FISIOPATOLOGIA
DELL’OSTRUZIONE URINARIA
DELLE VIE URINARIE
SUPERIORI
ANATOMIA DELLA VIE ESCRETRICE
z
superiore
z
media
z
inferiore
Steps involved in renal function
1) Blood from the
renal arteries is
delivered to the
glomeruli
2) Glomeruli
form an ultrafiltrate which
flows into the
renal tubules
3) Tubules reabsorb/secrete solute
and water from ultrafiltrate
4) Final
tubular
fluid Urine leaves
the kidney,
draining
into the
pelvis,
ureter,
bladder and
excreted via
the
urethra
UROPATIA OSTRUTTIVA
z
l’uropatia ostruttiva è caratterizzata dalla presenza di
un ostacolo allo scarico dell’urina in un punto
qualsiasi della via escretrice con conseguente
insorgenza di una resistenza al normale deflusso
aumento pressorio a monte di
tale ostacolo al fine di mantenere
un adeguato flusso di urina
aumento della pressione
all’interno del sistema collettore
del rene
UROPATIA OSTRUTTIVA
l’uropatia ostruttiva persistente nel
tempo provoca una vera e propria atrofia
del parenchima renale
idronefrosi
insufficienza renale
acuta
cronica
OBSTRUCTIVE UROPATHY
1.
2.
3.
Blood flow: reduced/normal
GFR:
reduced/normal
Tubular function
acute:
fluid reduced
high osmolality
salt-losing
chronic: hypotonic urine
OBSTRUCTIVE UROPATHY
IN THE KIDNEY
1.
2.
3.
Acute obstruction
Chronic obstruction
Equivocal chronic obstruction
SITES OF OBSTRUCTION
1.
2.
3.
4.
RENAL PELVIS
URETER
BLADDER AND PROSTATE
URETHRA
UROPATIA OSTRUTTIVA
alto
ostruzione del tratto urinario
medio
basso
restringimenti fisiologici
dell’uretere
OSTRUZIONE DELL’ALTO TRATTO URINARIO
diretta
• ostruzione ureterale
indiretta
• ostruzione renale
diretta
indiretta
OSTRUZIONE URETERALE - DIRETTA
eziologia
• calcolosi
• ureterocele (patologia malformativa)
• tumore ureterale
• stenosi uretere
• compressioni “ab extrinseco”
• altro
– tumore extraurinario
– patologia flogistica
– fibrosi retroperitoneale
– patologia iatrogena
OSTRUZIONE URETERALE - INDIRETTA
eziologia
ipertrofia prostatica
benigna
z cancro della prostata
z cancro della vescica
z calcolosi vescicale
z calcolosi uretrale
z
OSTRUZIONE RENALE
eziologia
z
z
calcolosi
tumore della via
escretrice superiore
z
sindrome del giunto
z
patologia malformativa
z
altro
patologia malformativa
• ipoplasia renale destra
con displasia
• ostruzione del giunto
pieloureterale destro
OSTRUZIONE DELL’ALTO TRATTO URINARIO
fisiopatologia (ostruzione ureterale)
z
a seguito dell’aumento pressorio
causato da una ostruzione bassa
oppure da una ostruzione a carico
del solo segmento urinario alto, la
muscolatura ureterale va in contro
ad ipertrofia nel tentativo di
spingere l’urina in vescica nel
primo caso o di vincere
l’ostruzione nel secondo
OSTRUZIONE DELL’ALTO TRATTO URINARIO
fisiopatologia (ostruzione ureterale)
fase di compenso
• l’uretere tenta di reagire all’ostruzione mediante
iperperistalsi andando così in contro ad
allungamento e tortuosità (kinking ureterale)
• formazione di tessuto fibroso che si sviluppa tra le
tortuosità dell’uretere e che determina, in fase di
contrazione della muscolatura ureterale, un aumento
dell’angolatura peggiorando così l’ostruzione
OSTRUZIONE DELL’ALTO TRATTO URINARIO
fisiopatologia (ostruzione ureterale)
fase di scompenso
• l’aumento pressorio è tale da superare la
resistenza dell’uretere che quindi esaurisce la
sua forza contrattile e va in contro a dilatazione
passiva ed assottigliamento delle pareti
• se l’ostruzione è importante e prolungata nel
tempo questa si ripercuote inevitabilmente a
livello renale
• in condizioni fisiologiche la pressione
all’interno della pelvi renale è nulla, nel caso in
cui tale pressione dovesse elevarsi, la pelvi
risponde dilatandosi
idronefrosi
OSTRUZIONE DELL’ALTO TRATTO URINARIO
idronefrosi
OSTRUZIONE DELL’ALTO TRATTO URINARIO
fisiopatologia (ostruzione renale)
fase di compenso
• la muscolatura della pelvi renale va in
contro ad ipertrofia
fase di scompenso
• le pareti si presentano assottigliate
ed atoniche
il quadro conclamato di
dilatazione ureterale e renale
prende il nome di
idroureteronefrosi
OSTRUZIONE DELL’ALTO TRATTO URINARIO
fisiopatologia (ostruzione renale)
• le prime alterazioni del parenchima renale si verificano a
livello dei calici
• con l’aumento della pressione all’interno della pelvi renale, la
papilla viene compressa ed il calice assume un aspetto
dapprima piatto e poi convesso (“ a clava”)
z
• la papilla va in atrofia
z
compressione parenchimale diretta
ischemia da compressione delle arterie
arciformi
• l’aumento pressorio si ripercuote nel nefrone dove provoca
una dilatazione dei tubuli renali con atrofia ischemica delle
cellule che lo rivestono
OSTRUZIONE DELL’ALTO TRATTO URINARIO
fisiopatologia (ostruzione renale)
stadio finale
• il rene idronefrotico risulta essere
completamente distrutto ed appare come una
sacca a pareti sottili ripiena di materiale
liquido
• la velocità di filtrazione glomerulare ed il
potere di concentrazione delle urine si
riducono notevolmente
• quando la pressione all’interno della capsula
di Bowman eguaglia quella all’interno delle
arteriole afferenti, la filtrazione cessa
OSTRUZIONE DELL’ALTO TRATTO URINARIO
idroureteronefrosi unilaterale
• il rene controlaterale sano va incontro
ad ipertrofia compensatoria
consentendo all’individuo di
mantenere dei valori di funzionalità
renale nei limiti della norma
OSTRUZIONE DELL’ALTO TRATTO URINARIO
idroureteronefrosi bilaterale
z
dopo un certo periodo di tempo si
verifica una necrosi progressiva
dei tubuli che conduce
inevitabilmente ad una perdita
irreversibile della funzione del
rene e quindi, in ultima analisi,
all’insufficienza renale
OSTRUZIONE DELL’ALTO TRATTO URINARIO
diagnosi
• LABORATORIO
• Esami ematochimici: creatinina, azotemia, emocromo, ecc.
• Esame urine
• IMAGING
• Rx Diretta
• Ecotomografia/EcocolorDoppler
• RX UROGRAFIA
• Tc spirale con m.d.c.
• RM
• Scintigrafia
LABORATORY
INVESTIGATIONS
1.
2.
3.
urea / creatinine
creatinine clearance
osmolality
Creatinine Clearance
• The ml of blood that is completely cleared of all
creatinine in unit time
(140 - Age ) X
72
X
Body Weight (Kg) X (0.85 females)
Serum Creatinine
Diagnostic evaluation - Urine Studies
• Urinalysis with special attention to
microscopic examination
• Urine Osmolality
• Fractional excretion of Na+
- Urinary Na+
X Serum Creatinine X
Serum Na +
Urine Creatinine
• Urine myoglobin
100
OSTRUZIONE DELL’ALTO TRATTO URINARIO
diagnosi - ecografia
OSTRUZIONE DELL’ALTO TRATTO URINARIO
diagnosi - ecografia
OSTRUZIONE DELL’ALTO TRATTO URINARIO
diagnosi - ecografia
OSTRUZIONE DELL’ALTO TRATTO URINARIO
diagnosi - ecografia
OSTRUZIONE DELL’ALTO TRATTO URINARIO
diagnosi - UROGRAFIA
Left hydroureter
OSTRUZIONE DELL’ALTO TRATTO URINARIO
diagnosi - UROGRAFIA
Ureteric stone
OSTRUZIONE DELL’ALTO TRATTO URINARIO
diagnosi - UROGRAFIA
Right PUJO
OSTRUZIONE DELL’ALTO TRATTO URINARIO
diagnosi - UROGRAFIA
Right hydronephrosis
OSTRUZIONE DELL’ALTO TRATTO URINARIO
diagnosi - UROGRAFIA
Bilateral J Stents
OSTRUZIONE DELL’ALTO TRATTO URINARIO
diagnosi - TC
OSTRUZIONE DELL’ALTO TRATTO URINARIO
diagnosi - TC
OSTRUZIONE DELL’ALTO TRATTO URINARIO
diagnosi - TC
OSTRUZIONE DELL’ALTO TRATTO URINARIO
diagnosi - TC
fibrosi retroperitoneale
CAUSES OF OBSTRUCTION
AT PUJ
1.
2.
stones
PUJ obstruction
Percutaneous Access to kidney
Balloon dilatation of PUJO
ostruzione del giunto pieloureterale
J Stent after endopyelotomy
Retrocaval ureter
Retrocaval ureter
Right duplex
Right ureterocele
Left ureterocele
Left
megaureter