TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE CONNESSE ALL’IMPIANTO ED ALL’UTILIZZO
DEGLI ACCESSI VENOSI CENTRALI A LUNGO TERMINE IN ONCOLOGIA
Milano, 20 – 21 novembre 2013
Diagnostica di
laboratorio delle infezioni
CVC correlate
Rita Passerini
Divisione di Medicina di Laboratorio
Istituto Europeo di Oncologia
Milano
Infezione locale
(con o senza batteriemia)
Infezione dell’emergenza (exit site)
eritema, infiltrazione, dolore entro 2 cm dal punto d’uscita del CVC
Infezione del tunnel
eritema, infiltrazione, dolore oltre 2 cm dal punto d’uscita del CVC;
può essere associata ad altri segni di infezione quali febbre o pus
all’emergenza
Infezione della tasca
fluido purulento nella tasca sottocutanea di un catetere
totalmente impiantato, spesso associato a ipersensibilità,
eritema o indurimento della cute sovrastante la tasca
Flebite
indurimento o eritema, calore e dolore o ipersensibilità
attorno alla emergenza del catetere
può essere dovuta solo all’effetto delle terapie
La diagnosi clinica deve sempre
essere confermata da quella
microbiologica
coltura in aerobiosi ed anaerobiosi
del materiale prelevato
(attenzione alla idoneità del prelievo
e conservazione del campione!!!!!!)
Infezione sistemica
SAFDAR N. ANN INTERN MED 2005 MAY; 142 (6): 451-66
Elevato rischio di contaminazione dei campioni
la maggior parte dei cateteri, anche in assenza di
infezione, viene rapidamente colonizzata
Patogenesi dell’infezione
Colonizzazione della cute, principale meccanismo nei CVC
short-term, nel 60% dei casi la contaminazione avviene
al momento della inserzione del dispositivo
Colonizzazione del raccordo (hub), è il meccanismo più
frequente nei CVC tunnelizzati; la contaminazione avviene
durante le manipolazioni dei raccordi
Infezione per via ematogena, i batteri provenienti da infezione
di altra origine aderiscono al CVC e lo infettano
Infusione di sostanza infetta, molto rara, in genere associata
a terapia parenterale totale con lipidi
Elevato rischio di contaminazione dei campioni
criticità in fase preanalitica
scelta campione da analizzare
scelta del numero di campioni da prelevare
modalità di prelievo
modalità di conservazione e trasporto
criticità in fase analitica
necessità di distinguere fra colonizzazione/
contaminazione del campione e infezione:
valutazione carica batterica degli isolati
Tecniche dirette
Coltura del CVC
Tecniche qualitative
Non forniscono una stima della carica batterica
Tecniche semiquantitative (Maki)
Rilevazione batteri presenti solo sulla superficie esterna - c.o. 15 UFC
Scanning electron microscopic image of the internal surface
of a central venous silicone catheter segment from a patient
with catheter-related Staphylococcus Aureus bacteremia.
(Bar. 5µm;X 5,000).
Tecniche quantitative (Cleri – Sheretz)
Conservazione e trasporto in terreno idoneo (TSB)
Rilevazione dei batteri presenti sia sulla superficie
che nel lume del catetere – c.o. 1000 / 100 UFC
Tecniche indirette
Emocoltura qualitativa
Emocoltura da CVC
L’emocoltura può essere contaminata dai batteri che colonizzano il CVC
Anche una reale positività non è sufficiente ad indicare l’origine dell’infezione
Buon VPN (76.5-98%) e specificità (78.9-90%)
Basso VPP(28-47.7%) e sensibilità (50.8-71%)
Juste NR. Int Care Med (2000); 26: 1373-5
Tanguy. Int Care Med (2005); 31: 645-8
Doppia emocoltura
CVC/periferica
Anche una positività di entrambi i campioni non dà indicazioni
sull’origine dell’infezione
Elevato VPN (98-99%), sensibilità (78-89%), specificità (95-97%)
basso VPP (63-73%)
Desjarin JA. Ann Int Med (1999); 9: 641-7
Emocoltura quantitativa - 1
Confronto diretto carica batterica
emocoltura CVC/periferica
Conta batterica
Lisi- centrifugazione del campione
Concentrazione dei microrganismi presenti
Isolamento e conteggio
Limiti: costoso, laborioso (metodo manuale), legato orario laboratorio
Ratio centrale/periferica ≥ 5  infezione CVC correlata
VPP 100%, sensibilità 94%, specificità 99-100%
Capdevila JA. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992; 11 (5): 403-7
Per i cateteri tunnelizzati è sufficiente per la diagnosi la presenza di 100 UFC/microlitro
nella coltura centrale, senza il confronto con la periferica.
Emocoltura quantitativa -2
Confronto indiretto carica batterica
emocoltura CVC/periferica
Differential Time to Positivity
DTP
Monitoraggio continuo delle emocolture
Registrazione tempi di positivizzazione
Limiti: diminuzione specificità in corso di terapia antibiotica (Raad Ann Intern Med. 2004)
DTP centrale/periferica ≥ 120 min  infezione CVC correlata
VPP 94%, VPN 91%, sensibilità 94%, specificità 91%
Blot F. J Clin Microbiol 1998; 36:105-9 - Lancet 1999; 354: 1071-7
Bouza E. CID 2007; 44: 820-6
!!!Ottimizzazione fase preanalitica!!!
Momento del prelievo
Intervallo e numero dei prelievi
Accuratezza del prelievo
Volume del campione
Modalità di conservazione del campione
Caratteristiche del mezzo di coltura
Il 62.8% degli errori nelle indagini microbiologiche avviene in fase preanalitica
(American Society for Microbiology:
Cumitech 41 - Detection and Prevention of Clinical Microbiology Laboratory-Associated Errors)
Momento del prelievo
Nelle febbri di tipo continuo i tempi di prelievo
non sono critici
Nelle febbri di tipo intermittente al momento del
brivido o del rialzo termico (T°≥ 38.5C)
Eseguire il prelievo prima di iniziare il
trattamento con antibiotici; se il trattamento è in
corso, prima della somministrazione del farmaco
Intervallo e numero dei prelievi
Eseguire contemporaneamente il prelievo
da catetere e da accesso periferico
Eseguire un secondo prelievo da catetere e da
accesso periferico entro 1 ora
(un solo prelievo può non evidenziare una batteriemia intermittente)
Relazione fra il numero di prelievi effettuati e la
percentuale di batteriemie rilevate
Pulvertaft – Lancet, 1: 821-2, 1930
necessità di 3 set di emocolture
Weinstein et al. – Rev Infect Dis, 5: 35-53, 1983
1 set  91%
2 set  98%
3 set  99%
Washington – Mayo Clinic Proc, 50: 91-8, 1997
1 set  80%
2 set  88.7%
3 set  98.7%
Cockerill et al. – Clin Infect Dis, 38: 1724-30, 2004
Lee et al. - J Clin Microbiol, 45: 3546-8, 2007
1 set  65%
2 set  80%
3 set  96%
4 set  99.4%
Momento del prelievo
Nelle febbri di tipo continuo i tempi di prelievo
non sono critici
Nelle febbri di tipo intermittente al momento
del brivido o del rialzo termico (T°≥ 38.5C)
Quando possibile eseguire il prelievo prima
della somministrazione di antibiotici
Intervallo e numero dei prelievi
Eseguire contemporaneamente il prelievo
da catetere e da accesso periferico
Eseguire un secondo prelievo da catetere e da
accesso periferico entro 1 ora
(un solo prelievo può non evidenziare una batteriemia intermittente)
Inoculare un set di flaconi (aerobi ed
anaerobi) per ogni sito di prelievo
© IEO 2003
utilizzando solo il flacone degli aerobi si perde il 20% circa di campioni
positivi sia per anaerobi che per aerobi Riley JA. J Clin Microbiol (2003); 41: 213 – 7
inoltre…
nel caso di alcuni aerobi o di anaerobi facoltativi spesso la crescita avviene
prima nel flacone per anaerobi che in quello per aerobi, anticipando i tempi
di risposta anche di molte ore (nostra valutazione su 487 emocolture positive)
71 dei 250 microrganismi aerobi cresciuti sia in aerobiosi che in anaerobiosi si sono
sviluppati prima in anaerobiosi, e in particolare 36 di questi (14%) almeno 1 ora prima,
con un TP medio di 15.25 versus 24.9 ore
nei CVC multi - lume eseguire
colture da ciascun lume!
Accuratezza del prelievo
Eseguire il prelievo rispettando le
condizioni di asepsi per evitare la
contaminazione del campione
Attenzione a non introdurre aria
nel flacone per anaerobi !!!
Volume del campione
Inoculo uguale nei due campioni
Quantità ottimale in relazione al
mezzo di coltura e al sistema
analitico utilizzati
Modalità di conservazione del campione
mantenere vitali i microrganismi inibendone la crescita
T° ambiente
NON CONSERVARE ASSOLUTAMENTE IN
TERMOSTATO!!!!
Curva di crescita batterica
Caratteristiche del mezzo di coltura
Caratteristiche nutrizionali e selettive
del terreno utilizzato
(es: Brucella spp,Nocardia spp, Bartonella sppdifficoltà di isolamento
Micobatteri, Legionella spp, Borrelia spp necessità utilizzo di terreni e tecniche elettivi
Chlamydia spp, Coxiella burneti, Rickettsia spp non coltivabili)
Presenza di resine in grado di inattivare
eventuali antibiotici nel campione
l’inattivazione non è completa, ma entro le 2 ore è intorno al 80-90%, a seconda del farmaco
Tempo medio di positivizzazione
77% entro 24 ore (39% entro 12 ore; 38%12-24 ore)
95% entro 48 ore (19%24-48 ore)
22 ore tempo medio di positivizzazione
(nostri dati su 1000 campioni positivi)
riassumendo …
 la diagnosi microbiologica delle batteriemie CVC
correlate richiede la coltura di più campioni
 elemento centrale è l’emocoltura da CVC
e da vena periferica
 la coltura della punta è da riservare ai casi
con emocolture parallele non conclusive
 la fase preanalitica è particolarmente critica e
richiede una accurata standardizzazione
 è opportuno valutare in ogni caso la possibile
interferenza della terapia antibiotica
Refertazione emocolture positive
entro 1 ora dalla positivizzazione:
Referto preliminare(1) Tempo di positivizzazione [DTP]
Microscopico colorazione Gram
Allestimento ABG diretto in agar diffusione – Semina terreni
a 24 ore dalla positivizzazione:
Referto preliminare(2) Identificazione da piastre
Esito ABG diretto
Allestimento pannello per identificazione e ABG definitivo
a 48 ore dalla positivizzazione:
Referto definitivoIdentificazione biochimica del patogeno
Esito ABG definitivo con MIC
grazie