REGIONE SICILIANA - AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE DI PALERMO DIPARTIMENTO DI DIAGNOSTICA DI LABORATORIO DISTRETTO OSPEDALIERO 3 – P.O. “G.F. INGRASSIA Unità Operativa Complessa di Anatomia Patologica Tel.: 091 703 3171 – Fax. 091 703 3442 www.asppalermo.org MODULO DI RICHIESTA PER ESAME ISTOLOGICO E/O CITOLOGICO Provenienza Ospedale _____________________________________ □ U.O.C. □ U.O.S._____________________________ Esame n. _________/________________ Data accettazione ______/________/_______ Addetto all’accettazione _________________ Ambulatorio __________________________________ spazio riservato all’accettazione Dati paziente Cognome………………….…………………… …. … Nome………………………………………………..…… Sesso…….……………………….. Data di nascita………….……………………………………… Luogo di nascita………………………….……………………................................ Domicilio..………………….………………………………………………………………………. Tel……………………………..……………………. □ Ricoverato ( n. di cartella clinica……………………) Dati materiale inviato ISTOLOGIA □ asportazione di lesione/neoformazione □ biopsia sede unica □ biopsia sedi multiple □ polipectomia sede unica □ polipectomia sedi multiple □ D.H. (n………………….. ) □ conizzazione □ organo/i asportato/i (in toto o in parte) □ T.U.R. □ raschiamento o prelievo di cavità □ esame intraoperatorio □ Ambulatorio CITOLOGIA □ campione citologico □ agoaspirato □ liquido di lavaggio □ versamento □ urine (3 campioni) □ Esterno □ espettorato □ secreto □ brushing □ catetere altro………...... Sede anatomica del/dei prelievo/i_________________________________________________________________________________ Elenco contenitori e materiale contenuto in ognuno : A______________________________ B__________________________________ C______________________________D_________________________________________ E___________________________________ F______________________________G_________________________________________ H__________________________________ Sintesi anamnestica e/o esame obiettivo e/o quadro intraoperatorio_______________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Diagnosi clinica di sospetto_______________________________________________________________________________ Precedenti esami isto-citologici (allegare referti)_______________________________________________________________ Notizie cliniche (infezioni virali, terapie pregresse o in atto, etc..)__________________________________________________ Referti strumentali pertinenti (da allegare)____________________________________________________________________ NEI CASI OSTETRICO-GINECOLOGICI Data dell’ultima mestruazione………………………….. Gravidanze…………………………… Aborti……………….…………………………. Eventuali terapie ormonali……………………………………………………………………………………………………………………………….. Data prelievo………/…………/…………… IL MEDICO RICHIEDENTE (Firma leggibile e Timbro)
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