Rapporto sull’Impatto della Sanità d’Iniziativa
Valentina Barletta
Paolo Francesconi
Francesco Profili
Laura Policardo
Novembre 2013
Indice
1
Storia e sviluppo del progetto sanità d’iniziativa in Regione Toscana
3
2
Obiettivi
2.1 Obiettivo generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2 Obiettivi specifici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
5
5
3
Metodi
6
4
Risultati
4.1 Diabete . . . . . . .
4.2 Scompenso cardiaco
4.3 Pregresso ictus . . .
4.4 BPCO . . . . . . . .
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11
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20
A Indicatori di processo
Monitoraggio e terapia
La popolazione Toscana Ultrasessantacinquenne . . . . . . . . . . . . . . .
A.1 Diabete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A.1.1 Monitoraggio : GCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A.1.2 Terapia : terapia con statine . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A.2 Scompenso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A.2.1 Monitoraggio : monitoraggio di creatinina, sodio e potassio .
A.2.2 Terapia : terapia con ACE inibitori e/o sartani . . . . . . . . .
A.2.3 Terapia : terapia con ACE inibitori e/o sartani + beta bloccanti
A.3 Pregresso ictus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A.3.1 Monitoraggio : misurazione del colesterolo totale . . . . . . .
A.3.2 Terapia : terapia antitrombotica . . . . . . . . . . . . . . . .
A.4 BPCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A.4.1 Monitoraggio: misurazione spirometria . . . . . . . . . . . .
A.4.2 Terapia : terapia con broncodilatatori . . . . . . . . . . . . .
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B Consumi e costi
B.1 Diabete . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B.2 Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . .
B.3 Diagnostica strumentale e ad immagini . .
B.4 Visite specialistiche . . . . . . . . . . . .
B.5 Procedure . . . . . . . . . . . . . . . . .
B.6 - Prestazioni ambulatoriali . . . . . . . .
B.7 Farmaci specifici e generali . . . . . . . .
B.8 Scompenso cardiaco . . . . . . . . . . .
B.9 Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . .
B.10 Diagnostica di strumentale e ad immagini
B.11 Visite specialistiche . . . . . . . . . . . .
B.12 Prestazioni ambulatoriali . . . . . . . . .
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C Pronto Soccorso (dati dal 2010)
C.1 Diabete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C.1.1 Cause correlate (grande gruppo ICD9CM 3 - Malattie endocrine, della nutrizione,
metabolismo e disturbi immunitari) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C.1.2 Complessivo (escluso grande gruppo ICD9CM 17 - Traumatismi ed avvelenamenti) .
C.2 Scompenso cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C.2.1 Cause correlate (grande gruppo ICD9CM 7 - Malattie del sistema circolatorio) . . . .
C.2.2 Complessivo (escluso grande gruppo ICD9CM 17 - Traumatismi ed avvenamenti) . .
C.3 Pregresso ictus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C.3.1 Cause correlate (grande gruppo ICD9CM 7 - Malattie del sistema circolatorio) . . . .
C.3.2 Complessivo (escluso grande gruppo ICD9CM 17 - Traumatismi ed avve lenamenti) .
C.4 BPCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C.4.1 Cause correlate (grande gruppo ICD9CM 8 - Malattie dell’apparato respiratorio) . . .
C.4.2 Complessivo (escluso grande gruppo ICD9CM 17 - Traumatismi ed avvelenamenti) .
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D Ospedalizzazione regime ordinario
D.1 Diabete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D.1.1 L’ospedalizzazione per diabete non scompensato
D.1.2 Complicanze . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D.2 Scompenso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D.3 Pregresso Ictus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D.4 BPCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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125
125
127
B.19
B.20
B.21
B.22
B.23
B.24
Farmaci specifici e generali . . . . . . . . . . . . . .
Pregresso ictus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostica strumentale e ad immagini . . . . . . . .
Visite Specialistiche . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prestazioni ambulatoriali . . . . . . . . . . . . . . .
B.18.1 Prestazioni farmacologiche . . . . . . . . . .
BPCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostica strumentale e ad immagini . . . . . . . .
Visite Specialistiche (inclusi esercizi di respirazione)
Prestazioni ambulatoriali . . . . . . . . . . . . . . .
Farmaci specifici e generali . . . . . . . . . . . . . .
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E Ospedalizzazione regime DH
130
E.1 Diabete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Riferimenti bibliografici
132
2
Capitolo 1
Storia e sviluppo del progetto sanità
d’iniziativa in Regione Toscana
In Toscana, si osserva la tendenza all’invecchiamento della popolazione, con il conseguente aumento della rilevanza delle patologie croniche. Dall’analisi del profilo di salute della regione [1] rispetto ad alcune patologie
croniche di grande rilevanza emerge, infatti, che:
•
•
•
•
oltre 150.000 pazienti sono in trattamento con farmaci antidiabetici
circa 770.000 pazienti sono in cura con farmaci antipertensivi
poco meno di 70.000 pazienti ultra16enni sono affetti da scompenso cardiaco
circa 100.000 anziani ultrasessantacinquenni sono affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)
• ogni anno si verificano circa 11.000 ictus cerebrali
• circa il 9% degli anziani ultrasessantacinquenni sono affetti da almeno 3 patologie croniche.
Occorre, inoltre, considerare che alcune fasce della popolazione, per condizioni sociali, livello di istruzione e di
conoscenza dei servizi, accedono al Servizio Sanitario Regionale con minore tempestività ed intensità di altre,
oppure vi accedono attraverso la rete dell’emergenza-urgenza.
A fronte di simili scenari, diffusi a livello internazionale, altri sistemi hanno adottato strategie di risposta basate sulla proattività della presa in carico del cittadino, attraverso azioni di prevenzione, cura e assistenza
commisurate al livello di rischio del singolo, e sulla valorizzazione del ruolo del cittadino stesso nel processo
assistenziale.
Dopo una fase preparatoria rappresentata dalla Conferenza di consenso luglio 2009 La medicina d’iniziativa sul territorio: i ruoli professionali, ai Pareri del Consiglio Sanitario Regionale in merito al modello da
adottare, alle figure professionali coinvolte e ai loro ruoli, ai criteri di orientamento sui percorsi e alla formazione, il progetto sanità d’iniziativa vede la luce a partire dalle indicazioni del Piano Sanitario Regionale
2008-2010 al punto 4.3.1 (La sanità d’iniziativa a livello territoriale. Il Chronic Care Model).[2]
Il Chronic Care Model (CCM) è un modello di gestione delle patologie croniche basato su 6 elementi
fondamentali: scelta degli erogatori e finanziatori dell’assistenza, supporto all’auto-cura, organizzazione del
team, supporto alle decisioni, sistemi informativi, valorizzazione delle risorse della comunità), la cui presenza
dà per risultato l’interazione efficace tra un paziente informato/esperto ed un team proattivo, composto da medici di famiglia, infermieri ed altre figure professionali (ideato dal MacColl Institute for Healthcare Innovation,
promosso dall’Organizzazione Mondiale della Sanità e sperimentato in Canada, Olanda, Germania e Regno
Unito, dove è stato posto alla base del nuovo sistema di remunerazione della medicina di famiglia).
Una evoluzione del suddetto modello è l’Expanded Chronic Care Model, dove gli elementi clinici che
connotano il Chronic Care Model sono integrati da aspetti di sanità pubblica, come l’attenzione alla prevenzione
primaria collettiva ed ai determinanti di salute(promosso anch’esso dall’OMS e sperimentato in Canada).
3
Il Piano Sanitario Regionale (PSR) 2008-2010, in linea con l’evoluzione organizzativa dei sistemi sanitari
internazionali, pone tra gli obiettivi strategici del triennio lo sviluppo di una “sanità d’iniziativa”, ovvero di un
modello assistenziale che, integrando quello classico della “medicina d’attesa”, disegnato sulle malattie acute,
sia in grado di assumere il bisogno di salute prima dell’insorgere della malattia, o prima che essa si manifesti o
si aggravi, e di gestire la malattia stessa in modo tale da rallentarne il decorso, garantendo al paziente interventi
adeguati e differenziati in rapporto al livello di rischio. [3]
Alla pubblicazione del PSR 2008-2010 fa seguito la stipula dell’Accordo con la Medicina Generale nel
2009, in cui vengono esplicitati i criteri e le fasi di attuazione del progetto nonché il sistema di valutazione,
con il set di indicatori, e seguente remunerazione per la Medicina Generale, e la delibera n.716 del 3 agosto 2009 della Giunta Regionale che, recependo quanto previsto dal PSR 2008-2010, definisce le modalità
di attuazione della sanità d’iniziativa a livello territoriale (Progetto per l’attuazione della sanità d’iniziativa a
livello territoriale) [3] Il progetto prevede che il nuovo modello organizzativo riguardi la gestione delle seguenti
patologie croniche: diabete mellito di tipo II, scompenso cardiaco, pregresso ictus/TIA, BPCO e ipertensione
medio-grave. Le azioni principali previste per l’attuazione del nuovo modello assistenziale riguardano:
• la definizione dei percorsi diagnostico terapeutici assistenziali (pdta) di patologia
• l’individuazione delle aggregazioni (definite moduli) di medici di medicina generale cui è affidata l’attuazione del modello e la strutturazione dei team assistenziali in relazione agli obiettivi del progetto
• la realizzazione dell’infrastruttura informativa necessaria per lo svolgimento dell’attività del team
• la formazione dei professionisti coinvolti nell’attuazione del modello
• le attività di comunicazione e informazione relative al progetto
• la definizione di opportuni strumenti di partecipazione dei cittadini
In realtà, ad oggi solo quattro delle cinque patologie previste sono state prese in considerazione dalla sanità
d’iniziativa, dato l’impegno enormemente maggiore nel coinvolgimento della medicina generale per la gestione
dell’ipertensione medio-grave.
La successiva delibera n. 355 del 22 marzo 2010 esplicita le definizioni operative di caso per le patologie
croniche indicate dal PSR 2008-2010 e i nuovi indicatori da utilizzare da parte delle Aziende USL per la
valutazione dell’attività dei moduli [4], indicatori aggiornati dalla successiva delibera 822 del 26 settembre
2011 che inoltre destina le risorse alle Aziende USL per l’ulteriore estensione della sanità di iniziativa a livello
territoriale.[5] Entro dicembre del 2010 ogni Azienda USL ha pubblicato sul web i pdta delle diverse patologie
oggetto della sanità di iniziativa.
Il progetto si è articolato in una fase pilota a cui hanno fatto seguito delle fasi di estensione. Alla fase
pilota, che ha preso l’avvio il 1/6/2010, hanno aderito volontariamente 627 medici di medicina generale(MMG),
riuniti in 56 moduli in tutte le Aziende della Toscana, eccezion fatta per l’ASL 1 di Massa dove è stato attivato
il progetto MiTO. In questa fase, la sanità di iniziativa ha interessato solo il diabete mellito e lo scompenso
cardiaco.
Il 1/3/2011 ha preso il via la fase di estensione in cui i moduli già coinvolti nella fase pilota hanno attivato
i percorsi per la BPCO e il pregresso ictus/TIA, mentre altri 284 MMG si sono aggiunti ai precedenti con la
creazione di ulteriori 34 moduli, che hanno seguito i percorsi per il diabete mellito e lo scompenso cardiaco,
andando a coprire il 34% della popolazione residente in Toscana.
Il 1/4/2012 è iniziata la seconda fase di estensione con l’aggiunta di altri 105 MMG riuniti in altri 16 moduli,
partiti con le prime due patologie, mentre i moduli della prima estensione hanno attivato i percorsi per pregresso
ictus/TIA e BPCO. Pertanto, alla fine del 2012 erano attivi 106 moduli, con 1.016 MMG, con una copertura del
38% della popolazione residente in Toscana.
4
Capitolo 2
Obiettivi
2.1
Obiettivo generale
Fornire informazioni utili ai policy maker per il governo e la programmazione della sanità d’iniziativa in
Regione Toscana
2.2
Obiettivi specifici
Descrivere qual è stato l’impatto del progetto in termini di: 1. adesione raccomandazioni cliniche di monitoraggio 2. esposizione a specifiche terapie raccomandate per il trattamento delle patologie e/o il controllo di
fattori di rischio di recidiva e/o di danno d’organo 3. consumo (numero prestazioni) e costo (valorizzazione tariffaria) pro capite di prestazioni sanitarie erogate a livello territoriale specifiche per la gestione delle patologie
e complessive 4. accesso al pronto soccorso 5. ospedalizzazione per patologia e/o patologie correlate
5
Capitolo 3
Metodi
Studio Pre-Post Comparison-Group su coorti di pazienti prevalenti “MaCro”
Fonte dati
I dati provengono dai flussi informativi del sistema sanitario toscano e dall’archivio MaCro di ARS Toscana.
1
Da MaCro sono stati estratti i malati cronici per le quattro patologie (pregresso ictus, scompenso cardiaco,
BPCO e diabete II) residenti in Toscana e prevalenti al 1 gennaio degli anni 2009-2010-2011-2012. Per ogni
soggetto è disponibile la data di nascita, il genere, la zona-distretto di residenza ed il medico curante. Dai flussi
informativi sanitari sono stati estratti gli eventi per il calcolo degli indicatori individuali. Sono stati utilizzati il
flusso delle Schede di dimissione ospedaliera (SDO), della Specialistica ambulatoriale (SPA), del Pronto soccorso (PS), delle Prestazioni farmaceutiche (SPF) e dei Farmaci ad erogazione diretta (FED).
Creazione coorti
In totale sono state definite 12 coorti di malati per ogni patologia, in base all’anno di osservazione e all’entrata del medico curante del soggetto nel progetto della sanità di iniziativa. Per ogni anno (dal 2009 al 2012) le
coorti sono composte da prevalenti cronici vivi e residenti in Toscana al 1 gennaio con un medico mai entrato
nel progetto sanità di iniziativa (prima coorte), entrato nel progetto nel 2010 (seconda coorte), e nel 2011 (terza
coorte). Sono esclusi i residenti assistiti da medici della ASL 1, dove è attivo un progetto con caratteristiche
diverse, che rischiano di confondere i risultati dell’analisi sull’impatto del progetto sanità di iniziativa.
Le tabelle seguenti descrivono le coorti oggetto del calcolo degli indicatori e dell’analisi dell’impatto attribuibile alla sanità d’iniziativa per le quattro patologie esaminate: diabete mellito di tipo II, scompenso cardiaco,
pregresso ictus e BPCO. I soggetti sono stratificati per genere, classe d’età, gruppi di intervento e di controllo,
per gli anni che vanno dal 2009 al 2012. CCM 0 = MMG non aderenti al progetto; CCM 1 = MMG della fase
pilota (2010); CCM 2 = MMG della fase di estensione (2011).
Calcolo indicatori individuali
Ogni soggetto è stato osservato nell’anno di riferimento della coorte di appartenenza. Gli indicatori si
dividono in due tipologie: a) sì/no: il soggetto durante l’anno ha sperimentato o meno l’evento; b) misure
quantitative: numero di eventi avvenuti nell’anno o somma della spesa derivante da eventi avvenuti nell’anno.
Per spesa si intende, in questo rapporto, la valorizzazione tariffaria della prestazione. Sono state utilizzate le
tariffe del 2009per tutti gli anni considerati.
1 La banca dati delle malattie croniche MaCro è un archivio che riassume tutti i dati presenti nel database dell’ARS riguardo
alle patologie croniche di cui soffrono gli assistibili toscani, utilizzando gli algoritmi più documentati in letteratura per trasformare
dati disordinati in informazione utilizzabile. In questo portale sono disponibili indicatori di prevalenza e indicatori di aderenza alle
linee guida diagnostico-terapeutiche estratti dalla MaCro. Le patologie considerate nella MaCro sono: diabete, insufficienza cardiaca,
pregresso ictus, cardiopatia ischemica, BPCO, demenza, parkinsonismo.
6
Tabella 3.1: Composizione delle coorti per classe d’età e genere. Diabete
CCM
Classe età
0
0
0
0
1
1
1
1
2
2
2
2
16-64
65-84
85+
Totale
16-64
65-84
85+
Totale
16-64
65-84
85+
Totale
CCM
Classe età
M
16338
27662
2934
46934
4835
8226
771
13832
2489
4139
435
7063
2009
F
12315
27946
6358
46619
3631
8463
1846
13940
1879
4251
944
7074
T
28653
55608
9292
93553
8466
16689
2617
27772
4368
8390
1379
14137
M
17248
29219
3214
49681
5244
8876
880
15000
2672
4469
511
7652
2010
F
13272
28976
6959
49207
3964
8989
2027
14980
2022
4515
1020
7557
T
30520
58195
10173
98888
9208
17865
2907
29980
4694
8984
1531
15209
M
17746
31013
3562
52321
5503
9551
1040
16094
2818
4825
584
8227
2011
F
13753
30462
7468
51683
4147
9498
2262
15907
2106
4742
1151
7999
T
31499
61475
11030
104004
9650
19049
3302
32001
4924
9567
1735
16226
2012
F
13691
31785
8074
53550
4217
9795
2449
16461
2044
4947
1225
8216
M
17739
32709
3962
54410
5434
10130
1179
16743
2829
5075
651
8555
T
31430
64494
12036
107960
9651
19925
3628
33204
4873
10022
1876
16771
Tabella 3.2: Composizione delle coorti per classe d’età e genere. Scompenso cardiaco
0
0
0
0
1
1
1
1
2
2
2
2
16-64
65-84
85+
Totale
16-64
65-84
85+
Totale
16-64
65-84
85+
Totale
M
1951
10296
2887
15134
616
3079
905
4600
305
1583
462
2350
2009
F
709
8008
5451
14168
245
2503
1682
4430
113
1316
833
2262
T
2660
18304
8338
29302
861
5582
2587
9030
418
2899
1295
4612
M
2152
12173
3811
18136
673
3801
1157
5631
305
1879
609
2793
2010
F
772
8922
6926
16620
270
2875
2169
5314
121
1511
1077
2709
T
2924
21095
10737
34756
943
6676
3326
10945
426
3390
1686
5502
M
2087
11801
3600
17488
670
3745
1090
5505
311
1803
571
2685
2011
F
780
8582
6663
16025
265
2750
2102
5117
109
1446
1060
2615
T
2867
20383
10263
33513
935
6495
3192
10622
420
3249
1631
5300
M
1998
12111
4010
18119
645
3917
1212
5774
310
1897
665
2872
2012
F
747
8660
7370
16777
260
2821
2319
5400
118
1410
1220
2748
T
2745
20771
11380
34896
905
6738
3531
11174
428
3307
1885
5620
Tabella 3.3: Composizione delle coorti per classe d’età e genere. Pregresso ictus
CCM
Classe
età
0
0
0
0
1
1
1
1
2
2
2
2
16-64
65-84
85+
Totale
16-64
65-84
85+
Totale
16-64
65-84
85+
Totale
2009
M
2288
6793
1556
10637
659
2105
484
3248
354
1040
223
1617
F
1430
5134
2866
9430
438
1561
907
2906
212
856
460
1528
2010
T
3718
11927
4422
20067
1097
3666
1391
6154
566
1896
683
3145
M
2353
6943
1737
11033
690
2181
530
3401
378
1089
265
1732
F
1490
5185
3157
9832
468
1645
1000
3113
230
898
522
1650
2011
T
3843
12128
4894
20865
1158
3826
1530
6514
608
1987
787
3382
M
2429
7237
1949
11615
730
2255
632
3617
394
1163
296
1853
F
1595
5363
3457
10415
493
1722
1145
3360
251
916
578
1745
2012
T
4024
12600
5406
22030
1223
3977
1777
6977
645
2079
874
3598
M
2512
7512
2242
12266
760
2328
691
3779
406
1235
348
1989
F
1647
5554
3827
11028
514
1793
1264
3571
264
916
671
1851
T
4159
13066
6069
23294
1274
4121
1955
7350
670
2151
1019
3840
I componenti delle coorti sono agganciati ai flussi sanitari grazie all’identificativo anonimo univoco del
soggetto.
Analisi descrittiva
Per ogni coorte è stato calcolato il livello medio degli indicatori. Come detto in precedenza, ogni anno
l’indicatore è calcolato tra i prevalenti al 1 gennaio di quell’anno.
Analisi dell’impatto attribuibile alla sanità di iniziativa
7
Tabella 3.4: Composizione delle coorti per classe d’età e genere. BPCO
CCM
Classe
etá
0
0
0
0
1
1
1
1
2
2
2
2
16-64
65-84
85+
Totale
16-64
65-84
85+
Totale
16-64
65-84
85+
Totale
2009
M
10008
22565
10182
42755
3029
6939
2427
12395
1573
3607
1304
6484
F
10570
17831
10691
39092
3134
5463
2520
11117
1554
2747
1394
5695
2010
T
20578
40396
20873
81847
6163
12402
4947
23512
3127
6354
2698
12179
M
13140
27127
6513
46780
3842
8336
2015
14193
1923
4276
1096
7295
2011
F
13602
21867
7885
43354
3967
6498
2280
12745
1993
3327
1228
6548
T
26742
48994
14398
90134
7809
14834
4295
26938
3916
7603
2324
13843
M
13600
26943
6405
46948
3977
8249
1962
14188
2003
4269
1081
7353
F
14036
22791
7841
44668
4128
6764
2351
13243
2115
3444
1243
6802
2012
T
27636
49734
14246
91616
8105
15013
4313
27431
4118
7713
2324
14155
M
14020
27547
6964
48531
4085
8461
2113
14659
2070
4389
1197
7656
F
14563
23829
8647
47039
4246
7117
2545
13908
2175
3573
1381
7129
T
28583
51376
15611
95570
8331
15578
4658
28567
4245
7962
2578
14785
È stato adottato un modello di regressione lineare per misure ripetute per stimare l’effetto della sanità di
iniziativa su ogni indicatore. L’unità di osservazione dell’analisi è il medico, tutti gli indicatori e le variabili
esplicative del modello sono state aggregate a livello di medico, come media tra gli assistiti dello stesso. Il
test confronta due gruppi di medici, entrati nel progetto sanità di iniziativa vs mai entrati nel progetto. I test
effettuati sono stati due: medici entrati nel 2010 vs medici mai entrati, medici entrati nel 2011 vs medici mai
entrati. Per ogni confronto è stato osservato l’indicatore nell’anno prima dell’entrata in sanità di iniziativa e
nell’anno dopo, così da avere due misure ripetute. Nel primo caso quindi gli anni di osservazione sono il 2009
ed il 2011, nel secondo il 2010 e 2012. L’informazione di ogni medico è pesata per il numero relativo dei propri
assistiti rispetto al totale degli assistiti di tutti i medici che partecipano all’analisi.
L’outcome del modello è costituito dalla misura dell’indicatore per il medico. Le variabili esplicative del
modello sono:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ccm (medico entrato in sanità di iniziativa, 0=n0, 1=sì)
anno (anno di osservazione dell’indicatore, 0=anno prima, 1=anno dopo)
ccm*anno (termine di interazione tra entrata o meno in sanità di iniziativa ed anno)
% di donne tra gli assistiti
% di under45 tra gli assistiti
% di over85 tra gli assistiti
performance del medico nel 2009 (per l’indicatore in questione)
zona distretto del medico
Charlson index medio degli assistiti
numero di assistiti
L’effetto che si vuole misurare è individuato dal parametro di interazione tra la variabile ccm e l’anno di
osservazione, che valuta la differenza tra il trend temporale nel gruppo di medici entrati nella sanità di iniziativa
ed il trend temporale nel gruppo di medici mai entrati.
È stata inoltre testata l’uguaglianza tra l’effetto nel primo gruppo di confronto (medici entrati nel 2010 vs
medici mai entrati) e nel secondo (medici entrati nel 2011 vs medici mai entrati), per verificare se, a seconda
dell’anno di entrata nella sanità di iniziativa, l’impatto è diverso.
Il modello utilizzato è lo stesso della precedente analisi, ma entrano a far parte del dataset entrambi i gruppi di
confronto, e nella parte esplicativa del modello si aggiungono i termini:
•
•
•
•
gruppo (variabile che identifica il gruppo di confronto, 0=2010vsMAI, 1=2011vsMAI)
gruppo*anno (termine di interazione tra gruppo di confronto e anno)
gruppo*ccm (termine di interazione tra gruppo di confronto ed entrata nel progetto sanità di iniziativa)
ccm*anno*gruppo (termine di interazione tripla tra entrata nel progetto sanità di iniziativa, anno e gruppo
di confronto)
8
Il termine di interazione tripla tra entrata o meno del medico nella sanità di iniziativa, anno di osservazione
e gruppo di confronto fornisce la misura della differenza tra gli effetti misurati nel primo e nel secondo gruppo
di confronto.
Con lo stesso modello è stato stimato l’effetto dell’entrata nella sanità di iniziativa indipendente dall’anno di entrata (2010 o 2011). Per ottenere questo risultato è stato tolto il termine di interazione tripla
ccm*anno*gruppo, valutando l’interazione ccm*anno, riconducibile ad una media ponderata degli effetti nei
singoli confronti (2010vsMAI o 2011vsMAI).
Infine, è stato stimato l’impatto della sanità di iniziativa sulle differenze dovute al titolo di studio degli assistiti
o alla loro fascia di reddito, per verificare se l’adesione da parte del medico avesse comportato o meno una
riduzione del divario nel valore dell’indicatore (titolo di studio alto/medio – titolo di studio basso oppure fascia
di reddito alta – fascia di reddito bassa).
Per ottenere questo risultato nel modello di regressione è stato inserito un ulteriore termine esplicativo (fascia di
reddito o titolo di studio) ed i termini di interazione (doppi, tripli e quadrupli) di questo con le variabili gruppo,
ccm ed anno.
Stratificazioni
L’analisi dell’impatto della sanità di iniziativa è stata stratificata per:
• livello di performance del medico nel 2009: bassa, media, alta questa variabile classifica il medico
a seconda del valore dell’indicatore raggiunto nel 2009, creando tre classi sulla base dei terzili della
distribuzione di frequenza della variabile.
• genere e classe d’età degli assistiti
• asl del medico curante
9
Capitolo 4
Risultati
Nelle tabelle è presentata una sintesi dei risultati, suddivisi per patologia, degli impatti della sanità d’iniziativa
riguardanti i 90 indicatori calcolati. I dati sono riportati come impatto assoluto, espresso come differenza nelle
differenze (DD) e la sua significatività statistica. E’ inoltre riportato il valore medio al baseline e l’impatto
relativo, quest’ultimo rappresentato dalla DD sul valore che avremmo osservato tra gli esposti se non fossero
stati esposti,espressa in percentuale.
I dati sono suddivisi in indicatori di processo che mostrano il livello di adesione a raccomandazioni di monitoraggio e terapia, espressi in percentuale, in consumo di prestazioni territoriali, specifiche della patologia
in studio in quanto comprese nel regolamento di esenzione così come previsto dalla normativa (DM n.329 del
28/5/99) e totali, presentati solo come valorizzazioni tariffarie pro capite per i diversi indicatori, in tassi di
accesso al Pronto Soccorso (PS), per 100 prevalenti, per cause correlate alla patologia oggetto di studio e generali, in tassi di ospedalizzazione, per 1000 prevalenti, in regime ordinario, in reparto per acuti, per patologie
correlate.
Il costo delle prestazioni è stato valorizzato alle tariffe regionali dell’anno 2009, per depurare il dato da possibili
spinte inflazionistiche che possono aver avuto luogo nel quadriennio 2009-2012 ed evitare quindi di scambiare un aumento dei costi - vale a dire un aumento dell’inflazione - per un reale aumento di prestazioni. Solo
per il diabete mellito, sono stati valutati i tassi di ospedalizzazione per diabete mellito non complicato e per
le sue complicanze, suddivise in complicanze a breve termine, complicanze renali, cardiovascolari,in ricoveri
per amputazioni maggiori e minori e un indicatore complessivo di complicanze a lungo termine. Sempre per
il diabete mellito è stato calcolato anche il tasso di ospedalizzazione in regime Day Hospital per diabete mellito.
Alcune considerazioni d’obbligo: la scelta dei prevalenti MaCro rispetto ai soggetti effettivamente arruolati
è dipesa dalla necessità di creare gruppi confrontabili di soggetti affetti dalla patologia in studio, necessari per
il disegno di studio precedentemente descritto. Bisogna tener conto del fatto che non vi sia una sovrapposizione
completa tra i prevalenti MaCro e gli arruolati (80% per il diabete, percentuali inferiori per le altre patologie)
e che pertanto gli effetti che vengono registrati possano essere sottostimati, ma si è deciso di accettare questo
livello di imprecisione a favore di un confronto tra i gruppi meno distorto.
Altra considerazione rilevante riguarda il valore della significatività statistica. L’importanza del p convenzionalmente inferiore a 0,05 risiede nella possibilità di estendere i risultati del proprio studio ad altre realtà, di
fare cioè inferenza ripetibile in altri contesti o nel nostro stesso contesto nel momento in cui fosse oggetto di
studio un campione della nostra popolazione. Nel nostro studio, però, è stata considerata l’intera popolazione
e pertanto ciò che si osserva è una fotografia di ciò che realmente è accaduto in Toscana dopo uno o due anni
di intervento. Si è perciò deciso di valutare un impatto relativo, espresso come percentuale sul valore atteso tra
i medici di medicina generale aderenti al Chronic Care Model in assenza di intervento e di considerare come
impatto positivo, o comunque degno di nota, un risultato superiore al 5%.
Nella sintesi mancano i risultati riguardanti il numero di prestazioni territoriali erogate ai pazienti per i quali
si rimanda all’appendice, così come per la consultazione dei risultati inerenti le diverse stratificazioni.
10
4.1
Diabete
Tabella 4.1: Tabella di sintesi dell’impatto della sanità d’iniziativa. Diabete
Diabete
A – Indicatori di processo: percentuali di adesione a raccomandazioni di monitoraggio e terapia
- differenza delle differenze positiva
Valore medio
Impatto
Significatività
al baseline
(DD)
statistica
Impatto in percentuale
sul valore atteso tra i
MMG CCM in assenza di
intervento
+24,1%
+3,1%
GCI
30,3
+8,1
<0,001
Terapia con statine
30,9
+1.0
<0,001
B – Consumo pro capite di prestazioni territoriali: valorizzazione tariffaria
- differenza delle differenze positiva
Specifiche
Visite specialistiche
4,26
+0,38
0,04
+8,9%
Diagnostica Immagini e 26,93
+1,15
0,02
+4,3%
Strumentale
Diagnostica
42,96
+4,90
<0,001
11,4%
Laboratorio
Procedure (riparazione 1,25
+0,1
0,41
+9,1%
della retina tramite laser)
Farmaci antidiabetici
137,71
+3,40
>0,05
+1,7%
Farmaci ipolipemizzan- 40,17
-2,20
<0,05
-2,8%
ti
Totali
Prestazioni
440,54
+1,51
0,87
+0,3%
ambulatoriali
Farmaci
820,69
+13
>0,05
+1,6%
C – Pronto Soccorso: tassi di accesso per 100 prevalenti – differenza delle differenze negativa (dati dal 2010)
Cause correlate
1,2
-0,4
0,02
-48,6%
Totali
25,4
-1,6
0,18
-12,4%
D – Ospedalizzazione in regime ordinario: tassi di accesso per 1000 prevalenti – differenza delle differenze negativa
Stessa patologia
1,2
+0,1
0,80
13,4%
Complicanze
0,9
+0,1
0,72
+19,5%
a breve termine
Complicanze
93,0
+5,8
0,06
+7,2%
a lungo termine
Complicanze
10,5
+1,5
0,08
18,2%
renali
Complicanze
61,1
+2,9
0,26
+5,4%
cardiovascolari
Amputazioni
0,6
+0,2
0,44
+40,2%
maggiori
Amputazioni
0,8
+0,3
0,29
+42,6%
minori
E – Ospedalizzazione in regime DH: tassi di accesso per 1000 prevalenti – differenza delle differenze negativa
Stessa patologi
8,2
+1,2
>0,05
34,7%
Come riportato in tabella, si osservano degli impatti positivi, statisticamente significativi, per il monitoraggio del diabete e per la prevalenza d’uso delle statine nei prevalenti diabetici. Soprattutto il monitoraggio,
valutato mediante il calcolo del Guideline Composite Indicator (GCI)[6], risulta aumentato di 8 punti percentuali nei pazienti dei MMG aderenti alla sanità di iniziativa. Il GCI è un indicatore composito che tiene conto
della valutazione annuale dell’emoglobina glicata e di almeno due valutazioni tra microalbuminuria, colesterolo totale e visita oculistica, pertanto si tratta di un buon indicatore sintetico di follow up del diabete mellito.
Andando a valutare la stratificazione per ASL di convenzione del MMG, ci si accorge di una notevole variabilità. Per le ASL 5 e 6 si osserva un impatto di segno negativo, opposto rispetto alle altre aziende. Questa
variabilità che si presenta anche per altri indicatori va ulteriormente indagata. Sembra però che nel caso specifico si tratti di problemi di validità del dato amministrativo, vale a dire difficoltà nella registrazione di prestazioni
11
erogate dall’A.O.U. pisana e, per quanto riguarda la ASL 6, la sottostima di prestazioni erogate ai pazienti
entrati nel percorso della sanità d’iniziativa che, avendo un canale di erogazione preferenziale, non passano dal
CUP e pertanto sfuggono alla registrazione.
Se si analizza la stratificazione per performance del MMG, si vede che, durante il primo anno di intervento,
l’impatto positivo, che interessa tutti e tre i terzili, è determinato soprattutto dai MMG ad alta performance al
baseline, ma durante il secondo anno si registra un ulteriore incremento nei MMG a bassa performance, avvicinandosi così ai risultati ottenuti dagli altri MMG che invece rimangono più o meno stabili.
Andamento simile e simili considerazioni possono essere fatte per la prevalenza d’uso delle statine nei
pazienti diabetici in cui l’impatto è positivo seppur di minore entità. Anche in questo caso, è determinato
soprattutto dai MMG ad alta performance, ma è completamente a carico dei MMG della fase pilota, mentre
l’incremento per la fase di estensione è poco rilevante.
Per quanto riguarda la stratificazione per età e genere degli assistiti, non si rilevano grandi differenze anche
se tra i maschi sembra esserci un impatto leggermente superiore rispetto alle femmine, per quanto riguarda il
monitoraggio.
Nella sezione relativa al consumo di prestazioni territoriali, sono stati analizzati il numero di prestazioni pro
capite e la loro relativa valorizzazione tariffaria per gruppi di prestazioni considerate specifiche. Le prestazioni
di diagnostica di laboratorio considerate sono le seguenti, con il relativo codice:
• 90.04.5 alanina aminotransferasi (ALT) (GPT)
• 90.09.2 aspartato aminotransferasi (AST) (GOT)
• 90.10.5 bilirubina totale e frazionata
• 90.11.2 C Peptide Dosaggi seriati dopo test di stimolo
• 90.14.1 Colesterolo HDL
• 90.14.3 Colestermolo totale
• 90.16.4 creatinina clearance
• 90.25.5 gamma glutamil transpeptidasi(gamma GT)
• 90.27.1 glucosio
• 90.28.1 Hb – Emoglobina glicata
• 90.33.4 microalbuminuria
• 90.43.2 trigliceridi
• 90.43.5 urato
• 90.44.3 urine esame chimico fisico e microscopico
• 90.62.2 emocromo: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV., F.L.
• 90.94.2 esame colturale dell’urina (urinocoltura)
12
Riguardo alle prestazioni di laboratorio, il consumo aumenta per gli assistiti dei MMG aderenti alla sanità
d’iniziativa, sia in termini di numerosità che di spesa.
Andando ad osservare il trend dei tre diversi gruppi (controllo, fase pilota, fase di estensione), si vede che a
fronte di una tendenza alla diminuzione di questi indicatori, la sanità di iniziativa riesce a contenere la spesa o
addirittura ad aumentarla, come accade per il gruppo della fase di estensione, con un impatto, statisticamente
significativo,valutabile in 4,90 euro in più e in +1,22 per numero di prestazioni erogate pro capite rispetto ai
MMG non aderenti. L’impatto positivo per entrambi gli indicatori è dovuto ai tre terzili in cui sono suddivisi i
valori dei MMG al baseline, ma soprattutto a coloro che prescrivevano pochi esami di diagnostica di laboratorio, cioè il terzile più basso al baseline.
Questo aumento è atteso, in quanto l’adesione al percorso diagnostico terapeutico per il diabete mellito prevede
un più stringente follow up con l’esecuzione regolare di esami di laboratorio. Nel secondo anno, si stabilizzano
sia il numero di prestazioni che la loro spesa.
Nella stessa direzione vanno anche le prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini specifiche, di
cui si fornisce una lista a seguire:
• 88.74.1 ecografia dell’addome superiore
• 88.73.5 eco(color)dopplergrafia dei tronchi sovraaortici. A riposo o dopo prova fisica o farmacologica
• 88.77.2 eco(color)dopplergrafia degli arti superiori o inferiori o distrettuale, arteriosa o venosa. A riposo
o dopo prova fisica o farmacologica
• 93.08.1 elettromiografia semplice [EMG] Analisi qualitativa o quantitativa per muscolo
• 95.09.1 esame del fundus oculi
• 95.05 studio del campo visivo. Campimetria, perimetria statica/cinetica
• 95.06 studio della sensibilità al colore. Test di acuità visiva e di discriminazione cromatica
• 95.26 tonografia, test di provocazione e altri test per il glaucoma
• 95.12 angiografia con fluoresceina o angioscopia oculare
• 89.52 elettrocardiogramma
• 89.39.3 valutazione della soglia di sensibilità vibratoria
• 89.59.1 test cardiovascolari per valutazione di neuropatia autonomica
Anche in questo caso, le prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini presentano un trend in calo
dal 2009 al 2011 con una ripresa nel 2012 sia per il gruppo di controllo che per il gruppo della fase pilota, mentre nel gruppo della fase di estensione osserviamo un picco nel 2011, primo anno di attivazione dell’intervento
per questo gruppo. L’impatto generale sulla spesa pro capite è positivo e statisticamente significativo (+1,15
euro), dovuto al gruppo della fase pilota, così come il lieve incremento del numero delle prestazioni erogate
(+0,09).
Osservando le visite diabetologiche, si constata un generale trend in diminuzione e pertanto l’impatto positivo che si registra negli assistiti da MMG aderenti alla sanità d’iniziativa (+0,03 nel numero di visite e +0,38
euro in termini di valorizzazione tariffaria) è da intendersi come un contenimento di questa riduzione. Sono
soprattutto i medici che già prescrivevano più visite diabetologiche a contenere la diminuzione, a differenza dei
13
MMG dei terzili più bassi che invece seguono il trend negativo.
Valutando le procedure specifiche, vale a dire la riparazione di lacerazione della retina mediante laserterapia
con xenon o con argon (codici 14.33 e 14.34), si osserva un incremento non significativo, ma differenziato per
genere, sia per il consumo che per la spesa della prestazione. E’ infatti per il genere maschile che aumenta il
consumo e la conseguente spesa dei trattamenti laser per riparare la retina con un impatto di +6,51 per 1000
prevalenti contro i -3,14 per 1000 prevalenti del genere femminile.
Quanto detto finora a proposito delle prestazioni ambulatoriali specifiche va però inserito in un contesto più
ampio di consumo generale delle prestazioni ambulatoriali. Pur se si osserva un aumento della spesa per alcune
prestazioni specifiche, la spesa generale aumenta solo di 1,51 euro pro capite, si tratta quindi di un aumento
davvero contenuto.
E’ stato inoltre indagato il consumo di farmaci antidiabetici (ATC A10*, - Classe A - erogazione indiretta
e diretta) e di farmaci ipolipemizzanti (ATC C10* - Classe A - erogazione indiretta e diretta) e il consumo
generale di farmaci in classe A da parte degli assistiti. I trend dei tre gruppi sono pressoché sovrapponibili per
i consumi dei farmaci antidiabetici, ipolipemizzanti e totali, mentre per la spesa il trend è in aumento per i tre
gruppi, seppur più contenuta nei gruppi di intervento.
Osservando la spesa per i farmaci ipolipemizzanti, si vede che l’impatto della sanità d’iniziativa per il primo
anno di intervento è negativo (-2,20 euro), si ha quindi una riduzione della spesa, soprattutto da parte del gruppo
della fase pilota e, stratificando per genere, del genere femminile, a fronte di un consumo stabile, segno di una
maggiore appropriatezza prescrittiva di statine a brevetto scaduto con conseguente contenimento dei costi.
Per i farmaci antidiabetici, si vede un aumento della spesa pari a 3,42 euro durante il primo anno di intervento,
ma con una differenza sensibile tra i due gruppi di intervento. Mentre il gruppo pilota mostra un aumento di
10,56 euro, il gruppo di estensione manifesta invece una riduzione di 8,41 euro. Durante il secondo anno di
intervento, la spesa, che risulta in aumento, aumenta meno per il gruppo pilota con un contenimento pari a
-14,57 euro.
In generale, l’impatto sulla spesa per i farmaci aumenta di 13 euro nel primo anno per i gruppi di intervento,
restando comunque a valori inferiori rispetto al gruppo di controllo. Nel secondo anno diminuisce di 36,23 euro.
Indagando il ricorso all’ospedale dei pazienti diabetici, si osservano degli impatti positivi, benché non statisticamente significativi, delle ospedalizzazioni in regime ordinario. Si tratta comunque di impatti che pesano
in quanto il loro valore percentuale sul valore atteso tra i MMG aderenti alla sanità di iniziativa in assenza di
intervento va dai +5,4% del tasso di ospedalizzazione per 1.000 prevalenti per complicanze cardiovascolari fino
al +42,6% del tasso di ospedalizzazione per 1.000 per amputazioni minori.
Simile risultato si vede analizzando l’ospedalizzazione per diabete mellito in regime di Day Hospital con
una differenze nelle differenze pari a +1,2 per 1000 prevalenti, pari ad un impatto relativo del 34,7%.
Analizzando uno per uno i diversi indicatori, si registra un trend in diminuzione nel tasso di ricovero per
diabete non scompensato per tutti e tre i gruppi. L’impatto della sanità di iniziativa, leggermente positivo (+0,1
per 1000 prevalenti), anche se non statisticamente significativo, ma pari al 13,4% sul valore atteso tra i MMG
aderenti in assenza di intervento, è determinato fondamentalmente dai MMG del gruppo pilota e da coloro che
già al baseline presentavano un tasso di ricovero più alto. I ricoveri sono appannaggio del genere maschile dai
16 agli 84 anni d’età.
Riguardo il tasso di ospedalizzazione per complicanze a breve termine, a lungo termine, per complicanze
cardiovascolari, osserviamo dei trend in diminuzione nei tre gruppi, ma, per quanto riguarda i ricoveri per
complicanze a breve termine, con un picco nel 2010 per il gruppo pilota e un picco più pronunciato nel gruppo
di estensione nel 2011, primo anno di intervento rispettivamente per i due gruppi. Di fatto, si osserva un
contenimento nella riduzione delle ospedalizzazioni nei gruppi aderenti alla sanità di iniziativa.
La maggior parte dell’impatto per l’ospedalizzazione per complicanze a lungo termine è spiegato da una DD
positiva per ricoveri a causa di:
• occlusione e stenosi delle arterie pre-cerebrali
14
• insufficienza renale
• aritmie cardiache
• cardiopatia ischemica.
Osservando le stratificazioni per performance dei MMG al baseline, vediamo che sono soprattutto gli assistiti
dei MMG che già al baseline presentavano un più alto tasso di ricovero a ricorrere all’ospedale e che riguarda
più il genere maschile che quello femminile.
Le amputazioni maggiori presentano un trend in diminuzione per il gruppo di controllo. Per il gruppo della
fase pilota osserviamo un picco nel 2010 per poi tornare ai valori del baseline e un aumento per il gruppo di
estensione.
Nelle amputazioni minori a fronte di un trend costante nel gruppo di controllo, si vede un picco nel 2011 per il
gruppo di estensione e una riduzione nel gruppo pilota. Nonostante gli impatti siano di piccola entità in termini
di differenza delle differenze (+0,2 per le maggiori e +0,3 per le minori per 1000 prevalenti), si tratta di impatti
in percentuale molto più importanti andando a rappresentare il 40,2% e il 42,6%. Il ricorso all’ospedale per le
amputazioni si osserva nel primo anno di intervento ed è appannaggio dei maschi nel caso delle amputazioni
minori e delle femmine nel caso delle maggiori.
Per quanto riguarda il ricorso al Pronto Soccorso, si osserva un trend in aumento sia per il gruppo di
controllo che per il gruppo della fase di estensione. Ricordiamo che il confronto non ha incluso il gruppo della
fase pilota in quanto i dati per il Pronto Soccorso sono disponibili solo a partire dal 2010 e, volendo fare un
confronto pre - post, è stato necessario escludere il gruppo pilota che a quella data aveva già attivato il percorso.
Ovviamente le ASL che nel 2011 non hanno attivato nessun modulo, non entrano nell’analisi.
Sia per quanto riguarda l’accesso al PS per patologie correlate che in generale (escluse le cause traumatiche e
gli avvelenamenti), la sanità di iniziativa ne riduce l’accesso. L’impatto ammonta infatti a una riduzione di 1,6
accessi per 100 prevalenti per l’accesso generale al PS e -0,4 accessi per 100 prevalenti per l’accesso per cause
correlate. Il risultato è dovuto soprattutto ai MMG che già al baseline avevano un tasso di accesso al Pronto
Soccorso basso.
Riassumendo ciò che si osserva, possiamo desumere che la sanità di iniziativa vada ad impattare sul diabete
portando ad una rivalutazione dei pazienti presi in carico, pazienti spesso con una lunga storia di malattia alle
spalle. Vediamo infatti un aumento del monitoraggio e pertanto dell’adesione alle raccomandazioni cliniche
per la gestione della patologia, un contenimento della riduzione della diagnostica strumentale e di laboratorio
e delle visite specialistiche. Questi risultati sono in linea con quanto evidenziato da diversi studi internazionali
che hanno indagato il rapporto tra Chronic Care Model e la gestione del diabete, osservando un miglioramento
della gestione della malattia in tutti i contesti in cui è stato adottato questo modello organizzativo, basti citare,
su tutte, la revisione sistematica di Stellefson [10].
Nella nostra analisi non possiamo purtroppo esplorare le altre aree del CCM come ad esempio quelle relative
al supporto all’autocura e al team multidisciplinare, dato che l’uso dei dati amministrativi non lo consente, ma
ci permette di monitorare adeguatamente i processi e i consumi.
Bisogna ad ogni modo tener conto della generale riduzione dei consumi di prestazioni imputabile all’aumento del ticket [7] [8] [9] e alla compartecipazione alla spesa delle prestazioni che spinge parte della popolazione con reddito medio-alto a rivolgersi direttamente al servizio privato, che spesso propone prezzi concorrenziali, riducendo anche l’annoso problema delle liste di attesa con l’abbattimento dei tempi. In quest’ottica
possiamo dire che la sanità di iniziativa contiene la fuga dal servizio pubblico e, mediante percorsi spesso
preferenziali per i pazienti reclutati, riduce i tempi d’attesa per l’erogazione delle prestazioni. Contiene anche
l’aumento del ricorso al Pronto Soccorso da parte dei diabetici.
La sanità di iniziativa tende a rafforzare gli atteggiamenti dei medici di medicina generale osservati al baseline, nella maggior parte dei casi.
E’ necessaria un’ulteriore valutazione dei risultati andando ad indagare per singola ASL. La variabilità riscontrata attraverso la stratificazione per ASL di convenzione del medico di medicina generale è notevole e non
sempre giustificabile come una scarsa validità del dato amministrativo.
15
Tabella 4.2: Tabella di sintesi dell’impatto della sanità d’iniziativa. Scompenso cardiaco
Scompenso cardiaco
A – Indicatori di processo: percentuali di adesione a raccomandazioni di monitoraggio e terapia
- differenza delle differenze positiva
Valore medio
Impatto
Significatività
al baseline
(DD)
statistica
Monitoraggio Na, K e 57,2
creatinina
Terapia con ACE inibi- 66,0
tori
Terapia con
30,8
ACE
inibitori+beta
bloccanti
B – Consumo pro capite di prestazioni territoriali:
Specifiche
Visite specialistiche
10,95
Diagnostica Immagini e 12,34
Strumentale
Diagnostica
34,59
Laboratorio
Farmaci
151,11
+2,3
<0,01
Impatto in percentuale
sul valore atteso tra i
MMG CCM in assenza di
intervento
+3,9%
+1,2
<0,05
+2,1%
+0,9
>0,05
+2,9%
valorizzazione tariffaria - differenza delle differenze positiva
-1,03
-0,20
0,007
0,54
-9,7%
-1,9%
+2,10
0,002
+6,9%
+0,87
>0,05
+0,6%
Totali
Prestazioni
722,44
-28,18
0,28
-3,9%
ambulatoriali
Farmaci
1054,61
+49,84
>0,05
+4,7%
C – Pronto Soccorso: tassi di accesso per 100 prevalenti – differenza delle differenze negativa (dati dal 2010)
Cause correlate
13,2
-1,6
0,13
-26,5%
Totali
54,2
-6,1
0,03
-22,5%
D – Ospedalizzazione in regime ordinario: tassi di accesso per 1000 prevalenti – differenza delle differenze negativa
Patologie correlate
77,1
-4,4
0,37
-6,5%
4.2
Scompenso cardiaco
Osservando i risultati riguardo allo scompenso cardiaco, assistiamo ad un impatto positivo (+2,3%), statisticamente significativo, da parte della sanità d’iniziativa sul monitoraggio della patologia in termini di valutazione
annuale del sodio, potassio e della creatinina. A fronte di una tendenza verso la diminuzione del monitoraggio
che si osserva negli assistiti dai MMG del gruppo di controllo, la sanità di iniziativa sembra contenere il trend,
in particolare il gruppo pilota sia nel primo che, in misura minore, nel secondo anno d’intervento.
Così come per il diabete, anche nel caso dello scompenso cardiaco è presente una estrema variabilità dell’impatto tra ASL di convenzione del MMG che necessita di ulteriori approfondimenti. Anche l’età e il genere
dell’assistito non sembrano incidere molto, fatta eccezione per le donne under65, tra le quali si registra una
diminuzione nell’adesione al monitoraggio.
Per quanto riguarda la prevalenza d’uso dei farmaci, si vede un atteggiamento differente tra i due gruppi
d’intervento.In una generale diminuzione di utilizzo dei farmaci ACE inibitori e/sartani, vediamo che, mentre il
gruppo pilota si comporta come il gruppo di controllo, il gruppo della fase di estensione presenta valori inferiori
sia al baseline che dopo l’intervento. L’impatto positivo sull’adesione alla terapia con ACE inibitori e/o sartani
è a carico del gruppo pilota e solo per il primo anno di intervento.
Le prestazioni relative alla diagnostica di laboratorio selezionate sono le seguenti:
-
90.04.5 Alanina Aminotransferasi (ALT) (GPT) [S/U]
90.05.1 Albumina [S/U/dU]
90.09.2 Aspartato Aminotransferasi (AST) (GOT) [S]
90.16.4 Creatinina Clearance
90.21.1 Farmaci Digitalici dosaggio dei farmaci
90.25.5 Gamma Glutamil Transpeptidasi (gamma GT) [S/U]
16
-
90.27.1 Glucosio [S/P/U/dU/La]
90.37.4 Potassio [S/U/dU/(Sg)Er]
90.40.4 Sodio [S/U/dU/(Sg)Er]
90.44.3 Urine Esame Chimico Fisico e Microscopio
90.62.2 Emocromo: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. deriv., F. L.
91.49.2 Prelievo di sangue venoso.
Valutando la diagnostica di laboratorio, osserviamo una generale tendenza alla riduzione della spesa, contenuta
dalla sanità di iniziativa, che presenta per il primo anno di intervento un impatto positivo, statisticamente
significativo, sia in termini di numero di prestazioni erogate (+0,9 pro capite) che in termini di valorizzazione
tariffaria pro capite (+2,10 euro). In entrambi i casi, l’impatto positivo è a carico dei MMG che al baseline
presentavano un consumo di prestazioni di diagnostica di laboratorio più elevato. Così come osservato per
l’indicatore sul monitoraggio della malattia, è presente una riduzione dei consumi per le donne sotto i 65 anni
d’età.
E’ da notare come l’impatto sulla valorizzazione tariffaria sia più elevato per il gruppo della fase di estensione.
Se confrontato col precedente risultato sul monitoraggio, vista la minore adesione al monitoraggio valutato
mediante l’indicatore su sodio, potassio e creatinina da parte del gruppo di estensione, se ne deduce un diverso
ricorso alla diagnostica di laboratorio con prescrizione di altre prestazioni di laboratorio rispetto al gruppo
pilota. Durante il secondo anno di intervento il numero di prestazioni e la conseguente spesa presentano una
lieve flessione, sebbene non statisticamente significativa.
L’analisi riguardo la diagnostica strumentale e per immagini specifica per la patologia ha considerato le
seguenti prestazioni previste dal certificato di esenzione:
-
87.44.1 Radiografia del torace di routine, NAS
88.72.1 Ecografia Cardiaca Ecocardiografia
89.52 Elettrocardiogramma
89.41 Test cardiovascolare da sforzo con pedana mobile
89.43 Test cardiovascolare da sforzo con cicloergometro
Per la diagnostica strumentale si assiste ad un lieve aumento, statisticamente significativo, sia nel numero di
prestazioni erogate che nella spesa a carico del gruppo pilota che si stabilizza nel secondo anno di intervento.
Interessante e inatteso risulta essere l’impatto, in senso negativo (-1,03 euro pro capite) sulle visite specialistiche per il primo anno di intervento, determinato soprattutto dai MMG del gruppo di estensione e da coloro
che già al baseline prescrivevano poche visite cardiologiche. Potremmo dire che la gestione della malattia stabile sia passata con maggior forza nelle mani dei medici di medicina generale, migliorando l’appropriatezza
delle visite specialistiche, rivolgendosi al cardiologo nei casi in cui vi è bisogno di un controllo più stringente.
Riguardo ai ricorso all’ospedale, sono stati selezionati tutti i ricoveri avvenuti tra il 2009 e il 2012, in regime
ordinario e in reparti per acuti, con i seguenti codici di diagnosi primaria:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
428* - Insufficienza cardiaca (scompenso cardiaco)
398.91 - Insufficienza reumatica del cuore (congestizia)
402.01 - Cardiopatia ipertensiva maligna con insufficienza cardiaca congestizia
402.11 - Cardiopatia ipertensiva benigna con insufficienza cardiaca congestizia
402.91 - Cardiopatia ipertensiva non specificata con insufficienza cardiaca congestizia
404.01 - Cardionefropatia ipertensiva maligna con insufficienza cardiaca congestizia
404.03 - Cardionefropatia ipertensiva maligna con insufficienza cardiaca congestizia e insufficienza
renale
404.11 - Cardionefropatia ipertensiva benigna con insufficienza cardiaca congestizia
404.13 - Cardionefropatia ipertensiva benigna con insufficienza cardiaca congestizia e insufficienza renale
404.91 - Cardionefropatia ipertensiva non specificata con insufficienza cardiaca congestizia
404.93 - Cardionefropatia ipertensiva non specificata con insufficienza cardiaca congestizia e insufficienza renale
17
In un trend generale in diminuzione, si osserva una maggiore riduzione del tasso di ospedalizzazione per i
gruppi di intervento, che comunque presentavano un tasso inferiore anche al baseline, in particolare il gruppo
di estensione. L’impatto assoluto della sanità d’iniziativa è pari a -4,4 ricoveri per 1000 prevalenti e pur non
essendo statisticamente significativo, rappresenta comunque -6,5% sul valore atteso tra i MMG aderenti al
Chronic Care Model in assenza di intervento.
Il risultato è pertanto in linea con quanto presente in letteratura [13], dove viene riportata una riduzione del
tasso delle ammissioni. Vi è però una differenza se consideriamo le fasce d’età e il genere dei pazienti, infatti
nella fascia 65-84 anni, l’impatto sull’ospedalizzazione che si osserva nel primo anno di intervento risulta
negativo per il genere maschile (-11,28 per 1000 prevalenti)e positivo per il genere femminile (+8,36 per 1000
prevalenti), per poi stabilizzarsi nel secondo anno. La ridotta ospedalizzazione è appannaggio dei medici che
al baseline presentavano un alto tasso di ospedalizzazione per scompenso dei propri assistiti.
Riguardo al ricorso al Pronto Soccorso, assistiamo in questo caso a un aumento generalizzato negli accessi,
ma per i gruppi di intervento l’aumento è contenuto, come confermato dall’impatto statisticamente significativo
di -6,1 accessi per 100 prevalenti per gli accessi in generale e di -1,6 per 100 prevalenti nel caso di accessi
per cause correlate (malattie del sistema circolatorio). Quest’ultimo risultato, sebbene non statisticamente
significativo, corrisponde ad un impatto relativo di -26,5% ed è pertanto degno di nota. La riduzione è dovuta
soprattutto ai medici per i quali, al baseline, si registrava già un basso tasso di accesso al Pronto Soccorso.
4.3
Pregresso ictus
Tabella 4.3: Tabella di sintesi dell’impatto della sanità d’iniziativa. Pregresso ictus
Pregresso ictus
A – Indicatori di processo: percentuali di adesione a raccomandazioni di monitoraggio e terapia
- differenza delle differenze positiva
Valore medio
Impatto
Significatività
al baseline
(DD)
statistica
Monitoraggio del cole- 49,2
sterolo totale
Terapia antitrombotica
66,9
B – Consumo pro capite di prestazioni territoriali:
Specifiche
Visite specialistiche
10,95
Diagnostica Immagini e 12,34
Strumentale
Diagnostica
34,59
Laboratorio
Farmaci
33,88
+1,3
>0,05
Impatto in percentuale
sul valore atteso tra i
MMG CCM in assenza di
intervento
+2,5%
+0,6
>0,05
+1,1%
valorizzazione tariffaria - differenza delle differenze positiva
+0,50
+1,65
0,41
0,08
+5,3%
+13,4%
+2,01
0,39
+7%
3,68
>0,05
+10,2%
Totali
Prestazioni
429,48
+55,35
0,12
12,9%
ambulatoriali
Farmaci
779,22
+47,95
<0,05
+6,1%
C – Pronto Soccorso: tassi di accesso per 100 prevalenti – differenza delle differenze negativa (dati dal 2010)
Cause correlate
7,8
-0,3
0,64
-7,2%
Totali
36,6
-2,8
0,17
-14,1%
D – Ospedalizzazione in regime ordinario: tassi di accesso per 1000 prevalenti – differenza delle differenze negativa
Patologie correlate - no 32,9
+6,1
0,20
+30,4%
ictus
Per le successive patologie, pregresso ictus e BPCO, è stato valutato solo un anno di intervento,in quanto i
percorsi relativi sono stati attivati nel marzo del 2011 e solo per il gruppo pilota.
Riguardo al monitoraggio del colesterolo totale e alla prevalenza d’uso della terapia antitrombotica, non
si registra un impatto se non blandamente positivo, ma andando ad osservare la stratificazione per genere, si
vede che sul genere maschile la sanità d’iniziativa presenta un impatto positivo, statisticamente significativo,
sul monitoraggio del colesterolo totale (+2,76%) mentre nel genere femminile non si ha alcun impatto.
18
Pur non essendo statisticamente significativo, il lieve impatto positivo, come differenza nelle differenze, sui
consumi di prestazioni territoriali ha però un peso in termini di impatto in percentuale sul valore atteso tra i
MMG aderenti alla sanità d’iniziativa in assenza di intervento che varia dal +5,3% per le visite specialistiche
(cardiologiche, neurologiche e geriatriche) al + 13,4% per la diagnostica strumentale e per immagini, fino ad
arrivare al 13,8% nel consumo generale delle prestazioni ambulatoriali.
Da notare, però, l’impatto positivo e statisticamente significativo di 49.95 euro pro capite per la spesa
farmaceutica in generale, da ascrivere principalmente ai MMG che già al baseline appartenevano al terzile
superiore, dimostrando, quindi, un rafforzamento dell’atteggiamento di base dei MMG.
Poiché non esiste un certificato di esenzione per pregresso ictus, sono stati considerati i codici specifici per
le cause principali di ictus: ipertensione e aterosclerosi. Per la diagnostica di laboratorio:
• 90.16.4 creatinina clearance
• 90.37.4 potassio
• 90.44.3 urine esame chimico fisico e microscopico
• 90.14.1 colesterolo HDL
• 90.14.3 colesterolo totale
• 90.27.1 glucosio
• 90.40.4 sodio
• 90.43.2 trigliceridi
• 90.43.5 urato
• 90.62.2 emocromo: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV., F. L.
• 90.65.1 fibrinogeno funzionale
E per la diagnostica strumentale e per immagini:
• 87.44.1 radiografia del torace di routine, NAS
• 89.52 elettrocardiogramma
• 89.61.1 monitoraggio continuo [24 Ore] della pressione arteriosa
• 95.09.1 esame del fundus oculi
• 88.72.1 ecografia cardiaca
• 89.50 elettrocardiogramma dinamico. Dispositivi analogici (Holter)
In generale, si osserva un trend in diminuzione per il numero e la spesa delle prestazioni di diagnostica di
laboratorio che interessa sia il gruppo di controllo che quello pilota, ma quest’ultimo contiene la riduzione,
come evidenziato dall’impatto positivo (+0,83 prestazioni pro capite e +2,01 euro per spesa).
19
L’impatto positivo (+1,65 euro) sulla valorizzazione tariffaria pro capite della diagnostica strumentale e per
immagini è principalmente dovuto ai MMG che al baseline avevano un consumo più basso, a differenza di
quel che accade nelle visite specialistiche e nella diagnostica di laboratorio in cui gli impatti, anch’essi positivi
(rispettivamente +0,50 euro e +2,01 euro), è a carico dei MMG che al baseline avevano un consumo più alto di
visite specialistiche e di diagnostica di laboratorio.
Per tutti questi indicatori si osserva una differenza di genere con un consumo a carico soprattutto del genere
maschile over65, mentre si ha addirittura un impatto negativo nel genere femminile in particolare nella fascia
45-64 anni.
Dal flusso SDO, sono stati selezionati tutti i ricoveri avvenuti tra il 2009 e il 2012, in regime ordinario e in
reparti per acuti, con i seguenti codici di diagnosi primaria:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
435* - Ischemia cerebrale transitoria
436* - Vasculopatie cerebrali acute, mal definite
437* - Altre e mal definite vasculopatie cerebrali
438* - Postumi delle malattie cerebrovascolari
43300 - Occlusione e stenosi della arteria basilare senza menzione di infarto cerebrale
43310 - Occlusione e stenosi della carotide senza menzione di infarto cerebrale
43320 - Occlusione e stenosi della arteria vertebrale senza menzione di infarto cerebrale
43330 - Occlusioni e stenosi multiple e bilaterali delle arterie precerebrali senza menzione di infarto
cerebrale
43380 - Occlusione e stenosi di altre arterie precerebrali specificate senza menzione di infarto cerebrale
43390 - Occlusione e stenosi di arteria precerebrale non specificata senza menzione di infarto cerebrale
43400 - Trombosi cerebrale senza menzione di infarto cerebrale
43410 - Embolia cerebrale senza menzione di infarto cerebrale
43490 - Occlusione di arteria cerebrale non specificata senza menzione di infarto cerebrale
Si tratta, pertanto, del tasso di ospedalizzazione per patologie che pongono a rischio di recidiva di ictus, ma non
le recidive di ictus.
In un trend in diminuzione sia per il gruppo di controllo che per il gruppo pilota, l’impatto positivo che
viene registrato (+6,1 per 1000 prevalenti) rappresenta un contenimento della riduzione. Pur non trattandosi
di un impatto statisticamente significativo, esso rappresenta il 30,4% sul valore atteso tra i MMG aderenti al
CCM in assenza di intervento. Stratificando per gruppo, vediamo però che l’impatto positivo, in questo caso
statisticamente significativo, è determinato solo dal gruppo pilota (+2,92 per 1000 prevalenti), mentre per il
gruppo di estensione l’impatto è addirittura negativo (-1.00 per 1000 prevalenti).
Impatto negativo anche per l’accesso al Pronto Soccorso (-2,8 accessi al PS per tutte le cause per 100
prevalenti e -0,3 accessi al PS per cause correlate per 100 prevalenti). Sebbene non statisticamente significativo,
l’impatto relativo è pari a -14,1% e -7,2% rispettivamente. Da notare che l’impatto negativo sull’accesso al PS
per tutte le cause è a carico del genere femminile (-6,04 per 100 prevalenti; p<0,05).
4.4
BPCO
Nel caso della BPCO, si osserva un impatto positivo e statisticamente significativo, seppur di minima entità,
nella prevalenza d’uso dei farmaci broncodilatatori (+0,72%)per gli MMG aderenti alla sanità d’iniziativa. In
particolare questo è vero soprattutto per i MMG delle aziende USL 3, 11 e 12 che presentano impatti di +2,96%,
+2,4% e +2% rispettivamente.
Per la diagnostica di laboratorio, strumentale e per immagini specifiche sono stati utilizzati i codici proposti
per il certificato di esenzione ma non ancora entrati in vigore. A seguire, i codici considerati. Diagnostica di
laboratorio:
• 90.04.5 alanina aminotransferasi (ALT) (GPT)
20
Tabella 4.4: Tabella di sintesi dell’impatto della sanità d’iniziativa. BPCO
BPCO
A – Indicatori di processo: percentuali di adesione a raccomandazioni di monitoraggio e terapia
- differenza delle differenze positiva
Valore medio
Impatto
Significatività
al baseline
(DD)
statistica
Spirometria
10,9
Terapia con broncodila- 23,8
tatori
B – Consumo pro capite di prestazioni territoriali:
Specifiche
Visite specialistiche
4,13
Diagnostica Immagini e 15,10
Strumentale
Diagnostica
20,07
Laboratorio
Farmaci
248,92
+0,02
+0,7
>0,05
<0,05
Impatto in percentuale
sul valore atteso tra i
MMG CCM in assenza di
intervento
+0,2%
+1,9%
valorizzazione tariffaria - differenza delle differenze positiva
+0,06
+0,35
0,67
0,34
+1,7%
+2,7%
+0,64
0,037
+3,3%
+2,69
>0,05
+1,1%
Totali
Prestazioni
433,11
-15,46
0,26
-3,7%
ambulatoriali
Farmaci
918,07
+39,71
<0,01
+4,6%
C – Pronto Soccorso: tassi di accesso per 100 prevalenti – differenza delle differenze negativa (dati dal 2010)
Cause correlate
6,0
-0,1
0,67
-5,4%
Totali
33,5
+0,1
0,88
+1%
D – Ospedalizzazione in regime ordinario: tassi di accesso per 1000 prevalenti – differenza delle differenze negativa
Patologie correlate
40,3
-2,7
0,28
-7,1%
• 90.09.2 aspartato aminotransferasi (AST) (GOT)
• 90.16.3 creatinina
• 90.25.5 gamma glutamil transpeptidasi(gamma GT)
• 90.27.1 glucosio
• 90.44.1 urea
• 90.44.3 urine esame chimico fisico e microscopico
• 90.62.2 emocromo: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV., F.L.
• 91.49.2 prelievo di sangue venoso
• 91.48.5 prelievo di saangue arterioso
Diagnostica strumentale:
• 89.37.2 spirometria globale [con tecnica di diluizione, pletismografia o altra metodica]
• 89.44.2 test del cammino con valutazione della saturazione arteriosa (walking test)
• 89.65.1 emogasanalisi arteriosa sistemica
21
• 87.44.1 Rx del torace
• 89.52 elettrocardiogramma
• 89.65.5 monitoraggio incruento della saturazione arteriosa / pulsossimetria
• 88.74.1 ecografia dell’addome superiore
• 88.72.1 ecografia cardiaca
Visite ed esercizi di respirazione
• 93.18.1 esercizi respiratori (seduta individuale)
• 93.18.2 esercizi respiratori (seduta collettiva)
Per quanto riguarda la diagnostica di laboratorio, vi è tra i MMG aderenti un incremento statisticamente significativo di 0,37 per il numero di prestazioni erogate e 0,64 euro pro capite in termini di valorizzazione tariffaria
per le stesse che rende ragione di un contenimento della riduzione che si può osservare valutando il trend.
L’incremento è da attribuirsi soprattutto ai MMG che al baseline appartenevano al terzile inferiore e che pertanto hanno aumentato il numero di prescrizioni per la diagnostica di laboratorio. Se stratifichiamo per genere,
osserviamo che il ricorso alla diagnostica di laboratorio è maggiore negli uomini ultra85 (+0,89 per il numero
di prestazioni e + 1,76 euro per la spesa). L’incremento maggiore della spesa si rileva nella Azienda USL 12
con una spesa pro capite pari a +4,65 euro.
Nell’ambito dei consumi di diagnostica strumentale, di visite specialistiche e di farmaci specifici non vi è
niente di rilevante da segnalare, a parte osservare una riduzione statisticamente significativa nella Azienda USL
8 di visite specialistiche pneumologiche ed esercizi di respirazione (-0,06 visite e -0,97 euro per la spesa).
Diversa è invece la situazione riguardante il consumo di farmaci in generale da parte di questi soggetti per
i quali si registra un impatto positivo, statisticamente significativo, di +39,71 euro pro capite. In particolare, i
MMG che al baseline presentavano un spesa più alta continuano a spendere sempre di più tanto da incrementare
di +79,36 euro pro capite la spesa per farmaci generali. Stratificando per genere, si osserva che questo incremento è dovuto soprattutto al genere femminile (+45,90 euro pro capite) in tutte le fasce d’età. Stratificando
per Azienda USL di convenzione del MMG, si vede che è la USL 3 a registrare l’incremento più elevato pari a
+207,26 euro pro capite, seguita dalla USL 11 con +95,04 euro pro capite.
Per quanto riguarda le prestazioni ambulatoriali in generale, si osserva un incremento, statisticamente significativo, di 1 prestazione ambulatoriale accompagnata da una riduzione della spesa di -15,46 euro pro capite,
quest’ultima non significativa. E’ però presente un’estrema variabilità tra le USL, basti pensare che dalla riduzione di 226 euro pro capite per la spesa delle prestazioni ambulatoriali nella USL 4 si raggiunge un aumento
di 37,50 euro della USL 12.
In merito all’utilizzo dell’ospedale, è stato calcolato il tasso di ospedalizzazione per riacutizzazione della
malattia, utilizzando, in diagnosi primaria, i seguenti codici ICD9CM:
•
•
•
•
•
•
490* - Bronchite, non specificata se acuta o cronica
491* - Bronchite cronica
492* - Enfisema
494* - Bronchiectasie
496* - Ostruzioni croniche delle vie respiratorie, non classificate altrove
518* - Altre malattie del polmone
In un trend di generale riduzione dell’ospedalizzazione, per i MMG aderenti alla sanità d’iniziativa l’ospedalizzazione per BPCO o insufficienza respiratoria diminuisce maggiormente con un impatto di -2,7 ospedalizzazioni per 1000 prevalenti. Pur non essendo un valore statisticamente significativo, l’impatto in percentuale sul
22
valore atteso tra i MMG aderenti in assenza di intervento è pari a -7,1%. Questo risultato è dovuto soprattutto
ai MMG che presentavano un tasso di ospedalizzazione più alto al baseline (-4,5 per 1000 prevalenti rispetto a
-0,58 per 1000 prevalenti per i MMG a bassa performance al baseline).
Stratificando per genere e classi d’età, si osserva un incremento delle ospedalizzazioni tra i pazienti della fascia
d’età 16-64 in entrambi i generi benché molto maggiore nei maschi (+6,64 per 1000 prevalenti contro i +0,46
per 1000 prevalenti del genere femminile), per poi vedere una riduzione in tutte le altre fasce d’età. La riduzione è appannaggio soprattutto della USL 4 che presenta un impatto negativo,statisticamente significativo, pari a
-24,4 ospedalizzazioni per 1000 prevalenti, per le restanti USL si osserva la solita variabilità.
Per quanto riguarda il ricorso al Pronto Soccorso, si vede che, in un trend generale in aumento, la sanità
d’iniziativa è in grado di contenerlo e difatti si registra un impatto negativo per cause correlate (-0,1 per 100
prevalenti) che, pur non essendo statisticamente significativo, risulta essere -5,4% del valore atteso tra i MMG
aderenti in assenza di intervento.
I nostri risultati relativi al Pronto Soccorso e all’ospedalizzazione sono in linea con quanto presente in letteratura, in cui vengono riportati minori tassi di ospedalizzazione e di visite in urgenza e ricorso al Pronto Soccorso
per i pazienti con BPCO gestiti mediante il Chronic Care Model. [14] [15]
Dal nostro studio sull’impatto della sanità d’iniziativa si evince che l’azione del Chronic Care Model in
Toscana ha iniziato a dare i suoi frutti, soprattutto in termini di adesione alle raccomandazioni cliniche che
aumenta per il diabete e, seppur in maniera minore, anche per lo scompenso. I consumi di prestazioni di diagnostica tendono ad aumentare o a diminuire meno in un trend generale in diminuzione; il consumo di visite
specialistiche per il diabete, in un trend in diminuzione, si riduce meno, mentre per lo scompenso si riduce
maggiormente. Queste variazioni pesano però poco se si vanno ad osservare i consumi di tutte le prestazioni
ambulatoriali che variano poco per diabete, scompenso e BPCO. Per lo scompenso, avendo osservato una differenza di genere nella fascia 16-64 anni per il monitoraggio del sodio, potassio e creatinina e per la diagnostica
di laboratorio, sarà necessario aumentare gli sforzi per potenziare l’adesione alle raccomandazioni cliniche da
parte delle donne più giovani. Per quanto riguarda i ricoveri in regime ordinario, la sanità d’iniziativa, in un
contesto di trend in diminuzione, ha accentuato la riduzione dei ricoveri per riacutizzazioni, nei pazienti con
scompenso cardiaco e BPCO, mentre ha contenuto la riduzione dei ricoveri per complicanze e patologie correlate nei pazienti con diabete e pregresso ictus; lo stesso è accaduto nei pazienti con diabete relativamente ai
ricoveri in regime DH, in cui la sanità d’iniziativa ha attenuato la riduzione dei ricoveri per patologie correlate.
Nei confronti del ricorso al Pronto Soccorso, in un contesto di trend in aumento, la sanità d’iniziativa contiene
l’aumento degli accessi al Pronto Soccorso da parte dei malati cronici.
In generale, si può dire che per diversi indicatori la sanità d’iniziativa tende a rafforzare l’atteggiamento
che i MMG presentavano al baseline. Inoltre, si rileva una notevole variabilità tra le ASL di convenzione dei
MMG per la maggior parte degli indicatori valutati. In alcuni casi è possibile ipotizzare l’esistenza di problemi
di validità del dato amministrativo, ma in molto altri casi sfugge il motivo di tanta differenza. Si rende pertanto
necessaria un’indagine più approfondita del problema, coinvolgendo direttamente le ASL.
23
Appendici
24
Appendice A
Indicatori di processo
Monitoraggio e terapia
A.1
Diabete
Nota: nelle tabelle che seguono: *** = p <0.001; ** = p <0.01; * = p <0.05
La colonna p indica la significatività relativa alla differenza tra il gruppo ccm 2010 e ccm 2011.
A.1.1
Monitoraggio : GCI
Figura A.1: Percentuale di pazienti diabetici con follow up adeguato (Guideline Composite Indicator) per i 3
gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
A.1.2
Terapia : terapia con statine
25
Figura A.2: Percentuale di pazienti diabetici in terapia con statine per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal
2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Tabella A.1: Effetto per performance medico al 2009. Diabete
Performance
2009
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
.028915
+3.35*
.8477451
+1.97
.159173
-0.65
.3032102
+1.59*
.5039705
+0.14
.9521673
-0.14
.1591596
+1.03
.4046612
+0.36
Monitoraggio GCI
basso
medio
alto
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
+6.06***
+11.48***
+7.6***
+7.54***
+7.98***
+7.71***
+10.79***
+8.26***
+9.75***
+7.62***
+8.87***
+8.08***
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
+0.43
-0.19
+0.19
+0.71
+0.66
+0.69
+2.09**
+0.52
+1.59**
+1.15**
+0.67
+0.98***
Terapia con statine
basso
medio
alto
totale
26
Tabella A.2: Effetto per genere e Classe di età dei pazienti. Diabete
Classe
etá
Gruppo
CCM
Monitoraggio GCI
ccm 2010
16-64
ccm 2011
totale
ccm 2010
65-84
ccm 2011
totale
ccm 2010
85+
ccm 2011
totale
ccm 2010
totale
ccm 2011
totale
Terapia
ccm 2010
16-64
ccm 2011
totale
ccm 2010
65-84
ccm 2011
totale
ccm 2010
85+
ccm 2011
totale
ccm 2010
totale
ccm 2011
totale
Effetto su diff
pre-post
esposizione
+8.56***
+8.2***
+8.43***
+7.88***
+10.85***
+8.97***
+5.57
+11.36***
+7.87***
+8.09***
+9.93***
+8.78***
+0.51
-0.26
+0.22
+1.28*
+0.42
+0.96*
+0.4
+6.28**
+2.75
+1*
+0.42
+0.78*
Maschi
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
.8619023
+0.33
.0820957
+2.87**
.2145193
+1.55
.2020859
+1.9*
.5159642
+0.35
.374804
+0.24
.0471139
-1.37
.4375741
+0.24
Effetto su diff
pre-post
esposizione
+5.88***
+9.56***
+7.23***
+7.47***
+7.22***
+7.38***
+8.59***
+4.76*
+7.2***
+7.14***
+7.73***
+7.34***
+0.56
+0.98
+0.74
+1.59**
+0.77
+1.29**
+1.49
+1.47
+1.48
+1.3**
+0.93
+1.17**
Femmine
p
.0937192
+3.73**
.8854347
+0.54
.1711873
-1.01
.6749691
+1.26
.7904218
+0.25
.4017051
+0.48
.9998373
+1.23
.6262079
+0.48
Tabella A.3: Effetto totale per ASL del medico. Diabete
ASL
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
GCI
+ 6.47***
+ 3.91**
+14.17***
- 2.84
- 8.33***
+12.52***
+14.57***
+ 4.04**
+11.08***
+ 8.75***
+18.63***
terapia con statine
+1.06
+0.65
-0.89
-0.39
+1.75*
-0.62
+2.41*
+0.77
+1.13
-1.03
+0.69
27
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
A.2
Scompenso
Nota: nelle tabelle che seguono: *** = p <0.001; ** = p <0.01; * = p <0.05
La colonna p indica la significatività relativa alla differenza tra il gruppo ccm 2010 e ccm 2011.
A.2.1
Monitoraggio : monitoraggio di creatinina, sodio e potassio
Figura A.3: Percentuale di pazienti con scompenso cardiaco che effettuano il monitoraggio di creatinina, sodio
e potassio per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
28
A.2.2
Terapia : terapia con ACE inibitori e/o sartani
Figura A.4: Percentuale di pazienti con scompenso cardiaco in terapia con ACE inibitori e/o sartani per i 3
gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
29
A.2.3
Terapia : terapia con ACE inibitori e/o sartani + beta bloccanti
Figura A.5: Percentuale di pazienti con scompenso cardiaco in terapia con ACE inibitori e/o sartani e beta
bloccanti per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
30
Tabella A.4: Effetto per performance medico al 2009. Scompenso
Performance
2009
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
.9473508
+1.51
.10157
+1.32
.5310946
+1.35
.4349835
+1.52
.0409039
-4.1***
.1757897
-0.75
.4084039
-1.66
.0585696
-2.15**
.0919891
-2.83**
.8157052
+0.3
.6632166
-0.4
.8739961
-1.01
Monitoraggio
basso
medio
alto
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
+3.88*
+4.08
+3.95**
+3.51**
-0.3
+2.02
+4.36**
+2.62
+3.74**
+2.82**
+1.49
+2.33**
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
+2.28*
-1.31
+0.78
+2.28*
-0.08
+1.37
+1.9
+0.08
+1.35
+2.03**
-0.07
+1.24*
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
+0.49
-1.93*
-0.73
+1.16
+1.54
+1.3
+1.96
+1.04
+1.64
+0.82
+0.98
+0.88
Terapia Ace inibitori e/o sartani
basso
medio
alto
totale
Terapia ACE inibitori e/o sartani + beta bloccanti
basso
medio
alto
totale
31
Tabella A.5: Effetto per genere e Classe di età dei pazienti. Scompenso
Classe
etá
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
Maschi
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
Monitoraggio
ccm 2010
-0.14
16-64
ccm 2011
+10.2* .0628114
totale
+3.67
ccm 2010
+4.49**
65-84
ccm 2011
+0.46 .1058124
totale
+3.01*
ccm 2010
+6.06
85+
ccm 2011
-2.18 .1700109
totale
+2.73
ccm 2010
+3.99**
+1.29 .2112772
totale
ccm 2011
totale
+3**
Terapia con ACE inibitori e/o sartani
ccm 2010
+3.92
16-64
ccm 2011
+0.26 .3542294
totale
+2.63
ccm 2010
+1.38
65-84
ccm 2011
0 .4188787
+0.87
totale
ccm 2010
-0.38
85+
ccm 2011
-0.1 .9600413
totale
-0.25
ccm 2010
+1.4
totale
ccm 2011
-0.03 .3393551
totale
+0.87
Terapia con ACE inibitori e/o sartani + beta bloccanti
ccm 2010
+2.23
16-64
ccm 2011
+1.98 .9643147
totale
+2.18
ccm 2010
+0.32
+1.01
.671958
65-84
ccm 2011
totale
+0.57
ccm 2010
-1.88
85+
ccm 2011
-0.03 .5778682
totale
-1.14
ccm 2010
+0.26
+1.05 .5713448
totale
ccm 2011
totale
+0.54
+5.99
+1.31
-0.8
+1.67
-3.01
-2.33*
-3.07
-2.54**
+0.8
-1.15
-0.51
-0.81
Effetto su diff
pre-post
esposizione
-4.47
-1.75
-3.54
+0.71
+2.52
+1.45
+4.18
-0.01
+2.62
+1.58
+1.59
+1.63
+4.49
+2.47
+3.79
+2.51*
+0.11
+1.61
+2.39
-1.16
+1.07
+2.72**
-0.07
+1.68*
+1.18
+6.14
+2.88
+1.9
-0.42
+1.04
+0.25
+2.95
+1.25
+1.4
+0.88
+1.22
Femmine
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
.761502
+5.14
.499884
-0.16
.3254377
+3.89
.9657745
+1.33
.7471741
-3.56
.2162429
-1.62
.2332417
-1.85
.0776622
-1.74
.4365729
-2.57
.2011366
-1.8
.2096771
+0.2
.7073591
v
-1.23
Tabella A.6: Effetto totale per ASL del medico. Scompenso
ASL
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
Toscana
monitoraggio
+3.77
+11.56***
+2.25
-6.04
-1.18
-1.16
+5.15
-3.3
+4.02*
+3.79
+10.46**
+2.33**
terapia con ACE inibitori e/o sartani
+3.49*
+1.71
-2.51
+4.94*
-0.24
+0.85
+4.07*
-2.17
+1.02
+1.68
+2.4
+1.24*
32
terapia con ACE inibitori e/o sartani + betabloccanti
-0.01
+4.61*
-2.6
+0.46
+1.21
-0.42
+3.15
-0.15
+0.51
+1.29
+0.39
+0.88
A.3
Pregresso ictus
Nota: nelle tabelle che seguono: *** = p <0.001; ** = p <0.01; * = p <0.05
La colonna p indica la significatività relativa alla differenza tra il gruppo ccm 2010 e ccm 2011.
A.3.1
Monitoraggio : misurazione del colesterolo totale
Figura A.6: Percentuale di pazienti con pregresso ictus che effettuano il monitoraggio del colesterolo totale per
i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
33
A.3.2
Terapia : terapia antitrombotica
Figura A.7: Percentuale di pazienti con pregresso ictus in terapia con antitrombotici per i 3 gruppi di MMG
(CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Tabella A.7: Effetto per performance medico al 2009. Ictus
Performance
2009
Monitoraggio colesterolo totale
basso
medio
alto
totale
Terapia antitrombotica
basso
medio
alto
totale
34
Effetto
CCM
+2.45
-0.96
+2.75
+1.25
+0.63
+2.41*
-1.17
+0.64
Tabella A.8: Effetto per genere e Classe di età dei pazienti. Ictus
Effetto CCM
Classe etá Maschi Femmine
Monitoraggio colesterolo totale
16-64
+2.05
-5.54
65-84
+2.27
-0.19
85+
+4.61
+2.14
totale
+2.76*
+0.02
Terapia antitrombotica
16-64
+0.23
-3.97
65-84
-0.13
+2.58
85+
-1.14
+4.23*
+0.33
+1.49
totale
Tabella A.9: Effetto totale per ASL del medico. Ictus
ASL
monitoraggio colesterolo totale
terapia antitrombotica
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
-6.47*
+1.26
-2.8
+3.37
+2.67
+1.62
+3.2
-5.23
+2.68
-3.91
+12.9*
-2.79
+3.31
+3.68
-0.63
-3.44
-1.62
+0.21
-1.17
+1.65
+1.54
+7.61
35
A.4
BPCO
Nota: nelle tabelle che seguono: *** = p <0.001; ** = p <0.01; * = p <0.05
La colonna p indica la significatività relativa alla differenza tra il gruppo ccm 2010 e ccm 2011.
A.4.1
Monitoraggio: misurazione spirometria
Figura A.8: Percentuale di pazienti con BPCO che effettuano la spirometria per i 3 gruppi di MMG (CCM dal
2010, dal 2011 e e NON CCM), anni 2009-2012.
A.4.2
Terapia : terapia con broncodilatatori
Tabella A.10: Effetto per performance medico al 2009. BPCO
Performance
2009
Monitoraggio
basso
medio
alto
totale
Terapia
basso
medio
alto
totale
36
Effetto
CCM
-0.37
-0.12
+0.42
+0.02
+0.95
+0.83
+0.27
+0.72*
Figura A.9: Percentuale di pazienti con BPCO in terapia con broncodilatatori per i 3 gruppi di MMG (CCM
dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Tabella A.11: Effetto per genere e Classe di età dei pazienti. BPCO
Effetto CCM
Classe etá Maschi Femmine
Monitoraggio
16-64
+0.66
-0.27
+0.16
-0.48
65-84
+0.72
-0.09
85+
totale
+0.34
-0.33
16-64
+1.47
+1.22
65-84
+0.5
+0.44
85+
-1.2
+0.54
totale
+0.67
+0.75
Tabella A.12: Effetto totale per ASL del medico. BPCO
ASL
spirometria
terapia conbroncodilatatori
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
-0.19
+0.25
+0.27
+0.49
-0.9
-1.31
-0.17
-0.19
+0.52
+3.77*
+8.31***
+0.62
+2.96*
-1.31
-0.5
+1.48
+0.17
+0.26
+0.03
+0.2
+2.4
2
37
Appendice B
Consumi e costi
B.1
Diabete
Nota: nelle tabelle che seguono: *** = p <0.001; ** = p <0.01; * = p <0.05
La colonna p indica la significatività relativa alla differenza tra il gruppo ccm 2010 e ccm 2011.
B.2
Diagnostica di laboratorio
Figura B.1: Numero medio procapite di prestazioni di diagnostica di laboratorio in diabetici per mille
prevalenti per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
38
Figura B.2: Spesa media procapite, in euro, di prestazioni di diagnostica di laboratorio in diabetici per i 3
gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Tabella B.1: Impatto sulla prestazioni di diagnostica di laboratorio. Diabete
Performance
2009
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
.335
-0.03
.625
+0.35
.795
-0.16
.194
+0.08
.284
-0.47*
.346
+0.62
.780
-0.92
.121
-0.17
Numero prestazioni di diagnostica di laboratorio
basso
medio
alto
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
+1.80***
+1.34**
+1.66***
+0.98***
+1.19**
+1.06***
+1.04**
+0.89**
+0.99***
+1.36***
+1.00***
+1.22***
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
+7.27***
-5.76***
+6.77***
+4.98***
+3.85***
+4.58***
+4.04***
+4.44***
+4.23***
+5.38***
+4.08***
+4.90***
Spesa per diagnostica di laboratorio
basso
medio
alto
totale
39
Tabella B.2: Impatto sulla prestazioni di diagnostica di laboratorio.Effetto per genere e classe d’età dei pazienti.
Diabete
Maschi
p Effetto su diff
Effetto su diff
2anni-1anno
pre-post
esposizione
esposizione
Consumo di prestazioni di diagnostica di laboratorio
ccm 2010
1.12***
16-64
ccm 2011
1.43*** 0.520
0.10
totale
1.24***
ccm 2010
1.77***
0.95* 0.086
0.06
65-84
ccm 2011
totale
1.46***
ccm 2010
1.45
-0.85 0.136
0.37
85+
ccm 2011
totale
0.51
ccm 2010
1.55***
Totale
ccm 2011
1.22*** 0.397
0.07
totale
1.43***
Classe
etá
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
1.18***
1.19**
1.18***
1.19***
0.84*
1.06***
1.59**
0.41
1.14*
1.22***
0.85**
1.09***
Femmine
p Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
0.981
0.21
0.432
0.05
0.322
-0.25
0.281
0.08
Tabella B.3: Impatto sulla spesa per prestazioni di diagnostica di laboratorio.Effetto per genere e classe d’età
dei pazienti. Diabete
Classe
etá
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
Spesa per diagnostica di laboratorio
ccm 2010
4.51***
16-64
ccm 2011
5.04***
totale
4.70***
ccm 2010
6.72***
65-84
ccm 2011
4.14***
5.77***
totale
ccm 2010
5.73*
85+
ccm 2011
-2.75
totale
2.38
ccm 2010
6.02***
Totale
ccm 2011
4.55***
totale
5.48***
Maschi
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
0.699
-0.16
0.056
-0.17
0.056
0.30
0.191
-0.27
Effetto su diff
pre-post
esposizione
4.58***
4.68***
4.60***
5.06***
3.80***
4.61***
4.75**
1.60
3.57**
4.89***
3.65***
4.44***
Femmine
p Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
0.953
0.42
0.338
-0.38
0.254
-0.95
0.223
-0.16
Tabella B.4: Effetto totale sulle prestazioni di diagnostica di laboratorio per ASL del medico. Diabete
ASL
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
Numero prestazioni
+1.21
+1.94
+0.58
+4.02***
-0.11
+1.54*
+1.43**
+0.01
+2.41***
+0.96
+2.21**
Spesa
+3.76
+7.04**
+3.97*
12.44***
+0.22
+5.05**
+6.38***
+1.70
+7.94***
+3.80*
+9.44***
40
B.3
Diagnostica strumentale e ad immagini
Figura B.3: Numero medio procapite di prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini in diabetici per
i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
41
Figura B.4: Spesa media procapite, in euro, di prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini in
diabetici per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Tabella B.5: Impatto sulla prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini. Diabete
Performance
2009
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
.244
+0.01
.004
+0.04
.770
+0.03
.015
+0.03
.026
+1.03
.207
+0.99
.890
+1.47
.014
+1.23
Numero prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini
basso
medio
alto
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
+0.10***
+0.04
+0.08***
+0.11***
-0.02
+0.06**
+0.12***
+0.14**
+0.13***
+0.12***
+0.05
+0.09***
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
+1.19
-2.39
+0.07
+0.93
-0.88
+0.19
+1.16
1.42
+1.27
+2.09***
-0.48
+1.15*
Spesa per diagnostica strumentale e per immagini
basso
medio
alto
totale
42
Tabella B.6: Impatto sulla prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini. Effetto per genere e classe
d’età dei pazienti. Diabete
Maschi
p Effetto su diff
Effetto su diff
2anni-1anno
pre-post
esposizione
esposizione
Consumo di prestazioni di diagnostica strumentale
ccm 2010
0.09**
16-64
ccm 2011
0.08 0.850
0.06
totale
0.08**
ccm 2010
0.14***
0.04 0.078
0.06
65-84
ccm 2011
totale
0.10***
ccm 2010
-0.02
85+
ccm 2011
0.03 0.789
0.02
totale
-0.01
ccm 2010
0.11***
Totale
ccm 2011
0.06 0.184
0.05
totale
0.09***
Classe
etá
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
0.16***
0.03
0.11**
0.13***
0.04
0.09***
0.12**
0.07
0.10**
0.14***
0.04
0.10***
Femmine
p Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
0.053
0.03
0.042
0.00
0.493
-0.00
0.010
0.01
Tabella B.7: Impatto sulla spesa per prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini. Effetto per genere
e classe d’età dei pazienti. Diabete
Maschi
Effetto su diff
p Effetto su diff
pre-post
2anni-1anno
esposizione
esposizione
Spesa per diagnostica strumentale e ad immagini
ccm 2010
1.80
16-64
ccm 2011
1.23 0.785
0.94
1.59
totale
ccm 2010
3.11**
65-84
ccm 2011
-1.23 0.023
1.51
totale
1.47
ccm 2010
1.78
85+
ccm 2011
1.30 0.989
0.28
totale
1.25
ccm 2010
2.51**
Totale
ccm 2011
-0.08 0.081
1.19
totale
1.52*
Classe
etá
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
1.38
-1.43
0.36
2.15*
-1.13
0.95
1.66
2.52
1.97
1.87*
-0.80
0.89
Femmine
p Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
0.213
1.77
0.055
1.09
0.770
0.70
0.046
1.14
Tabella B.8: Effetto totale sulle prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini per ASL del medico.
Diabete
ASL
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
Numero prestazioni
-0.03
+0.22***
+0.24***
-0.02
+0.10*
+0.26***
+0.22***
+0.21**
+0.00
-0.06
+0.29***
43
Spesa
-1.22
+5.08
+2.31
-1.33
+0.98
+11.27***
+5.38**
+6.78
-0.86
-2.83
+1.64
B.4
Visite specialistiche
Figura B.5: Numero medio procapite di visite specialistiche in diabetici per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010,
dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
44
Figura B.6: Spesa media procapite, in euro, per visite specialistiche in diabetici per i 3 gruppi di MMG (CCM
dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Tabella B.9: Impatto sulle visite specialistiche. Diabete
Performance
2009
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
.000
+0.02
Numero visite specialistiche
basso
medio
alto
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
-0.04**
+0.04**
-0.01
+0.04**
-0.02
-0.03***
+0.13
-0.07
+0.07
+0.03
+0.02
+0.03*
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
-0.67**
0.69**
-0.19
-0.73**
-0.22
-0.52***
+1.77**
-0.71
+1.01*
+0.39
+0.37
+0.38*
.178 +0.01
.016
-0.01
.587
+0.01
.000
+0.33
.110
+0.24
.021
-0.12
.958
+0.20
Spesa per visite specialistiche
basso
medio
alto
totale
45
Tabella B.10: Impatto sulla visite specialistiche. Effetto per genere e classe d’età dei pazienti. Diabete
Classe
etá
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
Consumo di visite specialistiche
ccm 2010
0.01
16-64
ccm 2011
0.00
totale
0.01
ccm 2010
0.04
65-84
ccm 2011
0.03
totale
0.03
ccm 2010
0.05
85+
ccm 2011
0.01
totale
0.03
ccm 2010
0.03
Totale
ccm 2011
0.02
totale
0.03
Maschi
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
0.783
0.01
0.734
-0.00
0.753
0.02
0.637
0.00
Effetto su diff
pre-post
esposizione
0.01
-0.07*
-0.02
0.05
0.06*
0.05**
0.05
0.02
0.04
0.04
0.02
0.03
Femmine
p Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
0.114
0.02
0.776
0.01
0.601
0.02
0.611
0.01
Tabella B.11: Impatto sulla spesa per le visite specialistiche. Effetto per genere e classe d’età dei pazienti.
Diabete
Classe
etá
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
Spesa per visite specialistiche
ccm 2010
0.19
16-64
ccm 2011
0.33
0.24
totale
ccm 2010
0.46
65-84
ccm 2011
0.50
0.47*
totale
ccm 2010
0.57
85+
ccm 2011
-0.06
totale
0.28
ccm 2010
0.44
Totale
ccm 2011
0.41
totale
0.42
Maschi
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
0.786
0.28
0.939
-0.02
0.694
0.28
0.982
0.08
Effetto su diff
pre-post
esposizione
-0.03
-1.09*
-0.42
0.57
0.94**
0.72**
0.60
0.35
0.51
0.39
0.34
0.38
Femmine
p Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
0.142
0.35
0.476
0.23
0.718
0.38
0.907
0.28
Tabella B.12: Effetto totale sulle visite specialistiche per ASL del medico. Diabete
ASL
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
Numero prestazioni
-0.01
+0.01
-0.10*
+0.01
+0.17*
+0.03
-0.01
-0.03
+0.03
-0.05
+0.00
46
Spesa
-0.23
+0.21
-1.70
+0.88
+2.23
+0.57
-0.09
-0.49
+0.30
-0.72
+0.14
B.5
Procedure
Figura B.7: Numero medio procapite di procedure in diabetici per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal
2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Tabella B.13: Impatto sulla riparazione della retina tramite laser. Diabete
Performance
2009
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
.692
+2.97
.389
-11.43*
.394
-1.87
.692
+168.69
.389
-649.02*
.394
-106.16
Numero procedure
basso
alto
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
+0.49
-1.49
-0.22
+11.07
+1.96
+7.46
+3.58
-0.68
+2.00
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
+27.97
-84.69
-12.34
+628.56
+111.34
+424*
+203.28
-38.51
+113.68
Spesa per procedure
basso
alto
totale
47
Figura B.8: Spesa media procapite, in euro, per procedure in diabetici per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010,
dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Tabella B.14: Impatto sulla riparazione della retina tramite laser. Effetto per genere e classe d’età dei pazienti.
Diabete
Maschi
Effetto su diff
p Effetto su diff
pre-post
2anni-1anno
esposizione
esposizione
Consumo di procedure - valori per mille prevalenti
ccm 2010
19.18*
16-64
ccm 2011
2.03 0.227
-9.53
totale
12.85
ccm 2010
4.22
65-84
ccm 2011
3.12 0.903
-2.77
totale
3.85
ccm 2010
-3.01
85+
ccm 2011
0.83 0.958
1.61
totale
-1.63
ccm 2010
8.96*
Totale
ccm 2011
2.21 0.327
-4.50
totale
6.51
Classe
etá
Gruppo
CCM
48
Effetto su diff
pre-post
esposizione
7.67
11.80
8.87
-7.68
-12.63
-9.56*
1.83
9.02
4.48
-2.45
-4.19
-3.14
Femmine
p Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
0.799
-2.97
0.561
3.84
0.529
-1.74
0.841
1.22
Tabella B.15: Impatto sulla spesa per la riparazione della retina tramite laser. Effetto per genere e classe d’età
dei pazienti. Diabete
Maschi
p Effetto su diff
Effetto su diff
2anni-1anno
pre-post
esposizione
esposizione
Spesa per procedure (valori per mille prevalenti)
ccm 2010
1089.60*
16-64
ccm 2011
115.12 0.227
-541.34
totale
729.68
ccm 2010
239.79
177.18 0.903
-157.49
65-84
ccm 2011
totale
218.82
ccm 2010
-171.22
85+
ccm 2011
47.34 0.958
91.18
totale
-92.34
ccm 2010
508.89*
Totale
ccm 2011
125.69 0.327
-255.69
totale
370.06
Classe
etá
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
435.38
670.01
504.08
-436.50
-717.55
-543.07*
104.11
512.21
254.73
-139.02
-237.84
-178.60
Femmine
p Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
0.799
-168.53
0.561
218.35
0.529
-98.66
0.841
69.13
Tabella B.16: Effetto totale sulla riparazione della retina tramite tramite laser per ASL del medico. Diabete
ASL
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
Numero prestazioni
-0.01
+0.00
+0.00
-0.00
+0.00
+0.06**
-0.00
+0.00
-0.01*
-0.00
+0.01
49
Spesa
-0.56
+0.05
+0.08
-0.16
+0.24
+3.34
-0.03
+0.16
-0.67*
-0.22
+0.77
B.6
- Prestazioni ambulatoriali
Figura B.9: Numero medio pro capite di prestazioni ambulatoriali erogate ai diabetici per i 3 gruppi di MMG
(CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
50
Figura B.10: Spesa media pro capite, in euro, per prestazioni ambulatoriali erogate ai diabetici per i 3 gruppi
di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Tabella B.17: Impatto sulle prestazioni ambulatoriali. Effetto per performance del medico nel 2009. Diabete
Performance
2009
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
Numero prestazioni ambulatoriali
ccm 2010
1,30*
basso
ccm 2011
1,77
totale
1,44**
ccm 2010
0,91
medio
ccm 2011
0,95
totale
0,95
ccm 2010
1,85*
alto
ccm 2011
0,92
totale
1,45*
ccm 2010
1,82***
totale
ccm 2011
1,09
totale
1,56***
Spesa per prestazioni ambulatoriali
ccm 2010
-11,86
basso
ccm 2011
-17,02
totale
-13,74
ccm 2010
4,75
medio
ccm 2011
-60,45
totale
-12,96
ccm 2010
25,10
alto
ccm 2011
29,52
totale
26,64
ccm 2010
10,36
totale
ccm 2011
-14,07
totale
1,51
51
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
2009
0.728
0,86
0.995
1,98**
0.550
0,25
0,343
1,14**
0.844
9,04
0,073
16,62
0,884
2,49
0,200
11,31
Tabella B.18: Impatto sulle prestazioni ambulatoriali. Effetto per genere e classe d’età dei pazienti. Diabete
Maschi
p
Effetto su diff
pre-post
esposizione
Consumo di prestazioni specialistiche (tutte)
ccm 2010
1.49
16-64
ccm 2011
2.88* 0.318
totale
2.01**
ccm 2010
2.27**
65-84
ccm 2011
0.26 0.134
totale
1.52*
ccm 2010
3.35
85+
ccm 2011
1.06 0.642
totale
2.45
ccm 2010
2.08**
Totale
ccm 2011
1.19 0.386
totale
1.73***
Classe
etá
Gruppo
CCM
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
Effetto su diff
pre-post
esposizione
2.33**
0.46
1.66*
1.29*
0.96
1.20*
3.54**
-0.07
2.14
1.68**
0.89
1.42**
0.57
0.92
4.90*
0.70
Femmine
p Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
0.157
0.99
0.767
1.55*
0.177
2.39
0.376
1.52**
Tabella B.19: Impatto sulla spesa per le prestazioni ambulatoriali. Effetto per genere e classe d’età dei pazienti.
Diabete
Maschi
Effetto su diff
p
pre-post
esposizione
Spesa per prestazioni specialistiche (tutte)
ccm 2010
-1.51
16-64
ccm 2011
1.69 0.978
0.05
totale
ccm 2010
6.45
65-84
ccm 2011
-7.46 0.754
1.62
totale
ccm 2010
30.80
85+
ccm 2011
128.02 0.350
totale
69.44
ccm 2010
0.36
Totale
ccm 2011
0.41 0.990
totale
0.64
Classe
etá
Gruppo
CCM
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
Effetto su diff
pre-post
esposizione
17.70
-30.83
-0.67
15.55
-32.33
-1.45
39.87
-9.85
21.68
16.71
-28.84
0.42
-27.99
16.19
35.83
3.16
Femmine
p Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
0.161
3.16
0.058
32.88
0.190
30.97
0.012
24.27
Tabella B.20: Effetto totale sulle prestazioni ambulatoriali per ASL del medico. Diabete
ASL
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
Numero prestazioni
+1.13
+2.94
-0.06
+12.77***
+0.28
+3.16*
+2.80
+0.71
+3.02*
+1.96
+0.91
52
Spesa
-35.96
+16.74
-12.82
+47.26
-4.59
+14.40
+35.16
+33.24
+19.17
+130.00*
-28.02
B.7
Farmaci specifici e generali
Figura B.11: Numero farmaci specifici antidiabetici pro-capite tra i diabetici per i 3 gruppi di MMG (CCM dal
2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
53
Figura B.12: Spesa media pro-capite, in euro, per i farmaci antidiabetici tra i diabetici per i 3 gruppi di MMG
(CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Figura B.13: Numero farmaci specifici ipolipemizzanti pro-capite tra i diabetici per i 3 gruppi di MMG (CCM
dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
54
Figura B.14: Spesa media pro-capite, in euro, per i farmaci ipolipemizzanti tra i diabetici per i 3 gruppi di
MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Figura B.15: Numero farmaci generali pro capite tra i diabetici per mille prevalenti per i 3 gruppi di MMG
(CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
55
Figura B.16: Spesa media pro capite, in euro, per i farmaci generali tra i diabetici per i 3 gruppi di MMG
(CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
56
Tabella B.21: Impatto sul numero di prestazioni farmacologiche. Effetto per performance del medico nel 2009.
Diabete
Performance
2009
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
Numero farmaci generali
ccm 2010
+0.73
basso
ccm 2011
+0.55
totale
+0.67
ccm 2010
+1.3*
medio
ccm 2011
+0.09
totale
+0.9*
ccm 2010
+3.65*
alto
ccm 2011
+2.32
totale
+3.13
ccm 2010
+2.03***
totale
ccm 2011
+0.99
totale
+1.65*
Numero farmaci specifici antidiabetici
ccm 2010
+0.86**
ccm 2011
-0.01
totale
+0.58**
ccm 2010
+0.44
medio
ccm 2011
+0.4
totale
+0.43*
ccm 2010
-0.77
alto
ccm 2011
+0.4
totale
-0.29
ccm 2010
+1.55
totale
ccm 2011
+0.24
totale
+1.06
Numero farmaci specifici ipolipemizzanti
basso
basso
medio
alto
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
+0.12
-0.01
+0.07
-0.11
-0.06
-0.09
+0.12
+0.09
+0.11
+0.06
+0.02
+0.05
57
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
2009
.8137644
+0.05
.1990529
-0.09
.7172154
-1.61*
.4504282
-0.48
.0458986
+0.05
.8867211
-0.12
.9808592
-0.42*
.9310418
-0.16
.462339
-0.05
.7416879
-0.02
.8854322
-0.03
.7544977
-0.02
Tabella B.22: Impatto sulla spesa per prestazioni farmacologiche. Effetto per performance del medico nel 2009.
Diabete
Performance
2009
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
Spesa per farmaci generali
ccm 2010
+8.83
basso
ccm 2011
+5.5
totale
+7.46
ccm 2010
+5.11
medio
ccm 2011
-30.41
totale
-7.72
ccm 2010
+25.88
alto
ccm 2011
-2.19
totale
+14.62
ccm 2010
+25.78
totale
ccm 2011
-8.15
totale
13
Spesa per farmaci specifici antidiabetici
ccm 2010
+1.13
basso
ccm 2011
-12.7*
totale
-3.52
ccm 2010
-4.88
medio
ccm 2011
-18.68**
totale
-9.88*
ccm 2010
+4.19
alto
ccm 2011
+5.15
totale
+4.66
ccm 2010
+10.56
totale
ccm 2011
-8.41*
totale
+3.42
Spesa per farmaci specifici ipolipemizzanti
ccm 2010
-1.82
basso
ccm 2011
-1.83
totale
-1.75
ccm 2010
-4.99*
medio
ccm 2011
-1.19
totale
-3.67*
ccm 2010
-0.44
alto
ccm 2011
-1.37
totale
-0.82
ccm 2010
-2.84*
totale
ccm 2011
-1.21
totale
-2.22*
58
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
2009
.8806563
-5.52
.1772392
-16.65
.7026069
-74.52*
.1843982
-36.23**
.1107761
-6.24
.1305521
+1.4
.9924237
-35.82***
.710362
-14.57***
.9617079
-0.71
.2556093
-0.83
.824114
-0.97
.4248731
-0.62
Tabella B.23: Impatto sul numero di prestazioni farmacologiche. Effetto per genere e classe d’età dei pazienti.
Diabete1
Maschi
p
Effetto su diff
pre-post
esposizione
Numero farmaci generali
ccm 2010
+1.92
+4.07 .7043705
16-64
ccm 2011
totale
+2.72
ccm 2010
+1.76**
65-84
ccm 2011
+0.19 .1013048
+1.19*
totale
ccm 2010
+6.1*
+1.21
.249595
85+
ccm 2011
totale
+4.11*
ccm 2010
+2.01*
totale
ccm 2011
+1.7 .8915756
totale
+1.87
Numero farmaci specifici antidiabetici
ccm 2010
+21.69
+0.22 .6850789
16-64
ccm 2011
totale
+13.75
ccm 2010
-29.49
65-84
ccm 2011
-0.19 .2599121
totale
-18.69
ccm 2010
+78.5
-0.01 .5756136
85+
ccm 2011
totale
+47.41
ccm 2010
-6.35
-0.02 .8220203
totale
ccm 2011
totale
-3.99
Numero farmaci specifici ipolipemizzanti
ccm 2010
+0.18
16-64
ccm 2011
+0.02 .4546442
totale
+0.12
ccm 2010
+0.02
0 .9125904
65-84
ccm 2011
totale
+0.01
ccm 2010
-0.17
+0.81* .0379863
85+
ccm 2011
totale
+0.23
ccm 2010
+0.08
totale
ccm 2011
+0.04 .7760636
totale
+0.07
Classe
etá
Gruppo
CCM
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
Effetto su diff
pre-post
esposizione
-1*
+2.11
-0.37
+1.22
+1.97***
+0.44
+1.41**
+2.96
+2.12
+2.59
+2.05**
+0.36
+1.44**
-0.73
+0.48
-0.8*
-0.23
-0.26*
+0.05
-0.22
-0.03
-0.12
-0.03
-0.08
59
+4.25
+0.62
+2.93
+10.08
+0.43*
+6.63
+22.3
+0.35
+14.28
+9.61
+0.51**
+6.3
-0.09
+0.01
-0.06
+0.12
-0.03
+0.06
-0.19
+0.09
-0.09
+0.03
0
+0.02
Femmine
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
.3679842
-1.51
.0904286
+0.27
.7537609
+1.31
.0714529
-0.12
.4807838
-0.25
.5132448
-0.06
.7560063
+0.27
.3743327
-0.09
.6589989
-0.02
.369321
+0.03
.3489883
+0.25*
.824195
+0.04
Tabella B.24: Impatto sulla spesa per prestazioni farmacologiche. Effetto per genere e classe d’età dei pazienti.
Diabete
Maschi
p
Effetto su diff
pre-post
esposizione
Spesa per farmaci generali
ccm 2010
-14.45
16-64
ccm 2011
-29.48 .8347517
totale
-20.39
ccm 2010
+51.65
65-84
ccm 2011
-33.06 .0886565
totale
+19.21
ccm 2010
+108.27*
85+
ccm 2011
+36.07 .5614028
totale
+78.64
ccm 2010
+28.27
totale
ccm 2011
-29.85 .1652552
totale
+6.2
Spesa per farmaci specifici antidiabetici
ccm 2010
+81.04
-11.58 .5997977
16-64
ccm 2011
totale
+46.7
ccm 2010
-95.73
-6.42 .3082501
65-84
ccm 2011
totale
-62.91
ccm 2010
+264.47
-0.6 .5719317
85+
ccm 2011
totale
+159.18
ccm 2010
-15.83
-7.5 .9312903
totale
ccm 2011
totale
-12.87
Spesa per farmaci specifici ipolipemizzanti
ccm 2010
+0.29
+0.1
.978978
16-64
ccm 2011
totale
+0.22
ccm 2010
-1.63
-1.44 .9503323
65-84
ccm 2011
totale
-1.57
ccm 2010
-6.49
+9.3 .0359566
85+
ccm 2011
totale
-0.13
ccm 2010
-0.9
totale
ccm 2011
-0.36 .8321413
totale
-0.68
Classe
etá
Gruppo
CCM
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
Effetto su diff
pre-post
esposizione
-57.77*
+34.2
+11.77
+25.98
+15.66
-0.56
+10.27
+29.54
+130.58*
+66.01*
+21.56
+16.06
+19.78
-66.39
-69.97
-63.43**
-26.47***
+29.51
-17.19
+12.44
+37.48
-9.99
+20.48
+64.91
+8.58
+44.31
+37.7
-9.64
+20.51
-9.09*
+11.33
-14.27***
-0.73
-5.56
-2.08
-4.33
-4.23*
-2.9
-3.73**
-6.49*
+1.33
-3.68
-4.73**
-2.09
-3.78**
-2.09
-1.92
-1.49
Femmine
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
.5324138
-8.81
.5243865
-17.55
.0885211
+71.24
.7637195
-7.54
.0504628
-32.34***
.3391238
-10.48**
.8128682
+11.38*
.1759181
-14.7***
.4687551
-0.51
.6562639
+0.18
.1156662
+4.1*
.29216
+0.31
Tabella B.25: Impatto sulla farmaceutica. Effetto totale per ASL del medico. Diabete
ASL
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
Toscana
N.
Farmaci
generali
-0.53
+0.32
+0.58
+1.72
+3.63***
+1.02
+1.09
+0.57
+2.06
-0.31
+1.3
+1.65*
N.
Farmaci
specifici
A10
+0.11
-0.09
+9.6
+9.75
+2.02***
+7.73
+0.73
-16.78
-1.11
+0.45
+7.82
+1.06
N.
Farmaci
specifici
C10
-0.3
-0.13
-0.03
+0.01
+0.36*
-0.4*
+0.18
-0.18
+0.02
-0.04
+0.16
+0.05
60
Spesa
Farmaci
generali
+6.33
-69.45
+15.49
+59.49
+48.2
-36.35
-30.14
+1.65
+15.16
-16.34
+24.74
13
Spesa
Farmaci
specifici
A10
+6.39
-12.79*
+26.01
+23.97
+28.46***
+10.67
+5.1
-56.84
-17.64
-4.03
+38.74
+3.42
Spesa
Farmaci
specifici
C10
-5.46
-1.4
-1.86
-3.22
+3.06
-7.38*
-6.87
-6.19*
-6.6**
-6.65*
-0.29
-2.22*
B.8
Scompenso cardiaco
Nota: nelle tabelle che seguono: *** = p <0.001; ** = p <0.01; * = p <0.05
La colonna p indica la significatività relativa alla differenza tra il gruppo ccm 2010 e ccm 2011.
B.9
Diagnostica di laboratorio
Figura B.17: Numero medio procapite di prestazioni di diagnostica di laboratorio in pazienti scompensati per
i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
61
Figura B.18: Spesa media procapite, in euro, di prestazioni di diagnostica di laboratorio in pazienti
scompensati per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Tabella B.26: Impatto sulle prestazioni di diagnostica di laboratorio. Effetto per performance medico al 2009.
Scompenso
Performance
2009
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
0,579
-0,15
0,943
-0,18
0,518
-0.73
0,810
-0,38
0,271
-0.05
0,573
-0,62
0,860
-1,95
0,135
-0.98
Numero prestazioni di diagnostica di laboratorio
basso
medio
alto
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
+0,81*
+1,18*
+0,97**
+0.19
+0,23
+0,22
+2,07***
+1,26
+1,79**
+0,83**
+0,96*
+0,88**
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
+1,17
2,92*
+1,93*
+0,69
+1,60
+1,03
+4.07**
+4.72
+4.27**
+1,32*
+3,39**
+2,09**
Spesa per diagnostica di laboratorio
basso
medio
alto
totale
62
Tabella B.27: Impatto sulle prestazioni di diagnostica di laboratorio. Effetto per genere e classe d’età dei
pazienti. Scompenso
Maschi
p Effetto su diff
Effetto su diff
2anni-1anno
pre-post
esposizione
esposizione
Consumo di prestazioni di diagnostica di laboratorio
ccm 2010
1.01
16-64
ccm 2011
3.01* 0.222
-1.08
totale
1.73*
ccm 2010
0.77
65-84
ccm 2011
0.81 0.916
-0.43
totale
0.78*
ccm 2010
1.49
85+
ccm 2011
-1.26 0.027
0.06
totale
0.25
ccm 2010
1.01**
Totale
ccm 2011
1.07 0.871
-0.53
totale
1.03**
Classe
etá
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
-2.40
-2.59
-2.38
1.00*
1.64
1.25**
1.24*
-0.13
0.73
0.89*
0.93
0.92*
Femmine
p Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
0.948
0.31
0.515
-0.49
0.191
-0.12
0.924
-0.32
Tabella B.28: Impatto sulla spesa per prestazioni di diagnostica di laboratorio.Effetto per genere e classe d’età
dei pazienti. Scompenso
Classe
etá
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
Spesa per diagnostica di laboratorio
ccm 2010
2.60
7.52*
16-64
ccm 2011
totale
4.39*
ccm 2010
0.94
65-84
ccm 2011
3.20
totale
1.76
ccm 2010
2.82
85+
ccm 2011
-2.11
totale
0.57
ccm 2010
1.83*
Totale
ccm 2011
3.78**
totale
2.54**
Maschi
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
0.215
-2.98
0.258
-0.89
0.093
-0.02
0.241
-1.31
Effetto su diff
pre-post
esposizione
-7.10
-6.94
-6.90
1.75
5.59*
3.22**
2.56*
-0.49
1.43
1.46
3.25
2.15*
Femmine
p Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
0.866
0.58
0.135
-1.29
0.223
-0.64
0.368
-0.97
Tabella B.29: Impatto sulle prestazioni di diagnostica di laboratorio per ASL del medico. Scompenso
ASL
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
Numero prestazioni
+1.28
+5.12**
-0.32
+3.58**
-0.40
+0.57
+0.66
-1.25
+2.32**
+1.23
+1.13
63
Spesa
+2.86
+10.62**
-0.68
+8.49**
-1.13
+0.74
+1.65
-2.83
+5.74**
+3.76
+1.36
B.10
Diagnostica di strumentale e ad immagini
Figura B.19: Numero medio procapite di prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini in pazienti
scompensati per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
64
Figura B.20: Spesa media procapite, in euro, di prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini in
pazienti scompensati per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Tabella B.30: Impatto sulle prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini. Effetto per performance
medico al 2009. Scompenso
Performance
2009
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
0,057
0,05
0,074
-0,03
0,295
0,07
0,001
0,03
0,012
0,86
0,201
-0,49
0,971
1,68
0,011
0,52
Numero prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini
basso
medio
alto
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
0,01
-0,09*
-0,02
-0,01
-0,11
-0,04
0,03
-0,05
-0,006
0,04
-0,09*
-0,007
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
0,20
0,20
-0,60
-0,03
-1,31
-0,53
-0,49
-0,57
-0,53
0,44
-1,31*
-0,20
Spesa per diagnostica strumentale e per immagini
basso
medio
alto
totale
65
Tabella B.31: Impatto sulla prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini. Effetto per genere e classe
d’età dei pazienti. Scompenso
Maschi
Femmine
p Effetto su diff
p Effetto su diff
Effetto su diff
Effetto su diff
2anni-1anno
2anni-1anno
pre-post
pre-post
esposizione
esposizione
esposizione
esposizione
Consumo di prestazioni di diagnostica strumentale e ad immagini
ccm 2010
0.02
0.08
16-64
ccm 2011
-0.11 0.328
0.03
-0.18 0.184
-0.21
totale
-0.03
-0.02
ccm 2010
0.02
0.04
65-84
ccm 2011
-0.09 0.113
0.02
-0.10* 0.014
0.05
totale
-0.02
-0.01
ccm 2010
0.07
0.04
-0.08 0.191
0.00
-0.05 0.133
0.04
85+
ccm 2011
totale
0.01
0.01
ccm 2010
0.03
0.04
-0.07 0.105
0.02
-0.09* 0.003
0.03
Totale
ccm 2011
totale
-0.01
-0.01
Classe
etá
Gruppo
CCM
Tabella B.32: Impatto sulla spesa per prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini. Effetto per genere
e classe d’età dei pazienti. Scompenso
Maschi
Effetto su diff
p Effetto su diff
pre-post
2anni-1anno
esposizione
esposizione
Spesa per diagnostica strumentale e ad immagini
ccm 2010
-0.57
-2.81 0.432
1.36
16-64
ccm 2011
totale
-1.39
ccm 2010
0.26
-1.00 0.300
0.39
65-84
ccm 2011
totale
-0.21
ccm 2010
1.26
85+
ccm 2011
-0.45 0.320
0.16
0.66
totale
ccm 2010
0.10
Totale
ccm 2011
-1.04 0.296
0.50
totale
-0.26
Classe
etá
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
1.36
-2.87
-0.15
0.41
-1.58*
-0.32
0.47
-1.02
-0.08
0.50
-1.49*
-0.23
Femmine
p Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
0.259
-1.90
0.040
0.82
0.145
0.51
0.008
0.60
Tabella B.33: Impatto sulle prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini per ASL del medico.
Scompenso
ASL
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
Numero prestazioni
+0.11
+0.12
-0.07
+0.01
+0.06
+0.01
+0.08
-0.00
-0.07
-4.26
+0.09
66
Spesa
+2.67*
+2.46
-1.51
-0.67
+0.40
-0.43
+1.18
-0.14
-1.17
-0.65
+2.20
B.11
Visite specialistiche
Figura B.21: Numero medio procapite di visite specialistiche in pazienti scompensati per i 3 gruppi di MMG
(CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
67
Figura B.22: Spesa media procapite, in euro, per visite specialistiche in pazienti scompensati per i 3 gruppi di
MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Tabella B.34: Impatto sulle visite specialistiche. Effetto per performance medico al 2009. Scompenso
Performance
2009
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
0,047
-0,01
0,337
-0,02
0,219
-0,08
0,014
-0,03
0,038
-0.18
0,442
-0,05
0,264
-0,95
0,019
-0.26
Numero visite specialistiche
basso
medio
alto
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
-0,07
-0,29*
-0,16**
-0,02
-0,08
-0,04
-0,01
-0,13
-0,06
-0,02
-0,15**
-0,07**
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
-1,04
-4,23**
-2,38**
-0,34
-1,10
-0,56
-0,39
-2,03
-1,04
-0,35
-2,20**
-1,03**
Spesa per visite specialistiche
basso
medio
alto
totale
68
Tabella B.35: Impatto sulle visite specialistiche. Effetto per genere e classe d’età dei pazienti. Scompenso
Classe
etá
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
Consumo di visite specialistiche
ccm 2010
-0.05
16-64
ccm 2011
-0.05
totale
0.01
ccm 2010
-0.03
65-84
ccm 2011
-0.14
totale
-0.07
ccm 2010
-0.04
85+
ccm 2011
-0.13
totale
-0.07
ccm 2010
-0.01
Totale
ccm 2011
-0.11
totale
-0.05
Maschi
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
0.589
-0.11
0.181
0.00
0.615
-0.06
0.209
-0.03
Effetto su diff
pre-post
esposizione
0.14
-0.25
-0.00
-0.03
-0.17
-0.08
-0.01
-0.17*
-0.06
-0.01
-0.17*
-0.07*
Femmine
p Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
0.140
-0.22
0.128
-0.04
0.056
0.00
0.022
-0.04
Tabella B.36: Impatto sulla spesa per visite specialistiche. Effetto per genere e classe d’età dei pazienti.
Scompenso
Classe
etá
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
Spesa per visite specialistiche
ccm 2010
0.96
-0.91
16-64
ccm 2011
totale
0.27
ccm 2010
-0.72
-1.96
65-84
ccm 2011
totale
-1.16
ccm 2010
-0.68
85+
ccm 2011
-2.46
-1.31
totale
ccm 2010
-0.33
Totale
ccm 2011
-1.66
totale
-0.83
Maschi
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
0.489
-1.49
0.320
0.41
0.495
-0.74
0.272
-0.03
Effetto su diff
pre-post
esposizione
2.72
-3.39
0.41
0.43
-2.30
-1.12
0.15
-2.90*
-0.96
-0.07
-2.49*
-0.97
Femmine
p Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
0.114
-3.74
0.166
-0.62
0.029
0.17
0.021
-0.53
Tabella B.37: Impatto sulle visite specialistiche per ASL del medico. Scompenso
ASL
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
Numero prestazioni
-0.02
-0.02
-0.13
+0.00
+0.12*
+0.01
-0.02
-0.05
-0.15
-0.09
-0.02
69
Spesa
-0.30
-0.32
-1.90
+0.21
+1.95
+0.17
+0.05
-0.87
-2.57*
-1.11
+0.05
B.12
Prestazioni ambulatoriali
Figura B.23: Numero medio procapite di prestazioni ambulatoriali in pazienti scompensati per i 3 gruppi di
MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
B.13
Farmaci specifici e generali
70
Figura B.24: Spesa media procapite, in euro, per prestazioni ambulatoriali in pazienti scompensati per i 3
gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Tabella B.38: Impatto sulla farmaceutica. Effetto per performance medico al 2009. Scompenso
Performance
2009
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
0,688
1,05
0,391
0,55
0,485
-0,31
0,795
0,43
0,858
-35,72
0,678
-18,64
0,322
75,51
0,263
1,63
Numero prestazioni ambulatoriali
basso
medio
alto
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
-0,37
-0,48
-0,05
0,18
2,16
0,87
3,13
0,46
2,10
1,36
0,88
1,19
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
-38,32
-51,50
-39,33
-42,72
-81,80
-59,73
64,64
-49,06
15,22
-6,68
-66,95
-28,18
Spesa per prestazioni ambulatoriali
basso
medio
alto
totale
71
Tabella B.39: Impatto sulla prestazioni ambulatoriali. Effetto per genere e classe d’età dei pazienti. Scompenso
Maschi
p
Effetto su diff
pre-post
esposizione
Consumo di prestazioni specialistiche (tutte)
ccm 2010
-1.12
16-64
ccm 2011
6.10 0.194
totale
1.55
ccm 2010
1.52
65-84
ccm 2011
-0.40 0.448
totale
0.83
ccm 2010
4.67
85+
ccm 2011
-8.27 0.006
totale
-1.00
ccm 2010
1.41
Totale
ccm 2011
-0.46 0.409
totale
0.70
Classe
etá
Gruppo
CCM
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
Effetto su diff
pre-post
esposizione
-4.17
-15.25
-8.10
1.47
4.18
2.54
1.49
-1.40
0.43
1.40
1.83
1.61
-1.24
-0.08
2.90
-0.48
Femmine
p Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
0.481
-2.74
0.364
1.33
0.376
1.08
0.815
0.90
Tabella B.40: Impatto sulla spesa per prestazioni ambulatoriali. Effetto per genere e classe d’età dei pazienti.
Scompenso
Maschi
Effetto su diff
p
pre-post
esposizione
Spesa per prestazioni specilistiche (tutte)
ccm 2010
-148.66
-264.08 0.614
16-64
ccm 2011
totale
-203.12
ccm 2010
-9.86
-30.16 0.833
65-84
ccm 2011
totale
-16.37
ccm 2010
-74.60
85+
ccm 2011
-122.34 0.761
-91.17
totale
ccm 2010
-64.05
Totale
ccm 2011
-96.40 0.708
totale
-74.48
Classe
etá
Gruppo
CCM
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
Effetto su diff
pre-post
esposizione
-10.80
-177.01
-100.79
48.14
-15.51
25.34
-29.78
-46.46
-35.06
27.14
-40.04
3.54
-44.19
12.85
78.49
22.91
Femmine
p Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
0.590
-167.60
0.386
1.96
0.684
-25.63
0.261
-17.45
Tabella B.41: Impatto sulle prestazioni ambulatoriali per ASL del medico. Scompenso
ASL
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
Numero prestazioni
+5.03
+10.26
-4.45
+10.77**
-3.10
+2.10
+4.33
-2.97
+4.58*
+2.52
+3.95
72
Spesa
+219.42*
-18.19
-135.38**
-94.47
-107.65
-16.31
+94.88
+5.45
+5.20
+240.22
+116.00
Figura B.25: Numero farmaci specifici pro-capite tra gli scompensati per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010,
dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Figura B.26: Spesa media pro-capite per farmaci specifici tra gli scompensati per i 3 gruppi di MMG (CCM
dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
73
Figura B.27: Numero farmaci generale pro-capite tra gli scompensati per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010,
dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Figura B.28: Spesa media pro-capite per tutti i farmaci tra gli scompensati per i 3 gruppi di MMG (CCM dal
2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
74
Tabella B.42: Impatto sulla farmaceutica. Effetto per performance medico al 2009. Scompenso
Performance
2009
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
2009
.2797791
+0.24
.4253401
-1.51
.0475577
-0.44
.0146274
-0.59
.380027
-0.44
.086785
+0.14
.0175723
-0.32
.0271706
-0.22
.4803846
+28.93
.145107
-16.48
.8048775
-26.25
.506756
-10.51
.0133054
-2.08
.7633416
+1.21
.0944369
-0.04
.1011286
-0.41
Numero
farmaci
generali
basso
medio
alto
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
+2.45*
+0.52
+1.81*
+1.42
-0.1
+0.85
+3.7
-1.97
+1.55
+2.62**
-0.56
+1.45*
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
+0.98*
+0.42
+0.76**
+0.61
-0.44
+0.21
+0.49
-1.52*
-0.16
+0.57*
-0.34
+0.23
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
-4.17
+22.33
+5.28
+7.1
+69.14
+34.04
+86.33
+135.5
+102.26
+33.19
+78.96*
+49.84
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
+6.79**
-1
+3.41*
+1.13
-0.03
+0.71
+2.01
-5.52
-0.59
+2.24
-1.45
+0.87
Numero
farmaci
specifici
basso
medio
alto
totale
Spesa per
farmaci
generali
basso
medio
alto
totale
Spesa per
farmaci
specifici
basso
medio
alto
totale
75
Tabella B.43: Impatto sulla farmaceutica. Effetto per genere e classe d’età dei pazienti. Scompenso
Classe
etá
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
Numero farmaci generali
16-64
ccm 2010
+3.23
ccm 2011
+3.48
totale
+3.46
65-84
ccm 2010
+2.6*
ccm 2011
-0.85
totale
+1.35
85+
ccm 2010
-1.6
ccm 2011
-1.38
totale
-1.66
totale
ccm 2010
+2.09
ccm 2011
-0.46
totale
+1.14
Numero farmaci specifici
16-64
ccm 2010
-0.27
+0.79
ccm 2011
totale
+0.14
65-84
ccm 2010
+0.51
ccm 2011
+0.01
+0.33
totale
85+
ccm 2010
-1.03
ccm 2011
-0.83
-0.97
totale
totale
ccm 2010
+0.19
ccm 2011
-0.03
+0.11
totale
Spesa farmaci generali
16-64
ccm 2010
+216.83
ccm 2011
+108.56
+181.96
totale
65-84
ccm 2010
-13.95
ccm 2011
+58.93
totale
+13.07
85+
ccm 2010
+27.48
ccm 2011
-5.19
totale
+11.97
totale
ccm 2010
+19.35
ccm 2011
+55.47
totale
+31.85
Spesa farmaci specifici
16-64
ccm 2010
+4.11
ccm 2011
+1.78
totale
+3.35
65-84
ccm 2010
+0.37
ccm 2011
-0.8
totale
-0.05
85+
ccm 2010
-1.57
ccm 2011
-6.62
totale
-3.59
totale
ccm 2010
+0.45
ccm 2011
-1.36
totale
-0.23
Maschi
p
Femmine
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
Effetto su diff
pre-post
esposizione
.9456498
+0.24
.3258769
-2.94
.048481
-2.17*
.3106343
+0.84
.8987163
+1.08
.0367577
-0.23
.1523023
-1.49*
+0.64
-5.87
-1.62
+1.4
-0.5
+0.7
+7.38***
-0.08
+4.59**
+3.19**
-0.59
+1.81*
.0257104
+0.37
.5110785
+0.2
.4117083
-1.95
.4427744
-0.39
.0049005
-0.08
.8717768
-0.93
.3275293
+0.4
.7008496
-0.4
+1.06
-0.97
+0.35
+0.67
-1.2*
-0.02
+1.58*
+0.52
+1.18*
+0.97**
-0.67
+0.37
.0029684
-0.03
.9205346
-83.77
.2226971
-357.85
.345456
-7.19
.6067235
+28.93
.8583056
+19.18
.56362
-18.08
.7178951
-14.26
-191.58
+599.64
+82.61
+61.84
+103.9*
+76.34
+74.04
+25.05
+55.44
48
+106.08*
+69.87*
.4123879
-3.78
.8218691
+3.86
.1907545
-3.1
.7428546
-0.19
.2488516
-0.31
.5046511
-4.41
.3396571
-1.1
.5618395
-0.26
.0664587
-0.59
76
+11.6
-8.87
+4.49
+1.65
-2.72
+0.01
+7.65*
+2.39
+5.69*
+4.17*
-1.52
+2.08
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
Tabella B.44: Impatto sulla farmaceutica. Effetto totale per ASL del medico. Scompenso
ASL
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
Toscana
Numfarmgen
+2.52
-0.54
+0.77
+4.21*
+4.25*
+2.32
-1.04
-0.44
+0.73
-2.67
+5.9
+1.45*
Numfarmspec spesa farmgen
+0.22
+0.31
+0.14
+1.39
+0.37
-0.46
+0.3
-0.36
+0.64
-0.23
-0.01
+0.23
77
spesa farmspec
+49.83
+32.99
+112.98
+122.44
+59.53
+54.65
-54.73
+117.93
-99.72
+4.94
+353.81***
+49.84
+2.6
-3.58
-2.69
+7.61
+4.57
-1.49
+3.07
-0.07
-0.88
+3.41
-3.64
+0.87
B.14
Pregresso ictus
Nota: nelle tabelle che seguono: *** = p <0.001; ** = p <0.01; * = p <0.05
La colonna p indica la significatività relativa alla differenza tra il gruppo ccm 2010 e ccm 2011.
B.15
Diagnostica di laboratorio
Figura B.29: Numero medio procapite di prestazioni di diagnostica di laboratorio in pazienti con pregresso
ictus per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Tabella B.45: Impatto sulle prestazioni di diagnostica di laboratorio. Effetto per performance medico al 2009.
Ictus
Performance
Effetto CCM
2009
Numero prestazioni diagnostica di laboratorio
basso
-0,10
medio
0,87
alto
1,79
totale
0,83
Spesa per prestazioni diagnostica di laboratorio
basso
-0,72
medio
3,60
alto
3,97
totale
2,01
B.16
Diagnostica strumentale e ad immagini
78
Figura B.30: Spesa media procapite, in euro, di prestazioni di diagnostica di laboratorio in pazienti con
pregresso ictus per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Tabella B.46: Impatto sulle prestazioni di diagnostica di laboratorio.Effetto per genere e classe d’età dei
pazienti. Pregresso ictus
Effetto CCM
Femmine
Classe etá Maschi
Consumo di prestazioni di diagnostica di laboratorio
16-64
2.23*
-1.79
65-84
0.39
0.09
85+
2.11
0.61
Totale
1.36
0.24
Tabella B.47: Impatto sulla spesa per prestazioni di diagnostica di laboratorio. Effetto per genere e classe d’età
dei pazienti. Pregresso ictus
Effetto CCM
Classe etá Maschi
Femmine
Spesa per prestazioni di diagnostica di laboratorio
16-64
6.59*
-5.78
65-84
0.52
0.01
85+
5.95
1.33
Totale
3.52
0.39
79
Tabella B.48: Effetto totale sulle prestazioni di diagnostica di laboratorio per ASL del medico. Pregresso ictus
ASL
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
Numero prestazioni
-0.70
+3.84
-1.27
+1.40
+2.14
+0.80
+1.25
-1.54
+0.50
-0.69
+1.53
Spesa
-1.67
+10.09
-2.72
+3.31
+6.04*
+2.50
+3.21
-3.77
+1.11
-1.88
+2.90
Figura B.31: Numero medio procapite di prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini in pazienti con
pregresso ictus per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Tabella B.49: Effetto per performance medico al 2009. Ictus
Performance
Effetto CCM
2009
Numero prestazioni diagnostica strumentale e per immagini
basso
0,09*
medio
0,08*
alto
0,06
totale
0,08**
Spesa per prestazioni diagnostica strumentale e per immagini
basso
3,16
medio
1,92
alto
0,12
totale
1,65
80
Figura B.32: Spesa media procapite, in euro, di prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini in
pazienti con pregresso ictus per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Tabella B.50: Impatto sulle prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini. Effetto per genere e classe
d’età dei pazienti. Pregresso ictus
Effetto CCM
Classe etá
Maschi
Femmine
Consumo di prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini
16-64
0.01
0.08
65-84
0.19***
0.01
85+
0.04
0.06
0.10**
0.06*
Totale
Tabella B.51: Impatto sulla spesa per prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini. Effetto per genere
e classe d’età dei pazienti. Pregresso ictus
Effetto CCM
Classe etá Maschi
Femmine
Consumo di prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini
16-64
1.37
2.48
65-84
5.34**
-1.62
85+
0.55
-0.55
Totale
2.82**
-0.01
81
Tabella B.52: Effetto totale sulle prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini per ASL del medico.
Pregresso ictus
ASL
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
Numero prestazioni
-0.02
+0.18
-0.09
+0.05
+0.06
-0.12*
+0.12
-0.00
+0.21**
-0.00
+0.06
82
Spesa
-0.91
+2.45
-2.01
+1.99
+0.16
-5.42*
+3.11
+0.04
+5.03*
-1.13
+3.62
B.17
Visite Specialistiche
Figura B.33: Numero medio pro capite di visite specialistiche in pazienti con pregresso ictus per i 3 gruppi di
MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Tabella B.53: Effetto per performance medico al 2009. Ictus
Performance
Effetto CCM
2009
Numero visite specialistiche
basso
0,00
medio
0,04
alto
0,05
totale
0,03
Spesa per visite specialistiche
basso
-0,02
medio
0,45
alto
1,09
totale
0,50
Tabella B.54: Impatto sulle visite specialistiche. Effetto per genere e classe d’età dei pazienti. Pregresso ictus
Effetto CCM
Classe etá
Maschi Femmine
Consumo di visite specialistiche
16-64
0.01
0.08
65-84
0.19***
0.01
85+
0.04
0.06
Totale
0.10**
0.06*
83
Figura B.34: Spesa media pro capite, in euro, per visite specialistiche in pazienti con pregresso ictus per i 3
gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Tabella B.55: Impatto sulla spesa per visite specialistiche. Effetto per genere e classe d’età dei pazienti.
Pregresso ictus
Effetto CCM
Classe etá Maschi Femmine
Consumo di visite specialistiche
16-64
0.87
1.23
65-84
2.54*
-1.40
2.15
1.03
85+
Totale
1.39
-0.40
Tabella B.56: Effetto totale sulle visite specialistiche per ASL del medico. Pregresso ictus
ASL
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
Numero prestazioni
-0.09
-0.02
+0.04
+0.15*
+0.10
-0.00
-0.02
+0.06
+0.03
-0.01
+0.22
84
Spesa
-1.82
-0.18
+0.69
+2.37*
+1.76
-0.38
-0.38
+0.92
+0.78
-0.27
+3.10
B.18
Prestazioni ambulatoriali
Figura B.35: Numero medio pro capite di prestazioni ambulatoriali in pazienti con pregresso ictus per i 3
gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Tabella B.57: Impatto sulle prestazioni ambulatoriali. Effetto per performance medico al 2009. Ictus
Performance
Effetto CCM
2009
Numero prestazioni ambulatoriali
basso
1,12
medio
2,27
alto
5,65
totale
3,08*
Spesa per prestazioni ambulatoriali
basso
-13,21
medio
89,54
alto
96,20
totale
55,35
Tabella B.58: Impatto sulle prestazioni ambulatoriali. Effetto per genere e classe d’età dei pazienti. Pregresso
ictus
Effetto CCM
Classe etá Maschi
Femmine
Consumo di prestazioni ambulatoriali
16-64
6.13+
1.12
65-84
3.00
1.50
85+
3.86
1.58
Totale
3.86*
2.41
B.18.1
Prestazioni farmacologiche
85
Figura B.36: Spesa media pro capite, in euro, per prestazioni ambulatoriali in soggetti con pregresso ictus per
i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Tabella B.59: Impatto sulla spesa per prestazioni ambulatoriali. .Effetto per genere e classe d’età dei pazienti.
Pregresso ictus
Effetto CCM
Femmine
Classe etá Maschi
Consumo di prestazioni ambulatoriali
16-64
51.76
99.51*
65-84
86.33
-14.82
13.02
-48.95
85+
Totale
57.47
25.99
Tabella B.60: Impatto sulle prestazioni ambulatoriali per ASL del medico. Pregresso ictus
ASL
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
Numero prestazioni
-2.35
+10.86
-0.25
+7.38**
-1.38
-1.11
+3.03
-5.46
+3.56
+3.88
+2.11
86
Spesa
-127.06
+110.48
+116.21
+73.52
-139.67
+325.17*
+22.82
-97.39
+93.81
+165.54
+113.31
Figura B.37: Numero farmaci generali pro capite tra i soggetti con pregresso ictus per i 3 gruppi di MMG
(CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Figura B.38: Numero farmaci specifici pro capite tra i soggetti con pregresso ictus per i 3 gruppi di MMG
(CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
87
Figura B.39: Spesa media pro-capite per tutti i farmaci tra i soggetti con pregresso ictus per i 3 gruppi di MMG
(CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Figura B.40: Spesa media pro-capite per farmaci specifici tra i soggetti con pregresso ictus per i 3 gruppi di
MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
88
Tabella B.61: Impatto sulla farmaceutica. Effetto per performance del medico. Ictus
Performance
Effetto CCM
2009
Numero farmaci generali
basso
+1.91
medio
+0.66
alto
+6.65*
bf totale
+2.76**
Numero farmaci specifici
basso
+0.06
medio
+0.2
alto
+0.15
totale
+0.16
Spesa farmaci generali
basso
+14.67
medio
+28.02
alto
+102.43*
totale
+47.95*
Spesa farmaci specifici
basso
+12.04
medio
-0.1
alto
+0.59
totale
+3.68
Tabella B.62: Impatto sulla farmaceutica. Effetto per genere e classi d’età dei pazienti. Ictus
Effetto CCM
Classe etá
Maschi Femmine
Numero farmaci generali
16-64
+6.92
-1.79
65-84
+4.18**
+1.81
-3.46
+3.44
85+
totale
+3.91*
+1.99
Numero farmaci specifici
16-64
+0.03
-0.51
65-84
+0.19
+0.23
85+
+0.38
+0.44
totale
+0.21
+0.18
Spesa per farmaci generali
16-64
-84.3
-105.82
65-84
+66.29
+26.39
85+
+25.67
+71.67
totale
+71.11*
+29.48
Spesa per farmaci specifici
16-64
+0.3
+0.62
65-84
+8.11
-0.79
85+
+2.38
-1.75
totale
+7.62
-1
Tabella B.63: Impatto sulla farmaceutica. Effetto totale per ASL del medico. Ictus
ASL
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
Totale
Numfarmgen
+2.34
+3.09
+5.62
+2.81
-3.2
-1.32
+2.06
+1.85
+4.68
+1.62
+5.24
+2.76**
Numfarmspec spesa farmgen
-0.28
-0.05
+0.81
+0.08
-0.69*
+0.38
+0.09
-0.28
+0.2
-0.15
+1.31
+0.16
89
spesa farmspec
+69.66
-2.03
+119.04
+43.25
-11.83
+23.24
+101.78*
+34.8
+52.32
+44.75
16
+47.95*
+54.99
-2.36
+1.86
-2.25
-3.05
+3.85
-2.47
+0.56
+2.92
+1.71
+11.96*
+3.68
B.19
BPCO
Nota: nelle tabelle che seguono: *** = p <0.001; ** = p <0.01; * = p <0.05
La colonna p indica la significatività relativa alla differenza tra il gruppo ccm 2010 e ccm 2011.
B.20
Diagnostica di laboratorio
Figura B.41: Numero medio procapite di prestazioni di diagnostica di laboratorio in pazienti con BPCO per i
3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Tabella B.64: Impatto sulla diagnostica di laboratorio. Effetto per performance medico al 2009. BPCO
Performance
Effetto CCM
2009
Numero prestazioni diagnostica di laboratorio
basso
0,49**
medio
0,61**
alto
0,08
totale
0,37**
Spesa per prestazioni diagnostica di laboratorio
basso
1,45**
medio
1,29**
alto
-0,32
totale
0,64**
90
Figura B.42: Spesa media procapite, in euro, di prestazioni di diagnostica di laboratorio in pazienti con BPCO
per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Tabella B.65: Impatto sulle prestazioni di diagnostica di laboratorio.Effetto per genere e classe d’età dei
pazienti. BPCO
Effetto CCM
Classe etá Maschi
Femmine
Consumo di prestazioni di diagnostica di laboratorio
16-64
0.00
-0.05
65-84
0.49
0.48*
85+
0.89*
0.42
0.41*
0.33*
Totale
Tabella B.66: Impatto sulla spesa per prestazioni di diagnostica di laboratorio. Effetto per genere e classe d’età
dei pazienti. BPCO
Effetto CCM
Classe etá Maschi
Femmine
Consumo di prestazioni di diagnostica di laboratorio
16-64
-0.02
-0.05
65-84
0.6
1.06
85+
1.76*
0.63
Totale
0.62
0.68
91
Tabella B.67: Impatto sulle prestazioni di diagnostica di laboratorio per ASL del medico. BPCO
ASL
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
Numero prestazioni
+0.23
+2.41*
+0.48
+1.10*
-0.29
-0.74
+0.01
-0.71
+0.45
-0.47
+0.14
92
Spesa
-0.23
+4.78*
+0.71
+2.03
-0.38
-1.44
-0.16
-1.80
+1.58
-0.99
+0.86
B.21
Diagnostica strumentale e ad immagini
Figura B.43: Numero medio procapite di prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini in pazienti con
BPCO per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Tabella B.68: Impatto sulla diagnostica strumentale e per immagini. Effetto per performance medico al 2009.
BPCO
Performance
Effetto CCM
2009
Numero prestazioni diagnostica strumentale e per immagini
basso
0,03
medio
0,03
alto
0,00
totale
0,02
Spesa per prestazioni diagnostica strumentale e per immagini
basso
0,53
medio
0,38
alto
0,13
totale
0,35
Tabella B.69: Impatto sulle prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini. Effetto per genere e classe
d’età dei pazienti. BPCO
Effetto CCM
Classe etá Maschi
Femmine
Consumo di prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini
16-64
0.04
-0.02
65-84
0.02
0.02
85+
0.01
0.05
Totale
0.03
0.02
93
Figura B.44: Spesa media procapite, in euro, di prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini in
pazienti con BPCO per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Tabella B.70: Impatto sulla spesa per prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini. Effetto per genere
e classe d’età dei pazienti. BPCO
Effetto CCM
Femmine
Classe etá Maschi
Consumo di prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini
16-64
1.20
-0.58
65-84
-0.17
0.20
0.99
0.95
85+
Totale
0.48
0.20
Tabella B.71: Impatto sulle prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini per ASL del medico. BPCO
ASL
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
Numero prestazioni
+0.05
-0.01
+0.03
+0.02
+0.04
-0.05
-0.03
-0.02
+0.07
+0.05
+0.08
94
Spesa
+0.38
-0.16
+1.02
-0.07
+0.48
-0.66
-1.90
-0.95
+1.75
+1.18
+4.65*
B.22
Visite Specialistiche (inclusi esercizi di respirazione)
Figura B.45: Numero medio procapite di visite specialistiche ed esercizi di respirazione in pazienti con BPCO
per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Tabella B.72: Impatto sulle visite specialistiche. Effetto per performance medico al 2009. BPCO
Performance
Effetto CCM
2009
Numero visite specialistiche ed esercizi di respirazione
basso
-0,01
medio
0,00
alto
0,02
totale
0,00
Spesa per visite specialistiche ed esercizi di respirazione
basso
-0,07
medio
0,06
alto
0,20
totale
0,06
Tabella B.73: Impatto sulla spesa per visite specialistiche ed esercizi di respirazione. Effetto per genere e classe
d’età dei pazienti. BPCO
Effetto CCM
Classe etá Maschi Femmine
Consumo di visite specialistiche
16-64
0.01
-0.05*
65-84
0.01
0.01
85+
-0.02
0.02
Totale
0.01
-0.01
95
Figura B.46: Spesa media procapite, in euro, per visite specialistiche ed esercizi di respirazione in pazienti con
BPCO per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Tabella B.74: Impatto sulla spesa per visite specialistiche ed esercizi di respirazione. Effetto per genere e classe
d’età dei pazienti. BPCO
Effetto CCM
Classe etá Maschi Femmine
Consumo di visite specialistiche
16-64
0.32
-0.63*
65-84
0.16
0.04
-0.11
0.34
85+
Totale
0.19
-0.08
Tabella B.75: Effetto totale sulle visite specialistiche ed esercizi di respirazione per ASL del medico. BPCO
ASL
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
Numero prestazioni
-0.10
+0.01
+0.02
-0.00
+0.01
-0.01
-0.06*
+0.01
+0.05
+0.05
+0.06
96
Spesa
-0.99
+0.14
+0.31
-0.08
+0.19
-0.48
-0.97*
+0.10
+0.67
+0.89
+0.42
B.23
Prestazioni ambulatoriali
Figura B.47: Numero medio procapite di prestazioni ambulatoriali in pazienti con BPCO per i 3 gruppi di
MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Tabella B.76: Impatto sulle prestazioni ambulatoriali. Effetto per performance medico al 2009. BPCO
Performance
Effetto CCM
2009
Numero prestazioni ambulatoriali
basso
1,87**
medio
0,63
alto
0,42
totale
1,00*
Spesa per prestazioni ambulatoriali
basso
-0,76
medio
3,94
alto
-53,74
totale
-15,46
Tabella B.77: Impatto sulle prestazioni ambulatoriali. Effetto per genere e classe d’età dei pazienti. BPCO
Effetto CCM
Classe etá Maschi
Femmine
Consumo di prestazioni ambulatoriali
16-64
0.06
0.21
65-84
1.19
0.08
85+
2.17
1.60
Totale
1.01
1.01*
B.24
Farmaci specifici e generali
97
Figura B.48: Spesa media procapite, in euro, per prestazioni ambulatoriali in soggetti con BPCO per i 3 gruppi
di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Tabella B.78: Impatto sulla spesa per prestazioni ambulatoriali. Effetto per genere e classe d’età dei pazienti.
BPCO
Effetto CCM
Femmine
Classe etá Maschi
Consumo di prestazioni ambulatoriali
16-64
-32.60
13.45
65-84
10.14
-27.65
85+
-33.15
-77.28*
Totale
-9.46
-20.78
Tabella B.79: Impatto sulle prestazioni ambulatoriali per ASL del medico. BPCO
ASL
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
Numero prestazioni
-0.25
+5.98
-0.16
+3.30
-0.83
-2.20
+0.84
+1.73
+1.27
-3.17
+1.45
98
Spesa
+19.29
+17.42
-226.0***
+18.08
+11.41
-76.16
-20.79
-24.33
-7.89
-110.20
+37.50
Figura B.49: Numero farmaci generale pro-capite tra i soggetti con BPCO per i 3 gruppi di MMG (CCM dal
2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Figura B.50: Numero farmaci specifici pro-capite tra i soggetti con BPCO per i 3 gruppi di MMG (CCM dal
2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
99
Figura B.51: Spesa media pro-capite per tutti i farmaci tra i soggetti con BPCO per mille prevalenti per i 3
gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Figura B.52: Spesa media pro-capite per farmaci specifici tra i soggetti con BPCO per i 3 gruppi di MMG
(CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
100
Tabella B.80: Impatto sulla farmaceutica. Effetto per performance medico al 2009. BPCO
Performance
Effetto CCM
2009
Numero farmaci generali
basso
+1.39*
medio
-0.05
alto
+1.44
totale
+0.87
Numero farmaci specifici
basso
+0.14
medio
+0.2*
alto
+0.17
totale
+0.17**
Spesa per farmaci generali
basso
+33.38
medio
+8.86
alto
+79.36**
totale
+39.71**
Spesa per farmaci specifici
basso
-0.85
medio
+1.13
alto
+6.04
totale
+2.69
Tabella B.81: Impatto sulla farmaceutica. Effetto per genere e classe d’età dei prevalenti. BPCO
Effetto CCM
Classe etá
Maschi Femmine
Numero farmaci generali
16-64
-1.01
+0.63
65-84
+1.49*
+0.91
+0.5
+3.02
85+
totale
+0.69
+1.11
Numero farmaci specifici
16-64
+0.35**
+0.17
65-84
+0.17
+0.09
85+
-0.06
+0.07
totale
+0.2*
+0.12
Spesa farmaci generali
16-64
+31.37
+45.9
65-84
+33.56
+42.58*
85+
+44.1
+53.37
totale
+33.79
+45.9**
Spesa farmaci specifici
16-64
+9.99*
+1.98
65-84
+4.7
+1.95
85+
-16.79
-12.66
totale
+4.64
+0.52
Tabella B.82: Impatto sulla farmaceutica. Effetto per ASL del medico. BPCO
ASL
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
Totale
Numfarmgen
+0.33
+1.86
-1.13
+3.01***
+1.47
+1.55
+0.46
+2.29*
-2.11
+0.88
+1.34
+0.87
Numfarmspec
+0.13
+0.29
+0.13
+0.37*
+0.29
+0.16
-0.08
+0.17
+0.04
+0.21
+0.03
+0.17**
101
spesa farmgen
+48.33
+207.26**
-10.2
+46.32
+17.94
+20.65
+1.58
+64.4
-16.24
+95.04
+3.83
+39.71**
spesa farmspec
+9.62
+22.35*
-6.31
+0.13
+4.38
-0.31
-1.84
2
+0.34
+4.82
-9.15
+2.69
Appendice C
Pronto Soccorso (dati dal 2010)
C.1
Diabete
Nota: nelle tabelle che seguono: *** = p <0.001; ** = p <0.01; * = p <0.05
La colonna p indica la significatività relativa alla differenza tra il gruppo ccm 2010 e ccm 2011.
C.1.1
Cause correlate (grande gruppo ICD9CM 3 - Malattie endocrine, della nutrizione, metabolismo e disturbi immunitari)
Figura C.1: Numero di accessi al Pronto Soccorso per le malattie endocrine dei diabetici per 100 prevalenti
per 2 gruppi di MMG (CCM dal 2011 e NON CCM), anni 2010-2012.
102
Figura C.2: Numero di accessi al Pronto Soccorso per tutte le patologie dei diabetici per 100 prevalenti per 2
gruppi di MMG (CCM dal 2011 e NON CCM), anni 2010-2012.
Tabella C.1: Impatto sul ricorso al Pronto Soccorso. Effetto per performance medico al 2010. Diabete
Performance
Effetto CCM
2009
Accessi PS specifici
basso
-0.3
alto
-0.24
totale
-0.4*
Accessi PS generali
basso
-7.79***
alto
+0.13
totale
-1.55
Tabella C.2: Impatto sul ricorso al Pronto Soccorso. Effetto per genere e classe d’età. Diabete
Effetto CCM
Classe etá Maschi Femmine
Accessi PS specifici
16-64
-0.05
+0.13
-0.56*
-0.73*
65-84
85+
-0.18
+0.02
totale
-0.36
-0.43
Accessi PS generali
16-64
+0.23
-3.06
65-84
-2.47
-0.38
85+
-6.98
-2.55
totale
-1.72
-1.4
103
Tabella C.3: Impatto sul ricorso al Pronto Soccorso. Effetto per ASL. Diabete
ASL
Accessi gen
Accessi spec
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
-7.24
-2.46
+1.77
-0.11
-0.51
+0.09
-2.96
+3.5
-0.8
-0.33
-1.24
+0.83
+0.82
-3.55
-1.62*
+0.19
-0.27
+0.11
C.1.2
Complessivo (escluso grande gruppo ICD9CM 17 - Traumatismi ed avvelenamenti)
C.2
Scompenso cardiaco
Nota: nelle tabelle che seguono: *** = p <0.001; ** = p <0.01; * = p <0.05
La colonna p indica la significatività relativa alla differenza tra il gruppo ccm 2010 e ccm 2011.
C.2.1
Cause correlate (grande gruppo ICD9CM 7 - Malattie del sistema circolatorio)
Figura C.3: Numero di accessi al Pronto Soccorso per le malattie del sistema circolatorio degli scompensati
per 100 prevalenti per 2 gruppi di MMG (CCM dal 2011 e NON CCM), anni 2010-2012.
104
Figura C.4: Numero di accessi al Pronto Soccorso per tutte le patologie degli scompensati per 100 prevalenti
per 2 gruppi di MMG (CCM dal 2011 e NON CCM), anni 2010-2012.
Tabella C.4: Impatto sul ricorso al Pronto Soccorso. Effetto per performance medico al 2010. Scompenso
Performance
Effetto CCM
2009
Accessi PS specifici
basso
-3.21*
medio
-2.4
alto
+1.26
totale
-1.63
Accessi PS generali
basso
-9.27**
medio
-1.84
alto
-2.34
totale
-6.05*
Tabella C.5: Impatto sul ricorso al Pronto Soccorso. Effetto per genere e classe d’età. Scompenso
Effetto CCM
Classe etá
Maschi Femmine
Accessi PS specifici
16-64
+2.99
-0.15
65-84
-3.09
-0.87
+0.78
-2.95
85+
totale
-1.77
-1.52
Accessi PS generali
16-64
+9.1
+9.63
65-84
-11.16**
-1.56
85+
-4.26
-12.2*
totale
-7.66*
-4.54
105
Tabella C.6: Impatto sul ricorso al Pronto Soccorso. Effetto per ASL. Scompenso
ASL
Accessi gen
Accessi spec
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
-0.7
-6.18
-9.72
-0.52
+2.62
-0.55
-7.54
+5.97
-5.2
+2.68
+6.29
-5.94
+1.85
-1.48
+1.45
-2.43
+1.89
-5.04
C.2.2
Complessivo (escluso grande gruppo ICD9CM 17 - Traumatismi ed avvenamenti)
C.3
Pregresso ictus
Nota: nelle tabelle che seguono: *** = p <0.001; ** = p <0.01; * = p <0.05
La colonna p indica la significatività relativa alla differenza tra il gruppo ccm 2010 e ccm 2011.
C.3.1
Cause correlate (grande gruppo ICD9CM 7 - Malattie del sistema circolatorio)
C.3.2
Complessivo (escluso grande gruppo ICD9CM 17 - Traumatismi ed avve lenamenti)
Tabella C.7: Impatto sul ricorso al Pronto Soccorso. Effetto per performance medico al 2010. Pregresso ictus
Performance
Effetto CCM
2009
Accessi PS specifici
basso
-0.3
medio
-0.05
alto
+0.88
totale
-0.29
Accessi PS generali
basso
-3.02
medio
-1.23
alto
-5.04
totale
-2.76
Tabella C.8: Impatto sul ricorso al Pronto Soccorso. Effetto per genere e classe d’età. Pregresso ictus
Effetto CCM
Classe etá Maschi Femmine
Accessi PS specifici
16-64
+2.11
+1.06
65-84
+1.55
-0.96
85+
-1.72
-2.8
totale
+0.87
-1.44
Accessi PS generali
16-64
+8.06
+0.65
65-84
+1.83
-6.14
85+
-11.55
-7.95
totale
-0.1
-6.04*
106
Figura C.5: Numero di accessi al Pronto Soccorso per le malattie del sistema circolatorio dei soggetti con
pregresso ictus per 100 prevalenti per 2 gruppi di MMG (CCM dal 2011 e NON CCM), anni 2010-2012.
Figura C.6: Numero di accessi al Pronto Soccorso per tutte le patologie dei soggetti con pregresso ictus per
100 prevalenti per 2 gruppi di MMG (CCM dal 2011 e NON CCM), anni 2010-2012.
107
Tabella C.9: Impatto sul ricorso al Pronto Soccorso. Effetto per ASL. Pregresso ictus
C.4
ASL
Accessi gen
Accessi spec
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
-3.41
-2.18
+4.02
+4.2
-9.28
+4.17
-7.53
-10.89
-2.61
+9.5
-7.26
-0.05
+1.46
-0.67
-1.95
+0.54
+0.7
-0.45
-3.64
-0.25
+4.49
-0.23
BPCO
Nota: nelle tabelle che seguono: *** = p <0.001; ** = p <0.01; * = p <0.05
La colonna p indica la significatività relativa alla differenza tra il gruppo ccm 2010 e ccm 2011.
C.4.1
Cause correlate (grande gruppo ICD9CM 8 - Malattie dell’apparato respiratorio)
C.4.2
Complessivo (escluso grande gruppo ICD9CM 17 - Traumatismi ed avvelenamenti)
Tabella C.10: Impatto sul ricorso al Pronto Soccorso. Effetto per performance medico al 2010. BPCO
Performance
Effetto CCM
2009
Accessi PS specifici
basso
-0.54
medio
-0.29
alto
+0.25
totale
-0.13
Accessi PS generali
basso
+0.52
medio
-0.15
alto
-3.11
totale
+0.14
Tabella C.11: Impatto sul ricorso al Pronto Soccorso. Effetto per genere e classe d’età. BPCO
Effetto CCM
Classe etá Maschi Femmine
Accessi PS specifici
16-64
+0.35
-0.04
65-84
-0.02
-0.04
85+
-1.61
-1.46
totale
-0.04
-0.23
Accessi PS generali
16-64
+0.3
-1.84
+0.8
+1.03
65-84
85+
+0.81
-3.06
totale
+0.72
-0.5
108
Figura C.7: Numero di accessi al Pronto Soccorso per le malattie dell’apparato respiratorio dei soggetti con
BPCO per 100 prevalenti per 2 gruppi di MMG (CCM dal 2011 e NON CCM), anni 2010-2012.
Figura C.8: Numero di accessi al Pronto Soccorso per tutte le patologie dei soggetti con BPCO per 100
prevalenti per 2 gruppi di MMG (CCM dal 2011 e NON CCM), anni 2010-2012.
109
Tabella C.12: Impatto sul ricorso al Pronto Soccorso. Effetto per ASL. BPCO
ASL
Accessi gen
Accessi spec
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
-3.07
+0.08
-3.17
+1.18
-3.99
+7.95**
-2.9
-1.49
+0.76
-8.22
-2.1
-1.88
-0.51
-0.99
+1.19
+0.65
+0.2
-1.59*
-1.4
-0.03
-1.32
+0.68
110
Appendice D
Ospedalizzazione regime ordinario
D.1
Diabete
Nota: nelle tabelle che seguono: *** = p <0.001; ** = p <0.01; * = p <0.05
La colonna p indica la significatività relativa alla differenza tra il gruppo ccm 2010 e ccm 2011.
D.1.1
L’ospedalizzazione per diabete non scompensato
I ricoveri considerati sono tutti quelli effettuati dai prevalenti MaCro in reparti per acuti, regime ordinario, con
diagnosi principale di dimissione 250.0*
Figura D.1: Tasso di ospedalizzazione per diabete non scompensato per mille prevalenti per i 3 gruppi di MMG
(CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
111
Tabella D.1: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per diabete non scompensato.
Effetto per performance del MMG. Diabete
Performance
2009
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
.741
-0.05
.693
0.89
.598
-0.01
Numero Ospedalizzazioni (per mille)
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
basso
alto
totale
+0.08
-0.11
+0.01
+1.09
+0.00
+0.98
+0.20
-0.13
+0.08
Tabella D.2: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per diabete non scompensato.
Effetto per genere e classe d’età. Diabete
Classe
etá
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
Numero ospedalizzazioni (per mille)
ccm 2010
-0.61
0.15
16-64
ccm 2011
totale
-0.33
ccm 2010
0.72
0.46
65-84
ccm 2011
totale
0.63
ccm 2010
4.65
85+
ccm 2011
6.54
totale
5.46
ccm 2010
0.35
0.59
Totale
ccm 2011
totale
0.44
Maschi
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
Effetto su diff
pre-post
esposizione
-1.05
-0.06
1.81
0.63
0.11
-2.37*
-0.80
0.19
1.4
0.63
0.05
-0.89
-0.29
0.613
-0.66
0.808
-2.12
0.752
-0.84
0.780
Femmine
p Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
0.14
0.254
0.96
0.027
1.79
0.732
0.85
0.286
Tabella D.3: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per diabete non scompensato.
Effetto per ASL. Diabete
ASL
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
D.1.2
numero ospedalizzazioni (per 1000)
-0.8
+0.5
-1.6
-0.6
+0.1
-0.3
+0.5
-0.1
+0.5
-0.3
+0.1
Complicanze
L’ospedalizzazione per complicanze a breve termine (iperosmolarità, chetoacidosi, coma diabetico)
L’ospedalizzazione per complicanze renali
Le patologie considerate sono:
• Complicanze renali
112
Figura D.2: Tasso di ospedalizzazione per complicanze a breve termine del diabete per mille prevalenti per i 3
gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Tabella D.4: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per complicanze a breve
termine del diabete (iperosmolarità, chetoacidosi, coma diabetico). Effetto per performance del MMG. Diabete
Performance
2009
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
.817
+0.03
.781
+1.20
.982
+0.06
Numero Ospedalizzazioni (per mille)
basso
alto
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
-0.03
+0.06
+0.00
+5.87
+1.41
+3.75
+0.08
+0.09
+0.09
• Diabete con complicanze renali
• Pielite o pielonefrite in malattie classificate altrove
• Infezioni del rene
• Cistite e altre patologie della vescica
• Sclerosi renale
• Glomerulonefrite acuta e nefrite e nefropatia, non specificate come acute o croniche
• Insufficienza renale acuta e cronica
• Patologie causate da ridotta funzione renale
113
Tabella D.5: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per complicanze a breve
termine del diabete (iperosmolarità, chetoacidosi, coma diabetico). Effetto per genere e classe d’età. Diabete
Classe
etá
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
Numero ospedalizzazioni (per mille)
ccm 2010
-0.26
16-64
ccm 2011
+0.75
totale
+0.11
ccm 2010
+0.90
65-84
ccm 2011
-0.23
+0.49
totale
ccm 2010
+0.03
85+
ccm 2011
-1.01
-0.38
totale
ccm 2010
+0.44
Totale
ccm 2011
+0.12
totale
+0.32
Maschi
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
Effetto su diff
pre-post
esposizione
+0.44
-0.50
+0.24
-0.23
-0.34
+0.02
-0.22
+0.80
+0.04
+0.50
-0.28
+0.05
-0.16
0.279
-0.52
0.138
-1.70
0.858
-0.20
0.596
Femmine
p Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
+0.11
0.520
+0.71
0.729
-1.84
0.816
+0.32
0.663
Tabella D.6: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per complicanze a breve
termine del diabete (iperosmolarità, chetoacidosi, coma diabetico). Effetto per ASL. Diabete
ASL
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
numero ospedalizzazioni (per 1000)
-0.1
-1.9
-1.2
+0.3
+0.9
-0.1
+0.2
+0.4
-0.8
-0.1
• Altre patologie del rene e dell’uretere
Tabella D.7: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per complicanze renali.
Effetto per performance del MMG. Diabete
Performance
2009
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
.029
-1.86
.595
+3.45
.023
-0.99
Numero Ospedalizzazioni (per mille)
basso
alto
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
L’ospedalizzazione per complicanze cardiovascolari
Le patologie considerate sono:
• Complicanze cardiovascolari
114
+2.65**
-0.99
+1.35
+2.38
-1.90
+1.09
+2.92**
-1.00
+1.52
Figura D.3: Tasso di ospedalizzazione per complicanze renali del diabete per mille prevalenti per i 3 gruppi di
MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Tabella D.8: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per complicanze renali.
Effetto per genere e classe d’età. Diabete
Classe
etá
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
Numero ospedalizzazioni (per mille)
ccm 2010
4.24*
-3.63
16-64
ccm 2011
totale
1.34
ccm 2010
2.77
65-84
ccm 2011
-2.31
totale
0.97
ccm 2010
6.38
85+
ccm 2011
6.51
totale
6.45
ccm 2010
3.39*
Totale
ccm 2011
-2.48
totale
1.24
Maschi
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
Effetto su diff
pre-post
esposizione
-4.47*
1.98
0.00
1.28
3.65*
2.33
3.17*
-3.91
-9.30
-5.87
2.48
0.58
1.78
0.028
1.03
0.219
-6.32
0.930
-1.30
0.032
• Diabete con complicanze circolatorie periferiche
• Aneurisma dell’aorta, dissezione e altri aneurismi
• Aterosclerosi
• Ulcerazione cronica della cute e gangrena
• Embolia e trombosi arteriose
• Stenosi di arterie
115
Femmine
p Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
-1.28
0.559
-0.21
0.645
-1.84
0.589
-0.66
0.403
Tabella D.9: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per complicanze renali.
Effetto per ASL. Diabete
ASL
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
numero ospedalizzazioni (per 1000)
+0.2
+2.8
+5.6
-0.4
-0.02
+0.7
-1.5
-2.8
-2.8
+2.5
+2.7
• Amputazione traumatica degli arti superiori ed inferiori
• Ipertensione arteriosa
• Altre malattie vascolari periferiche e altri disturbi del sistema circolatorio
• Angina pectoris
• Disturbi della conduzione e aritmie cardiache
• Cardiomiopatie e cardiomegalia
• Malattia cardiovascolare non specificata
• Altre forme acute e subacute di cardiopatia ischemica
• Scompenso cardiaco
• Degenerazione miocardica
• Infarto miocardico acuto e pregresso
Tabella D.10: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per complicanze
cardiovascolari. Effetto per performance del MMG. Diabete
Performance
2009
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
.010
-10.70*
.289
+3.01
.868
-3.32
Numero Ospedalizzazioni (per mille)
basso
alto
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
116
+10.07**
-7.15
+2.91
+3.49
+12.18
+6.30
+3.25
+2.22
+2.91
Figura D.4: Tasso di ospedalizzazione per complicanze cardiovascolari del diabete per mille prevalenti per i 3
gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Tabella D.11: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per complicanze
cardiovascolari. Effetto per genere e classe d’età. Diabete
Classe
etá
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
Numero ospedalizzazioni (per mille)
ccm 2010
0.16
16-64
ccm 2011
5.70
totale
2.25
ccm 2010
6.27
65-84
ccm 2011
-0.77
totale
3.87
ccm 2010
1.04
85+
ccm 2011
28.15
totale
12.57
ccm 2010
3.73
Totale
ccm 2011
2.82
totale
3.53
Maschi
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
Effetto su diff
pre-post
esposizione
5.58
1.54
2.98
1.92
0.97
4.43
2.22
17.19
-24.45
1.36
2.58
1.30
2.11
0.627
-8.06
0.580
-11.70
0.484
-3.17
0.465
117
Femmine
p Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
-9.29
0.849
0.71
0.678
-11.85
0.101
-3.30
0.854
Tabella D.12: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per complicanze
cardiovascolari. Effetto per ASL. Diabete
ASL
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
numero ospedalizzazioni (per 1000)
+9.4
-2.4
-8.0
-4.4
+2.9
-1.1
-6.4
+3.5
-2.4
-10.1
-6.5
118
L’ospedalizzazione per complicanze a lungo termine
Le patologie considerate sono:
• Complicanze a lungo termine
• Ischemia cerebrale transitoria
• Vasculopatie cerebrali acute, occlusione e stenosi delle arterie precerebrali e cerebrali, postumi delle
malattie cerebrovascolari
• Polineuropatia in diabete,neuropatia periferica del sistema nervoso autonomo in disturbi classificati altrove
• Artropatia associata a disturbi neurologici
• Mononeuriti dell’arto superiore e inferiore e mononeuriti multiple, neuropatie periferiche idiopatiche
• Emorragia subaracnoidea e cerebrale
• Diabete con complicanze oculari
• Cataratta
• Retinopatia diabetica e altre malattie della retina
• Glaucoma
• Affezioni dell’iride e del corpo ciliare
• Malattie del nervo e delle vie ottiche
• Disturbi visivi, vizi di rifrazione e disturbi dell’accomodazione,cecità e ipovisione
• Complicanze renali (tutte)
• Complicanze cardiovascolari (tutte)
Tabella D.13: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per complicanze a lungo
termine. Effetto per performance del MMG. Diabete
Performance
2009
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
.159
-15.39**
.424
+1.92
.831
-6.30
Numero Ospedalizzazioni (per mille)
basso
alto
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
L’ospedalizzazione per amputazioni maggiori
L’ospedalizzazione per amputazioni minori
119
+11.73**
+0.36
+7.23
+4.70
+15.55
+7.35
+5.21
+6.42
+5.75
Figura D.5: Tasso di ospedalizzazione per complicanze a lungo termine del diabete per mille prevalenti per i 3
gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Tabella D.14: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per complicanze a lungo
termine. Effetto per genere e classe d’età. Diabete
Classe
etá
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
Numero ospedalizzazioni (per mille)
ccm 2010
+4.68
16-64
ccm 2011
+6.48
totale
+5.42
ccm 2010
+7.91
65-84
ccm 2011
+9.78
totale
+8.85
ccm 2010
-2.61
85+
ccm 2011
+18.02
totale
+6.33
ccm 2010
+6.17
Totale
ccm 2011
+8.82
totale
+7.35
Maschi
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
Effetto su diff
pre-post
esposizione
-1.20
0.887
-6.48
0.870
-17.32
0.616
-4.96
0.753
120
+1.93
-2.09
+6.35
+10.15
+7.70
+15.14
-34.40
-3.76
+4.11
+3.70
+3.93
Femmine
p Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
-4.19
0.584
-7.57
-5.57
0.712
-19.45
0.111
-7.47
0.954
Tabella D.15: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per complicanze a lungo
termine. Effetto per ASL. Diabete
ASL
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
numero ospedalizzazioni (per 1000)
+8.5
-0.6
-1.3
-8.2
-2.1
+0.9
-14.1
+3.4
-6.8
-5.9
+4.8
Figura D.6: Tasso di ospedalizzazione per amputazioni maggiori in diabetici per mille prevalenti per i 3 gruppi
di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Tabella D.16: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per amputazioni maggiori.
Effetto per performance. Diabete
Performance
2009
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
.610
-0.40
.856
-3.67
.497
-0.44
Numero Ospedalizzazioni (per mille)
basso
alto
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
121
+0.16
-0.05
+0.08
+4.73
+2.80
+3.12
+0.28
-0.03
+0.17
Tabella D.17: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per amputazioni maggiori.
Effetto per genere e classe d’età. Diabete
Classe
etá
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
Numero ospedalizzazioni (per mille)
ccm 2010
0.43
16-64
ccm 2011
1.75
totale
0.92
ccm 2010
-0.22
65-84
ccm 2011
-1.36
totale
-0.64
ccm 2010
-1.75
85+
ccm 2011
-2.04
totale
-1.87
ccm 2010
-0.02
Totale
ccm 2011
-0.21
totale
-0.09
Maschi
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
Effetto su diff
pre-post
esposizione
-0.41
0.02
-0.23
-0.08
0.89*
0.43
0.71*
0.36
-0.66
-0.03
0.61
0.15
0.43
0.275
0.06
0.219
-0.97
0.986
-0.16
0.816
Femmine
p Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
-0.13
0.736
-0.76
0.528
-2.18
0.588
-0.73*
0.405
Tabella D.18: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per amputazioni maggiori.
Effetto per ASL. Diabete
ASL
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
numero ospedalizzazioni (per 1000)
-0.2
-0.2
+0.5
+0.3
-0.3
+0.1
+0.03
+0.2
-0.4
-0.7
-0.3
Tabella D.19: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per amputazioni minori.
Effetto per performance del MMG. Diabete
Performance
2009
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
.471
-0.93**
.336
-0.23
.456
-0.91**
Numero Ospedalizzazioni (per mille)
basso
alto
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
122
+0.41
+0.06
+0.29
+3.80
-0.98
+2.06
+0.42
+0.01
+0.27
Figura D.7: Tasso di ospedalizzazione per amputazioni minori in diabetici per mille prevalenti per i 3 gruppi
di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Tabella D.20: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per amputazioni minori.
Effetto per genere e classe d’età. Diabete
Classe
etá
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
Numero ospedalizzazioni (per mille)
ccm 2010
1.31
16-64
ccm 2011
2.26
totale
01.67*
ccm 2010
0.30
-1.60
65-84
ccm 2011
totale
-0.38
ccm 2010
5.50
85+
ccm 2011
totale
2.21
ccm 2010
0.69
Totale
ccm 2011
0.13
totale
0.49
Maschi
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
Effetto su diff
pre-post
esposizione
-1.7
-0.11
0.14
-0.02
0.17
-0.29
0.00
0.70
0.34
0.57
0.14
-0.11
0.04
0.519
-1.45*
0.178
5.07*
0.083
-1.34*
0.561
123
Femmine
p Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
-0.12
0.837
-0.52
0
-1.14***
0.812
-0.48
0.670
Tabella D.21: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per amputazioni minori.
Effetto per ASL. Diabete
ASL
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
numero ospedalizzazioni (per 1000)
-0.2
-0.3
-0.4
+0.00
+0.8
+0.4
+0.00
-0.9
+0.04
+0.8
-1.3
124
D.2
Scompenso
Nota: nelle tabelle che seguono: *** = p <0.001; ** = p <0.01; * = p <0.05
La colonna p indica la significatività relativa alla differenza tra il gruppo ccm 2010 e ccm 2011.
Figura D.8: Tasso di ospedalizzazione per scompenso cardiaco per mille prevalenti per i 3 gruppi di MMG
(CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Tabella D.22: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per scompenso cardiaco.
Effetto per performance del MMG. Scompenso
Performance
2009
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
.029
-1.86
.595
+3.45
.023
-0.99
Numero Ospedalizzazioni (per mille)
basso
alto
totale
D.3
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
+2.65**
-0.99
+1.35
+2.38
-1.90
+1.09
+2.92**
-1.00
+1.52
Pregresso Ictus
Nota: nelle tabelle che seguono: *** = p <0.001; ** = p <0.01; * = p <0.05
La colonna p indica la significatività relativa alla differenza tra il gruppo ccm 2010 e ccm 2011.
125
Tabella D.23: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per scompenso cardiaco.
Effetto per genere e classe d’età. Scompenso
Classe
etá
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
Numero ospedalizzazioni (per mille)
ccm 2010
-11.20
16-64
ccm 2011
+28.11
totale
+3.06
ccm 2010
-3.73
65-84
ccm 2011
-24.29
-11.28
totale
ccm 2010
-13.15
85+
ccm 2011
-3.97
-9.65
totale
ccm 2010
-6.62
Totale
ccm 2011
-14.66
totale
-9.61
Maschi
p
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
Effetto su diff
pre-post
esposizione
+17.66
+34.78
-42.43
+7.07
+1.81
+18.81
+8.36
-13.16
-21.58
-16.24
-0.55
+4.31
+0.710
0.321
-4.28
0.212
+53.17*
0.768
+5.34
0.582
Femmine
p Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
-4.63
0.124
+5.24
0.330
-11.29
0.797
+0.17
0.710
Tabella D.24: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per scompenso cardiaco.
Effetto per ASL. Scompenso
ASL
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
numero ospedalizzazioni (per 1000)
+11.4
-11.5
+0.4
-3.6
+9.0
-19.8
-5.8
+3.5
+3.4
-8.8
-3.3
Tabella D.25: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per patologie correlate
all’ictus. Effetto per performance del MMG. Pregresso ictus
Performance
2009
Effetto su
diff
pre-post
esposizione
Numero Ospedalizzazioni (per mille)
basso
alto
totale
+6.47
+5.20
+6.11
Tabella D.26: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per patologie correlate
all’ictus. Effetto per genere e classe d’età. Pregresso ictus
Maschi
Femmine
Effetto su diff
Effetto su diff
pre-post
pre-post
esposizione
esposizione
Numero ospedalizzazioni (per mille)
16-64
+15.21
-5.97
65-84
+5.87
-+4.68
85+
-9.70
-18.21*
totale
+7.22
+3.97
Classe
etá
126
Figura D.9: Tasso di ospedalizzazione per patologie correlate all’ictus per mille prevalenti per i 3 gruppi di
MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
Tabella D.27: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per patologie correlate
all’ictus. Effetto per ASL. Pregresso ictus
ASL
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
D.4
numero ospedalizzazioni (per 1000)
-17.8
+27.9
+1.2
-11.7
+2.6
+6.3
-10.8
-6.5
-6.3
-18.4
+24.1
BPCO
Nota: nelle tabelle che seguono: *** = p <0.001; ** = p <0.01; * = p <0.05
La colonna p indica la significatività relativa alla differenza tra il gruppo ccm 2010 e ccm 2011.
Tabella D.28: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per patologie correlate
all’ictus. Effetto per performance del MMG. BPCO
Performance
2009
Effetto su diff
pre-post
esposizione
Numero Ospedalizzazioni (per mille)
basso
alto
totale
127
-0.58
-4.50
-2.74
Figura D.10: Tasso di ospedalizzazione per complicanze a lungo termine del diabete per mille prevalenti per i
3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
128
Tabella D.29: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per patologie correlate
all’ictus. Effetto per genere e classe d’età. BPCO
Maschi
Femmine
Effetto su diff
Effetto su diff
pre-post
pre-post
esposizione
esposizione
Numero ospedalizzazioni (per mille)
16-64
+6.64
+0.46
65-84
-5.83
-7.33
85+
+0.35
-6.82
totale
-1.04
-4.64
Classe
etá
Tabella D.30: Impatto sull’ospedalizzazione in reparto per acuti, regime ordinario, per patologie correlate
all’ictus. Effetto per ASL. BPCO
ASL
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
numero ospedalizzazioni (per 1000)
-1.05
-5.95
-24.4*
-7.09
+1.73
-0.88
+0.68
+1.69
+1.24
+14.7
-5.08
129
Appendice E
Ospedalizzazione regime DH
E.1
Diabete
Nota: nelle tabelle che seguono: *** = p <0.001; ** = p <0.01; * = p <0.05
La colonna p indica la significatività relativa alla differenza tra il gruppo ccm 2010 e ccm 2011.
Figura E.1: Tasso di ospedalizzazione per malattie endocrine in regime DH tra i diabetici per 1000 prevalenti
per i 3 gruppi di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni 2009-2012.
130
Tabella E.1: Impatto sull’ospedalizzazione, in regime Day Hospital, per diabete. Effetto per performance del
MMG. Diabete
Performance
2009
Gruppo
CCM
p
Effetto su diff
pre-post
esposizione
Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
Numero Ospedalizzazioni (per mille)
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
ccm 2010
ccm 2011
totale
basso
alto
totale
-1.7
+0.34
-0.94
+1.09
+14.61*
+4.85
-0.11
+3.5*
+1.22
+0.38
.202
+4.76
.028
+1.52
.066
Tabella E.2: Impatto sull’ospedalizzazione, in regime Day Hospital, per diabete. Effetto per genere e classe
d’età. Diabete
Classe
etá
Gruppo
CCM
Effetto su diff
pre-post
esposizione
Numero ospedalizzazioni (per mille)
ccm 2010
+4.91
16-64
ccm 2011
+1.61
-9.29
totale
ccm 2010
+2.45
65-84
ccm 2011
+4.28
+4.33
totale
ccm 2010
+14.56
85+
ccm 2011
+4.74
totale
+4.69*
ccm 2010
+2.63
Totale
ccm 2011
+0.31
totale
+3.29*
Maschi
p Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
-0.07
.895
+1.13
.423
+11.67
.174
+1.05
.448
Effetto su diff
pre-post
esposizione
Femmine
p Effetto su diff
2anni-1anno
esposizione
-4.2
+4.49
-2.42
-2.68
-2.37*
+0.33
+10.14*
+2.33
-1.09
-1.16
+2.1
-0.88
+4.19
.098
+0.93
.428
+2.85
.0384
+1.94
.042
Tabella E.3: Impatto sull’ospedalizzazione, in regime Day Hospital, per diabete. Effetto per ASL. Diabete
Effetto totale per Asl del medico
Asl
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
131
Ricoveri DH (per 1000)
+3.19*
-3.38*
-1.47
+2.37
+2.63
+6.23
+0.37
-1.08
+0.43
+0.94
+0.06
Bibliografia
[1] Relazione sanitaria regionale 2003-2005 Parte prima: il profilo di salute della Toscana.
[2] Piano Sanitario Regionale 2008-2010
[3] DGRT 716/2009
[4] DGRT 355/2010
[5] DGRT 822/2011
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