Facolta’ di Medicina e Chirurgia
Anno Accademico 2008-9
CHIRURGIA TORACICA
Diagnostica invasiva delle
malattie del torace
Prof. Marcello Migliore
Ogni nodulo polmonare o tumefazione toracica
deve essere considerata sospetta per lesione
maligna ed è OGGI necessario raggiungere una
diagnosi cito-istologica definitiva
EVIDENCE BASED MEDICINE
Diagnostica invasiva delle malattie del torace
• Broncoscopia
• Toracentesi
• mediastinoscopia - mediastinotomia
• Biopsia sopraclaveare
• Videotoracoscopia (VATS)
• Biopsia polmonare
• Endoscopia
• Ecoendoscopia
• Manometria
• Ph-metria 24 ore
LA BRONCOSCOPIA
RIGIDA
FLESSIBILE
BRONCOSCOPIA
metodo
• Anestesia generale o locale
• attraverso il naso o la bocca (rigido) il
broncoscopio viene fatto proseguire sino ad
incontrare le corde vocali e successivamente
la trachea.
BRONCOSCOPIA
ruolo diagnostico
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tosse persistente
radiografia del torace anomala
secrezioni
emottisi
polmonite non risolta con antibiotici
citologia sospetta sullo sputo
malattie diffuse del polmone
malattie metastatiche
ostruzione delle vie aeree nei bambini
BRONCOSCOPIA
ruolo terapeutico
•
•
•
•
ascesso polmonare
lavaggio bronchiale
rimozione dei corpi estranei
dilatazione stenosi
BRONCOSCOPIA RIGIDA
• Per:
–
–
–
–
–
rimozione dei corpi estranei
ricerca del sanguinamento
rimozione di secrezioni dense
dilatare zone stenotiche
posizionamento di endo-protesi
BRONCOSCOPIA FLESSIBILE
(1967)
• Sicuramente un miglior confort
• Permette di esaminare l’albero tracheobronchiale sino ai livelli segmentari
• biopsia
• brushing
• washing
• biopsia trans-bronchiale
BRONCOSCOPIA
Emottisi
Vegetazione
Biopsia
BRONCOSCOPIA E FLUORESCENZA
Sostanze fluorescenti (coloranti emato-porfirinici)
immagazzinate di preferenza nei tessuti neoplastici.
che
Effetti indesiderati:
- Fotosensibilizzazione della pelle
- Interferenza con autofluorescenza tissutale (500 - 580 nm)
vengono
BRONCOSCOPIA E LUCE BLU
LIFE (Laser Induced Fluorescence Endoscopy)
la LIFE, amplifica le differenze in autofluorescenza
tra tessuto normale, premaligno e tumorale con il
vantaggio che l’autofluorescenza emessa dal tessuto
displastico e maligno è inferiore e quindi rilevabile.
EBUS
LA TORACENTESI
Nodulo polmonare
Versamento pleurico
TORACENTESI
LA MEDIASTINOSCOPIA
Mediastinoscopia
CENNI STORICI
• Carlens nel 1959
• Pearson nel 1963
Carlens E., MDS: A method for inspection and tissue biopsy in the superior mediastinum, Dis chest 1959,
36:343.
Pearson F.G., MDS: A method of biopsy in the superior mediastinum. Canad J Surg 1963, 6:423.
MEDIASTINOSCOPIA
Indicazioni
• Diagnosi di tumefazioni mediastiniche
• Stadiazione del cancro del polmone
• biopsia linfonodi paratracheali, tracheobronchiali,
sottocarenali
Mediastinoscopia
Stadiazione del cancro del polmone
Perché è importante conoscere lo stato dei linfonodi
mediastinici in pazienti con ca. del polmone
•
•
•
•
•
accurato staging patologico preoperatorio
identifica i gruppi con varia prognosi
quantifica l’adeguatezza (qualità?) della resezione chirurgica
paragona i risultati di protocolli
ha un impatto sull’estensione della resezione da eseguire
Cancro del polmone
i linfonodi < 1 cm hanno il 7% di possibilità di essere maligni
i linfonodi > 1 cm hanno il 55-65% di possibilità di essere
maligni
cN2
Vi sentireste di escludere
dalla chirurgia questo paziente
solo sulla base dell’esame TAC?
Mediastinoscopia
Tecnica chirurgica
Mediastinoscopia
Tecnica chirurgica
Mediastinoscopia
complicanze
Mediastinoscopia
complicanze
Washington University School of Medicine
review of 2137 mediastinoscopies
Morbidity and mortality rates was 0.6% and 0.2%
respectively
LA MEDIASTINOTOMIA
MEDIASTINOTOMIA
Indicazioni
Linfonodi non raggiungibili con la MDS
MEDIASTINOTOMIA
Tecnica chirurgica
LA BIOPSIA TAC GUIDATA
BIOPSIA GUIDATA (TAC, ECO)
Percutanea o transbronchiale
Nelle lesioni periferiche è accurata nel 85-95%
Lung cancer - diagnosis
CT GUIDED BIOPSY
Percutaneous o transbronchial
In peripheric lesion is accurate in 85-95%
FNA: 85-95% sensitive
CT- FNA: 85-95%
sensitive
Complications ?
Chirurgia Toracica Video Assistita
(VATS)
Toracotomia
CARCINOMA DEL POLMONE
VATS
VATS
Mesotelioma
CARCINOMA DEL POLMONE
VATS- staging
Il futuro
metodiche diagnostiche
Metodiche
diagnostiche
che
potrebbero
rappresentare “targets” per una diagnosi
precoce dovrebbero essere effettuata su
•Espettorato
•BAL
•Sangue periferico
•Prelievi LIFE guidati