CAPITOLO 37
Disturbi della deglutizione
Elsa Juliani, Fabio Francone
La disfagia (o alterazione del meccanismo di trasporto del cibo dalla bocca allo stomaco) è sintomo spesso sottovalutato ma frequente nella pratica clinica geriatrica.
Mentre la disfagia esofagea, in quanto spesso determinata da patologia organica, è
oggetto di attenzione nella pratica medica, sono scarsi i lavori scientifici in merito
alla disfagia oro-faringea, soprattutto in relazione all’età avanzata e ai processi di
invecchiamento.
L’incidenza dei disturbi della deglutizione nei soggetti anziani in buona salute è
attualmente sconosciuta. Studi condotti su pazienti che risiedono in strutture per lungodegenti mostrano un’incidenza di alterazioni della deglutizione che varia dal 30 al 50%,
mentre nei pazienti ricoverati in reparti per acuti varia dal 10 al 20% secondo le casistiche, aumentando fino al 50% nei soggetti ricoverati per incidenti cerebrovascolari
acuti e traumi cranici [1].
Significativa è altresì l’incidenza di mortalità e morbilità nelle complicanze respiratorie da aspirazione [2].
L’invecchiamento non è di per sé causa di anomalie della deglutizione clinicamente
evidenti, per quanto alcune modificazioni anatomo-fisiologiche legate all’età possano
alterare i meccanismi della deglutizione e causare disfagia.
In età involutiva si verificano condizioni che possono favorire la disfagia oro-faringea
e l’aspirazione del bolo alimentare:
- edentulia con successiva atrofia del tessuto osseo alveolare;
- ipotonia o debolezza linguale;
- diminuzione della secrezione salivare;
- ipotrofia dei muscoli masticatori;
- abbassamento laringeo;
- aumento della soglia del riflesso della tosse;
- riduzione della sensibilità faringea e sopraglottica;
- riduzione della peristalsi esofagea;
- allettamento favorente il reflusso gastro-esofageo.
Gli studi che hanno preso in considerazione le possibili modificazioni fisiologiche dei
processi di deglutizione nell’anziano hanno mostrato risultati contrastanti [3, 4].
In genere si evidenzia un’alterazione della fase orale, caratterizzata dal deficit di
prensione e di controllo del bolo, dalla prolungata elaborazione del medesimo e da
deficit propulsivo linguale, con complessivo prolungamento del tempo di progressione oro-faringea; a ciò si associa frequentemente il ritardo di innesco del riflesso della
deglutizione.
Nella fase faringea si verifica la ridotta escursione laringea, che si accompagna o
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meno alla incompleta chiusura del vestibolo laringeo, al deficit sfumato dei costrittori
del faringe e all’ipertono dello sfintere esofageo superiore (UES) (Fig. 1a, b).
a
b
Fig. 1. Paziente disfagico, con saltuario reflusso nel rinofaringe. La videofluorografia (VFG) dimostra la caratteristica indentation posteriore al passaggio faringo-esofageo, per ipertono dello
sfintere esofageo superiore (UES)
Queste alterazioni della dinamica deglutitoria, variamente combinate tra loro, possono causare la penetrazione di parte del bolo ingerito nel vestibolo laringeo, o l’aspirazione del medesimo oltre il livello delle corde vocali.
A fronte di una penetrazione nel vestibolo laringeo, non seguita da meccanismi
riflessi di protezione (tosse), efficaci per l’espulsione del corpo estraneo, si può verificare un’aspirazione silente – con una frequenza pari al 40% dei pazienti inalanti – all’origine di patologie polmonari anche gravi.
In effetti la malattia, causa di disfagia, può manifestarsi in modo conclamato, con evidenti segni clinici, oppure progredire subdolamente, in quanto i primi sintomi evidenziabili possono essere secondari alla patologia ab ingestis, evenienza frequente nei pazienti colpiti da ictus, non tanto nell’immediato, quanto nell’anno successivo l’evento acuto.
Nei pazienti disfagici,per lo più per patologie neurologiche centrali,la disfagia oro-faringea è associata a carenze nutrizionali e rappresenta un fattore di rischio di disidratazione.
Le principali cause di disfagia nell’anziano sono evidenziate nella Tabella 1.
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Tabella 1. Cause di alterata deglutizione nell’anziano (in corsivo quelle più frequenti nella pratica clinica)
Patologie organiche
• Flogosi (faringiti, ascessi)
• Neoplasie (benigne, maligne, metastasi)
• Compressioni estrinseche (struma tiroideo, spondilosi cervicale) (Fig. 2a, b)
• Fibrosi post-attinica
• Diverticolo di Zenker (Fig. 3a, b)
Patologie neuromuscolari
• Incidenti cerebrovascolari acuti
• Demenza
• Malattia di Parkinson
• Sclerosi laterale amiotrofica
• Neuropatie periferiche (diabete, alcolismo)
• Polimiosite, dermatomiosite
Altro
• Sindromi post traumatiche (in particolare iatrogene, conseguenti a chirurgia neoplastica
del capo e del collo)
• Corpi estranei
• Farmaci
a
b
Fig. 2. L’esuberante sindesmofitosi anteriore C4-C6 determina una vistosa impronta sulla parete posteriore del faringe (a) e dell’esofago cervicale (b)
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a
b
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d
Fig. 3. Diverticolo di Zenker
L’ictus è la principale causa di disfagia orofaringea nel paziente anziano, causa di morbilità secondaria, provocando di conseguenza malnutrizione e complicanze respiratorie.
Una percentuale variabile dal 25 al 50% dei soggetti anziani colpiti da ictus emisferico presenta disfagia, mentre l’incidenza sale notevolmente nei casi di lesioni del tronco encefalico, che tuttavia risulta essere sede meno frequentemente colpita [5].
Uno studio videofluorografico condotto su pazienti colpiti da ictus ha dimostrato che
circa il 40% di essi presenta anormalità sia della fase orale, sia di quella faringea. Circa
il 50% dei pazienti presenta aspirazione laringea, più frequente con i liquidi [6].
La fase della deglutizione compromessa dipende dalla sede della lesione ischemica
cerebrale: le lesioni sinistre influenzano maggiormente la fase orale, quelle destre la
fase faringea, determinando più frequentemente aspirazione. Le lesioni bilaterali compromettono pertanto in maniera più grave la deglutizione. Anche gli infarti lacunari e
la patologia microinfartuale cerebrale possono essere causa di disfagia (Fig. 4a-d).
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a
b
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d
Fig. 4. Paziente con gli esiti di trombosi dell’arteria basilare. Netto ritardo di innesco del riflesso
della deglutizione, con incompleta chiusura del vestibolo laringeo e aspirazione (> 50%) del
mezzo di contrasto (MDC) baritato liquido
La sindrome demenziale è spesso associata a incapacità di alimentarsi. Più del 70%
dei dementi ha una fase orale della deglutizione alterata; circa il 40% presenta anomalie della fase faringea e più del 30% ha anormalità del segmento faringo-esofageo [7].
Gli anziani dementi hanno un prolungamento della fase orale e/o faringea della deglutizione e frequenti episodi di penetrazione e aspirazione di mezzo di contrasto (MDC)
alla videofluorografia (VFG). Spesso la causa di morte nei pazienti dementi è un’infezione dell’apparato respiratorio e i disturbi della deglutizione potrebbero essere, in
molti casi, fattori favorenti.
La disfagia è parimenti una complicanza frequente e potenzialmente pericolosa nei
pazienti affetti da malattia di Parkinson, rappresentando in alcuni casi il sintomo d’esordio. Studi videofluorografici hanno dimostrato anomalie della fase orale in oltre il
90% e della fase faringea nel 54% dei parkinsoniani disfagici, con aspirazione tracheale in oltre il 40% dei casi [8].
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Le percentuali si riducono, ma non drasticamente, nei parkinsoniani che non lamentano disfagia [9] (Fig. 5a-d).
a
b
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d
Fig. 5. Malattia di Parkinson. La fase orale è prolungata con il semisolido, e il ritardo di innesco del
riflesso della deglutizione è responsabile di aspirazione predeglutitoria
La valutazione del paziente disfagico è inizialmente clinico-specialistica, affidata in particolare a foniatri e logopedisti, i quali ricorrono alla fibrolaringoscopia con strumento
flessibile, che costituisce l’approccio diagnostico elettivo e comunque di prima istanza.
Peraltro, è spesso indispensabile effettuare, a completamento diagnostico, la VFG,
ritenuta attualmente il gold standard diagnostico per la completa valutazione di tutti gli
stadi della deglutizione [10].
L’attrezzatura necessaria è rappresentata da un sistema digitale di acquisizione di
immagini collegato con un tavolo radiologico telecomandato. Il sistema deve consentire di acquisire 8 immagini al secondo in sequenza dinamica, con matrice ad alta risoluzione (1024 x 1024).
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Il paziente viene esaminato seduto, inizialmente nella proiezione latero-laterale, e
successivamente antero-posteriore. È necessario che il paziente abbia il tronco in posizione eretta, anche seduto in barella o in carrozzina, indipendentemente dalle sue condizioni psichiche o di vigilanza, essendo possibile eseguire l’esame anche su individui
non attivamente collaborativi. L’indagine viene eseguita somministrando una dose singola di MDC baritato, semisolido o liquido, la cui quantità e consistenza sono stabilite
caso per caso.
L’esame videofluorografico consente di riconoscere le 4 fasi in cui è suddivisibile un atto deglutitorio: di preparazione, fase orale, faringea ed esofagea, individuando
pertanto quale di esse è compromessa nel paziente disfagico e stabilendo la qualità
e la modalità di somministrazione degli alimenti, così come, nelle gravi disfagie, l’eventualità di un’alimentazione alternativa, mediante sondino naso-gastrico o gastrostomia.
Nella pratica clinica è abituale ricorrere a posture di compenso che facilitino il transito faringeo, riducendo o impedendo l’aspirazione; le medesime possono essere utilmente adottate anche nel corso dell’indagine diagnostica, per stabilirne la necessità di
impiego o valutarne l’efficacia (Fig. 6a-d).
a
c
b
d
Fig. 6. Sindrome di Wallemberg. Paralisi faringolaringea sinistra, da lesioni
ischemiche cerebrali. La
postura (capo flesso e ruotato verso il lato malato)
facilita il transito lungo le
strutture faringee di destra,
normofunzionanti, evitando l’aspirazione e la stasi
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Bibliografia
1. Schindler O, Ruoppolo G, Schindler A (2001) Deglutologia. Omega Edizioni, Torino
2. Feinberg MJ, Ekberg O (1991) Videofluoroscopy in elderly patients with aspiration: importance
of evaluating both oral and pharyngeal stages. AJR Am J Roentgenol 156:293-296
3. Robbins I, Hamilton J, Lof G, Kempster G (1992) Oropharyngeal swallowing in normal adults
of different ages. Gastroenterology 103:823-829
4. Sonies BC (1989) Relationship between saliva production and oropharyngeal swallow in
healthy, different-aged adults. Dysphagia 4:85-89
5. Horner I, Massey FW (1990) Aspiration in bilateral stroke patients. Neurology 40:1686-1689
6. Chen MY, Ott DJ, Peele VN, Gelfand DW (1990) Oropharynx in patients with cerebrovascular
disease: evaluation with videofluoroscopy. Radiology 176:641-643
7. Feinberg MJ, Ekberg O, Segall L, Tully J (1992) Deglutition in elderly patients with dementia:
findings of videofluorographic evaluation and impact on staging and management. Radiology
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8. Stroudley I (1991) Radiological assessment of dysphagia in Parkinson’s disease. Br J Radiol
64:890-893
9. Robbins J, Logemann J, Kirschner H (1986) Swallowing and speech production in Parkinson’s
disease. Ann Neurol 19:283-287
10. Juliani E, Schindler O (1998) La videofluorografia nella diagnosi e nella terapia dei disturbi
della deglutizione. G Accad Med Torino 46:266-277