Antonino Campisi
(responsabile area cardiovascolare SIMG Messina).
“Obiettivo di salute nel paziente con fibrillazione atriale”.
Fibrillazione atriale
E’ l’aritmia di più comune riscontro
nella pratica clinica.
- importante causa di incremento di
mortalità per malattie cardiovascolari.
- associata aumento di episodi di stroke.
- peggioramento della qualità della vita.
• Può capitare dopo che abbiamo superato il
“ mezzo del cammin di nostra vita”
Prevalenza
• La F.A. è presente:
- nel 5% ( > 65 anni).
- nell’ 11,6% ( > 75 anni).
Si stima che circa 200.000 Italiani
hanno la fibrillazione atriale.
INCIDENZA
• Negli anni a venire l’incidenza della
fibrillazione atriale è destinata ad aumentare
perché si assiste, negli ultimi decenni, ad un
prolungamento della vita media della
popolazione.
Etiologia
• Sette volte su dieci,la FA dipende,oggi,da:
- ipertensione arteriosa
- cardiopatia ischemica
- scompenso cardiaco
- diabete mellito
( FANV)
- Lone fibrillation, indipendente da affezioni
cardiovascolari o extracardiache
Patogenesi
Non è attualmente del tutto chiara.
Diversi fattori implicati nella sua genesi:
- Presenza di foci ectopici atriali
- Singoli multipli circuiti di rientro
- Fenomeni infiammatori
- Fenomeni di fibrosi
- Cambiamenti della tensione della parete
atriale
- Alterazioni del tono del sistema autonomo
• E’ caratterizzata da un’attivazione
disorganizzata ed incoordinata degli atri.
• La perdita della sincronizzazione
meccanica ed elettrica degli atri comporta
una variabile penetrazione e conduzione
nodale AV, che si manifesta con una
frequenza ventricolare irregolare.
Iter Diagnostico
• Raccogliere una accurata anamnesi.
anamnesi
• Effettuare un esame obiettivo completo.
Ecg
Classificazione della FA
PRIMO EPISODIO
(documentato ECG)
* Nella maggior parte
dei casi < 24h
ACC, AHA, ESC. Circulation 2001; 104: 2118
Pazienti con primo riscontro di
fibrillazione atriale
a) Invio immediato al Pronto Soccorso
- paziente emodinamicamente instabile
(scompenso cardiaco, angina, ipotensione)
ipotensione
- e/o con concomitanti patologie acute
(broncopolmonite,asma riacutizzata)
Invio immediato alla visita
cardiologica
• Paziente emodinamicamente stabile e
senza concomitanti patologie acute,
che sa datare con precisione l’inizio
dell’episodio entro le 24- 48 ore (per
possibile cardioversione senza necessità
di profilassi anticoagulante).
Pazienti con primo riscontro di
fibrillazione atriale
• Se la FA dura da più di 48 ore,
ore l’iter
diagnostico deve almeno includere:
- un ECG basale
- la determinazione degli ormoni tiroidei
e degli elettroliti sierici.
- un ECOCARDIOGRAMMA (per valutare
la funzione ventricolare Sn, le dimensioni
dell’atrio Sn e la presenza di un trombo).
Fibrillazione atriale persistente
• Durata: 2 giorni- settimane
La decisione di intervenire deriva dal
bilancio tra la tollerabilità emodinamica e
la probabilità di successo nel controllare le
future recidive.
• Il perdurare del disordine elettrico atriale
causa un “rimodellamento” elettrico e nello
stesso tempo anatomico-strutturale che
determina il perpetrare stesso dell’aritmia.
ATRIAL FIBRILLATION
beegt’s
ATRIAL FIBRILLATION
(Allessi)
Obiettivo di salute nel paziente
con fibrillazione atriale
• Prevenzione del rischio tromboembolico
• Mantenimento del ritmo sinusale
• Controllo della risposta ventricolare
media qualora l’aritmia persista
Il rischio tromboembolico
• E’ correlato alla presenza e alla natura di una
cardiopatia sottostante.
sottostante
I pazienti con FA presentano un rischio oltre
cinque volte maggiore di stroke ischemico,
rispetto a gruppi di controllo senza FA.
(Studio Framingham)
Esistono inoltre sottogruppi specifici a rischio
elevato: in pazienti con cardiopatia reumatica il
rischio è 17 volte superiore rispetto a un
gruppo di controllo.
• Per ridurre il rischio di stroke il Medico può
scegliere solo tra due strategie:
a) l’anticoagulazione
b) il ripristino del ritmo sinusale.
• Sono state proposte diverse strategie
di profilassi antitrombotica nella Fa con
l’uso di:
- anticoagulanti orali
- antiaggreganti ( Aspirina)
- il loro uso combinato
- eparine a bpm (EBPM).
• Il Warfarin riduce l’incidenza di “stroke”
ischemici.
• Nella prevenzione primaria di eventi
embolici con Warfarin in pz con FANV si è
documentato una riduzione del rischio
pari al 62% rispetto a placebo
L’INR va tenuto:
- tra 2 e 3 (pazienti con f.a. “non reumatica”)
- tra 3 e 4 (nei pazienti con una valvulopatia o una protesi valvolare meccanica)
• Nel novembre 2003 è stato pubblicato su Lancet
il risultato della sperimentazione sui fibrillanti di
Ximelagatran, che:
- è efficace almeno quanto il Warfarin
- provoca meno emorragie
- non ha bisogno di controlli dell’ “ INR ”
- non è contrastato dagli alimenti o da altri
farmaci
- non avrebbe effetti secondari
Criteri di scelta della terapia
antitrombotica
• -profilo di rischio di stroke ed emorragico
• -la fattibilità di un monitoraggio adeguato
• -la compliance del paziente.
Fattori clinici indicativi di alto rischio
di stroke nella FANV non reumatica
• Precedente storia di TIA o ictus
cerebrale
• Storia di ipertensione arteriosa
• Età > 65 anni
• Cardiopatia ischemica
• Diabete mellito
• Scompenso Cardiaco cronico
Parametri ecocardiografici
Fattori di rischio ECO TT
• Dilatazione ventricolare Sinistra
• Disfunzione sistolica ventricolare Sn
• Dilatazione atriale Sinistra
Parametri ecocardiografici
Fattori di rischio ECO TEE
•
•
•
•
•
Trombo atriale/ auricolare Sn
Ecocontrasto spontaneo
Disfunzione auricolare Sn
Dilatazione auricolare Sn
Aneurisma del setto interatriale
• Una particolare attenzione va rivolta
alla situazione dell’atrio Sn.
La probabilità di rischio embolico si
osserva per un atrio Sn:
a) con diametro > a 50 mm
b) con un trombo al suo interno
c) con il fenomeno dell’ecocontrasto
spontaneo.
ETT e ETE
• L’avvento dell’ecocardiografia
transesofagea ( ETE)
ETE ha rappresentato un
grande passo avanti rispetto all’ETT
permettendo la diretta visualizzazione dei
trombi atriali, soprattutto in auricola Sn.
• Metanalisi di Mugge e Coll.che
comprendeva
Coll
1469 soggetti con FANV o con lesione valvolare
mitralica emboligena.
• L’ETE : trombosi auricolare Sn in 183
• L’ETT : trombosi auricolare Sn in 2
“The role of transesophageal echocardiography in the detection of
atrial thrombi”.(Mugge A.,al)
Echocardiography 1993; 10:405-417
Ecocontrasto spontaneo
• Consiste in un movimento
lento,spiraliforme,del sangue,simile alla
voluta del fumo di sigaretta, riconoscibile
nell’atrio Sn a causa di stasi ematica con
aggregati di globuli rossi in pazienti con
stenosi mitralica, fibrillazione atriale,
protesi valvolare mitralica, dilatazione
atriale o disfunzione ventricolare Sn.
Mantenimento del Ritmo
Sinusale
La cardioversione :
-riduce i sintomi
-migliora la tolleranza all’esercizio fisico
-previene le tachicardiomiopatie
-migliora la qualità della vita
-riduce il rischio tromboembolico
eliminando la necessità di una
anticoagulazione prolungata.
Cardioversione Farmacologica
• Nella FA i periodi refrattari delle fibre atriali
sono più brevi per cui è consigliabile
ricorrere a farmaci che aumentano la
refrattarietà dell’atrio, quali:
• a) i bloccanti dei canali del sodio
( chinidina, propafenone, flecainide)
b) i bloccanti dei canali del potassio
( amiodarone, sotalolo)
I FARMACI
per mantenere il ritmo sinusale
•
•
•
•
•
•
1) Chinidina
2) Altri farmaci 1 A
3) 1C ( Propafenone, Flecainide)
4) ß-bloccanti ( solo in associazione)
5) d,I Sotalolo
6) Amiodarone
FARMACO
DOSAGGIO
(IN ORDINE ALFABETICO) GIORNALIERO
Amiodarone
100-400 mg*
Chinidina
600-1500 mg
Disopiramide
400-750 mg
Dofetilide
500-1000 mcg**
Flecainide
200-300 mg
Procainamide
1000-4000 mg
Propafenone
450-900 mg
Sotalolo
240-320 **
ACC, AHA, ESC. Circulation 2001; 104: 2118
• La sicurezza dei farmaci antiaritmici
( es. Amiodarone , Chinidina, Flecainide ,
Propafenone , Sotalolo ) non è ottimale.
• Questi farmaci , infatti , possono causare gravi
effetti indesiderati, in alcuni casi mortali.
• Inoltre i farmaci antiaritmici sono scarsamente
efficaci nel mantenimento del ritmo sinusale.
Randomized Trials of Rate vs.Rhythm
Control for Atrial Fibrillation
• PIAF –Pharmacological Intervention in
Atrial Fibrillation
• STAF - Strategies of Treatment of
Atrial Fibrillation(Pilot)
• RACE - Rate control vs.Electrical
Cardioversion for Persistent Atrial
Fibrillation
• AFFIRM - Atrial Fibrillation Follow-up
Investigation of Rhythm Management
• Lo studio AFFIRM
• ( Atrial Fibrillation Follow-up Investigation
of Rhythm Management ) ha coinvolto
4.060 pazienti con una storia di
fibrillazione atriale e fattori di rischio per
l’ictus e per la morte cardiovascolare.
Studio AFFIRM
• I principali effetti indesiderati riscontrati nello
studio sono stati:
- torsione di punta ( 0,8% Rs vs 0,2% Fr);
- gravi bradiaritmie ( 0,6% Rs vs< 0,1% Fr);
- ri-ospedalizzazione ( 80% Rs vs 73% nel
gruppo controllo della frequenza );
- eventi polmonari ( 7,3% Rs versus 1,7% nel
gruppo controllo della frequenza );
- eventi gastrointestinali ( 8% Rs versus 2,1%
nel gruppo controllo della frequenza ).
Conclusioni
• I risultati dello studio Affirm dimostrano
che nei pazienti con FA a rischio di eventi
tromboembolici una terapia finalizzata a
controllare la frequenza cardiaca non è
inferiore ad una finalizzata a mantenere il
ritmo sinusale.
• Questo yesterday
• Today
• Due studi
a) lo studio “SOLVD”
b) lo studio “ LIFE”
Studio “AF”- SOLVD
• L’enalapril riduce l’incidenza di fibrillazione
atriale in pazienti con disfunzione del
ventricolo sinistro
AT1
AT1
AT1
• Le recidive sono frequenti e spesso
incontrollabili, i farmaci talvolta mal tollerati,le
palpitazioni creano ansia ed
angoscia,nonostante si cerchi di tranquillizzare il
paziente.Tutto ciò rende scontento il malato, che
va peregrinando da cardiologo a cardiologo, il
quale a sua volta deve ammettere di non avere
ancora trovato “l’antibiotico” giusto per questa
aritmia.Nel tentativo di ottenerlo egli sta
chiedendo aiuto a tutti.Al chirurgo, al
farmacologo e soprattutto all’elettrofisiologo.
Ablazione
• Tecnica che provoca
ustioni puntiformi o lineari
in zone scelte.
• Le ustioni sono provocate
da un catetere introdotto
attraverso una vena e
fatto arrivare fino al
cuore.
• L’energia che provoca le
bruciature è la
radiofrequenza, che
riscalda il catetere.
25%
45%
9%
16%
94%
Heissaguerre
•
“Si tratta di risultati molto incoraggianti ma da trattare con cautela,
anche perché l'ablazione transcatetere per la fibrillazione atriale è
una procedura recente e in continua evoluzione" commentano
William e Lynn Stevenson della Harvard University, in editoriale di
accompagnamento al lavoro. "I limiti dello studio francese sono la
mancanza di un gruppo di controllo costituito da pazienti
scompensati e dall'altro un'osservazione a lungo termine che
confermi il mantenimento dei benefici iniziali. D'altra parte, tuttavia, i
risultati hanno un buon grado di accordo con quelli recenti ottenuti
dal gruppo di Carlo Pappone dell'Ospedale San Raffaele di Milano
su una coorte di oltre 500 pazienti trattati con l'ablazione
transcatetere".
•
di Massimo Obbiassi - Tempo Medico n. 788
3 Febbraio 2005
Fonte: New Engl.J.Med. 2004;351: 2373 e 2340 (e-mail:
[email protected])
Conclusioni (1)
• La Fa è aritmia frequente la cui incidenza
è correlabile all’età e alla presenza di
cardiopatie
• Comporta un rischio elevato di mortalità
(indipendente dalla cardiopatia
concomitante) e di embolie sistemiche.
Conclusioni (2)
• La possibilità di ripristinare il RS è elevata
e dipende dalla durata dell’aritmia e dalle
dimensioni dell’atrio sinistro.
• La probabilità di mantenere nel tempo i
risultati è molto ridotta.
• I farmaci sono utili nel prevenire le recidive
aritmiche ma non mancano di pericolosità.
• Certo, l’ablazione sarebbe la strada maestra,
purtroppo oggi ancora sterrata e con qualche
buca.
buca
• Non sembra tuttavia lontano il giorno in cui essa
diverrà una vera autostrada.
autostrada
Di certo dopo il completamento definitivo della
Palermo- Messina; sicurissimamente prima della
costruzione dell’autostrada che attraverserà il
Ponte sullo stretto di Messina.