I CENTRI DIALISI E LA MEDICINA INTERNA:
LE OPPORTUNITA’ CONTINGENTI
Dott. Vincenzo Bruzzese
Responsabile U.O. Emodialisi Taurianova
S.C. NEFROLOGIA & DIALISI PALMI-TAURIANOVA - ASP 5 RC
Il nostro mondo…
Emodialisi – Cenni storici
1854:
Concetto di Dialisi
Thomas Graham
Emodialisi – Cenni storici
1913
1^ metodica di
depurazione artificiale
John Abel
Emodialisi – Cenni storici
1926
1^ applicazione in vivo
George Haas
Emodialisi – Cenni storici
1943-45
1^ paziente con IRA sopravvissuta
Willelm Kolff
DIALISI IERI: ANNI ALLA VITA
Tempo che passa
=
cambiamento
“la vita è quella cosa che ci accade mentre siamo impegnati a fare altro”.
Oscar Wilde
DIALISI OGGI: VITA AGLI ANNI
“DETECTION“ DELLA
MALATTIA RENALE CRONICA
La medicina
la scienza
dell'incertezza
Medicine
is aèscience
of uncertainty
ande
l’arte
probabilità.
an
artdella
of probability.
Il buon
medico
cura treats
la malattia,
il grande
The
good
physician
the disease;
the
medico
cura
il
paziente
che
ha
la
malattia
great physician treats the patient who has
the disease.
William Osler
1849- 1919
“Se comprendere è impossibile, conoscere è necessario”
Primo Levi
Cosa
dovrebbe
accadere
Cosa
accade
Quali cambiamenti sono
necessari
EMODIALISI “RENALE”
AFERESI
TERAPEUTICA
La separazione del sangue “intero”
FILTRAZIONE:
Il plasma è separato dalle cellule
mediante passaggio in un sistema a
micropori sfruttando un gradiente di
pressione di transmembrana < 50
mmHg.
CENTRIFUGAZIONE:
La separazione avviene in base al
coefficiente di sedimentazione
sfruttando la diversa densità dei
componenti ematici mediante
l'utilizzo dei separatori cellulari.
Therapeutic plasma exchange
Double Filtration Plamapheresis
Plasma Adsorption
Tecniche utilizzate (dal 1994 ad oggi)
Trattamenti
Plasma
separazione
PE
Trattamento
del plasma
TP
Citoaferesi
CA
Trattamento
del sangue
TS
Numero
Percentual
e
Totale
ADSORBIMENTO LDL SU DESTRANO SOLFATO
ADSORBIMENTO SU FENILALANINA
ADSORBIMENTO SU RESINE
ADSORBIMENTO SU TRIPTOFANO
COUPLED PLASMAFILTRATION ADSORPTION
DALI (Direct Adsorbtion Lipoprotein)
FILTRAZIONE A CASCATA
HELP (Heparin Induced Extracorporeal LDL Precipitation)
IMMUNOADSORBIMENTO SU AB OVINI PER IG
IMMUNOADSORBIMENTO SU AB OVINI PER LDL
IMMUNOADSORBIMENTO SU DESTRANO SOLFATO
IMMUNOADSORBIMENTO SU PROTEINA A (EXCORIM)
IMMUNOADSORBIMENTO SU PROTEINA A (PROSORBA)
2309
12701
0
15010
5148
156
678
418
23
1
4165
2685
4
72
8
2935
294
6.23 %
34.29 %
0%
40.52 %
13.9 %
0.42 %
1.83 %
1.13 %
0.06 %
0%
11.24 %
7.25 %
0.01 %
0.19 %
0.02 %
7.92 %
0.79 %
PLASMAFILTRAZIONE ED ASSORBIMENTO (PROMETHEUS)
REOFERESI (FILTRAZIONE)
SOTTOCATEGORIA NON SPECIFICATA
Totale
FOTOFERESI
LEUCOCITOAFERESI SU COLONNA (CELLSORBA)
LEUCOCITOFERESI SU COLONNA (ADACOLUMN)
SOTTOCATEGORIA NON SPECIFICATA
Totale
ADSORBIMENTO LDL SU DESTRANO SOLFATO
DALI (Direct Adsorbtion Lipoprotein)
EMOPERFUSIONE SU POLIMIXINA B
MARS - Molecular Absorption Recirculating System
SOTTOCATEGORIA NON SPECIFICATA
Totale
TOTALE
71
1017
458
18133
381
1
1296
87
1765
274
1695
25
137
0
2131
37039
0.19 %
2.75 %
1.24 %
48.96 %
1.03 %
0%
3.5 %
0.23 %
4.77 %
0.74 %
4.58 %
0.07 %
0.37 %
0%
5.75 %
100 %
Tecniche
CENTRIFUGAZIONE
FILTRAZIONE
SOTTOCATEGORIA NON SPECIFICATA
Nefrologia
3685
Trattamenti
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE E SEGMENTALE
391 418 86 0 895
RECIDIVA DI GLOMERULOSCLEROSI FOCALE E SEGMENTALE
236 216
4
0 456
GLOMERULONEFRITI PRIMITIVE NON SPECIFICATE
180 206
0
0 386
RIGETTO DI RENE TRAPIANTATO
170 178 11 0 359
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA (NON ANCA
ASSOCIATA)
260
60
0
0 320
80
139
0
0 219
151
25
0
0 176
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA
46
85
GLOMERULOPATIE NON SPECIFICATE
19
104
0
0 123
GNRP VASCULITE LIMITATA RENALE (ANCA ASSOCIATA)
36
87
0
0 123
SINDROME DI GOODPASTURE
90
22
0
0 112
GLOMERULONEFRITE A DEPOSITI MESANGIALI DI IgA
28
57
2
79
0
0
81
IALINOSI FOCALE
10
42
0
0
52
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA
25
2
23 0
50
GLOMERULONEFRITE DI NUOVA INSORGENZA
31
0
0
0
31
9
12
0
0
21
13
0
0
0
13
1
0
0
0
1
GLOMERULOPATIA DA TRAPIANTO RENALE
RECIDIVA DI GLOMERULONEFRITE PRIMITIVA
PREVENZIONE DELLA RECIDIVA DI GLOMERULOSCLEROSI FOCALE E
SEGMENTALE
AMILOIDOSI
GLOMERULOPATIE SECONDARIE NON SPECIFICATE
MALATTIA A CATENE LEGGERE
Totale
32 0 163
19 0 104
1778 1732 175 0 3685
Disordini imunitari
(vasculiti e malattie
sistemiche)
8898
Trattamenti
CRIOGLOBULINEMIA TIPO 3
1174
1989
0
0
3163
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
VASCULITI NON SPECIFICATE
GRANULOMATOSI DI WEGENER
CRIOGLOBULINEMIA TIPO 2
ARTRITE REUMATOIDE
SCLERODERMIA
CRIOGLOBULINEMIA TIPO 1
VASCULITI ANCA CORRELATE
DERMATOPOLIMIOSITE
VASCULITI O MALATTIE REUMATICHE NON SPECIFICATE
MALATTIA DI CHURG E STRAUSS
MICROPOLIARTERITE
PERIARTERITE / POLIARTRITE NODOSA
MALATTIA DI SCHOENLEIN HENOCH
MALATTIE REUMATICHE NON SPECIFICATE
PORPORA REUMATOIDE
MALATTIA DA SIERO
1555
419
362
89
365
188
133
294
64
48
21
18
9
7
4
3
2
4755
837
163
162
392
69
4
167
5
189
25
0
0
0
0
0
0
0
4002
11
0
0
0
1
129
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
141
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2403
582
524
481
435
321
300
299
253
73
21
18
9
7
4
3
2
8898
Totale
DISORDINI
IMMUNITARI
LES
J Nephrol. 2007 Nov-Dec;20(6):739-44.
Catastrophic antiphospholipid syndrome: report
of 4 cases.
Sinico RA, Di Toma L, Sabadini E, Renoldi P, Li
Vecchi M.
Department of Nephrology, Immunology and
Blood Purification, San Carlo Borromeo
Hospital, Milan, Italy. Nerve. 2011 Apr;43(4
Neurologia
5567
Trattamenti
MIASTENIA GRAVE
POLIRADICOLONEVRITE INFIAMMATORIA ACUTA (SINDROME DI GUILLAIN
BARRE')
POLINEUROPATIA INFIAMMATORIA CRONICA CON IgG MONOCLONALI
POLINEUROPATIA INFIAMMATORIA CRONICA SENZA IgG MONOCLONALI
POLIRADICOLONEVRITE DEMIELINIZZANTE INFIAMMATORIA CRONICA (CIDP)
SCLEROSI MULTIPLA
MALATTIE NEUROLOGICHE NON SPECIFICATE
SINDROME DI MILLER FISCHER
NEUROMIELITE OTTICA DI DEVIC
NEUROPATIE PERIFERICHE NON SPECIFICATE
POLINEUROPATIA CON ANTICORPI ANTI-MAG
SINDROME MIASTENIFORME DI LAMBERT EATON
SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA
ENCEFALOMIELITE ACUTA DISSEMINATA (ADEM)
NEUROMIOTONIA ACQUISITA
STIFF MAN SYNDROME
ENCEFALOMIELITE
ENCEFALITE DI RASMUSSEN
AMILOIDOSI
DEGENERAZIONE CEREBELLARE
MALATTIA DI REFSUM
Totale
1160
658
0
0
1818
1129
240
0
0
1369
271
416
96
170
88
83
89
82
27
13
9
30
16
20
10
0
6
0
3
3718
390
36
195
73
60
23
14
16
37
29
32
8
19
4
0
10
0
5
0
1849
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
661
452
291
243
148
106
103
98
64
42
41
38
35
24
10
10
6
5
3
5567
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
NEUROLOGIA
MIASTENIA GRAVIS
Muscle Nerve. 2011 Apr;43(4):578-84. doi:
10.1002/mus.21924.
Outcome of plasmapheresis in myasthenia gravis: Delayed
therapy is not favorable.
Mandawat A, Mandawat A, Kaminski HJ, Shaker ZA, Alawi AA,
Alshekhlee A.
Neurological Institute, University Hospitals Case Medical
Center, Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio,
USA.
Ematologia
3807
Trattamenti
PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA
MIELOMA
MACROGLOBULINEMIA / SINDROME DA IPERVISCOSITA'
PORPORA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA
SINDROME DA ANTICORPI ANTI-FOSFOLIPIDI
SINDROME UREMICA-EMOLITICA
1024
774
553
204
95
163
ANEMIA EMOLITICO AUTOIMMUNE
61
MALATTIE EMATOLOGICHE NON SPECIFICATE
ALTRE EMOPATIE MALIGNE CON Ig MONOCLONALI
INCOMPATIBILITA' ABO IN CORSO DI ALLOTRAPIANTO
Ig + ALTRE MANIFESTAZIONI CLINICHE O METABOLICHE
APLASIA MIDOLLARE
ACCIDENTE EMOLITICO TRASFUSIONALE
TROMBOCITOSI (CITOAFERESI RIDUTTIVA)
PORPORA POST-TRASFUSIONALE
EMOFILIA CON INIBITORI DELLA COAGULAZIONE
NEUTROPENIA
LEUCEMIA LINFOIDE CRONICA
LEUCOCITOSI (CITOAFERESI RIDUTTIVA)
Totale
33
30
25
24
11
10
1
4
0
3
1
0
3016
11
0
167 12
367 0
25
0
82
0
3
0
84
0
21
3
0
2
2
0
0
0
0
0
0
0
0
8
0
0
3
0
0
0
0
0
0
1
765 26
0 1035
0 953
0 920
0 229
0 177
0 166
0
145
0
57
0
32
0
27
0
24
0
11
0
10
0
9
0
4
0
3
0
3
0
1
0
1
0 3807
EMATOLOGIA
MIELOMA
MULTIPLO
Theralite™
Tecnologia High Cut-off
Una nuova tecnologia per la rimozione diretta ed efficace delle catene leggere
libere proteiche (FLC)* chiamata Theralite™ utilizza una tecnologia di membrana
esclusiva, in grado di rimuovere le catene leggere libere sieriche e altri
componenti plasmatici con peso molecolare fino a 45 kDa. Le proprietà
depurative delle membrane sintetiche sono determinate principalmente dalle
dimensioni e dalla struttura dei pori. La tecnologia Theralite™ High Cut-off si
caratterizza per la presenza di pori di grandi e uniformi dimensioni.
*Hutchinson, C. A., et al, Efficient removal of immunoglobulin free light chains
by hemodialysis for multiple myeloma: in vitro and in vivo studies. J Am Soc
Nephrol, 2007 Mar, 18(3):886-95.
EMATOLOGIA
POLICITEMIA
Transfus Apher Sci. 2007 Jun;36(3):261-7. Epub 2007 Jun 13.
Therapeutic erythrocytapheresis versus phlebotomy in the initial treatment of hereditary
hemochromatosis - A pilot study.
Rombout-Sestrienkova E, van Noord PA, van Deursen CT, Sybesma BJ, Nillesen-Meertens AE, Koek
GH.
Sanquin Blood Bank Southeast Region, Geatano Martinolaan 95, 6229 GS Maastricht, The
Netherlands.
Dermatologia
(136 Trattamenti)
PEMFIGO BOLLOSO
38
18
0
0
56
PEMFIGO
9
35
0
0
44
PORFIRIE
20
0
0
0
20
PSORIASI
10
0
6
0
16
77
53
6
0
136
Totale
DERMATOLOGIA
J Dermatol. 2011 Mar;38(3):236-45. doi: 10.1111/j.1346-8138.2010.01154.x. Epub 2011 Feb 1.
Efficacy of plasmapheresis for the treatment of severe toxic epidermal necrolysis: Is cytokine
expression analysis useful in predicting its therapeutic efficacy?
Narita YM, Hirahara K, Mizukawa Y, Kano Y, Shiohara T.
Department of Dermatology, Kyorin University, Tokyo, Japan.
2991
Trattamenti
Malattie digestive
RETTOCOLITE ULCEROSA
0
6
1103
0
1109
IPERBILIRUBINEMIA / ITTERO
184
178
0
96
458
ALTRE MALATTIE EPATICHE (COLESTASI SEVERA / ITTERO)
165
97
9
3
274
CIRROSI BILIARE PRIMITIVA (COLESTASI SEVERA/ITTERO)
MALATTIA DI CROHN
CIRROSI EPATICA DA HCV (COLESTASI SEVERA/ITTERO)
131
0
34
103
4
97
1
183
2
0
0
0
235
187
133
CIRROSI ALCOOLICA (COLESTASI SEVERA/ITTERO)
65
48
1
3
117
EPATOPATIA DA FARMACI (COLESTASI SEVERA / ITTERO)
EPATITE ACUTA FULMINANTE
CIRROSI EPATICA DA HCV (COMA EPATICO)
EPATOCARCINOMA
EPATOPATIA DA FARMACI (INSUFFICIENZA EPATICA ACUTA)
EPATITE ACUTA DA HBV
EPATITE ACUTA ALCOOLICA
ALTRE MALATTIE EPATICHE (INSUFFICIENZA EPATICA ACUTA)
38
12
2
36
19
18
26
8
41
19
39
1
16
16
3
16
0
0
0
0
0
0
0
0
0
22
1
0
0
0
0
0
79
53
42
37
35
34
29
24
CIRROSI EPATICA DA HBV (COLESTASI SEVERA/ITTERO)
12
8
0
0
20
PRIMARY NON-FUNCTION DOPO TRAPIANTO DI FEGATO
COLANGIOCARCINOMA
CIRROSI EPATICA (NON SPECIFICATA)
CIRROSI ALCOOLICA (COMA EPATICO)
COLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVA
COLESTASI FAMILIARE
CIRROSI EPATICA DA HBV (COMA EPATICO)
COLITE INDETERMINATA
EPATITE ACUTA DA ALTRI VIRUS
TRAPIANTO DI FEGATO
ALTRE MALATTIE DEL DIGERENTE
EPATITE ACUTA DA HAV
CIRROSI BILIARE PRIMITIVA (COMA EPATICO)
0
17
5
5
4
0
4
0
2
0
5
2
1
19
0
3
9
7
8
4
7
4
0
0
3
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
7
0
0
0
0
0
0
6
0
0
0
19
17
15
14
11
8
8
7
6
6
5
5
4
Totale
795
759
1299
138
2991
Varie
1567
Trattamenti
ALTRE INDICAZIONI
451
242
44
9
746
0
191
0
0
191
VASCULOPATIA ARTI INFERIORI
53
129
0
0
182
NEUROPATIA ISCHEMICA DEL NERVO OTTICO
19
113
0
0
132
ALTRE NEOPLASIE
10
0
47
0
57
SHOCK SETTICO
19
13
0
14
46
RABDOMIOLISI
38
2
0
0
40
9
27
0
0
36
28
0
0
0
28
6
1
14
0
21
20
0
0
0
20
0
0
13
0
13
11
0
0
0
11
RIGETTO NEL TRAPIANTO DI CUORE
6
4
0
0
10
MULTIPLE ORGAN FAILURE
9
0
0
1
10
SINDROME PARANEOPLASTICA
9
0
0
0
9
SINDROME EPATORENALE
1
7
0
0
8
ALTRE MALATTIE DEL MICROCIRCOLO
2
5
0
0
7
691
734
118
24
1567
MACULOPATIA DEGENERATIVA SENILE
SORDITA' IMPROVVISA
INTOSSICAZIONI NON MEDICAMENTOSE
GRAFT VERSUS HOST DISEASE
TUMORI NEUROENDOCRINI
RACCOLTA CELLULE STAMINALI PERIFERICHE
PER AUTO TRAPIANTO
INTOSSICAZIONI DA MEDICINALI
Totale
Endocrinologia
metabolismo
10388
Trattamenti
IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE AUTOSOMICA
RECESSIVA
3
2267
0
621
2891
IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE ETEROZIGOTE
REFRATTARIA A TERAPIA
0
1898
0
308
2206
IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE DOPPIO ETEROZIGOTE
O COMPOUND
0
1602
0
24
1626
IPER-Lp(a)LIPOPROTEINEMIA
0
919
0
6
925
IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE OMOZIGOTE
0
345
0
323
668
56
461
0
27
544
IPERCOLESTEROLEMIA IN PORTATORI DI TRAPIANTO
CARDIACO
0
260
0
247
507
IPERCOLESTEROLEMIA IN SOTTOPOSTI A BY-PASS A-C O
ACPT REFRATTARIA A TERAPIA
0
217
0
165
382
26
104
0
45
175
0
12
0
115
127
18
72
0
2
92
0
3
0
86
89
31
38
36
9
0
0
0
0
67
47
0
18
0
0
18
3
0
5
11
5
0
0
0
0
0
0
0
14
5
5
180
8239
0
1969
1038
8
IPERCOLESTEROLEMIA NON DEFINITA
IPERLIPIDEMIA FAMILIARE COMBINATA
IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE ETEROZIGOTE CON
ALTERAZIONE STRUTTURALE DELLA APO B
ALTRE MALATTIE ENDOCRINE O METABOLICHE
IPERLIPOPROTEINEMIA ED IPERTRIGLICERIDEMIA NON
SPECIFICATE
IPERTIROIDISMO / TIREOTOSSICOSI
IPERTRIGLICERIDEMIA REFRATTARIA A TERAPIA
IPERCOLESTEROLEMIA NELLE MALATTIE RENALI
REFRATTARIA A TERAPIA
DIABETE
IPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIARE (TIPO IV)
ESOFTALMO
Totale
NUOVA
“MISSIONE
NEFROLOGICA”
Trattamento e prevenzione delle
malattie cardiovascolari
Renal Dysfunction
L’aumento del rischio cardiovascolare nei
pazienti con disfunzione renale minore è un
problema emergente, con conseguenze di vasta
portata ....
J Am Soc Nephrol 15:513-516, 2004
© 2004 American Society of Nephrology
FRONTIERS IN NEPHROLOGY
Overview: Increased Cardiovascular Risk in Patients with Minor
Renal Dysfunction: An Emerging Issue with Far-Reaching
Consequences
Eberhard Ritz* and William M. McClellan†
*Department of Internal Medicine, Ruperto Carola University,
Heidelberg, Germany; and †Georgia Medical Care Foundation,
Atlanta, Georgia.
CENTRI DIALISI
E
PATOLOGIA
CARDIOVASCOLARE
 Prevenzione del danno cardiovascolare
in maniera specifica, attraverso la cura delle
dislipidemie “refrattarie” alla terapia
farmacologica ipocolesterolemizzante
 Cura dello scompenso cardiaco “refrattario”
alla terapia diuretica

Prevenzione del danno cardiovascolare
in maniera specifica, attraverso la cura
delle dislipidemie “refrattarie” alla
terapia ipocolesterolemizzante
LDL e malattie cardiovascolari
 Molti studi hanno dimostrato il legame tra lo
sviluppo e la progressione delle malattie
cardiovascolari e valori elevati di colesterolo LDL. Un
basso livello di colesterolo LDL ha effetti benefici
sulle malattie cardiache e sulla mortalità.
 l’abbassamento dei tassi di colesterolo assume un
ruolo chiave nella strategia per la riduzione
dell’incidenza e della progressione di tali malattie (*)

(*) secondo le linee guida pubblicate recentemente dal NCEP (National
Cholesterol Education Program)
3rd Report of the NCEP (Adult Treatment Panel III)
Categorie di rischio che modificano i livelli target di C-LDL
Categorie di rischio
Target LDL (mg/dL)
_________________________________________________________
CHD e fattori equivalenti
(rischio > 20%)
< 100
Fattori di rischio multipli (2+)
(rischio 10-20%)
< 130
0-1 fattore di rischio
(rischio < 10 %)
< 160
Trattamento ipolipemizzante dei pazienti ad alto rischio
1. Intervento sullo stile di vita: ridurre l’introito di grassi
saturi, di colesterolo, calo ponderale, no fumo, attività
fisica
Qualora non venga raggiunto il goal nel controllo dei valori di
colesterolo LDL, dovrà essere avviata la terapia farmacologica
2. Farmaci: statine, resine, fibrati, omega 3, acido nicotinico e
acipimo, ezetimibe
Dislipidemie refrattarie: fallimento terapia farmacologica

Qualora il massimo dosaggio plurifarmacologico non sia in
grado di raggiungere il target stabilito per uno dei seguenti
motivi:
1. Età pediatrica (controindicazione alla farmaco-terapia)
2. Intolleranza ai farmaci: nausea, eruzioni cutanee, dolori
muscolari, incremento eccessivo transaminasi epatiche.
3. Paziente “non-responder” o “poor-responder” (pazienti con
FH omozigote, 2-15% dei pazienti con FH eterozigote e
CHD subclinica)

“Rimozione meccanica”
LDL-aferesi
LDL-aferesi
 E’ una metodica extracorporea, ad integrazione della
terapia con statine, che mediante un sistema di filtri,
rimuove in modo selettivo il colesterolo LDL (oxLDL) e
le Lp(a) dal sangue del paziente.
 La singola procedura di LDL-aferesi comporta una
riduzione media del colesterolo LDL e Lp(a) del 60%
lasciando invariati i livelli di colesterolo HDL e apoA1.
 A differenza della plasmaferesi standard (plasma
exchange), che determina una contemporanea
riduzione di LDL e HDL (non selettiva!), non sono
necessari liquidi di rimpiazzo, come plasma o
albumina.
LDL Aferesi
Plasma
NON Selettiva
Sangue
intero
Selettiva
Selettiva
FILTRAZIONE
A CASCATA
H.E.L.P.
IMMUNO
ADSORBIMENTO
DEXTRANO
ADSORBIMENTO
D.A.LI.
LDL-aferesi
Indicazioni della Consensus Conference Italiana
(Ostuni 1990 - Roma 1992 – Roma 2009)
 Ipercolesterolemia familiare omozigote
(o doppia eterozigosi)
 Ipercolesterolemie familiari eterozigoti
ed altre ipercolesterolemie primitive
con almeno 2 dei seguenti requisiti:
 mancata risposta alla terapia
plurifarmacologica e dietetica
 presenza di ateromasia grave (sintomatica o
asintomatica, compreso pregresso IMA)
 angioplastica coronarica, by-pass (ove la
terapia farmacologica non garantisca il
permanere della pervietà)
 trapianto cardiaco
II Consensus Conference
Italiana
sulla LDL-aferesi
CORSO
INTERDISCIPLINARE DI
AGGIORNAMENTO
“LIPIDCLUB 2009”
Roma, 15 Maggio 2009
Auditorium I Clinica Medica
Università degli Studi di Roma
“La Sapienza”
Policlinico Umberto III
Linee guida approvate dalla S.I.S.A.
Flusso coronarico (CBF) dopo LDL Aferesi
(misurato tramite PET)
Basale
Dopo 9 mesi di terapia aferetica
CBF prima
di terapia
CBF 20 h
dopo
terapia
Mellwig KP et al. Z Kardiol. 2003, 92 Suppl.
3:III30-III37
Effetto a lungo termine della
LDL-aferesi sugli eventi cardiaci
Pazienti: 64 (10 HFH, 54 HEFH)
Eventi/mese/1000 pazienti
7
Follow-up: 2,5 aa
6
- 44%
5
4
3
2
1
0
Farmaci
LDL-aferesi + Farmaci
Gordon et al. Am J Cardiol 1998; 81:407-411
 Cura dello scompenso
cardiaco “refrattario”
alla terapia diuretica
Morbo di Bright
Insufficienza renale cronica
in fase terminale
Richard Bright
(1789-1859
1827
Il dottor Bright osserva alla autopsia
l„associazione fra cuore grosso e reni piccoli.
Il dottor Bright ipotizza che le malattie
renali croniche inducano la riduzione delle
dimensioni renali (reni grinzi) e aumento
della massa cardiaca
Ipotesi di Guyton
Fisiologia della
“Cardiorenal Connection”
1976
Arthur Clifton Guyton
(1919 – 2003)
Il rene regola il volume extracellulare e
gli ormoni vasoattivi (RAS, PG, risposta
alla vasopressina, ecc…)
Il cuore regola la gittata cardiaca ed il
volume extracellulare (recettori di
volume e di osmolarità, fattori natriuretici
atriali, ecc…)
“CARDIO-RENAL-SYNDROME” (CRS)
“La condizione fisiopatologica in cui
le disfunzioni cardiache e renali
associate amplificano la
progressione verso l‟insufficienza
di ciascun organo, aumentando la
morbilità e la mortalità del paziente”
“Ipotesi di Guyton revisitata: CARDIORENAL CONNECTION”
L’interazione cuore - rene regola:
 il volume extracellulare
 la gittata cardiaca
 la pressione arteriosa
Quando uno dei due organi si ammala, si attiva
un circolo vizioso in cui RAS, NO, NO-ROS, Sistema Nervoso
Simpatico e Infiammazione creano ed amplificano un ulteriore
danno….
Scompenso Cardiaco Congestizio
Definizione:
Anomalia della funzione cardiaca
tale da impedire al cuore di
pompare sangue in modo
adeguato alle necessità
metaboliche e/o di pomparlo
solo a pressione di riempimento
abnormemente elevata
Scompenso Cardiaco Congestizio
La pompa cardiaca è in crisi:
il sangue che arriva “dentro”
non può essere pompato “fuori”
⇑ Pressione Venosa Centrale (PVC)
⇑ Pressione Idrostatica Capillare
Portata Cardiaca
⇓⇓
Flusso renale
plasmatico
⇓⇓
EDEMA
Scompenso Cardiaco Congestizio
Aumento Neurormoni provoca
Diuretico-Resistenza
Glomerulo
Norepineprina (ed Endotelina)
diminuisce il flusso renale e GRF
Tubulo prossimale
Ang II aumenta il
riassorbimento di sodio
Dotto Collettore
Aldosterone aumenta il
riassorbimento di sodio
Krämer et al. Am J Med. 1999;106:90.
Diuretico-resistenza

Riduzione o perdita della diuresi prima del raggiungimento del goal
terapeurico (risoluzione dell’edema1)

20%–30% dei pazienti con SC2
1. Kramer et al. Nephrol Dial Transplant. 1999;14(suppl 4):39-42.
2. Ellison. Cardiology. 2001;96:132-143.
CAUSE:
 Fenomeno del “Breaking”
- Riduzione della risposta
diuretica dopo la prima dose
 Tolleranza nel lungo termine
- Ipertrofia tubulare
compensatoria alla perdita di
sali
Brater. N Engl J Med. 1998;339:387.
Heart Failure …
Acutely Decompensated- Heart Failure …
“End-stage” Heart Failure…
Aterosclerosi
Ipertrofia VS
• Fattori di Rischio HF
• Ipertensione
• Dislipidemia
• Diabete
Ischemia
mocarfdica
CAD
HF “stage A”
Trombosi
coronarica
HF “ stage “ B e C
Infarto miocardico
Tachicardia.
Citochine e TNF
Miocitolisi
Apoptosi
Rimodellamento e
insuff. Mitr. funz.
Scompenso: segni
clinici
MOF
HF “ stage D “
ADHF
End Stage
Dzau V.
Scompenso
refrattario
Am Heart J
Exitus
1991;121:1244-63 ( modificata )
Disfunzione cardiaca
Andamento dello
scompenso cardiaco cronico
Ogni evento acuto contribuisce al
peggioramento della malattia :
down-regulation della funzione
contrattile .
HF
ADHF
“end stage” HF
Shock
MOF
Tempo
da Gheorghiades : HF 2007 ( modificata )
Scompenso Cardiaco Avanzato e
conservata funzione sistolica:
….il problema della insufficienza cardiaca “diastolica“…
Le delusioni nella terapia della “ insufficienza diastolica “ :
nessun trattamento specifico ha dimostrato ridurre
significativamente morbilità e mortalità.
Task force ESC 2005
e
ESC Guidelines 2008
Scompenso Cardiaco Avanzato e ridotta
funzione sistolica :
Come realizzare il ”reverse remodeling“ e
ottimizzare qualità di vita e prognosi.
ESC Guidelines 2008
Ultrafiltrazione (SCUF)
E’ una tecnica che permette la sottrazione di acqua
plasmatica in maniera precisa e controllata.
Nuove strategie per la prevenzione
della “Sindrome cardio-renale“
1) Antagonisti dei recettori V2 della Vasopressina ( ADH ) :
Tolvaptan
EVEREST *
2) B-type Natriuretic Pepetide from recombinant technology :
Nesiritide
NAPA BNP-CARDS FUSION II *
3) Antagonisti selettivi dei recettori A1 dell’ Adenosina :
Rolofylline ( KW-3902 )
PROTECT *
4) Ultrafiltrazione lenta
SCUF
RAPID EUPHORIA UNLOAD
*
Trattamenti indicati quando i diuretici dell’ansa sono inefficaci o inappropriati
( ipotetico effetto di protezione sul danno renale da diuretici ) .
Nessuna documentazione di riduzione significativa di mortalità cardiovascolare .
SCUF : evidenze cliniche
Autore
UNLOAD
Costanzo et al.
J Am Coll Cardiol
2007
Popolazione
200 pazienti ricoverati per
riacutizzazione dello
scompenso, randomizzati a
UF primaria vs terapia
diuretica infusionale.
Velocità di
ultrafiltrazione
241 ml/h per 12.3+12
ore
Risultati principali


Costanzo et al.
19 pazienti (39% in classe
500 ml/h
NYHA
IV)
ricoverati
per
J Am Coll Cardiol
(Totale 8654±4205 ml
American
College
riacutizzazione
dello of Cardiology
2005
rimossi in 2.6±1.2
scompenso
con
di 8 ore
55th Annual Scientifictrattamenti
Session
sovraccarico idrico.
ciascuno)

Bart et al. J Am Coll
Cardiol 2005



Atlanta (Georgia), 11-14 marzo 2006
Sheppard et al. Journal
of Cardiac Failure
2004
40 pazienti in NYHA III-IV
ricoverati per
riacutizzazione dello
scompenso, randomizzati a
UF primaria vs terapia
convenzionale.
19 pazienti in NYHA IV, di
cui 5 in dialisi peritoneale.
Studio retrospettivo.
500 ml/h
Trattamenti di 8 h.

A 48 ore:
nel gruppo UF: maggiore quantità di
fluidi rimossi; minore incidenza di ipopotassiemia; minore necessità di
farmaci vaso-attivi.
A 90 giorni nel gruppo UF minore
incidenza di ri-ospedalizzazione;
riduzione del numero e dei giorni di
ospedalizzazioni per scompenso.
Miglioramento clinico (NYHA IV: 5% a 1 mese; 11%
a 3 mesi)
Miglioramento del profilo neuroumorale
68% dimessi entro 3 giorni dal ricovero
Nessuna recidiva di ricovero a 1 mese
Fluidi rimossi dopo 24 h: UF 4650 ml vs terapia
convenzionale 2838 ml (p=0.001).
Miglioramento significativo dei sintomi di dispnea e
scompenso dopo 48 h.
M. Rosa Costanzo
 Riduzione
(dall’ 86.4 % al 36.8 %) del numero di
(Edward Hospital Center,
pazienti considerati
dipendenti dagli inotropi (p<0.05)
Naperville,
Illinois, USA).


Riduzione (da 2.6 a 0.3) del numero annuale di
ospedalizzazioni per scompenso cardiaco (p<0.05)
Miglioramento della classe funzionale NYHA (da 4 a
3,2 )
J Card Fail. 2010 Apr;16(4):277-84. Epub 2010 Feb 4.
Ultrafiltration is associated with fewer rehospitalizations than continuous diuretic infusion in
patients with decompensated heart failure: results from UNLOAD.
Costanzo MR, Saltzberg MT, Jessup M, Teerlink JR, Sobotka PA; Ultrafiltration Versus Intravenous
Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated Heart Failure (UNLOAD) Investigators.
Midwest Heart Foundation, Edward Heart Hospital, 801 South Washington Street, PO Box 3226,
Naperville, IL 60566, USA. [email protected]
Comment in:
J Card Fail. 2010 Aug;16(8):707; author reply 707.
Abstract
BACKGROUND: Compare outcomes of ultrafiltration (UF) versus standard intravenous (IV) diuretics
by continuous infusion or bolus injection in volume overloaded heart failure (HF) patients. In the
Ultrafiltration versus Intravenous Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated
heart Failure (UNLOAD) study, UF produced greater fluid reduction and fewer HF rehospitalizations
than IV diuretics in 200 hospitalized HF patients. Outcomes may be due to greater fluid removal,
but UF removes more sodium/unit volume than diuretics.
METHODS AND RESULTS: Outcomes of 100 patients randomized to UF were compared with those of
patients randomized to standard IV diuretic therapy with continuous infusion (32) or bolus
injections (68). Choice of diuretic therapy was by the treating physician. Forty-eight hour weight
loss (kg): 5.0 +/- 3.1 UF, 3.6 +/- 3.5 continuous infusion, and 2.9 +/- 3.5 bolus diuretics (P = .001 UF
versus bolus diuretic; P > .05 for the other comparisons). Net fluid loss (L): 4.6 +/- 2.6 UF, 3.9 +/2.7 continuous infusion, and 3.1 +/- 2.6 bolus diuretics (P < .001 UF versus bolus diuretic; P > .05
for the other comparisons). At 90 days, rehospitalizations plus unscheduled visits for HF/patient
(rehospitalization equivalents) were fewer in UF group (0.65 +/- 1.36) than in continuous infusion
(2.29 +/- 3.23; P = .016 versus UF) and bolus diuretics (1.31 +/- 1.87; P = .050 versus UF) groups. No
serum creatinine differences occurred between groups up to 90 days.
CONCLUSIONS: Despite similar fluid loss with UF and continuous diuretic infusion, fewer HF
rehospitalizations equivalents occurred only with UF. Removal of isotonic fluid by UF compared
with hypotonic urine by diuretics more effectively reduces total body sodium in congested HF
patients