Giulietta Tarrini e Michelina Pau
2010
PREVENZIONE E TRATTAMENTO DEL SOVRAPPESO E DELL’OBESITA’ IN ETA’
PEDIATRICA (PTSOP).
Valutazione di Linee Guida Cliniche e delle Metodologie di Intervento
Dott.ssa Tarrini Giulietta dietista Azienda Ospedaliera S. Orsola-MalpighiDipartimento di Medicina Interna e
Gastroenterologia (DAI)SSD Malattie del Metabolismo e Dietetica Clinica
Pau Michelina Azienda Ospedaliera S. Orsola-Malpighi Dipartimento Emergenza Urgenza Chirurgia Generale e dei Trapianti
Coordinatore Inf. Chirurgia Generale Cola – Minni
1. Premesse
Il Sovrappeso e l’Obesità che insorgono prima dei 18 anni interessano la salute fisica e psico-sociale in modo
rilevante e predispogono al rischio di patologie nell’adulto tra cui la Sindrome Metabolica che si presenta precocemente anche
nei bambini e negli adolescenti. Già a 8-11 anni la Sindrome Metabolica ha una prevalenza del 9% e nel giro di 2 decadi si
assiste allo sviluppo di diabete di tipo 2.
Data l’importanza del problema sono stati prodotti documenti interessanti per la pratica clinica che riguardano la
prevenzione e il trattamento.
In particolare nella Review della Cochrane 20091 si fa riferimento a 64 studi (RCT) sulla valutazione e sul
trattamento dei bambini in Sovrappeso e Obesi ed è emerso che l’intervento è tanto più efficace quanto più precoce.
Nel 2006 la American Dietetic Association pubblica il primo documento basato sulla rigorosa analisi della letteratura
e riconosce che la Prevenzione e il Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità in età Pediatrica (PTSOP) rappresentano
un significativo problema che richiede un intervento specifico con programmi multidisciplinari basati sulla famiglia e sulla
scuola.2
A questo scopo si sono attivate anche le principali Società Scientifiche Nordamericane di Endocrinologia3, di
Cardiologia4 e di Pediatria5
2. Definizione del Sovrappeso e dell’Obesità
La definizione di sovrappeso-obesità in età evolutiva è più complessa rispetto all’adulto infatti non è corretto usare il
BMI al di sotto dei 18 anni ma si deve fare riferimento alle tabelle dei percentili, ossia ai grafici che riuniscono i valori
percentuali del peso, altezza e BMI6. Si definisce Sovrappeso un valore tra 85° e 95° percentile e Obesità un valore ≥ 95°.
3. Una epidemia e impatto sulla salute
L’obbiettivo del PTSOP è la prevenzione e il miglioramento della comorbidità obesità-correlata come l’ipotolleranza
al glucosio, il diabete di tipo 2, la sindrome metabolica, la dislipidemia e l’ipertensione.
La prevalenza dell’obesità (BMI 95% e oltre) è aumentata almeno 4 volte per i bambini da 6 a 11 anni e almeno 3
volte per gli adolescenti tra i 12-19 anni nella valutazione epidemiologica del 1963-1970 e del 1999- 2000 (NCHS 2005)7.
Per i bambini da 0 a 23 mesi l’aumento è stato rilevato del 7.2% nel 1976-1980 al 1.6%. Per i bambini da 2 a 5 anni
1
Luttikhuis OH, Baur L, Jansen H, Shrewsbury VA, O'Malley C, Stolk RP, Summerbell CD. Interventions for treating obesity in children. Cochrane Database
Syst Rev. (1):CD001872, 2009.
2
American Dietetic Association (ADA). Position of the American Dietetic Association: individual-, family-, school-, and community-based interventions for
pediatric overweight. J Am Diet Assoc. 106(6):925-45.
3
August GP, Caprio S, Fennoy I, Freemark M, Kaufman FR, Lustig RHJ , Silverstein JH, Speiser PW, Styne DM, Montori VM, Endocrine Society. Prevention
and treatment of pediatric obesity: an endocrine society clinical practice guideline based on expert opinion. Clin Endocrinol Metab. 93(12):4576-99, 2008.
4
Daniels SR, MD, PhD, FAHA, Chair; Marc S. Jacobson, MD, FAHA; Brian W. McCrindle, MD, MPH, FAHA; Robert H. Eckel, MD, FAHA; Brigid
McHugh Sanner, BS American Heart Association Childhood Obesity Research Summit. Executive Summary Circulation. 119:2114-23, 2009.
5
Barlow SE; Expert Committee: Expert committee recommendations regarding the prevention, assessment, and treatment of child and adolescent overweight
and obesity: summary report. Pediatrics. 2007 Dec;120 Suppl 4:S164-92.
6
Il percentile è il valore di una variabile sotto il quale si verifica una certa percentuale dell'osservazione. Ad esempio il 10° percentile è il valore sotto al
quale si trovano il 10% delle osservazioni.
7
NCHS Prevalence of overweight among children and adolescents U.S.1999-2002
l’aumento rilevato è stato del 5- 13% nello stesso periodo (Hedley 2004). Sebbene i percentili variano in relazione ai differenti
gruppi etnici, la prevalenza dell’obesità è stimata intorno al 17.1 %.
Gli studi dei percentili, del peso e del BMI derivano dai dati del NHANES II (1976-80)8 del NHES II (1963-65) e del NHES
III (1966 -70)9. La prevalenza del soprappeso (BMI 85-95 percentile) nello stesso periodo è aumentata da 2.5 a 37.2 nei
bambini di 6 anni.
La percentuale di soggetti in sovrappeso e obesi nella popolazione 0-18 anni è in continuo aumento e può essere
definita come una epidemia nei paesi occidentali: in America il 30% dei bambini e degli adolescenti sono obesi e in Europa il
20%. Negli ultimi 30 anni la prevalenza è triplicata (2-5 anni e 12-19) e quadruplicata (6-11 anni). Nella popolazione europea
la prevalenza dell’Obesità nei bambini è il 4% ed è in netto aumento.
In Emilia-Romagna è stato condotto uno studio epidemiologico su 1463 bambini ed è stata stimata la prevalenza
dell’Obesità del 9% e del soprappeso del 20% Studio Epidemiologico “OKIO alla salute”. A livello nazionale il 12% dei
bambini è obeso e il 24% è in soprappeso.
L’Italia è il paese europeo con la prevalenza più alta: 11% (6 -17 anni) ed è presente una differente distribuzione
geografica:
- nel Nord il 7.9 % dei maschi e il 9 % di femmine
- nel Centro il 9.6 % dei maschi e il 10.1 % delle femmine
- nel Sud il 15.7 % dei maschi e il 19.2 % delle femmine.
Il dato preoccupante è rappresentato dalla persistenza dell’Obesità nell'età adulta, con conseguente aumento del
rischio per:
- la salute (Sindrome Metabolica, malattie cardiovascolari, ecc.)
- ripercussioni a livello psicologico: bassa autostima, disagio per l’immagine corporea, depressione, disturbi del
comportamento alimentare, diminuita socializzazione, progressiva riduzione dell'attività fisica e alterata qualità della vita.
- scarso rendimento scolastico
- comportamenti dannosi per la salute come l’uso di sostanze (alcool e stupefacenti)
- sessualità prematura e inappropriata
- dieting e pratiche alimentari inappropriate
- sedentarietà
- altre patologie dell’adulto (asma, steatosi epatica, sleep apnea, diabete, calcolosi della colecisti, tumori del seno e del colon,
patologia muscolo-scheletrica).
Infine va citato un recente dato importante sulla Obesità grave in età pediatrica.10 Nel 1999-2004 3.8% dei bambini da
2 a 19 anni ha un BMI uguale o superiore al 99esimo percentile, con una prevalenza più alta nei bambini rispetto alle bambine
(4.6 % vs 2.9 %). La prevalenza è più alta nei negri (5.7 %) e nei Messico-Americani (5.2 %) rispetto ai bianchi (3.1 %). La
prevalenza generale è aumentata oltre il 300% nella NHANES II (1976) e oltre il 70% nella NHANES III (1994) nei bambini
da 2 a 19 anni.
Visto queste premesse si conclude che la prevalenza dell’Obesità severa in età pediatrica si è triplicata negli
ultimi 25 anni e che si rende indispensabile l’applicazione del PTSOP.
4. Le cause primarie
Attualmente l'alimentazione dei bambini è caratterizzata da un eccessivo consumo di alimenti ricchi di grassi saturi e
di carboidrati semplici e inoltre lo stile di vita è caratterizzato dalla sedentarietà e dalla scarsa attuazione di esercizio fisico
strutturato. A ciò si aggiunge la crescente difficoltà di riconoscere gli stimoli fisiologici della fame e della sazietà da molti altri
stimoli. Questo può essere dovuto a:
- condizionamento di messaggi pubblicitari
- mancato riconoscimento dei correlati fisici di alcune emozioni
- abitudine a riempire momenti di scarso impegno mentale con l’atto del mangiare.
Le cause di questa tendenza potrebbero essere il processo di globalizzazione che ha cambiato in parte le abitudini
alimentari. I messaggi pubblicitari sul cibo, che erano destinati un tempo ai paesi più ricchi, ora sono fruibili dalle popolazioni
più povere (“colonizzazione della Coca-Cola”) e quindi la prevalenza dell’Obesità è in crescita anche nei paesi in via di
sviluppo.
5. Obiettivi, Materiali e Metodi e Risultati
La presente ricerca è stata condotta attraverso la consultazione di Internet e delle pagine EBN del Centro Studi del
Servizio Infermieristico del Policlinico S.Orsola-Malpighi.
L’obiettivo è stato quello di valutare Linee Guida, Revisioni Sistematiche, Report di Esperti e Posizioni di Società
Scientifiche in riferimento alla PTSOP.
8
The second National Health and Nutrition Examination Survey
9
The National Health Examination Survey, NHES I, 1959-1962; NHES II, 1963-1965; NHES III, 1966-1970
Acad Pediatr. 2009 Sep-Oct;9(5):322-9. Epub 2009 Jun 27. Prevalence and trends of severe obesity among US children and adolescents. Skelton JA,
Cook SR, Auinger P, Klein JD, Barlow SE.
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2
Successicamente abbiamo ritenuto opportuno fare anche una valutazione di RCTs che riguardano i metodi di
intervento. Su questo argomento precisiamo che, data la mole di lavoro necessaria per portare a termine una ricerca esaustiva
sulle Linee Guida, questo argomento sarà sviluppato in due parti. La prima (2009-2010) si limita alla revisione della letteratura
la seconda (2010-2011) avrà come obiettivo quello di applicare le conoscenze apprese dalla revisione della letteratura e
produrre materiali a sostegno degli interventi educativi, al fine di implementare le metodologie individuate per gli operatori
(medici, dietiste, infermieri, fisiologi dell’esercizio fisico, psicologi).
I documenti di letteratura secondaria pubblicati negli ultimi 5 anni sulla PTSOP si riferiscono a 4 documenti
importanti selezionati su National Guidelines Cleringhouse (NGC) (Tab 1 e All. A):
1. Una Linea Guida Clinica della Endocrine Society (ES) del 2008 (Vedi All. D e E)
2. Una Position dell’American Dietetic Association (ADA) del 2006
3. Un Summit Report della American Heart Association (AHA) del 2009
4. Una Revisione Sistematica (Cochrane Database) del 2009
In seguito abbiamo selezionato 2 Summary Report su CINAHL (Tab. 1 e All. B):
1. Un Summary Report di un Expert Commettee di pediatri del 2007
2. Un Report from pediatricians, pediatric nurse practitioners, and registered dietitians. del 2002 ( è stato preso in
considerazione questo studio anche se pubblicato con una data antecedente perche è l’unico studio condotto da una
dietista)
Abbiamo anche cercato evidenze sui metodi di intervento (Tab. 1 e All. C):
5 RCT su PUBMED con le seguenti parole chiave: pediatric obesity and nutrition and education all methods
6 RCT su PUBMED con le seguenti parole chiave: obesity and nutrition and education and family
Il PICOM
P: bambini e adolescenti obesi e in sovrappeso
I: programmi di prevenzione e trattamento multicomponenti
C
O: modificazioni del BMI
M
Le parole chiave utilizzate:
- pediatric obesity
- pediatric obesity and education
- pediatric obesity and nutrition and education all methods
- obesity and nutrition and education and family
I limiti della ricerca sono stati:
- Published in the last 5 years
- Humans
- Male
- Female
- Clinical Trial
- Randomized Controlled Trial
- Review
- English
- Italian
- Child: 6-12 years
- Adolescent: 13-18 years
Tab. 1: Documenti trovati e selezionati dalle Banche Dati
Allegati A, B, C e C1 : Descrizione e analisi dei documenti selezionati
Allegato D: Metodi per lo sviluppo dell’evidenza adottati dalle Linee Guida Cliniche valutate di interesse più rilevante
alla luce dell’All E
Allegato E: Risultati della Checklist per la valutazione della qualità di linee-Guida scelte per la pratica clinica
(valutazione italiana 2001)
6. Considerazioni sui risultati ottenuti e discussione
Il PTSOP è importante per le conseguenze sulla salute e per i riflessi psico-sociali sia a breve che a lungo temine.
L’obbiettivo primario è la riduzione del peso e/o l’arresto dell’aumento del peso.
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Le modalità degli interventi consigliati sono diversi e dipendono: dall’età dal livello iniziale del peso.
6.1.Le linee guida elaborate dal team di esperti endocrinologi: August GP, Caprio S, Fennoy I, Freemark M,
Kaufman FR, Lustig RH, Silverstein JH, Speiser PW, Styne DM, Montori VM;
Identificano per il trattamento e la prevenzione dell’obesita pediatrica le seguenti raccomandazioni:
1. L'obiettivo degli interventi nei bambini sovrappeso e obesi e degli adolescenti è la prevenzione o il miglioramento
delle patologie correlate all'obesità, come ad esempio intolleranza al glucosio e il diabete di tipo 2, la Sindrome Metabolica,le
dislipidemie e l’ipertensione.
Le raccomandazioni per il trattamento si rifanno soprattutto alle modifiche della dieta come ad esempio: evitare
il consumo di alimenti ad alta densità calorica, e poveri in nutrienti (bevande docificate, succhi di frutta ricchi in zucchero,
"fast food", snacks). Controllo della porzione (Linee guida della American Academy of Pediatrics)9 Ridurre l'assunzione di
grassi saturi. Aumentare l'assunzione di fibre nella dieta, frutta e verdura
Mangiare in tempo utile, fare pasti regolari, in
particolare la prima colazione, e di evitare di spizzicare durante il giorno, soprattutto dopo la scuola (raccomandazione forte
1 grado di evidenza +000:cioe elementi di prova di qualità bassa) I benefici superano i rischi, e le raccomandazioni
possono cambiare quando diventano disponibili prove di qualità più elevata. Vedi allegato E)
2.Per l’ attività fisica Si raccomanda un attività fisica tra moderata ad intensa di 60 min/die ,diminuzione nel tempo
trascorso in attività sedentarie, come guardare la televisione, video-giochi, o utilizzare i computer per la ricreazione. limitato a
1-2 ore al giorno, secondo l'American Academy of Pediatrics.(raccomandazione 1 evidenza ++000)
3.Le raccomandazioni comportamentali, suggeriscono di addestrare i genitori circa la necessità di modelli sani legati
alla dieta e l'attività fisica. Ad esempio i genitori devono adottare sane abitudini alimentari per l’intera famiglia e evitare le
diete troppo rigide, fissare dei limiti di comportamento accetabili ed evitare di usare il cibo come premio o punizione
.Aumentare l’autostima del bambino con modelli di terapia familiare.
4.Raccomandazioni per la terapia farmacologica Suggeriscono che la terapia farmacologia combinata a modifiche
dello stile di vita può essere presa in considerazione qualora non fosse riuscito un programma di modifiche allo stile di vita e
qualora in questi bambini sussista una comorbidità grave come ad esempio una familiarità diabetica o fattori di rischio
cardiovascolari. Viene suggerito che la terapia farmacologia deve essere somministrata da obesiologi consapevoli dei
potenziali effetti avversi (raccomandazione 2 evidenza +000)
5.Raccomandazioni per la chirurgia bariatrica suggeriscono che deve essere considerata solo sotto le seguenti
condizioni:
a. Il bambino ha raggiunto Tanner 4 o 5 di sviluppo puberale e finale o quasi statura adulta definitiva.
b. Il bambino ha un BMI> 50 o ha BMI superiore a BMI>40 con grave comorbilità.
c. Persiste una grave obesità e comorbilità nonostante un programma di modifica allo stile di vita, e con terapia
farmacologica
d. Una valutazione psicologica deve confermare la stabilità e la competenza del nucleo familiare.
e. Deve essere eseguita in un centro di chirurgia bariatrica con personale esperto con un team in grado di segure il paziente e la
sua famigli in un follow- up lungo
f.Viene sconsigliata ai preadolescenti, ai bambini, alle donne in gravidanza o allattamento , e per coloro che pianificano una
gravidanza entro 2 anni, per tutti i pazienti con disturbi dell’alimentazione con trattati psichiatrici, o sindrome di Prader-Willi
(raccomandazione 1 evidenza ++00)
Le raccomandazioni per la prevenzione riguardano soprattutto il settore dell’educazione.
1. E’ consigliato l'allattamento al seno per un periodo minimo di 6 mesi (raccomandazione 1 evidenza++000).
2.I pediatri devono educare i bambini e i genitori, attraverso corsi di orientamento sulla dieta sana e sullo
svolgimento di regolare attività fisica, devono incentivare i sistemi scolastici a fornire corsi di educazione sanitaria e
promuovere adeguate abitudini alimentari (raccomandazine 2 evidenza ++000)
3. Deve essere regolamentata la pubblicità televisiva dei cibi non sani dedicate ai bambini e sui giornali.
(Raccomandazione 2 evidenza ++000)
4.La scuola deve garantire che i cibi e le bevande a disposizione dei bambini in ambiente scolastico compresa la
mensa siano nutrizionalmente corretti.(raccomandazione 2 evidenza ++00)
5.I genitori devono partecipare ai programmi scolastici di educazione nutrizionale a all’attività fisica in modo tale che
possano capire e cooperare .(raccomandazione 2 evidenza ++00)
6. si raccomanda di progettare piste ciclabili , palestre, manifestazini sportive
7. Si raccomanda di sostenere e fornire incentivi ai negozi alimentari che forniscono verdura e frutta affinchè
mantengono prezzi bassi.(raccomandazione 2 evidenza ++00)
6.2.Le Position of the American Dietetic Association ( ADA): individual-, family-, school-, and communitybased interventions for pediatric overweight. Suggeriscono I seguenti interventi:
L’ ADA, pur riconoscendo che il peso eccessivo è un problema significativo per i bambini e gli adolescenti, prende
posizione sul fatto che gli interventi per modificare il peso richiedono una combinazione di programmi con più componenti
basati sulla famiglia e sulla scuola che comprendono la promozione di attività fisica, l’addestramento dei genitori che devono
diventare i modelli, il consiglio sullo stile di vita e l’educazione alimentare.
Inoltre, anche se non ancora basati su prove, gli interventi a livello comunitario ed ambientale sono raccomandati
come i più utili per la fattibilità nel promuovere gli stili di vita per la salute in tutti i bambini e le loro famiglie.
La ADA sostiene l'impegno delle risorse per i programmi, per lo sviluppo politico, la ricerca, la promozione delle abitudini
alimentari utili per la salute e l'attività fisica in tutti i bambini ed adolescenti, senza riguardo al loro peso.
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Questo è il primo documento programmatico del’ ADA basato su un'analisi sistematica e rigorosa della letteratura
relativa al problema del sovrappeso in età pediatrica e sui programmi di intervento.
La ricerca ha mostrato gli effetti positivi di due generi specifici di interventi sul sovrappeso:
a) programmi a più componenti basati sulla famiglia per i bambini fra lle età di 5 e 12 anni
b) programmi scolastici a più componenti per gli adolescenti.
I programmi a più componenti che comprendono il counseling comportamentale, la promozione di attività fisica,
l'addestramento del genitore/la modellistica, il consiglio nutrizionale e l'educazione alimentare.
L'analisi della letteratura indica inoltre la necessità di studi ulteriori,
anche per sviluppare l’efficia programmi di prevenzione efficaci e innovativi per i diversi settori di popolazione, compresi
quelli per comunità etniche.
Nella suddivisione in categorie delle componenti degli interventi, sono state usate le seguenti definizioni:
- Il counseling dietologico/ educazione nutizionale: comprendono la prescrizione di un soddisfacente contenuto calorico e/o
di nutrienti specifici; l'educazione alimentare fornisce le generalità sugli alimenti, sull'acquisto e sulla nutrizione per
promuovere il cibo per la salute;
- Il counseling o l’educazione sull'attività fisica: comprendono la prescrizione di una quantità e/o un determinato tipo di
attività fisica, generalità sull'attività fisica per la salute e l’erogazione dell'educazione fisica nelle scuole
- Il counseling e l’educazione per rimuovere la sedentarietà: come sopra ma rivolto alla riduzione delle attività sedentarie
come lo stare davanti alla televisione o ai video giochi;
- Il counseling comportamentale rivolto all’automonitoraggio del cibo e attività fisica, alla eliminazione degli affanni, al
controllo degli stimoli, alla identificazione degli obiettivi, alla pianificazione delle azioni, modellamento, regolazione delle
difficoltà ed altre strategie di modificazione del comportamento;
- Il counseling specifico rivolto alla famiglia: è basato su interventi rivolti a guidare i comportamenti di uno o più membri
della famiglia che accompagnano il paziente;
- L’addestramento specifico dei genitori con consigli di comportamento che implicano il miglioramento delle loro abilità
genitoriali, il ruolo del proporsi come modelli ed il rinforzo positivo;
- Coinvolgimento della famiglia per la promozione di studi basati su interventi scolastici mirati all’educazione alimentare e
alla educazione della attività fisica
- Interventi sulla scuola rivolti al servizio ristoro per promuovere il cibo per la salute
6.3.American Heart Association Childhood Obesity Research Summit Report.
Daniels SR
Lo studio ha trovato che se il peso eccessivo comincia prima di 8 anni, l'obesità nell'età adulta è probabile essere più severa. I
bambini e gli adolescenti di peso eccessivo possono andare incontro ad altre patologie che comprendono l'asma, la steatos
epatica, la sleep apnea e il diabete di tipo 2. I costi Obesità-collegati sono triplicati in 2 decadi, da 35 milioni di dollari nel
1979 - 1981 a 127 milioni nel 1997 - 1999. Questi dati implicano una azione immediata per lo sviluppo dei programmi per il
PTSOP.
Osservazizoni conclusive ovvero suggerimenti
L'obesità pediatrica è una minaccia significativa per la salute ed il benessere a lungo termine nei bambini americani.
L'obesità contribuisce allo sviluppo di malattie croniche, di costi crescenti per la sanità e, per di più, inabilità e morte
prematura. Poiché l'obesità è solitamente il risultato di una costellazione complessa e interdipendente dei fattori, l'obiettivo di
riduzione dell'obesità nell’infanzia può essere realizzato soltanto con uno sforzo completo e coordinato che comprende una
gamma delle strategie pluridisciplinari.
Per questo motivo, è necessario uno sforzo nazionale che deve essere integrato, coordinato e multidisciplinare e deve
essere anche implementato con la la ricerca, la formazione e il coinvolgimento di tutte le istituzioni e organizzazioni varie.
La ricerca continua per lo sviluppo di programmi di PTSOP devono ulteriormente essere sostenuti e più ampiamente
amplificati. È sperabile che il Research Summit Report possa servire come strumento per mettere a punto e sperimentare
nuove strategie di prevenzione e di trattamento dell'obesità infantilea (PTSOP).
In dettaglio gli interventi suggeriti:
A. Assessment dello stile di vita: Dieta e Attività Fisica Lifestyle Assessment
B. Assessment Clinico•
C. Assessment• psicologico e comportamentale
D. Opzioni per implementare la Prevenzione e il trattamento: La Dieta
E. Opzioni per implementare la Prevenzione e il trattamento: Esercizio Fisico e Comportamenti Sedentari
F. Opzioni per implementare la Prevenzione e il trattamento: Approccio Familiare e Comportamentale
G. Management Comportamentale
H. Managemene clinico e farmacologico
I. Management chirurgico
A. Assessment dello stile di vita: Dieta e Attività Fisica Lifestyle Assessment
Raccomandazioni
Educazione: I pediatri devono essere formati in relazione ai metodi convalidati per la dieta e per la valutazione dell’ attività
fisica
Volontà politica/sostegno: Le spese dovrebbero essere rimborsate.
Ricerca: Si richiede una implementazione della ricerca nell’area clinica, psicologica e comportamentale. Devono essere
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esaminati l’efficacia e il rapporto costo beneficio del medico versus dietiste,nutrizionisti e educatori certificati nella
valutazione degli stili di vita.
La prevenzione nel setting ambulatoriale: Dovrebbero essere realizzate opzioni efficaci di trattamento e di prevenzione
relative alla dieta, all'esercizio fisico, ai comportamenti sedentari,legati ai metodi di comportamento della famiglia.
B. Assessment Clinico•
Raccomandazioni
Educazione: I pediatri e le compagnie di assicurazione dovrebbero essere a conoscenza delle attuali linee guida di
riferimento, così come i costi ed i benefici dello screening.
Volontà politica/sostegno: gli ostetrici, i pediatri e medici per gli adulti, dovrebbero essere addestrati a promuovere la
selezione del peso nel corso della vita.
Research:
(1) dovrebbero essere studiate le barriere all’implementazione delle linee guida di riferimento.
(2) le ricerche relative alle linee guida di riferimento dovrebbe essere valutata in base alla severità.
(3) dovrebbe essere costituito un fondo di ricerca per raccogliere i dati epidemiologici i parametri antropometrici nelle prime
età di vita(dati normativi dell’altezza in relazione al peso)
(4) sono necessari dati epidemiologici relativi l'obesità della prima infanzia, compreso i dati normativi peso/lunghezza e il
rischio di persistenza di indicatori del danno di salute.
(5) sono necessari nuovi dati sul successo di varie strategie di management.
Generalità: dovrebbe essere sviluppata una rete dei ricercatori per l’obesità, di educatori, di clinici e di responsabili politici per
aumentare la comunicazione e la compartecipazione degli strumenti e delle tecniche per realizzare la ricerca.
C. Assessment• psicologico e comportamentale
Raccomandazioni
Educazione: I pediatri dovrebbero essere allertati circa l'alta prevalenza del danno psicosociale nei pazienti obesi e nelle loro
famiglie. Dovrebbero essere messe in risalto le interazioni fra l'obesità e lo sforzo psicosociale.
Volontà politica/sostegno: L'accesso alle valutazioni psicologiche ed al trattamento per le cure Primarie dovrebbe essere esteso
alle scuole e ai centri comunali.
Ricerca:
(1) Dovrebbero essere sviluppati e convalidati gli strumenti obesità-specifici per la valutazione di salute psicosociale.
(2) Devono essere convalidatele misure per valutare la motivazione della famiglia al cambiamento; se la motivazione ha valore
predittivo deve essere determinata la validità per i risultati di trattamento; deve essere capito se la valutazione di motivazione
varia in relazione al tipo di intervento e alla sede; deve essere fatta una verifica per quanto riguarda la possibilità di provocare
un danno se una famiglia non è pronta.
(3) è necessaria una migliore conoscenza sui fattori famigliari che possono determinare un cambiamento dello stile di vita, sui
fattori famigliari che conducono allo sviluppo di obesità e quali siano i migliori metodi per controllare questi fattori nella
clinica. Sono necessari degli strumenti obesità-specifici che particolarmente si riferiscono alle abilità di funzionamento della
famiglia per lo sviluppo di terapie del comportamento e per superare le barriere a che impediscono l'aderenza al cambiamento
dello stile di vita.
(4) Dovrebbero essere valutati i modelli di trattamento di malattie pediatriche come il diabete e la fibrosi cistica che hanno
avuto successo per determinare la possibilità della loro generalizzazione in quanto potrebbero essere adattati anche ad altre
circostanze.
(5) E’ necessaria una migliore comprensione della situazione psicologica che all'interno del contesto familiare provoca
l’aumento o la perdita di peso.
(6) Si deve determinare ogni quanto tempo è necessario valutare il funzionamento del comportamento psicosociale.
D. Strumenti per implementare la Prevenzione e il trattamento:
La Dieta
Raccomandazioni
Educazione: Sono necessari opuscoli informativi sulla salute, e modelli per rilasciare informazioni nutrizionali.
Volontà politica/sostegno:
(1) le Comunità devono essere responsabili nel consentire l'accesso ad alimenti sani acquistabili a basso costo nei
supermercati.
(2) Deve essere sviluppato uno spazio all'interno del sistema sanitario per prendere in cura i bambini obesi e i bambini a rischio
per l'obesità.
Ricerca:
(1) Dovrebbero essere studiati i fattori dietetici che comprendono i macronutrienti, i probiotici (supplementi dietetici che
contengono i batteri o i lieviti potenzialmente favorevoli) ed il digiuno.
(2) Sono richiesti ulteriore studi sull'importanza dell'asse dei neurotrasmettitori nel controllo del peso corporeo e nella risposta
di predizione all’obesità.
(3) Sono necessari studi per quanto riguarda la resistenza di insulina se è una causa dell'obesità .
(4) Sono necessari studi longitudinali per chiarire se le adipochine all'interno dell’ambiente intrauterino e neonatale hanno un
ruolo importante nella programmazione fetale e neonatale delle comorbidità dell’obesità quali il diabete, l’ipertensione e la
malattia coronarica.
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E. Strumenti per implementare la Prevenzione e il trattamento: Esercizio Fisico e Comportamenti Sedentari
Raccomandazioni
Educazione:
(1) i genitori hanno bisogno di una formazione specifica sulle attività che sono adatte in base all'età del bambino, allo sviluppo
ed all’impatto emotivo
(2) i genitori hanno bisogno di acquisire le abilità per insegnare ai loro bambini come praticare gli sport
(3) i bambini di peso eccessivo devono imparare le modalità di esercitarsi ad un livello adatto senza che questo provochi
danni.
(4) dovrebbero essere incoraggiate le attività amichevoli che aumentano il movimento
(5) i coordinatori della scuola devono capire meglio il rapporto fra i premi ed il successo accademico.
Ricerca: E’ necessaria più ricerca per valutare i benefici della riduzione delle attività sedentarie per la perdita e il
mantenimento del peso e per capire il tipo ottimale di attività fisica che impedisce il guadagno di peso.
F. Strumenti per implementare la Prevenzione e il trattamento: Approccio Familiare e Comportamentale
Raccomandazioni
Educazione: I programmi sulla famiglia dovrebbero essere collegati ai programmi pubblicitari.
Volontà politica:
La partecipazione della famiglia dovrebbe essere sostenuta non solo nell'assistenza medica ma in altre istituzioni (scuola).
Ricerca:
(1) dovrebbero essere colmate le lacune empiriche che impediscono la partecipazione della famiglia alla prevenzione ed al
trattamento del peso eccessivo
(2) la valutazione dei programmi di trattamento e di intervento dovrebbe essere incoraggiata.
G. Management Comportamentale
Raccomandazioni
Ricerca:
(1) devono essere valutate le strategie di mantenimento del peso a lungo termine.
(2) interventi culturalmente ed economicamente adatti per i gruppi minoritari e popolazioni a basso reddito.
(3) deve essere studiato l’intervento per l’obesità grave.
(4) esiste la necessità di migliorare le strategie di reclutamento.
H. Management clinico e farmacologico
Raccomandazioni
Ricerca:
Sono necessari studi sui farmaci per la perdita di peso e di nuovi nuovi farmaci per aiutare lo sforzo del management del peso.
Gli studi farmacologici devono anche comprendere la valutazione delle strategie del comportamento ottimali per
complementare l'uso del farmaco.
I. Management chirurgico
Raccomandazioni
Volontà politica: Dovrebbero essere messi a punto i metodi per identificare i pazienti adolescenti che richiedono l'ambulatorio
bariatrico per trattare l'obesità estrema ed è necessario assicurare il rimborso delle spese.
Ricerca:
(1) sono necessari studi di gruppo a lungo termine per valutare che l'ambulatorio bariatrico dia una sicurezza dal punto di vista
di efficacia.
(2) sono importanti i test clinici che confrontano i metodi differenti del management del peso.
(3) sarà necessario studiare i metodi del comportamento per ottimizzare l'effetto a breve termine e a lungo termine
(4) le componenti meccanicistiche dovrebbero essere comprese negli studi per l’ambulatorio bariatrico per capire meglio la
fisiologia sia della perdita di peso che della prevenzione della comorbidità.
6.4.Interventions for treating obesity in children.
Oude Luttikhuis H, Baur L, Jansen H, Shrewsbury VA, O'Malley C, Stolk RP, Summerbell CD
Questa Revisione Sistematica ha esaminato 64 Trial:
12 hanno focalizzato lo stile di vita sull’attività fisica e sulla sedentarietà
- 6 hanno valutato la dieta
- 36 riguardano programmi focalizzati sul comportamento
- 10 riguardano la terapia farmacologia (metformina. orlistat e sibutramina)
- non sono stati inclusi studi sulla terapia chirurgica
Gli studi presentano una grande varietà di disegni, di misure di outcome e di qualità metodologica.
La metanalisi dimostra una riduzione del peso a 6 e 12 mesi di follow up in:
- interventi sullo stile di vita nei bambini
- interventi sullo stile di vita negli adolescenti con o senza l’aggiunta di orlistat e di sibutramina
- sono stati considerati gli effetti collaterali
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 7
Una caratteristica importante dei programmi comportamentali in particolare in pre adolescenti è stata il
coinvolgimento dei genitori.
Importanza del ruolo genitoriale
I comportamenti e gli atteggiamenti dei genitori hanno un considerevole impatto sul sovrappeso/obesità infantile. I
canoni estetici di magrezza dei genitori promuovono bassi livelli di autostima, soprattutto nelle femmine. Gli atteggiamenti dei
genitori, indotti dalla preoccupazione del peso, mettono in atto prescrizioni caloriche restrittive che riducono i livelli di
percezione delle abilità fisiche e cognitive nei figli. La negazione del cibo o l’imposizione di attivare attività fisica sono
percepite, soprattutto dalle femmine, come incapacità di autogestione con rilevante riduzione dell’autostima. Questa
condizione cognitiva e psicologica costituisce un’ostacolo al trattamento.
Risultati positivi nel trattamento dell’obesita sotto i 12 anni di età sono stati conseguenti ad interventi
comportamentali mirati alla famiglia
I programmi di controllo e di management del peso devono essere basati sulla famiglia.
Esistono evidenze che la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) somministrata ai genitori di bambini in
sovrappeso, sia efficace al fine di una riduzione della probabilità degli stessi di sviluppare obesità in età adulta. La CBT ha lo
scopo di rendere consapevoli i genitori sui comportamenti negativi e positivi, fornendo informazioni corrette e costruendo
strategie di cambiamento tramite processi cognitivi (Problem-Solving. Ristrutturazione Cognitiva, ecc.). In questo modo, i
genitori acquisiscono il proprio empowerment e quello dei loro figli.
E’ fondamentale quindi che i genitori siano guidati a mettere in atto gli atteggiamenti funzionali per promuovere la
capacità di autoregolazione del bambino, ponendosi come agenti del cambiamento e il target della terapia.
Effetti positivi si sono avuti anche con la sperimentazione di farmaci sia con ORLISTAT e SIBUTRAMINA.
Gli autori della Cochrane concludono che gli interventi per ridurre l’obesità devono variare a seconda dell’età del
bambino, del metabolismo, delle esigenze nutrizionali, della maturazione fisica e dello sviluppo psicosociale. E prioritario
svulippare interventi che tengono conto di queste esigenze.
Gli interventi chirurgici non sono consigliati nell’obesita infantile
È oggi chiaro che gli interventi sullo stile di vita delle famiglie che includono un programma comportamentale mirato
a cambiare le abitudini di dieta e attività fisica, sono superiori rispetto ai trattamenti standard o ai trattamenti che prevedono
solo l’auto-mutuo aiuto.
Gli interventi comportamentali sullo stile di vita comportano una maggiore diminuzione del sovrappeso e dell’obesità
sia nei bambini che negli adolescenti”
7. Conclusioni
L'obiettivo degli interventi nei bambini e negli adolescenti sovrappeso e obesi è costituito dalla prevenzione o dal
miglioramento delle comorbidità correlate all'obesità, come ad esempio intolleranza al glucosio, il diabete di tipo 2, la
sindrome metabolica, le dislipidemie e l’ipertensione, patologie che possono sopraggiungere nell’età adulta, salvo l’arresto
del’aumento del peso. Solo eccezionalmente l’obiettivo è quello della riduzione del peso. Il mantenimento del peso in età
pediatrica ha lo stesso valore della perdita di peso in età adulta.
Le modalità degli interventi consigliati sono diverse e dipendono dall’età e dal livello iniziale del peso. In sintesi sono i
seguenti:
- Il counseling dietologico o l’educazione nutizionale
- Il counseling o l’educazione sull'attività fisica
- Il counseling o l’educazione per rimuovere la sedentarietà
- Il counseling comportamentale rivolto all’automonitoraggio
- Il counseling specifico rivolto alla famiglia
- L’addestramento specifico dei genitori
- Il coinvolgimento della famiglia su interventi scolastici mirati
- Interventi sulla scuola rivolti servizio ristoro
Numerosi studi evidenziano l’importanza della dieta combinata con l’attività fisica e con la componente
comportamentale.
Una caratteristica importante dei programmi comportamentali in particolare in pre adolescenti è stata il coinvolgimento
dei genitori.
Tutti gli studi mostrano una significativa riduzione del peso con interventi multicomponente (attività fisica, educazione
nutrizionale, terapia comportamentale, marketing sociale) con il coinvolgimento dei genitori nel trattamento dei figli e dedicati
principalmente alla famiglia rispetto ai bambini da soli.
In alcuni studi il follow up non va oltre i 6-12 mesi solo in uno studio arriva a 5 anni. Tuttavia si può affermare che
programmi multicomponenti, dove la famiglia è impegnata in prima persona, ed è agente di cambiamento, danno i risultati
migliori. Alcuni studi hanno avuto campioni di dimensioni limitate.
Tuttavia dalla letteratura è emerso un dubbio sugli interventi nella scuola condotti da uno staff di insegnanti in quanto la
partecipazione di soli bambini in sovrappeso o obesi può determinare una stigmatizzazione e un impatto psicosociale negativo.
Uno studio ha focalizzato l’attenzione solo sull’attività fisica, in particolare se il tempo trascorso all’aperto poteva
incoraggiare ad aumentare l’attività fisica (studio di corte di 3 anni) e poteva quindi evitare l’aumento del peso. Una revisione
sistematica di Kropski ha esaminato 14 studi tra i quali uno solo con programmi di nutrizione, due studi che promuovevano
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 8
l’attività fisica e 11 studi che associavano la nutrizione e l’attività fisica. Si sono osservati miglioramenti significativi per
almeno una misura: dieta, attività fisica, comportamenti sedentari.
Uno studio di GOLAN del 2006, rivolto ai soli genitori addestrati ad assumere un ruolo di leadership nel cambiamento
ambientale, ha portato ad una significativa riduzione del sovrappeso nei bambini.
In uno studio condotto per 4 anni, inserito nel programma del Kiel Obesity Prevention Study , con metodologia
multicomponente (attività fisica, educazione nutrizionale) ha avuto effetti significativi sul peso.
Alcuni studi hanno avuto campioni di dimensioni limitate e il follow up non va oltre i 6 mesi come in un RCTs
interessante nel quale viene confrontata una terapia di gruppo alla famiglia (sessioni separate alla famiglia e ai bambini) con un
intervento di counseling, anche se il follow up è limitato la perdita di peso è risultata maggiore in quel gruppo nel quale
l’intervento era indirizzato alla famiglia.
Da una review( A review of family and social determinants of children's eating patterns and diet quality.)Patrick H, Nicklas TA. del 2005 risulta
determinante il ruolo dei famigliari sulle abitudini alimentari e comportamentali dei bambini.
Esistono infine prove per sostenere che i programmi familiari che incrementano l’attività fisica (attraverso la
formazione per una corretta gestione dei figli e per abilità nel campo genitorialità e della comunicazione), forniscono una
educazione alimentare e propongono una riduzione dei comportamenti sedentari, nei quali i genitori assumono la responsabilità
principale del cambiamento, possono aiutare i bambini a perdere peso.
Risultati positivi nel trattamento dell’obesità sotto i 12 anni di età sono scaturiti da interventi comportamentali mirati
alla famiglia. Negli adolescenti gli interventi comportamentali sono stati positivi e l’effetto dell’intervento rimane significativo
a 12 mesi di follow-up.
E’quindi prioritario sviluppare interventi che tengono conto: dell’età del bambino, del suo metabolismo, delle sue
esigenze nutrizionali, della sua maturazione fisica e dello sviluppo psicosociale.
Queste raccomandazioni riconoscono l’importanza del cambiamento ambientale e sociale per ridurre l’epidemia
obesità e inoltre lo sforzo maggiore deve essere quello di individuare quali strumenti utilizzare e quali sono più efficaci.
I professionisti devono promuovere programmi di educazione alimentare e di attività fisica, devono prescrivere poche
diete restrittive e non consigliare farmaci per il controllo del peso o fare molta attenzione agli effetti collaterali. Non esistono
evidenze per l’intervento di chirurgia bariatrica.
Infine esistono evidenze11 che indicano come l’utilizzo di termini o pseudonimi diversi per indicare l’obesità possano
provocare nei paziente effetti dannosi e in particolare si conclude che l’obesità è un problema fortemente stigmatizzato e
associato impropriamente a colpa e responsabilità personale. Infatti in alcuni pazienti il termine “obesità” provoca un processo
di negazione e un conflitto con sentimenti di ansia e preoccupazione. L’utilizzo di un termine come “il suo peso è dannoso per
la sua salute” può facilitare il coinvolgimento nel processo decisionale, in una maggior consapevolezza della malattia e le
conseguenze sulla vita. Questo può essere d’aiuto nella capacità personale di controllare il problema, nell’acquisire maggior
fiducia nel medico e nel seguire le raccomandazioni.
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Larson N, Story M
Latzer Y e Col
Lau DC e Coll
Lowe M R
adolescents.
Preventing childhood obesity: health in the balance: executive summary.
Two decades of annual medical examinations in Japanese obese children: do obese
children grow into obese adults?
Daily food intake in relation to dietary Energy density in the free-living environment:
A prospective analysis of children born at different risk of obesity.
Self-efficacy and attributions for intellectual performance in young and elderly adults.
The adolescent obesity epidemic: why, how long, and what to do about it.
Managing childhood overweight: behavior, family, pharmacology, and bariatric
surgery interventions.
2006 Canadian clinical practice guidelines on the management and prevention of
obesity in adults and children
Lowry KW, Sallinen BJ,
Janicke DM
Luttikhuis OH e Coll
Multiple types of dieting prospectively predict weight gain during the freshman year of
college.
The effects of weight management programs on self-esteem in pediatric overweight
populations.
Interventions for treating obesity in children.
Lytle LA
School-based interventions: where do we go next?
Maes H H
Genetic and environmental factors in relative body weight and human adiposity.
Magarey A M
Mamun A A
Predicting obesity in early adulthood from childhood and parental obesity.
Childhood behavioral problems predict young adults BMI and obesity; evidence from
a birth cohort study.
Do you see what I see? Weight status misperception and exposure to obesity among
children and adolescents.
Do you see what I see? Weight status misperception and exposure to obesity among
children and adolescents.
A primary care intervention for childhood overweight/obesity (leap): methodology of a
randomised controlled trial
Six mouth results from the LEAP (Live, Eat And Play) trial: a randomized controlled
trial of a primary care intervention for chilhood overweight/mild obesity.
The Leap (Live, Eat, and Play) trial: a randomized controlled trial of a primary care
intervention for childhood overweight/mild obesity.
A primary care intervention for childhood obesity: six-month results from LEAP (Live,
Eat And Play), a randomized controlled trial.
Outcome data from the LEAP (Live, Eat And Play) trial: a randomized controlled trial
of a primary care intervention for chilhood overweight/mild obesity.
Birth weight; postnatal, infant, and childhood growth; and obesity in young adulthood:
evidence from the Barry Caerphilly Growth Study.
The cumulative impact of being overweight on women's body esteem: a preliminary
study.
Relation between body-esteem and self-esteem of obese and normal children.
Maximova K e Coll
Maximova K e Coll
McCallun Z
McCallun Z
McCallun Z
McCallun Z
McCallun Z
McCarthy A
McLaren L, Gauvin L
Mendelson BK, White DR
Munsch S
Nemet D e Coll
Nemet D, Barzilay-Teeni N,
Eliakim A.
Neumark-Sztainer D
Neumark-Sztainer D
Neumark-Sztainer D
Neumark-Sztainer D e Coll
NCS
Nova A
Nowicka P, Flodmark CE
Nowicka P e Coll
Nowicka P e coll
Randomized controlled comparison of two cognitive behavioral terapie for obese
children: mother vs. mother-child cognitive behavioral therapy.
Short- and long-term beneficial effects of a combined dietary-behavioral-physical
activity intervention for the treatment of childhood obesity.
Treatment of childhood obesity in obese families.
Family meals and disordered Eating in adolescents.
Preventing the broad spectrum of weight-related problems: working with parents to
help teens achieve a healthy weight and a positive body image.
“ ready.Set. ACTION!” A theater-based obesity prevention program for children: a
feasibility study.
Dietary approaches to healthy weight management for adolescents: the New Moves
model.
Prevalence of Overweight Among Children and Adolescents: United States, 1999-2002
Long-term management of obesity in pediatric office practice: experimental evaluation
of two different types of intervention
Family in pediatric obesity management: a literature review.
Family Weight School treatment: 1-year results in obese adolescents.
Low-intensity family therapy intervention is useful in a clinical setting to treat obese
and extremely obese children.
Identification, evaluation, and management of obesity in an academic primary care
O'Brien SH, Holubkov R,
Reis EC
center.
Ogden Cynthia L e Coll
Prevalence of Overweight and Obesity in the United States, 1999-2004
Ozmen D e Coll
The association of self-esteem, depression and body satisfaction with obesity among
Turkish adolescents.
Patrick H, Nicklas TA
A review of family and social determinants of children's eating patterns and diet
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
J Am Diet Assoc. 105:131-8, 2005
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- - - - - - - - - - - 12
Peebles R
quality.
Adolescent obesity: etiology, office evaluation, and treatment.
Petry N M e Coll
Contingency Management Interventions: From Research to Practice
Phelan S, Nallari M, Darroch
FE, Wing RR
Phillips RG, Hill AJ
What do physicians recommend to their overweight and obese patients?
Pierce JW, Wardle J
Plachta-Danielzik S, e coll
Pomietto M e Coll
Pott W, Albayrak O,
Hebebrand J, Pauli-Pott U
Pratt CA, Stevens J, Daniels
S
Prentice AM
Fat, plain, but not friendless: self-esteem and peer acceptance of obese pre-adolescent
girls.
Cause and effect beliefs and self-esteem of overweight children.
Four-year follow-up of school-based intervention on overweight children: the KOPS
study.
Small steps to health: building sustainable partnerships in pediatric obesity care.
Treating childhood obesity: family background variables and the child's success in a
weight-control intervention.
Childhood obesity prevention and treatment: recommendations for future research.
Obesity in emerging nations: evolutionary origins and the impact of a rapid nutrition
transition.
Quak SH e Coll. Obesity
Working Group
Rao G
Childhood obesity: highlights of AMA Expert Committee recommendations
Rhee Kyung E e Coll
Rieder S
Ritchie LD e Coll
Parenting Styles and Overweight Status in First Grade
The development and validation of the weight management support inventory.
Family environment and pediatric overweight: what is a parent to do?
Robinson TN
Treating pediatric obesity: generating the evidence.
Robinson TN
Reducing children's television viewing to prevent obesity: a randomized controlled
trial.
Fighting back against childhood obesity through the Cape May County Children's
Health Summit.
Small changes in dietary sugar and physical activity as an approach to preventing
excessive weight gain: the America on the Move family study.
Stress reactivity and adiposity of youth.
Rochford M, Kaminsky E
Rodearmel S J
Roemmich JN, Smith JR,
Epstein LH, Lambiase M
Rolland-Cachera M F
Ronette R
Rumpel C, Harris TB
Ryan RM, Deci EL
Saelens BE, Jelalian E,
Kukene DM
Scaglioni S
Scheffler C, Schüler G
Schwarzenberg SJ
Senekal M e COll
Sheehan NC, Yin L
Sivertsen LM e Coll
Snethen JA, Broome ME,
Cashin SE.
Stahre L, Tärnell B,
Håkanson CE, Hällström T
Stallworth JR, Wolf SM
Steinbeck K
Stern M e Coll
Stewart L
Sweeting H, Wright C,
Minnis H
Tanas R, Marcolongo R,
Pedretti S, Gilli G
Thompson JK e Coll
Togashi K e Coll
Obesity in children and adolescents.
Massive obesity in adolescents: dietary interventions and behaviours associated with
weight regain at 2 y follow-up.
Consumption of low-nutrient, Energy-dense foods and beverages at school, home, and
other locations among school lunch participants and nonparticipants.
The influence of weight on adolescent self-esteem.
Self-determination theory and the facilitation of intrinsic motivation, social
development, and well-being.
Physician weight counseling for adolescents.
Influence of Parental attitudes in the development of children eating behaviour.
Analysis of BMI of preschool children--results of longitudinal studies.
Obesity in children: epidemic and opportunity.
A multidimensional weight-management program for women.
Childhood obesity: nursing policy implications.
Diagnosis and management of childhood obesity: a survey of general practitioners in
South West Sydney.
Effective weight loss for overweight children: a meta-analysis of intervention studies.
A randomized controlled trial of two weight-reducing short-term group treatment
programs for obesity with an 18-month follow-up.
Childhood obesity: the epidemic in South Carolina.
Childhood obesity. Treatment options.
Gender, ethnicity, psychosocial factors, and quality of life among severely overweight,
treatment-seeking adolescents.
Dietetic management of pediatric overweight: development and description of a
pratical and evidence-based behavioral approach.
Psychosocial correlates of adolescent obesity, 'slimming down' and 'becoming obese'.
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J Am Diet Assoc 105:1810-15,
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J Adolesc Health. 37:409, 2005
A family-based education program for obesity: a three-year study.
BMC Pediatr. 22;7:33, 2007
Relations among multiple peer influences, body dissatisfaction, eating disturbance, and
self-esteem: a comparison of average weight, at risk of overweight, and overweight
adolescent girls.
A 12-year follow-up study of treated obese children in Japan.
J Pediatr Psychol. 32:24-9. 2007
Int J Obes Relat Metab Disord.
26:770-7, 2002
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 13
Trasande L
Environment and obesity in the National Children’s Study.
U.S. Preventive Services
Task Force
Van Horn L
Screening for Obesity in Adults: Recommendations and Rationale
Varness T, Allen DB, Carrel
AL, Fost N
Vignolo M e Coll
Walker LL, Gately PJ,
Bewick BM, Hill AJ
Ward-Begnoche WL, GanceCleveland B
Weigel C e Coll
Children’s Adaptations to a Fat-Reduced Diet: the dietary intervention study in
children (DISC).
Childhood obesity and medical neglect.
Five-year follow-up of a cognitive-behavioural lifestyle multidisciplinary programme
for childhood obesity outpatient treatment.
Children's weight-loss camps: psychological benefit or jeopardy?
Promoting behavioral change in overweight youth.
Weintraub D L
Childhood obesity: concept, feasibility, and interim results of a local group-based,
long-term treatment program.
Team sports to prevent obesity randomized trial (SPORT).
Wieting JM
Cause and effect in childhood obesity: solutions for a national epidemic.
Wilfley DE e Coll
Efficacy of maintenance treatment approaches for childhood overweight: a randomized
controlled trial.
Lifestyle interventions in the treatment of childhood overweight: a meta-analytic
review of randomized controlled trials.
Efficacy of an internet-based behavioral weight loss program for overweight
adolescent African-American girls.
Mediators of weight loss in a family-based intervention presented over the internet.
Two-year internet-based randomized controlled trial for weight loss in AfricanAmerican girls.
Parent weight change as a predictor of child weight change in family-based behavioral
obesity treatment.
The relationship between parent and child self-reported adherence and weight loss.
A meta-analysis of family-behavioral weight-loss treatments for children.
Obesity, appearance, and psychosocial adaptation in young African American children.
Wilfley DE e Coll
Williamson D A
Williamson D A
Williamson D A
Wrotniak BH e Coll
Wrotniak BH e Coll
Young KM e Col
Young-Hyman D e Coll
Environmental Health
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Int J Obes Relat Metab Disord.
27:748-54, 2003
J Pediatr Health Care. 19:318-28,
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J Nutr Educ Behav. 40:369-73,
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Arch Pediatr Adolesc Med
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J Am Osteopath Assoc. 108:54552, 2008
JAMA 298:1661-73, 2007
Health Psychol 26:521-32.
Eating and Weight Disorders
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Obesity Research 12:1050-9, 2004
Obesity 14:1231-43, 2006
Arch Pediatr Adolesc Med.
158:342-7, 2004
Obes Res. 13(6):1089-96, 2005
Clin Psychol Rev. 27:240-9.
J Pediatr Psychol 28:463-72, 2003
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 14
Tab 1: Documenti trovati e selezionati dalle Banche Dati
Banca Dati
Stringa
Limiti
1.
National
Guideline
Cleringhose
Pediatric Obesity
Published in the last 5 years,
Humans, Male, Female,
Clinical Trial, Randomized
Controlled Trial, Review,
English, Italian, Child: 6-12
years, Adolescent: 13-18 years
Art.
rep
20
Art.
selez
4
Estremi e Link
1. Prevention and treatment of pediatric obesity: an endocrine society clinical practice
guideline based on expert opinion.
August GP, Caprio S, Fennoy I, Freemark M, Kaufman FR, Lustig RH, Silverstein JH, Speiser
PW, Styne DM, Montori VM; Endocrine Society.
J Clin Endocrinol Metab. 2008 Dec;93(12):4576-99.
2. Position of the American Dietetic Association: individual-, family-, school-, and
community-based interventions for pediatric overweight.
American Dietetic Association (ADA).
J Am Diet Assoc. 2006 Jun;106(6):9253. American Heart Association Childhood Obesity Research Summit Report.
Daniels SR, Jacobson MS, McCrindle BW, Eckel RH, Sanner BM
Circulation. 2009 Apr 21;119(15):e489-517. Epub 2009 Mar 30.
2.
CINAHL
3.
PubMed
Pediatric obesity
AND education
Obesity AND
nutrition AND
education all
methods
Published in the last 5 years,
Humans, Male, Female,
Clinical Trial, Randomized
Controlled Trial, Review,
English, Italian, Child: 6-12
years, Adolescent: 13-18 years
17
Published in the last 5 years,
Humans, Male, Female,
Clinical Trial, Randomized
Controlled Trial, Review,
English, Italian, Child: 6-12
years, Adolescent: 13-18 years
37
2
4. Interventions for treating obesity in children.
Oude Luttikhuis H, Baur L, Jansen H, Shrewsbury VA, O'Malley C, Stolk RP, Summerbell CD
Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 2
1. Expert Committee Recommendations Regarding the Prevention, Assessment, and
Treatment of Child and Adolescent Overweight and Obesity: Summary Report
Sarah E. Barlow, MD, MPH and the Expert Committee
Pediatrics Vol. 120 Supplement December 2007 s164-192
2. Treatment of child and adolescent obesity: reports from pediatricians, pediatric nurse
practitioners, and registered dietitians.
Barlow SE; Trowbridge FL; Klish WJ; Dietz WH
Pediatrics, 2002 Jul; 110 (1 part 2): Suppl: 229-35
5
1. A prospective examination of children's time spent outdoors, objectively measured
physical activity and overweight.
Cleland V, Crawford D, Baur LA, Hume C, Timperio A, Salmon J.
Int J Obes (Lond). 2008 Nov;32(11):1685-93. Epub 2008 Oct 14
2. A policy-based school intervention to prevent overweight and obesity.
Foster GD, Sherman S, Borradaile KE, Grundy KM, Vander Veur SS, Nachmani J, Karpyn A,
Kumanyika S, Shults J.
Pediatrics. 2008 Apr;121(4):e794-802
3. School-based obesity prevention programs: an evidence-based review.
Kropski JA, Keckley PH, Jensen GL.
Obesity (Silver Spring). 2008 May;16(5):1009-18. Epub 2008 Feb 28
4. Childhood obesity treatment: targeting parents exclusively and children.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 15
Banca Dati
Stringa
Limiti
Art.
rep
Art.
selez
Estremi e Link
Golan M, Kaufman V, Shahar DR.
Br J Nutr. 2006 May;95(5):1008-15.
4.
PubMed
obesity AND
nutrition AND
education AND
family
published in the last 5 years,
Humans, Male, Female,
Clinical Trial, Randomized
Controlled Trial, Review,
English, Italian, Child: 6-12
years, Adolescent: 13-18 years
15
6
5. Preventing childhood obesity: health in the balance: executive summary.
Koplan JP, Liverman CT, Kraak VI; Committee on Prevention of Obesity in Children and Youth.
J Am Diet Assoc. 2005 Jan;105(1):131-8
1. Four-year follow-up of school-based intervention on overweight children: the KOPS
study.
Plachta-Danielzik S, Pust S, Asbeck I, Czerwinski-Mast M, Langnäse K, Fischer C, BosyWestphal A, Kriwy P, Müller MJ.
Obesity (Silver Spring). 2007 Dec;15(12):3159-69.
2. Clinical efficacy of group-based treatment for childhood obesity compared with routinely
given individual counseling.
Kalavainen MP, Korppi MO, Nuutinen OM.
Int J Obes (Lond). 2007 Oct;31(10):1500-8. Epub 2007 Apr 17.
3. Twelve-month effectiveness of a parent-led, family-focused weight-management program
for prepubertal children: a randomized, controlled trial.
Golley RK, Magarey AM, Baur LA, Steinbeck KS, Daniels SE
Pediatrics. 2007 Mar;119(3):517-25
4. A family-based education program for obesity: a three-year study.
Tanas R, Marcolongo R, Pedretti S, Gilli G.
BMC Pediatr. 2007 Oct 22;7:33, 2007.
PubMed
obesity AND
nutrition AND
education AND
family
published in the last 5 years,
Humans, Male, Female,
Clinical Trial, Randomized
Controlled Trial, Review,
English, Italian, Child: 6-12
years, Adolescent: 13-18 years
1
5. Family involvement in the treatment of childhood obesity: the Copenhagen approach.
Grønbæk HN, Madsen SA, Michaelsen KF.
Eur J Pediatr. 2009 Feb 21.s00431-0090944-x,
1. A review of family and social determinants of children's eating patterns and diet quality.
Patrick H, Nicklas TA.
J Am Coll Nutr. 2005 Apr;24(2):83-92.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 16
ALLEGATO A: Descrizione dei documenti trovati e analizzati per le Linee Guida Cliniche
Estremi
1.
Prevention and treatment of pediatric
obesity: an endocrine society clinical
practice guideline based on expert
opinion.
August GP, Caprio S, Fennoy I, Freemark
M, Kaufman FR, Lustig RH, Silverstein
JH, Speiser PW, Styne DM, Montori VM;
Endocrine Society.
J Clin Endocrinol Metab. 2008
Dec;93(12):4576-99.
2.
Position of the American Dietetic
Association: individual-, family-,
school-, and community-based
interventions for pediatric overweight.
American Dietetic Association (ADA).
J Am Diet Assoc. 2006 Jun;106(6):925-
Descrizione
Obbiettvo è stato quello di formulare delle linee guida per il trattamento e la prevenzione dell’obesità pediatrica
Raccomandazioni per il trattamento:
A Si raccomanda un Supporto intensivo di lifestyle: dieta , attività fisica e comportamento raccomandazione forte 1 (grado di evidenza +000: elementi di prova di qualità bassa) I benefici
superano i rischi, e le raccomandazioni possono cambiare quando diventano disponibili prove di qualità più elevata.
1 raccomandazioni dietetiche: scelte alimentari salutari( 1++00) 2 controllare l’apporto calorico 3 ( 2 +000 ) riduzione dei grassi saturi ( 2 ++00 ) 4 incremento dell’apporto di fibre, frutta
e vegetali ( 2 +000 ) 5 fare pasti regolari e in particolare fare colazione e non spizzicare continuamente durante il pomeriggio ( 2+000 )
B Attività fisica
A si consiglia di fare un attività da moderata a vigorosa per 60 min al di(e limitare i giochi alla televisione( 1 ++00)
C Raccomandazioni psicosociali
Migliorare l’autostima ( 2 +000)
D Terapia farmacologia
La farmaco terapia può essere considerata se un programma intensivo di modifiche dello stile di vita è fallito e ci sono cormobisità come un storia familiare di diabete o malattie
cardiovascolari e deve essere somministrata da medici esperti in obesità ( 2 +000)
E terapia bariatrica
E’ raccomandata solo con BMI maggiore di 50 o maggiore di 40 con cormobidità sevara e deve essere valutatata da un team multidisciplinare in base ai rischi e benefici (1++00)
Raccomandazioni per la prevenzione dell’obesità:
1 Allattamento al seno fino a un minimo di 6 mesi( 1 ++00)
2 Corsi di educazione alla salute nelle scuole che promuovano la dieta sana
e corsi alla famiglia (2 ++00)
Implementazione barriere sociali
1.diminuzione dei messaggi pubblicitari che promuovono scelte alimentari non sane indirizzati hai bambini e agli adolescenti ( 2+000)
2. diminuzione dei distributori automatici di merendine e inserire solo alimenti e bevande sane
3 I famigliari devono partecipare ai programmi della scuola sulla dieta e l’attività fisica e devono essere istruirtiu alla coperazione e comprensione (2 +000)
4 nei grandi magazzini ci possa essere offerta di verdura e frutta di alta qualità (2 +0009
La ricerca ha mostrato gli effetti positivi di due generi specifici di interventi sul sovrappeso:
1) programmi a più componenti basati sulla famiglia per i bambini fra le età di 5 e 12 anni
2) programmi scolastici a più componenti per gli adolescenti.
Suddivisione in categorie delle componenti degli interventi:
a. Intervento rivolto alle famiglie con programmi multicomponente: numerosi studi hanno analizzato le componenti degli interventi di gruppo per le famiglie, nutrizionali, inerenti
l’attività fisica, comportamentali con addestramento genitoriale. In tutti è emersa, nei bambini, una correlazione significativa con la riduzione del peso anche durante il followup (Evidenza
di 1°grado). Solo due studi sono stati fatti su soggetti adolescenti (Evidenze di 2°grado).
b. Adddestramento genitoriale all’interno degli interventi multicomponente: limitate sono le evidenze attualmente disponibili che supportano l’addestramento genitoriale in assenza
di programmi multicomponente (Evidenze di 3° grado). Esistono invece evidenze che supportano le tecniche di addestramento genitoriale come componente dell’intervento alimentare,
dell’attività fisica, comportamentale, per ridurre il sovrappeso nei bambini in età scolare (Evidenza di 1° grado). I risultati degli studi su adolescenti sono limitati e inconsistenti (Evidenza di
2°grado).
c. Psicoterapia individuale: nessuno studio prende in esame la psicoterapia individuale, quindi non ci sono evidenze in merito alla correlazione tra psicoterapia individuale e riduzione
del peso nei bambini e negli adolescenti (evidenza di 5° grado).
d. Counseling Alimentare ed Educazione Nutrizionale: attualmente sono disponibili limitate evidenze per la terapia e/o l’educazione nutrizionale nei bambini (evidenza di 3° grado).
Esistono invece evidenze per la terapia e/o l’educazione nutrizionale come componente insieme a quelle comportamentali, inerenti l’attività fisica e il couseling familiare (Evidenza di 1°
grado), meno evidenze sono disponibili per quanto riguarda gli adolescenti (Evidenza di 2° grado).
e. Attività fisica: ci sono chiare evidenze che sostengono l’implementazione dell’attività fisica per ridurre il sovrappeso nei bambini e adolescenti (Evidenze di 2° grado). Ci sono
sufficienti evidenze che raccomandano l’attività fisica come componente comportamentale del programma d’intervento rivolto alla famiglia, assieme al counseling alimentare e al counseling
familiare per ridurre il sovrappeso dei bambini in età scolare (Evidenze di 1°grado), sono meno le evidenze per quanto riguarda gli adolescenti (Evidenze di 2° grado).
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Estremi
Descrizione
f. Modificazione delle abitudini sedentarie: Limitate evidenze sono al momento disponibili relativamente alla riduzione della sedentarietà come alternativa all’implementazione
dell’attività fisica per la riduzione del sovrappeso nei bambini e negli adolescenti (Evidenza di 3° grado).
g. Counseling Comportamentale: Limitate evidenze sono al momento disponibili relativamente al couseling comportamentale (Evidenza di 3° grado). Esistono invece evidenze che
raccomandano l’inserimento della componente comportamentale nei programmi multicomponente rivolti alle famiglie, insieme al couseling nutrizionale, al counseling familiare e l’attività
fisica nei bambini in età scolare (Evidenza di 1° grado), ma non per quanto riguarda gli adolescenti (Evidenza di 2° grado).
Riassumendo, gli studi sugli interventi di tipo individuale/familiare contengono parecchi punti in comune; molti studi avvalorano la combinazione tra counseling nutrizionale, attività fisica e
couseling comportamentale. L’inclusione del couseling familiare nelle sessioni migliora i risultati a breve-lungo termine in bambini in età scolare dai 5 ai 12 anni.
3.
American Heart Association Childhood
Obesity Research Summit Report.
Daniels SR, Jacobson MS, McCrindle
BW, Eckel RH, Sanner BM
Circulation. 2009 Apr 21;119(15):e489517. Epub 2009 Mar 30.
L'obesità pediatrica è una minaccia significativa per la salute ed il benessere a lungo termine nei bambini americani. L'obesità contribuisce allo sviluppo di malattie croniche, di costi
crescenti perla sanità e, per di più, inabilità e morte prematura. Poiché l'obesità è solitamente il risultato di una costellazione complessa e interdipendente dei fattori, l'obiettivo di riduzione
dell'obesità nell’infanzia può essere realizzato soltanto con uno sforzo completo e coordinato che comprende una gamma delle strategie pluridisciplinari:
A. Assessment dello stile di vita: Dieta e Attività Fisica Lifestyle Assessment
B. Assessment Clinico•
C. Assessment• psicologico e comportamentale
D. Opzioni per implementare la Prevenzione e il trattamento: La Dieta
E. Opzioni per implementare la Prevenzione e il trattamento: Esercizio Fisico e Comportamenti Sedentari
F. Opzioni per implementare la Prevenzione e il trattamento: Approccio Familiare e Comportamentale
G. Management Cmportamentale
H. Managemene clinico e farmacologico
I. Management chirurgico
A. Assessment dello stile di vita: Dieta e Attività Fisica Lifestyle Assessment
Raccomandazioni
Educazione: I pediatri devono essere formati in relazione ai metodi convalidati per la dieta e per la valutazione dell’ attività fisica
Volontà politica/sostegno: Le spese dovrebbero essere rimborsate.
Ricerca: Si richiede una implementazione della ricerca nell’area clinica, psicologica e comportamentale. Deve essere esaminata l’efficacia e il rapporto costo beneficio del medico versus
dietiste,nutrizionisti e educatori certificati nella valutazione degli stili di vita.
La prevenzione nel setting ambulatoriale: Dovrebbero essere realizzate opzioni efficaci di trattamento e di prevenzione relative alla dieta, all'esercizio fisico, ai comportamenti
sedentari,legati ai metodi di comportamento della famiglia.
B. Assessment Clinico•
Raccomandazioni
Educazione: I pediatri e le compagnie di assicurazione dovrebbero essere a conoscenza delle attuali linee guida di riferimento, così come i costi ed i benefici dello screening.
Volontà politica/sostegno: gli ostetrici, i pediatri e medici per gli adulti, dovrebbero essere addestrati per promuovere la selezione di BMI nel corso della vita.
Research:
(1) dovrebbero essere studiate le barriere per l'esecuzione delle linee guida di riferimento della selezione.
(2) le ricerche relative alle linee guida di riferimento dovrebbe essere valutata in base alla severità.
(3) dovrebbe essere costituito un fondo di ricerca per raccogliere i dati epidemiologici i parametri antropometrici nelle prime età di vita(dati normativi dell’altezza in relazione al peso)
(4) sono necessari dati epidemiologici per l'obesità della prima infanzia, compreso i dati normativi peso/lunghezza e il rischio di persistenza di indicatori del danno di salute.
(5) sono necessari nuovi dati sul successo di varie strategie di management.
Generalità: dovrebbe essere sviluppata una rete dei ricercatori per l’obesità, di educatori, di clinici e di responsabili politici per aumentare la comunicazione e la compartecipazione degli
strumenti e delle tecniche per realizzare la ricerca.
C. Assessment• psicologico e comportamentale
Raccomandazioni
Educazione: I pediatri dovrebbero essere allertati circa l'alta prevalenza del danno psicosociale nei pazienti obesi e nelle loro famiglie. Dovrebbero essere messe in risalto le interazioni fra
l'obesità e lo sforzo psicosociale.
Volontà politica/sostegno: L'accesso alle valutazioni psicologiche ed al trattamento per le cure Primarie dovrebbe essere esteso alle scuole e ai centri comunali.
Ricerca:
(1) Dovrebbero essere sviluppati e convalidati gli strumenti obesità-specifici per la valutazione di salute psicosociale.
(2) Devono essere convalidatele misure per valutare la motivazione della famiglia al cambiamento; se la motivazione ha valore predittivo deve essere determinata la validità per i risultati di
trattamento; deve essere capito se la valutazione di motivazione varia in relazione al tipo di intervento e alla sede; deve essere fatta una verifica per quanto riguarda la possibilità di provocare
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Estremi
Descrizione
un danno se una famiglia non è pronta.
(3) è necessaria una migliore conoscenza sui fattori famigliari che possono determinare un cambiamento dello stile di vita, sui fattori famigliari che conducono allo sviluppo di obesità e quali
siano i migliori metodi per controllare questi fattori nella clinica. Sono necessari degli strumenti obesità-specifici che particolarmente si riferiscono alle abilità di funzionamento della
famiglia per lo sviluppo di terapie del comportamento e per superare le barriere a che impediscono l'aderenza al cambiamento dello stile di vita.
(4) Dovrebbero essere valutati i modelli di trattamento di malattie pediatriche come il diabete e la fibrosi cistica che sono riusciti ad avere successo per determinare la possibilità della
generalizzazione della loro efficacia e che potrebbe adattarsi ad altre circostanze.
(5) E’ necessaria una migliore comprensione della situazione psicologica all'interno del contesto familiare che provoca l’aumento o la perdita di peso.
(6) Si deve determinare ogni quanto tempo valutare il funzionamento del comportamento psicosociale.
D. Strumenti per implementare la Prevenzione e il trattamento:
La Dieta
Raccomandazioni
Educazione: Sono necessari opuscoli informativi sulla salute, e modelli per rilasciare informazioni nutrizionali.
Volontà politica/sostegno:
(1) le Comunità devono essere responsabili nel consentire l'accesso ad alimenti sani acquistabili a basso costo nei supermercati.
(2) Deve essere sviluppato uno spazio all'interno del sistema sanitario per prendere in cura i bambini obesi e i bambini a rischio per l'obesità.
Ricerca:
(1) Dovrebbero essere studiati i fattori dietetici che comprendono i macronutrienti, i probiotici (supplementi dietetici che contengono i batteri o i lieviti potenzialmente favorevoli) ed il
digiuno.
(2) Sono richiesti ulteriore studi sull'importanza dell'asse dei neurotrasmettitori nel controllo del peso corporeo e nella risposta di predizione all’obesità.
(3) Sono necessari studi per quanto riguarda la resistenza di insulina se è una causa dell'obesità .
(4) Sono necessari studi longitudinali per chiarire se le adipochine all'interno dell’ambiente intrauterino e neonatale hanno un ruolo importante nella programmazione fetale e neonatale delle
comorbidità dell’obesità quali il diabete, l’ipertensione e la malattia coronarica.
E. Strumenti per implementare la Prevenzione e il trattamento: Esercizio Fisico e Comportamenti Sedentari
Raccomandazioni
Educazione:
(1) i genitori hanno bisogno della formazione sulle attività che sono adatte in base all'età del bambino, allo sviluppo ed all’impatto emotivo
(2) i genitori hanno bisogno di aquisire le abilità per insegnare ai loro bambini come preticare gli sport
(3) i bambini di peso eccessivo devono imparare le modalità di esercitarsi ad un livello adatto senza danni.
(4) dovrebbero essere incoraggiate le attività amichevoli che aumentano il movimento
(5) i coordinatori della scuola devono capire meglio il rapporto fra i premi ed il successo accademico.
Ricerca: E’ necessaria più ricerca per valutare i benefici della riduzione delle attività sedentarie per la perdita e il mantenimento del peso e per capire il tipo ottimale di attività fisiche che
impedisce il guadagno di peso.
F. Strumenti per implementare la Prevenzione e il trattamento: Approccio Familiare e Comportamentale
Raccomandazioni
Educazione: I programmi sulla famiglia dovrebbero essere collegati ai programmi pubblicitari.
Volontà politica:
La partecipazione della famiglia dovrebbe essere sostenuta non solo nell'assistenza medica ma in altre istituzioni (scuola).
Ricerca:
(1) dovrebbero essere colmate le lacune empiriche che impediscono la partecipazione della famiglia alla prevenzione ed al trattamento del peso eccessivo
(2) la valutazione dei programmi di trattamento e di intervento dovrebbe essere incoraggiata.
G. Management Comportamentale
Raccomandazioni
Ricerca:
(1) devono essere valutate le strategie di mantenimento del peso a lungo termine.
(2) interventi culturalmente ed economicamente adatti per i gruppi minoritari e popolazioni a basso reddito.
(3) deve essere studiato l’intervento per l’obesità grave.
(4) esiste la necessità di migliorare le strategie di reclutamento.
H. Management clinico e farmacologico
Raccomandazioni
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Estremi
Descrizione
Ricerca:
Studi sui farmaci per la perdita di peso edi nuovi nuovi farmaci per aiutare lo sforzo del management del peso.
Gli studi farmacologici devono anche comprendere la valutazione delle strategie del comportamento ottimali per complementare l'uso del farmaco.
I. Management chirurgico
Raccomandazioni
Volontà politica: Dovrebbero essere messi a punto i metodi per identificare i pazienti adolescenti che richiedono l'ambulatorio bariatrico per trattare l'obesità estrema ed è necessario
assicurare il rimborso delle spese.
Ricerca:
(1) sono necessari studi di gruppo a lungo termine per valutare che l'ambulatorio bariatrico dia una sicurezza dal punto di vista di efficacia.
(2) sono importanti i test clinici che confrontano i metodi differenti del management del peso.
(3) sarà necessario studiare i metodi del comportamento per ottimizzare l'effetto a breve termine e a lungo termine
(4) le componenti meccanicistiche dovrebbero essere comprese negli studi per l’ambulatorio bariatrico per capire meglio la fisiologia sia della perdita di peso che della prevenzione della
comorbidità
4.
Interventions for treating obesity in
children.
Oude Luttikhuis H, Baur L, Jansen H,
Shrewsbury VA, O'Malley C, Stolk RP,
Summerbell CD
Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 2
Sintesi
Gli interventi sullo stile di vita di una famiglia che non solo modificano la dieta e l’attività fisica, ma includono anche programmi di terapia di comportamento, possono aiutare i bambini
obesi a perdere peso e a mantenere il risultato nei sei mesi successivi.•
Inoltre in questa revisione Cochrane è emerso che negli adolescenti l’effetto perdura a lungo, per ben 12 mesi dopo l’intervento. Se al controllo del peso si aggiunge anche la
somministrazione di farmaci come orlistat e sibutramina si potrebbe ottenere un beneficio ancora maggiore negli adolescenti.
Background: L’Obesità dei bambini e degli adolescenti ha una prevalenza che tende ad aumentare e in alcune regioni arriva al 30%.
E’ associata a conseguenze negative per la salute a breve e lungo termine (sindrome metabolica, statosi epatica, litiasi biliare, ovaio policistico, complicanze ortopediche, ecc.
In aggiunta l’obesità pediatrica rappresenta un fattore di rischio per l’obesità in età adulta).
La prima revisione sistematica è stata pubblicata nel 2003 con inclusione di articoli a luglio del 2001. Era emerso che non si potevano trarre conclusioni per la scarsa numerosità dei
campioni, per l’elevato drop out, per la eterogeneità degli outcome.
Obiettivi: valutare l’efficacia di interventi sullo stile di vita, della terapia farmacologia e della terapia chirurgica in comparazione con interventi standard.
Strategia della ricerca: sono state consultate le seguenti banche: CENTRAL sulla Cochrane Library N° 2 2008, MEDLINE, EMBASE, CINAHIL, PsycINFO, ISI Web of Sciente, DARE,
NHS EED dal 1985 al maggio 2008.
Criteri di selezione: sono stati selezionati 64 RCTs per interventi sullo stile di vita (dieta, attività fisica e/o terapia comportamentale), per la terapia farmacologia e chirurgica dell’obesità in
età pediatrica (fino a 18 anni9 con o senza il supporto dei membri della famiglia con un follow up minimo di 6 mesi e di 3 mesi per la terapia farmacologia. Sono stati scartati gli articoli con
interventi specifici per i disturbi del comportamento alimentare, per il diabete di tipo 2 e quelli che includevano soggetti con obesità secondaria.
Analisi dei dati: due revisori hanno valutato indipendentemente la qualità degli articoli ed estratto i dati e quando necessario sono stati consultati gli autori degli articoli.
Risultati: sono stati inclusi 64 RCTs con 5230 partecipanti;
- 12 studi hanno focalizzato lo stile di vita sull’attività fisica e sulla sedentarietà
- 6 hanno utilizzato la dieta
- 36 riguardano programmi focalizzati sul comportamento
- 10 riguardano la terapia farmacologia (metformina. orlistat e sibuttamina)
- non sono stati inclusi studi sulla terapia chirurgica
Gli studi presentano una grande varietà di disegni, di misure di outcome e di qualità metodologica.
La metanalisi dimostra una riduzione del peso a 6 e 12 mesi di follow up in:
- interventi sullo stile di vita nei bambini
- interventi sullo stile di vita negli adolescenti con o senza l’aggiunta di orlistat e di sibutramina
- sono stati considerati gli effetti collaterali
Conclusioni degli autori: Mentre è limitata la qualità dei dati per raccomandare un trattamento più favorevole di un altro la revisione dimostra che gli interventi combinati sullo stile di vita
comportamentale paragonati ai trattamenti standard e/o auto-aiuto producono una significativa riduzione del peso dei bambini e negli adolescenti in sovrapeso. Negli adolescenti obesi può
essere presa in considerazione la terapia farmacologica come strumento aggiuntivo, sebbene tale approccio deve essere attentamente valutato in relazione agli effetti collaterali potenziali.
Si ritiene necessario la programmazione di ricerche di qualità superiore che considerino i determinanti psicosociali per il cambiamento del comportamento , le strategie per il
miglioramento delle interazioni clinico-familiari e il rapporto costo/beneficio dei programmi nelle comunità e nella sede delle cure primarie.
Implicazioni pratiche: Sebbene i dati non possono indicare raccomandazioni specifiche possono essere individuate strategie potenzialmente raccomandabili:
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Estremi
Descrizione
- i trattamenti combinati (nutrizione attività fisica e comportamento) sono efficaci soprattutto se viene coinvolta la famiglia sia a breve che a lungo termine
- il trattamento farmacologico può migliorare il risultato specialmente nei soggetti obesi facendo attenzione agli effetti collaterali
- i risutati sono stati ottenuti in popolazioni caucasiche e di classe sociale intermedia e non possono essere generalizzate a popolazioni etniche differenti
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ALLEGATO B: Descrizione dei documenti trovati e analizzati per Summary Report
Estremi
1.
Expert Committee Recommendations
Regarding the Prevention, Assessment,
and Treatment of Child and Adolescent
Overweight and Obesity: Summary
Report
Barlow SE, MD, MPH and the Expert
Committee
Pediatrics Vol. 120 Supplement December
2007 s164-192
2.
Treatment of child and adolescent
obesity: reports from pediatricians,
pediatric nurse practitioners, and
registered dietitians.
Barlow SE; Trowbridge FL; Klish WJ;
Dietz WH
Pediatrics, 2002 Jul; 110 (1 part 2): Suppl:
229-35
Descrizione
Nel 2005 l’associazione medica Americana con il centro per il controllo e la prevenzione delle malattie ha incaricato 3 gruppi di esperti di 15 organizzazioni professionali di sviluppare le
raccomandazioni per la prevenzione,la valutazione e il trattamento dell’obesità infantile.
Viene confermato l’uso del percentile (grafici del BMI del CDC 2000) per la valutazione del sovrappeso e dell’obesità inserendo il termine “rischio di sovrappeso “ quando il BMI è tra
85-95 percentile.
Gli obiettivi di prevenzione devono considerare tutti i bambini a partire dalla nascita. Le famiglie devono adottare e mantenere abitudini alimentari sane (raccomandazione da prove
certe) e valutare la capacità di modificare i comportamenti dannosi alla salute. Tutto questo deve essere trasmesso ai bambini e alle famiglie da operatori che usano tecniche di couseling
motivazionale perchè spesso i genitori dei bambini obesi sono inconsapevoli.
La scuola deve prevedere programmi comunitari di prevenzione.
L’obiettivo primario del trattamento dell’obesità è mantenere per lungo tempo abitudini alimentari sane e uno stile di vita sano attraverso strategie di comportamento e una buona
autostima. E’ raccomadato un approccio graduale con 4 fasi di trattamento di intensità crescente:
1) utilizzo di tecniche motivazionali per il cambiamento di comportamenti dannosi alla salute e se dopo 3-6 mesi il bambino non ha fatto un miglioramento si passa al livello
uccessivo;
2) dieta pianificata, consulenza alle famiglie, intervento dello specialista per l’attività fisica; sono previste visite mensili e personale addestrato con sessioni di gruppo;
3) intervento in team multidisciplinare con esperienza in obesità infantile (pediatra, dietista, fisioterapista, psicologo, infermiera), visite settimanali ogni 8-12 sett. (raccomandazione da
prove certe) e sessioni di gruppo;
4) intervento indirizzato ai bambini con obesità grave, (sono) solo per gli adolescenti e non per i bambini. I candidati per questa fase di intervento sono i soggetti per i quali non sono
state efficaci gli interventi precedenti. La terapia farmacologica si riferisce a due farmaci: la sibutramina approvata dalla Food and Drug Administation per i ragazzi sopra i 16 anni di età
e l’orlistat per i pazienti sopra i 12 anni di età. L’effetto di questi farmaci è stato modesto nonostante ilm loro utilizzo con il mantenimento dell’esercizio fisico e la dieta.
Ls terapia chirurgica é raccomandata nelle seguenti condizioni: BMI > 40 con cormobidità severa o > 50, maturita cognitiva, età per le ragazze non inferiore ai 13 anni e per i ragazzi
non inferiore ai 15 anni con un prolungato sostegno psicologico dopo l’intervento.
Conclusioni: queste raccomandazioni riconoscono l’importanza del cambiamento ambientale e sociale per ridurre l’epidemia obesità e inoltre lo sforzo maggiore deve essere quello di
individuare quali strumenti utilizzare e quali sono più efficaci.
obesità e inoltre lo sforzo maggiore deve essere quello di individuare queli strumenti utilizzare e quali sono più efficaci.
Obiettivo
L’Obiettivo primario di questo studio è stato quello di individuare gli interventi offerti dai professionisti ai bambini e agli adolescenti in sovrappeso per identificare quali strumenti
educativi potessero essere più utili.
L’obiettivo secondario è tato quello di individuare la (congruenza) relazione tra le caratteristiche del tipo di professionista e le raccomandazioni suggerite dale linee guida.
Disegno dello studio
Sono stati distribuiti dei questionari sulla dieta, attività fisica e terapia farmacologica per i pazienti in sovrappeso ad un campione di dietisti accredtati (RDs), medici, pediatri e infermieri.
I questionari sono stati analizati da specialisti nel settore. I risultati sono stati esaminati valutando (per) la percentuale di adesione alle raccomandazioni date associate al tipo di intervento.
Risultati.
Hanno risposto al questionario 940 professionisti (con percentuale di risposta del 19-363%). La maggior parte raccomanda variazione di schemi alimentari, limitzioni di alimenti specifici;
la metà dei professionisti prescrive diete povere in grassi e negli adolescenti prescrive delle diete con una moderata resctrizione calorica, meno del 15% prescrive diete ipocaloriche; il
dietista raccomanda diete meno restrittive.
Oltre il 60% dei professionisti raccomanda interventi di educazione alimentare per i bambini in età scolare e per gli adolescenti.
Oltre l’80% raccomanda interventi sull’attività fisica, solo il 5% raccomanda la terapia farmacologoca.
Non sono stati consigliati interventi chirurgici.
Due terzi dei pediatri e degli infermieri spesso si rivolgono alle dietiste.
Approssimativamente il 20% fa riferimento a programmi specifici per bambini e adolescenti, ma per il 27-42% tali programmi non sono disponibili.
Nessuna associazione consistente è stata identificata tra le caratteristiche dei responders e l’aderenza agli interventi raccomandati.
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Estremi
Descrizione
Conclusioni
I professionisti promuovono programmi di educazione alimentare e di attività fisica, prescrivono poche diete restrittive e non consigliano farmaci per il controllo del peso.
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ALLEGATO C: Descrizione dei documenti trovati e analizzati per gli RCTs sui metodi di intevento
1.
A prospective examination of children's
time spent outdoors, objectively
measured physical activity and
overweight.
Cleland V, Crawford D, Baur LA, Hume
C, Timperio A, Salmon J.
L’obbiettivo di questo di studio è stato quello di verificare se il tempo trascorso all’aperto poteva incoraggiare ad aumentare l’attività fisica nei bambini in sovrappeso.
Sono stati condotti studi di corte in tre anni dal 2001 al 2004 sono stati selezionati in modo causale bambini delle scuole elementaro di Melbourne in Austarlia di cui 108 bambini di 5-6
anni e 360 ragazzi di 10-12 anni .
La famigli doveva relazionare quanto tempo i ragazzi trascorrevano fuori casa sia nei mesi estivi che nei mesi invernali e nei weekend, sono stati valiutati l’attività fisica con un
accellerometro e il BMI z-score
La prevalenza di sovrappeso dei ragazzi di età 10-12 anni era biù bassa in quei ragazzi che trascorrevano più tempo all’aperto, quidi incoraggiare i ragazzi a trascorre più tempo all’aperto
può essere una strategia efficace per aumentare l’attività fisica ed evitare l’aumento di sovrappeso e obesità.
Int J Obes (Lond). 2008
Nov;32(11):1685-93. Epub 2008 Oct 14
2.
A policy-based school intervention to
prevent overweight and obesity.
Foster GD, Sherman S, Borradaile KE,
Grundy KM, Vander Veur SS, Nachmani
J, Karpyn A, Kumanyika S, Shults J.
Pediatrics. 2008 Apr;121(4):e794-802
3.
School-based obesity prevention
programs: an evidence-based review.
Kropski JA, Keckley PH, Jensen GL.
Obesity (Silver Spring). 2008
May;16(5):1009-18. Epub 2008 Feb 28
4.
Childhood obesity treatment: targeting
parents exclusively v. parents and
children.
Golan M, Kaufman V, Shahar DR.
Br J Nutr. 2006 May;95(5):1008-15.
5.
Preventing childhood obesity: health in
the balance: executive summary.
Koplan JP, Liverman CT, Kraak VI;
Committee on Prevention of Obesity in
Children and Youth.
J Am Diet Assoc. 2005 Jan;105(1):131-8
BACKGROUND:
L’aumento dell’obesità infantile ha spinto la sanità pubblica ad individuare delle soluzioni diverse oltre a quelle dell’impostazione clinica. Le scuole possono essere delle soluzioni ideali
per impostare dei programmi di intervento.
Obbiettivo:
Lo scopo di questo lavoro è stato quello di esaminare gli effeti dei programmi multicomponenti nelle scuole sui bambini obesi e in sovrappeso nel periodo di 2 anni.
Metodi: hanno partecipato allo studio 1349 bambini delle scuole 4 -5 grado delgli Stati Uniti nella regione del Mid –Atlantic
Gli studenti sono stati valutati a tempo 0 e dopo 2 anni, i programmi di intervento prevedevano . educazione nutrizionale, politica di nutrizione , marketing sociale e sensibilizzazione dei
genitori. L’intervento ha comportato una riduzione del 50% del sovrappeso.Interventi multicomponenti sui bambini delle scuole possono essere efficaci nel prevenire lo sviluppo del
sovrappeso
Obbietivo:questa revisione si è proposta di esaminare l’efficacia di programmi basati sulla scuola per ridurre l’incidenza del sovrappeso.Una revisione della letteratura pubblicata nel 1990
è stata condotta per verificare a tempo 0 e dopo 6 mesi interventi di prevenzione nella scuola.
Risultati: sono stati identificati 14 studi tra i quali uno con solo programmi di nutrizione, due studi che promuovevano l’attività fisica e 11 studi che associavano la nutrizione e l’attività
fisica. La maggior parte degli stidi ha effeto debole (grado 2) uno studio ha effeto forte per le sole ragazze (Grado4). Mentre 4 studi riportano miglioramenti significati vi per il BMI. 12
studi riportano miglioramenti significativi per almeno una misura ,dieta, attività fisica e comportamenti sedentari.
Discussione: programmi di intevento che promuovano l’attività fisica attraverso il miglioramento delle strutture sociali possono essere molto utili per i ragazzi in sovrappeso mentre
programmi di apprendimento sociale per il sovrappeso delle ragazze
Esiste un consenso che per prevenire l’besità infantile deve essere coinvolta la famiglia memtre il conivolgimento del bambino deve essere minore.
Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare l’intrevento rivolto alle famiglie dei bambini in sovrappeso rivolgendosi ai genitori da soli, verso un programma rivolto ai bambini e
genitori assieme.
Sono stati convolti in questo studio 32 famiglie con bambini obesi di età compresa dai 6 agli 11 anni. Rndomizzati in 2 gruppi. Entrambi i gruppi quello con i genitori e i bambini insieme
e quello con solo i genitori sono stati conivolti in programmi educativi comportamentali su sani stili di vita . In entambi i gruppi i genitori sono stati addestratti a stili di vita come ad
esempio assumere un ruolo di leadership nel cambiamento ambientale. Solo il programma rivolto ai genitori da soli ha portato ad una significativa riduzione del sovrappeso e questo si e
protratto ad un anno al folow-up . Nel gruppo dei genitori da soli si è osservato una riduzione degli stimoli alimentari a casa . In entrambi i gruppi il peso dei genitori non è cambiato.
Questi risultati suggeriscono che non facendo partecipare attivamente i bambini obesi ai programmi comportamentali per la promozione di stili di vita sani può essere efficace per la
riduzione del peso nei bambini.
Il Comitato OIM per la prevenzione di obesità nei bambini e la gioventù è stato incaricato di sviluppare misure di prevenzione mirate a ridurre la prevalenza di obesità nei bambini e nella
gioventù degli Stati Uniti. L'enfasi principale del compito del Comitato è stata quella di esaminare i fattori comportamentali e culturali, barriere sociali, e di altri fattori ambientali
coinvolti nella obesità infantile e di individuare approcci promettenti per prevenzione. Il piano è costituito da obiettivi espliciti per prevenire l'obesità nei bambini e giovani e una serie di
raccomandazioni, tutte orientate verso il raggiungimento di tali obiettivi, per i vari segmenti della società
Sono descritte 10 raccomandazioni per la prevenzione dell’obesità 1.l’obesità è considerata priorità nazionale
2. L’Industria dovrebbe sviluppare dei prodotti per aiutare i consumatori a fare scelte alimentari corrette, 3 Le etichette nutrizionalievono essere ben chiare, 4 linee guida per la pubblicità
e il marketing dei prodotti alimentari,5 Messaggi efficaci ai media, 6 Programmi educativi nelle scuole,7 Promuovere l’attività fisica anche ampliando le strutture sportive, 8 i pediatri
dovrebbero monitorare il BMI, 9 le scuole dovrebbero favorire comportamenti salutari alimentari e attività fisica, 10 i genitori dovrebbero educare i bambini a scelte alimentari salutari e
ad una regolare attività fisica
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ALLEGATO C: Descrizione dei documenti trovati e analizzati per gli RCTs su “education and family”
Estremi
Descrizione
1.
Four-year follow-up of school-based
intervention on overweight children:
the KOPS study.
Obiettivo: E’ stato quello di valutare con un follow up a 4-anni un programma di promozione alla salute nelle scuole indirizzata al peso come parte di un programma più vasto del the
Kiel Obesity Prevention Study (KOPS).
METODI:
All’interno del nostro gruppo campione RCT, sono stati valutati 1764 bambini di età compresa dai 6 a 10 anni tra il 1996 e 2005 in 32 scuole primarie in Kiel, North Germany.
Il programma prevedeva sei unità di educazione nutrizionale seguite da 20-minute di corsa nel 1° anno di scuola
Le misure degli outcome erano la prevalenza, l’incidenza e la remissione del sovrappeso.
RISULTATI:
A 4 anni il BMI è cambiato da +11.6%, con aumento della prevalenza del sovrappeso e dell’obesità da 5.2% a 11.1% e 3.9% a 5.1%, rispettivamente A livello comulativo in 4-anni
l’incidenza del sovrappeso e dell’obesità era di 9.2% e 3.1%, rispettivamente.
L’intervento non ha avuto effettti significativi sul BMI.
In effeti il programma di intervento è stato più significativo sui bambini provenienti da famiglie benestanti [odds ratio (OR), 0.35; 95% confidence interval (CI), 0.14 to 0.91] e
marginalmente significativo in bambini con la madre normopeso (OR, 0.57; 95% CI, 0.33 to 1.00). In aggiunta nei 4 anni di intervento l’incidenza del sovrappeso è stata bassa solo nei
bambini provenienti da famiglie benestanti (OR, 0.26; 95% CI, 0.07 to 0.87).
La remissione del sovrappeso è stata più pronunciata nei bambini con la madre normopeso (OR, 5.43; 95% CI, 1.28 to 23.01).
La prevalenza del sottopeso non è stata considerata.
L’intervento è stato minore ma con favorevoli effetti sullo stile di vita dei bambini
DISCUSSIONE:
Un intervento di promozione alla salute sui bambini delle scuole primarie ha avuto una sostenibile efficacia sulla remissione e incidenza del sovrappeso ed è stato più pronunciato sui
bambini di madri normopesO e sui bambini di famiglie con un livello socio-economico elevato.
Non ci sono stati effeti efficaci sull’obesità
I dati sono a favore di altre misure di prevenzione.
OBIETTIVO:
L’obbiettivo di questo studio è stato quello di comparare l’efficacia di un trattamento di gruppo ai famigliari dei bambini obesi finalizzato alla promozione di uno stile di vita salutare con
un trattamento di causeling normale
DISEGNO E SOGGETTI:
Settanta bambini obesi (PERCENTILE 115-182%) di 7-9 anni sono stati randomizzati per un counseling ( due appuntamenti per bambino) confrontati con una terapia di gruppo alla
famiglia (15 sessioni separate per familiari e bambini).
Queste sessioni includevano: educazione nutrizionale, attività fisica,e terapia comportamentale
MISURE PER I RISULTATI:
Sono state prese le misure di peso e altezza di base, a dopo 6 mesi di intervento e dopo 6 mesi di follow-up.
Per la valutazione del peso e dell’ altezza sono state usate “ le Finnish growth charts” come misure primarie, e la diminuzione del a body mass index (BMI) and BMI standard deviation
scores (BMI-SDS) come misure secondarie.
RISULTATI:
I bambini trattati in gruppo hanno perso più peso per altezza (6.8%) che i bambini che ricevevono un counseling normale (1.8%) (P=0.001).
La differenza era significativa quando i dati venivano analizzati in 4 gruppi con limite di 0, -5% e -10% per peso per altezza
IL decremento del BMI rispettivamente era 0.8 vs 0.0 (P=0.003) and in BMI-SDS 0.3 vs 0.2 (P=0.022). I risultati sono simili anche in altre analisi.
Per entrambi i gruppi il programma era flessibile con un altezza 87-99%, Il tasso di partecipazione agli appuntamenti e alle sessioni era molto basso, 3% legata alla distanza tra un
incontro e il successivo.
Sei mesi dopo l’intervento gli effetti benefici sul calo del peso si sono persi ma le differenze tra i due programmi di intervento erono ancora significativi.
CONCLUSIONI:
Il trattamento basato sulla terapia familiare che sottolinea una promozione a stili di vita saluatari realizzato separatamente ai famigliari e ai bambini offre un metodo efficace per il
trattamento dei bambini obesi in età scolare.
BACKGROUND:
Corsi di formazione ai genitori possono essere efficaci per modificare i comportamenti inappropriati dei bambini e aiutare i genitori ad insegnare stili di vita sani ai figli in sovrappeso
Plachta-Danielzik S, Pust S, Asbeck I,
Czerwinski-Mast M, Langnäse K, Fischer
C, Bosy-Westphal A, Kriwy P, Müller MJ.
Obesity (Silver Spring). 2007
Dec;15(12):3159-69.
2.
Clinical efficacy of group-based
treatment for childhood obesity
compared with routinely given
individual counseling.
Kalavainen MP, Korppi MO, Nuutinen
OM.
Int J Obes (Lond). 2007 Oct;31(10):15008. Epub 2007 Apr 17.
3.
Twelve-month effectiveness of a parentled, family-focused weight-management
program for prepubertal children: a
OBIETTIVO:
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 25
Estremi
Descrizione
randomized, controlled trial.
L’obiettivo è stato quello di valutare l’efficacia di un corso di formazione ai genitori per trattare i bambini obesi
Golley RK, Magarey AM, Baur LA,
Steinbeck KS, Daniels SE
Competenze di formazione; corsi di formazione per aiutare i genitori ad affrontare sovrappeso nell'infanzia.
OBIETTIVO: Il nostro obiettivo era di valutare l'efficacia relativa della genitorialità, formazione di abilità come una strategia chiave per il trattamento dei bambini in sovrappeso.
DiSEGNO: Il disegno consiste in un processo di valutazione in doppio cieco, randomizzato, controllato che ha coinvolto 111 soggetti (64% ragazze) sovrappeso, bambini di 6-9 anni di
età assegnati in modo casuale alla genitorialità, formazione qualificata, istruzione, stile di vita più intensa, corsi di formazione di competenze hai genitori da soli, oppure un controllo a 12
mesi di attesa dichiarati.
RiSULTATI:
Dopo 12 mesi il BMI era diminuito e lo score era diminuito approsimativamente del 10% nei corsi piu intensivi ai genitori i con le modificazioni dello stile di vita contro
approssimativamente del 5%nei corsi solo di training ai genitori. La circonferenza vita e lo score valutata dopo 12 mesi in entrambi i gruppi di intervento Ha evidenziato una
significativa diminuzione; ma non nel gruppo di controllo.
C’è stata una significativa riduzione del score del BMI e della circonferenza vita nei ragazzi a differenza delle ragazze.
CONCLUSIONI:
Corsi di educazione ai genitori insieme a una promozione di uno stile di vita più sano possono essere un efficacie approccio nel management del peso soprattutto per i ragazzi
Ulteriori studi futuri sono consigliati per fornire ulteriori analisi
BACKGROUND:
L’obesità è una epidemia che aumenta in tutti i paesi.
Sono limitati gli studi sull’Obesità infantile con follow-up lunghi
La terapia comportamentale mostra una certa efficacea ma richiede tempi lunghi e un lavoro in team che spesso nella sanità pubblica non è sempre disponibile. Inoltere la terapia
comportamentale non è sempre accettata.
Lo studio descrive un nuovo programma sostenibile basato sulle famiglie. Un programma di educazione terapeutica per l’obesità infantile
METODI:
Uno studio clinico controllato: con un programma di educazione terapeutica senza prescrizione con coninvoilgimento di bambini e adolescenti obesi e in sovrappeso senza problemi
psicologici e i loro familiari
Il programma consisteva in tre sessioni di educazione e clinica effetuati da un pediatra altre sessioni erano svolte Una ogn 6 mesi il primo anno e una volta dopo 10 anni Studio di
popolazione: 190 bambini in sovrappeso, 85 trattati con un programma di educazione terapeutica (45 maschi e 40 femmine) con un BMI medio% di 154,7 e 105, trattati con approccio
dietetico tradizionale.
. sono stati confrontati Children's Body Mass Index% e BMI punteggio di deviazione standard misurate al basale e dopo tre anni di follow-up.
RISULTATI:
Dopo un follow-up di 2,7 anni, 72,9% dei bambini che hanno seguito il Programma di Educazione terapeutica ottengono una riduzione del BMI.
Rispetto al 42,8% dei bambini che hanno seguito il trattamento dietetico tradizionale.
La riduzione del peso è stata buona in bambini moderatamente obesi e negli obesi.
Inoltre, una minore percentuale di bambini trattati con educazione terapeutica hanno avuto risultati negativi rispetto a quelli trattati con approccio dietetico e, infine, le chiamate
telefoniche periodiche hanno ridotto il tasso di drop-out nel gruppo educazione terapeutica.
CONCLUSIONI:
I risultati indicano l’efficacia e la sostenibilità di un programma di educazione terapeutica effettuato da un singolo pediatra I programmi di terapia comportamentale devono essere
condotti da pediatri esperti, con banbini obesi selezionati e quando non è disponibile un team terapeutico .
INTRODUZIONE:
L’ obbiettivo di questo studio è stato quello di valutare l’impatto di una terapia alla famiglia sull’obesita dei bambini basato su misure antropometriche e predittori di abbandono e di
perdita di peso successive
MATERIALI E METODI:
Il trattamento consisteva in un periodo intensivo di 18 mesi i temi trattati erano: attività fisica, indicazioni nutrizionali , psicoterapia familiare e sessioni ai bambini ad un anno dal follow up
RISULTATI:
Partecipano allu studio i bambini di 10-12 anni >140% . 81 bambini completando il periodo è stata osservata una diminuizione significativa di 2,9-2,6 dell’indice di massa corporea
(BMI) punteggio di deviazione standard (SDS) unità (p <0,001).
Inoltre,la percentuale media di grasso corporeo è diminuita in modo significativo 33,7-31,9 nel corso dello studio. Nei 49 bambini che hanno completato il percorso al follow up e stato
riscontrato un ulteriore calo di 0,2 unità di BMI SDS (p = 0,0030). La perdita di peso era minore nei bambini di genitori immigrati.
Drop-out era maggiore se le madri avevano una cultura bassa o erano figli di immigrati
Pediatrics. 2007 Mar;119(3):517-25
4.
A family-based education program for
obesity: a three-year study.
Tanas R, Marcolongo R, Pedretti S, Gilli
G.
BMC Pediatr. 2007 Oct 22;7:33, 2007.
5.
Family involvement in the treatment of
childhood obesity: the Copenhagen
approach.
Grønbæk HN, Madsen SA, Michaelsen
KF.
Eur J Pediatr. 2009 Feb 21.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 26
Estremi
1.
A review of family and social
determinants of children's eating
patterns and diet quality.
Patrick H, Nicklas TA.
J Am Coll Nutr. 2005 Apr;24(2):83-92.
Descrizione
CONCLUSIONI:
Il trattamento con un approccio picologico è fattibile, risulta una significativa perdita di peso nel corso del programma. La ricerca futura dovrebbe concentrarsi su come migliorare i
risultati anche su famiglie di cultura bassa o figli di immigrati non di origine europea.
Il problema dell’obesità infantile è in continua crescita, recenti ricerche hanno dimostrato l’influenza delle abitudini alimentari della famiglia sull’obesità infantile Ricerche
anno dimostrato che le abitudini alimentari dei bambini sono fortemente influenzate dalle caratteristiche psicologici e dell’ambiente sociale.
In riguardo all'ambiente psicologico i bambini sono felici quando mangiano cibi facilmente disponibili e tendono a mangiare grandi quantità di cibo quando sono a
disposizione porzioni grandi (quindi non hanno un limite)
Questa caratteristica di un ambiente socioculturale include fattori socioeconomici e culturali come l’educazione familiare, rispetto dei tempi dei pasti, influenze etniche, e tipi
di cibi per bambini
Anche la struttura del pasto dell’intera famiglia è un fattore molto importante come ad esempio mangiare insieme, la TV durante i pasti, i pasti al ristorante e a scuola
I familiari giocano un ruolo molto diretto sulle abitudini alimentari dei bambini, comportamenti, abitudini e stili alimentari:
Gli interventi volti a migliorare la nutrizione dei bambini devono tener conto di una varietà di fattori psicologici e sociali che influenzano le abitudini alimentari dei bambini.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 27
ALL. C1. ANALISI DI RCTs E REWIEV RELATIVA AI METODI DI INTERVENTO CON EDUCAZIONE ALLA FAMIGLIA
ANN
O
AUTORE
TIPI DI INTERVENTO
DIETA
2005
2007
KOPLAN
EXECUT SUMM.
PATRICK
review
GOLAN
PLACHTA
DANIELZIC
KALAVAINEN
2007
GOLLEY
2007
TANAS
2008
CLELAND
2008
FOSTER
2008
KROPSK
(review)
GRONBEK
2005
2006
2007
2007
2007
2009
SENSIB.
GENITORI
*
ATT.
FISICA
*
ED.
NUTRIZ
*
*
*
*
MARKETING
SOCIALE
*
*
*
*
*
*
*
PROGRAMMI MULTICOMPONENTI ALLA FAMIGLIA
*
*
*
CORSI INTENSIVE MULTICOMPONENTI AI GENITORI
*
SESSIONI DI EDUCAZIONE TERAPEUTICA E CLINICA
*
INCORAGGIARE I RAGAZZI A TRASCORRERE PIÙ TEMPO ALL’APERTO È
UN MODO PER AUMENTARE L’ATTIVITÀ FISICA
PROGRAMMI MULTICOMPONENTI NELLE SCUOLE
*
*
*
PREVENZIONE E TRATTAMENTO
LINEE GUIDA PER AL PUBBLICITA’, MARKETING DEI PRODOTTI, MESSAGI
EFFICACI, PARTECIPAZIONE DEI GENITORI
RUOLO DEI GENITORI SULLE ABITUDINI ALIMENTARI E
COMPORTAMENTALI DEI BAMBINI
PROGRAMMI EDUCATIVI COMPORTAMENTALI SOLO AI GENITORI
SESSIONI DI EDUCAZIONE NUTRIZIONALE E DI ATTIVITÀ FISICA
*
*
TERAP.
COMP.
RIDUZIONE
DEL PESO
*
*
*
*
*
*
*
*
*
DIETA, ATT. FISICA, COMPORTAMENTI SEDENTARI
*
PSICOTERAPIA ALLA FAMIGLIA E SESSIONI AI BAMBINI AD 1 ANNO DAL
FOLLOW UP
CONCLUSIONI DELL’ANALISI DEGLI RCTs:Tutti gli studi mostrano una significativa riduzione del peso con interventi multicomponente (attività fisica, educazione nutrizionale, terapia comportamentale,
marketing sociale) con il coinvolgimento dei genitori nel trattamento dei figli e dedicati principalmente alla famiglia rispetto ai bambini da soli. In alcuni studi il follow up non va oltre i 6-12 mesi solo in uno studio arriva a 4 anni
(KOPS STUDY). Tuttavia si può affermare che programmi multicomponenti, dove la famiglia è impegnata in prima persona ed è agente di cambiamento, danno i risultati migliori. Alcuni studi hanno avuto campioni di dimensioni
limitate.
Tuttavia nella letteratura è emerso un dubbio sugli interventi nella scuola condotti da uno staff di insegnanti in quanto la partecipazione di soli bambini in sovrappeso o obesi può determinare una stigma e un impatto
psicosociale negativo.
Uno studio ( CLELAND V.2008) ha focalizzato l’attenzione solo sull’attività fisica, in particolare se il tempo trascorso all’aperto poteva incoraggiare ad aumentare l’attività fisica (studio di corte di 3 anni) e poteva quindi
evitare l’aumento del peso. Una review ( Kropski 2008) ha esaminato 14 studi tra i quali uno solo con programmi di nutrizione, due studi che promuovevano l’attività fisica e 11 studi che associavano la nutrizione e l’attività fisica. Si
sono osservati miglioramenti significativi per almeno una misura: dieta, attività fisica, comportamenti sedentari.
Uno studio ( GOLAN del 2006) rivolto ai genitori da soli addestrati ad assumere un ruolo di leadership nel cambiamento ambientale, ha portato ad una significativa riduzione del sovrappeso nei bambini.
In uno studio condotto per 4 anni, inserito nel programma del Kiel Obesity Prevention Study , con metodologia multicomponente (attività fisica, educazione nutrizionale) ha avuto effetti significativi sul BMI.
Alcuni studi hanno avuto campioni di dimensioni limitate e il follow up non va oltre i 6 mesi. Un RCTs (Goley 2007) interessante nel quale viene confrontata una terapia di gruppo alla famiglia (sessioni separate alla famiglia e
ai bambini) con un intervento di counseling, anche se il follow up e limitato la perdita di peso è risultata maggiore in quel gruppo nel quale l’intervento era indirizzato alla famiglia.
Da una review ( Patrick del 2005) risulta determinante il ruolo dei famigliari sulle abitudini alimentari e comportamentali dei bambini.
Esistono infine prove per sostenere che i programmi familiari che incrementano l’attività fisica (attraverso la formazione per una corretta gestione dei figli e per abilità nel campo genitorialità e della comunicazione),
forniscono una educazione alimentare e propongono una riduzione dei comportamenti sedentari, nei quali i genitori assumono la responsabilità principale del cambiamento, possono aiutare i bambini a perdere peso.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 28
ALLEGATO D: Metodi per lo sviluppo dell’evidenza adottati dalle Linee Guida Cliniche
Le linee Guida Cliniche della Endocrine Society (ES) sono, a nostro parere in base alle evidenze della letteratura
consultata, quelle che dobrebbero essere considerate per identificare le metodologie miglior di intervento nella prevenzione e
nel trattamento del Sovrapeso e dell’Obesità)12
Il Subcommittee per le linee guida cliniche della Endocrine Society (ES) identifica l’Obesità Pediatrica come un’area
prioritaria che richiede linee guida pratiche e ha identificato una Task Force (TF) per formulare raccomandazioni Evidence
Based.13 In accordo il proposito della linee guida è qullo di riassumere le informazioni in relazione a:
1. Gravità del Sovrappeso e dell’Obesità in età pediatrica
2. Criteri diagnostici
3. Trattamenti disponibili e quando applicarli
4. Misure di prevenzione disponibili per il Sovrappeso e per l’Obesità.
La Task Force ha utilizzato il GRADE per lo sviluppo e l’applicazione delle linee guida basato sull’evidenza (Atkins
D., 200414; Swiglo B.A., 200815)
La forza delle raccomandazioni è indicata con:
a. 1. raccomandazione forte associata alla frase “noi raccomandiamo”
b. 2. raccomandazione debole associata alla frase “noi consigliamo”
Il livello della qualità dell’evidenza è indicato con i simboli:
a. +000 per una qualità molto bassa: da studi osservazionali con prove di scarsa efficacia
b. ++00 per una qualità bassa: da studi osservazionali con evidenze indirette
c. +++0 per una qualità moderata: da studi osservazionali
d. ++++ per una qualità molto alta: da RCTs
Ciascuna raccomandazione forte (1) o debole (2) è seguita da una descrizione della evidenza, da un livello dalla
qualità valutata dai panelist della (TF) e in alcune istanze da una osservazione o nota (remark) dove il panellist della TF offre
altri commenti tecnici o indicazioni di particolare attenzione: si tratta di osservazioni non sistematche e devono essere
considerati suggerimenti.
Per riassumere una commissione della ES ha individuato una TF per formulare linee guida che si basano sul sistema
GRADE.
In molte occasioni, dove l’evidenza ha un livello di qualità bassa, la TF ha indicato, nonostante, una raccomandazione
forte (1). Come ha osservato Guyatt G., 200616, “La forza delle raccomandazioni dipende da due fattori: 1. il rapporto tra
beneficio e rischio o costo e 2. La qualità dell’evidenza nei riguardi dell’effetto del trattamento………”. Una
raccomandazione di cateoria 1 (forte) può essere fatta quando “il rapporto costo beneficio ufficientemente chiaro è quello che
per molti pazienti, nonostante la differenza tra il livello della qualità, potrebbe essere fatta la stessa scelta………“. Una
raccomandazione di categoria 2 (bassa) può essere fatta quando “il rapporto è chiaro e i livelli per ogni siongolo paziente
portano a differenti scelte………”.
12
Prevention and treatment of pediatric obesity: an endocrine society clinical practice guideline based on expert opinion.
August GP, Caprio S, Fennoy I, Freemark M, Kaufman FR, Lustig RH, Silverstein JH, Speiser PW, Styne DM, Montori VM; Endocrine Society.
J Clin Endocrinol Metab. 2008 Dec;93(12):4576-99. Epub 2008 Sep 9. Review.
13
Le linee guida della ES valgono per 3 anni e poi dovranno essere rivisitate.
14
Grading quality of evidence and strength of recommendations.
Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, Guyatt GH, Harbour RT, Haugh MC, Henry D, Hill S, Jaeschke R, Leng G, Liberati A,
Magrini N, Mason J, Middleton P, Mrukowicz J, O'Connell D, Oxman AD, Phillips B, Schünemann HJ, Edejer TT, Varonen H, Vist GE, Williams JW Jr,
Zaza S; GRADE Working Group.BMJ. 2004 Jun 19;328(7454):1490
15
A case for clarity, consistency, and helpfulness: state-of-the-art clinical practice guidelines in endocrinology using the grading of recommendations,
assessment, development, and evaluation system.
Swiglo BA, Murad MH, Schünemann HJ, Kunz R, Vigersky RA, Guyatt GH, Montori VM.
J Clin Endocrinol Metab. 2008 Mar;93(3):666-73. Epub 2008 Jan 2.
PMID: 18171699.
CONTEXT: The Endocrine Society, and a growing number of other organizations, have adopted the Grading of Recommendations, Assessment,
Development, and Evaluation (GRADE) system to develop clinical practice guidelines and grade the strength of recommendations and the quality of the
evidence. Despite the use of GRADE in several of The Endocrine Society's clinical practice guidelines, endocrinologists have not had access to a contextspecific discussion of this system and its merits.
EVIDENCE ACQUISITION: The authors are involved in the development of the GRADE standard and its application to The Endocrine Society
clinical practice guidelines. Examples were extracted from these guidelines to illustrate how this grading system enhances the quality of practice guidelines.
EVIDENCE SYNTHESIS: We summarized and described the components of the GRADE system, and discussed the features of GRADE that help
bring clarity and consistency to guideline documents, making them more helpful to practicing clinicians and their patients with endocrine disorders.
CONCLUSIONS: GRADE describes the quality of the evidence using four levels: very low, low, moderate, and high quality. Recommendations
can be either strong ("we recommend") or weak ("we suggest"), and this strength reflects the confidence that guideline panel members have that patients who
receive recommended care will be better off. The separation of the quality of the evidence from the strength of the recommendation recognizes the role that
values and preferences, as well as clinical and social circumstances, play in formulating practice recommendations.
16
Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines: report from an american college of chest physicians task force.
Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D, Hylek EM, Phillips B, Raskob G, Lewis SZ, Schünemann H.
Chest. 2006 Jan;129(1):174-81. Review.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 29
La TF conclude con l’affermazione di Snow V., 200517: “Le line guida sono solo guide e non possono essere applicate
per tutti i pazienti e in tutte le situazioni cliniche. Pertanto non devono essere intese come una prevaricazione del giudizio
clinico”.
Per riassumere una commissione della ES ha individuato una TF per formulare linee guida che si basano sul
sistema GRADE.18
1. Criteri diagnostici:
a: uso del BMI con i percentile (1 +000)
b. sovrappeso se il BMI tra 85 e 95 percentile(1 +000)
c. obeso se il BMI è superiore al 95 percentile (1 +000)
2. Trattamenti disponibili
A Supporto intensivo di lifestyle (dieta , attività fisica e comportamento)
(raccomandazione 1 evidenza+000)
a raccomandazioni dietetiche: scelte alimentari salutari( 1++00)
b controllare l’apporto calorico
c riduzione dei grassi saturi
d incremento dell’apporto di fibre, frutta e vegetali
e fare pasti regolari e in particolare fare colazione e non spizzicare continuamente durante il pomeriggio
B Attività fisica
a. si consiglia di fare un attività da moderata a vigorosa per 60 min al di limitare i giochi alla televisione (1 ++00)
C. Raccomandazioni psicosociali
Modelli di terapia familiare di sostegno per migliorare l’autostima (2 +000)
D Terapia farmacologia
la farmaco terapia può essere considerata se un programma intensivo di modifiche dello stile di vita è fallito e ci sono
cormobisità come un storia familiare di diabete o malattie cardiovascolari e deve essere somministrata da medici esperti in
obesità ( 2 +000)
E terapia bariatrica
Deve essere considerata solo a queste condizioni: con BMI maggiore di 50 o maggiore di 40 con cormobidità sevara (1++00)
e quando persiste l’obesità severa dopo interventi comportamentali.
Raccomandazioni per la prevenzione dell’obesità:
1. Allattamento al seno fino a un minimo di 6 mesi( 1 ++00)
2. Corsi di educazione alla salute nelle scuole che promuovano la dieta sana
e corsi alla famiglia (2 ++00)
3.Implementazione barriere sociali
4.diminuzione dei messaggi pubblicitari che promuovono scelte alimentari non sane indirizzati hai bambini e agli adolescenti (
2+000)
5. diminuzione dei distributori automatici di merendine inserire solo alimenti e bevande sane
6. I famigliari devono partecipare ai programmi della scuola sulla dieta e l’attività fisica per migliorare la coperazione e
comprensione (2 +000)
7. Nei grandi magazzini ci deve essere offerta di verdura e frutta di alta qualità (2 +000)
17
Pharmacologic and surgical management of obesity in primary care: a clinical practice guideline from the American College of Physicians.
Snow V, Barry P, Fitterman N, Qaseem A, Weiss K; Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians.
Ann Intern Med. 2005 Apr 5;142(7):525-31.
18
I Panelist fanno parte delle più importanti Università e sedi cliniche nordamericane di eccellenza:
George Washington University School of Medicine (G.P.A.), Washington, D.C. 20037;
Yale University School of Medicine (S.C.), New Haven, Connecticut 06510;
Columbia University (I.F.), New York, New York 10027;
Duke University Medical Center (M.F.), Durham, North Carolina 27710;
Children’s Hospital of Los Angeles (F.R.K.), Los Angeles, California 90027;
University of California San Francisco (R.H.L.), San Francisco, California 94143;
University of Florida (J.H.S.), Gainesville, Florida 32611;
Schneider Children’s Hospital (P.W.S.), New Hyde Park, New York 11040;
University of California–Davis Medical Center (D.M.S.), Sacramento, California 95817; and Mayo Clinic (V.M.M.),
Rochester, Minnesota 55905
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 30
Allegato E: Risultati della Checklist per la valutazione della qualità di linee-Guida per la pratica
clinica. Strumento di valitazione AGREE
Abbiamo analizzato la linea guida con questo strumento che ci ha permesso di valutare i benefici, i rischi e i costi dei
comportamenti clinici indicati dalla linea guida.
Valutazione dei risultati delle singole aree:
1.Obbiettivo e motivazione (item 1-3) riguarda gli obbiettivi generali della linea guida, gli specifici queisiti clinici affrontati, e
la popolazione di pazienti a cui si rivolge…..Completo accordo 88%
2.Coinvolgimento delle parti in causa (item 4-7) riguarda la misura in cui la linea guida rappresenta le opinioni dei suoi
potenziali utilizzatori ………Accodo 60%
3.Rigore dell’elaborazione (item 8-14) si riferisce al processo utilizzato per identificare e utilizzare le informazioni scentifiche
per formulare le raccomadazioni e per mantenerle aggiornate…… accordo 62%
4.Chiarezza e presentazione(item 15-18) rigurda la formulazione ed il formato della linea guida….completo accodo 90%
5.Applicabilità (item 19-21) si riferisce alle possibili implicazioni organizzative, economiche e sui comportamenti
professionali attesi dalla applicazione della linea guida……accordo 71%
6.Indipendenza editoriale (item 22-23) rigurda l’indipendenza delle raccomandazioni e l’espicito riconoscimento di possibili
conflitti di interesse da parte del gruppo che ha elaborato la linea giuda accordo 87%
Il giudizio complessivo sulla linea guida prendendo in considerazione i criteri di valutazione è accordo al 73%
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 31