Doppler uterino alterato a 20 settimane:
inquadramento, consiglio e gestione pratica
Antonella Visentin
GynePro Medical
Bologna
Metodologia del Doppler uterino:
campionamento dei vasi
Metodologia del Doppler uterino
Metodologia del Doppler uterino
Velocimetria Doppler delle arterie uterine nelle
gravidanze normali e con pre-eclampsia
Gravidanza normale
•bassa pulsatilità
Pre-eclampsia
•alta pulsatilità
•‘incisura’ all’inizio della
diastole
Circolazione uterina
(Bonnar et al: Pregnancy induced hypertension, 1980)
Arterie spirali
Utero non gravido
sezione a livello della
giunzione
endometrio/miometrio
Arterie
spirali
Secondo trimestre
Doppler uterino alterato: l’epoca di
gravidanza
• L’invasione trofoblastica può completarsi
tardivamente
• Diverse pazienti con Doppler alterato a 18-22
settimane sviluppano onde normali a 24-26
settimane
• Per esperienza comune, queste pazienti hanno in
seguito gravidanze normali
Doppler uterino alterato nel II trimestre:
indici utilizzati
• ↑ RI medio (>0,60) indice di resistenza
• ↑ PI medio (>1,63) indice di pulsatilità
• Incisura dicrota o “notch”
Criteri di inclusione per il Doppler uterino
• Le pazienti con precedenti gravidanze normali
hanno un rischio molto basso di pre-eclampsia e
dovrebbero essere escluse
• Due gruppi di pazienti sono candidabili:
• nullipare (rischio di pre-eclampsia )
• gravide ad alto rischio per precedente preeclampsia/IUGR, ipertensione, nefropatie,
(rischio di pre-eclampsia 10-30%)
Doppler arterie uterine e screening PE/IUGR
pz
Doppler alterato
GA
Valensise et al
1993
272
RI medio>0,58
Todros et al
1995
Harrington et
al.1996
916
S/D ratio >2,7
Frusca et al.
1997
419
1204 RI>95°o “notch”
Ri medio>0,58
Albaiges et
1757 PI medio>95°
percentile
al. 2000
Papageorghiou 8335 PI medio>1,63
et al. 2001
22
PE
sens
89%
FGR
sens
67%
19-24
59%
12%
20 e 24
(2 fasi)
20 e 24
(2 fasi)
23
77%
32%
50%
43%
35%
21%
23
41%
16%
PPIH/SGA nelle pazienti nullipare
Cut-off Ri medio>0,60
1
Sens 50 %
FP
17 %
VPP 26 %
T ru e P os itive
0,8
0,6
Sens PPIH < 34 sett =
85%
0,4
Area 0,75
p<0,0001
0,2
0
0
0,2
0,4
0,6
False Positive
0,8
1
Una paziente con Doppler
uterino alterato ha un
rischio di pre-eclampsia
aumentato di 5 volte
RI medio e PPIH/SGA
Cut-off
Sens
FP
VPP
>0,60
0,50
0,18
0,26
>0,65
0,38
0,07
0,41
>0,70
0,29
0,03
0,53
Accuratezza in PE/FGR severi
PE
PE + parto FGR
<34
Harrington et al. 55%
1996
81%
22%
FGR +
parto <34
58%
Albaiges et al.
2000
Papageorghiou
et al. 2001
35%
80%
21%
70%
41%
81%
16%
64%
Nostra
esperienza
50%
85%
-
-
Prediction of PE by uterine artery Doppler imaging:
relationship to gestational age at delivery and SGA
Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31:310-313
30639 gravidanze singole a basso rischio
PI arterie uterine a 23 settimane
PE precoce
spesso feti SGA
PI
medio >95°
Sens >80% PE+SGA <34sett
versus 22% PE >37 sett
Prediction of PE by uterine artery Doppler imaging:
relationship to gestational age at delivery and SGA
Epoca di parto/PI medio arterie uterine
PE
SGA
Il Doppler uterino è giustificato come
metodica di screening ?
• I dati attualmente disponibili suggeriscono la
potenziale utilità di uno screening sistematico delle
pazienti nullipare mediante Doppler uterino a 2024 settimane
RI medio < 0,60 riduce grandemente il rischio di preeclampsia/SGA e esclude virtualmente un caso ‘ grave’
RI > 0,60 comporta pre-eclampsia/SGA nel 30% delle
pazienti a basso rischio e nell’80% delle pazienti ad alto
rischio
Implicazioni pratiche
Prevenzione? Profilassi con ASA non funziona in questi
casi
Strategie di monitoraggio che consentono una diagnosi
precoce e terapie più tempestive
metodiche complementari (Holter pressorio, fattori
bioumorali, ecocardiografia materna)
Management
Doppler uterine 20-21 sett.
NORMALE
PATOLOGICO
Rischio alto
Rischio basso
32-34 settimane
28 settimane +
controlli materni
NORMALI
PA +ECO
SGA e/o
ipertensione
controlli/ terapia
mirata
Nuovi ambiti di ricerca
Marcatori sierologici materni : endocrinologia
feto-placentare, disfunzione endoteliale, stress
ossidativo materno, infiammazione materna
Marcatori biochimici utilizzati nello screening I
trimestre (PAPP-A)
Valutazione volume placentare (3D)
Ecocardiografia materna
Ecocardiografia materna
Nelle pazienti con doppler delle arterie uterine
alterato (notch, ↑ Ri ) un fallimento dei processi di
adattamento cardiovascolare materno correla con
esito patologico della gravidanza (IUGR /PE)
Riduce il numero dei risultati FP
Utile nel management dei feti SGA
Total Vascular Resistance and Left Ventricular
Morphology as Scrrening Tools for Complications in
Pregnancy (Hypertension 2008;51:1-7)
↑ TVR parametro che meglio correla con esito sfavorevole
della gravidanza (1400 dynes VPP 77%)
morfologia ventricolo sn (geometria concentrica ed ipertrofia
ventricolare)
Conclusioni: la funzione vascolare materna e la morfologia
cardiaca delle pazienti che avranno complicazioni differiscono
già in fase preclinica da quelle che avranno una gravidanza
fisiologica (Possibili applicazioni pratiche : riduzione FP
arterie uterine; ecocardiografia e management terapeutico
preclinico)
Maternal cardiac function in fetal growth-restricted and
non-growth-restricted SGA pregnancies
Bamfo,Kametas,Chambers,Nicolaides
Ultrasound Obstet Gynecol 2007
gravidanze IUGR: ↓funzione sistolica Vsn
↑resistenze vascolari totali
Conclusioni
• La capacità predittiva è limitata
• Tuttavia molti considerano utile predire preeclampsia e IUGR grave e precoce
• Nuovi parametri allo studio per migliorare la
specificità
Grazie