Corso Malattie dell'Apparato Respiratorio, Anno 2008-2009
15 Aprile 2009
Endoscopia
Toracica
Prof.
P f L
Lorenzo Corbetta
C b tt (Firenze)
(Fi
)
[email protected]
www.med.unifi.it
Tecniche Endoscopiche in Pneumologia
1. STORIA DELLA BRONCOSCOPIA
2 BRONCOSCOPIA DIAGNOSTICA
2.
•
•
•
•
•
•
•
Indicazioni e controindicazioni
Complicanze
Nomenclatura delle vie aeree
Preparazione
p
del p
paziente
Strumentario e Tecnica di esecuzione
Ispezione bronchiale e tecniche di prelievo broncoscopico
Nuove tecniche diagnostiche
g
Tecniche Endoscopiche in Pneumologia
3. BRONCOSCOPIA OPERATIVA
•
•
•
•
Indicazioni e controindicazioni
Complicanze, rischi ed incidenti
Strumentario, tecniche ed attrezzatura
Protocolli operativi:
- Stenosi da secrezioni, emorragie e corpi estranei
- Ostruzioni neoplastiche maligne
- Ostruzioni neoplastiche benigne
- Stenosi post-intubazione o tracheostomia
4. TORACOSCOPIA MEDICA
•
•
Indicazioni e controindicazioni
Procedura
Storia della broncoscopia
•
1847: H. Green presenta alla Surgical Society of New York la prima
laringotracheobroncoscopia:
g
p gli
g viene chiesto di dimettersi dalla Società!
•
1897: G. Killian esegue la prima ispezione di trachea e bronchi usando un
laringoscopio e 1898 esegue l’ estrazione di corpi estranei tracheobronchiali
•
1905: C. Jackson porto’ la broncoscopia rigida all’impiego clinico come
strumento diagnostico.
•
1964 S. Ikeda inizia la nuova era della broncoscopia flessibile con
l’introduzione delle fibre ottiche
•
1981; Dumon e Toty: prime applicazioni laser in broncoscopia nella rimozione
dei tumori ostruenti
•
1987: viene messa a punto la nuova generazione di broncoscopi flessibili
detti videobroncoscopi
•
1990: Dumon utilizza e diffonde gli stents tracheobronchiali in silicone
Tecniche Endoscopiche in Pneumologia
1. STORIA DELLA BRONCOSCOPIA
2 BRONCOSCOPIA DIAGNOSTICA
2.
•
Indicazioni e controindicazioni
•
•
•
•
•
•
Complicanze
Nomenclatura delle vie aeree
Preparazione del paziente
Strumentario e Tecnica di esecuzione
Ispezione bronchiale e tecniche di prelievo broncoscopico
Nuove tecniche diagnostiche
Indicazioni alla broncoscopia
• Tumore del polmone: diagnosi, stadiazione,
follow-up,
follow
up, estensione tumori organi
limitrofi (esofago, testa-collo), valutazione
metastasi
• Infezioni polmonari
• Malattie
M l i iinterstiziali
i i li del
d l polmone
l
• Masse mediastiniche
Wang KP- Mehta AC: Flexible bronchoscopy 1995, Blackwell Science
Prakash U. Bronchoscopy. 1994, 1st ed. Raven Press Ltd.
Broncoscopia diagnostica:
indicazioni principali (i)
• Tosse da almeno 3-6 mesi
• Dispnea e stridore
• Emottisi
E tti i
• Radiografia anormale del torace
Reperti radiologici anormali per i quali può
essere indicata la broncoscopia diagnostica
A. ANORMALITÀ LOCALIZZATA
1.
2
2.
3.
4.
5.
6.
6
7.
8.
Massa (solida o cavitata)
Infiltrati polmonari ricorrenti
Infiltrati polmonari non risolti
Atelettasia persistente/collasso
a) segmentale
b) lobare
c) polmonare
I
Iperinflazione
i fl i
o ipertrasparenza
i
unilaterale (neoplasia-corpo
estraneo?)
Anormalità mediastiniche o ilari
Versamento pleurico
Linfoadenopatia/massa
paratracheale
B. ANORMALITÀ DIFFUSA
1.
Ospite immunocompente
(processi interstiziali)
2.
Ospite non immunocompetente
( l
(polmoniti
i i opportunistiche)
i i h )
Prakash U. Bronchoscopy. 1994, 1st ed. Raven Press Ltd.
Broncoscopia diagnostica:
indicazioni (ii)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pneumotorace persistente
Paralisi delle corde vocali e raucedine
Citologia anormale o atipica dell’espettorato
Paralisi diaframmatica
Ustioni chimiche e termiche dell’albero tracheobronchiale
Trauma toracico
Ascesso polmonare refrattario
Lavaggio broncoalveolare diagnostico
Sospetto di infezioni polmonari
Sospetto di fistola tracheoesofagea o broncoesofagea
Follow up di carcinoma broncogeno
Follow-up
Neoplasia mediastinica
Carcinoma esofageo
S
Sospetto
tt di corpo estraneo
t
nell’albero
ll’ lb
ttracheobronchiale
h b
hi l
Restringimenti e stenosi tracheobronchiali
Valutazione dell’inserimento di un tubo endotracheale
Wang KP- Mehta AC: Flexible bronchoscopy 1995, Blackwell Science
Prakash U. Bronchoscopy. 1994, 1st ed. Raven Press Ltd.
Broncoscopia diagnostica:
controindicazioni
A)
BRONCOSCOPIA ISPETTIVA
1. Controindicazioni assolute
•
Nessuna
2. Condizioni ad altissimo rischio
•
•
•
•
•
Aritmie cardiache severe (bradicardia sinusale < 40 bpm; fibrillazione atriale con
risposta ventricolare>120 bpm; tachicardia sopraventricolare > 140 bpm; extrasistolia
ventricolare > 50 per ora)
Ipossiemia
p
g
grave refrattaria
Cardiopatia ischemica instabile (infarto miocardico recente < 6 settimane; angina
instabile; ischemia in atto)
Scompenso cardiaco congestizio
Broncospasmo in atto
3. Condizioni ad alto rischio
•
•
•
•
•
•
Asma bronchiale instabile
Sindrome cavale superiore
Metastasi cerebrali
BPCO con FEV1 < 1 l
IR globale
l b l iipercapnica
i
Infarto miocardico nei 6 mesi precedenti
Gruppo di Studio " Endoscopia Toracica " (AIPO). Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio 1997; 12:293-355.
Broncoscopia diagnostica:
controindicazioni
B)
PRELIEVI BIOPTICI DI LESIONI BRONCOGENE CENTRALI
1. Controindicazioni assolute
•
Nessuna
2. Condizioni ad altissimo rischio
•
•
•
•
•
Aritmie
A
it i cardiache
di h severe (b
(bradicardia
di di sinusale
i
l < 40 b
bpm; fib
fibrillazione
ill i
atriale
t i l con
risposta ventricolare>120 bpm; tachicardia sopraventricolare > 140 bpm; extrasistolia
ventricolare > 50 per ora)
Ipossiemia
poss e a g
grave
a e refrattaria
e atta a
Cardiopatia ischemica instabile (infarto miocardico recente < 6 settimane; angina
instabile; ischemia in atto)
Scompenso cardiaco congestizio
B
Broncospasmo
in
i atto
tt
3. Condizioni ad alto rischio
•
•
•
•
•
•
E inoltre:
Asma bronchiale instabile
coagulopatia
Sindrome cavale superiore
Metastasi cerebrali
BPCO con FEV1 < 1 l
(PLT<50.000
IR globale
l b l iipercapnica
i
Infarto miocardico nei 6 mesi precedenti
severa
e/o PT>30 sec.)
Gruppo di Studio " Endoscopia Toracica " (AIPO). Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio 1997; 12:293-355.
Broncoscopia diagnostica:
controindicazioni
C) BIOPSIA POLMONARE TRANSBRONCHIALE
1. Controindicazioni assolute
•
Coagulopatia severa (PLT<50.000 e/o PT>30sec.)
2. Condizioni ad altissimo rischio
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Aritmie cardiache severe (bradicardia sinusale < 40 bpm; fibrillazione atriale con
risposta ventricolare>120 bpm; tachicardia sopraventricolare > 140 bpm; extrasistolia
ventricolare
ti l
> 50 per ora))
Ipossiemia grave refrattaria
Cardiopatia ischemica instabile (infarto miocardico recente < 6 settimane; angina
instabile; ischemia in atto)
Scompenso cardiaco congestizio
3. Condizioni ad alto rischio
Broncospasmo in atto
•Asma bronchiale instabile
Pneumonectomia anatomica o funzionale •Sindrome cavale superiore
p
I t
Ipertensione
i
polmonare
l
•Metastasi cerebrali
Uremia (creatininemia >3 mg/dl)
•BPCO con FEV1 < 1 l
Conta piastrinica 30.000-50.000
•IR globale ipercapnica
•Infarto miocardico nei 6 mesi precedenti
Gruppo di Studio " Endoscopia Toracica " (AIPO). Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio 1997; 12:293-355.
Tecniche Endoscopiche in Pneumologia
1. STORIA DELLA BRONCOSCOPIA
2 BRONCOSCOPIA DIAGNOSTICA
2.
•
Indicazioni e controindicazioni
•
•
•
•
•
•
Complicanze
Nomenclatura delle vie aeree
Preparazione del paziente
Strumentario e Tecnica di esecuzione
Ispezione bronchiale e tecniche di prelievo broncoscopico
Nuove tecniche diagnostiche
Broncoscopia diagnostica:
complicanze
• Complicanze di premedicazione e anestesia locale:
• Depressione respiratoria
• Arresto cardiocircolatorio
• Aritmia
• Ipossiemia
• Pneumotorace
• Sanguinamento
Sa gu a e to
• Infezioni crociate
• Danni meccanici (rigido)
• Morte
Gruppo di Studio " Endoscopia Toracica " (AIPO). Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio 1997; 12:293-355.
Tecniche Endoscopiche in Pneumologia
1. STORIA DELLA BRONCOSCOPIA
2 BRONCOSCOPIA DIAGNOSTICA
2.
•
•
•
•
•
•
•
Indicazioni e controindicazioni
Complicanze
Nomenclatura delle vie aeree
Preparazione del paziente
Strumentario e Tecnica di esecuzione
Ispezione bronchiale e tecniche di prelievo broncoscopico
Nuove tecniche diagnostiche
Broncoscopia diagnostica:
nomenclatura delle vie aeree (i)
Broncoscopia diagnostica:
nomenclatura
l t
d
delle
ll vie
i aeree (ii)
anatomia normale di laringe e carena tracheale
Kitamura S, Applicazioni cliniche della broncoscopia a fibre ottiche; 1992: Ed. Italiane Harofarma Uk Ltd.
Tecniche Endoscopiche in Pneumologia
1. STORIA DELLA BRONCOSCOPIA
2 BRONCOSCOPIA DIAGNOSTICA
2.
•
•
•
•
•
•
•
Indicazioni e controindicazioni
Complicanze
Nomenclatura delle vie aeree
Preparazione del paziente
Strumentario e Tecnica di esecuzione
Ispezione bronchiale e tecniche di prelievo broncoscopico
Nuove tecniche diagnostiche
Broncoscopia diagnostica:
preparazione
i
d
dell paziente
i t
1.
2
2.
3.
4.
5.
5
6.
7
7.
Consenso informato
Esami radiologici
Esami di laboratorio
Digiuno
Premedicazione
e ed ca o e
Anestesia locale
Monitoraggio
Tecniche Endoscopiche in Pneumologia
1. STORIA DELLA BRONCOSCOPIA
2 BRONCOSCOPIA DIAGNOSTICA
2.
•
•
•
•
•
•
•
Indicazioni e controindicazioni
Complicanze
Nomenclatura delle vie aeree
Preparazione
p
del p
paziente
Strumentario e Tecnica di esecuzione
Ispezione bronchiale e tecniche di prelievo broncoscopico
Nuove tecniche diagnostiche
Broncoscopia diagnostica:
strumentazione
t
t i
(i)
Si avvale dello
strumentario flessibile
e di quello rigido
Prakash U. Bronchoscopy. 1994, 1st ed. Raven Press Ltd.
Broncoscopia diagnostica:
strumentazione
t
t i
(ii)
3
2
1
1. Manico
1
2. Leva di deflessione
4
3. Pulsante di aspirazione
3
4. Imbocco del canale operativo
Broncoscopia diagnostica:
Tecnica di esecuzione
Tecniche Endoscopiche in Pneumologia
1. STORIA DELLA BRONCOSCOPIA
2 BRONCOSCOPIA DIAGNOSTICA
2.
•
•
•
•
•
•
•
Indicazioni e controindicazioni
Complicanze
Nomenclatura delle vie aeree
Preparazione
p
del p
paziente
Strumentario e Tecnica di esecuzione
Ispezione bronchiale e tecniche di prelievo broncoscopico
Nuove tecniche diagnostiche
Broncoscopia diagnostica:
ispezione e tecniche di prelievo
• Struttura della parete bronchiale
Ispezione
• Lume bronchiale
• Sostanze anomale
• Disturbi del movimento
• Sospetto tumore polmonare
Prelievi
• lesioni centrali visibili
• coin lesion
• Malattie interstiziali o infiltrati di incerta
natura
Broncoscopia diagnostica:
ispezione (i)
• Struttura della parete bronchiale
Ispezione
• Lume bronchiale
• Sostanze anomale
• Disturbi del movimento
• Epitelio
p
della mucosa
• Struttura sottomucosa
Broncoscopia diagnostica:
ispezione (ii)
• Struttura della parete bronchiale
Ispezione
• Lume bronchiale
• Sostanze anomale
• Disturbi del movimento
- Stenosi (vegetante, infiltrante, da compressione estrinseca)
- Ostruzione (vegetante, infiltrante, da compressione estrinseca)
- Occlusione
- Compressione
- Ramificazione anomala
- Risultati anomali in prossimità della biforcazione
Broncoscopia diagnostica:
ispezione (iii)
• Struttura della parete bronchiale
Ispezione
• Lume bronchiale
• Sostanze anomale
• Disturbi del movimento
- Secrezione anomala
- Sanguinamento
- Calcoli
- Corpi estranei
Broncoscopia diagnostica:
ispezione (iv)
• Struttura della parete bronchiale
Ispezione
• Lume bronchiale
• Sostanze anomale
• Disturbi del movimento
- Movimento anomalo durante la respirazione
- Movimento anomalo durante la tosse
Broncoscopia diagnostica:
ispezione (v)
• Struttura
St tt
della
d ll parete
t b
bronchiale
hi l
• Lume bronchiale
• Sostanze
S t
anomale
l
Secrezioni
tracheobronchiali
Stenosii b
St
bronchiale
hi l d
da
infiltrazione della
parete
• Disturbi del movimento
Stenosii b
St
bronchiale
hi l d
da
vegetazione endoluminale
St
Stenosi
ib
bronchiale
hi l d
da compressione
i
estrinseca
Kitamura S, Applicazioni cliniche della broncoscopia a fibre ottiche; 1992: Ed. Italiane Harofarma Uk Ltd.
Inserire filmati trisolini con
didascalia
Tracheocondropatia osteoplastica
Corpo Estraneo ostruente
Corpo Estraneo non ostruente
Broncoscopia diagnostica:
tecniche di prelievo broncoscopico
• Sospetto tumore polmonare
• lesioni centrali visibili
Prelievi
• coin lesion
• Malattie interstiziali o infiltrati di incerta
natura
Materiale per uno studio istologico, citologico e microbiologico
1.
1
2.
3
3.
4.
Biopsia
Agoaspirato transbronchiale
Brushing
Lavaggio bronchiale e broncoalveolare (BAL)
Broncoscopia diagnostica: tecniche di prelievo broncoscopico (i)
Localizzazione della lesione
a Entro la V generazione
a.
bronchiale
b. Oltre la V generazione
bronchiale
c. Lesione del parenchima
polmonare
Kitamura S, Applicazioni cliniche della broncoscopia a fibre ottiche; 1992: Ed. Italiane Harofarma Uk Ltd.
Broncoscopia diagnostica:
tecniche di prelievo broncoscopico (ii)
Ramificazioni
b
bronchiali
hi li
raggiungibili dal
broncoscopio
Vergnon JM. Awake flexible bronchoscopy; 2004: ERS Congress.
Broncoscopia diagnostica: tecniche di prelievo broncoscopico (iii)
BIOPSIA
La biopsia viene eseguita utilizzando
pinze che vengono fatte passare nel
p
del broncoscopio
p fino a
canale operativo
raggiungere la zona di prelievo
Morso di presa a varia conformazione
con o senza ago centrale (impalatore)
per fissare la pinza sulla zona di prelievo
Prakash U. Bronchoscopy. 1994, 1st ed. Raven Press Ltd.
Broncoscopia diagnostica: tecniche di prelievo broncoscopico (iv)
a Lesione localizzata entro la V generazione bronchiale
a.
Bronco principale sinistro
normale
Biopsia endobronchiale di
tumore che occlude il
bronco principale sinistro
Prakash U. Bronchoscopy. 1994, 1st ed. Raven Press Ltd.
Broncoscopia diagnostica: tecniche di prelievo broncoscopico (v)
Localizzazione della lesione
a. Entro la V g
generazione
bronchiale
b Oltre la V generazione
b.
bronchiale
c. Lesione del parenchima
p
polmonare
Prakash U. Bronchoscopy. 1994, 1st ed. Raven Press Ltd.
Broncoscopia diagnostica: tecniche di prelievo broncoscopico (vi)
Lesioni periferiche: broncoscopio ultrafine e guida radioscopica
Vergnon JM. Awake flexible bronchoscopy; 2004: ERS Congress.
Broncoscopia diagnostica: tecniche di prelievo broncoscopico (viii)
b Lesione localizzata oltre la V generazione bronchiale
b.
Bi
Biopsia
i transbronchiale
t
b
hi l di nodulo
d l polmonare
l
Broncoscopia diagnostica: tecniche di prelievo broncoscopico (ix)
c Lesione del parenchima polmonare
c.
Biopsia polmonare endoscopica
Broncoscopia diagnostica: tecniche di prelievo broncoscopico (vii)
Lesioni periferiche: broncoscopio ultrafine e navigatore polmonare
Shinagawa N et al. CT-guided TBB using an ultrathin bronchoscope with virtual bronchoscopic navigation. Chest 2004; 125: 1138-1143.
Broncoscopia diagnostica:
tecniche di prelievo broncoscopico
• Sospetto tumore polmonare
• lesioni centrali visibili
Prelievi
• coin lesion
• Malattie interstiziali o infiltrati di incerta
natura
Materiale per uno studio istologico, citologico e microbiologico
1.
1
2.
3
3.
4.
Biopsia
Agoaspirato transbronchiale
Brushing
Lavaggio bronchiale e broncoalveolare (BAL)
Broncoscopia diagnostica: tecniche di prelievo broncoscopico (x)
Agoaspirato transbronchiale (TBNA)
Indicazioni:
• Compressione tracheotracheo-bronchiale
estrinseca
• Lesioni periferiche
• Valutazione linfonodi mediastinici
Procedura: l’ago entra nei
pacchetti linfonodali o nella
massa sottomucosa per
g
materiale p
per l’esame
raccogliere
istologico o citologico
Vergnon JM. Awake flexible bronchoscopy; 2004: ERS Congress.
Lesioni nodulari periferiche o infiltrati
localizzati (“coin lesions”)
• La resa diagnostica nelle masse polmonari periferiche viene
aumentata integrando ll’approccio
approccio transbronchiale e quello
percutaneo eseguite da un team formato da pneumologo,
radiologo, e anatomopatologo
• La sensibilità diagnostica e’ del 53.9% per la TBPB (Biopsia
transbronchiale), del 69.3% per TBNA (agoaspirato
transbronchiale) del 75.4%
transbronchiale),
75 4% per ll’approccio
approccio integrato TBPB e
TBNA, 93.2% per il PCNA (agoaspirato percutaneo) , e del
95.2% con l’utilizzo di tutte le procedure (10).
• L’esame dell’albero bronchiale e’ imprescindibile comunque
nelle lesioni periferiche dato che nel 12% dei casi vengono
rilevate anche lesioni endoscopicamente visibili.
visibili
Chest. 1995 Jul;108(1):131-7.
Broncoscopia diagnostica:
tecniche di prelievo broncoscopico
• Sospetto tumore polmonare
• lesioni centrali visibili
Prelievi
• coin lesion
• Malattie interstiziali o infiltrati di incerta
natura
Materiale per uno studio istologico, citologico e microbiologico
1.
1
2.
3
3.
4.
Biopsia
Agoaspirato transbronchiale
Brushing
Lavaggio bronchiale e broncoalveolare (BAL)
Broncoscopia diagnostica: tecniche di prelievo broncoscopico (xi)
BRUSHING
Tecnica broncoscopica che
consiste nel prelievo di
materiale di
esfoliazione bronchiale
mediante spazzolino (brush).
Tecnica: Lo spazzolino viene introdotto attraverso il canale
operativo del broncoscopio, fatto progredire sull’area di lesione e
strofinato sulla parete bronchiale.
Scopo: Raccogliere materiale valido per uno studio citologico e
microbiologico.
Prakash U. Bronchoscopy. 1994, 1st ed. Raven Press Ltd.
Broncoscopia diagnostica:
tecniche di prelievo broncoscopico
• Sospetto tumore polmonare
• lesioni centrali visibili
Prelievi
• coin lesion
• Malattie interstiziali o infiltrati di incerta
natura
Materiale per uno studio istologico, citologico e microbiologico
1.
1
2.
3
3.
4.
Biopsia
Agoaspirato transbronchiale
Brushing
Lavaggio bronchiale e broncoalveolare (BAL)
Broncoscopia diagnostica: tecniche di prelievo broncoscopico (xii)
BAL
Principio:
p le cellule e i componenti
p
non cellulari p
presenti sulla
superficie epiteliale degli alveoli sono rappresentativi del sistema
infiammatorio e immunitario di tutto il tratto respiratorio inferiore.
Tecnica: 150 ml di soluzione fisiologica vengono instillati nelle vie
aeree distali
di t li e quindi
i di aspirati
i ti ((recupero ttra il 40 e il 60%)
60%).
Il liquido è trattato per citologia di routine, inoltre vengono valutati
p
tipi
p di cellule infiammatorie e le sostanze p
presenti nel
specifici
liquido.
Scopo: raccogliere componenti cellulari e acellulari del parenchima
polmonare validi per uno studio citologico, microbiologico e
i
immunologico.
l i
Broncoscopia diagnostica: tecniche di prelievo broncoscopico (xiii)
I di
Indicazioni
i i all’esecuzione
ll’
i
d
dell BAL
• Infiltrazione interstiziale
• Infiltrazione
I filt i
alveolare
l
l
• Infiltrazione nel paziente
immunocompromesso
Sarcoidosi
Alveolite allergica estrinseca
Alveolite da farmaci
Fibrosi polmonare idiopatica
Malattie del collagene
Istiocitosi X
Pneumoconiosi
Polmonite
Emorragia alveolare
Proteinosi alveolare
Polmoniti eosinofile
Infezione HIV
Terapia citotossica
Terapia immunosoppressiva
Trapianto d’organo
Tecniche Endoscopiche in Pneumologia
1. STORIA DELLA BRONCOSCOPIA
2 BRONCOSCOPIA DIAGNOSTICA
2.
•
•
•
•
•
•
Indicazioni e controindicazioni
Complicanze
Nomenclatura delle vie aeree
Preparazione
p
del p
paziente
Strumentario e Tecnica di esecuzione
Ispezione bronchiale e tecniche di prelievo broncoscopico
•
Nuove tecniche diagnostiche
Narrow Band Imaging (NBI)
VideoEcoBroncoscopio per EBUS-TBNA
VideoEcoBroncoscopio per EBUS-TBNA
L’endoscopia con ultrasuoni
Utilizza sonde
miniaturizzate
che lavorano a
scansione radiale
meccanica
utilizzabili per lo
studio del
dettaglio delle
lesioni sospette
della parete
bronchiale.
Chest. 2004 Jan;125(1):322-5.
La broncoscopia con
auto-fluorescenza
Permette di rilevare con uno
speciale broncoscopio lesioni
d ll mucosa non visibili
della
i ibili con il
broncoscopio standard a luce
bianca come la displasia, il
carcinoma in situ, il carcinoma
“early invasive”.
J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 105: 1035-1040.
Lung Cancer 2001; 32:247-253.
Tecniche Endoscopiche in Pneumologia
3. BRONCOSCOPIA OPERATIVA
• Indicazioni
I di
i i e controindicazioni
t i di
i i
• Complicanze, rischi ed incidenti
• Strumentario, tecniche ed attrezzatura
• Protocolli operativi:
- Stenosi da secrezioni, emorragie e corpi estranei
- Ostruzioni neoplastiche maligne
- Ostruzioni
O t i i neoplastiche
l ti h b
benigne
i
- Stenosi post-intubazione o tracheostomia
4. TORACOSCOPIA MEDICA
•
•
Indicazioni e controindicazioni
Procedura
Broncoscopia operativa:
strumentario,
t
t i ttecniche
i h ed
d attrezzatura
tt
t
(i)
• La broncoscopia operativa può essere
considerata una procedura chirurgica e viene
eseguita generalmente con un broncoscopio
rigido sotto anestesia generale
• L'
L'anestesia
t i generale
l permette
tt il massimo
i
controllo della ventilazione, che è necessario
per prevenire
i l'i
l'ipossiemia
i i e permette
tt un
trattamento immediato delle complicanze
Armin E. et al. Interventional Pulmonary Procedures-Guidelines from the American College of Chest Physicians. Chest 2003; 123:1693-1717
Seijo LM, Sterman DH. Interventional Pulmonology 2001; New England Journal of Medicine (344): 740.
Broncoscopia operativa
Laser
Protesi endobronchiali
Brachiterapia
Crioterapia
Elettrocauterizzazione
Fototerapia
Dilatazione con palloncino
BRONCOSCOPIA
OPERATIVA
LASER ASSISTITA
Armin E. et al. Interventional Pulmonary Procedures-Guidelines from the American College of Chest Physicians. Chest 2003; 123:1693-1717
Seijo LM, Sterman DH. Interventional Pulmonology 2001; New England Journal of Medicine (344): 740.
Broncoscopia operativa:
i di
indicazioni
i i
•
Stenosi da secrezioni, coaguli o corpi estranei
•
Ostruzioni neoplastiche maligne
•
Ostruzioni neoplastiche benigne
•
Carcinoma in stadio early
•
Stenosi post-intubazione o tracheostomia
Broncoscopia operativa:
controindicazioni
t i di
i i
•
Grave cifoscoliosi con difficoltà a
mobilizzare il collo durante l’inserimento
del tubo rigido
•
Collo instabile
•
Controindicazioni all’anestesia generale
g
Tecniche Endoscopiche in Pneumologia
3. BRONCOSCOPIA OPERATIVA
• Indicazioni e controindicazioni
• Complicanze, rischi ed incidenti
• Strumentario, tecniche ed attrezzatura
• Protocolli operativi:
- Stenosi da secrezioni, emorragie e corpi estranei
- Ostruzioni neoplastiche maligne
- Ostruzioni
O t i i neoplastiche
l ti h b
benigne
i
- Stenosi post-intubazione o tracheostomia
4. TORACOSCOPIA MEDICA
•
•
Indicazioni e controindicazioni
Procedura
Broncoscopia operativa:
complicanze
li
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Immediate
Ipossia
Emorragia
Cardiovascolari
ischemia, aritmia
Perforazione
Pneumotorace
Pneumomediastino
Anestesiologiche
¾
¾
Embolia gassosa
Effetto pop-corn
¾
Tardive
Emorragia
Infezioni
Cardiovascolari
¾
Morte
¾
¾
Armin E. et al. Interventional Pulmonary Procedures-Guidelines from the American College of Chest Physicians. Chest 2003; 123:1693-1717
Tecniche Endoscopiche in Pneumologia
3. BRONCOSCOPIA OPERATIVA
• Indicazioni e controindicazioni
• Complicanze, rischi ed incidenti
• Strumentario, tecniche ed attrezzatura
• Protocolli operativi:
- Stenosi da secrezioni, emorragie e corpi estranei
- Ostruzioni neoplastiche maligne
- Ostruzioni
O t i i neoplastiche
l ti h b
benigne
i
- Stenosi post-intubazione o tracheostomia
4. TORACOSCOPIA MEDICA
•
•
Indicazioni e controindicazioni
Procedura
The rigid bronchoscope
Broncoscopia operativa:
strumentario,
st
u e ta o, tecniche
tec c e ed att
attrezzatura
e atu a ((ii))
Il broncoscopio rigido
1. Ampio diametro interno che:
•
•
•
permette la rimozione di
detriti tumorali e coaguli
facilita la ventilazione
consente l’impiego
p
simultaneo di più
strumenti (ottiche,
aspiratori, laser, pinze).
2. Punta a becco di flauto
ideale per il “debulking” di
tumori di grandi dimensioni e
per facilitare il passaggio
attraverso tratti stenotici.
Armin E. et al. Interventional Pulmonary Procedures-Guidelines from the American College of Chest Physicians. Chest 2003; 123:1693-1717
Seijo LM, Sterman DH. Interventional Pulmonology 2001; New England Journal of Medicine (344): 740.
Broncoscopia operativa:
strumentario,
st
u e ta o, tecniche
tec c e ed att
attrezzatura
e atu a ((xii))
Tecnica di esecuzione
Broncoscopia operativa:
strumentario,
st
u e ta o, tecniche
tec c e ed att
attrezzatura
e atu a ((xii))
Tecnica di esecuzione
Broncoscopia operativa:
strumentario,
t
t i ttecniche
i h ed
d attrezzatura
tt
t
(i
(iv))
LASER
1. laser YAG-Nd
2 laser a diodi
2.
3. laser ad argon
4 laser YAP
4.
Dumon JF et al. Principles for safety in the application of neodymium-YAG laser in bronchology. 1984; Chest (96): 163-168.
Broncoscopia operativa:
rischi
i hi ed
d iincidenti
id ti d
da llaser
•
Emissione accidentale: errore umano, rottura
fibra
- danno oculare (obbligo di occhiali protettivi)
- danno cutaneo
•
Esalazione di fumi e vapori
•
Incendio tracheo-bronchiale
Armin E. et al. Interventional Pulmonary Procedures-Guidelines from the American College of Chest Physicians. Chest 2003; 123:1693-1717
Broncoscopia operativa:
strumentario, tecniche ed attrezzatura (vi)
Nd:YAG Laser: vaporizzazione
M. Patelli, Bologna
Broncoscopia operativa:
strumentario, tecniche ed attrezzatura (vii)
Nd:YAG Laser: coagulazione
M. Patelli, Bologna
Broncoscopia operativa:
strumentario tecniche ed attrezzatura (viii)
strumentario,
Protesi
Il posizionamento di protesi serve a prevenire
ll’insufficienza
insufficienza respiratoria
•
Migliora l’ostruzione delle vie aeree centrali
•
Dà supporto alla parete tracheo-bronchiale nella malattia
neoplastia maligna
•
È utile nelle fistole tracheo-esofagee e broncopleuriche
Loddenkemper R. Thoracoscopy: state of the art. 1998; ERJ (11): 1-9.
Broncoscopia operativa:
strumentario, tecniche ed attrezzatura (ix)
I di
Indicazioni
i i all posizionamento
i i
di protesii
• Stenosi intraluminali dopo laser terapia
- Tumore polmonare
- Tumore polmonare metastatico
- Recidiva di tumore polmonare
- Carcinoma esofageo
- Metastasi
M
i linfonodali
li f
d li d
da altri
l i tumorii
• Stenosi maligne extraluminali
- Tumore polmonare
- Tumore polmonare metastatico
- Carcinoma esofageo
g
- Linfoma maligno
- Recidiva di carcinoma della tiroide
Loddenkemper R. Thoracoscopy: state of the art. 1998; ERJ (11): 1-9.
Broncoscopia operativa: strumentario, tecniche ed attrezzatura (x)
Tipi di protesi
a.
Silicone (Dumon)
b.
Metalliche espansibili
c.
Metalliche espansibili
Economiche, facili da rimuovere,
protezione da crescita del tumore,
irritazione dei tessuti adiacenti minima
Per tratti con curvature o irregolarità
ricoperte
i
t (Ultraflex)
(Ult fl )
d
d.
Silicone a Y (Dumon)
Se l’infiltrazione interessa la carena, o
nel caso di fistole tracheo-esofagee
Broncoscopia operativa: strumentario, tecniche ed attrezzatura (xi)
Protesi di Dumon
Dumon JF: A dedicated
t h b
tracheobronchial
hi l stent.
t t
Chest, 1990; 97: 328-32
- Compressione estrinseca
- Anelli cartilaginei distrutti
- Tempo medio di
permanenza in situ 1
1.2
2
anni nei tumori benigni
(massimo 6.2 anni)
(Dumon JF; Rev Mal Resp
Resp, 1999)
M. Patelli, Bologna
Infiltrazione
neoplastica della
carena
Protesi di Dumon a Y
M. Patelli, Bologna
Protesi Ultraflex
Si adatta a tratti
irregolari o con
curvature
M. Patelli, Bologna
Tecniche Endoscopiche in Pneumologia
3. BRONCOSCOPIA OPERATIVA
• Indicazioni e controindicazioni
• Complicanze, rischi ed incidenti
• Strumentario, tecniche ed attrezzatura
• Protocolli operativi:
- Stenosi da secrezioni, emorragie e corpi estranei
- Ostruzioni neoplastiche maligne
- Ostruzioni neoplastiche benigne
- Stenosi post-intubazione o tracheostomia
4. TORACOSCOPIA MEDICA
•
•
Indicazioni e controindicazioni
Procedura
Broncoscopia
p operativa:
p
stenosi da secrezioni (broncoaspirazione)
Tecniche Endoscopiche in Pneumologia
3. BRONCOSCOPIA OPERATIVA
• Indicazioni e controindicazioni
• Complicanze, rischi ed incidenti
• Strumentario, tecniche ed attrezzatura
• Protocolli operativi:
- Stenosi da secrezioni, emorragie e corpi estranei
- Ostruzioni neoplastiche maligne
- Ostruzioni neoplastiche benigne
- Stenosi post-intubazione o tracheostomia
4. TORACOSCOPIA MEDICA
•
•
Indicazioni e controindicazioni
Procedura
Broncoscopia operativa
nelle ostruzioni neoplastiche non operabili:
finalità (i)
•
Ricanalizzazione e mantenimento della
canalizzazione
•
Riduzione o risoluzione dei sintomi: tosse
tosse,
emottisi, dispnea, polmonite ostruttiva,
atelettasia
•
Migliore valutazione pre-operatoria
•
Possibile radicalità: early cancer, carcinoidi tipici,
tumori benigni
Sheski FD, Mathur PN. Endoscopic treatment of early-stage lung cancer. Cancer Control 2000; 7(1): 35-44.
Cavaliere S et al. Endoscopic treatment of malignant airway obstruction in 2,008 patients. 1996; Chest (110): 1536-1542.
Broncoscopia operativa
nelle ostruzioni neoplastiche non operabili:
finalità (ii)
Malignant central airway obstruction
No
Flexible bronchoscopy
(+TNM+CRP)
Yes
Yes
Life threatening?
g
Operable?
Rigid bronchoscopy
No
Symptomatic or
< 50% airway
Yes
No
Surgery
Radio/chemotherapy
Therapeutic endoscopy
1
2
Endobronchial recurrence
Bolliger CT
Tecniche Endoscopiche in Pneumologia
3. BRONCOSCOPIA OPERATIVA
• Indicazioni e controindicazioni
• Complicanze, rischi ed incidenti
• Strumentario, tecniche ed attrezzatura
• Protocolli operativi:
- Stenosi da secrezioni, emorragie e corpi estranei
- Ostruzioni neoplastiche maligne
- Ostruzioni
O t i i neoplastiche
l ti h b
benigne
i
- Stenosi post-intubazione o tracheostomia
4. TORACOSCOPIA MEDICA
•
•
Indicazioni e controindicazioni
Procedura
Broncoscopia operativa nei tumori polmonari benigni
C i
Carcinoma
mucoepidermoide
id
id ttracheale:
h l
possibile intervento di
resezione-anastomosi
dopo rimozione Laser
M. Patelli, Bologna
Tecniche Endoscopiche in Pneumologia
3. BRONCOSCOPIA OPERATIVA
• Indicazioni e controindicazioni
• Complicanze, rischi ed incidenti
• Strumentario, tecniche ed attrezzatura
• Protocolli operativi:
- Stenosi da secrezioni, emorragie e corpi estranei
- Ostruzioni neoplastiche maligne
- Ostruzioni
O t i i neoplastiche
l ti h b
benigne
i
- Stenosi post-intubazione o tracheostomia
4. TORACOSCOPIA MEDICA
•
•
Indicazioni e controindicazioni
Procedura
Tecniche Endoscopiche in Pneumologia
3. BRONCOSCOPIA OPERATIVA
• Indicazioni e controindicazioni
• Complicanze, rischi ed incidenti
• Strumentario, tecniche ed attrezzatura
• Protocolli operativi:
- Stenosi da secrezioni, emorragie e corpi estranei
- Ostruzioni neoplastiche maligne
- Ostruzioni
O t i i neoplastiche
l ti h b
benigne
i
- Stenosi post-intubazione o tracheostomia
4. TORACOSCOPIA MEDICA
• Indicazioni e controindicazioni
•
Procedura
TORACOSCOPIA MEDICA
La toracoscopia
L
i
medica
di
i di
indica
l’
l’esame
endoscopico del cavo pleurico condotto in
ambiente
bi
pneumologico
l i
solitamente
li
i
in
anestesia locale in una sala endoscopica dopo
pneumotorace indotto o spontaneo mediante 1
o 2 porte di entrata e strumentario semplice
monouso. (1) Va distinta dalla toracoscopia
chirurgica identificabile con la chirurgia
toracica video-assistita (VATS). (21)
1)Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio 1997; 12:293-355.
21) Thorac Cardiovasc Surgeon 1993; 41: 330-334.
Indicazioni
Attualmente, la principale indicazione alla
toracoscopia medica è il versamento
pleurico ad eziologia
p
g sconosciuta,, q
quando
hanno fallito toracentesi e agobiopsia
pleurica alla cieca.
cieca
Tecniche Endoscopiche in Pneumologia
3. BRONCOSCOPIA OPERATIVA
• Indicazioni e controindicazioni
• Complicanze, rischi ed incidenti
• Strumentario, tecniche ed attrezzatura
• Protocolli operativi:
- Stenosi da secrezioni, emorragie e corpi estranei
- Ostruzioni neoplastiche maligne
- Ostruzioni
O t i i neoplastiche
l ti h b
benigne
i
- Stenosi post-intubazione o tracheostomia
4. TORACOSCOPIA MEDICA
•
Indicazioni e controindicazioni
• Procedura
STRUMENTAZIONI TECNICHE
Per la toracoscopia medica si usa una strumentazione
simile a quella impiegata nella laparoscopia.
In generale, si usa un trequarti a punta conica di 9 mm
((compreso
p
tra 6 e 11 mm),
), strumentazioni ottiche
equipaggiate con sistemi a fibre ottiche a luce fredda che
permettono un’eccellente visione di tutta la cavità pleurica.
Quando la visione diretta (0
(0°)) non permette di ispezionare
sufficientemente la parete toracica vicino al punto di
inserzione dello strumento, è preferibile usare un
toracoscopio obliquo di 30° o 50° nell’ispezione abituale
della cavità pleurica, e uno strumento di 90° per ispezioni
particolari.
Pneumologia interventistica
E’ un nuovo campo della Pneumologia in cui
vengono utilizzate
tili t ttecniche
i h b
broncoscopiche
i h
e pleuroscopiche avanzate per il
trattamento di un ampio spettro di malattie
toraciche che vanno dalle stenosi
tracheobronchiali (Broncoscopia operativa)
ai versamenti pleurici (Pleuroscopia) spesso
associati a tumori maligni.
g
Seijo L.M. Sterman D.H. Interventional Pulmonology
N. Engl. J. Med. 2001; 344: 740
Pneumologia interventistica
E’ un nuovo campo della Pneumologia in cui
vengono utilizzate
tili t tecniche
t i h broncoscopiche
b
i h
e pleuroscopiche avanzate
per il
trattamento di un ampio spettro di malattie
toraciche
che
vanno
dalle
stenosi
tracheobronchiali (Broncoscopia operativa)
ai versamenti pleurici (Pleuroscopia) spesso
associati a tumori maligni.
g
Seijo L.M. Sterman D.H. Interventional Pulmonology N. Engl. J. Med. 2001; 344: 740
Vegetante trachea
Vegetante principale ds adenoCa
Vegetante tronco comune
Vegetante subsegmentario amartoma
Vegetante multifocale
Infiltrante diffusa emisistema ds
Infiltrante superiore dsadenoCa
Infiltrante apice inf ds con polmonite
ostruttiva
Fistola moncone pneumonectomia ds
Fistola moncone pneumonectomia sn
Compressione estrinseca da linfoma
Compressione estrinseca con ago
Polmonite con pus
Tracheite
TB endobronchiale
Vegetante fistola linfonodale
Flogosi Wegener
Mounier Kuhn