LE EMOCOLTURE
Patrizia PECILE
LABORATORIO DI MICROBIOLOGIA E VIROLOGIA
A.O.CAREGGI FIRENZE
EMOCOLTURA
N° richieste < reale importanza diagnostica
sepsi
alta mortalità
aumentata incidenza sepsi
DISTRIBUZIONE (%) DEI LAB. PER N° DI
EMOCOLTURE ESAMINATE IN GRANDI OSPEDALI
(> 400 POSTI LETTO)
N°
Italia (1988) *
(49 Osp.)
Italia (2001)
(99 Osp.)
USA *
(98 Osp.)
< 1500
15013500
35018000
> 8.000
69%
14%
10%
6%
39%
23%
22%
15%
8%
40%
52%
* Goglio e al., Microbiologia Medica, 1992
Indagine AMCLI APSI
EMOCOLTURA

Dipende in modo inusuale dal
comportamento del medico curante
(tecniche sterili, scelta del n°, vol., frequenza)

Dipende in modo inusuale dal giudizio
clinico del medico curante (stima della prob.
della setticemia, stima del probabile patogeno,
interpretazione del risultato)
EMOCOLTURA
FASE PRE-ANALITICA
FASE ANALITICA
FASE POST-ANALITICA
EMOCOLTURA : risultato ottimale
 momento del prelievo
 intervallo e numero dei campioni
 tecniche sterili
 volume del prelievo
 caratteristiche del mezzo di coltura
 evidenziazione dello sviluppo
 interpretazione del risultato
EMOCOLTURA
suggerimenti per una corretta esecuzione: prelievo
 Il prima possibile e prima della febbre
(60-90 m)
 I successivi nel giro di 1 h
un unico prelievo distribuito in 6 flaconi?
In corso di terapia subito prima della stessa
 Intervalli molto lunghi per documentare una
batteriemia continua
EMOCOLTURA
suggerimenti per una corretta esecuzione: prelievo
Un prelievo è raramente
Due-tre prelievi
Quattro o più
sufficiente
batteriemia
batteriemia intermittente
terapia antimicrobica pregressa
terapia antimicrobica in atto
se patogeno atteso è anche un
comune contaminante
EMOCOLTURA
suggerimenti per una corretta esecuzione: prelievo
Sospetta sepsi, meningite, osteomielite,
polmonite….
2/3 prelievi distanziati circa 30’prima della terapia
Febbre di origine sconosciuta
2/3 prelievi nell’arco di 1h per 3gg consecutivi
EMOCOLTURA
suggerimenti per una corretta esecuzione: prelievo
Sospetta endocardite acuta
1°accertamento : 3 prelievi a distanza di circa
30’prima dell’inizio della terapia antibiotica
Controlli successivi : 2/3 prelievi a distanza di
circa 30’al 7°-14°-28° giorno
EMOCOLTURA
suggerimenti per una corretta esecuzione: prelievo
Sospetta endocardite sub-acuta o
cronica
3 prelievi a distanza di circa 30’prima dell’inizio
della terapia antibiotica
3 prelievi a distanza di circa 30’ dopo 24h
EMOCOLTURA
suggerimenti per una corretta esecuzione: prelievo
Pazienti con terapia antibiotica in atto
2 prelievi a distanza di circa 30’subito prima della
somministrazione antibiotica. Ripetere per 3 gg
Pazienti con terapia antibiotica pregressa
(1-2 settimane)
2 prelievi a distanza di circa 30’ per 3 gg consecutivi
EMOCOLTURA
suggerimenti per una corretta esecuzione: prelievo
Pazienti in età pediatrica
2 /3 prelievi nella giornata
volume 1-5 ml
EMOCOLTURA
suggerimenti per una corretta esecuzione: prelievo
Disinfezione (cute, gomma del flacone)
Non prelevare da catetere
Prelevare da più zone
EMOCOLTURA
suggerimenti per una corretta esecuzione: prelievo
RELAZIONE DIRETTA
VOLUME / POSITIVITA’
Almeno 10 ml nella maggior parte dei casi
Bambini 1-5 ml
Rapporto ottimale campione/terreno
no
si
EMOCOLTURA
suggerimenti per una corretta esecuzione
Rapporto con il clinico
 Istruzioni sulla formulazione della richiesta, indicazioni
principali dell’esame, modalità di routine e speciali ecc.

Ottenimento delle notizie cliniche rilevanti ai fini
dell’emocoltura
sospetto clinico (per es. endocardite)
presenza cateteri
sospetto patogeno (per es.brucella)
nutrizione parenterale
terapia antibiotica
EMOCOLTURA
suggerimenti per una corretta escuzione
Tempi di incubazione
Manuale almeno 7 giorni
Automatico 5-7 giorni (vari autori
propongono 5 giorni)
EMOCOLTURA
Emocolture : tempo medio di positivizzazione


Sistemi convenzionali
 28% = 24 ore
 77% = 48 ore
Sistemi automatizzati
 57% = 12 ore
 82% = 24 ore
Alonso C. e coll. 1996
EMOCOLTURA
esigenze colturali diverse


Miceti : prolungamento icubazione,
flaconi specifici?
Brucella sp.: prolungamento incubazione
(28gg)
EMOCOLTURA
esigenze colturali diverse
Leptospira sp. : solo nella 1° settimana di malattia
prelievo eparinato (eparina od
ossalato di Na )
semina in terreno specifico
incubazione T°ambiente
lettura una volta a settimana per 6
settimane
EMOCOLTURA
esigenze colturali diverse

Borrelia sp. :
prelievo eparinato
semina in terreno specifico (Kelly)
incubare a 35° per 6 settimane
lettura ogni settimana

Legionella sp. : la batteriemia non è frequente
EMOCOLTURA
in caso di segni o segnali di positività
PREPARATO MICROSCOPICO
(gram, acrid.
orange)

positivo + reperto chiaro : comunicazione (se
il reperto non è chiaro o non ci sentiamo abbastanza sicuri meglio non
fuorviare ed attendere la coltura)
semina, antibiogramma diretto
EMOCOLTURA
in caso di segni o segnali di positività
ANTIBIOGRAMMA DIRETTO
migliora assistenza e/o riduce i costi della
degenza
Metodi più utilizzati manuali
Evidenziare i principali meccanismi di resistenza
(ESBL, METICILLINA…..)
Attualmente non esistono metodi standardizzati e/o approvati
EMOCOLTURA
antibiogramma diretto
AN
CC
OX
TEC
AM
AMC
CAZ
PIP
NN
CTX
ATM
TCC
CIP
SXT
IPM
GM
Produzione di ESBL
EMOCOLTURA
in caso di segni o segnali di positività
IDENTIFICAZIONE DIRETTA DEI
MICRORGANISMI
Attualmente non esistono metodi standardizzati e/o approvati
EMOCOLTURA
in caso di segni o segnali di positività
Semina :
Flaconi
Aerobi
Anaerobi
Ag. Sangue in aerobiosi
e
anaerobiosi
Selettivi (DEX e CNA) e miceti (microscopia)
Ag. Cioccolato in CO2
identificazione e antibiogramma dell’ isolato
conservazione dello stipite
EMOCOLTURA
 Identificazione di specie secondo i metodi in
uso in laboratorio
 allestimento prove di sensibilità secondo i
metodi in uso in laboratorio
EMOCOLTURA
in caso di negatività
Semine cieche durante o a fine incubazione?
Manuale:
nel tradizionale flacone di brodo è raccomandata da
alcuni Autori quella a 48 e 72 ore e finale
per molti Autori non portano vantaggi (costo/beneficio)
Automatico: non indicate
EMOCOLTURA
interpretazione risultati : falsi positivi
 30 - 50% dei positivi = falsi positivi

50% dei pazienti sottoposti ad emocoltura sono a
basso rischio di batteriemia
prelevare emocolture a pazienti con basso
rischio di batteriemia > rischio di falsi positivi

> costo / laboratorio > costo / degenza
EMOCOLTURA
interpretazione risultati :come identificare i falsi
positivi (aspetti clinici)




Decorso clinico non tipico
Non riscontrata l’infezione primaria
con lo stesso isolato
Assenti i fattori di rischio per batteriemia
Assenza di leucocitosi o deviazione a
sinistra
EMOCOLTURA
interpretazione risultati : come identificare i falsi
positivi (aspetti microbiologici)



Positività per flora cutanea
Positività per flora polimicrobica
Positività tardiva
EMOCOLTURA
giudizio di positività
giorni di positività e positività multiple
1
giorno
 2 giorni
 3 giorni
4
o più giorni
Più di un flacone positivo > probabilità di vera batteriemia
EMOCOLTURA interpretazione risultati :
falsi negativi



Terapia antimicrobica
Germi "difficili"
Germi con esigenze colturali diverse
Micobatteri, Legionelle, Coxiella
burneti, Clamidie, (Miceti), Forme L,
Virus
EMOCOLTURA
patogeni più rari (possibili falsi negativi)
Erysipelothrix
Leptotrichia buccalis
Borrelia burgdorferi
Coxiella burneti
Rickettsie
Micobatteri
5%
Clamidie
Gruppo HACEK
Legionelle
Rochalimaea henselae
Gemella haemolysans
NVS
EMOCOLTURA (endocardite)
nutritionally variant streptococci
 5 % dei viridanti
 emocoltura positiva per
streptococchi senza
successivo sviluppo
 sensibilità ad antibiotici
EMOCOLTURA : prove di sensibilità
stafilococchi
 enterococchi
 streptococchi viridanti
 enterobatteri
 non enterobatteri
 anaerobi
miceti
Stafilococco
Beta-lattamasi pos
90%
meticillina R 60-90%
Fluorochinoloni,aminoglicosidi,
macrolidi,clindamicina
Teicoplanina
Vancomicina
R (S.haemolyticus,S.epidermidis)
I
streptogramine/oxazolidinoni
R
Enterococco
E.faecium E.faecalis
resistenza intrinseca:

cefalosporine
aminoglucosidi
 clindamicina, co-trimossazolo

resistenza acquisita:
 alta R ad aminoglucosidi

produzione di b-lattamasi
R
Vancomicina
R
teicoplanina
streptogramine
oxazolidinoni
Enterococco ed emocoltura





Penicillina o ampicillina
vancomicina
teicoplanina
gentamicina
(alto dosaggio)
streptomicina
(alto dosaggio)
Oxazolinidoni,
Chinopristina- dalfopristina
saggio della betalattamasi
S.pneumoniae ed emocoltura




Penicillina o oxacillina (1mcg/ml)
ceftriaxone
imipenem
vancomicina
S.pneumoniae



oxacillina > 20 mm
S
sensibilità a penicillina
sensibilità a betalattamici
(am, amc, fep, ctx, cro, ipm, mem )
oxacillina <19mm
MIC
P
CRO-CTX
MEM
S.pneumoniae
Ceftriaxone e cefotaxime
meningei
non meningei
S
< 0,5 mcg/ml
S
< 1 mcg/ml
I
1 mcg/ml
I
2 mcg/ml
R
> 2 mcg/ml
R
> 4 mcg/ml
NCCLS 2002
Streptococchi viridanti ed
emocoltura

Saggiare sempre penicillina o ampicillina
•Per penicillina, ampicillina, oxacillina non sono
forniti i break-points da NCCLS per il metodo
della diffusione
•MIC metodica indicata da NCCLS
Streptococchi viridanti
 la conoscenza della MIC è determinante
per la scelta della terapia e della sua durata
penicillina MIC > 0.25 mcg/ml
ampicillina MIC > 0.5 mcg/ml
può richiedere associazione con aminoglicosidi
H.influenzae ed emocoltura
•ampicillina ( predittiva per amoxicillina )
•una cefalosporina 3°generazione
•meropenem
•cloramfenicolo
H.influenzae
beta-lattamasi
TEM
se negativa
riportare come
ampicillina/amoxicillina S
H.influenzae
PRODUZIONE BL
resistenza ampicillina
Resistenza occasionale
•CAF
• Tetraciclina
• SXT
•Rifampicina
H.influenzae
BNLAR
beta-lattamasi negativa
ampicillina/amoxicillina
amoxi/clavul., ampicillina/sulb., CG2, cefemi
R
Enterobatteri
produzione di ESBL
Penicilline, cefalosporine, monobattami R
Carbapenemi, penicilline protette
Miceti ed emocoltura





5 fluocitosina
Amfotericina B
Fluconazolo
Itraconazolo
Chetoconazolo
NCCLS,VOL 17 n 9-1997
miceti
S
fluconazolo
itraconazolo
fluorocitosina
NCCLS
<8
<0.125
<4
S dose dipendente
16-32
0.25-05
-
I
8-16
R
>64
>1
>32
miceti
MIC in agar
 indaginosità
 non approvati da
NCCLS
 No MFC
 Costi elevati
MIC in brodo
macrometodo
 sistema riferimento
 MFC
 indaginosità
Costi elevati
MIC in brodo micrometodo
 approvazione NCCLS
 MFC
 facile esecuzione
 costi medi
miceti
E test
 Approvato NCCLS
 Terreni diversi per le
varie molecole
 No MFC
 Difficoltà di lettura
 Costi elevati
Diffusione in agar
No MFC
Dischetti a concentrazione
predefinita
Terreni diversi per le varie
molecole
Difficoltà di lettura
Costi abbastanza elevati
miceti
ATB fungus
 Non approvato NCCLS
 Mancanza triazoli
 Mancanza valori di riferimento
 No MFC
 Concentrazione elevata per
amfotericina
 Costi medi
Anaerobi



isolati da emocolture in soggetti con endocardite
isolati da emocolture nelle batteriemie ricorrenti
artriti settiche
NCCLS consiglia di eseguire l’antibiogramma
Anaerobi
Microrganismi da sottoporre ad antibiogramma

specie o generi con profilo di sensibilità variabile
( B.fragilis, il genere Clostridium tranne C.perfringens, alcuni
Gram negativi )


batteri molto virulenti
batteri isolati in coltura pura
Anaerobi
Molecole da saggiare periodicamente




cloramfenicolo
penicillina protetta
imipenem
metronidazolo
Molecole da saggiare abitualmente



clindamicina
penicillina
alcune cefalosporine
Patogeni emergenti
Microrganismi


uso antibiotici
Diminuizione dell’intervallo di cambiamento
Aumento del numero di microrganismi
Gram positivi a resistenza intrinseca a
glicopeptidi
Leuconostoc sp.**
Erysipelothix rhusiopathiae*
Gemella haemolysans
Pediococcus sp.**
Lactococcus sp.**
Corynebacterium jk**
E.caselliflavus/**
gallinarum/flavescens
Streptococcus milleri*
Streptococcus bovis *
Possibile resistenza
o resistenza intrinseca a
teicoplanina e/o vancomicina
Gram positivi inusuali isolati da
sangue nel policlinico di Careggi
Leuconostoc sp. , Pediococcus sp





Habitat vegetali,terreno
Flora normale tratto GI
Solo pz immunocompromessi
Isolamento da sangue
R teico/vancomicina possono essere sensibili a IPM,CAF,GM ,ma MICs a
livelli di S intermedia per penicilline
Lactococcus sp




Flora normale tratto GI
Solo pz immunocompromessi
Isolamento da sangue
Vanco S,penicilline MS
Gram positivi inusuali isolati da
sangue nel policlinico di Careggi
Corynebacterium jk
 Setticemia,endocardit,infezioni tessuti molli
 Habitat pelle,mucose trattoGI
 Pazienti immunocompromessi
 R intrinseca a betalattami,aminoglucosidi,
teicoplanina