Associazione Sportiva Dilettantistica
Pedale Sulmonese
RICHIESTA TESSERAMENTO
Cicloturismo
2013 PER:
Agonistica
Nome:
Cognome:
nato a:
il:
residente a:
via:
telefono fisso:
cellulare:
e.mail:
Affiliazione : FCI
UISP
Documentazione richiesta e presentata:
1 foto-tessere per nuovi soci;
certificato medico in originale : certificato medico di buona salute per attività cicloturistica
oppure certificato medico-sportivo con test da sforzo per agonistica.
quota associativa €. 42,00
Il socio firmando il modulo di iscrizione accetta il regolamento allegato.
Consenso ai sensi della legge 675/96
I dati verranno registrati su moduli cartacei o supporti informatici; apponendo la firma in calce al presente modulo
manifesto la richiesta di iscrizione per l’anno 2013, l’accettazione del regolamento 2013 ed il mio consenso al
trattamento dei dati sopra riportati, esclusivamente ai fini sociali e nell’ambito dell’attività cicloturistica e/o agonistica.
Acquisto abbigliamento tecnico
ABBIGLIAMENTO
TAGLIA
IMPORTO
MAGLIA ESTIVA
L
29 €
PANTALONCINI ESTIVA
L
29 €
TOTALE
Data
______€
Firma
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Via Giuseppe De Blasiis 8/B
67039 Sulmona (AQ)
tel: 3382232647
mail : [email protected]
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P.iva: 01705280665