MINUTI SCIENTIFICA 194:Layout 1 20/09/10 14:33 Pagina 29
Eruzioni cutanee generalizzate: Parte 1.
La diagnosi differenziale
JOHN W. ELY, MARY SEABURY STONE University of Iowa Carver College of Medicine
Un paziente che si presenta al medico di famiglia lamentando un’eruzione cutanea generalizzata è spesso causa di
difficoltà diagnostiche, in quanto molte condizioni diverse possono produrre eruzioni simili tra loro. La stessa
condizione patologica, d’altro canto, può determinare eruzioni di aspetto clinico diverso. Una rapida ed accurata
diagnosi assume un’importanza critica per una corretta impostazione delle decisioni terapeutiche. Ciò vale in particolare per le patologie in cui l’assenza di un intervento tempestivo può causare significative morbilità e mortalità. Nei casi in cui una diagnosi specifica non risulta immediatamente evidente, il medico deve impostare un’ampia diagnosi differenziale, presupposto fondamentale per scegliere correttamente strategie diagnostiche e trattamento iniziale. Nel presente articolo, primo di una serie di due, vengono presentate e discusse delle tabelle con le
cause frequenti, infrequenti e rare di eruzioni cutanee generalizzate. L’obiettivo è fornire al medico degli strumenti per una corretta impostazione della diagnosi differenziale. Le tabelle descrivono le principali caratteristiche cliniche delle varie condizioni patologiche, nonché gli esami da richiedere per una diagnosi corretta. Quando
la diagnosi continua ad essere poco chiara anche dopo la valutazione iniziale, il medico di famiglia deve decidere
se continuare con l’osservazione del paziente, impostare un trattamento empirico, eseguire ulteriori esami, oppure indirizzare il paziente ad un dermatologo. Oltre che dalla risposta del paziente al trattamento, la scelta dipende anche dalle probabilità di presenza di una patologia grave. (Am Fam Physician. 2010; 81 (6): 726-734. Copyright© 2010 American Academy of Family Physicians).
L
e eruzioni cutanee generalizzate sono tra le
condizioni più frequentemente viste a livello del medico di famiglia,1,2 e rappresentano la causa più comune di nuove visite presso un
dermatologo.3 Gli errori diagnostici nei confronti
di queste patologie sono frequenti. 4,5 Una diagnosi accurata è invece particolarmente importante, in quanto il trattamento varia in base all’eziologia. Alcune patologie, inoltre, se non vengono prontamente trattate possono essere di gravità tale da mettere in pericolo la sopravvivenza
del paziente. Alcune eruzioni cutanee generalizzate possiedono caratteristiche distintive che consentono un loro riconoscimento immediato, come
la psoriasi (squame argentate a livello di ginocchia
e gomiti), pitiriasi rosea (“chiazza madre”) e dermatite atopica (lichenificazione cutanea di superfici flessorie degli arti). Anche queste patologie,
d’altro canto, come molte altre possono peraltro
avere aspetti simili tra loro e possono essere scambiate le une con le altre.
Un’analisi complessiva delle eruzioni cutanee generalizzate è difficile, in quanto l’argomento è
molto ampio. Review precedenti hanno riguardato argomenti più “ristretti”, come esantemi virali,6 eruzioni da farmaci,7 eruzioni associate a febbre. 8,9 Il medico deve essere costantemente in
guardia nei confronti del rischio di interrompere
prematuramente il ragionamento diagnostico-differenziale.10 Il presente articolo manterrà pertanto
una prospettiva ampia. Non verranno discusse le
eruzioni cutanee generalizzate che si manifestano
solamente con porpora o petecchie, con l’eccezione della meningococcemia e della febbre maculosa delle Montagne Rocciose, in quanto queste
condizioni si presentano spesso inizialmente,
prima dello sviluppo della porpora, con eruzioni
maculo-papulose aspecifiche. L’articolo non discuterà inoltre delle eruzioni che riguardano primariamente donne in gravidanza, neonati, soggetti immunodepressi, pazienti che vivono al di
fuori del Nord America. Nella prima parte dell’articolo verrà specificamente discussa la diagnosi
differenziale. La seconda parte, che verrà pubblicata in uno dei prossimi numeri della rivista, focalizzerà invece la propria attenzione sulle caratteristiche cliniche che consentono di identificare queste eruzioni.11
Diagnosi differenziale
Anche se le possibili cause di un’eruzione cutanea
generalizzata sono numerose, la maggior parte dei
pazienti risulta affetta da patologie relativamente
comuni (Tabella 1). 12-26 La maggior parte delle
eruzioni più comuni migliora spontaneamente
oppure in seguito all’adozione di alcune semplici
misure, come ad esempio l’interruzione della somministrazione di un farmaco. Negli Stati Uniti le
eruzioni di gravità tale da mettere in pericolo la
29 - settembre 2010 - Minuti
MINUTI SCIENTIFICA 194:Layout 1 20/09/10 14:33 Pagina 31
Tabella 1. Cause comuni di eruzioni cutanee generalizzate
Condizione patologica
Dermatite atopica
Principali caratteristiche cliniche
Cute secca; eritema; prurito; papule eritematose; escoriazioni; desquamazione; lichenificazione; accentuazione dei
dermatoglifi; gli aspetti critici per la diagnosi sono il prurito, l’aspetto eczematoso delle lesioni ed una storia personale o familiare di atopia12
Esami di laboratorio
La biopsia cutanea è aspecifica e non viene frequentemente eseguita*
Eritema; edema; vescicole; bolle secondo un pattern lineare
o geometrico; le cause più comuni comprendono l’esposizione a cosmetici, farmaci topici, metalli, edera velenosa,
prodotti utilizzati nell’industria dell’abbigliamento, coloranti, creme solari, cemento, alimenti, benzocaina, neomicina13; gli aspetti critici per la diagnosi sono il pattern di
distribuzione lineare o geometrico delle lesioni
#
Eruzioni cutanee da farmaci Possibili molti pattern, ma più comunemente (95% dei casi)
maculo-papule14; frequenti in pazienti trattati con allopurinolo, antibiotici beta-lattamici, sulfamidici, anticonvulsivanti, ACE-inibitori, farmaci anti-infiammatori nonsteroidei, ipoglicemizzanti, diuretici tiazidici; si sviluppa
solitamente entro 1-4 settimane dall’inizio dell’assunzione
del farmaco; l’aspetto critico per la diagnosi è il rapporto
temporale tra la somministrazione del farmaco e lo sviluppo dell’eruzione14
La biopsia cutanea è aspecifica e non viene frequentemente eseguita,* ma può
essere utile per escludere
altre condizioni patologiche
Dermatite da contatto
La biopsia cutanea è solitamente aspecifica e non
viene frequentemente eseguita*15
Eritema multiforme
Lesioni rotondeggianti, di colorito rosso scuro che evolvono
in lesioni “a coccarda” o “a bersaglio” nell’arco di 48 ore; la
localizzazione iniziale è a livello del dorso delle mani e dei
piedi, e sulle superfici estensorie degli arti; lesioni simmetriche; possono interessare i palmi delle mani e le piante
dei piedi, le membrane mucose del cavo orale o le labbra;
l’aspetto critico per la diagnosi sono le lesioni a bersaglio
“Quinta malattia “(eritema
infettivo)§
Lesioni con aspetto da “guancia schiaffeggiata”, con risparmio delle aree periorbitali e del ponte nasale; pattern tipico
“a rete da pesca”; eritema a livello di estremità degli arti,
del tronco e delle natiche; gli aspetti critici per la diagnosi
sono, nei bambini l’aspetto a “guancia schiaffeggiata” e a
rete da pesca, e negli adulti le artralgie e una storia di esposizione ad un bambino con l’infezione
Follicolite
Pustole multiple di piccole dimensioni localizzate a livello dei follicoli piliferi in qualsiasi sede cutanea; l’aspetto
critico per la diagnosi è la presenza del follicolo pilifero al
centro di ogni lesione
La biopsia cutanea è spesso
diagnostica ma non viene
frequentemente eseguita*
Psoriasi guttata
Papule e placche desquamanti, di dimensioni comprese tra
lesioni puntiformi e lesioni di 1 cm, localizzate a livello
del tronco e delle estremità degli arti; spesso precedute,
1-2 settimane prima dell’eruzione, da una faringite streptococcica;17 gli aspetti critici per la diagnosi sono la desquamazione e la storia di faringite streptococcica17
Esame colturale di tampone
faringeo; titoli di antistreptolisina O; in fase precoce la
biopsia cutanea può non essere diagnostica e non viene
frequentemente eseguita*
Continua
La biopsia cutanea è in genere diagnostica, e viene a
volte eseguita; il campione
bioptico va ottenuto a livello della porzione eritematosa (non a livello della
porzione vescicolosa) delle
lesioni a bersaglio16
Sierologia da infezione da
parvovirus B19; la biopsia cutanea è solitamente
aspecifica e non viene frequentemente eseguita*
31 - settembre 2010 - Minuti
MINUTI SCIENTIFICA 194:Layout 1 20/09/10 14:33 Pagina 33
Tabella 1. Cause comuni di eruzioni cutanee generalizzate
Condizione patologica
Punture di insetti
Cheratosi plantare
Lichen planus
Miliaria rubra (eruzione
da calore)
Eczema nummulare
Principali caratteristiche cliniche
Papule e placche urticarioidi; aspetti critici per la diagnosi
sono una storia di esposizione all’aria aperta e la distribuzione delle lesioni in aree cutanee in cui le punture di insetti
sono più frequenti
Papule e pustole follicolari puntiformi a livello della faccia
postero-laterale di avambracci, guance, superficie anteriore
delle cosce, natiche;18 gli aspetti critici per la diagnosi sono la
distribuzione a livello degli avambracci, l’assenza di comedoni, la presenza di piccole lesioni apprezzabili alla palpazione
Placche e papule violacee e con superficie appiattita; solitamente localizzate a livello di caviglie e polsi; “5 P”: placche
pruriginose, piane, poligonali e purpuree; strie di Wickham
(pattern reticolare di strie biancastre sulla superficie delle
lesioni);19 lesioni mucose buccali a reticolo biancastro; fenomeno di Koebner (sviluppo di lesioni tipiche a livello di
sedi di traumi); gli aspetti critici per la diagnosi sono il colorito violaceo e la distribuzione delle lesioni20
Papule eritematose non-follicolari associate all’esposizione al
caldo o a febbre; lesioni a livello di dorso, tronco, collo o
aree coperte da indumenti; gli aspetti critici per la diagnosi sono una storia di esposizione al caldo e la distribuzione
delle lesioni
Placche desquamanti con margini ben definiti, di dimensioni
comprese tra 2 e 10 cm, eritematose, a forma di moneta;
lesioni a livello del dorso delle mani e dei piedi, superfici
estensorie degli arti, fianchi, anche; l’aspetto critico per la
diagnosi sono le lesioni rotondeggianti, eritematose, a margini ben definiti, desquamanti
Pitiriasi rosea
Lesioni discrete, di forma rotondeggiante o ovale, colorito
rosa-salmone, dimensioni comprese tra 5 e 10 mm; distribuzione “ad albero di Natale” a livello del dorso; spesso (1750% dei casi) precedute da una singola “chiazza madre”, di
dimensioni comprese tra 2 e 10 cm, di colorito rosa e desquamante;21 gli aspetti critici per la diagnosi sono la forma
ovale, l’orientamento, le squame caratteristiche
Psoriasi (placca psoriasica)
Placche eritematose spesse, ben demarcate, rotondeggianti
o ovali, eritematose, con squame spesse argentate; lesioni a
livello di superfici estensorie degli arti, gomiti, ginocchia,
cuoio capelluto, parte centrale del tronco, ombelico, genitali,
parte bassa della schiena, solco gluteo; segno di Auspitz positivo (la rimozione delle squame causa emorragie puntiformi);
fenomeno di Koebner; gli aspetti critici per la diagnosi sono
le squame caratteristiche e la distribuzione delle lesioni
Bambini di età inferiore a 3 anni, insorgenza improvvisa di
febbre elevata, senza eruzioni cutanee o altri sintomi; con
la risoluzione della febbre compaiono improvvisamente a
livello del tronco, e si diffondono poi al collo e agli arti,
macule e papule di 2-3 mm, che sbiancano in seguito a pressione, di colorito rosa, discrete; gli aspetti critici per la diagnosi sono la febbre elevata seguita, dopo la sua risoluzione,
dall’improvvisa comparsa dell’eruzione cutanea23
Sesta malattia (esantema
subitum)
Continua
Esami di laboratorio
La biopsia cutanea è aspecifica e non viene frequentemente eseguita*
La biopsia cutanea può essere diagnostica ma non
viene
frequentemente
eseguita*
La biopsia cutanea è diagnostica e viene frequentemente eseguita
La biopsia cutanea può essere diagnostica ma non
viene
frequentemente
eseguita*
La biopsia cutanea è aspecifica e non viene frequentemente eseguita,*
ma può essere utile per
escludere altre condizioni
patologiche
La biopsia cutanea è aspecifica e non viene frequentemente eseguita,* ma può
essere utile per escludere
altre condizioni patologiche; il test rapido per le
reagine plasmatiche può
essere utile per escludere
una sifilide secondaria
La biopsia cutanea può essere diagnostica ma non
viene
frequentemente
eseguita*
La biopsia cutanea è aspecifica e non viene frequentemente eseguita*
33 - settembre 2010 - Minuti
MINUTI SCIENTIFICA 194:Layout 1 20/09/10 14:33 Pagina 35
Tabella 1. Cause comuni di eruzioni cutanee generalizzate
Condizione patologica
Scabbia
Principali caratteristiche cliniche
Esami di laboratorio
Piccole lesioni discrete, vescicole, papule, erosioni puntifor- L’esame microscopico di un
mi a livello delle dita delle mani, spazi interdigitali, polsi, campione di tessuto viene congomiti, ginocchia, inguine, natiche, pene, scroto, ascelle, dotto di routine per identificare
caviglie e piedi; gli aspetti critici per la diagnosi sono la gli acari o le uova; la biopsia
distribuzione delle lesioni, il prurito intenso, esame micro- cutanea è solitamente aspecifiscopico di un campione di tessuto
ca e non viene frequentemente
eseguita*
Dermatite seborroica
Placche eritematose con squame untuose; lesioni localizzate die- La biopsia cutanea è aspecifica
tro il padiglione auricolare, al cuoio capelluto o ai suoi margini, e non viene frequentemente
condotto uditivo esterno, base delle ciglia, sopracciglia, pieghe eseguita*
naso-labiali, parte centrale del torace, ascelle, pieghe sottomammarie, inguine, ombelico; gli aspetti critici per la diagnosi sono le squame untuose e la localizzazione delle lesioni
Tinea corporis
Lesioni appiattite, arrossate, desquamanti che progrediscono L’esame microscopico diretto
in lesioni annulari con zona centrale più chiara o di colorito viene frequentemente eseguimarrone; gli aspetti critici per la diagnosi sono le lesioni an- to; la biopsia cutanea può essenulari con zona centrale più chiara e la positività all’esame re diagnostica24 ma non viene
microscopico diretto (preparazione con KOH)
frequentemente eseguita*
Orticaria
Lesioni discrete e confluenti, rilevate, edematose, arrotondate La biopsia cutanea è aspecifica
od ovali, che compaiono e scompaiono, di dimensioni molto e non viene frequentemente
variabili; possono avere un margine eritematoso ed una zona eseguita*
centrale più pallida; i pazienti possono avere una storia di ipersensibilità nei confronti di farmaci, alimenti, sostanze; critico
per la diagnosi è l’aspetto tipico delle lesioni edematose
#
Varicella
Vescicole su papule eritematose (aspetto di “goccia di rugiada La diagnosi è solitamente clinica;
su un petalo di rosa”); tutti gli stadi delle lesioni (papu- possono essere utili l’esame con
le, vescicole, pustole, croste) sono presenti contemporane- reazione a catena polimerasica
amente ed in stretta prossimità tra loro; gli aspetti critici real time delle lesioni cutanee,
per la diagnosi sono i raggruppamenti di lesioni in stadi o l’esame con anticorpi fluorediversi, la presenza di una malattia sistemica ed una storia scenti diretti di materiale ottenuto mediante grattamento deldi esposizione a soggetti con l’infezione
le lesioni;25 la biopsia cutanea è
spesso diagnostica ma non è in
grado di distinguere tra herpes
zoster ed herpes simplex, e non
viene frequentemente eseguita*
Esantemi virali aspecifici Macule e papule a volte confluenti, arrossate, sbiancabili con La biopsia cutanea è aspecifica
l’applicazione di una pressione; possono essere indistin- e non viene frequentemente
guibili dalle reazioni da farmaci;26 gli aspetti critici per la eseguita*
diagnosi sono la comparsa di un’eruzione cutanea aspecifica
generalizzata maculo-papulosa in un bambino con sintomi
sistemici (febbre, diarrea, facile affaticabilità, cefalea)
KOH = idrossido di potassio.
*
La biopsia cutanea non viene frequentemente eseguita in quanto i risultati dell’esame istologico sono aspecifici; la biopsia, inoltre, solitamente
non è necessaria per porre la diagnosi.
#
Eruzione cutanea che può avere gravi conseguenze nel paziente e in donne gravide che entrano in contatto con il paziente.
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 12-26.
Le fotografie© sono state cortesemente fornite dalla Dr.ssa Mary Seabury Stone
sopravvivenza del paziente sono rare. Ciò non
deve tuttavia indurre il medico nell’errore di non
comprendere queste patologie rare nel ragionamento diagnostico-differenziale.
Il numero delle condizioni che possono manifestarsi sotto forma di un’eruzione cutanea genera-
lizzata è elevato. Appare pertanto poco ragionevole attendersi che il medico sia in grado di ricordarsi a memoria tutte le condizioni da comprendere nella diagnosi differenziale. Per restringere
rapidamente lo spettro delle possibilità diagnostiche possono pertanto essere utili degli elenchi
35 - settembre 2010 - Minuti
MINUTI SCIENTIFICA 194:Layout 1 20/09/10 14:33 Pagina 37
Tabella 2. Cause infrequenti di eruzioni cutanee generalizzate
Condizione patologica
Pemfigoide bolloso
Principali caratteristiche cliniche
Eruzione bollosa generalizzata, localizzata in particolare a livello del tronco e delle superfici flessorie degli arti; pazienti solitamente di età superiore a 60 anni;27 segno di Nikolsky (facile separazione dell’epidermide dal derma in seguito ad una
pressione esercitata in direzione laterale) solitamente negativo
Dermatite erpetiforme Papule e vescicole simmetriche, pruriginose, di aspetto urticarioide, spesso escoriate; isolate o raggruppate a livello di
superfici estensorie degli arti (ginocchia, gomiti), natiche,
parte posteriore del cuoio capelluto; la maggior parte dei
pazienti presenta una malattia celiaca, che spesso è asintomatica; la diagnosi viene spesso posta in ritardo28
Lesioni diffuse, aspecifiche, eritematose, maculo-papulose,
Esantema acuto
non-pruriginose;29 febbre, facile affaticabilità, cefalea, linda HIV*
foadenopatia, faringite, mialgie, disturbi gastrointestinali
Reazione ID
Eruzione cutanea con papule o maculo-papule o vescicolopapule follicolari a livello di avambracci, cosce, gambe,
tronco, volto; associata a dermatite attiva (es. dermatite da
stasi) o ad infezioni micotiche in altre sedi
Malattia di Kawasaki* Eruzione eritematosa che si sviluppa alle mani ed ai piedi in
bambini di età inferiore a 8 anni (solitamente inferiore a 4
anni), 3-5 giorni dopo la comparsa di febbre; esantema maculare con lesioni che sbiancano in seguito alla pressione a livello del tronco, in particolare all’inguine e nelle aree cutanee
ricoperte dal pannolino; iperemia della mucosa orale, labbra
arrossate, secche, con fissurazioni, sanguinanti
Lupus (lupus eriPattern papulo-squamoso o anulare, principalmente a livello
tematoso cutaneo
del tronco ed in sedi esposte alla luce solare (volto e bracsubacuto)
cia); può essere indotto dall’assunzione di farmaci32
Malattia di Lyme*
Meningococcemia*
Micosi fungoide
(linfoma cutaneo a
cellule T)
Continua
Esami diagnostici
La biopsia cutanea, con immunofluorescenza diretta e indiretta, è solitamente diagnostica, e viene in genere
eseguita
La biopsia cutanea con immunofluorescenza diretta è diagnostica e viene condotta di routine
Misurazione quantitativa dei livelli
plasmatici di RNA di HIV-1 (“carico virale”) mediante reazione a catena polimerasica;30 esami sierologici
per l’infezione da HIV (ritardati di
almeno 1 mese dopo la malattia acuta); la biopsia cutanea è aspecifica e
non viene frequentemente eseguita#
Esame microscopico diretto con preparazione KOH per la diagnosi di
infezione da dermatofiti; la biopsia
cutanea non è specifica e non viene
frequentemente eseguita#
Emocromo per la ricerca di un aumento di globuli bianchi e piastrine; misurazione livelli proteina C
reattiva e velocità di eritrosedimentazione;31 la biopsia cutanea è aspecifica e non viene frequentemente
eseguita#
Esami per la ricerca di anticorpi antinucleo; la biopsia cutanea con immunofluorescenza diretta può essere
diagnostica e viene frequentemente
eseguita
Eritema migrante che si manifesta a livello della sede della Esami sierologici; la biopsia cutanea
puntura della zecca, e che successivamente progredisce verso è aspecifica e non viene frequentelesioni maculari generalizzate a livello delle estremità prossi- mente eseguita#
mali degli arti, del torace, delle pieghe cutanee (dimensioni
medie delle lesioni 15 cm); storia di attività all’aria aperta33
Petecchie che non sbiancano in seguito alla pressione e por- Esami colturali positivi a livello di
pora apprezzabile alla palpazione, con possibili zone ne- sangue, materiale raccolto dalle lecrotiche centrali di colore grigio metallico;34 solitamente sioni ed a livello del liquido cerebrorisparmia i palmi delle mani e le piante dei piedi; può pre- spinale; colorazione Gram positiva;
sentarsi con papule eritematose o macule di colorito rosa
la biopsia cutanea è aspecifica e non
viene frequentemente eseguita#
Macule eritematose appiattite che evolvono in placche ar- L’esame bioptico è diagnostico e vierossate desquamanti, con margini indistinti e poichilodermia ne eseguito di routine
(atrofia, aree biancastre e marroni, teleangectasie); può presentarsi sotto forma di eritrodermia (sindrome di Sézary); la
diagnosi avviene spesso in ritardo; spesso confusa con eczemi35
37 - settembre 2010 - Minuti
MINUTI SCIENTIFICA 194:Layout 1 20/09/10 14:34 Pagina 39
Tabella 2. Cause infrequenti di eruzioni cutanee generalizzate
Condizione patologica
Febbre maculosa
delle Montagne
Rocciose*
Scarlattina*
Sifilide secondaria*
Sindrome combustiforme da stafilococco*
Sindrome di StevensJohnson*
Principali caratteristiche cliniche
Macule di 2-6 mm che diffondono verso il centro del corpo a partire da polsi e caviglie, e che progrediscono verso
papule e petecchie; frequente l’interessamento di palmi
delle mani e piante dei piedi; febbre, grave cefalea, fotofobia, mialgie, dolore addominale, nausea e vomito; storia di
attività condotte all’aria aperta in aree endemiche
Eruzione cutanea che sbianca in seguito alla pressione, con
aspetto “a carta di vetro”, e che si sviluppa in seguito ad
una faringite streptococcica o ad un’infezione cutanea; linee di Pastia (petecchie a livello delle pieghe antecubitali
e ascellari); febbre, vomito, cefalea, dolore addominale;
più frequente nei bambini
Lesioni con morfologia diversa, ma solitamente papule
desquamanti rosse-marroni con interessamento di palmi
delle mani e piante dei piedi; frequente l’interessamento
della mucosa orale e genitale
Ha inizio con un eritema doloroso, con aspetto “a carta
di vetro”, predilige le superfici flessorie degli arti e progredisce in bolle flaccide di grosse dimensioni; segno di
Nikolsky positivo; più frequente in bambini di età inferiore a 6 anni
Lesioni vescicolo-bollose a livello di occhi, bocca, genitali,
palmi delle mani e piante dei piedi; solitamente indotta
dall’assunzione di farmaci
Esami diagnostici
Esami sierologici; la biopsia cutanea, con esami con anticorpi
fluorescenti, è diagnostica e viene
frequentemente eseguita (quando
è disponibile)36
Titoli di antistreptolisina O; esame colturale; la biopsia cutanea è
aspecifica e non viene frequentemente eseguita#
Esami sierologici positivi per la
sifilide; la biopsia cutanea può essere aspecifica e non viene frequentemente eseguita#
La biopsia cutanea è diagnostica e viene condotta di routine per
distinguere la sindrome dalla necrolisi epidermica tossica, rara
nell’infanzia; può essere condotta
una biopsia di sezioni di tessuto
congelate; esami colturali per lo
Staphylococcus aureus in campioni
ottenuti da mucosa nasale, faringe,
dalla superficie dell’occhio e dalle
bolle
La biopsia cutanea è diagnostica
e viene condotta di routine (per la
necrolisi epidermica tossica); può
essere condotta una biopsia di sezioni di tessuto congelate38
Necrolisi epidermica
tossica*
Lesione di gravità tale da mettere in pericolo la sopravvivenza del paziente, con eritema diffuso, febbre, lesioni
mucose dolorose; segno di Nikolsky positivo
Sindrome di Sweet
Papule arrossate e dolenti alla palpazione, che evolvono in La biopsia cutanea è diagnostica e
(dermatosi neutrofi- placche eritematose dolorose e lesioni annulari localizzate viene eseguita di routine39
la acute febbrile)
a livello di arti superiori, capo, collo, dorso delle mani,
dorso; più frequente in donne di mezza età ed anziane
Sindrome da shock
Eritema diffuso (simile ad una scottatura solare); febbre, Emocromo per la ricerca di tromtossico*
malessere generale, mialgie, nausea, vomito, ipotensione, bocitopenia; esami emocolturali; la
diarrea, confusione mentale; arrossamento congiuntivale, biopsia cutanea è aspecifica e non
iperemia mucosa (orale o genitale); in fase più tardiva de- viene frequentemente eseguita#
squamazione, in particolare a livello di palmi delle mani e
piante dei piedi; più comune in donne con mestruazioni o
successivamente ad interventi chirurgici
KOH = idrossido di potassio; HIV = virus dell’immunodeficienza umana.
*
Eruzione cutanea che può avere gravi conseguenze nel paziente e in donne gravide che entrano in contatto con il paziente.
#
La biopsia cutanea spesso non viene eseguita in quanto i risultati dell’esame istologico sono aspecifici; la biopsia, inoltre, non è in genere
necessaria per porre la diagnosi.
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 27-39.
Le fotografie© sono state cortesemente fornite dalla Dr.ssa Mary Seabury Stone
39 - settembre 2010 - Minuti
MINUTI SCIENTIFICA 194:Layout 1 20/09/10 14:34 Pagina 41
Tabella 3. Cause rare di reazioni cutanee generalizzate
Condizione
patologica
Lichen nitidus
Principali caratteristiche cliniche
Esami diagnostici
Papule con superficie appiattita di 1-3 mm, di colorito simile a La biopsia cutanea è diagnostica e viequello della cute, rilevate, localizzate a livello di tronco, superfici ne spesso eseguita
flessorie degli arti, dorso delle mani, genitali
Pitiriasi
Papule di colorito rosso-marrone, di 2-10 mm, di forma ovale o La biopsia cutanea è diagnostica e vielichenoide
rotondeggiante, che progrediscono a lesioni emorragiche localiz- ne eseguita di routine
zate a livello di tronco, cosce, avambracci
Pitiriasi rubra Papule follicolari di colorito rosso od arancio, localizzate a livello di La biopsia cutanea è a volte aspecifica
piliaris
dita, gomiti, ginocchia, tronco, cuoio capelluto; frequenti le diagnosi ma può essere utile per escludere altre
errate di psoriasi; caratterizzata da aree “risparmiate” di cute normale condizioni, e viene eseguita di routine
Rickettsiosi La lesione iniziale, che può passare inosservata, si presenta ini- Esami sierologici (immunoglobuline G
varicellifor- zialmente come una papula ed evolve in una vescicola, e succes- per Rickettsia rickettsi e Rickettsia akari);
me
sivamente in una crosta; l’esantema vescicolare maculo-papulare la biopsia con esame con anticorpi fluogeneralizzato può interessare i palmi delle mani e le piante dei rescenti può essere diagnostica ma non
viene frequentemente eseguita*
piedi; più frequente in soggetti che abitano in grosse città40
§
Rosolia
Macule e papule rotonde di colorito roseo che compaiono a livello di Esami sierologici; la biopsia cutanea è
fronte, collo, volto, e che successivamente si diffondono al tronco aspecifica e non viene frequentemente
ed agli arti, compresi anche i palmi delle mani e le piante dei piedi eseguita*
Morbillo
Lesioni maculo-papulose di color rosso-porpora che possono di- Esami sierologici; la biopsia cutanea è
ventare confluenti; si manifestano inizialmente sul volto, dietro aspecifica e non viene frequentemente
i padiglioni auricolari ed a livello dell’attaccatura anteriore dei eseguita*
capelli; macchie di Koplik (piccole macchie rosse o bianche, con
alone rosso, localizzate sulla mucosa buccale)
*
La biopsia cutanea spesso non viene eseguita in quanto i risultati dell’esame istologico sono aspecifici; la biopsia, inoltre, solitamente
non è necessaria per porre la diagnosi.
#
Eruzione cutanea che può avere gravi conseguenze nel paziente e in donne gravide che entrano in contatto con il paziente.
Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 40
/2',
'HSRVLWDWRSUHVVR$,)$LQGDWD
J
delle possibili cause (Tabella 1, 12-26
Tabella 2, 27-39 Tabella 3 40 ), di facile
consultazione e che evidenzino le caratteristiche cliniche salienti ed i risultati dei principali esami di laboratorio. Nei casi in cui la diagnosi continua a non essere chiara anche dopo
questo tipo di valutazione il medico
deve decidere se trattare il paziente in
maniera sintomatica, richiedere ulteriori esami, oppure consultare un dermatologo.
I pazienti con eruzioni acute maculopapulose generalizzate e indenni da
sintomi sistemici vengono in genere
trattati in maniera sintomatica anche
in mancanza di una diagnosi definitiva. Se l’eruzione non si risolve spontaneamente possono essere utili una
biopsia cutanea ed alcuni esami ematochimici (esami sierologici, esame
emocromocitometrico completo, etc.).
Per quanto riguarda le indicazioni all’esecuzione di una biopsia cutanea
Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy,
Tassonomia della forza delle evidenze):
Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello di Referenze
evidenza bibliografiche
C
16, 20, 22,
28, 35, 36,
38, 39
La biopsia cutanea è utile nella diagnosi
delle seguenti condizioni:
- Pemfigoide bolloso
- Dermatite erpetiforme
- Eritema multiforme
- Lichen planus
- Micosi fungoide (linfoma cutaneo a cellule T)
- Psoriasi
- Febbre maculosa delle Montagne Rocciose
- Sindrome combustiforme da stafilococco
- Lupus eritematoso cutaneo subacuto
- Sindrome di Sweet (dermatosi neutrofila
febbrile acuta)
- Necrolisi epidermica tossica
A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B =
evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C
= opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale,
opinione di esperti, serie di casi clinici. Per informazioni sul sistema SORT di
valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
41 - settembre 2010 - Minuti
Dep. AIFA 6 Febbraio 2009
MINUTI SCIENTIFICA 194:Layout 1 20/09/10 14:34 Pagina 43
Tabella 4. Eruzioni cutanee che vengono spesso confuse tra loro
Condizione
Dermatite
atopica
Eruzioni cutanee simili (tra parentesi le caratteristiche distintive)
Dermatite da contatto (non associata a secchezza cutanea)
Cheratosi pilare (non pruriginosa, interessa la superficie postero-laterale degli avambracci)
Micosi fungoide (margini delle lesioni più marcati, dimensioni e forma delle lesioni fisse)
Psoriasi (placche ben definite, squame biancastre - argentate, interessa superfici estensorie)
Scabbia (interessa genitali, ascelle, spazi interdigitali)
Dermatite seborroica (non-pruriginosa, squame untuose, distribuzione caratteristica)
Dermatite
Dermatite atopica (distribuzione simmetrica, storia di “febbre da fieno” o asma, superfici flessorie degli
da contatto
arti, accentuazione dei dermatoglifi dei palmi delle mani, storia familiare, non limitata ad aree di
esposizione, secchezza della cute e prurito precedono le lesioni cutanee, e non le seguono)
Dermatite erpetiforme (vescicole sulle superfici estensorie degli arti, enteropatia, dolore bruciante)
Psoriasi (placche su ginocchia, gomiti, cuoio capelluto, solco gluteale; unghie “a ditale da cucito”)
Dermatite seborroica (squame untuose su sopracciglia, pieghe naso-labiali, cuoio capelluto)
Eruzione
Eritema multiforme (lesioni bersaglio)
da farmaci
Esantemi virali (più comuni nei bambini, eritema e prurito meno intensi, meno frequentemente rosso scuro,
(morbiliforme) sintomi sistemici più focali, meno frequentemente polimorfi, meno frequentemente associati a eosinofilia)8,26
Pitiriasi rosea Eruzioni da farmaci (no squame, le lesioni si fondono)
Eritema multiforme (lesioni bersaglio)
Psoriasi guttata (squame più spesse, storia di faringite streptococcica)
Lichen planus (violaceo, interessati polsi e caviglie)
Eczema nummulare (lesioni più grandi rotonde, non ovali, non seguono le linee della cute)
Psoriasi (squame più spesse biancastre, interessate le superfici estensorie degli arti)
Sifilide secondaria (esami sierologici positivi; interessati palmi delle mani e piante dei piedi)
Tinea corporis (positiva all’esame microscopico diretto con KOH, squame ai margini periferici della
lesione e non al suo interno)
Esantemi virali (assenza di squame, le lesioni si fondono tra loro)
Psoriasi
Dermatite atopica (caratteristiche di atopia, superficie flessoria degli arti, lichenificazione)
Lichen planus (lesioni violacee, minima desquamazione, interessati polsi e caviglie)
Micosi fungoide (margini della lesione meno netti)
Pitiriasi rubra pilaris (“isole” di cute risparmiata)
Dermatite seborroica (squame untuose, interessato il volto)
Sifilide secondaria (lesioni rosso-marroni su palmi delle mani e piante dei piedi)
Tinea corporis (squame periferiche più sottili, esame microscopico diretto con KOH positivo)
Dermatite
Dermatite atopica (squame non untuose, storia di atopia, prurito)
seborroica
Psoriasi (squame argentate, lesioni con margini netti su superfici estensorie degli arti; interessamento
del cuoio capelluto che frequentemente si estende alla fronte, mentre la dermatite seborroica si ferma
al margine del cuoio capelluto)
KOH = idrossido di potassio.
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 4,8,26
non esistono linee-guida diffusamente accettate;
le Tabelle 1,12-26 227-39 e 340 riportano alcune indicazioni di uso comune. Il paziente va indirizzato
ad un dermatologo se l’eruzione ha un andamento
progressivo oppure non si risolve con la semplice
osservazione ed un trattamento empirico. Ad
esempio, in fase precoce la micosi fungoide (linfoma cutaneo a cellule T) determina un’eruzione
simile ad un eczema; la condizione patologica
viene raramente diagnosticata correttamente in
occasione della sua presentazione iniziale. 41 In
presenza di eruzioni eczematose croniche che non
rispondono al trattamento è pertanto imperativo
rivalutare il paziente, coinvolgendo un dermato-
logo.
La valutazione del paziente deve andare al di là
dell’esame dell’eruzione cutanea in sé; il medico
deve ricercare possibili indizi nell’anamnesi, nell’esame obiettivo generale, nei risultati degli
esami di laboratorio e della biopsia. A causa dei
molteplici impegni e della sua percezione delle
aspettative del paziente il medico si sente spesso
sotto pressione per arrivare rapidamente alla diagnosi. Tranne nei casi in cui la diagnosi è ovvia,
tuttavia, è in genere più produttivo iniziare impostando una diagnosi differenziale che comprenda
tutte le ragionevoli possibilità.4,42,43 Per porre una
diagnosi definitiva può essere utile anche fare rife43 - settembre 2010 - Minuti
MINUTI SCIENTIFICA 194:Layout 1 20/09/10 14:34 Pagina 45
rimento ad un elenco di eruzioni che vengono
spesso confuse tra loro (Tabella 4).4,8,26 Lo spettro
delle possibilità diagnostiche va rapidamente ristretto in base alle informazioni raccolte con un’anamnesi mirata e con l’esame clinico dell’eruzione.
Questi aspetti verranno specificamente discussi
nella seconda parte dell’articolo.11
Gli Autori
Il Dr. John W. Ely e la Dr.ssa Mary Seabury Stone
sono, rispettivamente, Professor of Family Medicine e Professor of Dermatology and Pathology,
University of Iowa Carver College of Medicine, di
Iowa City, Iowa (Stati Uniti).
Le fotografie© sono state cortesemente fornite
dalla Dr.ssa Mary Seabury Stone.
Gli autori non riferiscono interessi economici con
gli argomenti trattati nell’articolo.
Note bibliografiche
1. Ely JW, Osheroff JA, Ebell MH, et al. Analysis of
questions asked by family doctors regarding patient
care. BMJ. 1999;319(7206):358-361.
2. Fleischer AB Jr, Feldman SR, McConnell RC. The
most common dermatologic problems identified by family physicians, 1990-1994. Fam Med. 1997;29(9):648652.
3. Fleischer AB Jr, Feldman SR, Bullard CN. Patients
can accurately identify when they have a dermatologic
condition. J Am Acad Dermatol. 1999;41(5 pt 1):784786.
4. Pariser RJ, Pariser DM. Primary care physicians’ errors in handling cutaneous disorders. A prospective survey. J Am Acad Dermatol. 1987;17 (2 pt 1):239-245.
5. Norman GR, Rosenthal D, Brooks LR, Allen SW,
Muzzin LJ. The development of expertise in dermatology. Arch Dermatol. 1989;125(8): 1063-1068.
6. Dyer JA. Childhood viral exanthems. Pediatr Ann.
2007;36(1):21-29. 7. Cotliar J. Approach to the patient
with a suspected drug eruption. Semin Cutan Med
Surg. 2007;26(3):147-154.
8. Aber C, Alvarez Connelly E, Schachner LA. Fever and
rash in a child: when to worry? Pediatr Ann. 2007;36(1):3038.
9. Schlossberg D. Fever and rash. Infect Dis Clin North
Am. 1996;10(1): 101-110.
10. Croskerry P. Achieving quality in clinical decision
making: cognitive strategies and detection of bias. Acad
Emerg Med. 2002;9(11):1184-1204.
11. Ely JW, Stone MS. The generalized rash: Part II.
Diagnostic approach. Am Fam Physician. 2010;81(6):735739.
12. Williams HC. Clinical practice. Atopic dermatitis.
N Engl J Med. 2005; 352(22):2314-2324.
13. Zug KA, McGinley-Smith D, Warshaw EM, et al.
Contact allergy in children referred for patch testing:
North American Contact Dermatitis Group data, 20012004. Arch Dermatol. 2008;144(10):1329-1336.
14. Bigby M. Rates of cutaneous reactions to drugs.
Arch Dermatol. 2001; 137(6):765-770.
15. Brönnimann M, Yawalkar N. Histopathology of
drug-induced exanthems: is there a role in diagnosis of
drug allergy? Curr Opin Allergy Clin Immunol.
2005;5(4):317-321.
16. Côté B, Wechsler J, Bastuji-Garin S, Assier H, Revuz J, Roujeau JC. Clinicopathologic correlation in erythema multiforme and Stevens-Johnson syndrome.
Arch Dermatol. 1995;131(11):1268-1272.
17. Telfer NR, Chalmers RJ, Whale K, Colman G. The
role of streptococcal infection in the initiation of guttate
psoriasis. Arch Dermatol. 1992;128(1):39-42.
18. Marqueling AL, Gilliam AE, Prendiville J, et al.
Keratosis pilaris rubra: a common but underrecognized
condition. Arch Dermatol. 2006;142(12):1611-1616.
19. Eisen D. The vulvovaginal-gingival syndrome of lichen planus. The clinical characteristics of 22 patients.
Arch Dermatol. 1994;130(11): 1379-1382.
20. Boyd AS, Neldner KH. Lichen planus. J Am Acad
Dermatol. 1991;25(4): 593-619.
21. Tay YK, Goh CL. One-year review of pityriasis rosea at the National Skin Centre, Singapore. Ann Acad
Med Singapore. 1999;28(6):829-831.
22. Griffiths CE, Barker JN. Pathogenesis and clinical
features of psoriasis. Lancet. 2007;370(9583):263-271.
23. Asano Y, Yoshikawa T, Suga S, et al. Clinical features of infants with primary human herpesvirus 6 infection (exanthem subitum, roseola infantum). Pediatrics.
1994;93(1):104-108.
24. Ziemer M, Seyfarth F, Elsner P, Hipler UC. Atypical
manifestations of tinea corporis. Mycoses. 2007;50(suppl
2):31-35.
25. Schmutzhard J, Merete Riedel H, Zweygberg Wirgart B, Grillner L. Detection of herpes simplex virus
type 1, herpes simplex virus type 2 and varicella-zoster
virus in skin lesions. Comparison of real-time PCR, nested PCR and virus isolation. J Clin Virol. 2004;29(2):120126.
26. Drago F, Rampini E, Rebora A. Atypical exanthems: morphology and laboratory investigations may
lead to an aetiological diagnosis in about 70% of cases.
Br J Dermatol. 2002;147(2):255-260.
27. Joly P, Courville P, Lok C, et al., for the French Bullous Study Group. Clinical criteria for the diagnosis of
bullous pemphigoid: a reevaluation according to im45 - settembre 2010 - Minuti
MINUTI SCIENTIFICA 194:Layout 1 20/09/10 14:34 Pagina 46
munoblot analysis of patient sera. Dermatology.
2004;208(1):16-20.
28. George DE, Browning JC, Hsu S. Medical pearl:
dermatitis herpetiformis—potential for confusion with
eczema. J Am Acad Dermatol. 2006;54(2):327-328.
29. Lapins J, Lindbäck S, Lidbrink P, Biberfeld P, Emtestam L, Gaines H. Mucocutaneous manifestations in 22
consecutive cases of primary HIV-1 infection. Br J Dermatol. 1996;134(2):257-261.
30. Perlmutter BL, Glaser JB, Oyugi SO. How to recognize and treat acute HIV syndrome [published correction appears in Am Fam Physician. 2000;61(2):308].
Am Fam Physician. 1999;60(2):535-542, 545-546.
31. Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA, et al.,
for the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis,
and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease [published correction appears in Pediatrics. 2005;115(4):1118]. Pediatrics. 2004;114(6):17081733.
32. Habif TP. Clinical Dermatology. 5th ed. New York,
NY: Mosby; 2010:684.
33. Centers for Disease Control and Prevention. Reported cases of lyme disease. United States, 2008.
http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/lyme/ld_Incidence.htm.
Accessed January 19, 2010.
34. Drage LA. Life-threatening rashes: dermatologic
signs of four infectious diseases. Mayo Clin Proc.
1999;74(1):68-72.
35. Zackheim HS, McCalmont TH. Mycosis fungoides:
the great imitator. J Am Acad Dermatol. 2002;47(6):914918.
36. Walker DH, Burday MS, Folds JD. Laboratory dia-
46 - settembre 2010 - Minuti
gnosis of Rocky Mountain spotted fever. South Med J.
1980;73(11):1443-1446,1449.
37. O’Connell NH, Mannix M, Philip RK, et al. Infant
staphylococcal scalded skin syndrome, Ireland, 2007—
preliminary outbreak report. Euro Surveill.
2007;12(24):pii=3220. http://www.eurosurveillance.org/
ViewArticle.aspx?ArticleId=3220. Accessed January
19, 2010.
38. Rzany B, Hering O, Mockenhaupt M, et al. Histopathological and epidemiological characteristics of patients with erythema exudativum multiforme major,
Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Br J Dermatol. 1996;135(1):6-11.
39. Kemmett D, Hunter JA. Sweet’s syndrome: a clinicopathologic review of twenty-nine cases. J Am Acad
Dermatol. 1990;23(3 pt 1):503-507.
40. Comer JA, Tzianabos T, Flynn C, Vlahov D, Childs
JE. Serologic evidence of rickettsialpox (Rickettsia
akari) infection among intravenous drug users in innercity Baltimore, Maryland. Am J Trop Med Hyg. 1999;
60(6):894-898.
41. Pimpinelli N, Olsen EA, Santucci M, et al., for the
International Society for Cutaneous Lymphoma. Defining early mycosis fungoides. J Am Acad Dermatol.
2005;53(6):1053-1063.
42. Soriano-Hernández YL, Orozco-Covarrubias L, Tamayo-Sánchez L, Durán-McKinster C, Sosa-deMartínez C, Ruiz-Maldonado R. Exanthems in hospitalized pediatric patients: concordance between pediatric
and dermatological diagnoses. Dermatology. 2002;204(4):273276.
43. Gropper CA. An approach to clinical dermatologic
diagnosis based on morphologic reaction patterns. Clin
Cornerstone. 2001;4(1):1-14.