La diagnostica del carcinoma prostatico
Girolamo Morelli
Ricercatore presso l’Università di Pisa
U.O. di Urologia Universitaria
Generalità
•
Neoplasia non cutanea più frequente nel maschio
•
Malattia a lenta evoluzione; comunque responsabile del
10% delle morti per neoplasia nel maschio
•
Migliori risultati in termini di sopravvivenza:
Chirurgia
Radioterapia
Malattia localizzata
Diagnosi precoce della malattia
Generalità
Medico di Medicina Generale
Urologo
Attenta gestione del paziente a rischio
Diagnosi precoce della malattia
Aumento della sopravvivenza
Diagnosi
Ad oggi il sospetto di carcinoma prostatico insorge per:
• incremento del PSA
Maggior parte dei casi
• reperto palpatorio sospetto
Altrimenti:
• quadro clinico (malattia avanzata)
• reperto istologico incidentale (post TURP)
Non frequentemente
• area ecografica sospetta
La diagnosi definitiva è sempre istologica
Strumenti diagnostici
PSA
DRE
Diagnosi
TRUS
Biopsia
Clinica
Diagnostica del carcinoma prostatico
Esplorazione rettale
Esplorazione rettale
Ruolo fondamentale; necessita però di una certa esperienza:
•
La maggioranza delle neoplasie insorge nella zona
ghiandolare periferica
•
Un reperto palpatorio positivo è possibile per noduli di
volume maggiore/uguale a 0.2 ml
•
Il 15 - 40% delle esplorazione rettali “sospette” si rivela
successivamente una neoplasia maligna
Esplorazione rettale
Da valutare durante l’esplorazione rettale:
• Dimensioni
• Superficie
• Forma
• Consistenza
• Margini
• Solco mediano
• Nodularità
Esplorazione rettale
Esplorazione rettale; possibile falsa positività in caso di:
• Ipertrofia prostatica benigna
• Prostatite tubercolare
• Prostatite granulomatosa
• Calcoli
• Cisti
Diagnostica del carcinoma prostatico
PSA
PSA
•
Proteina organo-specifica, ma non tumore-specifica
•
Incremento sierico per molte condizioni non neoplastiche
•
Sicuramente più sensibile della semplice DRE o TRUS
nella diagnostica del carcinoma prostatico
•
Valore predittivo positivo:
•
25-35 % per PSA tra 4 e 10 ng/ml
•
50-80% per PSA > 10 ng/ml
PSA
Incremento del PSA da causa non neoplastica:
• Ipertrofia prostatica benigna
• Prostatiti
• TRUS / DRE
• Cateterizzazione
• TUR
PSA
Esplorazione rettale negativa + incremento del PSA
Quando eseguire il mapping bioptico?
• Sicuramente per PSA > 10
• Consigliato per PSA > 4
PSA
PSA totale tra 4 e 10 ng/ml
IPB o Neoplasia
0
4
10
ng/ml
• La maggior parte delle neoplasie organo-confinate
esprimono valori del PSA tra 4 e 10 ng/ml
• Molti di questi casi si rivelano comunque IPB
PSA
PSA totale tra 3 e 4 ng/ml
50 – 66 anni
0
Possibile neoplasia
3
4
ng/ml
• In pazienti giovani (50-66aa) la capacità del PSA di
rivelare un carcinoma prostatico per valori compresi tra
3 e 4 risulta del 13.2%
• La maggior parte di queste neoplasie se non trattate
risultano clinicamente significative
PSA
Il valore limite oltre il quale il PSA viene convenzionalmente
considerato patologico è 4 ng/ml.
L’ulteriore riduzione di questo limite comporta il rischio di:
•
sottoporre pazienti non affetti da neoplasia maligna ad
indagini invasive (biopsia prostatica transrettale)
•
rivelare neoplasie prostatiche clinicamente non
significative
Non c’è ancora uniformità di opinioni riguardo il valore soglia
di PSA capace di rivelare neoplasie prostatiche non palpabili e
clinicamente significative
PSA
Per aumentare la specificità del PSA:
• PSA ratio
• PSA density
• PSA velocity
• PSA doubling time
• Valori limite differenti per età
• Valori limite differenti per razza
Tuttavia non si è ancora raggiunto accordo sulla
applicazione di questi parametri nella pratica clinica
PSA ratio
•
Discreto utilizzo nella pratica clinica
•
Utile soprattutto per intervalli di PSA tot tra 4 e 10 ng/ml
in pazienti affetti da IPB
•
Più basso è il valore, maggiore è la probabilità di cancro
e viceversa
•
Valore limite intorno al 20%
•
Essenzialmente viene utilizzato per differenziare
l’ipertrofia dal carcinoma
PSA ratio
PSA totale tra 4 e 10 ng/ml
PSA ratio:
Carcinoma
20%
IPB
Tuttavia non esistono valori limite univocamente
accettati
PSA
Marcato aumento del PSA +/- sintomi di prostatite
Come comportarsi?
• Terapia antibiotica (fluorochinoloni)
• Terapia antiflogistica (topica endorettale)
Nuovo PSA almeno dopo 40 gg; se ancora
sospetto è indicato un mapping bioptico
Diagnostica del carcinoma prostatico
Ecografia prostatica
transrettale
Ecografia prostatica transrettale
•
Il classico reperto ecografico di un’area ipoecogena a
sede ghiandolare periferica è un’evenienza infrequente
•
Grosse neoplasie appaiono come aree diffusamente
disomogenee con focali iper ed ipoecogenicità
•
Molti carcinomi hanno aspetto isoecogeno e solo
rilevabili mediante mapping bioptico
In pazienti con esplorazione rettale e PSA nella norma,
l’ecografia prostatica transrettale molto difficilmente
evidenzia la presenza di una neoplasia
Ecografia prostatica transrettale
Carcinoma prostatico disomogeneamente ipoecogeno
Ecografia prostatica transrettale
Carcinoma prostatico moderatamente iporiflettente
Ecografia prostatica transrettale
Piccolo carcinoma ipoecogeno a sede mantellare post. dx
Esplorazione rettale, ecografia e PSA
L’utilizzo combinato di PSA, TRUS e DRE incrementa la
sensibilità diagnostica
Per alterazioni riscontrate in uno solo dei tre:
• la biopsia è positiva nel 6 – 25 %
Per alterazioni in due:
• biopsia positiva nel 18 – 60 %
Per alterazioni di tutti e tre:
• biopsia positiva nel 56 – 72 %
Diagnostica del carcinoma prostatico
Biopsia prostatica
Biopsia prostatica
Documenta inequivocabilmente la presenza della neoplasia:
essenziale per la diagnosi
La metodica prevede:
• Banale preparazione intestinale
• Terapia antibiotica per 6 gg in totale (fluorochinolonici)
• Prelievo di 10 frustoli di tessuto prostatico (5 per lobo)
• Guida ecografica transrettale
• Tramite un ago da biopsia da 18 Gauge
• Possibile anestesia locale
• Scarsa incidenza di complicanze
Biopsia prostatica
Tecnica di esecuzione
Porzione ghiandolare periferica
Mapping bioptico prostatico: 10 prelievi in totale.
Per ogni lobo 5:
• 2 base
• 2 porzione media
• 1 apice
Biopsia prostatica
In caso di negatività ad un primo mapping bioptico e
persistenza dell’indicazione è indicata la ripetizione della
biopsia (positiva nel 20%)
Dopo un primo mapping, in caso di esame istologico con
risposta di PIN di alto grado (reale lesione precancerosa) è
indicata la ripetizione della biopsia vista l’elevata probabilità
di coesistenza tra PIN di alto grado e adenocarcinoma
Biopsia prostatica
Raccomandazioni:
•
Sospendere terapia anticoagulante (almeno una settimana
prima)
•
Pasto leggero prima della procedura
•
Comune clistere evacuativo la sera precedente
•
Assumere terapia antibiotica dalla sera precedente; da
protrarre poi per 5 gg almeno
•
Dopo la procedura il paziente può riprendere normalmente le
proprie attività
•
Per almeno 3 giorni evitare l’assunzione di FANS o
anticoagulanti
•
Possibile macroematuria, emospermia o feci striate di sangue
anche per un mese: rientra nella normalità
Biopsia prostatica
Non rientrano nella normalità ed il paziente dovrà rivolgersi
al medico:
• Febbre settica
• Ritenzione urinaria acuta
• Emissione di coaguli con le urine
• Macroematuria persistente
Clinica
Sintomi locali:
•
disuria
•
ematuria
Sintomi da diffusione metastatica:
•
calo ponderale
•
algie ossee associato a fratture patologiche
•
edema arti inferiori da metastasi linfoadenopatie
•
idronefrosi da ostruzione ureterale
Di rado la prima diagnosi viene effettuata a questo stadio
Conclusioni
Nonostante le controversie riguardo l’utilità di uno
screening, la ACS (American Cancer Society) raccomanda:
• Dosaggio ematico del PSA
• Esplorazione rettale
Annualmente a partire dai 50 anni a tutti gli uomini
con spettanza di vita di almeno 10 anni
Conclusioni
•
Un reperto palpatorio patologico è meritevole di
approfondimento diagnostico
•
PSA elevato non è sinonimo di patologia neoplastica
prostatica
•
“Il PSA elevato non è una malattia”
•
Ad oggi, nelle forme neoplastiche limitate alla prostata
con Gleason < 7 la chirurgica radicale consente ottimi
risultati a lungo termine (liberi da recidiva biochimica a
10 aa il 68% dei pazienti)
La diagnostica del carcinoma prostatico
Girolamo Morelli
Ricercatore presso l’Università di Pisa
U.O. di Urologia Universitaria