschili e
femminili siano egualmente coinvolti nell'eziologia dell'infertilità, questa continua ad essere
percepita come un problema essenzialmente femminile. “Le donne che sono ingiustamente accusate
di non essere in grado di procreare, sono spesso oggetto di riprovazione, violenza fisica o
psicologica, abbandono da parte dei mariti, che in assenza di eredi scelgono la poligamia. Una
pressione sociale che non di rado porta queste donne al suicidio”, spiega Mahmoud Kharouf,
medico che pratica le tecniche di Pma alla Clinique Les Jasmins di Tunisi. Lo stigma sociale
prosegue anche dopo la morte della donna considerata, a torto o a ragione, infertile: in alcuni paesi
islamici le donne senza figli non possono essere sepolte nei cimiteri o in suolo sacro.
Le cause
Le cause di questa alta diffusione del problema sono molteplici. Tra le donne vanno cercate, in
particolare, come sottolinea Serour, nell'alta prevalenza di infezioni del tratto genito-urinario,
infezioni post-parto e post-aborto (nei casi di infertilità secondaria, cioè avvenuta dopo la nascita di
un figlio), e nella diffusione di malattie come la schistosomia o la tubercolosi, oppure di malattie
sessualmente trasmesse, prima fra tutte l'infezione da Hiv, seguita da Clamydia e gonorrea. Alcuni
studi condotti in Egitto mostrano un tasso di prevalenza di infertilità dovuta all'occlusione bilaterale
delle tube variabile tra il 42 e il 77 per cento (Serour 1991). Altre indagini condotte in Tunisia
evidenziano come la sterilità maschile sia legata alla presenza di ureaplasma e mycoplasma nello
sperma (19,2 per cento e 15,8 per cento rispettivamente), batteri che colonizzano le mucose genitali
e possono influenzare negativamente la qualità del seme (Gdoura R. 2007). Uno studio presentato
dal tunisino Mahmoud Kharouf all'ultimo Conjoint Annual Meeting MEFS & STGO (Hammamet
2008) indica che nei paesi del Maghreb i fattori maschili e femminili sono egualmente coinvolti
nell'eziologia dell'infertilità.
L'Islam e le tecniche di procreazione medicalmente assistita
Quella islamica è una religione relativamente aperta e accomodante nei confronti del progresso
scientifico. In base al principio “Cerca una soluzione alle tue sofferenze. Cerca, e ti aiuterò”, un
buon musulmano è comunque incoraggiato a trovare una soluzione ai problemi di infertilità nelle
tecniche di riproduzione medicalmente assistita. Anche perché l'adozione non è considerata una
soluzione accettabile per le coppie con problemi di infertilità (Serour 1995). Tuttavia, anche
all'interno del mondo islamico esistono differenze tra sunniti e sciiti (vedi scheda). In particolare,
mentre i primi non ritengono accettabile la donazione di gameti, sia maschili che femminili, che
viene vista come l'ingresso di una persona “terza” nella coppia e dunque una pratica assimilabile
all'adulterio, i secondi prevedono una forma di matrimonio temporaneo di un uomo già coniugato
con una donna donatrice, per il tempo strettamente necessario al prelievo degli ovociti da fecondare
e da reimpiantare nell'utero della moglie infertile. Scongiurando in questo modo l'accusa di
adulterio (Serour 2006).
In linea generale, comunque, l'Islam non prevede esplicitamente divieti per quanto riguarda il
numero di ovociti da prelevare e da fecondare, non pone limitazioni al numero di embrioni da
reimpiantare, né vieta la crioconservazione di gameti ed embrioni.
Il boom dei centri
Come sostiene Marcia C. Inhorn, direttore del Centro per gli studi sull'Africa del Nord e del Medio
oriente presso l'Università del Michigan, in questa area del mondo, i centri privati che offrono
tecniche di procreazione assistita stanno andando incontro a un vero e proprio boom. Oggi le
cliniche si trovano in tutte le grandi città del mondo islamico. In Egitto, per esempio, per una
popolazione di circa 70 milioni di abitanti, sono disponibili tra i 50 e i 60 centri privati, mentre in
Libano, che ha una popolazione di appena quattro milioni di persone, sono stati individuati almeno
quindici centri, con una delle concentrazioni pro capite più alta del mondo. I dati estrapolati
dall'ultimo rapporto del comitato internazionale di controllo sulle Pma (ICMART) del 2006 dicono
che in Marocco l'accesso alle tecniche di procreazione assistita sia approssimativamente di 60 cicli
per milione di abitanti, mentre in Tunisia arrivi a toccare i 350 cicli per milione.
L'identikit di chi si sottopone a Pma
Nei paesi del Medio oriente e del Maghreb, a sottoporsi alle tecniche di procreazione medicalmente
assistita sono essenzialmente solo coppie sposate. Le donne con meno di 34 anni rappresentano la
fascia di popolazione femminile che maggiormente si affida alla Pma, per un totale di 59-64 per
cento di cicli. Le donne di età superiore ai 40 anni rappresentano tra l'8,7 e il 10,4 per cento di tutti i
cicli effettuati (Mansour 2006, Sills 2007).
I costi della Pma
In Medio oriente e nel Maghreb la maggior parte dei centri di Pma appartiene al settore privato. Di
conseguenza, soprattutto nei paesi a basso reddito dell'area, molti pazienti sterili non possono
permettersi i costi dei trattamenti. Il costo diretto per paziente per un ciclo di fertilizzazione in vitro
o di Icsi può superare i 4000 dollari, con una media di 2.500 dollari a ciclo (Sills 2007). In Marocco
il costo varia tra i 2000 e i 3000 euro per ciclo, mentre in Tunisia l'importo varia tra i 500 euro del
settore pubblico e i 2500 euro del settore privato (Kharouf 2008). Uno studio condotto in Egitto
mostra che il 90 per cento dei pazienti ritiene il costo eccessivo, che tra il 15 e il 40 per cento dei
pazienti non può permettersi di affrontare la terapia e che solo il 40 per cento dei pazienti può
permettersi di ripetere la procedura in caso di fallimento (Shahin 2007).
Focus sui paesi
Arabia Saudita
I dati relativi a questo paese sono quasi inesistenti. Le uniche informazioni disponibili parlano di un
numero di centri di Pma variabile tra 14 e 23. Di certo c'è che il paese ha una tecnologia
all'avanguardia, visto che, secondo Hamad Al-Omar, medico e direttore di diversi laboratori privati,
già nel 2002 presentava una delle più alte percentuali di bambini concepiti in vitro, circa il 4% ogni
anno. Il centro più avanzato è il Dallah IVF Center di Ryhad, costruito nel 1987. Qui lavorano 22
dottori (donne) che aiutano le coppie in difficoltà. Secondo fonti interne dell'ospedale, ogni giorno
chiedono informazioni al centro servizi dell'ospedale oltre un migliaio di persone. La materia è
regolata dalla legge.
Egitto
L'Egitto (che ha una prevalenza dell'infertilità del 10,4 per cento secondo uno studio condotto nel
2007 da Ahmed Shahin della Assiut University) è uno dei paesi dove più evidente è il boom della
Pma, essendo sorti negli ultimi quindici anni almeno 50 centri nelle grandi città del paese. Un dato
sostenuto anche dall'aumento del 4 per cento registrato nel numero di cicli effettuati ogni anno (dati
2000/2001). A essere particolarmente attivi sono il centro dell’ospedale universitario Al Azhar e
quello della El Galaa Maternity teaching Hospital, in cui il servizio è previsto a un costo ridotto,
visto che in Egitto non è prevista la copertura assicurativa delle spese. Le linee guida prevedono
l'accesso alle tecniche di Pma solo per le coppie sposate, ma non specificano il numero di embrioni
da trasferire. E' consentita la crioconservazione degli ovociti e degli embrioni (quest'ultima per un
periodo di tempo illimitato), ma non la donazione di gameti maschili o femminili. La diagnosi
genetica preimpianto è ammessa e utilizzata anche per la selezione degli embrioni.
Emirati Arabi Uniti
Secondo il rapporto della IFFS Surveillance del 2007, negli Emirati Arabi Uniti sono presenti 4
centri di Pma. Uno dei principali è il Dubai Fertility Center, dove vengono condotti circa 1000 cicli
l'anno. Le linee guida che regolamentano la materia consentono l'accesso solo alle coppie sposate,
che per altro dispongono anche di una copertura assicurativa. A distinguere il paese è il fatto che a
Dubai le tecniche di Pma sono consentite solo all'interno degli ospedali pubblici, mentre sono
vietate nelle cliniche private, affinché le autorità governative possano avere il controllo delle
“buone pratiche islamiche”: anche qui, infatti, la donazione di gameti maschili e femminili non è
consentita, mentre lo è il congelamento di sperma e ovociti. Sul congelamento di embrioni è in atto
una discussione nel paese. Il numero di embrioni trasferiti varia da 2 a 3 (Gargash 2008).
Giordania
Secondo Abdul Malek, presidente della locale Società di ostetricia e ginecologia, il 15 per cento
delle coppie giordane soffre di infertilità. Dal 30 al 50% di questi casi riguardano infertilità
maschile. Nel regno di Abdullah II, secondo la IFFS Surveillance 2007, sono presenti 16 centri di
Pma, ma il settore non è regolamentato da leggi né da linee guida. Di conseguenza, si fa riferimento
alla pratica quotidiana, secondo la quale hanno accesso alle tecniche di Pma le coppie sposate. Non
vi è limite al numero di embrioni da trasferire, ma si accetta come limite massimo quello di 5. La
crioconservazione degli ovociti, pur non essendo espressamente vietata, non viene usata, mentre la
crioconservazione degli embrioni non è esplicitamente specificata. La donazione di gameti maschili
e femminili non è esplicitamente menzionata ma non viene usata, mentre è usata la diagnosi
preimpianto per la selezione degli embrioni.
Iran
Con circa un milione e mezzo di coppie infertili, l'Iran, paese a maggioranza Sciita, sta diventando
la meta preferita per molte coppie provenienti dai paesi islamici e dalla Russia, a causa delle
caratteristiche della sua legislazione e degli standard tecnologici raggiunti nelle tecniche di Pma.
Tanto che qualcuno l'ha già definita la nuova “rivoluzione iraniana della Pma” (Abbasi-Shavazi
2008). Qui infatti la tradizione consente una forma di matrimonio temporaneo tra un uomo sposato
e una donna che può donare i suoi ovociti alla prima moglie. Non solo. Nel 2003 il parlamento
iraniano ha ratificato la legge relativa alla donazione di embrioni per le donne sposate infertili
(Embryo Donation to Infertile Spouses Act) che consente alle coppie sposate di donare i propri
embrioni ad un'altra coppia sposata che abbia una documentata difficoltà di concepimento. Sebbene
la legge non consenta espressamente la donazione di sperma e ovociti, inoltre, queste pratiche sono
implicitamente ritenute ammissibili e, secondo Soraya Tremayne, direttore del Fertility and
Reproduction Studies Group della Oxford University, è abbastanza verosimile la promulgazione in
tempi brevi di una fatwa che consenta la donazione da parte di terzi estranei alla coppia.
Libia
I dati relativi a questo paese sono scarsi e frammentari. Il Middle East Registry conta almeno tre
centri che praticano Pma in Libia, ma dati più recenti fanno salire questo dato a sei. Secondo
Mohamed S. Elmahaishi, direttore di due centri di procreazione assistita in Libia, la percentuale di
infertilità toccherebbe quasi il 20 per cento, con una prevalenza maggiore tra gli uomini. Per
accedere alle tecniche, le coppie devono essere sposate (e mostrare un contratto matrimoniale valido
prima di cominciare i trattamenti). E' consentita la crioconservazione di gameti maschili e
femminili, e anche quella degli embrioni. Per quanto riguarda il numero di embrioni trasferiti, la
pratica clinica libica è flessibile: in genere si procede con due embrioni nelle donne di età inferiore
ai 35 anni, e con 3 o 4 embrioni in quelle di età superiore.
Marocco
Secondo gli ultimi dati della IFFS Surveillance del 2007, in Marocco sono presenti 14-16 centri che
praticano le più avanzate tecniche di procreazione medicalmente assistita. In questo paese la
materia è regolata da Linee guida (che dunque non hanno valore di legge, ma che comportano
comunque un controllo da parte delle autorità sanitarie), secondo cui l'accesso alle tecniche di Pma
è riservato alle coppie sposate. Non esistono invece limitazioni per quanto riguarda la
crioconservazione degli embrioni soprannumerari né per quella degli ovociti, che tuttavia, dato
l'alto livello tecnologico richiesto, non viene praticata. Per quanto riguarda il numero di embrioni, la
buona pratica consiglia di trasferirne due nei “good responders”, come per esempio nelle donne
giovani. Non è ammessa invece la donazione di gameti maschili o femminili, mentre lo sarebbe la
diagnosi preimpianto, se il grado di avanzamento delle strutture lo consentisse.
Siria
Secondo la IFFS Surveillance 2007, in Siria sono disponibili almeno 6 centri di Pma. Le linee guida
che regolamentano la materia restringono l'accesso alle tecniche alle sole coppie sposate, che
comunque non dispongono di copertura assicurativa per le alte spese che devono sostenere. La
donazione di gameti, sia maschili che femminili, non è consentita, mentre lo è la crioconservazione
di embrioni e di sperma.
Tunisia
Una ricerca dell'Università di Tunisi (Tebourski 2004) indica una percentuale di circa 10-15% di
coppie con problemi di sterilità, per un totale di 6000 - 8000 candidati alla Pma ogni anno. In
questo paese le tecniche di fertilizzazione in vitro sono disponibili sin dal 1991 sia negli ospedali
pubblici che nelle cliniche private. A regolamentare il settore è una legge (la 01-93) dell'agosto
2001, promulgata in accordo con i precetti islamici, per la cui violazione è prevista una pena di 6
mesi di prigione e/o una multa di 5mila dinari. Secondo la normativa, l'accesso alle tecniche di Pma
(per le quali un'assicurazione pubblica prevede la copertura parziale delle spese) è consentita solo
alle coppie sposate e non è consentita la donazione di gameti maschili o femminili. Non viene
specificato il numero di ovociti da prelevare e da reimpiantare in utero, mentre sono consentite sia
la diagnosi genetica preimpianto che la crioconservazione di gameti e di embrioni, se sostenuta da
una richiesta scritta della coppia.
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Accesso alla PMA – Tavola di confronto paesi arabi e Italia
n.
legislazione Status coppie n. embrioni
centri
da trasferire
14-23 Legge
-
Arabia
Saudita
>50
Egitto
>4
Emirati
Arabi Uniti
Giordania 16
Crioconser. Donazione Donazione PGD
embrioni
ovociti
sperma
ammessa
ammessa
Linee guida matrimonio
Linee guida matrimonio
non specificato ammessa
2/3
dibattuta
vietata
vietata
vietata
vietata
nessuna
matrimonio
non usata
non
ammessa
menzionata
matrimonio
matrimonio
non specificato, non
in genere max menzionata
5
2
ammessa
2 <35 anni, 3- ammessa
4>35
2 per i good
ammessa
responders
ammessa
non specificato ammessa
Tutti quelli
Vietata
ottenuti dai tre
ovociti
ammessa
-
ammessa
-
ammessa
ammessa
vietata
vietata
ammessa
vietata
vietata
Vietata
vietata
vietata
Vietata
ammessa
Vietata
Iran
Libia
>5
>3
Legge
-
Marocco
14-16
Linee guida matrimonio
Siria
Tunisia
Italia
>6
5
315
Linee guida matrimonio
Legge
matrimonio
Legge
Relazione
stabile
ammessa
ammessa