Caratteristiche cliniche delle
cefalee primarie e diagnosi
differenziale
C. Cavestro
Emicrania: caratteristiche generali
Frequenza degli attacchi
17%
32%
40%
10%
≤ 1 al mese
1 al mese
2-4 al mese
> 1 alla settimana
FASI DELL’ATTACCO EMICRANICO
CEFALEA
Appetito
Sonno-veglia
Luce
Rumori
Odori
e
fam gli
i
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b
s
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inappete
nza
astenia
si
Bilancio idrico
Normalità
I
II
Prodromi Aura
III
Cefalea
IV
V
Posdromi Recupero Normalità
Modificato da Blau, 1997
EMICRANIA: PRODROMI
FASE PRODROMICA
Può precedere la fase dolorosa da ore a due giorni.
Consiste in modificazione di:
•
•
•
Appetito
Ritmo sonno/veglia
Stimoli neurosensoriali accentuati
- luci
- rumori
- odori
•
•
Bilancio idrico
Stato emotivo
Emicrania: caratteristiche de dolore
•
EMICRANIA SENZ’AURA
CRITERI DIAGNOSTICI
A.
ALMENO 5 ATTACCHI CHE SODDISFINO I CRITERI B-D
B.
CEFALEA CON DURATA 4-72 ORE
C.
ALMENO DUE DELLE SEGUENTI CARATTERISTICHE
D.
E.
–
LOCALIZZAZIONE UNILATERALE
–
TIPO PULSANTE
–
DOLORE CON INTENSITA’ MEDIO O FORTE
–
AGGRAVATA O LIMITATA DA ATTIVITA’ FISICHE DI ROUTINE
ASSOCIATA AD ALMENO UNA DI TALI CONDIZIONI:
–
NAUSEA E/O VOMITO
–
FOTOFOBIA E FONOFOBIA
NON ATTRIBUITA AD ALTRA CONDIZIONE O PATOLOGIA
Emicrania: localizzazione del dolore
Lateralità
– Monolaterale nel 50%
Aree interessate
Frontale, orbitaria,
temporale, parietale,
occipito-nucale, auricolo-mastoidea,
vertice,
facciale, cervicale
Emicrania: tipologia del dolore
- Nel 50% Pulsante
- Continuo
- Gravativo, trafittivo, lancinate
Emicrania: intensità del dolore
- Moderata
(limita, ma non impedisce lo svolgimento
delle normali attività)
- Severa
(impedisce lo svolgimento delle normali
attività o costringe a letto)
- Nel 95% Aumenta per lievi sforzi
fisici
Emicrania:
sintomi di accompagnamento
•
•
•
•
•
Nausea nell’ 80%
Vomito ricorrente 50%
Fonofobia nel 90 %
Fotofobia nel 80%
Altri sintomi: anoressia, intolleranza ai cibi,
modificazioni dell’alvo, pallore, sensazione
di freddo, osmofobia (circa 40%)
EMICRANIA: fattori scatenati
ALIMENTARI
PSICOLOGICI
Emozioni
Rilassamento dopo stress
Diminuzione del tono
dell’umore
ORMONALI
Mestruazioni
Ovulazione
Contraccettivi orali
HRT
AMBIENTALI
Fattori climatici
Altitudine
Viaggi
Rumori
Odori
Fumo di sigaretta
Alcool
Eccesso/privazione di cibo
Cibi/bevande contenenti:
nitrati
glutammato
tiramina
feniletilamina
FARMACI
Nitroglicerina
Reserpina
Fenfluramina
Estrogeni
ALTRI
Privazione/eccesso di sonno
Stanchezza fisica
Cefalea di tipo tensivo
• Caratteristiche del dolore variabili
– Elemento caratteristico: assenza di
pulsatilità per la maggior parte del
tempo; Pulsante nel 18% dei casi
– Caratteristica più frequente: dolore
costrittivo o gravativo
– 28% dolore che peggiora col movimento
– 18% anoressia oe/o dolore pulsante
– 10% fotofobia o dolore unilaterale
– 4% nausea
• Intensità: lieve-moderata
Cefalea di tipo tensivo
• Sede:
– Bilaterale
– Sempre occipitale
– Spesso associata a frontale bilaterale
– A volte apparentemente monolaterale
per irradiazione da occipitale a
cervicale monolat
Cefalea di tipo tensivo
• Sintomi di accompagnamento:
– 18% dei pazienti riferisce
inappetenza, nausea e fastidio alla
vista del cibo
– Fonofobia e fotofobia non dovrebbero
essere presenti
contemporaneamente, insieme di
lieve intensità nel 10% ei casi
– Astenia, fastidio in generale
• Interessamento dei muscoli
pericranici:
– dolorabilità muscoli pericranici
Cefalea di tipo tensivo
Fattori associati
• Disfunzione oromandibolare
– Scroscio ATM, attività mandibolare
dolorosa, patolgia funzionale ATM,
bruxismo
– Pazienti con patologia ATM possono
presentare cefalea simile
– Quadri sovrapponibili o unica malattia?
• Stress, ansia, depressione
– Situazioni che se associate fungono da
aggravanti
• Stress muscolare
• Abuso di farmaci
Cefalea a grappolo
• Dolore molto intenso, il
peggiore che si possa
provare
• Intensità si accresce
rapidamente, raggiunge il
picco in circa 10 minuti, la
massima intensità dura circa
30 minuti e tende ad
attenuarsi in circa 40 minuti.
Cefalea a grappolo
• Durata 15 minuti a 3 ore, generalmente è
più breve all’inizio e alla fine del periodo
attivo. Inferiore a 30’ nel 30% circa dei
soggetti e inferiore a 1 ora nell’80% circa.
• Intensità e durata sono le stesse sia di
giorno che di notte.
• Qualitativamente dolore descritto come
una sensazione lancinante trafittiva,
gravativa, urente; nel 30% dei casi come
pulsante o martellante
Cefalea a grappolo
• Unilaterale
• Regione orbitaria, sovraorbitaria,
temporale
• Nella maggior parte dei casi il dolore
insorge in sede orbitaria a paraorbitaria
e può irradiarsi alla regione frontale,
temporale, zigomatica, mascellare,
nasale, auricolare o raramente
all’emicranio, collo e spalla omolaterali.
• Per tutto il periodo del grappolo la sede
rimane la stessa; solo nel 15% dei
pazienti la sede può cambia da un
attacco all’altro e nel 5% cambia
durante lo stesso attacco
Cefalea a grappolo
• Associato ad almeno uno tra
(omolaterale): iperemia congiuntivale,
lacrimazione, rinorrea, congestione
nasale, edema palpebrale, miosi,
ptosi, irrequietezza, agitazione
• Durante la crisi il paziente è
irrequieto, tende a isolarsi, a
camminare e cambiare posizione
continuamente
Cefalea a grappolo
• Frequenza crisi da 1 ogni 2 giorni a 8
al giorno, generalmente alla stessa
ora
• Forma episodica (85-90%) e cronica
• Attacchi raggruppati in periodi (cluster
o grappoli), in media 2 episodi nella
forma episodica, di durata da 7 giorni
a 1 anno, separati da periodi di
remissione di almeno 1 mese
• Generalmente gli attacchi sono 1-2 al
giorno quotidianamente per 6-12
settimane
Cefalea a grappolo
• Gli attacchi si scatenano più
frequentemente dopo i pasti
principali e dopo poche ore dall’inizio
del sonno notturno
• La maggior parte dei pazienti ha 1-2
grappoli all’anno
• Periodi più a rischio sono febbraio e
giugno, quelli a minor rischio agosto
e novembre.
• Fase di remissione generalmente
varia da 6 mesi a 2 anni.
Cefalea a grappolo:
segni e sintomi associati
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sempre localizati dal lato del dolore
Indicano una disfunzione del sistema autonomico
Tipici e importanti per la diagnosi quanto il dolore
Frequenza variabile e loro intensità correla con la
gravità del dolore durante l’attacco
Lacrimazione e iperemia congiuntivale sono i più
frequenti
Sindrome di Bernard-Horner può persistere tra gli
attacchi
Rinorrea, raramente bilat, può precedere l’attacco
Alcuni sintomi descritti non rientrano nella
classificazione, sono nausea, fono-, foto- e osmo-fobia
e vomito
In circa il 3% dei casi non si trovano sintomi
disautonomici
Emicrania: diagnosi differenziale
• DD con cefalee primarie
– Cefalea tensiva
• Intensità medio-lieve nella tensiva, severa
nell’emicrania
• Sede bilaterale nella tensiva, tendenzialmente
monolat in emicrania
• Può essere presente fotofobia, non fono- e fotofobia insieme
– TACs
• Durata del dolore
• Alta frequenza di segni vegetativi
• Violenza del dolore, acuzie, breve durata nelle
TACs, cadenza uraria preferita e numerosità delle
recidive nella giornata
Emicrania: diagnosi differenziale
• DD con le cefalee secondarie:
– Anamnesi, EOG e EON non suggestivi per cefalea
secondaria
• Correlazione temporale
• Caratteristiche cliniche
– Problema delle co-morbidità
– Caratteristiche generali della cefalea secondaria:
•
•
•
•
•
•
•
•
Insorgenza improvvisa
Esordio età > 40 aa
Decorso progressivo
Sede fissa
Vomito profuso persistente, a getto
Cefalea ortostatica
Scatenamento dopo sforzo
Segni sistemici o focali
Anamnesi
1. Quando è incominciata la cefalea?
2. Come è cominciata, in quali circostanze?
3. Quali sono l’andamento e la frequenza delle crisi?
4. Compare in particolari circostanze?
5. E’ preceduta da segni neurologici?
6. Dove è localizzato il dolore?
7. Che cosa fa il bambino quando ha mal di testa?
8. Che aspetto ha?
9. Ci sono sintomi tra gli episodi?
10. Quale pensate che sia la causa del mal di testa?
11. C’è familiarità?
Follow-up: DIARIO
Il diario è uno strumento utile per
• ricordare i sintomi e il pattern temporale
della cefalea, essenziali per la diagnosi
corretta
• evidenziare l’uso di farmaci e l’abuso
• rilevare le associazioni con i fattori
scatenanti
Consente al medico di valutare meglio il
paziente e al paziente di assumere il
“controllo” della propria cefalea
Allarme !
• cefalea di recente insorgenza
• esacerbata da tosse, starnuti, sforzi, cambiamenti
di posizione
• rapido aumento di intensità e frequenza
• cambiamento del normale pattern cefalalgico
• esordio notturno, risveglio del paziente (?)
• presenza di vomito a getto, senza nausea,
soprattutto al mattino a digiuno
• cefalea senza evidenti fattori scatenanti né
familiarità
• età inferiore a 3-4 anni
Allarme !
•
•
•
•
•
•
•
•
•
evidenza di segni neurologici focali
deficit di nervi cranici
alterazioni dello stato di vigilanza
presenza di vertigini
sonnolenza
irritabilità
papilledema
modificazioni dell’appetito
calo del rendimento scolastico sine causa
E’ essenziale escludere processi
patologici gravi (0.4 - 5%):
• patologie cerebrovascolari (soprattutto
trombosi dei seni venosi)
• processi espansivi cerebrali con ipertensione
endocranica (tumori, ascessi, idrocefalo)
• infezioni
• patologie di strutture craniche o faciali
• intossicazioni (CO, solventi)
• crisi di ipertensione arteriosa
• pseudotumor cerebri
“SCENARI” POSSIBILI:
il DOLORE ACUTO
• ISOLATO
• RICORRENTE
“SCENARI” POSSIBILI:
il DOLORE ACUTO
RICORRENTE:
episodi di cefalea, spesso con le
stesse caratteristiche, separati
da intervalli di benessere
 cefalea primaria (emicrania,
cefalea tensiva)
“SCENARI” POSSIBILI:
il DOLORE ACUTO
ISOLATO
Diagnosi differenziale:
•
•
•
•
•
•
cefalea primaria primo episodio
riacutizzazione di cefalea cronica
flogosi delle vie aeree superiori
accidenti vascolari cerebrali
patologie cerebrali infiammatorie
intossicazioni (CO)
“SCENARI” POSSIBILI:
il DOLORE CRONICO
Diagnosi differenziale:
• cefalea cronica progressiva
• cefalea cronica stabile
“SCENARI” POSSIBILI:
il DOLORE CRONICO
• cefalea cronica stabile:
per lo più si tratta di cefalea
tensiva (TTH) cronica. Questa
forma , sempre più frequente
nella presentazione quotidiana,
generalmente necessita di
approfondimento psicologico,
per l’elevata comorbidità
psichiatrica
“SCENARI” POSSIBILI:
il DOLORE CRONICO
cefalea cronica progressiva:
aumento graduale della
frequenza e dell’intensità del
dolore.
Deve essere sospettata una
patologia endocranica