Infezioni dell’apparato circolatorio 1 Batteriemie e Sepsi Batteriemie: processo infettivo localizzato da dove i batteri migrano nel circolo ematico Sepsi o setticemia: presenza nel circolo ematico di una massiccia concentrazione di batteri che induce una generalizzata risposta infiammatoria 2 Batteriemia • Presenza transitoria di germi nel sangue in assenza di sintomatologia • in genere sono i nostri microorganismi residenti che entrano in circolo per eventi fisiologici (lavaggio denti, evacuazione con sforzo) 3 Sepsi • Stato più avanzato rispetto alle batteriemie: stato di malattia • squilibrio emodinamico, aumentata gittata cardiaca, ipotensione, oliguria-anuria. Febbre, tachicardia, difficoltà respiratorie, alterazione dello stato di coscienza, leucocitosi • il danno è più grave nel pz immunocompromesso • patogenesi: rilascio di citochine (TNF e IL-1) da parte dei macrofagi, stimolato ad es. da lipide A. 4 Infezioni dell’apparato circolatorio Modalità d’accesso: • Ferite cutanee • Lesioni mucose • Morsicature • Iniezioni • Trasfusioni • Cateterismi intravascolari • Propagazione da processi infettivi 5 Emocoltura Emanuel Libman (1872-1946) Nel 1897 descrive i primi casi di batteriemia Pubblica le prime linee-guida per l’esecuzione dell’ emocoltura Emocoltura Oggi: • Protocolli standard • Ottimizzazione dei terreni • Introduzione di sistemi automatizzati • Uso della biologia molecolare PCR, sonde Batteriemie e Sepsi (Diagnosi microbiologica) Emocoltura, ma anche, tamponi faringei, coprocolture, sierologia Emocoltura: 10 ml (adulto), 1-2 ml (bimbo) 4-6 nell’arco di 48 ore (puntate febbrili)* Anticoagulante (polianetosolfonato-sodico) Incubazione 10-15 gg Risposta immediata *differenti cariche batteriche 8 Emocoltura L‘emocoltura è fra gli esami di laboratorio che vengono richiesti in quantità relativamente scarsa rispetto alla reale importanza diagnostica (quello che si isola dall’emocoltura è, nella grande maggioranza dei casi, il “vero” agente eziologico 9 Emocoltura Principali situazioni cliniche in cui è importante eseguire il test e la % attesa di positività. Endocarditi ed infezioni endovascolari Epiglottite acuta Polmonite batterica Pielonefrite ascendente Osteomielite ematogena Meningite batterica Ascessi endoaddominali Febbre di origine sconosciuta Cateterismi Infezioni sistemiche CoSBAT-AMCLI, 2002 85 - 95 80 - 90 5 - 30 30 - 50 30 - 50 50 - 80 varia varia varia 10 Emocoltura Le principali situazioni cliniche in cui è importante eseguire un’emocultura sono: endocarditi ed infezioni endovascolari, polmonite batterica, pielonefrite ascendente, osteomielite ematogena, meningite batterica, ascessi endoaddominali, immunodepressioni di varia origine, cateterismi venosi e arteriosi, infezioni sistemiche ecc. 11 Emocoltura Esiste una relazione diretta fra volume di sangue prelevato e positività: nella maggior parte dei casi nell'adulto si usa prelevare una quantità di circa 10 ml di sangue per flacone; in età pediatrica poiché la batteriemia presenta una carica microbica più elevata, si prelevano in genere da 1 a 5 ml di sangue per flacone. 12 Emocoltura Risultati falsi negativi In caso di fondato sospetto di infezione accompagnata da batteriemia con emocolture negative (falsi negativi), prendere in considerazione le seguenti cause: Principali cause di negatività legate a situazioni cliniche 1) Pregressa terapia antibiotica (60% dei negativi) 2) Uremia 13 Emocoltura Principali cause di negatività legate a microrganismi cosiddetti “difficili” 1) Batteri del gruppo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) 2) Abiotrophia : “Nutritionally variant streptococci” 3) Miceti 4) Brucella sp. 5) Nocardia sp. 6) Bartonella sp. 6) Altri batteri a lento o lentissimo sviluppo 14 Microorganismi che penetrano e si moltiplicano nei globuli rossi • Virus della febbre da zecche del Colorado i m.i. dagli eritroblasti infettati passano ai G.R. • Bartonella bacilliformis febbre di Oraya (Perù) • plasmodio della malaria 15 Emocoltura Principali cause di negatività legate a microrganismi coltivabili solo con metodiche specifiche e quindi da prelevare ed inviare al laboratorio con modalità diverse dalla normale routine Micobatteri Leptospira sp. Legionella sp Borrelia sp. 16 Emocoltura Principali cause di negatività legate a microrganismi non coltivabili nei comuni terreni di coltura per batteri e pertanto evidenziabili mediante prove sierologiche, colture cellulari o, se disponibili, tecniche biomolecolari 1) Chlamydia sp. 2) Coxiella burneti (febbre Q) 3) altre Rickettsiae 4) Tropherina whippleri (Whipple Disease Bacillus) 17 Emocoltura Risultati falsi positivi Positività del test legato a contaminazione del campione. Dal 30 al 50% dei risultati positivi sono falsi positivi. Come identificare i falsi positivi: aspetti clinici Decorso clinico non tipico Non riscontrata l’infezione primaria con lo stesso isolato Assenza di leucocitosi aspetti microbiologici Positività per flora polimicrobica Positività che avviene dopo 5-6 giorni di incubazione 18 Emocoltura Unico isolamento da più flaconi di un microrganismo appartenente ad una delle specie che più facilmente danno inquinamento (vedi stafilococchi non aurei) Il giudizio di positività vera deriva quindi da molteplici fattori che devono tener conto dei giorni necessari alla positivizzazione del test, della presenza di positività in più flaconi, della classe di rischio clinico e della categoria di microrganismo. 19 Emocoltura Protocolli di prelievo consigliati 1) Sospetta sepsi meningite, osteomielite, artrite, polmonite ecc.: Due o tre prelievi diversi nell’arco di 30-60 minuti e prima di iniziare la terapia antimicrobica. 2) Sospetta endocardite acuta : Tre prelievi diversi nell’arco di 30-60 minuti e prima di iniziare la terapia antimicrobica. 3) Sospetta endocardite sub-acuta: Come per l' acuta ma da ripetere eventualmente il giorno dopo. 20 Emocoltura Protocolli di prelievo consigliati 4) Sospetta endocardite, sepsi ed altre cause di batteriemia in paziente sotto trattamento antibiotico : Due prelievi diversi nell’arco di 30-60 minuti per tre giorni consecutivi e lontano dalla somministrazione del farmaco. 5) Febbre di origine sconosciuta : Due prelievi diversi nell’arco di 30-60 minuti per tre giorni consecutivi 6) Età pediatrica : Campioni di 1-2 ml per 2-3 volte nella giornata con flaconi pediatrici 21 Emocoltura MODALITA' DI PRELIEVO : 1) Selezionare un diverso punto per ogni prelievo. 2) Non aspirare il sangue da cateteri venosi o arteriosi a permanenza a meno che non sia possibile effettuare la puntura endovenosa o si sospetti una sepsi da catetere endovascolare (in questo caso prendere accordi con il laboratorio). 3) Disinfettare accuratamente la zona della puntura venosa con soluzione di disinfettante battericida iniziando in cerchi concentrici coprendo un’area di circa 4-5 cm. (ricordare che l'inquinamento per questo tipo di procedura è molto facile ed i falsi positivi possono produrre aumenti del tempo di degenza, maggiori costi per la terapia, danno per il paziente e induzione di resistenze batteriche). 22 Emocoltura MODALITA' DI PRELIEVO : 4) Lasciare asciugare e introdurre l'ago senza ripalpare la zona disinfettata; se fosse necessario palpare di nuovo la zona disinfettata, usare guanti sterili. 5) Disinfettare con uguale disinfettante il tappo di ogni bottiglia e lasciare asciugare. 6) Introdurre il sangue nella bottiglia e agitare bene per impedire la formazione del coagulo. 7) Porre sul flacone l’etichettatura prevista per identificare il paziente senza coprire eventuali codici a barre già stampati sul flacone stesso. 23 Emocoltura Antibiogramma diretto: neanche per questo test ci sono procedure standardizzate, ma sulla base della letteratura, si raccomanda fortemente di effettuarla perché può dare informazioni notevolmente utili in tempi relativamente brevi e comunque precedenti a quelli che saranno eseguiti con le metodiche standard dalle colonie isolate. Bisogna infatti ricordare che gli errori nei “diretti” eseguiti con il metodo della diffusione sono pochi e nella maggior parte dei casi sono “minor error”. 24 Questi due ultimi problemi non sussistono per la metodica della lisi centrifugazione dato che in questo caso abbiamo colonie isolate al momento del rilievo della positività. La presenza di funghi nelle emocolture è meglio rivelata con sistemi di lisi-centrifugazione (DuPont Isolator), piuttosto che con sistemi convenzionali per emocoltura. La lisi delle emazie, la loro centrifugazione e l’inoculazione in mezzi di coltura solidi e senza antibiotici favoriscono la crescita di microorganismi come i lieviti, i micobatteri, i funghi filamentosi e la Legionella; il sistema di DuPont ne permette una crescita più rapida e in maggiore quantità 25 Emocoltura Piastre da inoculare: sia dai flaconi per aerobi che per anaerobi devono essere inoculate due piastre di agar sangue (una da incubare in aerobiosi ed una in anaerobiosi); una piastra di agar cioccolato arricchito (da incubare in CO2) può essere utile anche l’aggiunta di piastre selettive per enterobatteri e agar CNA e Sabouraud (in particolare se lo si ritiene necessario per avere un orientamento che faciliti l’interpretazione delle colonie e/o se lo si ritiene necessario sulla base di quanto osservato al microscopio). Stipiti isolati: è consigliabile, dopo la coltura, conservare i ceppi isolati almeno per un mese in attesa di altre eventuali richieste di esami da parte del clinico. Se possibile istituire una ceppoteca permanente con gli isolati in questa sede data la loro sicura importanza clinico-eziologica. 26 Shafazand and Weinacker, Chest, 2002 Shafazand and Weinacker, Chest, 2002 Terapia La terapia è inizialmente empirica, in attesa dei risultati del laboratorio che sono disponibili solamente dopo 24-48 ore. Oltre a questa limitazione di carattere temporale vi sono altri fattori che occorre considerare quando si ricorre all’emocoltura per la diagnosi eziologica di una batteriemia: a) nessun mezzo di coltura è valido per tutti i potenziali microrganismi e alcuni a crescita lenta (es. micobatteri) richiedono un’incubazione prolungata; b) i falsi negativi sono piuttosto frequenti nei pazienti sottoposti a terapia antibiotica; i campioni di sangue dovrebbero essere raccolti prima della somministrazione di antibiotici, sebbene siano disponibili dei terreni di coltura contenenti sostanze che minimizzano gli effetti di questi farmaci sulla crescita batterica. c) l’interpretazione di una singola emocoltura positiva per alcuni microrganismi (es. CNS, corinebatteri e P. acnes) non è univoca (Wilson e Weinstein, 1994; Reimer et al., 1997). 29 Sepsi da CVC • 13 % delle infezioni ospedaliere • 20 % di tutte le sepsi • 50 - 100.000 casi anno negli USA (catetere venoso centrale) 30 Sintomi aspecifici Febbre / SIRS Febbre dopo l’infusione Il CVC può essere la fonte ? 31 Batteriemia CVC correlata Rimozione del CVC … ma siamo sicuri che fosse una batteriemia CVCcorrelata davvero ? - CVC-BSI nel 15 – 25 % dei casi - 75 – 85 % dei CVC sono rimossi inutilmente ! 32 Rimozione e preparazione del catetere per l’analisi microbiologica La rimozione deve essere eseguita sterilmente, previa disinfezione della cute peri-catetere, tramite applicazione per 5' di un impacco di garza imbevuto di una soluzione alcolica allo 0,05% di clorexidina. Al momento dell’espianto l’operatore, facendo particolare attenzione ad evitare possibili contaminazioni da contatto con superfici non sterili, deve sezionare con bisturi o tagliare con forbici sterili il catetere in segmenti di circa 5 cm di lunghezza, in corrispondenza della punta, del tratto intermedio, del tunnel e del tratto emergente. Ciascun segmento, riposto in provetta sterile senza aggiunta di alcun tipo di liquido di conservazione o di terreno colturale di arricchimento, deve essere inoltrato al laboratorio di microbiologia non oltre 15 minuti dal prelievo e comunque nel più breve tempo possibile. Per le indagini diagnostiche mediante le tecniche colturali usate viene utilizzato il segmento corrispondente alla punta del catetere 33 Indagini microbiologiche Tecnica colturale semiquantitativa di Maki 1. Semina mediante rotazione completa di 360°, ripetuta 5 volte, del segmento di catetere sulla superficie di una piastra di Agar Sangue (agar Columbia con il 5% di sangue di cavallo). 2. Incubazione delle piastre in aerobiosi a 35 °C per 18 h, da prolungarsi fino a 48 h in caso di negatività. 3. Conta del numero di colonie, considerando le conte superiori a 15 ufc/segmento di catetere quale valore soglia significativo per considerare il catetere positivo. 34 Indagini microbiologiche Tecnica colturale quantitativa di Cleri modificata 1. Agitazione con vortex per 30 secondi delle provette contenenti i segmenti di catetere cui è stato aggiunto brodo TSB (Tryptic Soy Broth). 2. Semina su piastre di Agar Sangue (agar Columbia con il 5% di sangue di cavallo) di 1 µl, 10 µl e 100 µl del brodo tenuto a contatto con il segmento di catetere. 3. Incubazione delle piastre in aerobiosi a 35 °C per 18 h, da prolungarsi fino a 48 h in caso di negatività. 4. Conta del numero di colonie e interpretazione del risultato considerando, quale soglia significativa per considerare il catetere positivo, un numero di colonie superiore a 1000/segmento di catetere. 35 Indagini microbiologiche Tecnica colturale quantitativa di Sherertz (53) 1. Sonicazione a 23 Khz per 1 minuto, e successiva agitazione con vortex per 30 secondi, delle provette contenenti i segmenti di catetere cui sono stati aggiunti 10 ml di brodo TSB. 2. Diluizione 1:10 e 1:100 del brodo di contatto e semina su tre piastre di Agar Sangue (agar Columbia con il 5% di sangue di cavallo) di altrettante aliquote da 0,1 ml: una prelevata dal brodo non diluito e le altre dalle due diluizioni effettuate. 3. Incubazione delle piastre in aerobiosi a 35 °C per 18 h e prolungamento fino a 48 h nel caso di assenza di crescita. 4. Conta delle colonie, considerando quale valore soglia un numero di ufc >100 per segmento di catetere. 36 37 38 39 40 41 PPV, positive puncture venous, NPV Negative Endocardite Infezione dell’endotelio che tappezza le cavità del cuore (valvole cardiache) patologia non comune- elevata mortalità Si manifesta di solito in soggetti con pre-esistenti lesioni cardiache, protesi valvolari, difetti congeniti, esiti di malattia reumatica o malattie valvolari degenerative dell’anziano, tossicodipendenza, cateteri endovascolari, sonde per alimentazione parenterale, emodialisi, trasfusi 42 Endocardite Sulla superficie endocardica danneggiata si deposita un coagulo di fibrina e piastrine che viene colonizzato da microrganismi penetrati nel torrente circolatorio, formando in tal modo delle vegetazioni infette. Sulla superficie, ma anche nella parte profonda della vegetazione, possono essere presenti microrganismi vitali, condizione che rende difficile il trattamento con antimicrobici. 43 Endocardite La diagnosi si basa sui criteri diagnostici di Duke, in cui gioca un ruolo importante la positività dell’emocoltura 44 45 Microbiological diagnosis Blood cultures remain a cornerstone of the diagnosis of IE cases and should be taken prior to starting treatment in all cases Meticulous aseptic technique is required when taking blood cultures, to reduce the risk of contamination with skin commensals, which can lead to misdiagnosis. Guidelines for best practice should be consulted 46 Microbiological diagnosis In patients with suspected IE and severe sepsis or septic shock at the time of presentation, two sets of optimally filled blood cultures should be taken at different times within 1 h prior to commencement of empirical therapy, to avoid undue delay in commencing empirical antimicrobial therapy 47 Microbiological diagnosis Bacteraemia is continuous in IE rather than intermittent, so positive results from only one set out of several blood cultures should be regarded with caution Sampling of intravascular lines should be avoided, unless part of paired through-line and peripheral sampling to diagnose concurrent intravascular catheter-related bloodstream infection 48 Microbiological diagnosis In groin-injecting intravenous drug users, a groin sinus should not be used to sample blood for culture If a stable patient has suspected IE but is already on antibiotic treatment, consideration should be given to stopping treatment and performing three sets of blood cultures off antibiotics. Antibiotic therapy may need to be stopped for 7–10 days before blood cultures become positive 49 Microbiological diagnosis Routine incubation of blood cultures for >7 days is not necessary Once a microbiological diagnosis has been made, routine repeat blood cultures are not recommended Blood cultures should be repeated if a patient is still febrile after 7 days of treatment 50 Diagnosi microbiologica Infezioni endogene più comuni andamento acuto o sub-acuto segni: febbre e soffio cardiaco eziologia: batterica, ma anche miceti Si raccomanda il prelievo di 3 set, distanziati di almeno 30-60’. In caso di negatività può essere utile ripetere il prelievo (2 set) nella giornata successiva 51 Etiology of bacterial endocarditis Streptococci and staphylococci account for 80% of cases of infective endocarditis, with proportions varying according to valve (native vs. prosthetic), source of infection, patient age, and coexisting conditions. Staphylococci are now the most frequently identified microorganisms in several types of infective endocarditis the incidence of cases attributable to oral streptococci has decreased in industrialized countries Etiology of bacterial endocarditis Nel sospetto di endocardite causata da Staphylococcus aureus, le emocolture devono essere eseguite il più presto possibile per evitare, data la virulenza del microrganismo, ritardi nel trattamento. Le endocarditi da S.aureus si possono sviluppare in corso di sepsi anche su valvole normali e possono essere una temibile causa di infezione ospedaliera. 53 Etiology of bacterial endocarditis In patients with blood culture negative IE, serological testing for Coxiella and Bartonella should be performed. In patients with blood culture-negative IE, routine serological testing for Chlamydia, Legionella and Mycoplasma should not be performed, but considered if serology is negative. Consider Brucella in patients with negative blood cultures and a risk of exposure (dietary, occupational or travel) Candida antibody and antigen tests should not be used to diagnose Candida IE. 54 Etiology of bacterial endocarditis Tissues from excised heart valves or vegetations following surgical intervention in patients with suspected IE should be investigated for the presence of infection, including culture and histological examination. At least 25% of patients with IE will have valve tissue removed. 56 Etiology of bacterial endocarditis Culture of the homogenized tissue is recommended, but results should be regarded with caution due to the relatively poor predictive value. This is due to the high percentage of false negative results attributable to antimicrobial treatment and the possibility that tissue may have been contaminated during manipulation, leading to frequent false positives 57 Etiology of bacterial endocarditis Samples of excised heart valve (or tissue from embolectomy) from cases of culture-negative IE should be referred for broad-range bacterial PCR and sequencing A positive broad-range bacterial PCR result can be reliably used to identify the cause of endocarditis, but cannot be used to infer ongoing presence of infection and should not therefore be used alone to judge the duration of post-operative antimicrobial therapy 58 Susceptibility testing When the causative microorganism has been isolated, the MIC of the chosen antimicrobial should be established by a standardized laboratory method to ensure susceptibility Gradient tests (such as Etest) may be useful for establishing the susceptibility of fastidious or slow-growing bacteria, such as the HACEK group Routine measurement of the MBC or serum bactericidal titres is not required 59 Aminoglycosides Gentamicin should be dosed according to actual body weight unless patients are obese, in which case dosing should be discussed with a pharmacist When used for treatment of Gram-positive endocarditis, serum gentamicin levels should be measured regularly to ensure pre-dose (trough) levels remain ≤1 mg/L and post-dose levels 3–5 mg/L In patients with impaired renal function, dose should be adjusted according to measured or estimated creatinine clearance and serum levels should be monitored daily If ‘once-daily’ gentamicin dosing regimens (e.g. Hartford regimen) are used as part of treatment regimens for IE caused by Enterobacteriaceae or Pseudomonas aeruginosa, use local protocols to monitor and adjust dosing regimens 60 Glycopeptides Vancomycin should be dosed and levels monitored according to local protocols. Vancomycin levels should be monitored and dose adjusted to maintain a serum pre-dose level between 15 and 20 mg/L. There is insufficient evidence to support the use of continuous infusions of vancomycin in IE patients 61 Glycopeptides Teicoplanin should be administered initially at a high dose (10 mg/kg body weight every 12 h then 10 mg/kg daily) with dosing interval adjusted according to renal function. Teicoplanin serum trough levels must be measured to ensure levels of ≥20 mg/L (and <60 mg/L) and repeated at least weekly. There is no new evidence to justify a change to these previous recommendations. Teicoplanin is less nephrotoxic than vancomycin and should be considered for susceptible isolates when combination therapy with gentamicin is required 62 b-Lactams Amoxicillin and ampicillin are considered microbiologically equivalent. Amoxicillin may be used instead of benzylpenicillin for susceptible isolates, but is broader spectrum and has a greater risk of Clostridium difficile infection. The time-dependent killing of streptococci by penicillin means that it should be given six times a day, because of its short serum half-life. There are no prospective comparisons of continuous with intermittent penicillin administration for streptococcal endocarditis. Dose modifications for b-lactams may be necessary in patients with impaired renal function and according to the patient’s body weight. 63 Other antibiotics Linezolid e daptomicina in alternativa ai glicopeptidi specialmente con gli enterococchi resistenti a questi farmaci 64 Empirical treatment regimens Empirical antimicrobial regimens for patients with suspected endocarditis should be based on severity of infection, type of valve affected and risk factors for unusual or resistant pathogens Empirical therapy should be directed towards the most common causes of endocarditis If a patient with suspected IE is clinically stable, it is recommend waiting for the results of blood cultures before starting any antimicrobials If the diagnosis of IE is in doubt, the patient is clinically stable and has already received antibiotics, we recommend stopping any antibiotics and reculturing 65 66 Staphylococcus aureus Evoluzione delle resistenze •Inizio anni ’40: penicilline •Fine anni ’50: 85% penicillino-resistenti •1959: meticillina •1961: primo ceppo Met-R •anni ’90: 30-60% meticillino-resistenti •Meticillino-resistenza •Sintesi PBP addizionale: PBP2’ •Resistenza eterogenea ed omogenea •Coinvolge tutti i b-lattamici •Sovente associata a resistenza ad altre molecole 67 Staphylococci NVE First-line therapy for MSS is 2 g of flucloxacillin every 6 h, increasing to 2 g every 4 h in patients weighing >85 kg. Gentamicin should not be added to flucloxacillin for the initial treatment of NVE. First-line therapy for MRS or in patients with penicillin allergy is vancomycin iv plus rifampicin. For patients intolerant of vancomycin or with vancomycin-resistant staphylococci is suggested 6 mg/kg daptomycin every 24 h with another agent 68 Staphylococci PVE First-line therapy for susceptible isolates is vancomycin, rifampicin and gentamicin Daptomycin can be used in place of vancomycin for patients unresponsive to or intolerant of vancomycin or with vancomycin-resistant isolates 69 Staphylococci Duration of therapy Intravenous therapy for 4 weeks is recommended for staphylococcal NVE, which should be extended to ≥6 weeks in patients with intracardiac prostheses, secondary lung abscesses and osteomyelitis Routine switch to oral antimicrobials is not recommended. 70 Streptococci Options for treatment should be determined based on the level of penicillin susceptibility and patient risk factors Treatment for endocarditis caused by streptococci with a penicillin MIC >0.5 mg/L should follow the guidelines for enterococci. A longer course is used for PVE, or patients with secondary brain abscesses or vertebral osteomyelitis. 71 Enterococci First-line therapy for susceptible enterococci is amoxicillin or high-dose penicillin with gentamicin Glycopeptides in combination with gentamicin are second-line therapy for susceptible enterococci There should be a low threshold for stopping gentamicin in patients with deteriorating renal •function or other signs of toxicity 72 Teicoplanina Sulfamidici R Quinupristin-dalfopristin E. faecium R Lincosamidi E. gallinarum, R E. casseliflavus Acido fusidico R Aminoglicosidi E. faecalis Vancomicina Cefalosporine EUCAST Expert Rules : Resistenze intrinseche negli enterococchi LLR R R R R LLR R R R R LLR R R Better to be resistant than virulent HACEK Treatment should be with a b-lactamase-stable cephalosporin or amoxicillin if the isolate is susceptible. Gentamicin should only be added for the first 2 weeks of therapy Ciprofloxacin can be considered an alternative agent NVE should receive 4 weeks and PVE 6 weeks of treatment 75 Q fever A combination of doxycycline and hydroxychloroquine for ≥18 months provides bactericidal activity and adequate protection from relapse Antibody titres should be determined every 6 months whilst on treatment and then every 3 months for a minimum of 2 years once treatment has been discontinued Patients should be considered cured when IgG antibodies to C. burnetii phase I are <1:800 and phase I IgM and IgA antibodies are <1:50 76 Bartonella Treatment should be with gentamicin in combination with a b-lactam or oxycycline for a minimum of 4 weeks 77 Other Gram-negative bacteria A wide range of other Gram-negative bacteria continue to cause a small proportion (5%) of IE. Risk factors include intravenous drug use, end-stage liver disease, central venous catheters and old age. Members of the Enterobacteriaceae, Acinetobacter spp. and P. aeruginosa have all been implicated. Ever-changing resistance patterns, such as the spread of ESBL-producing isolates, and multidrugor pan-drug-resistant strains complicate therapy and preclude clear evidence-based recommendations for therapy. 78 Other Gram-negative bacteria Combination therapy (b-lactam and aminoglycoside) may offer synergy and prevent the emergence of resistance, (lack of clinical data). It seems reasonable to consider therapeutic ‘once-daily’ gentamicin dosing regimens (e.g. 7 mg/kg ‘Hartford’ dosing regimen) for the treatment of these infections, High-dose therapy, based on careful in vitro susceptibility testing, and early consideration of surgery are recommended. It may not always be appropriate to add an aminoglycoside because of concerns about nephrotoxicity. Likewise, prolonged high-dose gentamicin carries a significant risk of nephrotoxicity and careful monitoring for toxicity, including audiometry, is advised for courses longer than 2 weeks. 79 Fungi Cause endocarditis in 2%–4% of all endocarditis cases. Of these, Candida albicans causes 25% of cases, other Candida species cause 25%, Aspergillus species (notably Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus and Aspergillus terreus) cause 25% and a wide variety of other fungi are implicated in the remaining 25% of cases. (patients with prosthetic valves, in intravenous drug abusers, neonates and immunocompromised) Candida endocarditis is usually a healthcare-associated infection (87%), and 75% of Aspergillus endocarditis cases follow some form of cardiac surgery. Almost all cases of Aspergillus endocarditis have occurred in adults, but premature neonates with candidaemia may also develop Candida endocarditis 80 Candida Initial treatment should be with an echinocandin or amphotericin B (preferably a lipid preparation), and modified, once the species and susceptibility profile is known, if required. Surgical valve replacement is highly desirable, if technically feasible. 81 Aspergillus •Initial treatment should be with voriconazole, with confirmation of susceptibility of the •isolate to voriconazole and therapeutic drug monitoring. Surgical valve replacement is mandatory for survival. 82 Other fungi A large number of other fungi have caused fungal endocarditis, including Histoplasma capsulatum, Penicillium spp., various Mucorales species, Trichosporon spp., Paecilomyces spp. and numerous other rare fungi. Overall, these rare fungi may account for as many as 25% of all mycological cases, but publication bias is probably partly responsible for this disproportionately high frequency compared with other forms of invasive fungal disease. Management requires optimizing antifungal therapy, recognizing a much higher proportion of intrinsic antifungal resistance amongst these fungi than among Aspergillus and Candida spp. 83 Other fungi A positive culture result is highly desirable, so excised valves and tissue should be cultured for fungi as well as bacteria, and isolates should not be discarded. Susceptibility testing must be undertaken for any fungus causing endocarditis, including the determination of minimal fungicidal concentrations. Azole resistance in A. fumigatus and both echinocandin and azole resistance in Candida spp. are of particular concern. If fungi continue to be isolated from blood cultures obtained after 1 week of treatment, they should also be susceptibility tested, as resistance may emerge on therapy. 84 Other fungi Fungal blood cultures should continue to be taken for at least the first 2 weeks on therapy and if any deterioration occurs, after this. In cases where no cultures have been positive, but tissue is available, molecular methods of speciation should be used as histopathology interpretation is inadequate to guide therapy optimally. For drugs with variable bioavailability (especially the azoles and flucytosine), therapeutic drug monitoring is important. Key biomarkers (antigen, PCR, glucan, imaging to include vegetation size measurements and antibody) should be obtained before therapy to assist with monitoring antifungal therapy, including recognizing breakthrough infection. 85 Miocardite •Da forme asintomatiche a forme letali •eziologia: virale+ •virus coxsackie B 1-5 •batteri: Salmonelle, Streptococchi, Borrelie •Miceti: C. albicans Brucelle, Meningococchi, •protozoi: T.cruzi 86 Pericardite •Eziologia: •coxsackie virus 1-5 •batteri: rickettsie, clamidie, micoplasmi, L.pneumofila, H.influenzae, N.meningitidis, M.tubercolosis. S.pneumoniae, Staf., Gram-, •miceti: Histoplasma capsulatum, C.albicans, A.fumigatus •protozoi: Tgondii 87 Stafilococchi Cocchi Gram+ disposti a grappolo, a 2 a 2 o in corte catenelle Aerobi-anaerobi facoltativi Non flagellati non sporigeni immobili Catalasi positivi capsulati Alofili Molte specie fanno parte della popolazione microbica normale della cute Le specie più importanti dal punto di vista medico: -S.aureus -S.epidermidis -S.saprophyticus In AS produce colonie margini regolari 2-3mm Spesso b-emolitiche bianche-gialle (pigmento carotenoide) Coagulasi+protrombina e fibrinogeno Polimerizzazione fibrina 88 Staphylococcus aureus Fattori di patogenicità •Staphylococcus aureus •Fattori di patogenicità •-citolisina : proteina a basso p.m., codificata da un gene cromosomico causa lisi di G.R., G.B. e piastrine. Iniettata per via sistemicamorte in animale da esperimento. Formazione di pori •-citolisina b:prodotta in genere da Staf. di origine animale potere emolitico nei confronti delle emazie di pecora e bovino l’emolisi si evidenzia dopo passaggio caldo-freddo. Idrolizza i fosfolipidi di membrana •-citolisina : potere emolitico per emazie di uomo e numerose specie animali, in vivo attiva contro leucociti. Meccanismo non noto •-citolisina : ampio spettro di attività citolitica rompe le membrane con meccanismo tipo detergente •-leucocidina: 2 componenti che separate non hanno attività apprezzabile sulle membrane dei leucociti induce formazione pori •-esotossine pirogeniche: prodotte da alcuni ceppi di S.aureus, hanno diversi effetti tossici, simili alle e.p. di S.pyogenes, stimolano la risposta dei LT interagendo con i recettori del MHCrilascio citochine, TNF, IL1 89 Staphylococcus aureus Manifestazioni cliniche •foruncolo: infezione superficiale pelle a livello follicolo pilifero, ghiandola sebacea o sudoripara •foruncolosi cronica: episodi ripetuti a causa di uno stesso germe •impetigine bollosa: pustole (anche S.pyogenes) •infezioni di ferite, infezioni urinarie •ascessi cerebrali, epidurali, meningite •sindrome cute ustionata: tossina esfoliante • tramite il circolo può raggiungere siti lontani • dal punto di penetrazione del germe. • Colpisce bambini età< 5 anni o adulti immunocompromessi •sindrome da shock tossico: caratterizzata da febbre alta, • eruzione cutanea, ipotensione, vomito, diarrea, dolori • muscolari e desquamazione della pelle, entro 48h può •evolvere con danno epatico e renale. •Meno del 5% delle donne portatrici di S.aureus nella flora vaginale. • 1/5 può produrre TSST-1, tamponi anni ’80 causarono centinaia di casi. •batteriemia: in 1/3 dei pazienti i focolai non sono noti • Oltre il 50% dei casi si verificano dopo intervento o per uso catateri intravascolari 90 Staphylococcus aureus Manifestazioni cliniche •endocardite: percentuale mortalità 50% rapido aggravamento, distruzione valvola •polmonite: •-da diffusione ematogena:in pazienti con batteriemia o endocardite •-da aspirazione: in pazienti anziani con malattia cronica ostruttiva ed in pazienti affetti da fibrosi cistica • ascessi, empiema (10% dei casi) •Osteomielite •Cause: disseminazione ematogena, traumi •Sintomi: dolore intenso localizzato all’osso colpito, febbre emocoltura positiva (50%) •% cura con antibiotici alta •artrite settica: in pazienti adulti e pediatrici sottoposti ad iniezioni intra-articolari •in genere interessa grosse articolazioni •sintomi: articolazione dolente e materiale purulento •Intossicazione alimentare da tossina •riguarda: creme e prodotti dolciari, carni salate •sintomi: vomito e diarrea 1-6h dopo l’ingestione 91 S.epidermidis e altri coagulasi-negativi Manifestazioni cliniche •Endocardite •-infezioni valvole naturali: rare •-infezioni protesi valvolari: decorso lento, distacco della valvola dal tessuto cardiaco •Infezioni da cateteri •-in aumento in relazione all’aumentato uso •-produzione di biofilm facilita adesione e protezione germi •Infezioni da protesi articolari: + colpite protesi anca •-dolore localizzato e malfunzionamento protesi •rischio di reinfezione nuova protesi •S.saprophyticus: infezioni urinarie 10-20% dei casi 92 Stafilococchi Diagnosi di laboratorio •-colorazione di Gram: cocchi Gram+ •-coltivazione su AS: spesso b–emolisi o terreni selettivi •-coagulasi •-prove biochimiche (API) •-tipizzazione fagica •-ceppi enterotossici: precipitazione con sieri immuni •-ricerca attività DNasica •sensibilità antibiotici: antibiogramma sempre eseguito per variabilità dei pattern •test meticillino-resistenza e test di etero-resistenza alla vancomicina 93 Endocardite • Infezioni endogene più comuni • andamento: acuto o sub-acuto • segni:febbre e soffio cardiaco • eziologia: batterica, ma anche miceti 94 Miocardite • Da forme asintomatiche a forme letali • eziologia: virale+ • virus coxsackie B 1-5 • batteri: Salmonelle, Streptococchi, Borrelie • Miceti: C. albicand Brucelle, Meningococchi, • protozoi: T.cruzi 95 Pericardite Eziologia: • coxsackie virus 1-5 • batteri: rickettsie, clamidie, micoplasmi, L.pneumofila, H.influenzae, N.meningitidis, M.tubercolosis. S.pneumoniae, Staf., Gram-, • miceti: Histoplasma capsulatum, C.albicans, A.fumigatus • protozoi: Tgondii 96