Associazione Sportiva Dilettantistica
Pedale Sulmonese
RICHIESTA TESSERAMENTO
Cicloturismo
2012 PER:
Agonistica
Nome:
Cognome:
nato a:
il:
residente a:
via:
telefono fisso:
cellulare:
e.mail:
Affiliazione : FCI
UISP
Documentazione richiesta e presentata:
1 foto-tessere per nuovi soci;
certificato medico in originale : certificato medico di buona salute per attività cicloturistica
oppure certificato medico-sportivo con test da sforzo per agonistica.
quota associativa €. 42,00
RICHIESTA DIVISA SOCIALE :
( si allega la classifica sociale 2011 )
Socio 2011 classificato entro i primi 30 della classifica societaria 2011 : 18€
Socio 2011 classificato oltre i primi 30 della classifica societaria 2011 : 58€
Nuovo Iscritto
: 58€
N.b. : Le divise verranno consegnate nel mese di maggio 2012
Il socio firmando il modulo di iscrizione accetta il regolamento allegato.
Consenso ai sensi della legge 675/96
I dati verranno registrati su moduli cartacei o supporti informatici; apponendo la firma in calce al presente modulo
manifesto la richiesta di iscrizione per l’anno 2012, l’accettazione del regolamento 2012 ed il mio consenso al
trattamento dei dati sopra riportati, esclusivamente ai fini sociali e nell’ambito dell’attività cicloturistica e/o agonistica.
Data
Firma
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Via Giuseppe De Blasiis 8/B
67039 Sulmona (AQ)
tel: 3336804289
mail : [email protected]
Web : www.pedalesulmonese.it
P.iva: 01705280665