DISEASE MANAGEMENT E CHRONIC CARE MODEL NEL DIABETE MELLITO
Pre.ima
Vista le attività di programmazione e ristrutturazione dell’organizzazione della gestione e
cura della malattia diabetica nella Regione Campania ci permettiamo fornire alcune
precisazioni, nello solo spirito di una ampia collaborazione, basate su una esperienza
professionale che le Società Scientifiche e Professionali da noi rappresentate hanno
consolidato nel corso di quasi mezzo secolo di attività. Questa esperienza è anche
confluita nella definizione del Piano Nazionale della Malattia Diabetica.
A tal fine desideriamo sottoporre alla Sua attenzione i seguenti punti con la speranza
possano essere presi nella debita considerazione e contribuire a definire una sempre più
efficiente organizzazione della gestione della malattia diabetica rispettosa dei ruoli
professionali e delle necessità di un numero sempre più ampio di cittadini affetti da
questa patologia:
1. Con la pubblicazione in Gazzetta Ufficiale n. 32 del 07.02.13 Supplemento
ordinario n. 9, l’accordo della Conferenza Permanente per i Rapporti tra lo Stato,
le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano del 06.12.2012 sul “Piano
per la malattia diabetica”, diventa il centro di riferimento dei vari sistemi regionali ai
fini di una maggiore omogeneizzazione delle azioni di prevenzione e di gestione
del diabete. Il Piano Nazionale Diabete1, frutto del recente indirizzo al quale la
Comunità Europea – con risoluzione del Parlamento Europeo del 14 marzo
2012 - ha chiesto a tutti gli Stati Membri di aderire, rappresenta la grande
occasione per garantire un livello di cura quanto più omogeneo possibile
sull’intero territorio nazionale. Il documento afferma la necessità di una
progressiva transizione verso un nuovo modello di sistema integrato, incentrato
sulla costituzione di una rete di servizi mirato a valorizzare sia l’esistente
organizzazione della specialistica diabetologica integrandola con tutte le altre
figure professionali sanitarie, in primis la medicina generale, con l’obiettivo di
rispondere in modo rapido e adeguato al grado di complessità della patologia
diabetica del singolo cittadino. Questa azione mira a garantire qualità di vita
prevenendo e curando le complicanze croniche, ottimizzando le risorse disponibili,
implementando strategie di prevenzione primaria e diagnosi precoce. Il diabete
tipo 2 è una delle più diffuse malattie croniche non-trasmissibili a livello
mondiale ed è oggetto di grande interesse della Comunità Europea e di specifiche
azioni per prevenire e limitare i danni socio-economici dovuti alle sue complicanze.
2. Il diabete è una malattia cronica, evolutiva e degenerativa e come tale si
presenta con diversi gradi di complessità nell’arco della vita della persona con
diabete2
3. Il grado di complessità è legato alle complicanze e alla loro gravità e velocità di
progressione, anche se spesso le stesse complicanze sono la spia di una stato di
malattia diabetica fino a quel momento asintomatico, prova ne sia che in elevata
percentuale di casi la diagnosi viene posta in UTIC per infarto miocardico, in
Stroke Unit per Ictus, dall’oculista per retinopatia, etc…
4. La conseguenza del punto 3 è che la diagnosi di malattia risulta spesso tardiva
con maggior rischio di sviluppo e progressione delle complicanze e incremento del
tasso di ospedalizzazione con degenze e cure più prolungate e più costose
5. Le complicanze raramente si presentano isolatamente manifestandosi più
comunemente insieme, rendendo la cura particolarmente impegnativa e
necessitando di un approccio multidisciplinare e dell’uso di farmaci non sempre
prescrivibili dai Medici di Medicina Generale. La presenza di complicanze
richiedono, inoltre, una particolare attenzione per il possibile rischio di effetti
collaterali spiacevoli e potenzialmente pericolosi (specie ipoglicemia,
scompenso cardiaco, danno miocardico).
6. Farmaci per la cura del diabete che possono trovare indicazione nelle fasi precoci
della malattia non necessariamente sono prescrivibili dal Medico di Medicina
Generale che deve, pertanto, collaborare con lo specialista diabetologo per il
rilascio e rinnovo dei piani terapeutici, come da direttiva AIFA, da rinnovarsi
con cadenza almeno semestrale. Non creare le condizioni di una fattiva
collaborazione rischia di escludere una fascia persone con diabete da forme
di terapia che potrebbero offrire loro particolari vantaggi clinici.
7. La più frequente causa di morte e di invalidità per diabete rimane la malattia
cardio-vascolare (infarto, scompenso cardiaco, ictus, arteriopatie obliteranti
periferiche complicate da gangrena, etc…)
8. Le persone con diabete hanno un tasso di ricovero almeno doppio rispetto
alla popolazione non diabetica, i loro ricoveri durano di più, sono gravati da un
maggior tasso di complicanze e costano di più.
9. La spesa annua sanitaria pro-capite per la persona con diabete è praticamente
doppia rispetto a quella della persona senza diabete (2551 vs. 1262
Euro/anno). Il 54% di questa spesa è dovuta all’ospedalizzazione, il 31% per i
farmaci di cui solo una parte imputabile ai farmaci per il controllo della
glicemia) e il 15% per la specialistica.
10. Per il crescente numero di persone affette e per la variabilità del grado di
complessità, la Gestione integrata è la miglior strategia di cura per il diabete.
11. Gestione integrata significa integrazione continua e costante tra specialisti e
Medici di Medicina Generale a partire dal momento della diagnosi e,
successivamente, con regolari cadenze definite in base a percorsi diagnosticoterapeutici (PDTA) condivisi e graduate in base al grado di complessità
caratteristico di ciascun singolo individuo secondo necessità clinica.
12. La definizione di “complicanze croniche stabilizzate” è inappropriata e
potenzialmente causa di inerzia terapeutica, e comunque contraria alla
caratteristica natura progressiva della malattia diabetica. Al contrario, andrebbe
diffuso e applicato il concetto di intensità di cura che tenga in debito conto la
molteplicità dei fattori di rischio e la personalizzazione dei target e dei mezzi
terapeutici come ben illustrato dai recenti studi di intervento (ACCORD,
ADVANCE e VADT)
13. Strettamente connesso con il punto precedente e in sintonia con il Piano
Nazionale della Malattia Diabetica il Sistema Sanitario dovrebbe essere
organizzato per rispondere al grado di complessità clinica tale per cui nel caso di
complicanze manifeste è necessario una presa in carico dovrebbe rendersi
necessario un pronto riferimento allo Specialista Diabetologo, una intensificazione
della frequenza dei controlli clinici, diagnostici e strumentali periodici e
l’intensificazione della terapia.
14. Come dimostrato da indagini nazionali e internazionali, la condivisione e
adesione a protocolli di cura (incluso l’uso di farmaci di prescrizione
specialistica) da parte di Specialisti e Medici di famiglia riduce il numero e la
durata dei ricoveri ospedalieri e la mortalità per diabete.
Certi che vorrà prendere in considerazione questi punti le confermiamo tutta la nsdisponibilità affinché si addivenga a una organizzazione della diabetologia campana in
sintonia con i moderni dettami clinici internazionali e con il Piano Nazionale della Malattia
Diabetica. A Sua disposizione per ogni chiarimento.
Cordiali saluti
Prof. Antonio Ceriello
Presidente Nazionale
Associazione Medici Diabetologi (AMD)
Prof. Stefano Del Prato
Presidente Nazionale
Società Italiana di Diabetologia (SID)
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