IL TRATTAMENTO
LOGOPEDICO:
STRATEGIE E TECNICHE
LOGOPEDISTA ROSSELLA RAGGI
Ausl di Piacenza
Dipartimento della Non Autosufficienza e Riabilitazione
UNITA’ OPERATIVA MEDICINA RIABILITATIVA
BORGONOVO VAL TIDONE (PC)
Direttore dott. H. Cerrel Bazo
… chi ben
comincia…
…è a metà dell’opera…
UN TRATTAMENTO MIRATO
INFATTI E’ IL FRUTTO DI:
UN’ACCURATA VALUTAZIONE:
SCREENING AND BEDSIDE ASSESSMENT
BUONA GESTIONE
INFERMIERISTICA:
AD ES. IGIENE ORALE
APPROFONDIMENTI STRUMENTALI
Importanza fondamentale
delle linee guida:
Forniscono informazioni ed assistono i
clinici nell’identificazione e gestione
dei pazienti disfagici.
Riducono
l’eterogeneità
dei
comportamenti dei vari operatori.
Supportano i clinici nella definizione
diagnostica (assesment) e quindi
concorrono
alla
riduzione
della
mortalità per disfagia.
PRINCIPALI LINEE GUIDA
ESAMINATE:
SIGN 2010
SPREAD 2010
LINEE GUIDA SULLA GESTIONE DEL
PAZIENTE DISFAGICO ADULTO IN
FONIATRIA E LOGOPEDIA
(Consensus Conference di Torino 2007)
ULTIME “NOTIZIE” dalla Consensus
Conference di Salsomaggiore (PR) sulle
GCA 2010
Sign2010
CONSENSUS CONFERENCE
Torino 2007
SPREAD 2010
CONSENSUS CONFERENCE
SALSOMAGGGIORE (PR) 2010
COSA CI DICONO
LE LINEE GUIDA?
(BOURS ET AL. 2008):
Revisione sistematica di screening confrontati con VFS o
FEES per individuare la disfagia in pazienti neurologici
conclusioni
La valutazione effettuata
con un test di screening
associato alla pulsiossimetria è il
GOLD STANDARD PER LA
VALUTAZIONE DELLA DISFAGIA
LA VALUTAZIONE CLINICA
Una valutazione clinica standardizzata al letto del
paziente (Bedside Assessment) dovrebbe essere
effettuata da un professionista competente nella
gestione della disfagia (di norma il logopedista)
SIGN 3.1 raccomandazione di grado B
È raccomandata la valutazione clinica standardizzata
(Bedside Assesment) secondo il Protocollo di Logemann
o simili protocolli codificati.
SIGN 3.1 raccomandazione di grado B
Deve avvalersi di specifici protocolli (ASHA,2001)
Nei pazienti con disfagia devono essere
valutate sempre le abilità comunicative, le
funzioni cognitive e le capacità decisionali
SIGN 6.5 raccomandazione di grado D
La valutazione clinica della deglutizione
richiede un esame obiettivo accurato…
Dovrebbe esaminare, in particolare:
Il livello di coscienza e consapevolezza
La competenza labiale
La motilità linguale e del palato molle
L’entità della scialorrea
I riflessi della tosse e vomito
Il pattern respiratorio
La qualità della voce
e si raccomanda che sia eseguita da un medico
o da un logopedista esperto Consensus 2010
Riassumendo…:
Lo screening:
screening
E’ un processo veloce
Effettuato generalmente da personale sanitario
specificamente istruito
Comprende l’utilizzo di una sola consistenza
È un insieme di semplici metodologie i cui
riferimenti diagnostici sono rappresentati dai segni
di disfagia
La valutazione clinico-funzionale (BSE)
E’ un processo più lungo
Effettuato generalmente dal logopedista
Richiede la verifica delle capacità deglutitoria del
paziente
Effettuato con tutte le consistenze
La valutazione strumentale
Effettuata generalmente dal medico, foniatra,
radiologo, otorino in collaborazione con il
logopedista
Utile per valutare con strumenti l’integrità delle
strutture coinvolte nella deglutizione ed il
fisiologico funzionamento degli effettori
STEPS FONDAMENTALI
IMPOSTAZIONE
TRATTAMENTO LOGOPEDICO
Obiettivo del trattamento
Raggiungimento di una deglutizione
funzionale
Garantire adeguata nutrizione,
idratazione ed assunzione di farmaci
per bocca.
Con minor/nullo rischio possibile di
aspirazione
SIGN 2010:
Al termine di un bilancio completo della
deglutizione devono essere date indicazioni
relative a modificazioni dietetiche e a tecniche di
compenso (posture e manovre)
raccomandazione di grado D
I cibi di consistenza modificata dovrebbero
essere presentati con cura e resi appetitosi.
I pazienti dovrebbero avere possibilità di scelta
tra diverse portate.
raccomandazione di grado D
Spread 2010:
Una volta identificata la presenza di disfagia si
può prevenire la aspirazione intervenendo
sulla consistenza del cibo e viscosità dei
liquidi nonché col ricorso a tecniche
compensatorie di deglutizione.
UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO
PRECOCE DELLA DEGLUTIZIONE NEI
PAZIENTI CON ICTUS E DISFAGIA è
SICURAMENTE INDICATO
Spread 2010:
Pazienti in grado di bere non più di 5-10
ml di acqua con un sorso
iniziare
con dieta semisolida+ tecniche
compensatorie
Pazienti in grado di bere 10 ml di acqua
con un sorso
dieta semisolida +
controllo dimensione del bolo + postura
durante l’alimentazione
Spread 2010:
Pazienti con lievi deficit deglutitori:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Postura eretta del tronco durante l’alimentazione;
Capo e collo appoggiati
Utilizzo di alimenti semisolidi
Utilizzo di dimensione del bolo inferiore ad un
cucchiaino da tè
Restrizione di cibi
Usare una tazza o un cucchiaino e non una cannuccia
per i liquidi
Tossire delicatamente dopo ogni deglutizione
Deglutire più volte, anche per piccoli boli, per
svuotare completamente il faringe
Parere degli esperti gruppo studio FLI:
I cibi a consistenza modificata dovrebbero essere
arricchiti in base alle esigenze nutrizionali del
paziente (Sign 6.2.2)
In alcuni quadri di disfagia si dovrebbero utilizzare
procedure compensative (posture di compenso,
tecniche deglutitorie) per ridurre il rischio di
aspirazione.
L’utilizzo di modificazioni dietetiche deve essere
incluso nel piano di trattamento, purché il suo
effetto sia controllato con la VFS e/o con la
fibroscopia.
Parere degli esperti gruppo studio FLI:
Il trattamento delle strutture buccali-sensibilità,
motricità, prassie - è indicato in associazione con
altri tipi di approci (modificazioni dietetiche,
tecniche di compenso, modificazioni posturali)
Nota: l’utilizzo di tecniche di trattamento delle
strutture motorie orali (cioè mediante specifiche
posture o manovre) con la popolazione adulta è
stata riportata in letteratura in associazione con
altri approci terapeutici (modificazioni dietetiche,
tecniche di compenso), efficace specie per pazienti
adulti sottoposti a chirurgia orale o orofaringea
(Logemann et al.1997)
Consensus Conference GCA 2010
Si raccomanda di iniziare il training
della deglutizione solo in presenza di
un adeguato livello di vigilanza (LCF 4
o sup.)
Si raccomanda che il trattamento
della disfagia sia eseguito da un
logopedista esperto in disfagia, anche
con l’impiego di appropriate strategie
compensatorie
Consensus Conference GCA 2010
Nel training della deglutizione di
pazienti portatori di tracheostomia si
raccomanda, in assenza di
controindicazioni, l’uso della valvola
fonatoria
Inoltre..
L’evidenza disponibile relativa ai
metodi compensativi varia da un
grado basso–moderato ad un grado
alto, in particolare
la postura a capo flesso risulta
essere la più utilizzata ed efficace
(Logemann et al., 1994)
Nella realtà “pratica”…
L’intervento da attuare sul
paziente
non è quasi mai così “lineare”!!
Infatti…
Che caratteristiche presentano i
“NOSTRI PAZIENTI”?
Disabilità (di gravità variabile)
Deficit del controllo del tronco/capo
Deficit sensoriali
Deficit cognitivi
(memoria, attenzione, funzioni esecutive)
Deficit emotivo/comportamentali
(inerzia,abulia,distraibilità,iperfagia,depression
e,etc.)
Fluttuazioni (nella settimana, nella giornata,
dipendenti dal contesto)
Inoltre…
I familiari e/o care givers spesso non sono
adeguatamente informati riguardo al
problema-disfagia e, se non “entrano a far
parte del team riabilitativo” rischiano di
complicare la situazione…!!
Informare da subito sui rischi !!
Dalla valutazione effettuata
cosa può emergere:
Disfagia neurogena per i
liquidi:
Il paziente è in grado di alimentarsi per
os con dieta libera ma la disfagia per i
liquidi gli impedisce di idratarsi
a causa di un deficit della lingua nel
mantenere l’acqua raccolta prima di dare
inizio al riflesso della deglutizione;
per un riflesso lento ed incoordinato o di
difficile elicitazione (torbido).
TRATTAMENTO:
Addensare i liquidi
Prassie bucco-linguali
Stimolazioni termiche e vibratorie
(effettuate con specchietto laringeo raffreddato sui
pilastri palatini e sulla lingua per favorire
l’elicitazione del riflesso e spazzolino elettrico)
Postura consigliata:capo flesso in
avanti
Preferire cibi freddi e frizzanti
Disfagia neurogena per i solidi:
Il paziente è in grado di alimentarsi
per os solo con dieta semisolida e
liquida:
per difficoltà di formazione del bolo a
partire da consistenze solide
TRATTAMENTO:
Preferire cibi densi ed omogenei e, in
progressione, consistenze soffici, senza
bucce dure;
Evitare cibi secchi, crudi, fibrosi o friabili;
Prassie (linguali, labiali, mandibolari etc.)
per riabilitare la capacità masticatoria;
Esercizi di masticazione(ad es. con pezzetti
di cibi in una garza)
Capo flesso in avanti e progressivamente
esteso
Disfagia neurogena mista:
Il paziente è in grado di nutrirsi in
sicurezza utilizzando un solo tipo di
consistenza media
TRATTAMENTO:
Usare consistenze:
semisolide
se prevale una difficoltà di
gestione da parte della lingua e si vuole evitare la
caduta eccessivamente rapida verso il piano glottico
semiliquide
se prevale il deficit propulsivo
della lingua verso la parte posteriore e si vuole
favorire la caduta verso il piano glottico
(è necessario un riflesso della deglutizione molto
competente e rapido)
Evitare cibi a doppia consistenza
Rieducare motricità linguale e/o riflesso deglutizione
Disfagia neurogena
“cognitivo/comportamentale”
In pazienti che presentano disturbi comportamentali (in
eccesso o in difetto);
In pazienti che presentano deficit cognitivi
(deficit attentivi, distraibilità, esauribilità etc.)
In pazienti con deficit specifici (ad es. aprassia buccofacciale e/o afasia)
rischio di inalazione
non costante e inaspettato !!
Disfagia neurogena nello
stato vegetativo
Non sono possibili una serie di attività
volontarie coscienti quali il raschio, la
tosse volontaria, la deglutizione su
richiesta, il mantenimento di una postura
sicura,la coordinazione pneumo-fonica
indispensabili per la sicurezza.
pazienti tutti
potenzialmente disfagici
Riassumendo…
Il Trattamento
si basa su:
TECNICHE INDIRETTE
modificazione consistenza dei cibi
“intervento sull’”ambiente- setting”
TECNICHE DIRETTE
stimolazione strutture orali e
faringee
Tecniche dirette:
RESTITUZIONE : esercizi di
recupero di pattern di movimento per
migliorare la forza muscolare
COMPENSAZIONE: esercizi per
compensare deficit strutturali o
funzionali
FONDAMENTALE è
L’INTEGRAZIONE DELLE
TECNICHE !!
TECNICHE INDIRETTE/ASPECIFICHE
Consistono in
provvedimenti adattivi
che intendono
ridurre le difficoltà riscontrate
durante il transito oro-faringeo
del bolo
e la sua preparazione
Modificazioni dietetiche
Temperatura
Dimensione
boccone
Sapore
Evitare alimenti a
temperatura corporea
Evitare grandi
dimensioni
Evitare acido
Evitare amaro
Evitare piccante
Modificazioni dietetiche
Accentuazione
del sapore
Appetibilità
Riduce il rischio di
inalazione in
presenza di
iposensibilità
Preferenze
individuali
Aspetto visivo e
olfattivo
Varietà
CARATTERISTICHE DEI CIBI
CONSISTENZA
COESIONE
OMOGENEITA’
SCIVOLOSITA’
VOLUME DEL BOLO
TEMPERATURA
COLORE
SAPORE
APPETIBILITA’
GRADO DI SCIVOLOSITÀ: il bolo somministrato al nostro
paziente deve determinare il minore attrito possibile, in modo
da favorire la fase orale e faringea della deglutizione ed il
transito nelle vie digestive.
OMOGENEITÀ: nel bolo somministrato è fondamentale l’assenza
di residui, bucce, e briciole che possono resistere alla
macinatura o all’omogeneizzazione. Questi residui possono
permanere senza che vengano percepiti all’interno del cavo
orale, nelle vallecule glosso epiglottiche o nei seni piriformi e
penetrare nelle vie respiratorie successivamente all’atto
deglutitorio.
GRADO DI COESIONE: il bolo alimentare proposto deve
garantire la sua compattezza nel transito dal cavo orale alle
vie digestive.
TEMPERATURA: è consigliabile che la temperatura degli alimenti
sia lontana da quella corporea. Nel percorso riabilitativo
proprio le stimolazioni caldo/freddo elicitano la sensibilità.
Compensi dietetici (Schindler)
semisolido
È la consistenza del
cibo che possiede
maggiormente le
caratteristiche di
omogeneità,
coesione, e
scivolosità
Modifica delle consistenze
Spesso non è possibile preparare la consistenza
alimentare adeguata al paziente direttamente. Sarà
necessario utilizzare:
ADDENSANTI:prevalentemente a base di amido di
mais, non modificano il sapore degli alimenti, ad
eccezione dell’acqua, e permettono di regolare la
consistenza dal semisolido al semiliquido.
DILUENTI: brodo, latte, acqua, thé.
LUBRIFICANTI: burro, margarina, olio di oliva,
maionese, besciamella.
Alimenti da evitare
Legumi con buccia e interi
Carne asciutta e/o filacciosa, carne tritata
grossolanamente e non amalgamata
Formaggi viscosi tipo stracchino
Verdure filacciose e/o a foglia larga crude o
cotte
Frutta secca, macedonia, agrumi, kiwi
Torte o dolci asciutti e/o che si sbriciolano
Usare fantasia…
quando possibile !!
QUALE
PREFERITE?
Attenzione al setting
Rieducare ed iniziare il
trattamento in ambiente
tranquillo e privo di
distrattori
Posizione seduta o se non
possibile con il tronco e
capo ben eretti ed allineati
Non far parlare il paziente
durante la
somministrazione di cibo
Procedere lentamente e
solo se il boccone
precedente è stato deglutito
Inizialmente preferire pasti
limitati e ripetuti per non
“esaurire” il paziente
Spiegare sempre ciò che si
propone e se il possibile il
“perché”
Osservazione del pasto:
perché?
Per avere una visione completa e reale di
come il paziente si alimenta
Per verificare quanto il paziente e i caregivers rispettano le indicazioni suggerite
Per verificare il grado di affaticabilità e le
quantità di cibo assunte
Per verificare l’efficacia dell’assunzione del
cibo senza rischi di inalazione
(utilizzare saturimetro)
Ausili: bicchieri
Peso
Forma
Presa
Impugnature anatomiche
Manici a D doppi o unici
Manici a L rovesciata
Ausili: bicchieri
Ausili: piatti
Utilizzare materiale antisdrucciolo
sotto i piatti
Piatti che separano i cibi
Piatti dotati di una cella interna dove
inserire acqua calda
Piatti con bordo rialzato amovibile o
fisso
Ausili: piatti
TECNICHE DIRETTE- RESTITUZIONE
Accornero, Di Rosa, Miletto,2001
Cancialosi, 2007
Consistono in esercizi di
TRATTAMENTO ATTIVO o PASSIVO
delle strutture oro-facciali
Modalità di esecuzione:
- 3-5 cicli
- Almeno 8/10 movimenti per ogni ciclo
- Pausa di 10 sec. tra un ciclo e l’altro
- Trattamento ripetuto nell’arco della giornata
Importante la collaborazione
con il fisioterapista !!
Contenimento del dolore e del disagio (es. di
respirazione, detensione e rilassamento muscolare)
Scelta della postura più adatta e confortevole per il
paziente
Adattamento alle difficoltà del paziente
Mobilizzazione del tratto facio-orale,del tratto
cervicale e del cingolo scapolo-omerale
Mobilizzazione della gabbia toracica
Cambi posturali
Respirazione (anche per migliorare il meccanismo
della tosse)
Es. di percezione corporea
Di miglioramento del tono muscolare (se in difetto o
in eccesso)
Gestione dei riflessi arcaici posturali (se iperattivi)
Esempi di esercizi
Di solito proposti dal logopedista
in collaborazione e sinergia con il
fisioterapista
ESERCIZI DI CONTROLLO DEL
RESPIRO
E’ necessario impostare nel paziente un
CONTROLLO VOLONTARIO del proprio respiro per prevenire
inspirazioni durante l’atto deglutitorio.
inspirare lentamente dal naso e gonfiare la pancia, buttare fuori
lentamente dalla bocca sgonfiando la pancia.
inspirare lentamente dal naso e gonfiare la pancia, soffiare fuori
forte tutta l’aria.
- inspirare lentamente dal naso, buttare fuori l’aria con 2/ 3
soffietti con 1 sec di pausa tra uno e l’altro
Esercizi per le labbra
Apertura, chiusura, protrusione, stiramento
Prensione di piccoli oggetti
Vibrazione labiale, soffio, aspirazione da una
cannuccia
Richiamo del gatto
Articolazione di fonemi bilabiali (P, B, M) e
labio-dentali (F, V)
Esercizi di diadococinesia (es. PA,PA,PA) e
sequenzialità (PA, BA, MA)
Gestione dei riflessi (ad es. grugno o suzione):se in eccesso,
cercare di non elicitarli con detensione muscolare; stimolarli, se in difetto,
ma solo se è l’unica possibilità di alimentazione (ad es. riflesso di suzione)
Esercizi mandibola e gote
Apertura, chiusura, protrusione, retrazione,
lateralizzazione, rotazione mandibolare
Battere i denti
Esercizi con alimenti di varia consistenza da
masticare in una garza (pezzetti di mela...),ghiaccioli
da masticare
Esercizi di masticazione a dx/sx
Gonfiare, succhiare le gote
Nelle lesioni periferiche: tecniche di facilitazione della contrazione
muscolare secondo il metodo Kabath, o di stimolazione con
ghiaccio(crioterapia), allungamento del muscolo e succesiva
contrazione o successivo movimento contro resistenza(per aumento
della forza); manipolazione passiva(per aumentare il tono ) e biofeedback
Esercizi per la lingua
Protrusione e retrazione, innalzamento e
abbassamento, lateralizzazione all’interno
e all’esterno del cavo orale; scorrimento
lungo il solco labiodentale, movimenti
rotatori
Inarcamento del dorso linguale verso il
palato tenendo la punta dietro gli incisivi
inferiori
Contare i denti con la lingua o accarezzare
le gengive
Esercizi per la lingua
Schiocco
Sequenze composte da più movimenti
Movimento della lingua dall’avanti all’indietro
accarezzando il palato duro e mantenimento della
posizione più arretrata per qualche secondo
Articolazione di fonemi apico-alveo-dentali (T, D, N)
Esercizi di diadococinesia e sequenzialità (L, R)
Esercizi con lecca lecca o bastoncini di liquirizia
Stimolazioni gustative con piccolissime quantità di
alimenti e sapori diversi.
Punti della lingua
in cui vengono percepiti i gusti
Dolce
punta
Acido
bordi
Aamaro
base
Salato
tutta la superficie
Esercizi per il velo
Esercizi di inspirazione con labbra ad “U”
Esercizi di scoppio labiale a gote gonfie
Esercizi di soffio (soffiare dentro l’acqua con una
cannuccia, spostare pezzetti di carta,spegnere
una candela)
Fischiare
Vocalizzi prolungati ed a scatto (A, E)
Articolazione di fonemi dorso-velari (K, Gh)
Esercizi di diadococinesia e sequenzialità (Ka- Ga
ripetuti)
Esercizi per la faringe
Stimolazione dei
pilastri tonsillari con
specchietto
ghiacciato per 5-10
volte da ciascun lato
Idem toccando la
base della lingua
Stimolazione della
parete faringea con
specchietto
ghiacciato
Articolazione di
fonemi dorso-velari
(K, Gh)
Esercizi per la laringe
Movimenti deglutitori incompleti a secco,
associati a induzione manuale di movimenti
di innalzamento effettuati
con pollice e indice “a pinza”
a livello dello scudo laringeo
Movimenti per allenare
la base della lingua(ad es. es. di chiusura glottica con
apnea a bocca aperta, come per voler urlare; colpi di glottide
o di Push,articolazione di fonemi dorso-velari
Esercizi per la laringe
Mantenimento dell’apnea a bocca aperta
Vocalizzi, con attacchi duri, prolungati
ed a scatto
Attacchi duri in unica espirazione
Spinta contrastata del capo in apnea ed
a bocca aperta
Spinta contrastata del capo emettendo
un suono vocalico
Esercizi per lo SES
Paziente in decubito supino, con spalle
ed arti inferiori ben aderenti al piano
d’appoggio, deve flettere il capo
mantenendo la posizione per 1 minuto
e poi rilasciare per 1 minuto. Ripetere
la sequenza per 3 volte.
Ripetere il movimento per 30 volte
rapidamente
Tosse guidata
Espirazione rapida attiva a glottide
aperta ma contro la chiusura delle
labbra (secrezioni bronchiali)
Rapide espirazioni ripetute a bocca
aperta precedute da rapide e
profonde inspirazioni
Espirazione energica pronunciando la
vocale “A”
TECNICHE DIRETTE-COMPENSAZIONE
Consistono in strategie
(tecniche deglutitorie e
posture di compenso)
migliorano il meccanismo fisiologico
della deglutizione senza eliminare il
meccanismo causale.
migliorano l’efficienza del transito
oro-faringeo del bolo per ottenere
una deglutizione senza inalazione
nelle vie aeree
ALTERAZIONI
POSTURE
•Ridotta elev. laringea
• Ridotto movimento
Capo flesso
base lingua
•Ritardo riflesso degl.
Paralisi faringea unil.
Paralisi laringea unil.
Capo ruotato verso il
lato leso
Capo flesso
Capo ruotato
Capo inclinato lat.
Capo ruot.-fless.
Posture di compenso
Tecniche deglutitorie
Due esempi
ALTERAZIONI
Ridotta o ritardata
chiusura delle c.v.
Ritardo innesco
riflesso deglutizione
TECNICA
Deglutizione
sopraglottica
Ridotta peristalsi
faringea
Limitata escursione
laringea
Manovra di
Mendelsohn
Tecniche deglutitorie
Due esempi
Deglutizione
Sopraglottica
Trattenere il fiato
prima di iniziare la
deglutizione,
mantenere l’apnea;
eseguire un colpo
di tosse alla fine
della deglutizione
Manovra di
Mendesohn
Deglutire mantenendo
manualmente
l’elevazione per
pochi secondi, fino
al termine della
deglutizione
successiva
Tipi di inalazione
(Mendelsohn,1993)
Per concludere…
“Ultime” indicazioni dalle linee
guida
Le raccomandazioni sulla gestione del
paziente disfagico dovrebbero essere
attentamente documentate e comunicate al
care giver ed al paziente (Gruppo studio FLI)
L’equipe, i care givers ed i pazienti
dovrebbero essere formati sulle tecniche di
alimentazione
(SIGN 6.4)
Raccomandazione di grado D
È indispensabile fornire precocemente
informazioni ai familiari sul timing di
svezzamento
(Consensus 2010)
LINEE GUIDA MINISTERO SANITA’
1998 e 2008
La gestione riabilitativa e assistenziale
del paziente disfagico
determinante per la riduzione
complicanze
va pianificata all’interno del progetto
riabilitativo individuale
va comunicata a tutti gli operatori,al
paziente e ai familiari tramite
linguaggio comprensibile ed
appropriato
DISFAGIA
Valutazione
funzione
deglutitoria
Accorgimenti
compensatori
Programma
riabilitativo
Informazione
Coinvolgimento
Paziente e
familiari
Riabilitazione
specifica
Conclusioni
RIABILITAZIONE DELLA
ARTICOLATA
DEGLUTIZIONE
RISCHIOSA
FONDAMENTALE
TEAM INTERDISCIPLINARE
Grazie per L’ATTENZIONE !!