L’IMAGING DELLE VIE
BILIARI
Barbara Omazzi
UO Gastroenterologia
Azienda Ospedaliera G.Salvini Rho
Corso aggiornamento MMG 11 Novembre 2006
Imaging vie biliari
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1900 – 1970 : Rx,Laparotomia
1970 : PTC, ERCP
1980 : US, TC
1990 : EUS, Videolaparoscopia
1995 : TC multislice, elicoidale, con
ricostruzione vascolare, NMR, ColangioNMR
• 2000 : PET
Imaging vie biliari
• Scelta del metodo di indagine
Il metodo più appropriato è quello che
consente la diagnosi ed eventualmente il
concomitante trattamento con i minori
effetti collaterali ed il minor spreco di
risorse
Imaging vie biliari
Problemi
• Training
• Rapido sviluppo tecnologico
• Operatore-dipendente
• Appropriatezza
Imaging vie biliari
Obiettivi
• Diagnosi certa
• Terapia appropriata
• Outcome ottimale
• Valutazione rischi
• Contenimento costi
Imaging vie biliari
Tecniche
• Di imaging
• Imaging+dati funzionali
• Imaging+ biopsia
• Imaging+ terapia
Imaging vie biliari
Diagnosi/staging
US,CT
NMR
PET
EUS
ERCP,PTC
Cotton, AGA 2001
Biopsia
+
terapia
+
+
+
+
++
SCELTA DI IMAGING
• Il metodo di imaging solo è scelto
appropriatamente se vi è elevata
probabilità che non sia necessario un
intervento terapeutico
• Il metodo di Imaging+ terapia è scelto
appropriatamente se è molto probabile
che sia necessario un intervento
terapeutico.
Imaging vie biliari
La scelta dell’imaging è guidata dalla
clinica:
• Anamnesi
• Esame obiettivo
• Esami di laboratorio
Contesti clinici
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Ittero ostruttivo
Alterazione LFT
Calcoli biliari
Pancreatite (acuta, cronica)
Complicanze della pancreatite
Dolore recidivante/intrattabile
Dolore acuto postchirurgico
Stenosi
Masse
ECOGRAFIA
E’ l’indagine di imaging di primo livello
Caratteristiche
• Relativamente economica
• Sicura (no Rx)
• Possibilità doppler
• Mezzi di contrasto
• Ecografia interventistica(biopsie,drenaggi,
PEI)
ECOGRAFIA
ECOGRAFIA
Sensibilità
87% nell’individuazione di epatomegalia
95% per individuare colelitiasi (99% se con
cono d’ombra acustico)
75% nell’individuazione calcoli della via
biliare principale
95% nell’individuazione di lesioni focali
Horton, 2002
ECOENDOSCOPIA (EUS)
Problemi e caratteristiche
• Più invasiva
• Costosa
• Operatore esperto
• Più sensibile nell’esame della via biliare
principale
• Valore predittivo positivo del 98% nella diagnosi
di coledocolitiasi e di neoplasie pancreatiche
• Possibilità di biopsie, drenaggi, alcolizzzazioni
Horton, 2002
TAC
• Fornisce Immagini accurate, oggi con elevato
potere risolutivo
• 90% correlazione con US
• Individua lesioni focali di minor dimensione
• Possibile ricostruzione tridimensionale di albero
biliare e vascolare
• Possibilità di biopsie/drenaggi
• Non invasiva
Dilatazione del
coledoco e
coledocolitiasi
TAC
Caratteristiche
97% accuratezza diagnostica nella diagnosi
di K pancreatico
100% accuratezza nella diagnosi di K
pancreatico non operabile
30% accuratezza nella diagnosi di
operabilità (fino al 70% con TC con
ricostruzione vascolare)
Jensen, 2001
RISONANZA MAGNETICA
NUCLEARE
• Alta sensibilità e specificità
nell’individuazione delle metastasi
epatiche e tumori del pancreas
(90% vs 76% TC spirale,Ichikawa,Radiology,1997)
• Evidenzia >95% calcoli vie biliari
• Possibilità di associare stimolo secretinico
per informazioni dinamiche su secrezione
pancreatica ed attività dell’Oddi.
COLANGIO RNM
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Non invasiva
Combina proiezioni bi e tridimensionali
Meno operatore-dipendente rispetto a ERCP/PTC
Non complicanze
100% visualizzazione dilatazione vie biliari
Accuratezza diagnostica sovrapponibile a ERCP
Possibilità di associare stimolo secretinico
Sensibilità 86%, specificità 92% nella diagnosi di
ostruzione biliare maligna
(Soto, Radiology,1997)
Litiasi coledocica multipla
ERCP
• Gold standard per lo studio delle patologie delle
vie biliari . E’ tecnica di imaging ma anche
terapeutica*
• Elevato successo nella tecnica operativa in mani
esperte e con basse complicanze(2-5%)
• Bassa morbilità severa (3%)
• Mortalità 0,5%
(Indicaton for ERCP.Consensus Conference, Bethesda, 2002)
ERCP
Altre indicazioni
• Pancreatite biliare acuta severa
• Colangite acuta
• Palliazione (stent, drenaggi)
Precauzioni
• Adeguata selezione dei pazienti, valutazione rischio
complicanze (età, wirsungrafia, numero ERCP/anno,
anomalie anatomiche. Freeman, GI Endosc 2001)
PTC
• Visualizza con successo l’albero biliare nel 99% dei pz
con dotti biliari dilatati e nel 40-90% di quelli con vie
biliari non dilatate.
• Complicanze severe nel 2-4% (sepsi la più frequente).
• Complicanze “minori”(pnx, soffusione biliare nell pleura)
Controindicata nell’ascite massiva e nelle coagulopatie.
E’ una tecnica che oggi viene riservata ai casi (rari) in cui
l’ERCP non è stata efficace.
DIAGNOSI E TRATTAMENTO ENDOSCOPICI E
RADIOLOGICI A CONFRONTO
Variabile
ERCP
clinica
Visualizzazione preferita
ampolla
Pancreatografia
Stenting
neoplasie
Tempo ricovero
morbilità
Stenosi
intraepatiche
complesse
PTC
-
Preferita
Sovrapponibile
sovrapponibile
minore
minore
-
maggiore
maggiore
preferita
CONCLUSIONI
• Fra le tecniche di imaging delle vie biliari quella
di primo livello è l’ecografia.
• TC e RNM e colangio RNM confermano e
chiariscono il quadro fornendo imaging più
dettagliato.
• Possibilità diagnostica e terapeutica con ERCP
e PTC.
• Necessaria adeguata scelta dei pazienti.
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE
Grazie per l’attenzione