Review
The management of red blood cells transfusion in elderly
patients. A brief survey
Roberto Conte, Andrea Bontadini
Servizio di Medicina Trasfusionale, Policlinico S. Orsola-Malpighi, Bologna
Anaemia in elderly patients
L'anemia nel paziente anziano
Our current understanding on indications of
haemocomponent transfusion have been shaped only
during the past decades, although the transfusion of human
blood dates back at least 200 years. A lot of papers
described the transfusion in paediatric units, few in elderly
patients1.
The increased incidence of anaemia with aging has led
to speculation than lower haemoglobin levels may be a
normal consequence of aging: however, anaemia should
not be accepted as an inevitable consequence of aging.
There are two reasons for considering anaemia in the elderly
as a sign of disease: first, most of the elderly people maintain
a normal red cell count, haemoglobin and haematocrit,
second, in most elderly patients an underlying cause of
anaemia is frequently found for haemoglobin levels of less
than 12g/dL2,3.
A cause is found in approximately 60-80% of elderly
patients and the more frequent causes of anaemia are
chronic disease and iron deficiency that does not need of
transfusions4.
Even though the high incidence of anaemia in the elderly
makes it a condition that might expect to find frequently,
several features of anaemia are easy to overlook. The onset
of the symptoms and signs is usually insidious and many
elderly patients adjust their activities as their bodies make
physiologic adaptations for the conditions. Typical
symptoms of anaemia, such as fatigue, weakness and
dyspnoea are not specific and in elderly patients are
Le nostre attuali conoscenze sulle indicazioni alla terapia
trasfusionale con emocomponenti si è sviluppata soltanto
nelle ultime decadi, benché la trasfusione di sangue umano
risalga almeno a 200 anni fa. Molti lavori descrivono le
trasfusioni in pediatria, ma sono pochi quelli relativi al
paziente anziano1.
L'incidenza di anemie che aumentano con l'età ha
condotto all'ipotesi che un più basso livello di emoglobina
(Hb) possa essere una conseguenza fisiologica
dell'invecchiamento: tuttavia, questo concetto non
dovrebbe essere accettato come inderogabile. Ci sono due
motivi per considerare l'anemia dell'anziano come sintomo
di una malattia: in primo luogo, molti anziani conservano
un normale patrimonio di globuli rossi, Hb ed ematocrito
(Hct); in secondo luogo, nella maggioranza dei pazienti
anziani si ritrova frequentemente una causa patologica alla
base di un livello di Hb minore di 12g/dL2,3.
Tale causa si riscontra in circa il 60-80% dei pazienti
anziani e il più frequente motivo dell'anemia è rappresentato
da una malattia cronica o da una deficienza di Fe, che non
necessitano, di regola, di terapia trasfusionale4.
Benché nell'anziano l'alta incidenza di anemia sia una
condizione frequente, numerose situazioni di anemia sono
facilmente trascurate. L'esordio della sintomatologia è, di
regola, insidioso e molti pazienti regolano le proprie attività,
e il loro corpo si adatta, fisiologicamente, alla situazione.
Tipici sintomi di anemia, quali stanchezza, debolezza e
dispnea, non sono specifici e vengono frequentemente
attribuiti all'età. L'anemia nell'anziano deve essere valutata
in maniera simile a quella di pazienti più giovani, prendendo
in considerazione la sintomatologia relativa a perdite
ematiche gastrointestinali, a deficienze alimentari, a tumori
maligni, a infezioni croniche, a malattie epatiche e renali o
Correspondence:
Dott. Roberto Conte
Servizio di Medicina Trasfusionale
Policlinico S.Orsola-Malpighi
Via Massarenti 9, 40138 Bologna - Italy
E-mail: [email protected]
Blood Transfus 2006; 4: 21-39
21
R Conte, A Bontadini
frequently attribute to the age. Anaemia in the elderly
patients must be evaluated in a manner similar to the
younger adults, including an assessment for signs of
gastrointestinal blood loss, nutritional deficiencies,
malignancy, chronic infection, renal and hepatic diseases
and other chronic diseases. The common causes of anaemia
described in the elderly are shown in table I5.
Table I - Common causes of anaemia in the elderly
Cause of anaemia
Anaemia of chronic disease
Iron deficiency
Gastrointestinal blood loss
Vitamin B12 and folate deficiency
Chronic leukaemia or lymphoma
Myelodisplastic syndrome
No identifiable causes
Percentages (%)
30-45
15-30
5-10
5-10
5
5
15-25
Diseases associated with anaemia in chronic disease
are linked with acute infections, chronic infection (infective
endocarditis, chronic urinary tract infection, fungal
infection), chronic inflammatory disorders (osteoarthritis,
rheumatoid disease, collagen vascular disease, polymyalgia
rheumatica, acute and chronic hepatitis, decubitus ulcera)
and malignancies (carcinoma and haematologic
malignancies).
The elderly are not one homogeneous group and the
prevalence of the anaemia progresses through the decades
with old age. The progressive decline in mean haemoglobin
levels and increase in prevalence of anaemia with age are
more apparent in men than in women. Sex differences in
haemoglobin level tend to narrow significantly in old age
and virtually disappear in the very old. Whether this trend
is due to a more frequent percentage of illness old men in
comparison to the women or to physiological changes is
not demonstrated. However, additional factors could
affected the anaemia in elderly patients and data obtained
from different studies are not always comparable because
affected by many variables2.
The high frequency of anaemia in the elderly may largely
reflect the rising prevalence of underlying disease with
aging and it often involves in a disorder. A few studies
showed that in healthy subjects the prevalence of the
anaemia is not so closely higher in the elderly, but only a
minor changes levels could be observed6.
The level of anaemia in the elderly is associated to an
increase percentage of mortality. A study of community
dwellers above the age of 85 years found that even mild
anaemia without apparent clinical disease was associated
with a significantly increased risk of mortality, within 5 years.
22
ad altri stati morbosi cronici. Le più comuni cause di anemia
descritte nell'anziano sono riportate in tabella I.
Le malattie che si accompagnano ad anemia in corso di
patologie croniche sono collegate a infezioni acute o
croniche (endocarditi, pielonefriti, infezioni fungine), a
infiammazioni (osteoartriti, malattie reumatiche,
collagenopatie, vasculopatie, polimialgie reumatiche,
epatiti acute e croniche) e a tumori (carcinomi, neoplasie
ematologiche).
Gli anziani non rappresentano un gruppo omogeneo e
l'incidenza di anemia avanza con il passare degli anni. Il
declino progressivo nei livelli medi di Hb e l'aumento nella
prevalenza dell'anemia è più evidente nei maschi che nelle
femmine. Le differenze fra i sessi nel livello di Hb tendono
a ridursi significativamente man mano avanza l'età e
virtualmente scompaiono nell'età più tarda. Non è
dimostrato se questa tendenza sia in relazione a una
maggiore incidenza di malattie nell'uomo piuttosto che nella
donna o rifletta cambiamenti fisiologici. Peraltro,
potrebbero intervenire ulteriori fattori nel determinismo
dell'anemia dell'anziano e i diversi dati provenienti da
differenti studi non sono sempre paragonabili fra loro,
perché influenzati da molte variabili2.
L'alta frequenza di anemia nell'anziano può rispecchiare
la crescente incidenza, con l'età, di malattie di base, spesso
coinvolte in patologie complesse. Alcuni studi hanno
dimostrato che in soggetti sani l'incidenza di anemia non è
maggiore nell'anziano, ma che si potrebbero osservare
soltanto modifiche minori6.
Il livello di anemia si accompagna, nell'anziano, a un
aumento della mortalità. Uno studio su una comunità di
persone di oltre 85 anni ha rilevato che anche una modesta
anemia senza segni clinici si associava a un aumentato
rischio di mortalità, entro 5 anni. Quindi, mantenere un
livello di Hb nei pazienti anziani si potrebbe considerare lo
scopo della terapia trasfusionale, sia per la cenestesi del
paziente che per il maggior rischio di morte a livelli di Hb
inferiori a 8g/dL7.
I pazienti anemici che hanno disfunzioni coronariche
possono presentare complicazioni. Benché tali pazienti
abbiano un aumentato rischio di morte, l'importanza
prognostica dell'anemia in quelli con infarto miocardico
acuto non è ancora ben definita. I meccanismi compensatori
nei soggetti con Hct basso inducono una diminuzione della
riserva coronarica, determinata da un aumentato flusso
sanguigno e da una ridistribuzione di questo flusso
all'esterno dall'endocardio. Allorché la riserva coronarica è
scarsa, possono verificarsi manifestazioni di ischemia
miocardica, anche con un'anemia di media entità (Hct fra il
20% e il 30%). È stato riportato che il rischio di morte in
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RBC transfusion in elderly patients
Therefore, the level of haemoglobin to maintain in an old
patient that must be transfused for a long time should be
considered the goal of the transfusion set up, both for the
cenestesis of the patient and the increased risk of mortality
at level less than 8g/dL of haemoglobin7.
A lot of old patients that have coronary artery disease
and anaemia may have in these cases adverse effects.
Although patients with anaemia and coronary artery disease
have an increased risk of death in the short term, the
prognostic importance of anaemia in patients who present
with acute myocardial infarction is not well defined.
Compensatory mechanisms in patients with low haematocrit
values involve a decrease in the coronary reserve, caused
by an increase in the blood flow at rest and a redistribution
of the blood flow away from the endocardium. When
coronary reserve is limited, manifestations of myocardial
ischaemia may occur with only mild anaemia (haematocrit
from 20 to 30 percent). It is described that the risk of death
in patient with cardiac disease was reduced, when they
were treated at pretransfusion haematocrit levels of 30
percent or lower8.
The anaemia is typically mild and normocytic, although
a mild microcytosis could occur in a small percentage of
cases. Treatment is directed at reversing the underlying
chronic inflammation or malignant disease. Anaemia of
chronic disease often coexists with other causes of anaemia,
especially with iron deficiency9.
With the development and usage of serum ferritin and
erythropoietin (EPO) assays, more precise anaemia
classification has became possible.
Serum ferritin provides an instrument in the diagnosis
of iron deficiency anaemia, as soluble transferrin receptor
may have additional utility, because it is elevated in iron
deficiency anaemia, but not with erythroid hypoplasia or
chronic inflammation.
EPO normally rises dramatically in response to anaemia.
In many chronic conditions, such as cancer or rheumatoid
arthritis, the endogenous EPO response to anaemia is
inadequate to counteract the anaemia, although certain data
showed that anaemic older persons have a relative EPO
deficiency.
Some of these anaemias could be corrected by an
adequate therapy as in iron and vitamin B12 and folate
deficiency, others must be treated supportively with
transfusions. It is important the diagnosis to not transfuse
blood when does it not need10,11.
A specific protocol of chronic transfusion support must
be individualized for the patient, depending on the
underlying disease. Transfusion trigger will vary from
patient to patient and depends on the physiologic impact
Blood Transfus 2006; 4: 21-39
pazienti cardiopatici si riduceva, se trattati con terapia
trasfusionale a un livello pretrasfusionale di Hct del 30% o
più basso8.
L'anemia è, caratteristicamente, di lieve entità e
normocitica, quantunque, in una bassa percentuale di casi,
si possa riscontrare modesta microcitosi. I trattamenti sono
diretti a invertire l'andamento delle infiammazioni croniche
o delle neoplasie sottostanti. L'anemia che accompagna
malattie croniche molto spesso coesiste con altre cause di
anemia, in particolare con una deficienza marziale9.
La messa a punto e l'utilizzo di test per la determinazione
della ferritina sierica e dell'eritropoietina (EPO) hanno reso
possibile una classificazione molto più precisa delle anemie.
La determinazione della ferritina sierica fornisce un
mezzo diagnostico per le anemie ferroprive, così come quella
del recettore solubile della transferrina può essere di
ulteriore utilità, poiché questo aumenta in tale tipo di
anemia, ma non in caso di ipoplasia eritroide o di
infiammazioni croniche.
L'EPO aumenta in maniera esponenziale in risposta
all'anemia, ma in alcune situazioni croniche, come nel cancro
e nell'artrite reumatoide, la risposta risulta inadeguata a
contrastare l'anemia, quantunque alcuni dati abbiano
dimostrato che gli anemici più anziani hanno una deficienza
relativa di EPO. Alcune di queste anemie possono essere
corrette da una terapia con farmaci, come nel caso di deficit
di ferro o di vitamina B12 o di folati, altre invece debbono
essere trattate con supporto trasfusionale. La diagnosi è
importante, per non trasfondere se non ve ne è necessità10,11.
Per ogni paziente deve essere individuato un protocollo
personalizzato, in rapporto alla malattia di base. Il
transfusional trigger (cioè, la soglia che impone la terapia
trasfusionale) varia da paziente a paziente e dipende dalla
gravità dell'anemia, dalla capacità del malato di compensarla
e dal livello di attività che il paziente svolge. Si sono
sviluppati protocolli, analizzando la pratica trasfusionale
in chirurgia: l'impiego di concentrati eritrocitari (CE) sulla
base della sola concentrazione di Hb è stato a lungo messo
in discussione. Le raccomandazioni al riguardo sono state
spesso accompagnate dall'avvertimento che la decisione
di trasfondere CE non dovrebbe essere basata sul solo
livello di Hb, ma dovrebbe prendere in considerazione anche
le circostanze cliniche. Norma fondamentale e scopo finale
di una trasfusione di CE è il mantenimento di un adeguato
rifornimento di O212-14.
Il livello di operosità è, ovviamente, più basso nei
pazienti anziani piuttosto che nei più giovani: tuttavia, la
capacità di compenso diminuisce sia per situazioni
fisiologiche legate all'età sia per le condizioni cardiache,
con aumentata gittata e compenso respiratorio, che si attua
23
R Conte, A Bontadini
of the anaemia, the ability of the patient to compensate,
and the activity level of the patient. The transfusion trigger
has been coined in analyzing transfusion practice in
surgical patients and the indications for red blood cells
transfusions, as determined by haemoglobin concentration
only, has been questioned for a long time and such
recommendations were often accompanied with the caution
that the decision for red cell transfusion should not be
based on haemoglobin levels alone, but should consider
the clinical circumstances of the patient. As a fundamental
rule, the maintenance of adequate oxygen delivery is the
goal of red cell transfusions12-14.
In old patient the activity level is lower in comparison
to younger; however, the ability to compensate is decrease
both for a physiological situation linked to the age and for
the cardiac compensation, that occurs with increased
cardiac output and respiratory compensation, that also
occurs with increased respiratory rate and depth.
When an old patient is initially placed on a chronic
transfusion protocol, it may be seen some time to determine
the optimal transfusion schedule, because several
underlying diseases could need a level of haemoglobin
higher than normally reached.
Both the amount of blood required and the interval of
transfusion must be determined and large fluctuation of
haemoglobin must be avoid. A relatively stable level is
better tolerate in old patient that could link symptoms as
fatigue, weakness and dyspnoea to the anaemia, when they
are caused by the underlying disease. Most adult patients
can tolerate the transfusion of two blood units in one day.
However, old patients have an intolerance to stay in the
hospital and in a bed for more than one-two hours. In this
case, the capacity of the physicians and nurses to reassure
the patient is an important goal to provide a better
transfusion support, that gives an acceptable interval
transfusion. The most chronic transfusion patient receives
two blood units every 2-4 weeks, although in patients with
a myelodisplastic syndrome, where an ipoplastic bone
marrow is present, could apply a closed interval of
transfusion. In these patients, a change for a worse of the
disease and the presence of splenomegaly require a more
frequent transfusion support, that sometimes is not
possible manage without an admission to the hospital15-17.
Immunohaematology in elderly patient
Most ABO discrepancies are detected because forward
and reverse grouping are not agree18. In nature, ABO
24
anche incrementando ritmo e profondità del respiro. Quando
un paziente anziano viene inserito in un protocollo
trasfusionale cronico, questo deve essere ricontrollato a
scadenze prefissate, per determinare il programma ottimale
di trasfusioni, considerando che numerose malattie di base
possono richiedere livelli di Hb più alti di quelli normalmente
raggiunti.
È necessario definire la quantità di sangue richiesto e
gli intervalli fra le trasfusioni, evitando ampie oscillazioni
nei livelli di Hb. Il livello stabile è meglio tollerato dal
paziente anziano, che potrebbe collegare sintomi, quali la
stanchezza, la debolezza o la dispnea all'anemia, mentre
questi sintomi potrebbero essere causati dalla malattia di
base. La maggior parte dei pazienti adulti è in grado di
tollerare la trasfusioni di due unità di emocomponenti nella
stessa giornata. L'anziano, comunque, mal sopporta di stare
in ospedale e anche a letto per più di 2-3 ore. In casi consimili,
la capacità dei medici e del personale infermieristico di
rassicurare il paziente rappresenta una meta importante per
fornire il miglior supporto trasfusionale e intervalli
accettabili fra le trasfusioni.
La maggior parte dei pazienti cronici riceve 2 unità di
sangue ogni 2-4 settimane, ma nei pazienti con sindrome
mielodisplastica, dove è presente ipoplasia midollare, si
dovrebbero utilizzare intervalli più ridotti fra le trasfusioni.
In questi pazienti, un peggioramento della malattia e la
presenza di splenomegalia richiedono un supporto
trasfusionale più ravvicinato, il che non è sempre possibile
senza un ricovero in ospedale15-17.
Problemi immunoematologici nell'anziano
La maggior parte delle discrepanze ABO vengono
evidenziate perché la determinazione diretta e quella
indiretta non coincidono18. In genere, tali discrepanze sono
di ordine tecnico e sono risolte, in modo corretto, ripetendo
i test e controllando scrupolosamente i reagenti, leggendo
e registrando meticolosamente i risultati. Talora, peraltro,
le discrepanze possono essere dovute a un problema reale.
Prima delle determinazioni in grado di risolvere il problema,
può essere d'aiuto acquisire informazioni essenziali
riguardanti l'età del paziente, la diagnosi, la sua storia
trasfusionale, le terapie farmacologiche, il livello delle
immunoglobuline e l'anamnesi su eventuali gravidanze.
Le discrepanze ABO possono essere suddivise in 4
categorie principali che intervengono con diversa frequenza
e per le quali la popolazione anziana viene ritenuta una
popolazione a maggior rischio rispetto ad altre.
Blood Transfus 2006; 4: 21-39
RBC transfusion in elderly patients
discrepancies are usually technical and can be simply
resolved by correctly repeating the tests and carefully
checking reagents, with meticulous reading and recording
of results. However, sometimes the discrepancy may be
due to a real problem within the patient's ABO group. Before
typing to resolve the discrepancy it helps to acquire
essential information regarding the patient's age, diagnosis,
transfusion history, medications, immunoglobulin level and
history of pregnancy.
ABO discrepancy may be divided into four major
category with differences frequency in which we always
include the elderly population as a population with a major
risk in comparison to others.
In the first group, the discrepancy are between forward
and reverse grouping, owing to weak reacting or missing
natural agglutinin. When a reaction in the reverse grouping
is weak or missing, weak or missing natural antibodies
should be suspected in particular when the forward group
is strong. The reasons for the missing or weak isoagglutinins
are that the patient has been depressed or cannot produce
the ABO antibodies. Elderly patients affected by chronic
leukaemia or lymphoma and demonstrating
hypogammaglobulinaemia could be included in population
at risk of this blood group discrepancy.
In the second group, that is probably at least frequently
encountered, the causes could be summarized in inherited
subgroups of A and B phenotypes, leukaemia and
lymphoma that depresse the expression antigen on red
blood surface. More rare causes is the excess amounts of
blood group specific soluble substances present in the
plasma in association with certain diseases, such as
carcinoma of the stomach and pancreas will neutralize the
reagent anti-A and anti-B, leaving no unbound antibody
to react with the patient cells.
The third group, includes discrepancies due to an
elevated levels of globulin in multiple myeloma and
Waldenström macroglobulinaemia and others plasma cell
dyscrasis, that results in rouleaux formation. Also increased
levels of fibrinogen can enhance rouleaux formation.
In the fourth group, there are an immunohaematology
miscellaneous problems and some of these are frequent in
elderly patient.
a- Positive antiglobulin test can occur in elderly patient.
Warm autoimmune haemolytic anaemia can present as
the primary disease or as secondary to another
pathologic disorder, an underlying disease process as
lymphoma or autoimmune disease and a consequence
of the assumption of drugs. Most patient can be
managed without transfusion by a corticosteroid
Blood Transfus 2006; 4: 21-39
Nel primo gruppo, le discrepanze si verificano fra il
gruppo diretto e l'indiretto per agglutinine naturali
particolarmente deboli o assenti. Se la reazione nel test
indiretto è molto debole o manca, si debbono sospettare
agglutinine naturali a basso titolo o assenti, soprattutto se
il test diretto dà reazioni potenti. I motivi per tale situazione
è che il paziente è immunodepresso o non è in grado di
produrre anticorpi ABO. Pazienti anziani affetti da leucemie
o linfomi cronici con ipogammaglobulinemia potrebbero
essere inclusi in questo gruppo.
Nel secondo gruppo, che è probabilmente il più
frequente, le cause potrebbero riguardare l'ereditarietà di
sottogruppi di A e B o la presenza di leucemie e linfomi che
deprimono l'espressività antigenica sulla superficie
eritrocitaria. Cause più rare riguardano l'eccesso di sostanze
gruppospecifiche nel plasma (in alcune malattie, come
carcinomi gastrici o del pancreas), in grado di neutralizzare
i sieri anti-A e anti-B, non permettendo loro di reagire con
le emazie del paziente.
Il terzo gruppo riguarda discrepanze dovute a un livello
particolarmente elevato di globuline, come nel mieloma
multiplo, nella macroglobulinemia di Waldeström o in altre
discrasie plasmacellulari, che determinano la formazione di
impilati. Anche un aumentato livello di fibrinogeno può
causare impilamento.
Nel quarto gruppo entrano in gioco problemi
immunoematologici differenti e alcuni di questi sono assai
frequenti nel paziente anziano.
a- Nell'anziano, il test all'antiglobulina può risultare
positivo. La malattia emolitica autoimmune (MEA) di
tipo "caldo" si può presentare come malattia primaria
(idiopatica) o può essere secondaria a un linfoma, a
un'altra malattia autoimmune o all'assunzione di farmaci.
La maggioranza dei pazienti vengono curati con la
somministrazione di corticosteroidi, senza dover
ricorrere alle trasfusioni. Tuttavia, nei pazienti con valori
di Hb molto bassi o con malattie cardiocircolatorie, la
trasfusione non può essere rifiutata per la presenza di
incompatibilità. In genere, gli autoanticorpi non
determinano reazioni trasfusionali acute, così che ogni
reazione emolitica è probabilmente dovuta alla presenza
di alloanticorpi. Il rischio che un paziente abbia
alloanticorpi è trascurabile se non vi una storia di
precedenti trasfusioni o gravidanze. Peraltro, quando
non si dispone di un'anamnesi trasfusionale (e ciò è
frequente nel paziente anziano), prima di trasfondere si
deve escludere la presenza di alloanticorpi.
b- Agglutinine fredde particolarmente potenti possono
causare la spontanea agglutinazione delle emazie del
25
R Conte, A Bontadini
administration. However, in those patients who have
very low haemoglobin and are complicated by heart or
vascular disease, transfusion should not be withheld,
because of incompatibility. Autoantibody do not
usually cause acute transfusion reactions, so any
haemolytic reaction is likely to be delayed, because of
alloantibodies. The risk of a patient having alloantibody
is negligible, when there is no history of transfusions
or pregnancies. However, when a transfusion history
is unavailable (and this frequently occurs in elderly
patients), the presence of an alloantibody must be
excluded before transfusion.
b- Potent cold agglutinin can cause spontaneous
agglutination of the patient's cells. Approximately 16%
of all autoimmune haemolytic anaemias are classified
as cold agglutinin syndrome. The chronic form is most
often observed in elderly patients with a mild to
moderate degree of haemolysis and cold
autoantibodies are almost always demonstrated in the
serum. Reactivity detected in the majority of cases is
due to a benign cold autoantibody and does not
clinically affect the patient. However, if the patient
requires a transfusion, antibody reactivity must be
resolved, because they can mask the presence of
alloantibodies in elderly patient with a history of
previous transfusion or pregnancies.
c- Polyagglutination can occur either acquired or inherited.
Acquired polyagglutinations are not linked to a
particular age: however, they are described in patients
with some malignancies, as cancers and leukaemia that
could occur in older ages.
Administration of blood components
Blood transfusion is a widely used therapy in hospital
and, despite the large volume of units requested and
transfused, transfusions is probably safer than it has ever
been, although the process is not without risk.
The safe of the administration of blood components is
crucial, and most adverse reactions associated with
transfusion are caused by clerical errors, including
improperly specimens for typing of crossmatching and
misidentification of the patient19,20. There is growing interest
for better information for patients about their care, together
with any risks involved and alternative available. Informed
consent is required before transfusion21. Physician must
explain to the patient or to the relatives, the risks, benefits
and alternatives of transfusion therapy. The physician will
26
paziente. Circa il 16% delle MEA viene classificato come
"sindrome da agglutinine fredde". La forma cronica si
osserva come la più frequente nell'anziano, con un
grado di emolisi da lieve a moderata, e gli autoanticorpi
freddi nel siero possono essere individuati quasi
sempre. Nella maggior parte dei casi, la reattività è
dovuta ad autoanticorpi freddi di tipo "benigno", che
non determinano quadri clinici significativi nel paziente.
Tuttavia, se il malato ha necessità di essere trasfuso, la
reattività anticorpale deve essere risolta, dato che può
mascherare la presenza di alloanticorpi in anziani con
storia di precedenti trasfusioni o gravidanze.
c- Possono intervenire anche poliagglutinazioni, sia
acquisite che ereditarie. Quelle acquisite non sono
legate a un'età particolare. Sono state, tuttavia, descritte
in alcuni pazienti in età più avanzata e con malattie
maligne, quali cancro o leucemia.
Terapia con emocomponenti
La trasfusione di sangue è una terapia largamente
utilizzata in ospedale e, nonostante il gran numero di unità
richieste e trasfuse, è probabilmente più sicura di quanto
non sia mai stata in passato, ma, comunque, non è priva di
rischi.
La sicurezza nella somministrazione di emocomponenti
è cruciale: la maggioranza delle reazioni più gravi è dovuta
a banali errori, in genere di trascrizione (clericals), quali
campioni sbagliati per la tipizzazione o le prove crociate o
una errata identificazione del paziente19,20. È crescente
l'interesse di ottenere informazioni migliori sui pazienti circa
il loro trattamento e relativamente ai rischi connessi e alla
alternative percorribili. Prima di ogni trasfusione deve
essere ottenuto il consenso informato21. Il medico deve
spiegare al paziente o ai suoi parenti i rischi, i benefici e le
alternative di una terapia trasfusionale. Egli dovrà valutare
l'emocomponente idoneo e la quantità necessaria a ottenere
il livello ematologico richiesto22.
La prescrizione resta responsabilità del medico, che
specificherà la quantità richiesta, la durata della trasfusione,
il tipo di sangue o emocomponente desiderato e le
precauzioni relative alla gestione del paziente23.
L'infermiere dovrà spiegare al paziente e ai parenti il
tipo di componente da trasfondere e la durata della
trasfusione. Dovrà anche spiegare perché ha controllato
due volte l'identità del paziente, quella dell'unità da
trasfondere e perché ha rilevato i segni vitali (polso,
pressione, respiro) prima della trasfusione. Queste attenzioni
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RBC transfusion in elderly patients
evaluate the specific blood component and the amount to
reach the haematologic value required22.
The prescription of blood remains the responsibility of
physician, who should specify the quantity required, the
duration for transfusion, special requirements of the blood
or blood product and particular precautions relating to
patient management23.
The nurse should explain to the patient and relatives
what he would experience, including what component will
be transfused and how long transfusion will take. Nurse
should explain why he is checking in double the
identification of the patient and the blood unit, and why he
takes pre-transfusion vital signs. These attentions to detail
will not reduce the risk or error, in particular with elderly
patient that not collaborate, but they will alleviate patient
concerns about receiving blood products. The nurse must
inform the patient that he will be checked frequently to
prevent adverse reactions and to observe promptly if he
experiences symptoms, such as chilling, discomfort or
uneasiness24.
The nurse carrying out the pre-transfusion check
should inspect the blood pack for the following points:
expiry date, leakage (indicating breakage in the integrity of
the package, and hence the risk of infection), unusual
colour (for example a purple mass of red cells, or brown or
red plasma, which indicates haemolysis), the patient's
details that is family and given name, date of birth, hospital
number, ABO and Rhesus group, and the unique donation
number. The blood unit details should be checked against
the physician's prescription, compatibility report and
patient's identification. After obtaining and documenting
pre-transfusion vital signs, nurse confirms the patient's
identity by asking the name to the patient pronouncing
distinctly open question for example "what is your name"
rather than a leading question " you are…", when he is
collaborating or in alternative to relatives. In absence of
relatives and when the patient does not collaborate, a
double-checking by two different people must applied.
Failure to verify the identity of the patient is the single
most common cause of incorrect blood transfusion. It is
essential that pre-transfusion checks be strictly followed.
Sometimes, with critically ill patients not collaborating, the
atmosphere is often particular and urgent which is all the
more reason to pay close attention to identification of patient
and component25,26.
Investigation error studies in blood transfusion therapy
yield similar patterns of both type of error and incidence.
Errors usually occur: at the time of blood samples collection,
for incorrect labelling or blood taken from wrong patient;
Blood Transfus 2006; 4: 21-39
potranno non ridurre i rischi o gli errori, soprattutto con
anziani che non collaborano, ma allevierà le preoccupazioni
del paziente nei riguardi della trasfusione. L'infermiere
informerà il ricevente che sarà controllato frequentemente
al fine di prevenire reazioni sfavorevoli e per rilevare
prontamente sintomi indesiderati, quali brividi, malessere,
agitazione24.
L'infermiere deputato ai controlli pretrasfusionali deve
ispezionare l'unità per quanto concerne: data di scadenza,
eventuali perdite (che indicano rotture del contenitore e,
quindi, rischio di infezioni), colore anomalo del contenuto
(per esempio colore purpureo delle emazie oppure plasma
brunastro o rosso, segni di emolisi), nome e cognome del
paziente, sua data di nascita, numero identificativo
ospedaliero, gruppo ABO ed Rh, numero unico distintivo
della donazione. L'emocomponente dovrà essere
controllato relativamente alla prescrizione del medico,
all'esito delle prove di compatibilità e all'identità del
ricevente. Rilevati i segni vitali, l'infermiere dovrà confermare
l'identità del paziente, chiedendogli il nome, con una
domanda ben precisa, per esempio: Quale è il Suo nome?
piuttosto che Lei è ..., qualora sia collaborativo o, in
alternativa, rivolgendosi ai parenti. In assenza di parenti e
con paziente non collaborativo, si deve effettuare un
controllo doppio da parte di due persone. La mancata
verifica dell'identità è la causa più comune di trasfusione
errata. È essenziale che tali controlli pretrasfusionali siano
scrupolosamente eseguiti. Talora con pazienti gravemente
malati e non collaborativi, l'atmosfera è particolare e riveste
carattere d'urgenza, il che rappresenta un ulteriore motivo
di porre la massima attenzione nell'identificazione sia del
paziente che dell'emocomponente25.26.
Gli studi relativi all'incidenza e alla tipologia degli errori
in terapia trasfusionale riportano risultati sovrapponibili.
Gli errori intervengono, di solito, al momento della raccolta
dei campioni di sangue per una errata etichettatura o per
una raccolta dal paziente sbagliato o all'interno del
laboratorio oppure, infine, per una somministrazione a un
altro ricevente. È probabile che l'incidenza di errori sia assai
maggiore di quanto viene riportato, perché un'errata
somministrazione a un ricevente sbagliato non comporta,
necessariamente, una risposta clinica sfavorevole, dato che
si verifica una fortuita compatibilità in circa 2/3 dei casi in
rapporto ai gruppi ABO27.
Sono state proposte diverse strategie per evitare gli
errori causa di reazioni emolitiche da incompatibilità ABO
nel paziente anziano, quando è difficile eseguire controlli
corretti28. Un'apparecchiatura, il bloodloc, agisce con
l'utilizzo di un codice unico per paziente, correlato con quella
27
R Conte, A Bontadini
within the laboratory and in practice setting, for the
administration of the blood to the wrong patient. The
incidence of error is likely to be higher than that reported,
because the error caused by wrong blood to a patient will
not necessarily cause unfavourable clinical outcomes, as
there will be fortuitous compatibility in around two thirds
of cases due to the distribution of ABO blood groups27.
To avoid clerical error of haemolytic transfusion reaction
due to ABO incompatibility in elderly patients, where the
correct check is difficult, some strategies were designed to
reduce the risk of latent errors28. A product called bloodloc
works through the introduction of unique patient codes
relating to blood transfusion. In this mechanical barrier
system blood unit is in a plastic bag sealed with a
combination lock. The bloodloc can only be opened by
the unique transfusion number on the wristband27,29.
A more simple system use a special wristband with a
characteristic tear mark. The Blood Bank accepted
specimens bearing the tear marked transfusion labels and
all blood units are labelled with this unique transfusion
code, together with the patient details. The nurses counterchecked the transfusion code on the blood units against
the transfusion code on the patient's wristband prior to
transfusion. An other similar study describe a process
control system designed to improve verification of bedside
patient identification, that require a sophisticated barcode
technology and at least one portable barcode scannerprinted on each ward. Although these systems are
expensive and not frequently utilized, in selected population
as elderly patients may be indicated30.
The blood infusion should be provide by an 18 gauge
needle, that guarantees a good flow rates for cellular
components with minimal patient discomfort, or a 18
catheter when multiple transfusions in the following day
are applying. When possible, the non-dominant arm should
be used. This method allows the old patient comfort of
having dominant hand free from restraint, because is easy
that he sleeps during the transfusion. A blood return in the
tubing dose not always ensure that the venous access is
adequate in particular in old patient, where the vein easily
broke. In these cases administration set should be primed
with normal saline, that is the preferred solution for
component administration. Other solutions as dextrose or
calcium and drugs should never mixed with the blood
component, unless there is a documentation to show that
addition to the component is safe and efficacious.
The intravenous access is the first area that should be
checked; if the site shows signs of infiltration, a new
venous access should be started as soon as possible.
28
trasfusione. In questo sistema di barriera meccanica l'unità
di sangue è contenuta in una busta di plastica sigillata da
un lucchetto a combinazione, che può essere aperto
soltanto utilizzando il numero trasfusionale unico, riportato
sul braccialetto del paziente27,29.
Un sistema più semplice utilizza speciali braccialetti con
caratteristiche etichette a strappo. Il Centro Trasfusionale
accetta campioni che portano queste etichette a strappo,
con un unico codice trasfusionale, che riporta anche
l'identificazione del ricevente. Gli infermieri eseguono un
ulteriore controllo del codice trasfusionale, verificando il
codice riportato sul braccialetto del paziente, prima di iniziare
la trasfusione. Un altro procedimento di controllo, studiato
per migliorare la verifica dell'identità del paziente al suo
letto, richiede una tecnologia sofisticata del codice a barre
e almeno uno scanner portatile per barcode in ogni reparto.
Benché quest'ultimo sistema sia costoso e poco utilizzato,
può essere indicato in una selezionata popolazione di
pazienti, come quella degli anziani30.
L'infusione di sangue dovrebbe essere assicurata da
un ago di 18 gauge, che garantisce un flusso ottimale per
gli emocomponenti cellulari con minimo disagio per i pazienti
o con un catetere, sempre n° 18, se si debbono eseguire
trasfusioni multiple in giorni successivi. Quando possibile,
si deve impiegare il braccio meno utilizzato; questo metodo
permette al paziente di disporre della mano "dominante",
libera da vincoli, dato che è facile che il ricevente si
addormenti durante la trasfusione. Non sempre l'accesso
venoso è adeguato, soprattutto nell'anziano, dove le vene
facilmente si rompono. In questi casi, l'apparecchiatura di
somministrazione dovrebbe essere attivata con fisiologica,
che è la soluzione di scelta per l'infusione di emocomponenti.
Altre soluzioni, quali quelle di destrosio, di calcio o
contenenti farmaci, non dovrebbero mai essere mescolate
con il sangue, a meno che non vi sia evidenza che la loro
aggiunta all'emocomponente è sicura ed efficace.
L'accesso venoso dovrebbe essere inizialmente
controllato e, se mostra segni di infiltrazione, si dovrebbe
scegliere rapidamente un altro accesso.
La trasfusione può richiedere ulteriori apparecchiature,
come filtri speciali. Gli infermieri dovrebbero sapere quali
emocomponenti richiedono filtri speciali rispetto a quelli
standard. Quest'ultimi sono filtri in-linea (con pori dal
diametro di 170µm) presenti nei normali set da trasfusione,
atti a intrappolare coaguli di fibrina o altri detriti che si
accumulano durante la conservazione. Essi dovrebbero,
comunque, essere cambiati a ogni trasfusione o il loro uso
essere limitato a poche infusioni, per ridurre il rischio di
contaminazione batterica e per prevenire la diminuzione del
Blood Transfus 2006; 4: 21-39
RBC transfusion in elderly patients
Transfusion may require additional device such as
special filters. The nurse should know which blood products
require standard versus special filters. Standard
administration sets have in-line filters (pore size 170µm) to
trap fibrin clots and other debris, that accumulate during
blood storage; however, this must change after every
transfusion or limited their use to a few units transfused in
the same time, to reduce the risk of bacterial contamination
and to prevent the decreases rate of flow through a clogged
filter 15.
Leucocyte reduced haemocomponents may be used
when the patients showed in previous transfusions signs
and symptoms linked to an alloimmunization, even if the
results of laboratory test to confirm the diagnosis need
some days.
Transfusions are initiated as a slow rate (10-15gtt/min)
for the first 15 minutes. During this period, the nurse must
observe constantly for signs and symptoms of a transfusion
reaction (such as chills, flushing, rigor, dyspnoea, rash,
urticaria, hypotension, temperature spike) and these
provide a baseline measurement against which any changes
during the transfusion can be compared. After 15 minutes,
the nurse reassesses vital signs and increase infusion rates
if no adverse effects are observed22. If the patient is
comatose or has an altered level of consciousness, a close
vigilance occurred to observe first signs of transfusion
reactions and vital signs must monitored every 15-20
minutes for the first hour, then every 30 minutes, until the
unit is completely infused. A unit should be completely
transfused within a couple hours. The old patient should
be assisted to the bathroom and made comfortable before
transfusion is begun. Sometimes, the patient may prefer a
chair rather than a bed: this allow fewer manipulations of
the blood and tubing during the course of administration.
A complete documentation of the transfusion with
monitoring vital signs and the time transfusion must be
recorded in the patient case sheet. In patients with low
level of consciousness, the knowledge of signs or
symptoms occurred during the previous transfusion could
help to order the appropriate haemocomponent to prevent
adverse reactions. The recommendation about record
keeping is that the use of all blood products should be
documented and that all products issued can be traced
from receipt to eventual use. The stages that should be
recorded are clearly identified and should be contained in
the policy for each organization. Medical team should
record the reasons for which blood transfusion has been
prescribed, the response to the transfusion, details of any
adverse reaction and its subsequent management. An
Blood Transfus 2006; 4: 21-39
flusso determinato da un filtro intasato15. Si dovrebbero
utilizzare emocomponenti leucodepleti in pazienti che hanno
mostrato segni e sintomi di immunizzazione, anche se i
risultati dei test di conferma della diagnosi richiedono più
giorni.
Il flusso iniziale deve essere limitato a non più di 10-15
gocce al minuto, per il primo quarto d'ora. Durante questo
periodo, l'infermiere dovrà osservare scrupolosamente
l'eventuale comparsa di segni o sintomi di una reazione
trasfusionale (tremori, rossore, brividi, dispnea, rash
cutaneo, orticaria, ipotensione, febbre), il che servirà a
fornire valutazioni di base, con le quali paragonare ogni
modifica che interviene durante la trasfusione. Dopo 15
minuti, l'infermiere ricontrollerà i segni vitali e, se non si
sono verificati effetti sfavorevoli, aumenterà il flusso22. Se
il paziente è in coma o ha un livello di coscienza alterato,
sarà necessario una stretta sorveglianza, al fine di cogliere
i primi sintomi di una reazione trasfusionale e i segni vitali
dovranno essere controllati ogni 15-20 minuti per la prima
ora e, poi, ogni 30 minuti, finché l'unità non sarà stata
completamente infusa. La trasfusione di una unità dovrebbe
essere completata entro un paio d'ore. Prima che la
trasfusione inizi, il paziente anziano dovrebbe essere
accompagnato in bagno e sistemato nella maniera più
confortevole possibile. Talora, il paziente preferisce una
sedia piuttosto che il letto: ciò permette minori
aggiustamenti nel flusso o del set durante l'infusione. La
cartella del paziente dovrà riportare una documentazione
completa della trasfusione, con il monitoraggio dei segni
vitali e il tempo impiegato per l'infusione. In pazienti con
basso livello di coscienza, il conoscere che, in precedenti
trasfusioni, sono comparsi segni e sintomi di reazioni può
essere di aiuto per prescrivere emocomponenti atti a
prevenire tali reazioni sfavorevoli. Si raccomanda che
l'impiego di ogni emocomponente sia documentato e che
vi sia la tracciabilità, dal ricevimento all'eventuale uso, di
tutti i prodotti distribuiti. Le tappe che richiedono
registrazioni debbono essere chiaramente identificate e
debbono far parte della politica di ogni organizzazione. Lo
staff medico dovrebbe registrare i motivi per cui la
trasfusione è stata prescritta, la risposta alla terapia, il
dettaglio su ogni reazione sfavorevole e il suo trattamento.
Un esempio di tale trattamento è l'uso di clorofeniramina
per prevenire reazioni allergiche o di corticosteroidi per
evitare piressie da reazioni trasfusionali febbrili non
emolitiche. Il personale infermieristico è responsabile di
registrare, in modo meticoloso e accurato, tutte le fasi della
procedura trasfusionale e ogni reazione avversa. Dovrebbe
anche conservare un resoconto delle osservazioni fatte e
29
R Conte, A Bontadini
example of this would be the use of chlorpheniramine to
prevent future urticarial allergic reactions or corticosteroid
to prevent pyrexia associated with non-haemolytic febrile
reactions. Nursing is responsible for keeping meticulous
and accurate records, documenting all stages of the
transfusion procedure and any adverse reactions. They
should also keep a clear account of the observations carried
out and actions taken, where appropriate, following their
interpretation22,31.
Any adverse reactions or abnormalities should be
reported to medical team immediately and, if an acute
haemolytic reaction is suspected, the transfusion must be
stopped immediately and further assessments carried out.
Many patients were treated for signs of reactions, but the
transfusion was allowed to continue and the Blood Bank
was not notified of the problem.
Such findings suggest that, in addition to checking
that policies are followed with regards to appropriate type
and timing of observations to be undertaken during
transfusions, the hospital has a responsibility for providing
educational updates to remind nurses team of the reasons
for recording observations and the appropriate
interventions, following interpretation of their findings. If
an event of a suspected transfusion reaction occurs, the
nurse must stop immediately the infusion, to limit the amount
of blood transfused and keep the intravenous line open
with normal saline32,33.
As far as concern the identification of the patient, we
report a recent case in which the failure to verify the true
identity of old patient, expecting a hip protesis substitution,
caused a incorrect ABO blood transfusion.
The old patient after the first anaesthetic drug was not
collaborating to the query of the nurse and only one person
did his identification, without double-checking in surgery
room.
At the moment to the transfusion, a blood group B
unit, correctly assigned to another one in the Transfusion
Centre, was transfused in the patient that was blood group
A. After 150mL of transfused erythrocytes in surgery room,
the mismatch was observed and the transfusion promptly
stopped.
After one hour a sample arrived to the Transfusion
Centre and the antiglobulin direct test resulted strongly
positive (scored 3+).
The patient was promptly treated by corticosteroid and
the kidney function was maintained. Likely, low titre of
natural antibodies in the patient did not give a massive
haemolysis with renal failure and CID. The direct
antiglobulin test resulted negative in few days.
30
delle iniziative prese, quando appropriate, dopo la loro
interpretazione22,31.
Qualsiasi reazione o anomalia dovrebbe essere riferita
immediatamente allo staff medico e, se si sospetta una
reazione emolitica, la trasfusione deve essere
immediatamente fermata e deve essere presa ogni
necessaria ulteriore iniziativa. Molti pazienti sono stati
trattati per la comparsa di reazioni, ma le trasfusioni sono
state continuate e il Servizio Trasfusionale non è stato
avvertito del problema. Questa constatazione indica che,
oltre a controllare che le politiche scelte siano seguite per
quanto si riferisce al tipo e ai tempi di osservazione durante
le trasfusioni, l'ospedale ha la responsabilità di fornire
istruzioni aggiornate per ribadire al personale infermieristico
le ragioni che obbligano a registrare le osservazioni e gli
interventi appropriati che ne conseguono. Se interviene
una reazione trasfusionale, l'infermiere deve fermare
immediatamente la trasfusione per limitare l'apporto di
sangue e mantenere pervia la via venosa con soluzione
fisiologica32,33.
Per quanto riguarda l'identificazione del paziente,
riferiamo un caso recente, nel quale la mancata verifica di
questo dato ha determinato una trasfusione ABO
incompatibile in un paziente anziano, che doveva essere
sottoposto a protesi d'anca. Dopo l'iniziale trattamento
anestesiologico, il paziente non era più in grado di
collaborare e la sua identificazione era stata fatta, in sala
operatoria, da una sola persona, senza un doppio controllo.
Al paziente, di gruppo A, veniva trasfusa un'unità di sangue
B, assegnata correttamente dal Servizio Trasfusionale a un
altro ricevente. Dopo l'infusione, in sala operatoria, di 150
mL di CE ci si accorgeva dell'errore e la trasfusione veniva
immediatamente sospesa. Sul campione di sangue, giunto
dopo 1 ora al Servizio Trasfusionale, il test diretto
all'antiglobulina (TDA) risultava fortemente positivo (3+).
Il paziente veniva immediatamente trattato con
corticosteroidi e la sua funzione renale veniva mantenuta.
Con ogni probabilità, il basso titolo di anticorpi naturali
dell'anziano paziente evitava una emolisi massiva con
scompenso renale e l'instaurarsi di una CID. Entro alcuni
giorni, il TDA si negativizzava.
Reazioni trasfusionali
Le reazioni trasfusionali intervengono, di regola,
durante, immediatamente o poco tempo dopo la trasfusione
di un emocomponente34.
Una sollecita valutazione clinica del paziente
Blood Transfus 2006; 4: 21-39
RBC transfusion in elderly patients
Adverse Reactions
Transfusion reactions usually occur during,
immediately or shortly after the transfusion of an
haemocomponent34.
Prompt clinically evaluation of the patient is the most
important aspect in the management of these reactions
during or immediately after the transfusion; however, in
elderly patient it could be more problematic, because the
patient does not always collaborate.
Several time, when the patient does not communicate,
insufficient staffing and inadequately training of the
personnel contribute to failure to comply with policies and
procedures addressing blood transfusion.
Opportunities to ensure safe blood identification and
administration begin with staff development. Staff can be
educated through in service training and ongoing
competency review. Knowledge of policies and procedures
surrounding blood transfusion is imperative and quick
recognition of the signs and symptoms of haemolytic
transfusion reaction may limit the amount of incompatible
blood transfusion and reduce adverse sequelae35.
It is useful to classify transfusion reactions according
to the signs and symptoms. The signs and symptoms can
be grouped into clusters of cutaneous, inflammatory,
cardiovascular, respiratory, gastrointestinal and pain
related effects. Particular signs and symptoms within these
clusters can be seen in different transfusion reactions and
this approach is helpful in developing a differential
diagnosis, in particular in elderly patient, where
communications are more difficult.
Haemolytic transfusion reaction
Before transfusion, patient must be educated to report
the subjective symptoms associated with haemolytic
transfusion reaction. The nurse offers support to the patient
and answers question about the procedure and associated
risks.
Report of subjective symptoms depends on the patient'
level of consciousness and on the ability to communicate
his personal experience. Recognition of acute haemolytic
transfusion reaction in the unconscious patient is based
on the observation of the objective signs: temperature,
pulse, blood pressure, respiratory rate, haematuria. The
transfusion should be begin at a slow rate, knowing that
the severity of the reaction is proportional to the amount
of incompatible blood administration.
Transfusion of incompatible blood is, almost always,
Blood Transfus 2006; 4: 21-39
rappresenta l'aspetto più importante per la gestione delle
reazioni, durante o immediatamente dopo il termine della
trasfusione. Negli anziani, tuttavia, ciò potrebbe
rappresentare un problema, in quanto non sempre il
paziente collabora. Assai spesso, quando il paziente non
comunica, un personale scarso o non sufficientemente
preparato contribuisce al mancato adeguamento alla politica
e alle procedure relative alle trasfusioni. La possibilità di
garantire una identificazione e una somministrazione del
sangue sicure, inizia con il perfezionamento del personale.
Esso deve essere istruito attraverso addestramenti e
revisioni continue delle competenze. È imperativa la
conoscenza della politica e delle procedure riguardanti la
trasfusione e un riconoscimento rapido dei segni e dei
sintomi di una reazione emolitica può limitare il numero di
trasfusioni incompatibili e ridurne le sequele sfavorevoli35.
È utile classificare le reazioni secondo la comparsa di
segni e sintomi, che possono essere riuniti in gruppi
comprendenti risposte cutanee, infiammatorie,
cardiovascolari, respiratorie, gastrointestinali, di dolore.
Segni e sintomi caratteristici di questi gruppi si possono
osservare nelle diverse reazioni trasfusionali e tale
approccio è vantaggioso per formulare una diagnosi
differenziale, soprattutto nel paziente anziano, con il quale
la comunicazione può essere difficoltosa.
Reazione trasfusionale emolitica
Prima di essere trasfuso, il ricevente deve essere istruito
a riferire i sintomi soggettivi propri di una reazione emolitica.
L'infermiere dovrà dare, al riguardo, un aiuto al paziente e
dovrà rispondere alle domande relative alla procedura
trasfusionale e ai rischi a essa connessi.
Il riferire i sintomi soggettivi dipende dal livello di
coscienza del paziente e dalla sua capacità di comunicare.
Il riconoscimento di una reazione emolitica acuta nel malato
incosciente si basa sull'osservazione dei segni oggettivi:
temperatura, polso, pressione sanguigna, ritmo respiratorio,
ematuria. La trasfusione deve iniziare a ritmo lento, ben
sapendo che la severità di una reazione è proporzionale
alla quantità di sangue incompatibile trasfuso.
Una trasfusione di sangue incompatibile è, quasi
sempre, il risultato di un errore umano, in particolare una
errata identificazione del paziente o del sangue.
Talvolta, la reazione emolitica può comparire dopo alcuni
giorni dalla trasfusione, quantunque il sangue fosse
compatibile per gli antigeni (Ag) ABO e D. Il paziente,
totalmente asintomatico, ha una rapida caduta dei valori di
Hb in misura maggiore di quanto atteso. Se vengono escluse
31
R Conte, A Bontadini
the result of human error, in particular regarding to the
misidentification of patient or blood.
Sometimes, the haemolytic reaction could occur after
few days by the transfusion, although the blood was
compatible for ABO and for D antigens. The patient
completely asymptomatic has a more rapid fall in
haemoglobin level than expected. If other causes of
inefficient transfusions are excluded, a delayed haemolytic
transfusion reaction may be suspected, in particular wheh
the patient's history has a previous blood transfusion or
pregnancies. In this case, a new immunohaematologic study
of the patient needs before other blood transfusions31,34,36.
Febrile nonhaemolytic transfusion reaction
(FNHTR)
The physician managing an elderly patient with
symptoms resembling an febrile nonhaemolityc transfusion
reaction (FNHTR) during a red cell transfusion must
considered several points. FNHTR can cause severe
symptoms but, in contrast to platelet transfusions, are rarer
(about 1%). The signs and symptoms of an FNHTR can
mimic far more serious reactions, such as bacterial
contamination or acute intravascular haemolysis, that must
be excluded. Red cell transfusion should be stopped and
the infusion line kept open with saline solution because, if
the tests exclude an acute haemolytic reaction and the
clinical status of the patient is reassessed, the remainder of
the red cell unit can be infused. The clinical decision to
continue the infusion should also include consideration
for administering an antipyretic, to prevent or minimize the
reappearance of symptoms37-40.
Immunomodulation
The response to allogeneic antigens in donor blood is
assumed to follow the same immunological pathways as
other foreign environmental or drug antigens. These
pathways need processing of antigens by the recipient's
antigen processing cells (APCs). HLA-Class II bearing
donor cells, which can directly stimulate recipient responder
cells, represent an exception. Blood transfusion introduce
allogeneic HLA-Class II bearing APCs, which can directly
active CD4 recipient-T helper cells. This results in cytokine
production enabling B cell activation and cytotoxic effector
T cells. This response is the same in pregnancy and
transplant; however, transfusions contain processed blood
with, depending on temperature and time storage, various
qualities of APCs. In particular, the function of
32
altre cause di una trasfusione inefficace, si deve sospettare
una reazione trasfusionale emolitica ritardata, soprattutto
se il ricevente ha una storia di precedenti trasfusioni o
gravidanze. In tal caso, è necessario condurre un nuovo
studio immunoematologico, prima di procedere a ulteriori
trasfusioni31,34,35.
Reazioni trasfusionali febbrili non emolitiche
La gestione clinica di un paziente anziano, con sintomi
di una reazione febbrile non emolitica o FNHTR (Febrile
Non-Haemolytic Transfusion Reaction) durante una
trasfusione di CE, deve prendere in considerazione diversi
punti. La FNHTR può accompagnarsi a una sintomatologia
severa ma, a differenza di quella che interviene per
trasfusioni di concentrati piastrinici, è molto più rara (circa
1% dei casi). Questa sintomatologia può assomigliare a
quella di reazioni assai più gravi, quali quelle da
contaminazione batterica o da emolisi acuta intravascolare,
che debbono essere escluse. La trasfusione di CE deve
essere fermata e la vena di infusione mantenuto pervio con
fisiologica, perché, se le indagini escludono una reazione
emolitica acuta e lo stato clinico del paziente si riassesta, la
trasfusione può essere terminata. La decisione di
continuare l'infusione dovrebbe anche considerare la
somministrazione di antipiretici per prevenire o minimizzare
la ricomparsa della sintomatologia37-40.
Immunomodulazione
Si presume che la risposta agliAg allogenici del donatore
segua il medesimo percorso di quella ad Ag ambientali o ai
farmaci. Il percorso richiede l'elaborazione degli Ag da parte
delle cellule APCs (Antigen Processing Cells) del ricevente.
Un'eccezione è rappresentata dalle cellule del donatore che
portano gli Ag HLA di Classe II, in grado di stimolare
direttamente le cellule immunocompetenti del ricevente.
La trasfusione introduce APCs allogeniche, che portano
Ag HLA di Classe II e che possono attivare direttamente
cellule T-helper CD4+ del ricevente. Ne consegue una
produzione di citochine che attivano le cellule B e le cellule
T citotossiche. La risposta è la stessa che interviene in
gravidanza e nei trapianti, tuttavia, le trasfusioni
contengono sangue con varie qualità di APCs, in rapporto
alla temperatura e alla durata della conservazione. Infatti, la
funzione delle molecole di co-stimolazione, essenziali per
l'attivazione delle CD4, viene persa durante la
conservazione.
È largamente noto che la trasfusione omologa infonde,
Blood Transfus 2006; 4: 21-39
RBC transfusion in elderly patients
costimulatory molecules, essential for CD4 activation, is
lost during storage of blood.
It is well known that allogeneic transfusion brings the
recipient a large infusion of antigens, some of which are
soluble and some combined with blood cells. Remaining in
the recipient's circulation, such antigens may lead to an
alteration of the immune system: the resulting
immunomodulation will prove beneficial or harmful, as the
case may be. The biological mechanisms behind such
events are still being studied; the international literature
now classifies them as "an effect of allogeneic blood
transfusion-associated immunomodulation", or TRIM
(transfusion-associated immunomodulation).
The epidemiologic association between increased
colorectal cancer recurrence and perioperative allogeneic
transfusions is not sure, because a high number of
confirmatory studies are followed by an equal number of
studies in which this association did not achieve statistical
significance.
The strongest scientific evidence that the TRIM may
be related to human cancer is that the majoriry of animal
experimental studies demonstrate a deleterious effect of
allogeneic transfusions on cancer growth or metastasis.
The studies that shows the relative risk of cancer
recurrence or death in patients receiving allogeneic
transfusion versus the risk in those receiving no
transfusion are very old and difference in the preparation
of the haemocomponents must be considered as a variable,
in particular with the knowledge of the effectf of the
leucocytes.
Also the immunological effect of blood transfusion and
the risk of postoperative infection have been evaluated.
The mechanism underlying these observations is always a
presumably downregulation of host immune defenses.
Many studies demonstrate that a dose-related increase in
infections is seen in allogeneic transfused surgical patients
and the infection are predominately bacterial, with a risk of
postoperative infection fourfold in recipient transfused
with allogeneic blood. However, some studies underlie that
the clinical observation, that support the transfusion
immunomodulation theory, are most likely due not to
transfusion itself, but to the clinical variables that lead the
transfusion.
Although in some studies the effect of the transfusion
are certainly superimposed on the effects of surgery and
anesthaesia, which, in turn, likely vary with technique
utilized, we always remember that to date allogeneic
transfusion remains absolutely essential for many types of
medical and surgical therapy41-43.
Blood Transfus 2006; 4: 21-39
nel ricevente, una grande quantità di Ag, alcuni solubili e
altri propri delle cellule ematiche.
Persistendo nel circolo del ricevente, questi Ag
possono indurre alterazioni nel sistema immune:
l'immunomodulazione che ne consegue può essere,
secondo il caso, benefica o dannosa.
I meccanismi biologici alla base di tali eventi debbono
essere ancora studiati; la letteratura internazionale li
classifica come "effetti dell'immunomodulazione indotta
dalla trasfusione di sangue allogenico" o TRIM
(Transfusion-associated Immunomodulation).
L'associazione fra recidive di tumori colorettali e
trasfusioni perioperatorie di sangue allogenico non è certa,
dato che le molte indagini che la confermavano sono stati
seguite da un egual numero di altri studi, dove non si
raggiungeva una significatività statistica.
L'evidenza scientificamente più importante, relativa
all'ipotesi che la TRIM può essere correlata a neoplasie
nell'uomo, sta nel fatto che la maggior parte degli esperimenti
sull'animale dimostra un effetto della trasfusione allogenica
sulla crescita di tumori o di metastasi.
Gli studi, che indicano un rischio relativo di recidiva di
tumori e di morte nei pazienti che hanno ricevuto sangue
allogenico rispetto a quelli non trasfusi, sono molto datati
e si deve prendere in considerazione, come variabile
importante, la differente preparazione degli emocomponenti,
con particolare riguardo alle conoscenze acquisite sugli
effetti indotti dai leucociti.
Sono state anche valutate le conseguenze delle
trasfusioni sul rischio di infezioni post-operatorie. Il
meccanismo alla base di tali osservazioni sta, ancora una
volta, nella presunta sottoregolazione delle difese
immunitarie dell'ospite.
Molte indagini dimostrano un aumento, correlato alla
dose, di infezioni nei pazienti chirurgici trasfusi e che tali
infezioni sono prevalentemente batteriche, con
un'incidenza quattro volte maggiore nei riceventi
trasfusioni allogeniche.
Alcuni studi, peraltro, sottolineano come le osservazioni
in sostegno della teoria dell'immunomodulazione di origine
trasfusionale sono dovute, con ogni probabilità, non tanto
alla trasfusione di per sé, ma alle condizioni cliniche che
hanno richiesto la terapia trasfusionale.
Benché, in certi studi, l'effetto della trasfusione sia stato
sicuramente ritenuto più importante rispetto a quelli indotti
da chirurgia e anestesia, che, a loro volta, variano secondo
la tecnica utilizzata, dobbiamo sempre ricordare che, tuttora,
la trasfusione allogenica rimane un mezzo terapeutico
assolutamente essenziale in medicina e in chirurgia41-43.
33
R Conte, A Bontadini
Transfusion associated circulatory overload
(TACO)
Transfusion associated circulatory overload (TACO)
is recognized as important complications of haemotherapy.
Circulatory overload referes to transfusion-triggered
congestive heart failure and is most frequently seen over
6o years. It can be associated with both allogeneic and
autologous transfusions.
For patients with diminished cardiac reserve or chronic
anaemia, rapid infusion or massive transfusion of blood
has been identified as a precipitating cause of acute
pulmonary oedema, secondary to congestive heart failure.
TACO may manifest itself dramatically within 1-2 hours of
transfusion: the patient develop any or all of the following
symptoms: dyspnoea, orthopnoea, cyanosis, tachycardia,
pedal oedema or increased blood pressure. Lung
auscultation reveals the presence of rales or worsening
rales, if the patient already has a compromised cardiac or
pulmonary status.
The mechanism of TACO is a function of an increased
in central venous pressure, an increase in the pulmonary
blood volume, and diminution in lung compliance, with a
secondary congestive failure and pulmonary oedema. Some
patient with significant anaemia are at particular risk,
because the heart is in a hyperkinetic state and it is intolerant
of slight increases in blood volume.
Little data are available about TACO, but a few studies
suggest that it is relatively common complication. In a
retrospective study from a single medical centre the
incidence of TACO was 1/3,000 patients transfused with
red cells; after a bedside consultation service, the rate of
TACO increased to 1/700 patients transfused.
The difference in incidence was attributed to the
vigilance of the transfusion medicine consultation service.
In fact, in this study the mean age of the patients was over
60 until 89 years, and in 20% of the cases a single unit of
red cells was sufficient to precipitate an acute respiratory
distress44.
A recent study in elderly patients undergoing hip o
knee arthroplasty shows that TACO has a frequency of
1% and that the patients were older (87 vs 77 years) than
whose without such complications45.
The management of TACO is the immediately stopping
of the transfusion. The symptoms must be treated providing
oxygen and reducing the intravascular plasma volume with
diuretics.
In elderly and susceptible patients, transfusion should
be administrated slowly and the red cells must be
34
Sovraccarico circolatorio
Il sovraccarico circolatorio indotto dalla trasfusione o
TACO (Transfusion Associated Circulatory Overload)
viene ritenuto una complicazione importante
dell'emoterapia. Questo sovraccarico è connesso a uno
scompenso cardiaco congestizio determinato dalla
trasfusione e si osserva, nella maggioranza dei casi, in
soggetti di più di 60 anni. Interviene sia in trasfusioni
allogeniche che autologhe.
In pazienti con riserva cardiaca ridotta o con anemia
cronica, rapide infusioni di sangue o trasfusioni massive
sono state ritenute causa determinante di un edema
polmonare acuto secondario a uno scompenso cardiaco
congestizio. Il TACO può manifestarsi, con un quadro
drammatico, entro 1-2 ore dalla trasfusione; il paziente
presenta uno o più dei seguenti sintomi: dispena, ortopnea,
cianosi, tachicardia, edema ai piedi, ipertensione.
L'auscultazione polmonare rivela la presenza di rantoli o il
loro peggioramento, nel caso che il paziente avesse già
uno stato cardiaco o polmonare compromesso.
I meccanismi che inducono TACO sono funzione di
un'aumentata pressione venosa centrale, di un aumento
della volemia polmonare e di una diminuzione della
funzionalità del polmone, con scompenso congestizio
secondario ed edema polmonare.Alcuni pazienti gravemente
anemici sono particolarmente a rischio, in quanto il loro
cuore è già in uno stato ipercinetico e non tollera nemmeno
piccoli incrementi della volemia.
I dati disponibili sul TACO sono scarsi, ma alcuni studi
prospettano trattarsi di una complicazione relativamente
comune. In uno studio retrospettivo condotto in un unico
centro, l'incidenza di TACO era di 1 caso su 3.000 trasfusi
con CE; dopo istituito un servizio di consulenza al letto del
malato, l'incidenza si attestava a 1 caso su 700 trasfusi. La
differenza è stata attribuita alla sorveglianza da parte del
servizio di consulenza in medicina trasfusionale. In questo
studio, l'età media dei pazienti era sopra i 60 anni (e fino a
89 anni) e, nel 20% dei casi, una singola unità di CE era
stata sufficiente a determinare la sindrome polmonare
acuta44. Uno studio recente su pazienti anziani, sottoposti
ad artroplastica dell'anca o del ginocchio, ha indicato
un'incidenza di TACO nell'1% dei casi e che i pazienti colpiti
erano più vecchi (87 contro 77 anni) di quelli che non
avevano sofferto di tale complicazione45.
Il trattamento di un sovraccarico è l'arresto immediato
della trasfusione. La sintomatologia deve essere trattata
con ossigeno e con diuretici per ridurre il volume plasmatico
intravascolare.
Blood Transfus 2006; 4: 21-39
RBC transfusion in elderly patients
concentrated in the most form possible. Autologous blood
transfusion must be practice only in anaemic patient and
careful attention should be paid to the patient's fluid balance
before transfusion, especially in elderly population44-47.
Transfusion related hyperkaliaemia
Old storage RBCs units in elderly patients with renal
failure should be transfused carefully, because in these
patients a clinical significant hyperkaliaemia could occur.
The principal sign and cause of morbidity is cardiac
arrhythmia.
The concentration of potassium in plasma of a unit of
reed cells near outdate can be quite high in unit at the end
of storage period.
Although this level can appear alarming, it is seldom of
clinical consequence because the plasma volume of the
unit is less than 100mL and is diluted in the patient's total
volume immediately upon transfusion. Hovevver, in rare
circumstances when the potassium load in transfused blood
is clinically significant, hyperkaliaemia may be avoided by
transfonding the unit over several hours or removing the
plasma in the RBCs unit48.
Hypotension transfusion reactions
Hypotension may accompany various transfusion
reactions, but hypotension as an isolated or primary
manifestation has not traditionally been considered a
unique type of transfusion reaction.
However, over the past 10 years there have been several
reports of transfusion reactions characterized primarily by
hypotension. In the majority of reported cases, the
implicated transfusion was administered through a bedside
leucocyte reduction filter usually negatively charged or in
patients receiving ACE inhibitory therapy.
Because hypotension reactions are rare in patients
receiving red blood cells, no routine preventive measures
are indicated. In particular, elderly patients, that receive
ACE inhibitory therapy, should have not this treatment
interrupted or modified.
However, early detection of hypotension is important
and, in this case, the transfusion should immediately
stopped and the patient treated with a bolus of normal
saline.
If the implicated transfusion was administered through
a negatively charged bedside leucocyte reduction filter,
subsequent reactions can likely be prevented by the use
of other types of bedside leucocyte reduction49.
Blood Transfus 2006; 4: 21-39
Nei pazienti anziani e predisposti, la trasfusione deve
essere somministrata lentamente e gli eritrociti debbono
essere concentrati al massimo. La trasfusione autologa deve
essere utilizzata soltanto nei pazienti anemici e si deve porre
la massima attenzione al bilancio dei fluidi nel paziente,
soprattutto se anziano44-47.
Iperpotassiemia correlata alla trasfusione
Nel paziente anziano con scompenso renale, i CE
conservati a lungo debbono essere somministrati con
cautela, perché può instaurarsi un'iperpotassiemia
clinicamente significativa. Un'aritmia cardiaca rappresenta
il segno patognomonico di tale evenienza.
La concentrazione di K nel plasma di un'unità di CE
prossima alla scadenza può essere altrettanto alta come
quella di un'unità scaduta. Benché tale livello possa apparire
preoccupante, soltanto raramente determina conseguenze
cliniche, in quanto il volume plasmatico di un'unità di CE è
inferiore a 100 mL e, immediatamente dopo la trasfusione,
viene diluito nel volume plasmatico totale del ricevente.
Tuttavia, in rare circostanze, quando il livello di K nel sangue
trasfuso è significativo, la comparsa di iperpotassiemia può
essere evitata trasfondendo molto lentamente (in alcune
ore) o rimovendo il plasma dal CE48.
Ipotensione
Diverse reazioni trasfusionali si possono accompagnare
a ipotensione, ma questa non è stata considerata come una
classica reazione trasfusionale, isolata o primaria. Tuttavia,
negli ultimi 10 anni, sono state riportate reazioni trasfusionali
caratterizzate, primitivamente, da uno stato di ipotensione.
Nella maggior parte dei casi, le trasfusioni coinvolte erano
state infuse utilizzando un filtro bedside per la
leucodeplezione, di solito a carica negativa, e in pazienti
sotto trattamento con inibitori dell'enzima che converte
l'angiotensina (ACE). Dato che le reazioni ipotensive sono
rare nei pazienti che vengono trasfusi con CE, non sono
indicate misure routinarie di prevenzione. Nei pazienti
anziani sotto terapia con ACE-inibitori, non si dovrebbe
interrompere o modificare il trattamento con il farmaco. Una
precoce individuazione di uno stato di ipotensione è,
tuttavia, importante e, in questo caso, la trasfusione va
immediatamente fermata e al paziente deve essere infusa
soluzione fisiologica in grande quantità. Se la trasfusione
implicata era stata somministrata con un filtro bedside
caricato negativamente, si possono prevenire successive
reazioni utilizzando filtri con altre caratteristiche49.
35
R Conte, A Bontadini
Perioperative transfusion medicine
The appropriate selection of patients for preoperative
autologous donation is difficult both for clinical eligibility
of patients and for the choosing of surgical practice, in
which there is a reasonable likelihood of a blood
transfusion50-51.
The age is not a barrier to the preoperative autologous
donation. Several studies have found that the patients 80
years and older were comparable with donors less than 50
years of age in the incidence for adverse reactions. In an
analysis of more 2,000 autologous donations, elderly
donors were found least likely to have reactions 50.
Preoperative autologous donation may, however, be
more complicated for elderly patients, because they have a
greater rate of deferrals. Donation reactions may be reduced
in some elderly patients with fluid replacement. In general,
an analysis of the eligibility of elderly patients for
preoperative autologous donation should emphasize the
physical health or biological age of the patient, rather than
his or her chronological age52.
The criteria for preoperative autologous donation are
intended to be more liberal than those for allogeneic blood
donation. There is not limit of age. The requirements of the
donor for preoperative autologous donation are relatively
few: the cardiovascular system must be able to withstand
an acute decrease in volume approximately 10%, there
should be no ongoing bacterial infections and the
haematocrit should be at least 33% or haemoglobin greater
than 11g/dL, before each donation. The level of haemoglobin
is the most arbitrary, but is intended to protect the patient
from reaching a level of anaemia and, in particular, in elderly
patient that begin the preoperative autologous donation
schedule with a low level of haemoglobin53.
In preoperative autologous donation is desirable to
establish a schedule of donations: frequently, many centres
collect a unit blood on a weekly basis. This approach works
well, because it allows adequate volume repletion between
donations and some regenerative erythropoiesis. However,
some current operative scheduling provide a narrow
window, between the time of the preoperative autologous
donation and the surgical event. This means that patients
may need to donate at more frequent intervals. If there are
an adequate iron reservers, patients may donate on a more
aggressive schedule, but, because many eligible candidates
are older, the procedure mayweaken the individual. To allow
for intravascular equilibrium in elderly patients, at least 72
hours should be between the last donation and surgery.
Given the potential benefits of autologous blood, most
36
Medicina trasfusionale
nel periodo perioperatorio
Una corretta selezione dei pazienti da sottoporre alla
donazione autologa preoperatoria è difficoltosa, sia per la
loro eleggibilità clinica che per l'individuazione di quelle
procedure chirurgiche, nella quali ci sia una ragionevole
probabilità di utilizzare la trasfusione50,51.
L'età non rappresenta un ostacolo alla donazione
autologa preoperatoria. Numerosi studi hanno testimoniato
che i pazienti di 80 e più anni sono paragonabili a soggetti
di meno di 50 anni per quanto riguarda l'incidenza di reazioni
sfavorevoli. In un'indagine su oltre 2.000 autodonazioni, si
è constatato che i donatori anziani erano meno soggetti a
presentare reazioni50.
La donazione autologa preoperatoria, tuttavia, può
risultare più complicata nel paziente anziano, tanto che
spesso non è applicata. Le reazioni sfavorevoli possono
essere ridotte nei pazienti anziani, con una sostituzione di
liquidi. In linea di massima, un'analisi sulla eleggibilità
all'autodonazione preoperatoria di un anziano dovrebbe
privilegiare il suo stato fisico e la sua età biologica piuttosto
che quella reale52.
I criteri relativi alle autodonazioni preoperatorie si
ritengono più permissivi di quelli che riguardano la
donazione allogenica. Non è fissato un limite d'età. I requisiti
sono relativamente pochi: il sistema cardiocircolatorio deve
essere in grado di sostenere una diminuzione acuta della
volemia di circa il 10%, non vi debbono essere infezioni
batteriche in atto, l'Hct deve essere di almeno del 33% e
l'Hb superiore a 11 g/dL, prima di ogni donazione. Il livello
di Hb è il più arbitrario, ma viene fissato per proteggere il
paziente dall'insorgenza di un'anemia, in particolare nel
paziente anziano che si accinga a un'autodonazione con
bassi valori di Hb53.
È consigliabile stabilire un programma per
l'autodonazione preoperatoria: spesso, numerosi Centri
raccolgono un'unità per settimana. Questo approccio
funziona egregiamente, in quanto permette una adeguata
ricostruzione della volemia e una certa eritropoiesi
rigenerativa.
Alcuni protocolli operativi in uso prevedono intervalli
più brevi fra le autodonazioni e l'intervento chirurgico. Ciò
comporta, per il paziente, autodonazioni più frequenti. Se
ci sono riserve marziali adeguate, i pazienti possono
sopportare programmi di donazione più cogenti, ma, dato
che molti candidati sono assai vecchi, questa procedura
può indebolire il soggetto. Si dovrebbe rispettare un
intervallo di almeno 72 h fra l'ultima donazione e l'intervento
Blood Transfus 2006; 4: 21-39
RBC transfusion in elderly patients
contraindications for allogeneic donation are not applied
to autologous donors. Patients considered for autologous
donation who have one or more of the following conditions
should be selected carefully: suspected or potential
bacteraemia, angina, myocardial infarction in the past 3
monthes, congestive heart failure, aortic stenosis, transient
ischaemic attack, arrhythmias, and hypertension54.
Elective procedures to perform preoperative autologous
donation are orthopedic operations; successful donations
by patients undergoing elective orthopedic surgery is well
documented and includes donation by elderly patients.
Unilateral hip replacement is the operation which
required the greatest consumption of blood55. The fractures
of the femoral necks frequently require the utilization of
the blood.
However, patient with normal preoperative
haemoglobin values may undergo the surgical procedure
without blood transfusion56. This one depends on several
variables: the admission haemoglobin of the patient
because the likelihood of using blood in patient with >11g/
dL haemoglobin is only 1 in 9. The type of fracture is an
important variable, because patients with pertrochanteric
fractures were transfused significantly more blood than
the patients with subcapital fractures and this result may
be link to the fact that these patients presente a lower level
of haemoglobin, or, alternatively, to the fact that
pertrochanteric fractures are associated with surgical
procedure, that involve a greater blood loss. Other factors
as age, assumption of ASA or length of stay have not a
predictive value of the transfusion.
In elderly patient undergoing to a hip replacement could
set up a predeposit programme with a high percentage of
success and complete the programme with a low incidence
of side effects57.
Blood Transfus 2006; 4: 21-39
chirurgico, per ristabilire, nei pazienti anziani, l'equilibrio
volemico.
Considerati i potenziali benefici del sangue autologo,
la maggioranza delle controindicazioni alla donazione
omologa non viene qui applicata. Nella selezione del
donatore autologo, dovrebbe essere attentamente
considerata la presenza delle seguenti situazioni:
batteriemie (in atto o sospette), angina, infarto miocardico
negli ultimi 3 mesi, scompenso cardiaco congestizio, stenosi
aortica, TIA, aritmia cardiaca e ipertensione54.
Le procedure chirurgiche d'elezione per attuare
l'autodonazione preoperatoria sono quelle di ortopedia.
Sono stati ben documentati i successi in pazienti sottoposti
a interventi di chirurgia ortopedica d'elezione, ivi compresi
i pazienti anziani. La protesi monolaterale d'anca è
l'intervento che richiede il maggior consumo di sangue55. È
frequente anche l'impiego di sangue nella frattura del collo
femorale. Pazienti con normali livelli di Hb prima
dell'intervento possono, tuttavia, essere operati senza
ricorrere alla trasfusione56. Quest'ultima dipende da diverse
variabili: l'Hb al momento dell'ammissione, dato che la
probabilità di utilizzare sangue con un livello di Hb >11 g/
dL è soltanto di 1 caso su 9. Anche il tipo di frattura è
importante: i pazienti con fratture pertrocanteriche sono
trasfusi con quantità maggiori di sangue rispetto ai pazienti
con fratture sottocapitali e ciò è legato al fatto che le prime
necessitano di interventi chirurgici con larga perdita di
sangue. Altri fattori, quali l'età, l'assunzione di ASA o una
lunga degenza non sembrano avere valore predittivo per le
trasfusioni.
Nell'anziano che deve essere operato per sostituzione
d'anca si può pianificare un programma di predeposito con
ampie percentuali di successo e completarlo con una bassa
incidenza di effetti collaterali57.
37
R Conte, A Bontadini
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