TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE CONNESSE ALL’IMPIANTO ED ALL’UTILIZZO
DEGLI ACCESSI VENOSI CENTRALI A LUNGO TERMINE IN ONCOLOGIA
Milano, 30 settembre – 1 ottobre 2015
Diagnosi di laboratorio
delle infezioni CVC
correlate
Rita Passerini
Divisione di Medicina di Laboratorio
Istituto Europeo di Oncologia
LA DIAGNOSI MICROBIOLOGICA
 conferma la diagnosi clinica
 guida la terapia mirata
(in caso di fallimento della terapia empirica)
 identifica il rischio di complicanze
(patogeni che richiedono l’espianto del dispositivo)
 fornisce dati fondamentali per conoscere
l’epidemiologia del reparto e per il
monitoraggio delle Infezioni Ospedaliere
Tipologia di Infezione
Infezione locale
(con o senza batteriemia concomitante)
Infezione sistemica
Infezione locale
Infezione dell’emergenza (exit site) eritema, indurimento e/o
ipersensibilità, infiltrazione, dolore entro 2 cm dal punto d’uscita del
CVC; può essere associata ad altri segni di infezione quali febbre o pus
all’emergenza
Infezione del tunnel eritema, indurimento e/o ipersensibilità per
oltre 2 cm dalla emergenza del catetere e lungo il tratto sottocutaneo di
un catetere tunnelizzato
Infezione della tasca fluido purulento nella tasca sottocutanea di un
catetere totalmente impiantato, spesso associato a ipersensibilità,
eritema o indurimento della cute sovrastante la tasca
Flebite indurimento o eritema, calore e dolore o ipersensibilità
attorno alla emergenza del catetere, può accompagnarsi a infezione
batterica o essere dovuta solo all’effetto delle terapie
LA DIAGNOSI MICROBIOLOGICA
coltura in aerobiosi e - dove indicato in anaerobiosi del materiale prelevato
(attenzione alla idoneità del
prelievo e alla conservazione
del campione!!!!!!)
Infezione sistemica
manifestazioni cliniche di infezione
(febbre, brividi e/o ipotensione)
senza alcuna apparente sorgente di
infezione tranne il catetere
LA DIAGNOSI MICROBIOLOGICA
è l’unica in grado di confermare
una batteriemia CVC-correlata
METODI DIAGNOSTICI
SAFDAR N. ANN INTERN MED 2005 MAY; 142 (6): 451-66
Criticità diagnosi microbiologica
la maggior parte dei cateteri, anche in assenza
di infezione, viene rapidamente colonizzata
Patogenesi dell’infezione
Colonizzazione della cute, principale meccanismo nei CVC
short-term, nel 60% dei casi la contaminazione avviene
al momento della inserzione del dispositivo
Colonizzazione del raccordo (hub), è il meccanismo più
frequente nei CVC tunnelizzati; la contaminazione avviene
durante le manipolazioni dei raccordi
Infezione per via ematogena, i batteri provenienti da infezione
di altra origine aderiscono al CVC e lo infettano
Infusione di sostanza infetta, rara, in genere associata
a nutrizione parenterale totale con lipidi
Elevato rischio di contaminazione dei campioni
criticità in fase preanalitica
 campione da analizzare
 numero di campioni da prelevare
 modalità di prelievo
 modalità di conservazione e trasporto
criticità in fase analitica
 necessità di distinguere fra colonizzazione/
contaminazione del campione e infezione:
 valutazione carica batterica degli isolati
Tecniche dirette
Coltura del CVC
Tecniche qualitative
Criterio di positività: qualunque crescita
Non distinguono l’infezione dalla colonizzazione
Tecniche semiquantitative (Maki)
Criterio di positività: crescita di 15 UFC.
Rilevazione batteri presenti solo sulla superficie esterna
Scanning electron microscopic image of the internal surface
of a central venous silicone catheter segment from a patient
with catheter-related Staphylococcus Aureus bacteremia.
(Bar. 5µm;X 5,000)
Tecniche quantitative (Cleri – Sheretz)
Criterio di positività: crescita di 1000 / 100 UFC.
Standardizzazione fase preanalitica
(conservazione e trasporto in terreno idoneo - TSB)
Rilevazione dei batteri presenti sia sulla superficie
che nel lume del catetere
Tecniche indirette
Emocoltura qualitativa
Emocoltura da CVC
L’emocoltura può essere contaminata dai batteri che colonizzano il CVC
La positività non è sufficiente ad indicare l’origine dell’infezione
Buoni VPN (76.5-98%) e specificità (78.9-90%)
Bassi VPP(28-47.7%) e sensibilità (50.8-71%)
Juste NR. Int Care Med (2000); 26: 1373-5; Tanguy. Int Care Med (2005); 31: 645-8
Doppia emocoltura CVC/periferica
La positività di entrambi i campioni conferma una batteriemia,
ma non dà indicazioni sull’origine dell’infezione
Elevato VPN (98-99%), sensibilità (78-89%), specificità (95-97%)
basso VPP (63-73%)
Desjarin JA. Ann Int Med (1999); 9: 641-7
Emocoltura quantitativa - 1
Confronto diretto carica batterica
emocoltura CVC/periferica
Conta batterica
Lisi- centrifugazione del campione
Concentrazione dei microrganismi presenti
Isolamento e conteggio
Limiti: costoso, indaginoso (metodo manuale), legato orario laboratorio
Ratio centrale/periferica ≥ 5  infezione CVC correlata
VPP 100%, sensibilità 94%, specificità 99-100%
Capdevila JA. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992; 11 (5): 403-7
Per i cateteri tunnelizzati è sufficiente la presenza di 100 UFC/microlitro
nella coltura centrale, senza il confronto con la periferica.
Emocoltura quantitativa - 2
Confronto indiretto carica batterica
emocoltura CVC/periferica
Differential Time to Positivity
DTP
Monitoraggio continuo delle emocolture
Registrazione tempi di positivizzazione
Limiti: bassa specificità in corso di terapia antibiotica (Raad Ann Intern Med 2004) e nelle
candidemie soprattutto da C. glabrata (Bouza Clin Microbiol and Infect 2012; Park J. Clin Microbiol 2014)
DTP centrale/periferica ≥ 120 min  infezione CVC correlata
VPP 94%, VPN 91%, sensibilità 94%, specificità 91%
Blot F. J Clin Microbiol 1998; 36:105-9 - Lancet 1999; 354: 1071-7
Bouza E. CID 2007; 44: 820-6
!!!Ottimizzazione fase preanalitica!!!
Momento del prelievo
Intervallo e numero dei prelievi
Accuratezza del prelievo
Volume del campione
Modalità di conservazione del campione
Caratteristiche del mezzo di coltura
Il 62.8% degli errori nelle indagini microbiologiche avviene in fase preanalitica
(American Society for Microbiology: Cumitech 41 –
Detection and Prevention of Clinical Microbiology Laboratory-Associated Errors)
Momento del prelievo
§ Nelle febbri di tipo continuo i tempi di prelievo
non sono critici
§ Nelle febbri di tipo intermittente al momento
del brivido o del rialzo termico (T°≥ 38.5C)
§ Eseguire il prelievo prima di iniziare il
trattamento con antibiotici; se il trattamento è in
corso, prima della somministrazione del farmaco
Intervallo e numero dei prelievi
§ Eseguire contemporaneamente il prelievo
da catetere e da accesso periferico
§ Eseguire un secondo prelievo da catetere e da accesso
periferico entro 1 ora:
- un solo prelievo potrebbe non evidenziare una batteriemia intermittente
- esiste una relazione fra la sensibilità del test e la quantità di sangue analizzato
Relazione fra il numero di prelievi effettuati e la percentuale di batteriemie rilevate
Pulvertaft – Lancet, 1: 821-2, 1930  necessità di 3 set di emocolture
Lee et al. – JCM, 10: 1128, 19 September 2007

1 set  73.1%
2 set  89.7%
3 set  98.2%
4 set  99.8%
sensibilità %
100
89.7
80
99.8
98.2
73.1
60
40
20
0
0
n° set
1
2
3
4
5
§ Inoculare un set di flaconi (aerobi ed anaerobi) per ogni sito di
prelievo
utilizzando solo il flacone degli aerobi si perde il 20% circa di
isolamenti sia di anaerobi che di aerobi Riley JA. J Clin Microbiol (2003); 41: 213 – 7
inoltre…
alcuni patogeni aerobi crescono più velocemente in anaerobiosi che in
aerobiosi: l’utilizzo di entrambi i flaconi anticipa quindi i tempi di risposta
anche di parecchie ore
Passerini R. Scand J Infect Dis (2014) - valutazione su 487 emocolture positive
71 dei 250 microrganismi cresciuti sia in aerobiosi che in anaerobiosi si sono sviluppati
prima in anaerobiosi, e in particolare 36 di questi (14%) almeno 1 ora prima,
con un TP medio di 15.25 versus 24.9 ore
nei CVC multi - lume eseguire
colture da ciascun lume!
Accuratezza del prelievo
§ Eseguire il prelievo rispettando
le condizioni di asepsi per evitare
la contaminazione del campione
§ Attenzione a non introdurre aria
nel flacone per anaerobi !!!
Volume del campione
§ Quantità ottimale in relazione al
mezzo di coltura e al sistema
analitico utilizzati
§ Inoculo uguale nei due campioni
Modalità di conservazione del campione
§ mantenere vitali i microrganismi inibendone
la crescita
T° ambiente
NON CONSERVARE ASSOLUTAMENTE IN
TERMOSTATO!!!!
Curva di crescita batterica
Caratteristiche del mezzo di coltura
§ Caratteristiche nutrizionali e selettive
del terreno utilizzato
(es: Brucella spp, Nocardia spp, Bartonella sppdifficoltà di isolamento
Micobatteri, Legionella spp, Borrelia spp necessità utilizzo di terreni e tecniche elettivi
Chlamydia spp, Coxiella burneti, Rickettsia spp non coltivabili)
§ Presenza di resine in grado di inattivare
eventuali antibiotici nel campione
l’inattivazione non è completa, ma entro le 2 ore è intorno al 80-90%, a seconda del farmaco
Tempo medio di positivizzazione
77% entro 24 ore (39% entro 12 ore; 38%12-24 ore)
95% entro 48 ore (19%24-48 ore)
22 ore tempo medio di positivizzazione
(nostri dati su 1000 campioni positivi)
riassumendo …
 la diagnosi microbiologica delle batteriemie CVC
correlate richiede la coltura di più campioni
 indagine fondamentale è la doppia emocoltura
da CVC e da vena periferica con registrazione del TP
 la coltura della punta è da riservare ai casi
con emocolture parallele non conclusive
 la fase preanalitica è particolarmente critica e
richiede una accurata standardizzazione
 è opportuno valutare in ogni caso la possibile
interferenza della terapia antibiotica
Refertazione emocolture positive
entro 1 ora dalla positivizzazione:
Referto preliminare(1) Tempo di positivizzazione [DTP]
Microscopico colorazione Gram
Allestimento ABG diretto in agar diffusione – Semina terreni
a 24 ore dalla positivizzazione:
Referto preliminare(2) Identificazione da piastre
Esito ABG diretto
Allestimento pannello per identificazione e ABG definitivo
a 48 ore dalla positivizzazione:
Referto definitivoIdentificazione biochimica del patogeno
Esito ABG definitivo con MIC
grazie