v ISTITUTO ITALIANO DI CULTURA München Hermann-Schmid-Str. 8 D-80336 München UNIVERSITÀ PER STRANIERI DI SIENA Piazza Carlo Rosselli, 27/28 I-53100 SIENA ADESIONE ALL'ESAME CILS / EINZELANMELDUNG ZUR CILS-PRÜFUNG Certificazione di Italiano come Lingua Straniera / Sprachzertifikat für Italienisch als Fremdsprache SESSIONE APRILE 2015 / PRÜFUNGSTERMIN APRIL 2015 Compilare in stampatello / In Druckschrift ausfüllen Canditato/a (pregasi segnare con una croce) / Kandidat/in (bitte ankreuzen) : Signor / Herr Signora / Frau COGNOME / NAME: _____________________________ NOME(I) / VORNAME(N): ____________________________ Nato/a / Geboren am:_____________________________ in (Città / Stadt): ____________________________________ Paese / Land: ___________________________________ Cittadinanza / Staatsangehörigkeit: ____________________ Indirizzo / Anschrift: Via / Straße: _______________________________________________________________ CAP / PLZ:______________ Città / Stadt: ____________________________________________________________ Numero di telefono della candidata/del candidato / Telefonnummer der Kandidatin/des Kandidaten (mit Vorwahl): ___________________________________________________ Nome e indirizzo della scuola che raccoglie le iscrizioni / Name und Anschrift der anmeldenden Schule (= scuola alla quale viene mandato il certificato / = Schule, an die das Zertifikat gesandt wird): Nome / Name: ___________________________________________________________________________________ Via / Straße: _______________________________________________________________ CAP / PLZ:______________ Città / Stadt: ____________________________________________________________ Numero di telefono della scuola / Telefonnummer der Schule: ___________________________________________________ Nome e indirizzo della scuola-sede d'esame / Name und Anschrift der Prüfungs-Schule Nome / Name: ___________________________________________________________________________________ Via / Straße: _______________________________________________________________ CAP / PLZ:______________ Città / Stadt: ____________________________________________________________ v ISTITUTO ITALIANO DI CULTURA München UNIVERSITÀ PER STRANIERI DI SIENA Hermann-Schmid-Str. 8 D-80336 München Livello/ Niveau B1 Piazza Carlo Rosselli, 27/28 I-53100 SIENA ☐ B2 ☐ Dichiaro che / Ich erkläre, dass: ☐non ho mai sostenuto un esame CILS / ich noch nie an einer CILS-Prüfung teilgenommen habe ☐ho un certificato CILS del livello ____ / ein CILS-Diplom Niveau ____ erworben habe ☐ho sostenuto un esame CILS e non ho superato nessuna prova / an einer CILS-Prüfung teilgenommen, jedoch keinen Prüfungsteil bestanden habe ☐ho sostenuto un esame CILS, / an einer CILS-Prüfung teilgenommen habe, ma devo ancora sostenere le seguenti prove per ottenere un certificato CILS di livello ____ /aber noch folgende Prüfungsteile ablegen muss, um das CILS-Diplom Niveau ____ zu erwerben: ascolto lettura analisi, strutture, communicazione produzione scritta produzione orale Allegare / Hinzufügen: fotocopia di un documento di identità / Fotokopie des Personalausweises oder Reisepasses (Bitte auf Gültigkeit zum Prüfungszeitpunkt achten!) IMPORTANTE / SEHR WICHTIG: Diese Anmeldung ist verbindlich. Eine Rückerstattung von Prüfungsgebühren und deren Anrechnung auf spätere Prüfungstermine sind nicht möglich. Ich habe die Gebühren zur Kenntnis genommen und akzeptiere diese. Ich erkläre mich mit folgenden Regelungen einverstanden: Zusätzlich zur Einzelanmeldung erfolgt eine Sammelanmeldung, mit der Name, Vorname und bezahlte Prüfungsgebühr aller an der Schule zu prüfenden Kandidatinnen und Kandidaten an das Italienische Kulturinstitut übermittelt werden. Von der mündlichen Prüfung wird eine Tonaufnahme erstellt, die zusammen mit den schriftlichen Prüfungsarbeiten an das Italienische Kulturinstitut übermittelt wird. Firma dello studente / della studentessa Unterschrift der Schülerin / des Schülers: Firma del genitore o di chi ne fa le veci (se lo studente/la studentessa è minorenne) Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten (bei nicht volljähriger/m Kandidatin/Kandidaten): _____________________________________ Luogo, data Ort, Datum _____________________________________ _______________________________________ Timbro della scuola di provenienza Stempel der anmeldenden Schule:
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