TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE CONNESSE ALL’IMPIANTO ED ALL’UTILIZZO
DEGLI ACCESSI VENOSI CENTRALI A LUNGO TERMINE IN ONCOLOGIA
Milano 20 – 21 novembre 2013
Diagnostica di
laboratorio delle infezioni
CVC correlate
Rita Passerini
Divisione di Medicina di Laboratorio
Istituto Europeo di Oncologia
Milano
Infezione locale
Flebite
può essere dovuta solo all’effetto delle terapie
Infezione dell’emergenza (exit site)
Infezione del tunnel
Infezione della tasca
La diagnosi clinica dovrebbe sempre essere
accompagnata e confermata da quella
microbiologica
Diagnosi microbiologica: coltura in aerobiosi
ed anaerobiosi del materiale prelevato
Infezione sistemica
Patogenesi
Colonizzazione della cute, principale meccanismo nei CVC
short-term, nel 60% dei casi avviene al momento della
inserzione del dispositivo
Colonizzazione del raccordo (hub), è il meccanismo più
frequente nei CVC tunnellizzati; la contaminazione avviene
durante le manipolazioni dei raccordi
Infezione per via ematogena, i batteri provenienti da
infezione di altra origine aderiscono al CVC e lo infettano
Infusione di sostanza infetta, molto rara, in genere
associata a terapia parenterale totale con lipidi
Elevato rischio di contaminazione dei campioni
Criticità in fase preanalitica
scelta campione da analizzare
scelta del numero di campioni da prelevare
modalità di prelievo
modalità di conservazione e trasporto
Criticità in fase analitica
necessità di distinguere fra
colonizzazione/contaminazione del campione e infezione:
valutazione carica batterica degli isolati
Tecniche di diagnosi microbiologica
SAFDAR N. ANN INTERN MED 2005 MAY; 142 (6): 451-66
Tecniche dirette
Coltura del CVC
Tecniche qualitative
Non forniscono una stima della carica batterica
Tecniche semiquantitative (Maki)
Rilevazione batteri presenti solo sulla superficie esterna - c.o. 15 UFC
Scanning electron microscopic image of the internal surface
of a central venous silicone catheter segment from a patient
with catheter-related Staphylococcus Aureus bacteremia.
(Bar. 5µm;X 5,000).
Tecniche quantitative (Cleri – Sheretz)
Conservazione e trasporto in terreno idoneo (TSB)
Rilevazione dei batteri presenti sia sulla superficie
che nel lume del catetere – c.o. 1000 / 100 UFC
Colorazione del CVC
Gram - arancio di acridina
 tecnica relativamente semplice e in grado di fornire un risultato in tempi brevi
 risente delle proprietà ottiche dei differenti cateteri e dal tempo di utilizzo
 sensibilità e specificità ancora dibattute
Tecniche indirette
Colorazione del sangue da CVC
Arancio di Acridina (AOLC)
Kite et al - Lancet (1999) VPP 91% - VPN 97%
Abdelkefi et al - BMT (2006) VPP 9% - VPN 89%
Semplicità di esecuzione
Risultati in tempi brevi
Coltura o colorazione del materiale
endoluminale
(Endoluminal brush method)
Elevata sensibilità (95%) e specificità (84%)
Rischio disseminazione patogeni
Tecniche indirette qualitative
Emocoltura da CVC
L’emocoltura può essere contaminata dai batteri che colonizzano il CVC
Anche una positività “vera” non è sufficiente ad indicare l’origine dell’infezione
Buon VPN (76.5-98%) e specificità (78.9-90%)
basso VPP(28-47.7%) e sensibilità (50.8-71%)
Juste NR. Int Care Med (2000); 26: 1373-5
Tanguy. Int Care Med (2005); 31: 645-8
Doppia emocoltura
CVC/periferica
Anche una positività di entrambi i campioni non dà indicazioni
sull’origine dell’infezione
Elevato VPN (98-99%), sensibilità (78-89%), specificità (95-97%)
basso VPP (63-73%)
Desjarin JA. Ann Int Med (1999); 9: 641-7
Tecniche indirette quantitative
Confronto carica batterica
emocoltura CVC/periferica
Emocoltura quantitativa
Lisi- centrifugazione del campione
Concentrazione dei microrganismi presenti
Isolamento e conteggio
Limiti: costoso, laborioso (metodo manuale), legato orario laboratorio
Ratio centrale/periferica ≥ 5  infezione CVC correlata
VPP 100%, sensibilità 94%, specificità 99-100%
Capdevila JA. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992; 11 (5): 403-7
Tecniche indirette quantitative
Confronto carica batterica
emocoltura CVC/periferica
Differential Time to Positivity
DTP
Monitoraggio continuo delle emocolture
Registrazione tempi di positivizzazione
Limiti: diminuzione specificità in corso di terapia antibiotica
DTP centrale/periferica ≥ 120 min  infezione CVC correlata
VPP 94%, VPN 91%, sensibilità 94%, specificità 91%
Blot F. J Clin Microbiol 1998; 36:105-9 - Lancet 1999; 354: 1071-7
Issam Raad MD. Ann Intern Med 2004;140:18-25
Bouza E. CID 2007; 44: 820-6
!!!Ottimizzazione fase preanalitica!!!
Momento del prelievo
Intervallo e numero dei prelievi
Accuratezza del prelievo
Volume del campione
Modalità di conservazione del campione
Caratteristiche del mezzo di coltura
Relazione fra il numero di prelievi effettuati e la
percentuale di batteriemie rilevate
Pulvertaft – Lancet, 1: 821-2, 1930
necessità di 3 set di emocolture
Weinstein et al. – Rev Infect Dis, 5: 35-53, 1983
1 set  91%
2 set  98%
3 set  99%
Washington – Mayo Clinic Proc, 50: 91-8, 1997
1 set  80%
2 set  88.7%
3 set  98.7%
Cockerill et al. – Clin Infect Dis, 38: 1724-30, 2004
Lee et al. - J Clin Microbiol, 45: 3546-8, 2007
1 set  65%
2 set  80%
3 set  96%
4 set  99.4%
utilizzando solo il flacone degli aerobi si perde il 20% circa di campioni
positivi sia per anaerobi che per aerobi Riley JA. J Clin Microbiol (2003); 41: 213 – 7
nel caso di alcuni aerobi o di anaerobi facoltativi spesso la crescita
avviene prima nel flacone per anaerobi che in quello per aerobi,
anticipando i tempi di risposta anche di molte ore (nostra esperienza)
Accuratezza del prelievo
Eseguire il prelievo rispettando le
condizioni di asepsi per evitare la
contaminazione del campione
Attenzione a non introdurre aria
nel flacone per anaerobi !!!
Volume del campione
Inoculo uguale nei due campioni
Quantità ottimale per il mezzo di
coltura e il sistema analitico
utilizzati
Modalità di conservazione del campione
mantenere vitali i microrganismi inibendone la crescita
T° ambiente [oltre 8h in frigorifero]
NON CONSERVARE ASSOLUTAMENTE IN
TERMOSTATO!!!!
Curva di crescita batterica
Caratteristiche del mezzo di coltura
Caratteristiche nutrizionali e selettive del
terreno utilizzato
Presenza di resine in grado di inattivare
eventuali antibiotici nel campione
Tempo medio di positivizzazione
Sistemi manuali
Sistemi automatizzati
28% entro 24 ore
77% entro 24 ore (39% entro 12 ore;
38%12-24 ore)
77% entro 48 ore
Dati letteratura
95% entro 48 ore (19%24-48 ore)
22 ore tempo medio di positivizzazione
(su 1000 campioni positivi)
Nostri dati
riassumendo …
 la diagnosi microbiologica delle batteriemie CVC
correlate richiede la coltura di più campioni
 elemento centrale è l’emocoltura da CVC e
da vena periferica
 la sola coltura della punta ha scarsa sensibilità e
specificità con qualsiasi tipo di tecnica ed è da
riservare ai casi con emocolture parallele
non conclusive
 la fase preanalitica è particolarmente critica e
richiede una accurata standardizzazione
 è opportuno valutare in ogni caso la possibile
interferenza della terapia antibiotica
Refertazione emocolture positive
Referto preliminare (1)
entro poche ore dalla positivizzazione
Tempo di positivizzazione  DTP
Batterioscopico colorazione Gram
Referto preliminare (2)
a 24 ore dalla positivizzazione
Antibiogramma diretto agar
diffusione
Referto definitivo
a 48 ore dalla positivizzazione
Identificazione biochimica patogeno
Antibiogramma definitivo agar diffusione o
microdiluizione
PRELIMINARE (1)
PRELIMINARE (2)
DEFINITIVO
grazie