Screening delle
complicanze nel bambino
con diabete di tipo 1
Dott.ssa Alessandra De Palma
Clinica Pediatrica
Università di Milano
Ospedale „Luigi Sacco‟
SCOPI DELLA
TERAPIA INSULINICA
prevenire le complicanze acute
del diabete
ridurre il rischio delle
complicanze a lungo termine del
diabete
COMPLICANZE DIABETE
ACUTE
CRONICHE
IPOGLICEMIA
MICROVASCOLARI
CHETOACIDOSI
MACROVASCOLARI
COMPLICANZE ACUTE – IPOGLICEMIA (1)
insulina
glicemia
COMPLICANZE ACUTE – IPOGLICEMIA (2)
L‟ipoglicemia si può
dividere sulla base del
valore glicemico:
Lieve (50-70 mg/dl)
Moderata
Grave (20-40 mg/dl)
COMPLICANZE ACUTE – IPOGLICEMIA (3)
Ipoglicemia lieve: sudorazioni, tremori, fame,
palpitazioni, formicolii, alterazioni dell‟umore
Ipoglicemia moderata: confusione, difficoltà di
concentrazione, debolezza muscolare, visione
offuscata, sonnolenza, stanchezza, alterazioni
della personalità
Ipoglicemia grave: stato soporoso, perdita di
conoscenza, convulsioni, coma
COMPLICANZE ACUTE – IPOGLICEMIA (4)
IL RAGAZZO NON AVVERTE
L‟IPOGLICEMIA
Soggetti
a
rischio
- lunga durata di malattia
- pz < 4 anni
- individui con numerose
ipoglicemie in cui si abbassa
la “soglia di sensibilità”
COMPLICANZE ACUTE – IPOGLICEMIA (5)
Ipoglicemie ricorrenti in piccoli pz (ridotta
tolleranza al digiuno, esercizio fisico variabile) 
alterazioni neuropsichiche a lungo termine
Ipoglicemie notturne severe 
alterare l‟umore e le performance scolastiche il
giorno successivo
È la più diffusa paura di genitroi e pazienti
Nordfeldt S, Ludvigsson J (2005) Fear and other disturbances
of severe hypoglycaemia in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus.
J Pediatr Endocrinol Metab
COMPLICANZE ACUTE – IPOGLICEMIA (6)
Come si corregge un’ipoglicemia
GLICEMIE PREPRANDIALI
> 80 mg/dl
60-80 mg/dl
40-60 mg/dl
< 40 mg/dl
N.B.: il frutto e/o il ½ panino vanno scalati dal pasto
niente
anticipare la frutta del pasto
frutto + metà panino
succo zuccherato + metà panino
GLICEMIE POSTPRANDIALI
>120 mg/dl
80-120 mg/dl
50-80 mg/dl
niente
solo se sintomi, un frutto
frutto + 2 fette biscottate (o 1
pacchetto di crackers o ½ panino)
<50 mg/dl
succo zuccherato + 2 fette
biscottate (o 1 pacchetto di
crackers o ½ panino)
N.B.: se ipoglicemia vicino alla merenda (a ½ mattina o al pomeriggio), anticipare lo spuntino e non
dare altre correzioni aggiuntive
GLICEMIE NOTTURNE
>70mg/dl
50-70 mg/dl
< 50 mg/dl
niente
1 bicchiere di latte NON
zuccherato + 2 fette biscottate
1 bicchiere di latte con 1 bustina
di zucchero +2 fette biscottate
COMPLICANZE ACUTE
CHETOACIDOSI
Iperglicemia
Acidosi
DKA
Chetosi
COMPLICANZE ACUTE – CHETOACIDOSI (1)
CAUSE
 Diabete di tipo I all’esordio
(soprattutto in bambini < 4 anni, nessun familiare di 1° grado con
DMT1 e/o basso stato socio-economico)
 Dosaggio insulinico scorretto, omesso o ridotto
(soprattutto in bambini con scarso controllo metabolico,
precedenti episodi di DKA, con disordini psichiatrici, difficili
situazioni familiari e/o durante il periodo peripuberale)
 Inadeguata terapia insulinica durante malattie
intercorrenti
(episodio febbrile, vomito, diarrea, stress acuto per trauma fisico o
psicologico)
COMPLICANZE ACUTE – CHETOACIDOSI (2)
 Interessa dal 15 % al 67 % dei bambini diabetici
all‟esordio (Europa e Nord America).
La % è inversamente proporzionale alla incidenza
regionale di DMT1
 I pazienti con DMT1 hanno rischio di sviluppare DKA del
1-10% per anno
 Più frequente nei primi 4 anni di vita: i bambini più piccoli
sono più a rischio per le ridotte riserve insuliniche
 La mortalità della DKA (0,21-0,25%) è in gran parte
correlata allo sviluppo di edema cerebrale (0,4-1%)
COMPLICANZE ACUTE – CHETOACIDOSI (3)
SINTOMI







Poliuria, conseguente a diuresi osmotica
Polidipsia, conseguente alla poliuria
Polifagia
Enuresi notturna secondaria
Calo ponderale
Astenia
Segni clinici di disidratazione: secchezza delle
mucose, cute sollevabile in pliche
Importante riconoscerli precocemente per
evitare progressione verso chetoacidosi!!
Nel 95% dei casi vi è la presenza di sintomi!!
È sufficiente stick urine e DTX!!
COMPLICANZE ACUTE – CHETOACIDOSI (4)
SINTOMI dovuti all’acidosi metabolica
Vomito (acidosi metabolica, per acetone)
Dolori addominali, che possono orientare verso un
addome acuto chirurgico
Respiro di Kussmaul: polipnea per compensare
l‟acidosi. Talvolta si esprime solo con aumento della
frequenza respiratoria.
Alito chetosico
Compromissione neurologica (obnubilamento del
sensorio)
COMPLICANZE CRONICHE
RETINOPATIA DIABETICA
CARDIOPATIA ISCHEMICA
NEUROPATIA DIABETICA
VASCULOPATIA CEREBRALE
NEFROPATIA DIABETICA
VASCULOPATIA PERIFERICA ARTI
INFERIORI
COMPLICANZE CRONICHE DEL DIABETE
LA PRINCIPALE
CAUSA DI CECITA’
NELLA POPOLAZIONE
ADULTA
Ictus
MALATTIA CARDIOVASCOLARE
E STROKE SONO
DA 2 A 4 VOLTE
PIU’ FREQUENTI
Retinopatia
diabetica
Malattia
cardiovascolare
LA PRINCIPALE
CAUSA DI INSUFFICIEZA
RENALE TERMINALE
Nefropatia
diabetica
LA PRINCIPALE
CAUSA DI AMPUTAZIONI
NON TRAUMATICHE
Neuropatia
diabetica
Mod. da National Diabetes Information Clearinghouse.
Diabetes Statistics–Complications of Diabetes.
(website) http://www.niddk.nih.gov/health/diabetes/pubs/dmstats/dmstats.htm#comp.
TIPO 1: EURODIAB
TIPO 2: NIDDK
Ictus
46%
10%
49%
Retinopatia
diabetica
43%
Malattia
cardiovascolare
30%
35%
Nefropatia
diabetica
28%
40%
Neuropatia
diabetica
Mod. da Koivisto VA, et al. Diabetes Care 1996; 19: 689-697. Stephenson JM, et al. Diabetologia 1995; 38: 599-603.
Sjolie AK, et al. Ophthalmology 1997; 104: 252-260. Tesfaye S, et al. Diabetologia 1996; 39: 1377-1384.
Mod. da National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetes Statistics–Complications of Diabetes.
(website) http://www.niddk.nih.gov/health/diabetes/pubs/dmstats/dmstats.htm#comp.
UN UNICO MECCANISMO
PATOGENETICO PER LE
COMPLICANZE MICRO E
MACROVASCOLARI DEL DMT1
PATOGENESI DELLE COMPLICANZE
DEL DIABETE
FASE POST-PRANDIALE
IPERGLICEMIA
Lipidi, acidi
grassi liberi, etc
SPIKE
(VARIABILITA’)
TOSSICITA’ “ACUTA”
ESPOSIZONE
“CONTINUA”
TOSSICITA’ “CRONICA”
LESIONE TISSUTALE
Altri fattori di
rischio associati
Es. sovrappeso, fumo
COMPLICANZE
DEL DIABETE
VIE INTRACELLULARI DETERMINANO LA
COMPARSA DELLE COMPLICANZE
VIA DEI POLIOLI
PRODUZIONE INTRACELLULARE DI AGE
PRECURSORS
ATTIVAZIONE DELLA PKC
INCREMENTO DELL’ATTIVITA’ DELLA VIA
DELLE ESOSAMINE
Portano a DANNO OSSIDATIVO
INTRACELLULARE e DANNO VASCOLARE
TERAPIA INULINICA CONVENZIONALE
-
una o due iniezioni al giorno di insulina, anche in miscela di insulina ad
azione rapida/intermedia
automonitoraggio a domicilio di glicemia, glicosuria e chetonuria
educazione alimentare ed attività fisica
Gli obiettivi della terapia erano:
- una normale crescita
- il mantenimento del peso ideale
- l’assenza di sintomi e segni dovuti all’iperglicemia
- l’assenza di chetonuria e di gravi episodi ipoglicemici
Di norma le dosi insuliniche non venivano modificate dal paziente che
eseguiva controlli trimestrali presso il centro di diabetologia
TERAPIA INULINICA INTENSIVA
-
somministrazione di insulina mediante 3 o più iniezioni al giorno
oppure
mediante trattamento con insulina in pompa
automonitoraggio a domicilio di glicemia, glicosuria e chetonuria
educazione alimentare ed attività fisica
L’obiettivo della terapia era il raggiungimento di valori
glicemici compresi nell’intervallo di normalità:
- glicemia preprandiale tra 70-120 mg/dl
- post-prandiali inferiori a 180 mg/dl
-controllo notturno (3:00) alla settimana > di 65 mg/dl
-valore di emoglobina glicata inferiore al 6 %
I pazienti venivano visitati presso il centro di diabetologia una volta al mese ed il
dosaggio insulinico spesso modificato, anche dal paziente
DCCT: CONFRONTO TRA REGIMI
TERAPEUTICI … LA SVOLTA!
il trattamento intensivo previene lo sviluppo di retinopatia (prevenzione primaria)?
il trattamento intensivo è in grado di rallentarne la progressione (p. secondaria)?
I due schemi terapeutici sono stati messi a confronto anche per le altre
complicanze:
nefrologiche, neurologiche, cardiovascolari
per gli aspetti neuropsicologici
PAZIENTI: 1441 pazienti (13 - 39 anni), affetti da diabete di tipo 1, seguiti presso 29 centri dal
1983 al 1989 per una media di 6,5 anni.
Nel gruppo per lo studio di prevenzione primaria la durata del diabete era inferiore a 5 anni;
Nel gruppo per lo studio di prevenzione secondaria la durata del diabete era tra 1 - 15 anni,
retinopatia d grado lieve o moderata, escrezione urinaria di microalbumina < a 200 mg/24
ore.
The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent
diabetes mellitus.
The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Eng J Med; 30 sep 1993: 329 (14), 977-986.
EFFETTI DEL MIGLIORAMENTO DEL
CONTROLLO GLICEMICO
NEL DIABETE TIPO1
IL
DCCT
Retinopatia
Prevenzione
primaria
-38%
Nefropatia
Neuropatia
-22%
-22%
-36%
CVD
-40%*
Prevenzione
secondaria
-27%
-28%
-28%
-29%
* ns
Diminuzione del rischio per riduzioni dell’1% della HbA1c
Mod. da Diabetes Control and Complications Trial Research Group.
N Engl J Med 1993; 329: 977-986.
TRATTAMENTO INTESIVO E COMPLICANZE
A LUNGO TERMINE
il trattamento intensivo ritardava l’esordio e rallentava la progressione delle
complicanze a lungo termine: retinopatia ma anche neuropatia e nefropatia (questa
ultima valutata in modo indiretto come minor escrezione urinaria di microalbumina
ed albumina) dal 35 a più del 70%.
la qualità di vita e lo stato psicologico, valutati mediante somministrazione di
questionari, non mostravano differenze per i due tipi di trattamento,
non sono stati evidenziati stress psicologico né deficit cognitivi correlati ad episodi
severi di ipoglicemia
Si concludeva che il trattamento intensivo era il miglior alleato del paziente diabetico
sano, in assenza di complicanze avanzate, motivato ad affrontare l’impegno quotidiano
che questo tipo di trattamento richiede, istruito per l’automonitoraggio della malattia al
domicilio, in grado di adattare il fabbisogno insulinico ai risultati glicemici ed
all’attività giornaliera, in stretta collaborazione con il centro di riferimento
diabetologico.
DCCT E RETINOPATIA
Prevenzione primaria
HbA1c ~ 9,0%
Percentuale di pazienti
60
50
40
30
HbA1c ~ 7,0%
20
10
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Anni di studio
Mod. da DCCT, N Engl J Med 1993; 329: 977.
THE EDIC STUDY 
MEMORIA METABOLICA
Incidenza cumulativa di retinopatia
(progressione 3 step nella scala ETDRS)
0.5
0.4
EDIC
Fine
DCCT
Terapia convenzionale
0.3
Terapia intensiva
0.2
0.1
0
0
1
2
3
4
5
6
7
anni
Mod. da The Writing Team for the DCCT and the EDIC Research Group.
JAMA 2002; 287: 2563-2569.
OBIETTIVI DEL CONTROLLO GLICEMICO
NELLE DIVERSE ETA’ PEDIATRICHE
Glucosio
Glucosio
pre-prandiale Bed-time
mg/dl
mg/dl
HbA1c%
Razionale
Bambini
0-6 anni
100-180
110-200
<8.5
Maggiore vulnerabilità
all‟ipoglicemia
Attività fisica e
alimentazione poco
prevedibili
Sensibilità all‟insulina
Bambini
6-12 anni
90-180
100-180
<8
Vulnerabilità
all‟ipoglicemia
Adolescenti
e giovani
adulti
90-130
HbA1c accettabile <7.5% se
senza ipoglicemie
95-150
<7.5
HbA1c accettabile <7.0% se
senza ipoglicemie
American Diabetes Association, Guidelines 2011
I COSTI DELLE COMPLICANZE
Circa il 7% dell‟intera spesa sanitaria
nazionale (5,5 mld Euro) è assorbito
dalla popolazione diabetica
Il 39% delle risorse è dedicato alla cura
delle complicanze
Ogni anno ci sono circa 70.000 ricoveri
per diabete principalmente causati dalle
complicanze
RETINOPATIA DIABETICA
Minime lesioni retiniche si sviluppano dopo 20
anni di malattia
Una retinopatia a rischio di cecità può
potenzialmente svilupparsi dopo 30 anni di
malattia
Le metodiche più sensibili per lo screening delle
precoci lesioni retiniche sono rappresentate dal
FUNDUS OCULI e, in caso di presenza di
microaneurismi retinici, dalla
FLUORANGIOGRAFIA.
RETINOPATIA DIABETICA
Scheda di valutazione oftalmologica
NEFROPATIA DIABETICA
L‟incidenza aumenta dopo 5 anni di malattia e
raggiunge un picco intorno ai 20 anni
Comporta un aumento del rischio di mortalità
che non è solo legato all‟insufficienza renale ma
anche all‟aumentata incidenza di problemi
cardiovascolari
La nefropatia diabetica manifesta è preceduta
da una fase clinicamente silente ma
caratterizzata da un‟escrezione di albumina
urinaria nel range microalbuminurico (20-200
g/min)
FLOW-CHART
DH (1v/aa): es.urine + sedimento (esludere fattori confondenti, es IVU); albuminuria SPOT URINE; Stima FG
valutando creatininemia + elettroliti; MAP; Profilo lipidico; FOO, TNV, EMG
Albuminuria <30 mg/g creat:
screening 1 v/aa
Albuminuria >30 mg/g creat:
Sintomi positivi e negativi di neuropatia periferica
Riconfermare dato in 2 campioni
su 3 raccolti nei 3 mesi successivi
Negativo
Controllo
glicometabolico
DOPO 6 MESI:
Riconfermare la presenza di albuminuria in 2 campioni su 3 raccolti in 3 mesi
Regressione
Positivo
1° controllo dopo 6 mesi
e successivi 1v/aa
- Stima FG con clearence della
creatinina urine 24h (dato di partenza)
- Escludere altre cause di proteinuria:
Eco reni, GNF, biopsia renale
- Screening CVD (MAP) *
Inizio tp con ACEi
NEUROPATIA DIABETICA (1)
DEFINIZIONE
Disordine clinicamente evidente o subclinico, che
si manifesta nel corso della malattia diabetica in
assenza di altre cause di neuropatia periferica…..
comprende manifestazioni a carico della funzione
somatica e/o autonomica del sistema nervoso
periferico
San Antonio Conference 1988
Diabetes 37, 100, 1988
NEUROPATIA DIABETICA (2)
CLINICA
NEUROPATIA DIABETICA (3)
DIAGNOSI
Secondo il protocollo diagnostico proposto
nella Consensus Conference di S.
Antonio, per classificare compiutamente la
neuropatia diabetica si raccomanda di
valutare almeno uno dei seguenti aspetti:
Sintomi (S)
Esame obiettivo (EO)
Elettrofisiologia (EF)
Test cardiovascolari (TC)
Vista la possibile insorgenza di complicanze
cardiovascolari a lungo termine
in pazienti affetti da DMT1.
Scopo dello studio:
Valutare il rischio cardio-vascolare in
bambini affetti da DMT1
Comparare il rischio con bambini sani
Comparare il rischio con Obesi
PREVENT 1
Prevent 1 è l‟acronimo di Prevention of
Endothelial and Vascular Early
complicatioN in Type 1 diabetes – 1)
Obiettivo: identificare n. (%) di pazienti che
hanno già danno endoteliale e cercare di
capire i fattori di rischio
Impostare studio prospettico per
valutazione di efficacia di
supplementazioni alimentari nella
prevenzione e nel contenimento del danno
endoteliale
VALUTAZIONE RISCHIO CV ATTRAVERSO
PROFILO LIPIDICO
TEST NEUROVEGETATIVO
MONITORAGGIO PRESSORIO
ECOGRAFIA CAROTIDI
DISFUNZIONE ENDOTELIALE
DISFUZIONE ENDOTELIALE (1)

Fattore più spesso implicato nella genesi delle
patologie cardiovascolari

Elemento critico per lo sviluppo della placca
aterosclerotica

Aterosclerosi  causa maggiore di morte in pazienti
affetti da DIABETE mellito
DISFUZIONE ENDOTELIALE (2)
Attraverso studi epidemiologici e caso-controllo è
stata evidenziata la presenza della disfunzione
endoteliale in pazienti con:
 DMT2
 Pazienti
con insulino-R
 Pre-diabete
 Sindrome metabolica
RECENTEMENTE la disfunzione endoteliale è stata
dimostrata precedere lo sviluppo del diabete.
ENDO-PAT 2000 ITAMAR
- Strumento non invasivo utile per rilevare la
Disfunzione Endoteliale e la Rigidità Arteriosa
- E’ un test rapido  dura all’incirca 15 minuti
- E’ facile da eseguire, posizione seduta o supina
- E’operatore e “interprete” indipendente.
CONCLUDENDO…
Migliorare l‟aderenza del personale medico
alle linee guida per l‟esecuzione periodica
dei controlli necessari ad identificare
precocemente le complicazioni
Implementare, con la partecipazione dei
pazienti, la lotta contro i più importanti fattori
di rischio
Grazie per l‟attenzione
MEDICI:
Prof. G.V.Zuccotti
Dott. Andrea Scaramuzza
Dott.ssa Alessandra De Palma
Dott.ssa Laura Santoro
Dott. Daniele Spiri
Dott.ssa Chiara Mameli
Dott.ssa Elisa Giani
Dott.ssa Alessandra Gazzarri
Dott.ssa Maddalena Macedoni
Dott.ssa Sara Mazzantini
Dott.ssa Francesca Redaelli
Dott.ssa Laura De Angelis
DIETISTI:
Dott.ssa Alessandra Bosetti
Dott. Omar Marchi
Dott. Davide Maio
Dott.ssa Francesca Platerote
PSICOLOGI:
Dott.ssa Magalì Grazzini
Dott.ssa Laura Nicora
BIBLIOGRAFIA
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adolescents. Diabetes Care 2006;29(5):1150-1159.
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Endocrinology/Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society Consensus Statement on
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2004;27(s1):94-102.
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Adolescents. Journal of Nippon Medical School 2003;70(6):464-468.
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Disease in Childhood 2002; 86:44-445.
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oedema during therapy for diabetic ketoacidosis. Archives of Disease in Childhood
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Lestradet H. Le Traitement de l’acido-ceose diabetique. Archives Francaises de
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