Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale LA GESTIONE DEL MALATO IPERTESO Le ipertensioni secondarie Dott. Arrigo Menozzi MMG QUANDO PENSARE ALL’IPERTENSIONE SECONDARIA Età di esordio <20 anni o > 50 anni Ipertensione grave e/o resistente Rapida comparsa e/o aggravamento dell’ipertensione Importante danno d’organo Risposta inadeguata ad un trattamento adeguato Assenza di familiarità per ipertensione Va ricordato che una forma di ipertensione secondaria può sovrapporsi ad un’ipertensione essenziale, complicandone il decorso IPERTENSIONE SECONDARIA Ipertensione nefro-parenchimale E’ la causa più comune di ipertensione secondaria L’ipertensione è sia causa che conseguenza della malattia renale Le nefropatie croniche rappresentano una delle cause più frequenti di ipertensione secondaria L’ipertensione è frequente nei pazienti con insufficienza renale con FG<50 ml/min. o creatininemia > 1,5 mg/dl e la frequenza di ipertensione aumenta in modo lineare ed inversamente proporzionale alla caduta del filtrato glomerulare IPERTENSIONE SECONDARIA Ipertensione nefro-parenchimale malattie renali parenchimali malattia policistica vasculiti idronefrosi nefropatia diabetica trapianto renale tumore secernente renina MECCANISMI PATOGENETICI IN CORSO DI IRC Ritenzione idrosalina con VFG~80ml/min Ulteriore riduzione del filtrato Ipertensione volume e renino-dipendente Meccanismo compensatorio renale: aumento della escrezione frazionale di sodio per singolo nefrone Meccanismo compensatorio renale insufficiente: incremento dei volumi intravascolari, incremento della gittata cardiaca, aumento delle resistenze periferiche, attivazione del sistema renina-angiotensinaaldosterone. MECCANISMI PATOGENETICI IN CORSO DI SINDROME NEFROSICA Accumulo di acqua e sodio in sede extravascolare Ipovolemia Esaltata attività del sistema reninico IPERTENSIONE NEFROPARENCHIMALE Test di screening • Creatininemia (clearance creatinina) • Esame urine con sedimento • Ecografia renale IPERTENSIONE SECONDARIA Ipertensione nefro-vascolare E’ la seconda causa di ipertensione secondaria con una prevalenza pari al 2 % delle forme di ipertensione valutate in centri specialistici La causa più frequente specialmente nella popolazione anziana, è la presenza di una stenosi mono o bilaterale delle arterie renali dovuta a processo aterosclerotico IPERTENSIONE SECONDARIA Ipertensione nefro-vascolare nel giovane fibrodisplasia fibromuscolare (la più frequente causa di ipertensione nei giovani) nell’anziano stenosi su base aterosclerotica Conclusive diagnosis in 136 patients “clinically” considered as hypertensive nephrosclerosis Zucchelli P, Zuccalà A: Contib Nephrol . Basel, Karger, 1993; 105:13-24 Condizioni che possono far sospettare una ipertensione nefrovascolare ipertensione arteriosa insorta in giovane età (< 30 anni), soprattutto in giovani donne comparsa improvvisa di uno stato ipertensivo in un’età > 55-60 anni ipertensione che non risponde a trattamento plurifarmacologico improvviso scarso controllo della pressione arteriosa in paziente con lunga storia di ipertensione ben controllata retinopatia di 3° o 4° grado all’esame del fundus dell’occhio precedenti eventi cardiovascolari (IMA, TIA, ictus, claudicatio) aterosclerosi pluridistrettuale (arti inferiori, carotidi, coronarie) pazienti ipertesi: forti fumatori e/o dislipidemici e/o diabetici presenza di soffi addominali aumento della creatinina con minima proteinuria riduzione della funzione renale dopo somministrazione di ACE inibitori alterazione della funzione renale in assenza di altre nefropatie asimmetria renale in paziente iperteso(> 1,5 cm) Ipertensione nefro-vascolare Protocollo diagnostico nell’ipertensione nefrovascolare Ricercare elementi clinici suggestivi Dosaggio dell’attività reninica plasmatica Test al captopril Scintigrafia renale (associata con test al captopril) Eco color Doppler arterie renali Angio-RMN, angio-TAC spirale arterie renali Angiografia renale Dosaggio della renina nel sangue refluo delle vene renali Urografia e.v. E.V. Dovellini (Ital Heart J 2000; 1 (Suppl 5): 53-59 Ipertensione nefro-vascolare Test diagnostici Dosaggio della renina nel sangue periferico Dal momento che l’ipersecrezione di renina da parte del rene ipoperfuso è l’evento primitivo dell’ipertensione nefrovascolare è ovvio andare a dosare la renina plasmatica (o meglio l’attività reninica plasmatica-PRA) periferica. La reninemia basale, però, ha un potere discriminante troppo basso, e di fatto non è molto utilizzata. E.V. Dovellini (Ital Heart J 2000; 1 (Suppl 5): 53-59 Ipertensione nefro-vascolare Test diagnostici Test al captopril Il dosaggio della reninemia 1 ora dopo somministrazione di captopril (25-50 mg per os), è un test più accurato. In una metanalisi di 9 studi pubblicati la sensibilità è risultata 74%, la specificità 89%. E.V. Dovellini (Ital Heart J 2000; 1 (Suppl 5): 53-59 Ipertensione nefro-vascolare Test diagnostici Dosaggio della renina nel sangue refluo dalle vene renali Il dosaggio della renina nel sangue refluo dalle vene renali prelevato mediante cateterismo venoso dalla vena femorale, costituisce un test più accurato e può essere utile per stabilire il significato funzionale della stenosi e per predire i benefici derivanti dalla sua eliminazione E.V. Dovellini (Ital Heart J 2000; 1 (Suppl 5): 53-59 Ipertensione nefro-vascolare Test diagnostici Scintigrafia renale È un esame molto utile in quanto oltre a fornire l’immagine dei reni (iodio131-ippurato, paraminoippurato-PAH e mercaptoacetiltriglicinaMAG3 marcati con Tc-99m), consente di ottenere informazioni sul flusso (PAH, MAG3) e sul filtrato glomerulare (dietilenetriaminopentacetico-Tc-99m) separatamente per i due reni. Il test al captopril, associato alla scintigrafia, ne ha migliorato sensibilmente l’accuratezza diagnostica: sensibilità e specificità superiori al 90%. E.V. Dovellini (Ital Heart J 2000; 1 (Suppl 5): 53-59 Ipertensione nefro-vascolare Test diagnostici di tipo morfologico eco-Doppler Angio-RM Angio-TC delle arterie renali Angiografia renale. E.V. Dovellini (Ital Heart J 2000; 1 (Suppl 5): 53-59 Ipertensione nefro-vascolare Test diagnostici di tipo morfologico eco-Doppler Angio-RM Angio-TC delle arterie renali Angiografia renale. E.V. Dovellini (Ital Heart J 2000; 1 (Suppl 5): 53-59 SEDI IN CUI PUO’ SVILUPPARSI UN TUMORE CROMAFFINE IN GRADO DI SECERNERE CATECOLAMINE FEOCROMOCITOMA Midollare del surrene PARAGANGLIOMA Gangli simpatici paraortici intraddominali Organo di Zuckerkandl Vescica urinaria Ilo epatico e renale Torace (<2%) Collo (<2%) FEOCROMOCITOMA SEGNI E SINTOMI FEOCROMOCITOMA Catecolamine plasma Metanefrine plasma DIAGNOSI Metanefrine urine Catecolamine urinarie Acido vanilmandelico FEOCROMOCITOMA TESTS DINAMICI •Test inibizione con clonidina: agonista centrale alfa-2 recettori e sopprime il rilascio di catecolamine, ma non influisce sul rilascio da parte di neoplasie 0.3 mg clonidina, dopo 2-3h NEGATIVO se riduzione catecolamine del 50% o NA <3 nmol/L (500 pg/ml) (basso numero di falsi negativi) •Test di stimolo con Glucagone: 1 mg e.v. Glucagone POSITIVO se dopo 2 min incremento 3 volte catecolamine basali o NA >12 nmol/L (praticamente abbandonato per i suoi potenziali effetti dannosi) FEOCROMOCITOMA TC Localizzazione RMN I-Metaiodiobenzilguanidina 131 PET con 18F-dopamina Cateterismo venoso IPERTENSIONE SECONDARIA Iperaldosteronismo primario La prevalenza di questa condizione varia dal 1% all’11% di tutti i soggetti ipertesi La determinazione del potassio sierico è considerata test di screenig per la formulazione della diagnosi, anche se solo in un ridotto numero di pazienti può essere rilevata ipopotassiemia nelle fasi precoci della malattia. Le cause sono rappresentate: • Nel 30% dei casi da un adenoma surrenalico, più frequente nelle donne che nei bambini • Nel 70% da un’iperplasia surrenalica IPERTENSIONE SECONDARIA Iperaldosteronismo primario Si può sospettare la presenza di una forma di iperaldosteronismo primario nei soggetti con un’ipopotassiemia senza causa apparente o nei pazienti con ipertensione resistente. La diagnosi può essere confermata dal: Test alla soppressione al fludrocortisone (La somministrazione di fludrocortisone per 4 giorni non si dimostra in grado di sopprimere l’aldosterone al di sotto di un valore soglia) A completamento diagnostico, si esegue: Dosaggio dell’aldosterone e della renina plasmatica in condizioni standardizzate QUADRO CLINICO DELL’IPERALDOSTERONISMO Ipertensione arteriosa di grado variabile talora resistente al trattamento Età 30-50 anni, per lo più femmine Ipokaliemia Astenia, crampi muscolari, facile stancabilità Alcalosi ipokaliemica (tetania) Nefropatia ipokaliemica (poliuria da danno tubulare) Segni elettrocardiografici (alterazioni dell’onda T, comparsa dell’onda U, extrasistolia, fibrillazione ventricolare) CRITERI DI LABORATORIO PER LA DIAGNOSI DI IPERALDOSTERONISMO PRIMARIO Ipopotassiemia (K < 3.2 mEq/l) * Potassiuria (K > 25 mEq/24 ore) Elevati livelli di aldosterone plasmatico e urinario Bassa PRA Aumentato rapporto Aldo/PRA Mancata soppressione dell’aldosterone dopo carico salino Ipomagnesiemia Ipernatriemia Alcalosi metabolica * La concentrazione del potassio è normale nel 7-38% dei casi (Am.Journ. Med. 1970; 48:343-356) IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO Indagini diagnostiche Indagini di laboratorio • • • • Dosaggio elettroliti (Na, K) plasmatici ed urinari Dosaggio Aldosterone plasmatico ed urinario Dosaggio attività reninica plasmatica Test di infusione salina Indagini strumentali • • • • Ecografia surrenalica TAC o RMN surrenalica Scintigrafia con I131-colesterolo Cateterismo venoso vene surrenaliche APPROCCIO DIAGNOSTICO NEL SOSPETTO DI IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO Escludere l’assunzione di sostanze ad azione mineralcorticoide (liquirizia, farmaci) Determinazione in clino e in ortostatismo di aldosterone e attività reninica plasmatica. Rapporto, in ortostatismo, aldosterone (ng/dl)/attività reninica plasmatica (ng/ml/ora): < 25 normale; 25 suggestivo; >50 diagnostico per adenoma secernente aldosterone. SINDROME DI CUSHING Condizione caratterizzata da eccesso di glucocorticoidi conseguente all’eccessiva produzione surrenalica per causa primitiva o per l’eccessiva produzione di ACTH da tumore ipofisario od altro tumore Cause di Sindrome di Cushing S.Cushing ACTH - dipendente Malattia di Cushing da adenoma ipofisario 68% Sindrome da ACTH ectopico 12% Sindrome da CRH ectopico <<1% Cause di Sindrome di Cushing S. Cushing ACTH - indipendente Adenoma Adrenocorticale 10% Carcinoma Adrenocorticale 8% Iperplasia micronodulare 1% bilaterale Iperplasia macronodulare <<1% bilaterale SINDROME DI CUSHING Principali segni di ipercortisolismo Obesità centrale (80 - 97%) Pletora facciale (60 - 90%) Intolleranza ai carboidrati (50 - 90%) Ipertensione arteriosa (75 - 90%) Irsutismo (65 - 80%) Strie rubre addominali (50 - 70%) SINDROME DI CUSHING Principali segni di ipercortisolismo Ecchimosi - petecchie (40 - 70%) Osteopenia/osteoporosi (40 - 50%) Acne (30 - 60%) Poliuria (30 - 40%) Iperpigmentazione (10 - 15%) Esoftalmo (10 - 15%) SINDROME DI CUSHING Principali segni di ipercortisolismo Astenia (50 - 90%) Turbe neuropsichiche (40 - 80%) Disfunzione erettile (60 - 80%) Oligo/amenorrea (60 - 80%) Cefalea (20 - 40%) Dolori addominali (10 - 20%) Principali anormalità di laboratorio in corso di Sindrome di Cushing Aumentato tasso di secrezione del cortisolo Aumentata escrezione urinaria giornaliera di cortisolo libero e suoi metaboliti Perdita del normale ritmo circadiano delle concentrazioni plasmatiche di cortisolo Principali anormalità di laboratorio in corso di Sindrome di Cushing Preferenziale aumento delle concentrazioni serali del cortisolo plasmatico (soprattutto alle ore 24:00) Resistenza relativa o assoluta al feed-back negativo con glucocorticoidi (desametasone) sulla secrezione di cortisolo Test di soppressione nella S. di Cushing Test di soppressione rapida con desametasone (Test di Nugent) Valutazione del cortisolo plasmatico basale Somministrazione ore 23.00 di 1 mg di desametasone Rivalutazione del cortisolo plasmatico del mattino successivo Test di soppressione nella S. di Cushing Test di soppressione rapida con desametasone (Test di Nugent) Risposta normale: valori inferiori a 5 µg/dl dopo soppressione. Nel Cushing: valori generalmente superiori a 10 µg/dl. Terapia della malattia di Cushing (adenoma ipofisario ACTH - secernente) Chirurgia transfenoidale Curati 70-80% (Recidiva 10-30%) Non curati 20-30% Radioterapia Non curati 20% Surrenalectomia totale bilaterale Curati 80 % La sindrome dell’apnea ostruttiva nel sonno (OSAS) La sindrome dell’apnea ostruttiva nel sonno (OSAS) è caratterizzata da episodi di ostruzione completa o parziale delle vie aeree superiori durante il sonno con ripetuti episodi di apnea durante il sonno. Apnea ostruttiva notturna: periodica cessazione (apnea) o riduzione (ipopnea) del flusso d’aria attraverso le vie aeree superiori superiori con persistenza dello sforzo inspiratorio del diaframma e di altri muscoli respiratori Apnea: completa cessazione dell’afflusso d’aria per > 10 secondi con riduzione saturazione Hb di ossigeno > 4% L’indice apnea/ipopnea (AHI index): entità del disturbo (n° episodi per ora di sonno AHI 5-15 lieve AHI 15-30 moderata AHI > 30 severo Fattori di rischio per OSAS Obesitá e distribuzione del grasso corporeo Etá Sesso, razza Rischio familiare e genetico Uso di tabacco e alcool Russamento Sonnolenza Farmaci Strohl and Redline, AJRCCM 1996; 154: 279-289 OSAS Conseguenze cliniche Alterazioni comportamentali Alterazioni cardiocircolatorie Astenia Sonnolenza diurna Alterazione regolazione autonomica Peggioramento delle attività diurne Aritmie Alterazioni endocrino-metaboliche Ipertensione Insulino –resistenza Defiti GH Obesità Cardiopatia ischemica Stroke Ipertensione polmonare VALUTAZIONE DEI SEGNI CLINICI PER LA DIAGNOSI UTILI BASSO VALORE PREDITTIVO Apnee nel sonno Russamento Sonnolenza Alterazioni VAS Esame fisico Obesitá Ipertensione Strohl and Redline, AJRCCM 1996; 154: 279-289 L’OSAS è associata a ipertensione, iperinsulinemia, ipertrigliceridemia, riduzione del colesterolo HDL, aumento del rapporto colesterolo/HDL ed ad aumento dell’HOMA index, indipendentemente da età, BMI, fumo, alcolici OSAS E IPERTENSIONE I potenziali meccanismi patogenetici che correlano la OSAS all’ipertensione sono: attivazione del sistema vegetativo simpatico; sistema renina-angiotensina-aldosterone; stress ossidativo; infiammazione; disfunzione endoteliale; correlazioni tra OSAS e obesità. OSAS DIAGNOSI La Saturimetria notturna permette solo la registrazione di saturazione di ossigeno e frequenza cardiaca: non è una metodica di valutazione strumentale accettata dalle linee guida internazionali per la diagnosi di OSAS in quanto considerata non sufficientemente accurata e precisa. Secondo l’American Academy of Sleep Medicine il “Gold Standard” per la diagnosi di OSAS è la polisonnografia notturna in Laboratorio perché esso è l’unico esame che valuta sia il sonno che i parametri cardiorespiratori contemporaneamente all’osservazione del paziente e del tracciato. COARTAZIONE DELL’AORTA All'esame obiettivo, quando può essere auscultato a livello toracico, si apprezza un soffio sistolico a livello interscapolare proveniente dalla sede della coartazione e un soffio sistolico diffuso, in crescendodecrescendo, udibile su tutto il torace, con origine dalle arterie collaterali intercostali . Il polso femorale è assente o ritardato rispetto al polso radiale e l'ipertensione si rileva agli arti superiori, mentre i valori pressori agli arti inferiori sono ridotti o addirittura non misurabili. IPERTENSIONE INDOTTA DA FARMACI Liquerizia contraccettivi orali Steroidi antinfiammatori non steroidei cocaina anfetamine eritropoietina Ciclosporina tacrolimo IPERTENSIONE INDOTTA DA FARMACI Trattamento Estro-progestinico Molte donne in terapia con estro-progestinici presentano un lento rialzo della pressione arteriosa, ma solo il 5% o meno sviluppa ipertensione dopo un periodo di 5 anni di terapia (Fregley, 1977) La causa più importante di ipertensione provocata da contraccettivi sembra essere rappresentata dagli estrogeni presenti nella preparazione. I dati riportati da Shinoiri et al. (1983) confermano l’incremento di substrati della renina ad alto peso molecolare (HMVRS) che hanno alta affinità per la renina e una più elevata tendenza a produrre angiotensina. Margaret Harper, Linn Parsons, Paul Meis; Ipertensione 1995 IPERTENSIONE INDOTTA DA FARMACI Trattamento Estro-progestinico Usare la dose più bassa di estrogeni Monitorare accuratamente la P.A. per i primi 6-12 mesi dopo l’inizio della terapia (a seconda dei casi) Impiego prudente di altri farmaci che agiscono sulla P.A. Se la P.A. è moderatamente aumentata, interrompere la terapia con estro-progestinici Se dopo 1-3 mesi dall’interruzione della terapia estroprogestinica, la PA dovesse mantenersi elevata, ricercare le possibili cause Margaret Harper, Linn Parsons, Paul Meis; Ipertensione 1995 IPERTENSIONE E TERAPIA ORMONALE SOSTITUIVA La somministrazione di estrogeni in post-menopausa, come terapia sostitutiva, presenta effetti minimi sulla pressione arteriosa; i rari casi di ipertensione indotta dagli estrogeni rappresentano una reazione idiosincrasica a questa terapia. Il ricorso alla terapia ormonale sostitutiva con estrogeni, essendo associato ad un aumento della morbilità e mortalità per cause cardiovascolari, non è consigliato di routine. Waters DD, Alderman et al. Jama 2002; 288:2432-2440
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