MEDICINA NUCLEARE AZIENDALE
P.O. Teramo Tel. 0861/429348 Fax 0861/429345 – P.O. Atri Tel. 085/8707330
email:[email protected]
RICHIESTA
ECOGRAFIA
Mammella
in priorità B (breve) / D (differita).
UNITA’ OPERATIVA
Complessa Aziendale di
MEDICINA NUCLEARE
Direttore: F. Fabiani
UBDP
PRIORITA’ DELLA PRESTAZIONE: Urgente (Pronto Soccorso), Breve, Differita,(Reparto) Programmata (CUP).
Il Presente formulario va compilato in tutte le sue parti allegando la documentazione richiesta, altrimenti non verrà preso in
considerazione.
Provision of nuclear
medicine services: in
vitro and in vivo
diagnosis and therapy.
Prevision of echography
and endocrinological
services
Erogazione di
prestazioni di medicina
nucleare: diagnosi in
vivo, in vitro e terapia.
Erogazione del servizio
di diagnostica
ecografica e visite
endocrinologiche.
QUESITO CLINICO o DIAGNOSI o PATOLOGIA (accertata o presunta):
1
2
3
Nodulo palpabile in paziente < 35 anni
Secrezione dal capezzolo in paziente < 35 anni
Tutta la restante casistica nel rispetto delle linee guida per la diagnostica per
immagini di cui all’Accordo Stato –Regioni del 28 ottobre 2004.
Priorità Prenotaz.
Medicina
Nucleare
Medicina
Nucleare
Medicina
Nucleare
B
B
D
1) ECO-MAMMELLA
NOME :……………………………..…COGNOME……………….………………………..
Data di nascita………………….……….indirizzo…………..………………………………
Tel:……………………………………..…Cellulare:…………………………………………
medico referente………………………………………………tel:…………..……………....
Dirigenti Medici:
Dott.ssa DeVincentis
Dott. Braca
Dott.ssa Spitilli
NOTIZIE ANAMNESTICHE:…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..………………………
barellato: si / no autosufficiente: si / no
TERAPIA IN ATTO….…………………………………………………..……………….…………
Dott.ssa Colitta
ALLEGARE ESAMI DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI EFFETTUATI , IN PARTICOLARE ECOGRAFIE, TC ,
RMN ; ESAMI SCINTIGRAFICI E/O PET, MOC e gli eventuali dosaggi alterati
data…………………………….
Il Medico richiedente (timbro e firma)
…………………………………………..
Data e ora dell’esame verranno comunicati telefonicamente
NB: portare impegnativa del medico curante e dello specialista con indicato: 1) ECOGRAFIA con priorità breve o differita.
Il giorno indicato, il paziente resterà presso la medicina nucleare per 1 ora prima di poter tornare al proprio domicilio o
reparto di degenza.
PRENDERE VISIONE DELL’INFORMATIVA RELATIVA ALL’ESAME:
http://www.aslteramo.it/prestazioni/dimm_mednucltemoduli.asp
SPAZIO RISERVATO AL REPARTO
Esame con appropriatezza
( )A
( )B
( )C
Esame non appropriato
MN1 A43
Rev. 4
Data Rev: 16/10/2015
Il MEDICO NUCLEARE ……………………………………………………….