Trattato di Medicina Interna
Indagini endoscopiche e bioptiche dell’apparato respiratorio
Lorenzo Corbetta
Sezione di Medicina Respiratoria – Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi di Firenze
Marco Patelli
Responsabile Unità Operativa Endoscopica Toracica-Ospedale Maggiore di Bologna
Eleonora Pradella
Clinica Malattie Apparato Respiratorio Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia
1. Introduzione
2. Gli strumenti per broncoscopia:
2.1 Il broncoscopio flessibile
2.2 Il broncoscopio rigido
3. Indicazioni alla broncoscopia
4. Controindicazioni alla broncoscopia
5. Complicanze della broncoscopia
6. Refertazione
7. La broncoscopia diagnostica
7.1 Preparazione del paziente
7.2 Tecnica di esecuzione
7.3 Ispezione dell’albero tracheo-bronchiale
7.4 Tecniche di prelievo endoscopico:
7.4.1 In pazienti con sospetto tumore polmonare
a. Lesione endobronchiali
b. Lesioni nodulari periferiche
7.4.2 Nelle malattie polmonari interstiziali diffuse
a. La biopsia polmonare endoscopica
b. BAL
7.4.3 Nelle infezioni polmonari
8 La broncoscopia terapeutica e operativa
8.1 Generalità
8.2 Tecnica di esecuzione
8.3 Applicazioni
8.3.1 Neoplasie maligne
8.3.2 Neoplasie benigne e a bassa malignità
8.3.3 Stenosi tracheali iatrogene
8.4 Attrezzatura per disostruzione laser-assistita
8.4.1 I laser per broncoscopia
8.4.2 Le protesi tracheobronchiali
9 Toracoscopia medica
1
9.1 Strumentazioni tecniche
9.2 Tecnica di esecuzione
9.3 Applicazioni
9.4 Complicazioni
10. Bibliografia
1. Introduzione
La prima broncoscopia fu eseguita alla Surgical Society of New York nel 1847 da H. Green
ma fu accettata dalla comunità scientifica solo nel 1897 con la prima ispezione di trachea e
bronchi usando un laringoscopio da parte di uno specialista otorinolaringoiatra, G. Killian,
che descrisse un anno dopo i primi tre casi riusciti di estrazione di corpi estranei
tracheobronchiali. Nel 1905 Chevalier Jackson porto’
la broncoscopia rigida all’impiego
clinico come strumento diagnostico. Solo nel 1964 inizia la nuova era della broncoscopia
flessibile con il prototipo a fibre ottiche messo a punto da S. Ikeda che ha soppiantato il
broncoscopio rigido nella diagnostica endoscopica anche se negli ultimi anni vi è stata una
rivalutazione della broncoscopia rigida per l’estrazione dei corpi estranei e per la
disostruzione laser-assistita delle stenosi bronchiali. Nel 1987 lo stesso Ikeda ha
contribuito alla realizzazione della nuova generazione di broncoscopi flessibili detti
videobroncoscopi perche’ invece delle fibre ottiche utilizzano per la trasmissione
dell’immagine un “chip” nella punta dell’endoscopio che ne migliora notevolmente la
risoluzione.
Attualmente la broncoscopia e’ diventata uno strumento indispensabile e di facile uso per
la diagnosi, la stadiazione e la terapia delle neoplasie polmonari e per la rimozione di
corpi e sostanze endobronchiali estranei, nella diagnosi delle infezioni e delle malattie
interstiziali polmonarie mentre la toracoscopia è diventata negli ultimi anni estremamente
utile nella diagnosi e trattamento dei versamenti pleurici.
2. Gli strumenti per broncoscopia
2.1 Broncoscopio flessibile
Il broncoscopio flessibile è attualmente lo strumento più utilizzato in broncoscopia. La
broncoscopia
flessibile
è
infatti
una
procedura
invasiva
ma
eseguibile
anche
ambulatoriamente, utilizzata principalmente nella fase diagnostica delle patologie
broncopolmonari. Le diverse casistiche riportano un largo impiego dello strumento
2
flessibile che va dal 91% al 94% del totale di interventi in endoscopia toracica.
L’attrezzatura consiste essenzialmente in un broncoscopio, una fonte luce e vari accessori
come le spazzole per citologia, le pinze da biopsia, aghi per agoaspirato, un sistema di
aspirazione e un sistema di monitoraggio e, di supporto ossigenoterapico.
Esistono in commercio broncoscopi flessibili di diverse dimensioni. Il diametro esterno dei
broncoscopi flessibili per adulti varia da 4 mm a 6,4 mm. I broncofibroscopi pediatrici
hanno un diametro che va da 1,8 mm a 3,5 mm. La lunghezza media è intorno ai 550 mm
( variando da 400 mm a 600 mm). La sezione di controllo contiene il manico, la leva di
deflessione della punta del broncoscopio, l’imbocco del canale operativo e il pulsante di
aspirazione. (Fig. 1) Il manico è attraversato dal fascio di fibre ottiche che trasmettono
l’immagine all’oculare e dal fascio di fibre luminose che trasportano la luce dalla fonte
luminosa all’estremità distale del broncoscopio. La sezione di controllo è costruita in modo
da poter essere tenuta tra indice e pollice della mano sinistra con il dito indice che
controlla il pulsante di aspirazione e il pollice che fa funzionare il meccanismo della leva di
deflessione della punta (detta anche frizione)
che permette di controllare il grado di
deflessione distale di 130/210° rispettivamente in alto e in basso. Il canale operativo del
diametro medio di 2,0 – 3,2 mm permette di inserire all’interno del canale stesso gli
strumenti di lavoro: pinze bioptiche, aghi retrattili, spazzolini per il brushing e di eseguire
l’instillazione endobronchiale di soluzione fisiologica (per BAL, broncolavaggi o altro) o
farmaci ( anestetici, antiemorragici , antibiotici ecc.).
Il pulsante di controllo
dell’aspirazione connesso anch’esso al canale operativo permette, quando premuto, di
aspirare secrezioni bronchiali, sangue o liquidi iniettati nell’albero bronchiale.
Per le lesioni periferiche può essere d’aiuto un broncoscopio molto sottile che può essere
usato per migliorare la resa diagnostica dei tumori periferici. In questi casi al posto della
precedente broncografia e altri può essere possibile trovare la via verso tali tumori con un
piccolo endoscopio sotto controllo fluoroscopico.
I nuovi sviluppi tecnologici hanno portato alla sostituzione del fascio di fibre ottiche con
un “chip” nella punta dell’endoscopio collegato ad un videoprocessore; questi strumenti
detti videobroncoscopi arrivano ad una risoluzione fino a 290.000 pixel per cui possono
essere osservate anche minime alterazioni patologiche.
Sull’esempio della tecnologia “zoom” dei colonscopi sono stati costruiti prototipi, non
ancora in commercio, di videobroncoscopi con doppia visione: una a normale
ingrandimento ed una a forte ingrandimento (così detto High Magnification (HM)
3
Fiberscope). La visione ad HM consente di studiare nel dettaglio la vascolarizzazione della
mucosa nel sospetto di alterazioni flogistiche o preneoplastiche (tipo displasia
angiogenica).
Un ulteriore miglioramento sarà disponibile utilizzando le strumentazioni a 3 chip che
vengono usate già in gastroscopia.
Esistono infine in commercio sonde dedicate in grado di emettere Ultrasuoni nell’albero
tracheobronchiale ed evidenziare le strutture esterne al lume bronchiale per una
profondità di qualche millimetro.
Con l’esame Ultrasonografico (Endobronchial Ultrasound: EBUS) è possibile evidenziare un
eventuale ispessimento della parete tracheobronchiale, la presenza di linfonodi o vasi
adiacenti il lume tracheobronchiale e la presenza di neoplasie peritracheobronchiali.
Questo esame può essere una buona guida per la esecuzione di agoaspirazioni
transbronchiali. Se si spinge la sonda ultrasonografica in periferia l’EBUS è in grado di
evidenziare tessuto patologico polmonare periferico: può costituire, mediante il
posizionamento di un apposito catetere, la guida per prelievi bioptici per la diagnosi di
lesioni neoplastiche e/o infiammatorie[1, 2] .
Fig. 1. Videobroncoscopio
2.2 Il broncoscopio rigido
4
La broncoscopia con strumento rigido è stata rivalutata negli ultimi anni per gli interventi
endoscopici come l’estrazione dei corpi estranei e la disostruzione bronchiale laserassistita. La metodica è notevolmente piu’ complessa della broncoscopia flessibile e deve
essere eseguita in una sala attrezzata per anestesia generale.
Il vantaggio dello strumento rigido e’ che le vie aeree sono tenute pervie ed è facile
mantenere la ventilazione, il calibro maggiore permette l'utilizzo di una migliore
strumentazione intraluminare e maggiore sicurezza ed
maggiori dimensioni e
è possibile eseguire biopsie di
rimuovere la maggior parte dei corpi estranei con maggior
sicurezza, specialmente nei bambini.
L'indicazione per il broncoscopio rigido è per lo più per scopi terapeutici e per i casi nei
quali si prospetta la possibilità di dover ventilare il paziente. Tab 1
Tab. 1: Vantaggi del broncoscopio rigido:
¾ Ampia visione operatoria
¾ Possibilità di ventilare il paziente
¾ Piu’ semplice controllo delle emorragie massive
¾ Facile aspirazione di secrezioni, sangue e fumo
¾ Possibilità di asportare dalla base (coring out) tumori voluminosi
¾ Uso simultaneo di svariati strumenti (ottica, laser, pinze, fibroscopio,
tubo per aspirazione)
¾ Possibile inserimento di protesi al silicone o metalliche
Sono disponibili tubi rigidi di diametro differente: il diametro del tubo standard per gli
esami degli adulti dovrebbe essere intorno agli 8,5 mm che permette l'uso di una buona
5
strumentazione intraluminare. (Fig. 2) Per le aperture più piccole della laringe nei bambini
sono necessari tubi più piccoli di 4, 6, e 7 mm.
Fig. 2: Introduzioone di broncoscopio rigido per disostruzione laser-assistita
3. Indicazioni della Broncoscopia
Le indicazioni alla broncoscopia flessibile o rigida possono essere sia diagnostiche che
terapeutiche (tabelle 1, 2 e 3 ). Le broncoscopie con finalità diagnostica vengono più
spesso eseguite utilizzando lo strumento flessibile, mentre molte delle broncoscopie
terapeutiche richiedono l’utilizzo del broncoscopio rigido (es. corpi estranei, emottisi,
ostruzioni bronchiali, laser terapia ecc.).
Le indicazioni principali della broncoscopia flessibile sono le anormalità radiologiche
localizzate e diffuse, le linfoadenopatie mediastiniche e alcuni sintomi respiratori come la
tosse, l’emottisi e la dispnea di incerta natura, la broncoaspirazione terapeutica.
Una delle indicazioni alla broncoscopia diagnostica è la tosse cronica, persistente da
almeno 3 mesi, refrattaria a terapia medica anche con radiografia del torace negativo,
esofagografia
o
pHmetria
esofagea
negative,
test
alla
metacolina
ed
esame
otrinolaringoiatrico nella norma. In questi pazienti l’esame broncoscopico permette di
escludere lesioni tracheobronchiali endoluminali che non danno alcun segno radiologico
quali broncolitiasi, tracheopatia osteoplastica, broncostenosi tubercolare, discinesia
laringea, polipi, tumori benigni e maligni. Le neoplasie tracheobronchiali possono infatti
presentarsi con tosse e radiografia del torace inizialmente normale.
6
Altre indicazioni sono la dispnea di incerta natura o i rumori sibilanti durante il respiro,
particolarmente se non è probabile la presenza di asma o i rumori sono unilaterali e
costanti. Nei bambini le principali cause di ostruzione delle vie aeree che simulano l’asma
bronchiale sono il croup, l’epiglottidite, la laringomalacia, i papillomi ed i corpi estranei.
Negli adulti tra le cause più comuni di ostruzione tracheobronchiale non asmatica si
annoverano le lesioni endoluminali a crescita rapida, la compressione estrinseca da parte
di lesioni mediastiniche, le stenosi cicatriziali post tubercolari o post intubazione, la paralisi
bilaterale delle corde vocali e il corpo estraneo. La broncoscopia ha in questi casi finalità
sia diagnostica che terapeutica. La broncoscopia rigida permette infatti di individuare la
sede ed il tipo di lesione, di eseguire prelievi bioptici con finalità diagnostica, nonché di
ripristinare la pervietà delle vie aeree con l’ausilio di diverse tecniche quali il “debulking”,
la laser terapia e lo “stenting” bronchiale.
Nell’emottisi il risultato diagnostico è migliore durante il sanguinamento in fase acuta. Se
la procedura è ritardata di più di 48 ore dopo che l’emottisi è terminata, la resa è molto
più bassa. L’indicazione per la broncoscopia nell’emottisi di lieve entità con radiografia
toracica normale rimane ancora controversa. Viene comunque raccomandata in caso di
emoftoe in soggetti forti fumatoti con età > 50 anni.
Il riscontro di immagini radiografiche anormali, come atelettasie, alterazioni ilomediastiniche e opacità polmonari sono una delle indicazione più frequenti alla
broncoscopia.
Nelle lesioni polmonari periferiche, l’indagine endoscopica dovrà generalmente essere
eseguita come primo passo nelle lesioni oltre 1 cm. Questa procedura ha il vantaggio di
permettere un’indagine dell’albero tracheobronchiale e la stadiazione dei linfonodi con
bassa frequenza di complicanze
La fibrobroncoscopia viene usata sempre più frequentemente in anestesiologia come aiuto
nelle intubazioni difficili e nell’introduzione e nel posizionamento dei tubi a doppio lume
per la chirurgia toracica. Nelle unità di terapia intensiva (ICU) può essere usato nella
diagnosi microbiologica e per l’eventuale diagnosi differenziale delle polmoniti
dei pazienti in assistenza ventilatoria per stabilire precocemente una terapia antibiotica
adeguata.
Altre indicazioni all’esecuzione della broncoscopia sono il versamento pleurico, il
pneumotorace persistente, la disfonia o la paralisi diaframmatica. La tomografia
computerizzata
tridimensionale
talvolta
chiamata
nelle
pubblicazioni
più
recenti
7
“broncoscopia virtuale”, è una tecnica affascinante, ma finora non ha potuto sostituire la
broncoscopia, soprattutto per l’impossibilità di completare l’esame con prelievi diagnostici.
TABELLA 1. Indicazioni della broncoscopia diagnostica
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Tosse
Dispnea e stridore
Emottisi
Radiografia anormale del torace
Pneumotorace persistente
Paralisi diaframmatica
Paralisi delle corde vocali e raucedine
Ustioni chimiche e termiche dell’albero tracheobronchiale
Ascesso polmonare refrattario
Trauma toracico
Broncografia
Citologia anormale od atipica dell’espettorato
Lavaggio broncoalveolare diagnostico
Infezioni polmonari sospettate
Sospetto di fistola tracheoesofagea o broncoesofagea
Follow-up di un carcinoma broncogeno
Carcinoma del polmone
Neoplasia mediastinica
Carcinoma esofageo
Sospetto di corpo estraneo nell’albero tracheobronchiale
Neoplasie ostruenti
Restringimenti e stenosi tracheobronchiali
Fistola broncopleurica
Valutazione dell’inserimento di un tubo endotracheale
Valutazione di una potenziale lesione dovuta al tubo endotracheale
Valutazione post-operatoria dell’anastomosi tracheale, tracheobronchiale o
bronchiale
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TABELLA 2. Indicazioni della broncoscopia terapeutica
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Secreti, tappi di muco, coaguli ritenuti
Mucosa tracheobronchiale necrotica
Corpi estranei nell’albero tracheobronchiale
Neoplasia ostruttiva
Restringimento e stenosi
Pneumotorace
Fistola broncopleurica
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Ascesso polmonare
Cisti broncogene
Lesioni mediastiniche
Iniezione intralesionale
Inserimento del tubo endotracheale
Fibrosi cistica
Asma
Trauma toracico
Lavaggio broncoalveolare terapeutico (proteinosi alveolare polmonare)
Plesioterapia
Broncoscopia laser
Terapia fotodinamica
Elettrocauterio
Crioterapia
TABELLA 3. Reperti radiologici anormali, per i quali può essere indicata la broncoscopia
diagnostica
A. Anormalità localizzata
I. Lesione in massa (solida o cavitata)
2. Infiltrati polmonari ricorrenti
3 Infiltrati polmonari non risolti
4 Atelettasia persistente/collasso
a. segmentale
b. lobare
c. polmone
5. Iperinflazione o ipertrasparenza unilaterale (corpo estraneo?)
6. Anormalità mediastiniche ed ilari
7. Versamento pleurico
8. Anormalità della broncografia tracheobronchiale ad aria
9. Linfoadenopatia/massa paratracheale
B. Pneumopatia parenchimale diffusa
1. Ospite irnmunoocompetente
2 Ospite non-immunocompotente
4. Controindicazioni alla broncoscopia
Le contro-indicazioni assolute nella broncoscopia sono poche (tabella 4) e sono
rappresentate soprattutto da condizioni cardiovascolari instabili, inclusa l'aritmia cardiaca
grave e dall’insufficienza respiratoria. Nei casi di ipossiemia estremamente severa non
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compensata da supplemento di ossigeno, la broncoscopia può essere eseguita solo se la
causa dell'ipossiemia può essere eliminata attraverso questa procedura.
Per il broncoscopio rigido alcuni problemi particolari sorgono quando un paziente ha un
collo instabile o una grave cifoscoliosi che preclude la possibilità di mobilizzare il collo
durante l'inserimento del tubo rigido.
Tabella 4: Controindicazioni [3]
A) BRONCOSCOPIA ISPETTIVA
1.
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2.
•
Controindicazioni assolute
Nessuna
Condizioni ad altissimo rischio
Aritmie cardiache severe (bradicardia sinusale < 40 bpm; fibrillazione atriale con risposta
ventricolare>120 bpm; tachicardia sopraventricolare > 140 bpm; extrasistolia ventricolare > 50 per
ora)
• Ipossiemia grave refrattaria
• Cardiopatia ischemica instabile (infarto miocardico recente < 6 settimane; angina instabile; ischemia
in atto)
• Scompenso cardiaco congestizio
• Broncospasmo in atto
3. Condizioni ad alto rischio
• Asma bronchiale instabile
• Sindrome cavale superiore
• Metastasi cerebrali
• Broncopneumopatia cronica ostruttiva con FEV1.0 < 1L
• Insufficienza respiratoria globale ipercapnica
• Infarto miocardico in un periodo antecedente compreso tra 6 settimane e 6 mesi
B) PRELIEVI BIOPTICI DI LESIONI BRONCOGENE CENTRALI
1.
•
2.
•
Controindicazioni assolute
Nessuna
Condizioni ad altissimo rischio e ad alto rischio
Come per la broncoscopia ispettiva.
•
Inoltre
Coagulopatia severa (PLT < 50.000; PT > 30 sec)
C) BIOPSIA POLMONARE TRANSBRONCHIALE
1.
•
2.
•
Controindicazioni assolute
Coagulopatia severa (PLT < 30.000 e/o PT>30 sec)
Condizioni ad altissimo rischio
Come per la broncoscopia ispettiva.
Inoltre
•
•
•
•
3.
•
Pneumonectomia anatomica o funzionale
Ipertensione polmonare
Uremia (creatininemia > 3 mg/dl)
Conta piastrine tra 30.000 e 50.000
Condizioni ad alto rischio
Come per la broncoscopia ispettiva
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5. Complicanze della broncoscopia
La broncoscopia flessibile è una procedura straordinariamente sicura. Le complicanze
maggiori come il sanguinamento,
la depressione respiratoria e l’ipossemia,
l’arresto cardiocircolatorio, l’aritmia e il pneumotorace avvengono in meno di 1%
dei casi. La mortalità è rara dell’ordine di 0-0,04% in una casistica di oltre 68 mila esami
[4]. La broncoscopia rigida include anche la possibilità di traumi meccanici dei denti o del
sistema tracheobronchiale con una frequenza inferiore al 0.1 %. L’ipossiemia è molto
comune durante la broncoscopia, infatti un supporto di ossigeno dovrebbe essere
somministrato routinariamente per compensarla. L’ ipercapnia può verificarsi in pazienti
con una riserva respiratoria ridotta o con un drive respiratorio ridotto aggravato ad
esempio dalla sedazione.
Le complicanze possono essere classificate sulla base delle procedure:
1) in corso di Premedicazione e sedazione intraoperatoria: depressione respiratoria, apnea,
ipotensione, sincope, stato ipereccitabile, reazioni allergiche;
2) da Anestesia locale: arresto respiratorio, convulsioni, laringospasmo, broncospasmo,
reazioni allergiche, nausea e vomito;
3) In corso di Broncoscopia:
-Generali: edema laringeo, ipossiemia, ipercapnia, broncospasmo.
-Cardiovascolari: aritmie atriali e ventricolari, ischemia miocardica, angina pectoris, arresto
cardiaco (durante la broncoscopia la PA media può aumentare del 30% e la FC del 43%:
questo può dare ripercussioni importanti in pazienti coronaropatici o con ridotta funzione
cardiaca; aumento della PA, della FC e ipossiemia possono comportare maggiori rischi di
infarto e di aritmie. La incidenza di aritmie maggiori si riduce confrontando l’ECG prima e
dopo broncoscopia: (effetto antiaritmico della lidocaina). Ci sono differenti opinioni
sull’utilità della sedazione nella broncoscopia flessibile. Il Midazolam, fino ad una dose di 5
mg, è l’agente farmacologico usato più comunemente, con generalmente solo problemi
minori. Dovrebbe essere comunque prestata attenzione poiché alcuni pazienti possono
sviluppare una depressione del controllo del respiro. Il paziente dovrebbe perciò rimanere
in osservazione dopo la broncoscopia.
-Infettive: febbre, batteriemia, polmonite, infezioni metastatiche, inoculazione di agenti
infettanti, contaminazione endobronchiale da cavità infette. Le infezioni crociate sono
rare e sono dovute in genere ad una cattiva disinfezione dello strumentario. Si distinguono
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la pseudoinfezione dove lo strumento è contaminato con un agente infettivo e
quest’organismo viene isolato nei campioni raccolti sebbene il paziente sotto indagine non
sia infetto, e l’infezione realmente trasmessa dove il paziente viene contagiato con un
agente infettivo proveniente dallo strumento contaminato. Infezioni realmente trasmesse
da un broncoscopio contaminato sono estremamente rare.
4)In corso di interventi Broncoscopici
-Brushing, biopsia bronchiale, biopsia polmonare: Emorragia, perforazione, pneumotorace,
rottura della spazzola, rottura della pinza.
-Agoaspirazione broncoscopia: Emorragia, perforazione di grossi vasi, emomediastino,
pneumomediastino, pneumotorace.
-Lavaggio broncoalveolare: febbre (5%), polmonite, emorragia bronchiale, broncospasmo,
pneumotorace
-Rimozione di corpo estraneo: emottisi massiva, ostruzione delle vie aeree
-Laser endobronchiale: ipossia, emorragia, perforazione dell’esofago, dei bronchi o dei
polmoni, incendio, morte.
Il Gruppo di Studio di Endoscopia Toracica dell’Associazione Nazionale Pneumologi
Ospedalieri (AIPO) ha inviato un questionario a 19 Centri Nazionali di Endoscopia per
raccogliere le complicanze verificatesi nel corso di un anno.
Su 20986 procedure broncoscopiche sono state segnalate 227 complicanze con una
incidenza del 1.08%. La complicanza più frequente è stata la Emorragia ( 93 casi pari al
41% di tutte le complicanze), la Ipossiemia ( 25 casi) ed il Pneumotorace ( 22 casi). Tra le
procedure broncoscopiche la biopsia Polmonare Transbronchiale ha dato più complicanze
(3.43 %), in particolare emorragia nel 2.26% dei casi e Pneumotorace nel 1.5%.
Per prevenire tali complicanze i pazienti a rischio dovrebbero avere un accesso
endovenoso, con un monitoraggio elettrocardiografico (ECG) ed ossimetrico, e il
broncoscopista deve essere preparato a dare un supporto respiratorio in caso di
emergenza.
6. Refertazione
E’ indispensabile documentare accuratamente i reperti endoscopici riportando:
•
i reperti patologici nel dettaglio
•
i reperti normali in una forma più globale
•
le procedure
12
•
le complicanze
Risulta utile segnare su un’immagine prestampata dell’albero tracheobronchiale la sede
della lesione e le biopsie ottenute, la documentazione fotografica eseguita e le anormalità
descritte. Per un’informazione più accurata sono spesso di aiuto le immagini fotografiche.
Anche le video registrazioni sono utili, particolarmente per l’insegnamento, ed in speciali
situazioni possono essere di aiuto per decidere il follow-up.
La refertazione dovrebbe rispondere alle seguenti esigenze:
•
informazioni per altri medici;
•
informazioni per eventuali follow-up broncoscopici;
•
documentazione per il controllo di qualità;
•
pianificazione essenziale di ulteriori indagini o trattamenti;
•
informazioni per valutazione scientifica.
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