interpretazioni e corretto utilizzo di un
esame colturale : alcuni esempi
per utilizzare in maniera appropriata ed efficace il
referto di un esame colturale è opportuno che :
Ø
Ø
Ø
Ø
l’esame venga richiesto un ben definito
contesto clinico
l’esame venga eseguito in maniera
corretta
il clinico possegga gli elementi necessari
per una corretta interpretazione dei dati e
del referto
esista una interazione bidirezionale tra
clinico e microbiologo
ESEMPIO n° 1
§
11-10
§
§
§
donna di 74 a. con esiti di ictus e vescica neurologica.
non catetere vescicale
asintomatica esegue periodicamente urinocolture a
motivo di un pregresso isolamento di germe difficile
le problematiche:
perché ripetere
urinocolture a paziente
asintomatica
una vescica neurologica è
sempre oggetto di
colonizzazione batterica ?
Di fronte ad un referto di
questo tipo dobbiamo
eseguire un trattamento?
E quale?
Quando trattare una
Infezione delle Vie Urinarie ?
•
E’ opportuno distinguere tra :
–
Sintomi e segni suggestivi di
IVU
–
Batteriuria asintomatica
–
Riscontro di Urinocoltura
positiva in presenza di episodio
febbrile correlato ad altre cause
–
Paziente portatore di Catetere
Vescicale
–
Donna in Gravidanza
–
Paziente diabetico
Quando trattare una Infezione
delle Vie Urinarie ?
Batteriuria asintomatica
Viene così definita la presenza di batteri in
carica > 105 UFcolonie/ml. nelle urine di
una persona che non presenta segni o
sintomi suggestivi per IVU
La batteriuria asintomatica non è una
condizione patologica ed in condizioni
ordinarie non necessita di alcun
trattamento
Devono essere sottoposti a screening per
questa condizione solamente:
Donne all’inizio della gravidanza
soggetti candidati al trattamento
chirurgico della prostata
La paziente circa 30 giorni prima aveva
eseguito un altro esame urino colturale
essendo asintomatica non aveva eseguito
alcun trattamento
una vescica neurologica è, a
causa di persistente ristagno,
sempre oggetto di
colonizzazione batterica.
Il rischio di trattamenti ripetuti
a paziente asintomatico e
quello di selezionare ceppi
particolarmente resistenti,
quale la E. Coli ESBL +
la crescita di un ceppo non
resistente ha
paradossalmente bloccato in
maniera competitiva la
crescita del ceppo resistente
ESEMPIO n° 2
maschio 84 a. aterosclerosi, diabete,
dializzato giunge alla osservazione per
gangrena distale all’arto inferiore dx. e
febbricola.
ha già eseguito alcuni trattamenti
antibiotici a domicilio e durante le sedute
dialitiche senza modificazioni della
sintomatologia
gli stafilococchi
coagulasi- fanno parte
della flora batterica
cutanea e solitamente
vengono interpretati
come contaminanti.
Ma in un soggetto
immunodepresso e con
multipli fattori di rischio?
la corretta esecuzione di
una emocoltura deve
prevedere un set minimo
di 2 campioni, a distanza
di almeno 20 minuti l’uno
dall’altro
per verificare la qualità
dell’esecuzione di
emocolture può essere
considerata la % di
positività per coagulasi -
la esecuzione di più set di emocolture, così come
previsto dalle linee guida ha consentito di
confermare la presenza dello stafilococco in un solo
campione e di interpretarlo così come contaminante
ESEMPIO n° 3
maschio 72 a. in trattamento con steroidi ed
azatioprina per una interstiziopatia polmonare
autoimmune. presenta un quadro di endocardite
della valvola mitralica e ripetuti esami colturali
positivi
si tratta di una endocardite sn.
dovuta a un MSSA ( stafilococco
meticillinosensibile
Ø
sulla base dell’antibiogramma
possiamo impostare un corretto
trattamento antibiotico. Quale?
Ø
Se dopo la fase acuta
volessimo effettuare uno shift a
terapia orale avremmo qualche
possibilità?
Ø
Perché nell’antibiogramma
alcune MIC sono precedute dal
segno < = ed altre no?
Ø
come possiamo fare per
discriminare sulla base delle
MIC l’efficacia dei vari antibiotici
Ø
La valutazione delle MIC deve essere sempre effettuata in
rapporto a valori soglia ( breakpoint ) fissati da alcune
Istituzioni scientifiche per le diverse combinazioni
microrganismo-antibiotico.
IL confronto tra il valore ottenuto ed i valori di breakpoint viene
tradotto sul referto in categorie di interpretazione di sensibilità
così suddivise :
–
S (sensibile)
–
I (intermedio)
–
R (resistente).
In Italia, vi è stato recentemente il passaggio all’adozione dei nuovi
breakpoint europei recentemente proposti dallo European
Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST).
Questo passaggio ha comportato in alcuni casi un abbassamento dei
breakpoint e di conseguenza vi è stato, per alcune specifiche
combinazioni microrganismo antibiotico, un’interpretazione
dell’antibiogramma leggermente più “restrittiva” per cui alcuni
isolati che prima venivano refertati come S risultano ora I o R
(es. Stafilococco – Rifampicina, Pseudomonas - amikacina).
Inoltre le nuove indicazioni EUCAST prevedono l’eliminazione del
saggio di sensibilità per alcune combinazioni microrganismoantibiotico non ritenute opportune in ambito terapeutico e
quindi da evitare (es. Enterobacteriacee . Cefazolina
Enterococchi - Fluorchinoloni)
Osservatorio
Microbiologico
AUSL di Modena
Corretta Interpretazione ed
Utilizzo della MIC
Quando il valore di MIC indicato è
preceduto dal segno ≤ iil significato
è che la crescita del microrganismo
è stata inibita dalla più bassa
concentrazione dell’antibiotico
utilizzata per il test; non va quindi
considerato il valore numerico ,ma l’
antibiotico deve essere comunque
considerato EFFICACE
Ad Esempio
MIC antibiotico K ≤ 8
MIC antibiotico H ≤ 0,1
Il microrganismo si è dimostrato
tanto sensibile a K quanto a H.
Osservatorio Microbiologico
AUSL di Modena
Corretta Interpretazione ed
Utilizzo della MIC
•
Se invece il valore numerico della
MIC non è preceduto dal segno ≤ , il
valore della MIC deve essere
valutato in relazione alla “distanza”
dal valore del breakpoint fra la
categoria S e quella I o R (limite di
sensibilità), tenendo presente che le
concentrazioni vengono testate “al
raddoppio”.
Ad Esempio
MIC antibiotico K= 1 con breakpoint = 8
MIC antibiotico H = 1 con breakpoint = 2
K è l’antibiotico con la MIC più favorevole.
Ad Esempio
MIC antibiotico K = 0,5 con breakpoint = 1
MIC antibiotico H = 2 con breakpoint = 32
H è l’antibiotico con la MIC più favorevole.
Osservatorio Microbiologico
AUSL di Modena
Ospedale Cesare Magati – Scandiano (RE)
Dipartimento Internistico
SOC Medicina Interna
Direttore: Dr. Giuseppe Chesi
Staphylococcus spp.
Valori di breakpoint per la definizione
della sensibilità riferiti alle principali
combinazioni microrganismo-antibiotico
secondo EUCAST
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus spp.
Anche
Anche
se sea colpo
in maniera
d’occhio
del non
tuttoèfittizia,
evidenziabile
data la come
clamorosa,
impossibilità
la differenza
di utilizzoinvece
della rifampicina
lo è, in quanto
da sola
perin una
quanto
infezione
riguarda
di questo
il linezolid
tipo possiamo
la differenza
faretra
il confronto
MIC e
di
breakpoint
efficacia tra
è due
rifampicina
volte, mentre
e linezolid,
per quanto
valutando
riguarda
la la
rifampicina
differenzaètra
superiore
la MIC ottenuta
ad 8 volte.
ed il breakpoint stabilito
che significato possiamo
dare a questo esame
colturale?
Se decidiamo di trattare
quale antibiotico è preferibile?
Perché con una MIC
inferiore le cefalosporine di 3a
generazione sono considerate
R, mentre amoxicillina
clavulanato con una MIC
superiore è invece
considerata S ?
maschio oligofrenico 48 a. portatore di catetere vescicale.
viene ricoverato per febbre con brivido, disuria e stranguria
è già stato trattato a domicilio con chinoloni con iniziale
beneficio è poi ripresa della sintomatologia e della febbre
Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella,
Proteus, Enterobacter, Serratia, ...)
la differenza di efficacia consiste nel fatto che il breakpoint dei due antibiotici
è nettamente diverso infatti nel caso del ceftazidim il breakpoint è stabilito ad
un valore di 1 e la MIC ottenuta in vitro è di quattro volte superiore, mentre il
break point della amoxicillina/clav è pari a 8 così come la MIC ottenuta.
Tuttavia questa sensibilità non deve fare pensare ad una effettiva efficacia e
quindi sarà opportuno scegliere un antibiotico diverso eventualmente
ricorrendo ad un breve ciclo (cinque giorni) in associazione di Amikacina +
piperacillina/tazobactam, risparmiando i carbapenemici, probabilmente molto
più attivi, per ridurne il tasso di resistenza.