“ L’infettivologia del terzo millennio:
nonsoloAIDS”
Paestum 18 Maggio 2006
Infezione da HBV, vaccinazione e
movimenti migratori: scenario attuale
Marcello Piazza
Malattie Infettive - Università Federico II di Napoli
L’IMPORTANZA DELL’INFEZIONE DA HBV:
SITUAZIONE NEGLI ANNI 80
350 milioni di portatori di HBV, di cui il 25-30%
morirà per cirrosi o epatocarcinoma da HBV
1.300.000 bambini nati nel 1985 moriranno per
eventi correlati all’infezione da HBV (WHO)
In Italia 10.000 soggetti muoiono ogni anno per
eventi correlati all’infezione da HBV
SETTEMBRE 1985 - Evidenza della efficacia della
vaccinazione anti-epatite B somministrando il vaccino
negli stessi tempi delle vaccinazioni obbligatorie in Italia
(difterite, tetano, polio) (Piazza M. et al. Lancet 1985; i:
949-951; Piazza M. et al. Lancet 1985; ii: 1120-1121)
GENNAIO 1987 - Applicazione del protocollo di
vaccinazione dei nuovi nati nella città di Afragola (NA),
ove l’endemia di epatite B era elevata (percentuale dei
portatori di HBsAg >13%) con eccellenti risultati (Piazza
M. et al. Lancet 1988)
GENNAIO 1988 - L’Organizzazione Mondiale della Sanità
(WHO) raccomanda che nei Paesi con prevalenza dei
portatori di HBV maggiore del 2% (in Italia era del 5%) la
vaccinazione contro l’epatite B dovrebbe essere
integrata nei programmi di vaccinazione dell’infanzia.
MAGGIO 1991 - Promulgazione della vaccinazione
obbligatoria dei nuovi nati contro l’epatite B in Italia
RISULTATI DELLA VACCINAZIONE CONTRO
L’EPATITE B IN ITALIA (I)
Dal 1991, oltre 10 milioni di nuovi nati ed adolescenti
sono stati vaccinati con ottimi risultati in termini di
efficacia e di sicurezza. La copertura vaccinale è del
95% (Bonanni, 2003)
L’incidenza dell’epatite acuta B è diminuita da 5,4
casi/ 100.000 abitanti nel 1990 a 1,4 casi/ 100.000
abitanti nel 2004.
La riduzione appare più marcata nei soggetti di età
compresa fra 15 e 24 anni: da 17,3 casi /100.000 nel
1990 a 0,6 casi /100.000 nel 2004 (Mele A. et al.,
2004).
Incidenza della epatite acuta B (casi/100.000
abitanti stratificati per età) - SEIEVA 1985 - 2004
‘85
‘90
‘95
2000
2004
0-14
6
1
1
0,1
0,1
15-24
41
17
6
2
0,6
 25
7
4
3
2
1,9
12
5
3
2
1,4
Totale
RISULTATI DELLA VACCINAZIONE CONTRO
L’EPATITE B IN ITALIA (II)
La percentuale dei portatori di HBsAg si è ridotta:
1980 - 5%
1997 - 0,9%
(Squarcione S., 1997; Da Villa G, 1998)
Ad Afragola, l’ incidenza dell’epatite acuta B è crollata
da 63 casi /100.000 abitanti prima della vaccinazione a
1 caso /100,000 (negli utlimi 5 anni).
Anche la percentuale dei portatori di HBsAg si è ridotta
da 13,4% del 1978 ad 1,85% nel 1999 e con essa le
sequele croniche dell’infezione (Da Villa G., 2000).
COSA E’ SUCCESSO NEI PAESI CHE
AVEVANO ADOTTATO LA STRATEGIA DI
VACCINARE SOLO I GRUPPI A RISCHIO?
FALLIMENTO
Miriam Alter in un editoriale pubblicato su Annals of
Internal Medicine scrive: “le esperienze hanno
dimostrato che la vaccinazione solo degli adulti e
dei bambini a rischio non è stata efficace nel
ridurre l’incidenza della malattia” (Alter MJ, 2003)
Oggi 160 Nazioni USA inclusi
adottano lo stesso schema
impiegato per la prima volta
dall’Italia
RISULTATI DELLA VACCINAZIONE DI
MASSA NELLE AREE IPERENDEMICHE
La vaccinazione di massa contro l’epatite B ha
ridotto drasticamente la prevalenza della epatite
cronica B in età pediatrica in: Gambia (dal 10%
allo 0.6%), Taiwan, Cina, Indonesia, Senegal,
Thailandia, Alaska e Malaysia (MMWR 2003; Ng
et al., 2005)
A Taiwan, la vaccinazione di massa contro
l’epatite B ha ridotto drasticamente (p<0.001)
l’incidenza di cancro del fegato in età pediatrica
(Huang K e Lin S, 2001).
VACCINI ESAVALENTI DELL’INFANZIA
Oggi sono ampiamente utilizzati i vaccini
pediatrici esavalenti, attivi contro difterite,
poliomielite, tetano, epatite B, pertosse e
malattie invasive da Hemophilus influenzae di
tipo b.
La risposta anticorpale (intesa come
percentuale di sieroconversione e titolo
medio di anti-HBs) è buona nei bambini
vaccinati con vaccini esavalenti , compresi i
nati prematuri
(Ropero AM, J Clin Virol 2005; Omenaca F, Pediatrics
2005)
VACCINI PEDIATRICI ESAVALENTI
I vaccini esavalenti più usati sono:
Infanrix hexa ed Hexavac
E’ stato dimostrato che sia la percentuale
di sieroconversione per anti-HBs sia il
titolo
medio
di
anti-HBs
sono
statisticamente più basse nei bambini
vaccinati con Hexavac.
(Tichmann I, Vaccine 2005)
Per questo motivo il vaccino Hexavac è
stato ritirato dal commercio.
VARIANTI DI HBV E VACCINAZIONE
Si è temuto che il virus B potesse mutare e quindi
selezionare un ceppo che non era neutralizzato dal
vaccino. Infatti, infezioni da tale ceppo (detto
mutante del gene “s”) sono state segnalate in nati da
madri infette, nonostante che tali nati fossero stati
vaccinati con il classico vaccino contro l’epatite B.
Tali segnalazioni hanno fatto temere che, applicando
la vaccinazione di massa, questa potesse aumentare
la comparsa dei mutanti.
Con il procedere degli studi e delle ricerche è
stato dimostrato che tale pericolo non esiste.
(Hsu, 2004; Basuni 2004)
VARIANTI DI HBV E VACCINAZIONE
In conclusione possiamo
affermare che oggi non esiste
alcun mutante di HBV che possa
rendere inefficace la vaccinazione
universale
HBV E FLUSSI MIGRATORI
Secondo i dati dell’ ISTAT (2004), in
Italia il numero degli immigrati legali
supera 1.900.000 persone (pari a circa
il 3% della popolazione italiana)
Il numero degli immigrati illegali ????
HBV ED IMMIGRATI: RICOVERI OSPEDALIERI
• Studio SIMIT (2002) : 2.255 immigrati (27% illegali )
ricoverati presso U.O. di Malattie Infettive
–diagnosticati 282 casi (12,5%) di epatite acuta virale
di cui 90 casi dovuti ad HBV (Scotto G et al. J
Immigrants Health 2005)
• Studio SIMIT (2004): 615 immigrati ricoverati presso
U.O. di Malattie Infettive
–diagnosticati 19 casi (3,1%) di epatite acuta virale di
cui 13 da HBV
–diagnosticati 38 casi (6,1%) di epatite cronica di cui
25 (4,2%) da HBV (Scotto G et al. Congresso SIMIT
2005)
HBV ED IMMIGRATI: STUDI EPIDEMIOLOGICI
• 1.683 immigrati in Nord Italia: la prevalenza di
HBsAg 8,9% (Chiaramonte M. et al, 1998)
• 109 prostitute Nigeriane in Sicilia : la prevalenza di
HBsAg 0%; invece su 37 tossicodipendenti
prevalenza del 2,7% (Prestileo T et al, 2005)
• 218 Cinesi scelti a caso in Toscana (ove la comunità
cinese registra 11.000 presenze legali ed almeno
30.000 illegali): la prevalenza di HBsAg supera il
39% (Marino N et al, SIMIT 2005)
•
771 immigrati (appena arrivati nei centri di prima
accoglienza) in Puglia: la prevalenza di HBsAg del
7,7% (Scotto G et al. SIMIT 2005)
HBV NELLE DONNE GRAVIDE
(IMMIGRATE INCLUSE)
• Padova : 2.059 donne (di cui il 12,8%
immigrate)
– prevalenza di HBsAg è 1% (3,1% nelle
immigrate vs 0,7% nelle italiane ;
p<0,01) (Baldo V et al. Eur J Epidemiol
2000)
• Palermo: 3.318 donne (di cui il 9,4%
immigrate)
– prevalenza di HBsAg è 1,1% (4,2%
nelle immigrate vs 0.8% nelle italiane;
p<0,01) (Bonura F et al. Vaccine 2005)
HBV ED IMMIGRATI: SOGGETTI A RISCHIO
DI INFETTARSI??
• Caritas di Castelvolturno (CE): su 1.248 immigrati
nel periodo 1999-2004 la prevalenza di HBsAg è del
7,8% ma ben il 47% non ha marcatori di pregressa
esposizione ad HBV e quindi è a rischio di infettarsi
in Italia (Cuniato V et al. 2004)
• Liguria: su 245 donne immigrate la prevalenza di
HBsAg è dell’1% , ma il 77% non ha marcatori di
pregressa esposizione (Cardinale F et al, SIMIT
2005)
• Considerando cumulativamente gli
studi si evince che la prevalenza di
HBV tra gli immigrati varia molto a
seconda dell’area geografica di
provenienza. In media è attorno al
10% e raggiunge anche il 39% tra gli
immigrati cinesi
• Tra le donne immigrate la prevalenza
di HBsAg è 4-5 volte più alta rispetto
alle donne italiane
• La maggior parte degli immigrati
giunge nel nostro paese senza
protezione dalla malattia.
CONCLUSIONI
Oggi 160 Nazioni adottano lo stesso schema di
vaccinazione impiegato per la prima volta dall’Italia
Diversi miliardi di dosi sono state somministrate
con eccezionali indici di sicurezza ed efficacia
In Italia l’incidenza dell’epatite acuta B è diminuita
da 5,4 casi/ 100.000 abitanti nel 1990 a 1,4 casi/
100.000 abitanti nel 2004 e vi è stata anche una
significativa riduzione dei portatori cronici
E’ il primo vaccino capace di prevenire il cancro
I mutanti di HBV non rendono inefficace il
programma di vaccinazione di massa
Si auspica in un futuro non
lontano la scomparsa
dell’epatite B acuta, cronica,
della cirrosi epatica e del
cancro del fegato
• Picciotto, Guadagnino, Borgia, Orlando, Villari,
Nappa, Abrescia, Isabella (Clinica Malattie Infettive)
• Memoli, Macchia (IV Cattedra Patologia Generale)
• Vegnente, Borrelli, Scarcella, Cascioli,
• Guida, Fusco, Iorio (Clinica Pediatrica)
• Da Villa, Coppola, Parisi, Peluso, De Luca, Basile,
Cirillo (USL 25 Regione Campania)
• De Lorenzo (Ministro della Sanità dell’epoca)
• Palumbo (Regione Campania)