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ABSTRAC
T
BOOK
Associazione Italiana per lo Studio del Dolore
Italian Association for the Study of Pain
33° Congresso nazionale
aisD - associazione italiana
per lo studio del Dolore
le nuove Frontiere
della Medicina
del Dolore
23-25 maggio 2010
Firenze
In collaborazione con l’Associazione
Sanmarinese per lo Studio del Dolore
Sotto l’Alto Patrocinio
della Presidenza del Consiglio dei Ministri
e con il Patrocinio della Regione Toscana
e del Comune di Firenze
Supplemento a:
DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI
n. 2 - giugno 2010
Direttore responsabile:
Giustino Varrassi
TRIMESTRALE
Prima Reg. Trib. dell’Aquila n. 335/97
Seconda Reg. Trib. dell’Aquila n. 571 del 18/12/2007
Finito di stampare nel mese di maggio 2010
da Tipograf srl, Roma
Tutti i diritti riservati.
A causa dei rapidi progressi della scienza medica
si raccomanda sempre una verifica indipendente
delle diagnosi e dei dosaggi farmacologici riportati.
Abstract
5
Concorso “AISD per i giovani”
51
Indici
Abstract
Concorso AISD per i giovani
Autori
73
77
78
Le nuove frontiere della medicina del dolore
23-25 maggio 2010 - Firenze
ABSTRACT
Le nuove frontiere della medicina del dolore
23-25 maggio 2010 - Firenze
EVALUATION OF PAIN TYPES METASTATIC PATTERNS
AND FENTANYL TTS USAGE IN HOME TERMINAL
CANCER PATIENTS FOLLOWED BY ANDAF ONLUS
ALÌ M., MILAZZO L.W., RIOLO O., D’AGOSTINO A., SCIRÈ F.,
SCUDERI M.G., SCIUTO G., STERRANTINO G., PARLABENE S.,
PELUSO R.D., NAVARRIA M., COLTRARO R.
ANDAF Onlus, Catania
INTRODUCTION
Pain is the most frequent discomfort experienced by terminal
cancer patients and occurs in almost 70% of patients in hospital
and in home care setting so palliativist should be expert in the
management of this symptom to accompany these patients after
being discharged from hospital to home care. The aim of the
study, was to determine if an accurate evaluation of pain types,
metastatic patterns, and opioid induced adverse events before
discharging from hospital to home care and in home care setting
could be advantageous.
PATIENTS AND METHODS
37 patients terminal cancer patients, 18 M, 19 F (M/F ratio=
0,9) followed in home care setting followed by ANDAF Onlus were
evaluated during 56 days of assistance with te use of a
meticolous clinical report.The mean age of the patients was 74
years (range 32-90). Median Karnofsky PS= 30 (range 20 to 60).
Metastasis sites were liver 40%, bone 35%, lung 30%, linfonodal
27%, brain 22%, peritoneal 13%, pericardial 3%. In 57% of cases
were present >2 site of metastasis, single metastasis in 16%
and absence of metastases in 27%. Primary histotypes were:
lung 19% colon-rectum 16%, breast 13% prostate 8%
glioblastoma 8%, pancreas 5,4%, biliary tract 5,4%, esophagus
2,8%, hcc 2,8%, cerebellar lymphoma 2,8%, cutaneous
melanoma 2,8%, non Hodgkin lymphoma 2,8%, kidney 2,8%,
bladder 2,8 %, Hodgkin lymphoma 2,8%, ovarian 2,8%. Pain
types were: mixed 40%, nociceptive somatic 34%, nociceptive
visceral 26%. The pain intensity (PI) on the numerical rating scale
0-10 (NRS) was assessed at inclusion (T0), and at day 3rd, 7th,
14th, 21th, 28th, 35th, 42th and 56th. Oral route at the baseline
evaluation was impossible in the 23% of cases. Median oral
morphine equivalent dose at T0 was 120 mg.
RESULTS
The most frequent adverse events was 13% nausea, 13%
constipation, 11%, somnolence 5,4%, asthenia 5,4%. At the
baseline mean NRS PI was 3. At the end of the study mean NRS
PI was 1.
CONCLUSIONS
The present data confirms the validity of accurate evaluation
of pain types, metastatic patterns and opioid induced adverse
events in terminal cancer patient how an essential instrument
before discharging from hospital to home care and in home care
setting, when the essential therapeutic option is represented by
strong opioids. Particularly useful in our experience was the
usage of transdermal fentanyl, administrated in 50% of patients
at T0 and mantained in 47% of cases until T56 in consideration
of apreciable pain relief obtained when oral route was impossible
and coadministration of several drugs unavoidable.
Reference
1. Farrar JT, Young JP, La Moreaux L, Werth JL, Poole RM.
Clinical impor tance of changes in chronic pain intensity
measured on an 11-points numerical pain rating scale. Pain
2001; 94: 149-158.
A CLINICAL CASE OF LOW BACK PAIN DUE TO
SUBARACHNOID HEMORRHAGE
ANGELETTI C., PALESSE N.1, GUETTI C., MARIANI R.,
PETRUCCI E., LIPPA M.L., PIROLI A., PALADINI A., VARRASSI G.
University of L’Aquila, Department of Anesthesiology and Pain
Treatment, L’Aquila, Italy
1 S. Salvatore Hospital of L’Aquila, Department of Neurology,
Italy
BACKGROUND
Clinical case of severe low back pain due to subarachnoid
hemorrhage (SAH) for micro-rupture of anterior communicating
cerebral artery (ACA) aneurysm. We describe onset time,
diagnosis and symptomatological picture of SAH’s rare and its
misunderstanding presentation.
METHODS
A 53-years-old man, in hypertensive crisis (220/130 mmHg),
with 2-week history of deep occipital headache, developed
severe low back pain (VAS=10), radiating to lower limbs. He was
alert and fully oriented. Neurological examination disclosed no
nystagm, Lasègue’s test bilaterally positive, normal symmetrical
reflexes, no intracranial hypertension, no meningism signs or
sensorial-motor deficits. His low back pain gradually increased
over 25 days and several antalgic treatments were attempted to
control pain. The pain was the only symptom and showed
spontaneous resolution at six weeks of conservative therapy with
ketorolac 30mg for episodic pain and paracetamol 500mg +
codeine 30mg for maintenance. Standard radiographs and MR
examination of lumbar spine and pelvis revealed no
abnormalities.
RESULTS
Cerebral RM and angiography of Willis’s circle, showed an
unruptured saccular aneurysm located on the ACA. The patient
underwent aneurysm neck clipping through pterional approach.
Symptoms disappeared completely.
CONCLUSION
There are no certain mechanism for pathophysiology of this
case. It could be that a sudden increase in systemic blood
pressure determined a micro-bleeding of the aneurysm and
propagation of blood from cranial to lumbar subarachnoid space
leading to low back pain, for the micro-sediment of haemosiderin.
This case suggests that SAH should be included in the
differential diagnosis of acute back pain even in absence of
neurological deficits.
IL CONTROLLO DEL DOLORE NELLE FERITE DIFFICILI:
APPROCCIO MULTIMODALE
ANGELETTI C., GUETTI C., MARSILI I., ALFONSI B., LIPPA M.L.,
PETRUCCI E., CERASANI E., PIROLI A., PALADINI A.,
VARRASSI G.
Cattedra di Anestesia e Rianimazione, Università di L’Aquila
V.A.DO. – Volontariato per l’Assistenza Domiciliare
INTRODUZIONE
I pazienti con ferite croniche sono una popolazione spesso
inopportunamente considerata e scarsamente trattata dalla
medicina antalgica. Solo il 6% dei casi di dolore severo associato
a ulcere croniche riceve un’adeguata pianificazione analgesica,
sebbene il 75% di questi pazienti riferisca un’algia intollerabile1.
OBIETTIVO
Descrivere efficacia e tollerabilità degli oppioidi forti in 5 casi
di ferite difficili con dolore moderato-severo.
METODI
Sono stati osservati, per un periodo di tre mesi, 5 pazienti
con ferite difficili. Tre pazienti con ulcera diabetica, una paziente
con ulcera neoplastica (linfoma cutaneo) e una paziente con
un’ulcera vascolare-linfatica. Tutti trattati con oppioidi forti e/o
deboli e adiuvanti per un dolore di tipo misto (nocicettivoneuropatico) valutato mediante scala analogica verbale (NRS
6
Abstract Book
ABSTRACT
riportata, sono necessari oppioidi e adiuvanti che possano
sinergicamente contrastare sia il dolore continuo che incidente
con netto miglioramento della qualità della vita dei pazienti a
fronte di una eccellente tollerabilità del trattamento e
accettazione del piano terapeutico.
Bibliografia
1. Ribu L, Rustøen T, Birkeland K, Hanestad BR. The
Prevalence and Occurrence of Diabetic Foot Ulcer Pain and Its
Impact on Health-Related Quality of Life. The Journal of Pain, 7;
2006: 290-299.
2. Dallam L, Smyth C, Jackson BS, Krinsky R, O’Dell C,
Rooney J, Badillo C, Amella E, Ferrara L, Freeman K. Pressure
ulcer pain: assessment and quantification. J Wound Ostomy
Continence Nurs. 1995 Sep; 22 (5): 211-5; discussion 217-8.
AMBULATORIO DI MEDICINA INTEGRATA PER LA
SALUTE DELLA DONNA:
UN PROGETTO AZIENDALE INNOVATIVO VOLTO ALLA
MEDICINA INTEGRATA E DI GENERE
BALDINI P., CERIOLI S.1, CASTIGLION A.2, CARRARA G.3,
RICCARDI C.S.4
Anestesista, S.D. Terapia del dolore, AUSL Valle d’Aosta
1 Anestesista, S.C. Anestesia e terapia perioperatoria, AUSL
Valle d’Aosta
2 Referente Progetti Innovativi, S.C. Comunicazione, AUSL Valle
d’Aosta
3 Psicologa, S.S. Psicologia, AUSL Valle d’Aosta
4 Direttore Generale AUSL Valle d’Aosta
score, da 0=no dolore a 10=peggior dolore) che come è noto
correla in modo significativo con lo stadio della ferita2. Alla prima
visita veniva raccolta l’anamnesi generale e algologica (Tb) e
introdotto un narcotico a rilascio controllato (Ossicodone CR) per
il dolore continuo (NRS ≥7-10) e veniva riportata la frequenza e
l’intensità degli episodi di dolore incidente (DEI) e del dolore alla
medicazione della ferita, al fine di introdurre un agente a rilascio
immediato (Tramadolo IR 50mg) e Pregabalin ove fosse presente
una importante componente neuropatica dell’algia. Nei follow up
(a T15-T30-T60-T90 gg), si valutava la variazione del NRS score,
l’opportunità di incrementare i dosaggi dell’oppioide CR, sulla
base delle dosi aggiuntive di farmaco IR, frequenza e intensità
del DEI, insorgenza e severità degli effetti collaterali. Veniva
definita la qualità della vita (QoL) nei termini di recupero di
autonomia funzionale dell’arto affetto, del recupero del sonno,
miglioramento di altre funzioni (umore e appetito), nonché
tolleranza delle terapie farmacologiche e del curettage delle
ferite.
RISULTATI
Sono stati trattati e seguiti 5 pazienti (3 donne, 2 uomini di
età media 70,8±14,6) affetti da dolore da ulcera diabetica (n=3),
ulcera neoplastica (n=1), ulcera linfatico vascolare (n=1). Il
rilevamento del NRS al Tb è stata 9±1. Il confronto dei valori del
NRS durante i successivi follow-up ha mostrato un significativo
miglioramento del sintomo dolore (T15: 5,4±1,5; T30:4,2±2,1;
T60: 3,2±0,8; T90: 2±1,2 P<0,001), anche il valore del NRS
score del DEI indica significativa riduzione dell’intensità
dall’inizio del trattamento al controllo a 90 giorni (Tb =9±1,4;
T60= 3,6±2,3; T90=2,2±3; P=0,004). Il numero di picchi
giornalieri di DEI decrementano significativamente dal Tb (7,2±3)
al T90 (0,8±1) (p=0,008) (figura 1A/B). La massima dose di
oppiaceo forte utilizzato giornalmente è stata 40 mg/die in un
solo paziente. Il dosaggio medio nei restanti 4 pazienti è stato di
15mg/die. Il pregabalin (150mg/die) è stato utilizzato in 3
pazienti. Non sono stati registrati effetti collaterali rilevanti per
severità o durata dei sintomi, solo lieve sonnolenza in un caso
durante il periodo di titrazione dell’oppiaceo. Soddisfacente la
QoL ed il controllo del dolore durante la medicazione della ferita.
CONCLUSIONI
Un approccio multimodale è di cruciale utilità nel controlla
del dolore da ferite difficili. Come si evidenzia nella esperienza
INTRODUZIONE
L’idea progettuale nasce dalla riflessione che il genere è un
determinante di salute. Riconoscere le differenze biologiche,
sociali, culturali, di risposta al dolore e ai farmaci è essenziale
per delineare programmi ed azioni volte alla promozione della
salute della donna.
La donna, infatti, vive situazioni e fasi della vita fisiologiche
(gravidanza, puerperio, menopausa) che possono presentare
problemi più o meno gravi (nausea e vomito, dolori,
presentazione podalica, disturbi dell’allattamento, irregolarità e
dolori mestruali, disturbi della fertilità e della menopausa) che
spesso non hanno bisogno di essere medicalizzate, ma che
vanno affrontate nel modo più conservativo possibile.
Alcune patologie dolorose, poi, sono nettamente più diffuse
tra le donne (cefalea, dolori pelvici cronici, fibromialgia) e si
manifestano in maniera complessa e globale per cui hanno
bisogno di un approccio integrato.
Nell’ambito della terapia del dolore cronico è riconosciuta
l’importanza di un approccio multidisciplinare, ma il passo
ulteriore è l’approccio integrato in cui si considera l’integrazione
degli approcci terapeutici, l’integrazione dei punti di vista degli
operatori che hanno in cura la paziente, degli aspetti fisici,
psichici, culturali, familiari, sociali, lavorativi della paziente e la
riabilitazione nelle varie dimensioni, non ultima l’integrazione
delle medicine non convenzionali.
In questo senso l’agopuntura, che si applica da anni nel
nostro servizio di Terapia Antalgica, come metodica terapeutica
del dolore, rappresenta un prezioso strumento non invasivo,
olistico, con sempre più evidenze scientifiche, non solo
sintomatico, ma volto al riequilibrio della persona malata che può
davvero rappresentare l’enzima catalizzatore dell’integrazione
dei vari approcci.
MATERIALI E METODI
Nell’ambito dei progetti HPH dell’Azienda USL della Valle
d’Aosta è stato accettato ed è in corso di realizzazione un
progetto di ambulatorio bisettimanale con la collaborazione di
due medici, terapiste del dolore e agopuntrici, due psicologhe,
tre fisioterapiste, volto alla presa in carico integrata delle
pazienti, a opere di informazione, educazione e prevenzione della
popolazione, ginnastiche psicocorporee, gruppi di autoaiuto,
supporto psicologico, percorsi di preparazione al mantenimento
della salute. La modalità di lavoro dell’équipe così composta
prevede la presa in cura della paziente attraverso percorsi
DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI Supplemento n. 2 - giugno 2010
7
Le nuove frontiere della medicina del dolore
23-25 maggio 2010 - Firenze
terapeutici programmati e monitorati in modo integrato anche
attraverso una riunione settimanale, come strumento
fondamentale per la condivisione del lavoro di presa in carico
della paziente con l’équipe assistenziale.
VALUTAZIONI EMATOCHIMICHE E STRUMENTALI DI
ALCUNI MEDIATORI DEL DOLORE IN PAZIENTI
SOTTOPOSTI AD OSSIGENOTERAPIA IPERBARICA:
NOSTRA ESPERIENZA
BARBERIO M., CELANI F., MARMO M.1, DI MINNO R.M.1,
DI IORIO C.1, CIRILLO S.T., CHIEFARI M.
Scuola di Specializzazione in Anestesia e Rianimazione,
Seconda Università degli Studi di Napoli
1 U.O.S.C. di Anestesia, Terapia Intensiva Post-Operatoria,
Centro Grandi Ustionati ed Ossigenoterapia Iperbarica
A.O.R.N. “A. Cardarelli”, Napoli
INTRODUZIONE
La terapia iperbarica, come ampiamente descritto in
letteratura (1,2,3), può comportare uno stress, dipendente dalle
condizioni particolari in cui l’organismo viene a trovarsi durante
la terapia, quali l’ambiente iperbarico, l’iperossia marcata, il
soggiorno prolungato in un ambiente chiuso, le variazioni di
temperatura ed umidità soprattutto nella fasi di compressione e
decompressione. Queste condizioni, inevitabilmente, in un
individuo che per la prima volta si sottopone a ossigenoterapia
iperbarica (O.T.I.), determinano variazioni a carico dei parametri
bioumorali (4).
Scopo del nostro studio è stato quello di valutare la risposta
al dolore ed allo stress d’individui sottoposti a cicli
d’ossigenoterapia iperbarica per la prima volta.
MATERIALI E METODI
Abbiamo esaminato 20 pazienti adulti, d’entrambi i sessi (12
maschi e 8 femmine), età compresa tra i 25 ed i 60 anni affetti
da ulcere metaboliche e traumatiche, indirizzati per la prima volta
ad un ciclo di O.T.I.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad un ciclo di venti
sedute, con schemi di trattamento di cinque sedute alla
settimana, alle ore 08.30 del mattino. Ogni seduta di terapia è
stata condotta ad una pressione di 1.77 BAR (2,8 ATA), tale
valore massimo di compressione veniva raggiunto in circa 9’, ed
i pazienti respiravano ossigeno al 100% mediante maschera per
60’suddivisi in tre periodi di 20’ minuti ciascuno, intervallati da
periodi di cinque minuti di pausa in aria ambiente.
L’erogazione di O2 avveniva a “demande”, mediante
erogatore a Mark 5; in contemporanea veniva misurata la FiO2 in
maschera tramite analizzatore rapido posto all’esterno della
camera. Ciò consentiva di controllare che il FiO 2 fosse
costantemente superiore allo 0.95.
Abbiamo sottoposto i pazienti a prelievi ematochimici il 1° il
10° ed il 20° giorno di O.T.I..In ciascuno di questi giorni sono
stati effettuati due prelievi: il primo trenta minuti prima
dell’ingresso in camera iperbarica (valori basali), momento in cui
s’incannulava una vena periferica mediante un agocannula da 16
Gauge, il secondo prelievo avveniva al termine della seduta. I
parametri ematologici studiati sono stati l’emocromo, l’acido
lattico, la prolattina, il cortisolo, ACTH e β-endorfina.
Abbiamo inoltre, valutato la perfusione tessutale mediante
uno dei più moderni laser Doppler PERIFLUX System 5000
Perimed AB, capace di valutare l’ossigeno e l’anidride carbonica
disciolti nei tessuti (tcpO2 e tcpCO2), la valutazione della TcpO2
per la predittività nella prognosi è determinata seguendo il
metodo di Mathieu, Kram e Schoemaker.
Inoltre abbiamo misurato la risposta dolorifica mediante VAS
(Scala visiva analogica), la VRS (Scala verbale), la NRS (Scala
Numerica).
RISULTATI E DISCUSSIONE
Dalla disamina dei risultati ottenuti, nessun parametro
dell’emocromo ha mostrato alcuna variazione in corso di O.T.I. I
valori dei globuli rossi, dei globuli bianchi, dell’emoglobina,
dell’ematocrito e delle piastrine ottenuti prima e dopo il
trattamento ossi-iperbarico non hanno mostrato variazioni
8
Abstract Book
statisticamente significative. Anche l’ultimo giorno di terapia (20°
giorno) sono stati rivelati valori sovrapponibili a quelli del primo
giorno di terapia: ciò non ci sorprende in quanto i nostri pazienti
non erano mai stati sottoposti a cicli di O.T.I.
Per quanto riguarda i valori dei lattati a fine seduta c’è
sempre stata una loro riduzione, tale dato è, da un punto di vista
statistico, altamente significativa (p=0.001). Ciò permette di
trarre due impor tanti conclusioni: 1) la diminuzione di
temperatura che si verifica in corso di decompressione non
induce un aumento dei lattati (non provoca brivido). 2) una
vasocostrizione iperossica, seppure avviene, non è tale da
provocare ischemia dei tessuti con conseguente aumento della
lattacidemia, come dimostrato dalla flussimetria doppler transcutanea, esame a cui abbiamo sottoposto tutti i pazienti durante
e dopo la seduta iperbarica.
Non vi è quindi rischio di provocare danni ischemici tessutali
periferici in distretti con una per fusione già parzialmente
compromessa. La riduzione dei lattati è da ricondurre sia ad
un’esaltazione del metabolismo aerobio indotta dall’ossigeno
iperbarico, sia al fatto che i pazienti restano per un periodo di
circa un’ora e più seduti, a riposo, riducendo al minimo il lavoro
muscolare.
Abbiamo inoltre valutato le modificazioni di alcuni ormoni
quali il cortisolo. Dai dati emersi si è accertata una riduzione
dell’ormone prima e dopo ogni seduta, altamente significativa
(p=0.001). Altri parametri misurati sono stati l’ACTH e le βendorfine, entrambi mostrano una chiara tendenza all’aumento
statisticamente significativo (p<0.01).
Riteniamo che l’incremento dell’ACTH sia ascrivibile ad un
meccanismo di compenso secondario alla diminuzione di
cortisolo osservata. L’ossigeno, inoltre, è capace di stimolare il
comune precursore prooppiomelancortina (P.O.M.C.) da cui
prendono origine le due molecole di ACTH e β-endorfine, secrete
parallelamente dall’ipofisi anteriore in risposta a numerosi e
differenti stimoli; tale effetto dell’ossigeno si esplica
probabilmente in seguito ad un accelerato metabolismo
cellulare, come avviene per la proliferazione fibroblastica e di
collagene. Tale effetto è spiegato con la contemporanea
sensazione di benessere e migliorata sintomatologia algica che
la maggioranza dei soggetti ci riferiscono al termine
dell’ossigenoterapia iperbarica, suffragata anche dai migliorati
valori delle scale alla risposta dolorifica VAS (Scala Visiva
Analogica), la VRS (Scala Verbale), la NRS (Scala Numerica)
adoperati prima e dopo O.T.I.
Risultano essere modificati i valori ormonali della prolattina,
dopo ossigenoterapia iperbarica, che sono risultati aumentati.
Questi risultati risultano sovrapponibili ai dati di studi che li
ritengono secondari ad un aumento dello stress fisico dovuto alle
variazioni di temperatura, pressione o all’effetto dell’ossigeno. Il
nostro parere è discorde in quanto riteniamo che tale stress non
sia da attribuire all’escursione termica che si rileva in
compressione e decompressione, limitata ad appena ± 7°C e
neppure alla pressione di 2.8 ATA.
CONCLUSIONI
Le variazioni più significative sono state riscontrate a carico
della prolattina, del cortisolo e dei lattati nonché sono stati
riscontrati significativi aumenti delle β-endorfine e dell’ACTH.
Dal punto di vista clinico tali variazioni spiegherebbero il
miglioramento della sintomatologia algica, nonché di quei
sintomi (sudorazioni, tremori, dolore, ecc.) caratteristici dei
pazienti portatori di lesioni traumatiche e/o metaboliche.
Inoltre, i risultati del nostro studio, suffragati dagli esami
laser-doppler eseguiti sui pazienti durante l’O.T.I.,
ridimensionano le passate preoccupazioni per un’eventuale
ischemia tessutale periferica da vasocostrizione iperossica.
Segnaliamo, inoltre, la necessità di ulteriori approfondimenti
circa la risposta cor tico-surrenalica e le variazioni del
metabolismo aerobio in corso di ossigenoterapia iperbarica,
attraverso la realizzazione di studi multicentrici.
Bibliografia
1. Vezzani G. Vescovi P.P. Effetto dell’esposizione acuta
all’iperbarismo in ossigeno ed in aria sulla secrezione di ACTH e
B-EP nell’uomo. Med. Subacquea ed Iperbarica 6: 10-12; 1991.
ABSTRACT
2. Gianni G., Pilotti L., Boccardi F. et all. Effetti dell’HBO sugli
ormoni dello stress. Minerva Anest. 57 (10): 954-955; 1991.
3. Vescovi P.P., Gerra G. Pedrazzoni M., Maninetti L., Passeri
M. Circulating opioid peptides during thermal stress. Hormon
Metab. Res. 22, 44-46, 1990.
4. Marmo M., Luongo C. Turnover of Adrenergic and
Dopaminergic System in patients undergoing to Hyperbaric
Oxygen Therapy. comun. al World Meeting Of Hyperbaric
Medicine; V Simposium Of International Society Of Hyperbaric
Medicine Capri, Settembre1991. Poster presentato al XXVI
National Congress of the Italian Society of Pharmacology. Naples,
Italy, Sept. 29 Octob. 3/1992. Pubbl. su: Pharmacological
Research. vol. 26 - 1992.
SINDROME DOLOROSA POST TORACOTOMICA:
MECCANISMI PATOGENETICI E STRATEGIE PER LA
PREVENZIONE
BARILLARI D., RAGAZZI R., GEMELLI B., VERRI M., VOLTA C.A.,
ALVISI R.
Istituto di Anestesiologia e Rianimazione
Dipartimento di Emergenze, Azienda Ospedaliero-Universitaria di
Ferrara
INTRODUZIONE
Recenti meta analisi riportano un’incidenza di sindrome
dolorosa post toracotomica (PTPS) tra il 40 ed il 60%. La
prevalenza è la stessa sia per gli interventi toracotomici che per
quelli toracoscopici. Differentemente da quanto finora sostenuto,
il dolore solo nella metà dei casi sembra essere di tipo
neuropatico (1,2).
Queste osser vazioni pongono alcuni interrogativi sulla
fisiopatologia del dolore cronico post toracotomico, sui fattori di
rischio ad esso correlati ed in particolare sulle possibili strategie
di prevenzione del PTPS.
MATERIALI E METODI
Sono stati inclusi i pazienti sottoposti ad intervento di
chirurgia toracica presso la nostra Azienda nel periodo giugno
2008 – maggio 2009. Durante la visita di controllo è stato loro
sottoposto un questionario (LANNS – Leeds Assessment of
Neuropathic Symptoms and Signs).
Sono stati analizzati dati relativi al paziente (dati
antropometrici, scolarità, comorbidità, patologia neoplastica,
esecuzione di chemio/radio terapia ecc), all’intervento chirurgico
(tipologia, durata), al tipo di anestesia ed analgesia
postoperatoria. Per definizione della IASP è stato considerato
come cronico un dolore presente a distanza di almeno due mesi
dalla data dell’intervento chirurgico. L’entità del dolore è stata
valutata con NRS da 0 a 10, e stabilito un cutoff per un valore
≥4. Per il confronto delle variabili è stato considerato
statisticamente significativo un valore di p<0.05.
RISULTATI E CONCLUSIONI
Sono stati reclutati in tutto 81 pazienti. L’incidenza di PTPS
nella popolazione studiata è stata del 60%, senza differenze
significative tra i pazienti sottoposti a toracotomia vs
toracoscopia, ed indipendente dalla tecnica anestesiologica o
analgesia postoperatoria adottate. Solo nel 41% dei casi il dolore
era neuropatico, nel 59% dei casi aveva invece caratteristiche
somatiche-viscerali. In entrambi i casi solo il 30% circa dei
pazienti accusavano un dolore con nrs ≥4.
Tra tutte le variabili indagate spicca la forte relazione tra
insorgenza di dolore cronico e scarso controllo del dolore acuto
postoperatorio. L’81% dei pazienti con nrs ≥4 nelle prime 48
dopo l’intervento ha infatti sviluppato PTPS contro solo il 38% dei
pazienti che riferivano un buon controllo del dolore in reparto.
Altri fattori predittivi sono risultati essere la minore età, il più
alto livello di istruzione, la maggior durata dell’intervento
chirurgico.
Questi dati, che in gran parte confermano quanto riportato
dalla più recente letteratura, evidenziano come non tanto i diversi
approcci chirurgici, quanto un più attento controllo del dolore
acuto postoperatorio, sia di fondamentale importanza nella
prevenzione del dolore cronico posttoracotomico.
Ulteriori studi potrebbero indagare l’impatto sul PTPS della
diverse tecniche anestesiologiche ed analgesiche a confronto.
Bibliografia
1. Wildgaard K et al. Chronic post toracotomy pain: a critical
review of pathogenic mechanisms and strategies for prevention.
European Journal of Cardio thoracic Surgery 2009; 36: 170-80
2. Steegers MAH et al. Only half of the chronic pain after
thoracic surgery shows a neuropathic component. The Journal of
Pain 2008; vol. 9, N° 10: 955-6.
L’AGOPUNTURA AURICOLARE NEL TRATTAMENTO
DELLA LOMBOSCIATALGIA
BAZZONI G.G.
Scuola Italiana di Agopuntura Auricoloterapia G.S.A.T.N., Sassari
Numerosi lavori presenti nella letteratura internazionale
confermano il ruolo dell’agopuntura auricolare (auricoloterapia)
nella terapia del dolore acuto e cronico. La nascita
dell’agopuntura auricolare è strettamente legata al nome di Paul
Nogier (1908-1196), che partì per i suoi studi da una pratica
della medicina popolare, che prevedeva la cauterizzazione del
padiglione auricolare proprio per la cura della sciatica. Il dato
empirico che l’agopuntura auricolare sia un metodo capace di
intervenire in tempi rapidi e con una buona efficacia sul dolore
acuto e cronico di origine vertebrale è solo parzialmente
sostenuto da una corrispondente ricchezza di contributi della
letteratura scientifica internazionale. Nella relazione saranno
presentati i risultati di uno studio osservazionale sulla risposta
al trattamento con agopuntura auricolare di un gruppo di pazienti
affetti da lombosciatalgia. Successivamente verrà discusso il
modello diagnostico-terapeutico dell’agopuntura auricolare
applicato sui pazienti, messo a punto dalla nostra Scuola,
risultato della pluriennale esperienza nel trattamento delle
sindromi algiche ver tebrali. Nello studio svoltosi presso
l’ambulatorio di Agopuntura e Auricoloterapia GSATN sono stati
arruolati 16 pazienti (11 maschi e 5 femmine) di età compresa
tra 28 e 59 anni, con diagnosi di lombosciatalgia da sofferenza
radicolare e sintomatologia dolorosa da almeno tre mesi. La
diagnosi era stata effettuata da uno specialista
or topedico/neurologo/neurochirurgo e confermata tramite
esami radiologici per immagini (TAC, RMN). I pazienti sono stati
sottoposti a 4 sedute consecutive di agopuntura auricolare, con
cadenza settimanale. È stato applicato un protocollo
standardizzato di 6 punti auricolari omolaterali alla sede algica:
3 punti neuro riflessi localizzati nella zona di rappresentazione
del dolore lombosciatalgico, individuato dall’integrazione dei
metodi della diagnosi elettrica differenziale, della diagnosi
baroestesica e del test del contatto dell’ago. Gli altri 3 punti
sono stati scelti tra quelli ad azione generale (Punti funzionali di
I livello e II livello) Shen Men (TF2) Thalamus Point (CW2/IC4),
Antidepressant Point (LO8), individuati tramite la diagnosi
elettrica diffrenziale. La terapia auricolare prevedeva:
• Stimolazioni con aghi filiformi lasciati in situ per 10 minuti,
sui tre punti neuro riflessi e sui tre punti ad azione generale
(punti funzionali);
• Stimolazione continua ottenuta posizionando tre aghi a
semipermanenza (ASP – Titanium Sedatelec – France) sui
punti neuro riflessi e tre aghi asemipermanenza (Pyonex 0.9
mm) sui punti ad azione generale (funzionali).
Gli aghi a semipermanenza lasciati in situ sul padiglione
venivano rimossi dallo stesso paziente 36 ore prima della seduta
successiva. Per ciascun paziente è stata valutata, tramite scala
analogico visuale (VAS), l’intensità del dolore lombosciatalgico
presente di ciascun trattamento. I valori ottenuti sono quindi
stati raffrontati nel loro andamento e valutati statisticamente.
La neurostimolazione del microsistema auricolare
rappresenta, nella nostra pratica clinica, un valido strumento
nella terapia delle diverse forme di sciatica. Il modello proposto
dalla nostra Scuola prevede che la terapia auricolare debba tener
conto non soltanto della topografia, ma anche del tipo del dolore.
Una mappa auricolare è dunque interpretabile come un
modello (teoria dei modelli finzionali) del dolore stesso, la
rappresentazione auricolare è regolata non solo dalla topografia
DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI Supplemento n. 2 - giugno 2010
9
Le nuove frontiere della medicina del dolore
23-25 maggio 2010 - Firenze
periferica del dolore ma anche dalla sua classificazione
eziopatogenetica.
Nel dolore lombosciatalgico da conflitto disco radicolare è
possibile distinguere:
• Discal Pain primario;
• Dolore in regione lombare (nocicettivo);
• Dolore in regione lombare paraspinale (nocicettivo);
• Discal Pain secondario;
• Dolore secondario irradiato all’arto inferiore;
• Dolore secondario irradiato all’arto inferiore - nerve trunk
pain (nocicettivo);
• Dolore radicolare neuropatico (non nocicettivo).
La possibilità di individuare diverse localizzazioni auricolari
in relazione al tipo di dolore in causa permette di elaborare un
protocollo terapeutico personalizzato, ottimizzando le possibilità
terapeutiche della terapia con agopuntura auricolare.
INCIDENZA DEL DOLORE IN RIABILITAZIONE
BETTINARDI O.1, MAINI M.2, CHIMENTO P.3, FUNDARÒ C.3,
CASALE R.3
1 Servizio di Psicologia
2 Direzione Sanitaria, San Giacomo Ospedale Privato
Accreditato di Medicina Riabilitativa, Ponte dell’Olio (Piacenza)
3 Dipartimento di Neurofisiologia Clinica e Unità di
Riabilitazione del Dolore, IRCCS Fondazione S. Maugeri, Istituto
di Montescano (Pavia)
INTRODUZIONE
Studi recenti riportano nel nostro Paese un’incidenza del
dolore in pazienti ospedalizzati pari al 57%, percentuale che
tende a crescere in modo significativo nelle fasce di età più
elevate. Mancano invece dati epidemiologici di riferimento
specificamente attinenti alla medicina riabilitativa. Scopo di
questo studio è stato quello di indagare l’incidenza del dolore nel
setting riabilitativo e l’efficacia percepita dai pazienti per i
trattamenti antalgici ricevuti.
MATERIALI E METODI
Sono stati arruolati 97 pazienti (età 74 ± 10 anni, 36% M
64% F), consecutivamente ricoverati per un ciclo di riabilitazione
specialistica ortopedica, che all’ingresso presentavano un
punteggio alla Scala Analogica del dolore VAS ≥ a 5.
RISULTATI
Il confronto tra la VAS rilevata all’ingresso e alla dimissione
è risultato statisticamente significativo (Media VAS ingresso 6,89
± 1,5 vs Media VAS dimissioni 4,45 ± 2,5 t=8,862 p=0,0001),
ad indicare una significativa riduzione del dolore percepito. Il
giudizio dei pazienti, rilevato alle dimissioni, sui trattamenti
antalgici ricevuti indica che il 20% lo giudica molto buono, il 48%
buono, il 25% sufficiente ed il 7% insufficiente. L’incidenza del
dolore, rilevata all’ingresso, è risultata essere così distribuita fra
i pazienti: 44% con punteggio tra 5 e 6 (Gruppo A), 44% con
punteggio fra 7 e 8 (Gruppo B), 12% con punteggio fra 9 e 10
(Gruppo C). I tre gruppi risultano omogenei per sesso (Chi
Quadro 1,978 p=n.s.), età (F=2,606 p=n.s.), punteggio medio
VAS rilevato alle dimissioni (F=1,321 p=n.s.) e soddisfazione
percepita per i trattamenti antalgici avuti (F=1,23 p=n.s.).
CONCLUSIONI
Questi dati preliminari confermano l’impor tanza di un
monitoraggio del dolore volto all’individuazione di indicatori di
incidenza nel settino riabilitativo; infatti in questo ambito il
sintomo dolore può costituire un ostacolo rilevante per l’efficacia
complessiva del trattamento e per il raggiungimento degli obiettivi
specifici e globali del progetto riabilitativo individuale nei tempi
preventivamente programmati. Sarà oggetto di ulteriori studi
indagare l’influenza di fattori emozionali, quali la depressione,
sulla percezione di efficacia dei trattamenti effettuati.
Bibliografia
1. Costantini M, Viterbori P, Flego G. Prevalence of pain in
Italian hospitals: results of a regional cross-sectional survey. J
Pain Symptom Manage 2002, 23 (3): 221-30.
10
Abstract Book
2. Scott J, Huskisson EC. Graphic representation of pain.
Pain 1976, 2 (2): 175-84.
DISPAREUNIA NELLE PAZIENTI FIBROMIALGICHE:
GLI ANTIOSSIDANTI SONO UTILI?
BETTONI L., BANI L., FACCHETTI S., SANTANGELO F.,
MANISCO L.
Servizio di Reumatologia ed Immunologia Clinica e
Trasfusionale
Ospedale di Manerbio (Brescia)
INTRODUZIONE
Lo studio si propone di valutare l’efficacia degli agenti
antiossidanti sulla dispareunia in pazienti fibromialgiche.
PAZIENTI E METODI
Trentaquattro pazienti affette da sindrome fibromialgica
primaria, in accordo con i criteri ACR 1990, (età media 34,8 anni;
range 21-49 anni), con vulvodinia non responsiva a trattamenti
con Amitriptilina sono state inserite nello studio.
La presenza di dispareunia fu indagata e graduata in ogni
paziente secondo lo score compreso tra 0-3 della specifica Scala
di Marinoff.
13/34 pazienti presentavano alla visita iniziale uno score
pari a 2.
21/34 pazienti uno score pari a 3.
La sintomatologia algica fu valutata anche tramite la scala
visu-analogica per il dolore (VAS) con score 0-10 cm. Tutte
riportarono valori di VAS alla visita iniziale >8 cm.
Le pazienti inserite nello studio furono trattate con acido alfalipoico (600 mg/die), cianocobalamina (15000 mcg/settimana
suddivisi in 3 somministrazioni), metilsulfonilmetano (Cellfood
MSM®, 2 somministrazioni sublinguali per 3 volte al dì).
RISULTATI
Le pazienti sono state rivalutate clinicamente dopo 2 mesi
dall’inizio della terapia con antiossidanti. Delle 13 pazienti che
presentavano uno score minore di dispareunia (score = 2),
nessuna ha mostrato variazioni significative sui sintomi algici
(VAS media = 7,3)
Al contrario, tra le 21 pazienti con alto score della scala di
Marinoff per la dispareunia (score = 3), ben 20 hanno riportato
un miglioramento significativo del dolore (VAS media 5,4) ed un
conseguente incremento della frequenza dei rapporti sessuali
(media di 1 ogni 12,9 giorni).
CONCLUSIONI
Gli antiossidanti sono generalmente utilizzati nel trattamento
della fibromialgia. In letteratura vi sono alcuni case reports
sull’efficacia dell’acido alfa lipoico e della cianocobalamina
(mentre il metilsulfonilmetano è solo brevemente descritto) nel
trattamento del dolore neuropatico.
Dai risultati del nostro studio, gli antiossidanti pare possano
avere un ruolo positivo nella terapia della vestibulodinia cronica
severa e, più estesamente, nel benessere della sfera sessuale
delle pazienti. Ulteriori trials clinici randomizzati saranno peraltro
necessari per poter confermare l’efficacia di questi trattamenti.
MORFINA NEL POLITRAUMA: CASO CLINICO
BLANCO CABANA M., DE PETRIS A.
Dipartimento Emergenza e Accettazione
Ospedale Civile dello Spirito Santo, Pescara
Si riporta il caso di una paziente di cinquantadue anni, arrivata
al pronto soccorso di Pescara per trauma da schiacciamento, in
particolare la paziente era rimasta schiacciata sotto le ruote di un
camion per diversi minuti prima dell’arrivo dei soccorsi. La
pressione ar teriosa rivelata all’ingresso era di 120/79;
saturazione di Ossigeno 99%; esame obiettivo neurologico nella
norma; CGS 15; EO del torace nella norma; addome trattabile non
dolente; polsi tibiali post presenti; urine chiare.
VAS e scala di Ramsay al momento dell’accesso in pronto
soccorso erano rispettivamente pari a 9 e 1.
ABSTRACT
Il trattamento in pronto soccorso ha previsto: fisiologica 500
cc, morfina 10 mg, voluvent 1 flacone, ed emotrasfusione 2
sacche, Ig tetano e cateterismo vescicale.
Sono stati seguiti, inoltre: profilo chirurgico, emocromo, PTPTT_INR, emogas arterioso, TAC total body senza e con MDC, Rx
femore sinistro, Rx gamba sinistra, Rx caviglia sinistra.
Diagnosi di pronto soccorso: politrauma da schiacciamento
con scuoiamento-avulsione sub totali e perdita di sostanza dei
tessuti della gamba e della coscia destra con fratture dell’arto
inferiore sinistro.
Ricovero d’urgenza nel reparto di anestesia-rianimazione e
successivo trasferimento protetto presso la chirurgia plastica
O.C. di Torino.
La somministrazione di morfina 10 mg e.v. ha consentito di
ottenere un controllo del dolore e una sedazione ottimali con un
valore di VAS pari a 3 e un valore della scala di Ramsey pari a 2,
che ha permesso di completare la fase diagnostica e inviare la
pz alle cure successive (sala operatoria per inter vento
d’urgenza).
CONCLUSIONI
Nonostante le raccomandazioni della Joint Commission on
Accreditation of Health Care Organizations (1) e dell’Organizzazione
Mondiale della Sanità (OMS) in quanto all’utilizzo della morfina
come farmaco di prima scelta in emergenza, la stessa è a tuttoggi
“inspiegabilmente” sottoutilizzata.
La nostra esperienza ci conferma la sua efficacia e
maneggevolezza, anche in pazienti con traumi particolarmente
estesi, e ci porta ad auspicare un sempre maggiore utilizzo in
emergenza urgenza di questo farmaco.
Bibliografia
1. Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (JACHO).
LA VALUTAZIONE PSICODIAGNOSTICA IN PAZIENTI
CON DOLORE CRONICO NON ONCOLOGICO
BONAMASSA L.1, BRACALI L.1, DITTA M.1, FERRARA M.2,
MANNONI A.3, RUSSO F.1, SCARSELLA P.4, SASSU B.4
1 Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche,
Università di Firenze
2 Salute Mentale Adulti, M.O.M 3, ASF
3 Medicina Interna e Reumatologia, Ospedale Santa Maria
Nuova, ASF
4 S.S. Algologia, ASF
INTRODUZIONE
Il dolore, come dimostrano numerosi studi, è un’esperienza
prevalentemente soggettiva e costituisce un fenomeno
neuropsicologico pluridimensionale. Si ritiene che il peso dei
fattori psichici sia maggiore nei casi di dolore cronico rispetto a
quelli di dolore acuto essendo per definizione un dolore che
persiste da almeno 3-6 mesi, che non risponde ad alcuna
funzione biologica adattiva e che appare al soggetto privo di
significato, alterando profondamente la qualità di vita di chi ne
soffre. È frequente, in questi pazienti, rilevare la presenza di
reazioni psicologiche di ansia e depressione secondarie al dolore
o la presenza di malattie psichiatriche clinicamente rilevanti
come Disturbi Depressivi, Disturbi d’Ansia e Disturbi
Somatoformi.
Nel presente studio, viene messa in luce l’appropriatezza di
un intervento psico-diagnostico di screening nei pazienti con
dolore cronico.
MATERIALI E METODI
Sono stati reclutati con criterio randomizzato 133 pazienti
con dolore cronico (superiore a 6 mesi). Ciascun paziente è stato
sottoposto ad una valutazione psicodiagnostica categoriale (Mini
International Neuropsychiatric Interview, M.I.N.I) e valutazione
psicodiagnostica dimensionale (Beck Depression Inventory, BDI
e State Trait Anxiety Inventory, STAIs/STAIt).
RISULTATI
Sul totale di 133 pazienti con dolore cronico emerge che il
51,1% ha una diagnosi categoriale di disturbo psichiatrico
secondo i criteri DSM-IV-TR. Nello specifico, il 6,8% dei pazienti
presenta un Disturbo dell’Umore non in comorbilità con altri
disturbi; il 12% dei soggetti presenta un Disturbo d’Ansia non in
comorbilità; il 15,8% presenta un Disturbo Somatoforme sempre
in assenza di comorbilità. Nel 16,5% dei soggetti in esame è
invece presente una comorbilità di due o più disturbi. Tali
percentuali sono significativamente più elevate rispetto alla
popolazione generale.
Dall’analisi dimensionale risulta che il 55,6% dei pazienti
presenta o sintomi depressivi o sintomi d’ansia stato/tratto
rilevanti. Interessante notare che tra coloro che non ricevono
alcuna diagnosi psichiatrica ben il 38,4% accusano sintomi
d’ansia e/o di depressione. Sintomi depressivi di entità
moderata/grave sono presenti nel 17,2% dei pazienti non affetti
da alcuna patologia psichiatrica clinicamente rilevante.
CONCLUSIONI
Nel presente studio si evidenzia non solo l’elevata frequenza
di diagnosi psichiatriche in pazienti con dolore cronico, ma anche
la presenza di sintomi d’ansia e depressione sottosoglia rispetto
ad un disturbo clinico rilevante. Uno screening dei sintomi
d’ansia e/o depressivi permette di selezionare coloro che
necessitano di una valutazione psichiatrica e psicologica più
approfondita, così da permettere la costruzione di un programma
di cura integrato.
TERAPIA ANTIDEPRESSIVA NEL DOLORE PELVICO
CRONICO: NOSTRA ESPERIENZA
BONETTI C.1#, DE SANTIS S.1#, MARZILLI S.1#,
MARINANGELI F.1#, MARSILI I.1#, PALADINI A.1#, PIROLI A.1#,
CICCOZZI A.1#, DI CERBO D.2, VARRASSI G.1
1 Cattedra di Anestesia e Rianimazione, L’Aquila
# V.A.Do. Volontariato per l’assistenza domiciliare
2 MD, Azienda ospedaliera Santa Croce e Carle, Cuneo
INTRODUZIONE
Il dolore pelvico cronico è una sindrome complessa, con un
variegato ventaglio eziologico e differenti meccanismi di azione,
che ha una incidenza dal 2.7% al 5.7%.1,2,3
L’Associazione Europea di Urologi lo definisce come un
dolore “benigno”, riferito, sia nell’uomo che nella donna, nella
piccola pelvi, che si manifesti per un periodo superiore a sei
mesi e la cui causa non sia rintracciabile con esami diagnostici,
sia di routine che specialistici.
Sia nell’uomo che nella donna, questo è accompagnato da
una influenza negativa sullo stato psichico, caratterizzato da
umore depresso4, abulia, fobia sociale ed insonnia. Il dolore
pelvico può essere accompagnato a disturbi di origine
ginecologica e/o urologica, dolori del basso tratto urinario, simili
a cistiti, dolori prostatici e/o vescicali, senza l’evidenza di
infezioni.
CASE REPORT
Una donna di 58 anni giunge alla nostra osservazione
lamentando dolore pelvico cronico insorto a seguito di intervento
di isterectomia ed annessiectomia nel 1997.
La paziente, del peso di 51kg, presentava alla prima visita un
dolore di base NRS =8, Hamilton’s scale 24, QoL scarsa, sonno
notturno di 3 ore, PA 140/85, FC 76 bpm.
Dopo essere stata sottoposta a varie indagini strumentali, le
è stata diagnosticata la Sindrome pelvica cronica, trattata per i
primi due anni con FANS (farie tipologie) e 4 gtt/die di
amitriptilina/die. L’assunzione continuativa della terapia aveva
DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI Supplemento n. 2 - giugno 2010
11
Le nuove frontiere della medicina del dolore
23-25 maggio 2010 - Firenze
portato all’insorgenza di epigastralgia, nausea e vomito associati
alla persistenza del dolore, NRS 7 di base con DEI NRS 9,
spossatezza ed irritabilità colica. A questa terapia ne erano
seguite molte altre, tutte basate sull’associazione di analgesici
e/o FANS e/o antispastici, in varie combinazioni, senza alcun
risultato. Per molti anni la paziente era stata trattata anche con
terapia fisica e riabilitativa, anche in questo caso senza risultati.
L’insorgenza di uno stato ansioso-depressivo reattivo
severo, peraltro non trattato, avevano fatto desistere la paziente,
già da alcuni mesi precedenti la nostra visita, dal prosieguo di
qualsiasi terapia farmacologica. Giunta alla nostra osservazione,
infatti, non aveva una terapia di base per la gestione del dolore.
Dopo un colloquio prolungato con la paziente, si è deciso di
prescrivere codeina e paracetamolo una volta al giorno, alle ore
21, ed una compressa di 10 mg di domperidone solo per i primi
due giorni, come profilassi antiemetica. Dal terzo giorno si è
introdotta una compressa di duloxetina 30 mg alle dopo pranzo.
Nei giorni successivi, in cui peraltro non si è notato alcun
miglioramento della sintomatologia, il principale effetto
collaterale lamentato è stata la stitichezza, trattata per 5 giorni
con l’assunzione di lattulosio serale e successivamente con la
rivalutazione dell’introito di fibre ed acqua nella dieta quotidiana.
La terapia prescritta è stata continuata per 10 settimane,
con lente variazioni dei parametri iniziali.
La paziente è stata contattata telefonicamente ogni due
giorni e visitata ogni settimana per la valutazione del dolore e
variazioni NRS, dell’Hamilton’s scale e del QoL.
A distanza di 2 mesi la paziente ha riferito una riduzione della
sintomatologia algica pelvica stabilizzata a NRS=2, Hamilton’s
scale 14, QoL ottimo, sonno notturno di 5 ore, peso corporeo di
54 kg, PA 130/80, FC 70 bpm. In seguito a tale risultati, si
ritiene pienamente soddisfatta della terapia in atto.
CONCLUSIONI
La lenta titolazione del terapia e l’associazione sinergica di
analgesici ed antidepressivi hanno dimostrato effetti positivi
nella gestione totale della paziente, non solo sul piano della
sintomatologia algica ma anche su quello psichico. Nonostante
le evidenze scientifiche5,6,7., il precedente case report evidenzia
un soddisfacente controllo della sintomatologia algica nel dolore
pelvico cronico con l’utilizzo di codeina e duloxetina, ai minimi
dosaggi e con la presenza di effetti collaterali trascurabili, quali
la stipsi, o comunque facilmente gestibili.
Bibliografia
1. Papandreou C, Skapinakis P, Giannakis D, Sofikitis N,
Mavreas V. Antidepressant drugs for chronic urological pelvic
pain: an evidence-based review. Adv Urol. 2009; 2009: 797031.
Epub 2010 Feb 14.
2. Marszalek M, Wehrberger C, Temml C, Ponholzer A, Berger
I, Madersbacher S. Chronic pelvic pain and lower urinary tract
symptoms in both sexes: analysis of 2749 participants of an
urban screening project. European Urology. 2009; 55 (2): 499508.
3. Zondervan KT, Yudkin PL, Vessey MP, Dawes MG, Barlow
DH, Kennedy SH. Prevalence and incidence of chronic pelvic pain
in primary care: evidence from a national general practice
database. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 1999;
106 (11): 1149-1155.
4. Fall M, Baranowski AP, Elneil S, et al. EAU guidelines on
chronic pelvic pain. EAU Guidelines, 2008, http://
www.uroweb.org/nc/professional-resources/guidelines/online.
5. Walker EA, Roy-Byrne PP, Katon WJ, Jemelka R. An open
trial of nor triptyline in women with chronic pelvic pain.
International Journal of Psychiatry in Medicine. 1991; 21 (3):
245-252.
6. Van Ophoven A, Hertle L. The dual serotonin and
noradrenaline reuptake inhibitor duloxetine for the treatment of
interstitial cystitis: results of an observational study. Journal of
Urology. 2007; 177 (2): 552-555.
7. Brown CS, Franks AS, Wan J, Ling FW. Citalopram in the
treatment of women with chronic pelvic pain: an open-label trial.
Journal of Reproductive Medicine. 2008; 53 (3): 191-195.
12
Abstract Book
IL TERZO SETTORE A SUPPORTO DELL’OSPEDALE
“SAN SALVATORE” DELL’AQUILA: ATTIVAZIONE DI
PERCORSI PREFERENZIALI PER PAZIENTI ONCOLOGICI
IN REPARTO DI CHIRURGIA
BONETTI C.1*, DE SANTIS S.1*, PETRUCCI E.1*, DI PARDO M.1*,
NICOLOSI F.M.2#, BONANNI L.2#, MARINANGELI F.1*,
MARZILLI C.*, DI CARLO M.1*, CICCOZZI A.1*, PIROLI A.1*,
PALADINI A.1*, MARSILI I.1*, ANTONUCCI A.2#, VARRASSI G.1*
1 Cattedra di Anestesia e Rianimazione di L’Aquila
2 U.O. Chirurgia Generale di L’Aquila
* V.A.DO – Volontariato per l’assistenza domiciliare
# Associazione di volontariato Humanitas
Il dolore è spesso dominante in patologie, acute e croniche,
che rendono il paziente non autosufficiente. Sia che si tratti di
pazienti con cancro che affetti da patologie degenerative od
infettive, si va rendendo sempre più necessario un adeguamento
organizzativo sanitario ad una realtà in evoluzione. La diffusione
del controllo e del trattamento del dolore rappresenta un
obiettivo strategico nella programmazione sanitaria, regionale e
nazionale. La cultura del diritto a non soffrire inutilmente si sta
lentamente diffondendo nel nostro Paese. Il lento cammino alla
affermazione di questa passa attraverso la creazione di una rete
assistenziale sanitaria nella quale vengano adottati strumenti da
offrire alla popolazione. L’Ospedale, luogo storicamente
deputato alla cura della persona malata nel corpo e nello spirito,
vede una altissima percentuale di persone affette dal sintomo
Dolore, sintomo non trattato ma trattabile con efficacia con
l’attuazione di procedure terapeutiche multidisciplinari. Il dolore
storicamente è stato sottovalutato, la nostra cultura ha da
sempre ritenuto che la mente mediasse, interpretasse,
manifestasse, “parlasse” il dolore; la misura del dolore è stata
da sempre considerata cosa molto difficile proprio per la natura
“mentale” e fisica di questo sintomo.
Obiettivo delle associazioni V.A.DO. e Humanitas è stato
quello di porre l’uomo al centro della propria attività, con il
presupposto comune di curare la patologia di base con l’atto
chirurgico, ma anche il dolore da essa derivato e l’aspetto
psicologico dei malati, evitando quella solitudine psicologica che
spesso domina nella fase postoperatoria e post-dimissione. La
collaborazione, iniziata a gennaio 2010, si è prefissa di arruolare
i pazienti sottoposti ad interventi chirurgici maggiori (duodeno
cefalo-pancreasectomia, resezione epatica da M+, politraumi) e
di seguirne in maniera approfondita ed efficace tutta la fase
perioperatoria, con adeguata terapia di supporto.
I pazienti sono stati gestiti da Sanitari con un particolare
valore aggiunto, l’appartenenza ad associazioni di volontariato a
garanzia di un comportamento altamente etico ed un approccio
olistico ad essi. I dati dei pazienti sono registrati con una scheda
che prevede i parametri vitali, PAS, PAD, FC, FR, SpO2, dei
parametri
algologici,
NRS,
SED,
SDS,
l’effettiva
somministrazione del farmaco di base e per la rescue
medication, variazioni degli schemi terapeutici, effetti collaterali
e presidi adottati o sospesi, esami aggiuntivi.
L’accesso dell’anestesista-volontario è stato fissato a due
volte al giorno con reperibilità al bisogno.
L’attuazione del progetto ha determinato un immediato
miglioramento, oggettivo, della qualità di vita dei pazienti e del
livello della qualità percepita dagli stessi.
ABSTRACT
INCIDENZA DELLA DEPRESSIONE SULLA PERCEZIONE
SOGGETTIVA DEL DOLORE: RISULTATI PRELIMINARI
TERAPIA MULTIDISCIPLINARE DELLE CERVICALGIE E
DELLE NEVRALGIE CERVICO-BRACHIALI
BONETTI C.1#, DE SANTIS S.1#, PETRUCCI E.1#, MARZILLI C.1#,
ALFONSI B.1#, MARINANGELI F.1#, MARSILI I.1#, PALADINI A.1#,
PIROLI A.1#, CICCOZZI A.1#, VARRASSI G.1#
1 Cattedra di Anestesia e Rianimazione, L’Aquila
# V.A.DO. Volontariato per l’assistenza domiciliare
2 MD, Azienda ospedaliera Santa Croce e Carle di Cuneo
BRENNER T., CAPPELLETTI A.
A.I.MA.R., Modena
INTRODUZIONE
Il complesso corteo sintomatologico che accompagna il
dolore cronico assume un aspetto delimitabile non solo alla sfera
fisica, ma presenta una componente psichica che può diventare
predominante, tale da influenzare negativamente la qualità del
paziente che ne è affetto.
MATERIALI E METODI
Il presente studio aveva l’obiettivo di valutare la possibilità di
riduzione del dolore percepito in pazienti affetti da depressione
reattiva moderata (Hamilton >18), secondaria a patologia
cronica, con l’uso di doluxetina. Durante la titolazione era
prevista la profilassi antiemetica con domperidone 10 mg nei
due gg antecedenti l’inizio delle stessa.
Sono stati inclusi nello studio pazienti con età >18 anni, con
dolore cronico non da cancro severo, con NRS >=4 dopo
trattamento per 30 gg con ossicodone, a dosaggio tale da evitare
gli effetti collaterali dello stesso.
Essi, se evidenziavano un valore di depressione >18
secondo la scala di Hamilton, venivano trattati con 30 mg di
duloxetina, con assunzione serale per i primi tre giorni, quindi dal
quarto dopo pranzo, per poi passare al dosaggio di 60 mg dopo
10 gg. I pazienti venivano valutati per un periodo di 4 mesi per i
seguenti parametri: Dolore (valutazione NRS settimanale),
Qualità della vita (QoL), Depressione (scala di valutazione
Hamilton, indicatori funzionali), Effetti collaterali, Efficacia e
Tollerabilità della terapia e Soddisfazione della stessa. I pazienti
sono stati controllati con accessi settimanali domiciliari e
contatti telefonici ogni due giorni.
RISULTATI
Sono stati reclutati 10 pazienti, di sesso femminile, età
compresa tra i 38 e 86 anni, affette dalle seguenti patologie
croniche: neuropatia periferica, dolore addominale continuo,
dolore
ar ticolare,
ar trosi
colonna
ver tebrale
con
cer vicobrachialgia,
rotoscoliosi
sinistro-convessa
con
controcurva compensatoria dorsale, sindrome talamica e dolore
pelvico cronico. NRS iniziale = 8,2 ± 1,03, dopo trattamento con
ossicodone NRS = 5 ± 1,05. L’Hamilton’s scale era maggiore di
20 in tutte le pazienti. La associazione quotidiana di ossicodone
in dose media di 22mg ± 9,18 e duloxetina 60 mg ha dimostrato
una ottima efficacia nella gestione della sintomatologia algica.
Dopo 12 settimane di trattamento si è avuta una riduzione media
di NRS ad una valore di 3,4 ± 1,07, e un miglioramento della
depressione valutabile con la Hamilton’s scale con valori tra 12
e 18.
CONCLUSIONI
I dati, da considerare preliminari, hanno evidenziato come la
combinazione dell’ossicodone per os, a rilascio bifasico, con
prima fase relativamente veloce per la gestione precoce
dell’analgesia e il secondo lento e controllato per una copertura
antalgica prolungata, e della duloxetina, inibitore del
riassorbimento della serotonina e della norepinefrina,
somministrati a dosaggi tali da non indurre effetti collaterali
derivanti del loro utilizzo, ha evidenziato una gestione del dolore
soddisfacente, scevro da effetti collaterali classici che inducono
la maggior parte dei pazienti ad abbandonare la terapia in atto.
Si è notato, inoltre, che il trattamento combinato in pazienti con
dolore NRS>4 e con depressione reattiva moderata riduca anche
i sintomi emotivi della depressione e diminuisca l’interferenza
del dolore con la vita sociale.
Cervicalgia e cervico-brachialgia sono patologie comuni
oggigiorno, soprattutto come esiti di traumi stradali (colpi di
frusta) o come conseguenza di diversi tipi di attività lavorative (ad
es.: videoterminalisti e operatori telefonici) o, in alcuni casi,
possono essere originate da cause odontostomatognatiche. È
stato analizzato un campione di 360 pazienti affetti da queste
patologie, precedentemente trattati farmacologicamente (il 40%
è stato sottoposto a una prolungata terapia farmacologia e il
60% a una breve), entrambe senza giovamenti rilevanti.
Nella fase iperalgica in genere i pazienti sono stati trattati
con agopuntura e auricoloterapia o auricoloterapia e
mesopuntura (con farmaci omotossicologici). In una fase
successiva, ove non vi fossero controindicazioni, ci si è avvalsi in
associazione alle precedenti metodiche della chiroterapia, con
mobilizzazione manuale del rachide in toto.
I benefici ottenuti sono stati riscontrati nell’89% dei casi.
Avendo ottenuto buoni o ottimi risultati dal punto di vista
clinico, si è potuto dedurre che l’impiego combinato e
personalizzato di diverse tecniche neuroriflessoterapiche dia più
risultati qualitativamente e quantitativamente che l’utilizzo di una
sola metodica terapeutica ma, soprattutto, rispetto alle
metodologie farmacologiche classiche della medicina ufficiale.
VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA DI UN PERCORSO
FORMATIVO SUL DOLORE POSTOPERATORIO IN UN
REPARTO DI OTORINOLARINGOIATRIA
CANTINI Q., SIGNORINI P.
Servizio di Anestesia, Dipartimento degli Organi di Senso
Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Firenze
Il dolore postoperatorio, come quinto parametro vitale, deve
essere valutato, monitorizzato e trattato. Nel 2008, presso il
Servizio di Otorinolaringoiatria del DAI Organi di Senso, si è
svolto un corso formativo che ha coinvolto tutto il personale e
che si è concluso con la realizzazione di un percorso clinico sulla
gestione del dolore postoperatorio. Negli altri ser vizi del
Dipartimento il corso non si è ancora svolto.
Scopo del lavoro è stato quello di valutare, dopo
somministrazione di un questionario, l’efficacia del percorso
formativo svolto.
METODO
A tutto il personale del Dipartimento degli Organi di Senso è
stato somministrato un questionario regionale, anonimo di 13
domande sull’uso degli oppioidi nel dolore postoperatorio che
riguardavano gli aspetti farmacologici, fisiopatologici, psicologici,
gestionali, aspetti che erano stati affrontati durante il corso. I
questionari compilati sono stati suddivisi in due gruppi: quello
del personale formato (F) e quello del personale non formato
(NF).
Sono state valutate le percentuali delle risposte errate delle
singole domande nei due gruppi F e NF ed è stata calcolata la
significatività dei differenti risultati nei due gruppi, considerando
un p<0.005 come statisticamente significativo. È stata inoltre
calcolata la percentuale grezza di errori tra i singoli professionisti
(medici, infermieri professionali, altro personale: tecnici,
operatori sanitari, studenti di odontoiatria).
RISULTATI
Sono stati raccolti 122 questionari suddivisi in due gruppi: F
(n. 54) e NF (n. 68); essi sono risultati omogenei per
distribuzione del personale (medici, infermieri professionali, altro
personale). In tutte le domande, le differenze tra le risposte
errate nei due gruppi (F e NF) sono risultate statisticamente
significative o con trend alla significatività, tranne la domanda
che riguardava il diritto del paziente a non avere dolore e che non
è risultata significativa. Gli errori più frequenti nel gruppo F – ma
comunque inferiori rispetto al gruppo NF – hanno riguardato il
concetto che gli oppioidi diano depressione respiratoria con
DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI Supplemento n. 2 - giugno 2010
13
Le nuove frontiere della medicina del dolore
23-25 maggio 2010 - Firenze
elevata frequenza (51% gruppo F, 76% gruppo NF, x2: 0,033),
che gli oppioidi non debbano essere utilizzati nei pazienti
pediatrici (30% gruppo F, 46% gruppo NF; X2: 0,051), che non
esista un dosaggio massimo di oppioidi (48% gruppo F, 67%
gruppo NF, x2: 0,026).
La differenza tra errori dei singoli gruppi di professionisti
(infermieri professionali F rispetto agli NF, operatori sanitari F
rispetto ai NF, medici F rispetto a medici NF, x2: 0,045) è
risultata significativa. La maggiore significatività ha riguardato il
gruppo di altro personale (x2: 0,011)
DISCUSSIONE
Le risposte date dal gruppo F rispetto al gruppo NF sono
risultate nella maggior parte dei casi migliori; questo ha
riguardato alcuni messaggi chiave che sono stati sviluppati
durante la formazione (“bisogna sempre credere ai pazienti che
riferiscono dolore”, “tutti hanno diritto a non avere dolore”, “il
dolore va misurato e monitorizzato”, “l’uso del placebo è
sconsigliato”). Tuttavia, alcune convinzioni non sono state
sufficientemente modificate (la depressione respiratoria come
complicanza più frequente dell’uso di oppioidi, il sovraddosaggio
possibile, l’uso di oppioidi nei pazienti con dolore cronico). Per
quanto concerne le singole figure professionali, sembra che
l’effetto formativo sia maggiore nelle figure professionali a
background culturale inferiore.
CONCLUSIONI
Il corso formativo sulla gestione del dolore postoperatorio e
sull’utilizzo corretto degli oppioidi è risultato complessivamente
efficace, rispetto all’individuazione di comportamenti che il
personale sanitario deve tenere di fronte ad un paziente che
riferisce dolore; gli aspetti critici che sono stati affrontati dai due
gruppi allo stesso modo hanno riguardato la farmacologia degli
oppioidi. Il questionario conoscitivo, come feed-back per gli
organizzatori del corso è risultato utile nel guidare gli obiettivi dei
futuri corsi formativi, focalizzando l’attenzione su criticità specifiche.
(Si ringrazia Jacopo Sala, dottore in otorinolaringoiatria, per il
contributo statistico)
INATTESO GOAL TERAPEUTICO DEI BLOCCHI
ANESTETICI DEI NERVI EPICRANICI
CAPUTI C., COPPARONI L.
Dipartimento di Neuroscienze, SOD Medicina del dolore e
palliativa
Azienda Ospedaliera Universitaria “Ospedali Riuniti”, Ancona
CASE REPORT
D.B. donna di 53 anni, anamnesi negativa per patologie
sistemiche, non assumeva farmaci e non riferiva allergie.
In data 15/02/2009 subiva un trauma cranico senza perdita
di coscienza in un incidente sul lavoro. Al pronto soccorso riferiva
cefalea intensa e ver tigine in assenza di segni obiettivi
neurologici. La TAC cerebrale e spirale cervicali risultavano
negative. Trattenuta in osser vazione, il giorno successivo
lamentava rachialgia cervicale e persistente cefalea di intensità
non severa con un episodio di nausea e vomito postprandiale
trattato con somministrazione di metoclopramide (10mg e.v.). A
due giorni dal trauma, improvviso malessere con vomito e
lipotimia. Un ulteriore Tac cranio risultava normale. L’esame
clinico vestibolare ed otoscopico, eseguiti per la ricomparsa di
una intensa vertigine oggettiva posturale, non evidenziavano
nistagmo spontaneo. Si prescriveva betaistina 16 mg due volte
al giorno per 15 giorni.
La paziente giungeva alla nostra osservazione il 27 febbraio
riferendo cefalea quotidiana, resistente a trattamento
farmacologico ed episodi di vertigine accompagnati a nausea,
oltre alla comparsa di fastidiosi acufeni all’orecchio destro.
Obiettivamente presentava intensa allodinia meccanica dinamica
diffusa al cuoio capelluto, tale da impedire lo sfioramento dei
capelli, indossare gli occhiali e tale da disturbare un normale
riposo notturno. I punti di emergenza sottocutanei dei nervi
sovraorbitario (NS) e grande occipitale (GON) risultavano
intensamente iperalgici alla digitopressione bilateralmente.
14
Abstract Book
Sulla base di tale sintomatologia, si iniziava un trattamento
iposensibilizzante loco- regionale di 5 sedute mediante blocchi
anestetici dei nervi epicranici bilateralmente, secondo il nostro
schema terapeutico(1-2).
La paziente terminava il primo ciclo in data 11/03, con
completa e definitiva scomparsa dell’allodinia del cuoio capelluto
e delle regioni sovrauricolari (riferiva la possibilità di rimettersi gli
occhiali fino ad allora non più tollerati) con remissione degli
acufeni durante l’effetto anestetico. Si decideva comunque per
un secondo ciclo iposensibilizzante a partire dal 25/03 quando
pur con remissione completa dell’allodinia del capo, la paziente
riferiva l’insorgenza di cefalea pulsante, notturna quotidiana,
localizzata in sede parietale destra. Il GON ed il NS destri
risultavano iperalgici alla digitopressione. Al termine del
trattamento avvenuto in data 31/03 si otteneva la completa
remissione anche della cefalea. Ad un follow-up in data 14/04
permaneva la remissione completa della cefalea, dell’allodinia e
degli acufeni, con persistenza di sporadiche ed episodiche
vertigini, di lieve intensità e breve durata. A 6 mesi la paziente è
del tutto asintomatica in assenza di qualsiasi terapia
farmacologica.
Il caso clinico è inquadrabile, secondo la ICHD-II(3), come
cefalea acuta post-traumatica da trauma cranico lieve. Le
vertigini sono la manifestazione più frequente dopo la cefalea(4).
Il trauma può provocare un danno assonale diffuso da
stiramento delle terminazioni nervose e può anche essere causa
di alterazioni dell’emodinamica cerebrale e di modificazioni
metaboliche come il rilascio di neurotrasmettitori inibitori e
aminoacidi eccitatori(5).
Il caso descritto conferma l’efficacia dei blocchi anestetici
dei nervi epicranici nel controllo della cefalea e dell’allodinia, in
questo caso, postumi di un trauma cranico. Imprevedibilmente il
trattamento si è rivelato altrettanto efficace anche nel controllo
delle vertigini e in modo netto degli acufeni. A tale risultato si può
tentare una spiegazione fisiopatologica; infatti nell’ambito di una
corretta regolazione degli impulsi uditivi, entrano in gioco
afferenze somatosensoriali dal V° nervo cranico che proiettano
al nucleo cocleare. Il trauma cranico potrebbe alterare la
modulazione inibitoria delle afferenze provenienti dalle strutture
trigeminali, con conseguente ipersensibilità dei neuroni nell’area
cerebrale collegata all’udito e generare tinnito.
Il trattamento con anestetico locale sui punti di emergenza
sottocutanei delle branche trigeminali e del GON, funzionalmente
connesso al nucleo caudale spinale del trigemino, potrebbe
determinare una deafferentazione somatica periferica con
l’effetto di una rimodulazione della neuroeccitabilità centrale.
Iperalgesia e allodinia sono riconosciute espressioni di
ipersensibilizzazione nervosa con evidenze cliniche del loro
efficace controllo mediante blocchi anestetici. Non ancora
descritto, come nel nostro caso, un controllo clinico di fenomeni
quali la vertigine e gli acufeni; anch’essi probabile espressione
di una “irritazione” nervosa centrale. Vertigini ed acufeni,
insieme alla cefalea, alla nausea, al vomito, alla allodinia si sono
manifestati nella sindrome post traumatica della nostra paziente.
Il trauma è stato quindi causa di una turba della complessa rete
di circuiti di regolazione cerebrale. È sorprendente ed inatteso
verificare come un trattamento periferico con blocchi anestetici
sia risultato terapeutico, laddove farmaci, specificamente attivi,
non sono stati efficaci. Riteniamo pertanto possibile, che
l’anestetico locale bloccando i flussi del nervo possa interferire
sul traspor to assonale di neurotrasmettitori vasottivi ed
ipersensibilizzanti(2).
Bibliografia
1. Caputi CA, Firetto V. Therapeutic blockade of greater
occipital and supraorbital nerves in migraine patients. Headache
1997; 37: 174-179.
2. Caputi CA, Firetto V. Hypostimulation of epicranial nerves
in the prophilactic treatment of migraine. J Headache Pain 2006;
7: 267-268.
3. Headache Classification Commitee of international
Headache Society. The international classification of headache
disorders, 2nd edition. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1): 131-160.
4. Solomon S. Post –traumatic headache: Commentary: an
Overview Headache 2009 July Volume 49, Issue 7 pp 1112-1115.
ABSTRACT
5. Stritch SJ. Shearing of nerve fibres as a cause of brain
damage due to head injury: a pathological study of twenty cases.
Lancet 1961; 2: 443-448.
6. Hayes RL, Dixon CE. Neurochemical changes in mild head
injury. Semin Neurol 1994; 14: 25-31.
SINDROME ALGODISTROFICA O COMPLEX REGIONAL
PAIN SYNDROME TYPE I, COMPLETA E INCOMPLETA:
L’EFFICACIA RICONOSCIUTA DEI BISFOSFONATI
CASSISI G.1*, CECCHERELLI F.2*, SARTORI L.3
Branca di Reumatologia, Poliambulatorio Specialistico, ULSS
1 Belluno
2 Dipartimento di Farmacologia e Anestesiologia, Università di
Padova; Istituto Oncologico Veneto, I.R.C.C.S., Padova
3 Clinica Medica I, Azienda Ospedaliera, Università di Padova
* A.I.R.A.S. Associazione Italiana per la Ricerca e
l’Aggiornamento Scientifico, Padova
i BP hanno sull’attività osteoclastica è sicuramente alla base
della loro efficacia nella CRPS I, caratterizzata appunto da alta
attività riassorbitiva, particolarmente nelle fasi precoci della
malattia. Va segnalato che, rispetto a molte altre terapie
proposte, spesso invasive e non supportate da dimostrazioni
scientifiche convincenti, i BP sono associati ad una buona
tollerabilità e ad un’incidenza trascurabile di effetti collaterali. Il
trattamento tradizionale prevede l’infusione endovenosa, ma non
è escludibile il trattamento intramuscolare (es. clodronato e
neridronato) data l’equivalenza nota dei BP per via endovenosa,
intramuscolare, per os.
1
INTRODUZIONE
La sindrome algodistrofica o Complex Regional Pain
Syndrome type I (CRPS I) è un’affezione dolorosa regionale non
metamerica, che può associarsi a edema, alterazioni
vasomotorie e sudomotorie, rigidità articolare ed osteoporosi,
con possibile esito verso alterazioni distrofiche ed atrofiche.
Accanto alla forma tipica, non sempre rilevabile, esistono forme
incomplete o regionali, quali l’osteoporosi transitoria dell’anca,
l’osteoporosi ricorrente migrante e la sindrome da edema osseo
midollare. Queste ultime, accomunate dal riscontro di edema
midollare alla RMN (come per la forma completa), non
rispondono ai criteri diagnostici IASP e presentano caratteristiche
cliniche che le distinguono dai classici quadri di CRPS I. In circa
la metà dei casi l’evento scatenante di una CRPS I è un trauma;
altre cause correlabili l’infarto del miocardio, le sindromi
emiplegiche e il diabete mellito. Nel 10-26% dei casi non
possibile identificare alcun evento scatenante. Le incertezze
sull’eziopatogenesi si riflettono sull’impostazione terapeutica. I
trattamenti in letteratura sono infatti numerosissimi (circa 60) e
i più disparati; tra i farmaci, i più studiati sono i bisfosfonati (BP).
MATERIALI E METODI
Sono stati ricercati documenti sui principali database
scientifici e su google usando parole chiavi quali complex
regional pain syndrome type I, reflex sympathetic syndrome,
algodistrophy, bone marrow edema syndrome, transient
osteoporosis, in combinazione con bisphosphonates e
bisphosphonate therapy e in archivi privati (atti di congresso e
riviste non indicizzate).
RISULTATI
L’utilizzo dei BP ad alte dosi nel trattamento della CRPS I
trova riscontro in contributi scientifici, studi in aper to e
controllati, che ne mettono in relazione l’efficacia con le
specifiche proprietà biologiche e le molteplici azioni a livello
locale. Nel corso degli anni sono apparse in letteratura differenti
pubblicazioni, anche in forma di comunicazioni a congressi, pure
se con riferimento a terminologie nel tempo modificate.
Clodronato, pamidronato, alendronato, neridronato e
ibandronato sembrano possedere un considerevole profilo
d’efficacia e di tollerabilità, non solo per via endovenosa, ma
anche intramuscolare o per os, per forme complete e
incomplete.
DISCUSSIONE
I BP rappresentano i farmaci per i quali abbiamo più dati in
termini di studi clinici. Il loro meccanismo d’azione è tuttavia
ancora controverso; possibili un effetto di inibizione della
dissoluzione dei cristalli di idrossiapatite dovuta all’acidosi,
un’azione citotossica sulle popolazioni midollari (inibizione del
metabolismo anaerobio, riduzione dell’acido lattico e della
stimolazione nocicettiva pH-mediata), un blocco del rilascio di
mediatori del riassorbimento osteoclastico da parte dei monocitimacrofagi. I non-aminoBP, il cui meccanismo d’azione è, per
molti aspetti, nettamente distinto da quello degli aminoBP,
potrebbero avere un ruolo particolare. L’inibizione specifica che
AGOPUNTURA E ANALGESIA VAGALE
CECCHERELLI F.1#, GAGLIARDI G.*#, MUSTO M.*#, GOBBI E.1#,
ORI C.1
1 Dipartimento di Farmacologia ed Anestesiologia, Università di
Padova
* Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva, Ospedale
Sant’Antonio, Padova
# A.I.R.A.S., Padova
Evidenze sperimentali e cliniche hanno dimostrato che il
sistema ner voso autonomo parasimpatico gioca un ruolo
importante nel controllo inibitorio sulla sintesi delle citokine e sul
contenimento dell’infiammazione somatica. L’efferenza vagale
che possiede un’azione bradicardizzante a livello cardiaco e
controlla il sistema digestivo, innerva anche il sistema reticoloendoteliale. Tracey (1) ha osservato che esso gioca un ruolo
immunoregolatore ed omeostatico sistemico, così importante da
aver coniato il termine di: “vie antinfiammatorie colinergiche”.
È stato identificato un recettore nicotinico colinergico 7
(7nAChR) presente sulla superficie dei macrofagi tramite cui
l’efferenza vagale inibisce la sintesi di citokine proinfiammatorie
ma non di quelle antinfiammatorie.
L’origine parasimpatica dell’azione antinfiammatoria
aspecifica dell’agopuntura è supportata anche dall’osservazione
che l’elettrostimolazione del ramo efferente del vago nei gatti
inibisce la sintesi di TNF a livello degli organi in cui sia
rappresentato il sistema monociti-macrofagi.
Vi sono, inoltre, evidenze sperimentali che dimostrano che la
stimolazione del vago efferente riduce l’attivazione macrofagica
in roditori con endotossinemia e shock. Anche in un modello di
ileo paralitico postoperatorio nel ratto, la stimolazione colinergica
attenua l’infiammazione intestinale migliorando la motilità
gastrica.
L’azione antinfiammatoria dell’agopuntura, oltre ad essere
dovuta alla modulazione centrale e periferica dell’infiammazione
neurogena (2), potrebbe provare anche un’ulteriore spiegazione
nella via antinfiammatoria colinergica. È dimostrato che la
stimolazione di punti auricolari della conca auricolare, innervata
dal vago, determina una reazione parasimpatica, e che alcuni
punti somatici possiedono un’azione antipiretica che si esplica
mediante una down-regulation di due specifiche citokine: IL-6 ed
IL-1.
Haker et al. hanno osservato che stimolazioni agopunturali in
punti diversi sono associati a cambiamenti della funzione orto- o
parasimpatica differente. La differenza critica sembra essere il
locus di stimolazione, la sua intensità ed il periodo di
osservazione.
La stimolazione auricolare determina un incremento
significativo dell’attivita parasimpatica durante e dopo la
stimolazione; la stimolazione di un ago profondo sull’eminenza
tenar determina attivazione orto- e parasimpatica durante la
stimolazione, mentre dopo la stimolazione si attiva
maggiormente il parasimpatico. L’infissione superficiale dell’ago
determina una lieve attivazione orto- e parasimpatica dopo la
stimolazione, mentre durante la stimolazione nulla accade.
Bibliografia
1. Tracey KJ. The inflammatory reflex. Nature 2002; 420:
853-859.
2. Ceccherelli F, Gagliardi G, Matterazzo G, Visentin R, Giron
GP. The role of manual acupuncture and morphine administration
on the modulation of capsaicin-induced edema in rat paw. A blind
DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI Supplemento n. 2 - giugno 2010
15
Le nuove frontiere della medicina del dolore
23-25 maggio 2010 - Firenze
controlled study. Acupuncture & Electro-Therapeutic. Res Int J
1996; 21: 7-14.
3. Haker E, Egekvist H, Bjerring P. Effect of sensory
stimulation (acupuncture) on sympathetic and parasympathetic
activities in healthy subjects. Journal of the Autonomic Nervous
System 2000; 79: 52–59.
ANIMAL MODEL FOR PAIN MECHANISMS RESEARCH
CHERVOVA L.
Faculty of Biology, Lomonosov Moscow State University, Russia
BACKGROUND AND AIMS
The sensation of pain as a factor for protection has been
formed during natural selection and is inherent, to a certain
degree, in representatives of all phylogenetic. A lot of tests
elaborated on for the quantitative assessment of manifestation
of pain in mammals to damaging stimuli, e.g., tail-flick etc. In
frogs, pain is investigated by means of testing the withdrawal of
a limb. Our aim to show that fish similarly to higher vertebrates
can be model subject for pain research.
METHODS
Experiments were performed on common carp Cyprinus
carpio. To investigate the responses of fish to painful stimulation,
an originally optico-mechanical system was designed to record
the locomotor responses of fish (jerk of the tail) to aversive
(electrical) stimuli. The stimulating electrodes were inserted into
the caudal fin blade in order to exclude the direct stimulation of
muscle fibers. The stimulation (bursts of short pulses 0.5 ms of
current 0.5-2.0 mkA, with frequency 300/s), and registration of
the caudal peduncle moving were made by computer control.
Analgesia was assessed as increase of nociceptive thresholds
(NT). NT were measured at 5-min intervals for 1 h before and 12 h after administration of analgesic agent. Drugs used were
novocaine (2%) and mu agonist tramadol of different
concentrations. Sodium chloride (0.9%) served as the solvent
and a control solution.
RESULTS
The intramuscular injections of tramadol solutions produced
dose-dependent and lasting for at least 1 h (up to 2-3 h in some
fish) increase of NT in 1.5-3.0 times. The higher the dose, the
more quickly it acted. Tramadol had no analgesic effect if
naloxone, an antagonist of opioid receptors, was administered
before. The nociceptive responses were fully blocked up after
peripheral injection of novocaine.
CONCLUSION
These results 1) suggest that fish as higher vertebrates have
nociceptive and opioid antinociceptive systems wich take part in
the control of fish behavior on the level of central mechanisms,
2) nociceptive thresholds to painful stimuli can be measured, 3)
fish can be model subject for pain research.
(Funded by Russian Foundation for Basic Research N 08-0400729, by the Council on Grants by the President of the Russian
Federation, State Leading Scientific Schools, and the Programm
“Universities of Russia”)
LA FREMS NEL DOLORE FIBROMIALGICO:
STUDIO PILOTA IN SINGOLO CIECO
CHIMENTO P.1, FUNDARÒ C.1, DAMIANI C.2, ROSATI V.3,
FOTI C.4, CASALE R.1
1 Dipartimento di Neurofisiologia Clinica e Unità di
Riabilitazione del Dolore, IRCCS Fondazione S. Maugeri, Istituto
di Montescano (Pavia)
2 San Raffaele Pisana IRCCS, Tosinvest, Roma
3 San Raffaele Portuense Tosinvest, Roma
4 Cattedra di Medicina Fisica e Riabilitazione, Università di Tor
Vergata Roma
INTRODUZIONE
La fibromialgia è una sindrome dolorosa caratterizzata da
16
Abstract Book
un’alterazione dei processi di percezione e controllo delle
afferenze sensoriali, che si manifesta prevalentemente come
una sindrome dolorosa cronica a carico dell’apparato muscoloscheletrico associata a numerosi sintomi di accompagnamento.
Sfortunatamente nessuna delle terapie farmacologiche utilizzate
si è rivelata completamente efficace, così come non c’è accordo
sulla efficacia o superiorità di una terapia fisica rispetto all’altra
nel controllo del dolore fibromialgico. La FREMS (Frequency
Rhythmic Electrical Modulation System) è una tecnica di
stimolazione elettrica transcutanea caratterizzata da sequenze
programmate di impulsi elettrici bifasici che variano in frequenza,
intensità e durata permettendo una modulazione dei meccanismi
di controllo del dolore su più canali. La FREMS si è dimostrata
efficace nella sindrome miofasciale, ma fino ad ora non è stata
utilizzata nei pazienti affetti da sindrome fibromialgica. Scopo di
questo lavoro è stato di studiare l’efficacia antalgica della
FREMS multicanale nel controllo del dolore fibromialgico.
MATERIALI E METODI
In questo studio pilota in singolo cieco, sono stati studiati 20
soggetti di sesso femminile e di età compresa fra i 23 ed i 69
anni con fibromialgia diagnosticata secondo i criteri
dell’American College of Rheumatology. In uno studio in aperto è
stata utilizzata stimolazione FREMS applicata bilateralmente
nelle aree di maggior dolore (16 canali). La seduta di
stimolazione aveva la durata di 35 minuti per 5 giorni settimanali
per tre settimane. La sequenza di stimolazione nei vari canali
avveniva con una sequenza prossimo distale con inizio della
sequenza negli elettrodi assiali. Il solo parametro generale
misurato è stato il dolore con l’analogo visivo (VAS).
RISULTATI
L’intensità media del dolore valutata con VAS prima del
trattamento era 5,67 (DS 1,8), dopo il trattamento si è ridotta a
4,8 (DS 0,4) con una significatività statistica (p 0,001).
CONCLUSIONI
Confrontando i nostri risultati con quelli presenti in
letteratura, FREMS nel dolore fibromialgico si è rivelata più utile
di elettroterapie consolidate come la TENS, che in tale patologia
non hanno mostrato nessun sostanziale beneficio. Tale miglior
risultato può trovare una giustificazione nella continua e
programmata variazione delle intensità e frequenze di
stimolazione e nella possibilità di FREMS di essere erogata con
stimolazione multicanale anch’essa programmata.
Bibliografia
1. Casale R, Cazzola M, Arioli G, et al. Italian Fibromyalgia
Network. Non pharmacological treatments in fibromyalgia.
Reumatismo.2008 Jul-Sep; 60 Suppl 1: 59-69.
DISTURBI DELL’UMORE E PERCEZIONE DEL DOLORE
CRONICO
CIARAMELLA A., PAROLI M., POLI P.
Unità Operativa di Terapia Antalgica, Dipartimento di Oncologia,
Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana
INTRODUZIONE
Il dolore è una complessa e spiacevole esperienza
sensoriale ed emozionale che si associa ad un danno reale o
potenziale o descritto come tale (Merskey e Bogdud,
1994).L’esperienza dolore è tuttavia influenzata dalla presenza
di condizioni psichiche o comportamentali che ne modificano la
percezione. Due sono le principali componenti del dolore: a)
sensoriale discriminativa b) affettiva motivazionale. Quest’ultima
componente è legata alla sensazione di spiacevolezza dello
stimolo e genera reazioni comportamentali e neurovegetative
(Fernandez and Turk 1992; Melzack and Casey 1968; Price et al.
1987) associate al dolore. La componente di spiacevolezza
contribuisce all’apprendimento dello stimolo doloroso ed alla sua
memorizzazione (Riley III e Wade JB, 2004). Secondo la
classificazione del DSM IV i principali disturbi dell’umore
comprendono la depressione maggiore e il disturbo bipolare. In
generale la diagnosi differenziale è determinata dalla presenza di
ABSTRACT
almeno un episodio depressivo maggiore nel primo caso e di
almeno un episodio ipo o maniacale nel secondo. La letteratura
evidenzia un importante associazione tra depressione e dolore
(70% secondo Poole e coll., 2009) tuttavia la distinzione in base
alle varie forme cliniche della depressione e la loro influenza
sulla percezione del dolore è scarsamente indagata.
MATERIALI E METODI
I pazienti inviati dai terapisti del dolore dal 2006 al 2009
presso il laboratorio di psicofisica del centro di Terapia Antalgica
dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana sono stati valutati
mediante l’inter vista semi-strutturata Mini International
Neuropsychiatric Interview (MINI) (Sheehan et al., 1998) per la
presenza lifetime di disturbi in Asse I del DSM IV in accordo ai
criteri dell’ICD-10. Tale intervista si è rivelata valida ed affidabile
per l’indagine della patologia psichiatrica nei soggetti con dolore
cronico (Ciaramella e coll., 2004). Il dolore è stato indagato
mediante il questionario Italiano del dolore (IPQ) (de Benedittis et
al., 1988). Il questionario multidimensionale IPQ indaga il dolore
mediante 3 fattori o classi proposti da Melzack and Torgerson
(1971): Sensoriale, Affettiva e Valutativa.
RISULTATI
Sono stati valutati 424 soggetti con un range di età
compresa tra i 19 e gli 87 anni (xM=57,59; ds=15,62); di cui
149 maschi e 275 femmine. Il Disturbo dell’umore prevalente è
la depressione maggiore (n. 142; 33,49%) seguita dal disturbo
bipolare (n.64; 15,05%). Non si evidenzia differenza fra i sessi
nell’incidenza del disturbo depressivo (c2= 0,007). I soggetti di
maggiore età presentano una incidenza superiore di depressione
maggiore (t value=2,28; p=0.005). Anche per il disturbo bipolare
non si evidenzia differenza fra i sessi, mentre l’incidenza è
maggiore in soggetti più giovani (t value: 2,52; p= 0.01).
Nessuna differenza nella percezione del dolore si è evidenziata
fra i soggetti affetti da un disturbo bipolare rispetto al resto del
campione. Mentre i soggetti con depressione maggiore
presentano elevati livelli nella dimensione affettiva (t value=
3,91; p=0.0001), valutativa (t value= 2,69; p=0,007) ed alti
valori nell’intensità del dolore (t value: 2,30; p=0,02).
CONCLUSIONI
La depressione maggiore più che il disturbo bipolare
modifica la percezione del dolore. L’incremento della dimensione
affettiva del dolore è strettamente legato alla presenza di un
episodio depressivo attuale o in anamnesi.
IL RISENTIMENTO PREDISPONE ALL’INSORGENZA
DELL’ODONTALGIA ATIPICA E NON AD ALTRE FORME
DI DOLORE FACCIALE
CIARAMELLA A., LETIZIA L., BOSCO M.1, POLI P.
Unità Operativa di Terapia Antalgica, Azienda OspedalieroUniversitaria Pisana
1 Dipartimento di Discipline Odontostomatologiche, Università
di Pavia
INTRODUZIONE
L’odontalgia atipica (AO) è una condizione di dolore
persistente localizzato a livello dentale, mascellare,
mandibolare. Viene descritto come un dolore neuropatico che
può insorgere in seguito alla deafferentazione di una fibra del
nervo trigemino dopo un trattamento al canale radicolare,
apicectomia, estrazione dentale o può essere di origine
idiopatica (Koratkar et al., 2008).
La International Headache Society (HIS 2004) definisce la
AO un tipo di dolore oro facciale persistente idiopatico. La
fisiopatologia di questa forma di dolore è poco conosciuta.
Marbach e collaboratori (1993) hanno prospettato dei criteri per
la diagnosi ed hanno coniato il termine di dolore da dente
fantasma (Phantom Tooth Pain o PTP) per la somiglianza al
dolore da arto fantasma (Marbach and Raphael; 2000). Alcuni
autori prospettano un’alterazione nella elaborazione centrale del
dolore alla base di tale disturbo (Baad-Hansen et al., 2006).
Elevata è l’associazione con disturbi psichici quali la depressione
e la somatizzazione (List et al., 2007).
MATERIALI E METODI
Soggetti con dolore facciale sono stati confrontati con
soggetti senza dolore. Tutti i soggetti sono stati valutati in 2
sessioni: 1) somministrazione del test Neurometrico (Current
Perception Threshold, CPT) con elettrodi posizionati a livello del
trago bilateralmente; 2) Inter viste e questionari di auto
somministrazione per Ansia e depressione (IrritabilityDepression-Anxiety-Scale; Snaith et al., 1978; adattamento
italiano di Conti L., 1999) e compor tamento aggressivo
(Inventory for Assessing Different Kind of Hostility; Buss and
Durkee, 1957 o BDHI o QTA adattamento italiano di
Castrogiovanni et al., 1982).
RISULTATI
Sono stati reclutati 18 soggetti con AO, 16 con nevralgia del
trigemino (TN), 17 con emicrania (M), 14 con disturbo temporomandibolare (TMD) e 14 soggetti senza dolore. Se si considera
la media della somma dei valori del CPT registrati bilateralmente
si evidenzia che solo Il gruppo AO ha riportato soglie più basse
(Mann-Whitney come analisi statistica) alla stimolazione delle
fibre Ab (z-value: 3,07; p<0.01), A (z-value: 3,01; p<0.01) e C (zvalue: 2,64; p<0.01) rispetto ai soggetti sani. In accordo con la
letteratura la bassa soglia delle fibre Ab può essere considerato
il substrato dell’allodinia (Baron and Mayer 1995) mentre la
bassa soglia delle fibre C il substrato psicofisico dell’iperalgesia.
Il fattore risentimento del QTA è associato ad AO (p= 0.001).
Si è evidenziato inoltre che il fattore risentimento correla
negativamente con tutte le soglie del CPT (coefficiente Rho di
Spearman) (Ab: 0,62; p< 0.05; A : 0,53; p<0.05; C: 0,54;
p<0.05).
CONCLUSIONI
Questo studio dimostra che I pazienti con AO hanno una
maggiore allodinia delle altre forme di dolore facciale indagate.
L’iperalgesia è stata riscontrata nel gruppo AO come nel gruppo
TN. Il nostro studio conferma l’alterazione nella elaborazione
delle informazioni somatosensoriali in soggetti affetti da AO
come riportato in letteratura (Jocobs et al., 2002; Woolf e
Doubell, 1994). Inoltre il nostro studio evidenzia una forte
associazione tra AO e risentimento, maggiore sia nei pazienti
senza dolore che in altre forme di dolore facciale.
RIDUZIONE DEL DOLORE NELLA RIZOARTROSI CON
L’IMPIEGO DI ACIDO JALURONICO INTRA-ARTICOLARE:
ESPERIENZA PERSONALE
COACCIOLI S., PINOCA F., DI CATO L., LANDUCCI P.,
SABATINI C., PALADINI A.1, MARINANGELI F.1, PIROLI A.1,
PUXEDDU A.
Clinica Medica e Reumatologia, Università di Perugina,Polo di
Terni
1 Dip.to di Scienze della Salute, Università dell’Aquila
INTRODUZIONE
L’acido jaluronico (HA) trova impiego nel trattamento intraarticolare (1) in corso di osteoartrosi (OA) grazie al fatto che le
caratteristiche di viscoelasticità del liquido sinoviale (LS) sono
dovute al contenuto intra-articolare in HA (2) e che l’OA è
caratterizzata dalla perdita di tale proprietà e di HA in particolare
(3).
SCOPO DELLO STUDIO
Lo scopo dello studio è stato quello di valutare la tollerabilità
e l’efficacia della infiltrazione intra-articolare di HA nella OA
dell’articolazione trapeziometacarpale (TMC).
MATERIALI E METODI
Sono stati arruolati, dopo consenso informato, 48 pazienti
per un totale di 62 articolazioni TMC. Sono stati rilevati 5
parametri: dolore spontaneo, dolore provocato, motilità
articolare e dolore correlato, indice algofunzionale di Dreiser e
fabbisogno di farmaci analgesici. È stata utilizzata una quantità
standard di HA pari a 0.5 ml per ciascuna infiltrazione.
DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI Supplemento n. 2 - giugno 2010
17
Le nuove frontiere della medicina del dolore
23-25 maggio 2010 - Firenze
RISULTATI
Il comportamento del dolore ha mostrato una riduzione
statisticamente significativa (p<0.0005 per tutti i confronti)
rispetto ai valori di base; l’incide di Dreiser è altrettanto
significativamente (p<0.0005) aumentato. In condizioni basali
l’84.1% dei pazienti assumeva analgesici anti-infiammatori nonsteroidei (FANS) e il 12% analgesici puri; al temine per periodo di
osservazione si è rilevata una riduzione del consumo di FANS
(18%). Nessun paziente ha mostrato eventi avversi alla terapia
infiltrativi.
CONCLUSIONI
La somministrazione intra-articolare di HA sembra essere
ben tollerata e significativamente efficace nella terapia a breve
termine della rizoartrosi. È in corso la raccolta di dati circa la
terapia in un più lungo periodo.
Bibliografia
1. Peyron JG. Osteoarthr Cartil 1993; 1: 85-7.
2. Laurent TC. FASEB J 1973; 6: 2397-404.
3. Dougados M. Osteoarthr Cartil 1993; 1: 97-103.
PROPOSTA DI UN QUESTIONARIO PER LA
VALUTAZIONE DEL DOLORE E DELLA FUNZIONALITÀ
DEL PIEDE NELLE MALATTIE REUMATICHE
COACCIOLI S., PINOCA F., DI CATO L., PANACCIONE A.,
PALADINI A.1, MARINANGELI F.1, PIROLI A.1, PUXEDDU A.
Clinica Medica e Reumatologia, Università di Perugia – Polo di
Terni;
1 Dip.to di Scienze della Salute, Università dell’Aquila
INTRODUZIONE
Nelle malattie reumatiche (MR) degenerative infiammatorie il
coinvolgimento del piede è frequente (1,2), mentre la letteratura
è priva di un questionario volto alla valutazione algofunzionale di
questo distretto articolare (3).
SCOPO DELLO STUDIO
Questo studio ha voluto tentare di disegnare un questionario
(FHQ, da foot health questionnaire) che possa rivelarsi in grado
di colmare tale lacuna metodologica.
MATERIALI E METODI
Sono stati studiati 63 soggetti (14 con osteoartrosi (OA); 25
con artrite reumatoide (AR); 10 con connettiviti sistemiche
(CTDs); 14 controlli sani (NS) asintomatici). FHQ è suddiviso in 2
parti. La prima comprende 5 domande riguardo l’entità di dolore
(su scala 0-100): dolore a riposo, dolore alla stazione eretta,
dolore al cammino, dolore nel salire una rampa di scale, dolore
nello scendere una rampa di scale. La seconda pone le seguenti
6 domande (risposta: sì-no, per le prime 5): necessità di un
ausilio (bastone), possibilità di guidare un automezzo, possibilità
di muoversi in bicicletta, possibilità di alzarsi sulla punta dei
piedi, preferenza di camminare a piedi nudi/con scarpe,
valutazione personale delle condizioni dei piedi. Il calcolo del FHQ
viene eseguito attraverso l’impiego di un algoritmo
(FHQ=Spivi/Spj, dove pi è il peso per ciascuna domanda, vi il
valore dato a ciascuna risposta, pj=pi eccetto per le domande
1.2.3 nella seconda sezione dove pj=pi solo se la prima risposta
è affermativa).
RISULTATI
Il valore medio più elevato del FHQ si rileva nei pazienti con
AR (41) e nell’OA (37); più basso il valore nelle CTDs (14),
negativo nei NS (0).
CONCLUSIONI
L’impiego di un nuovo indice algofunzionale del piede nei
pazienti con MR può costituire un ulteriore e valido strumento
nella pratica clinica quotidiana.
Bibliografia
1. Budiman-Mak E. J Clin Epidemiol 1991; 44 (6): 561-70.
2. Fries JF. Arthr Rheum 1980; 23: 137-45.
18
Abstract Book
3. Salaffi F. Scale di valutazione e malattie reumatiche.
Mattioli 1885 Milano 2001.
LONG-TERM THERAPY WITH TRANSDERMAL
BUPRENORPHINE IN CHRONIC MUSCULOSKELETAL
PAIN OF THE ELDERLY: IMPACT ON PAIN AND QUALITY
OF LIFE
COLONNA U., BEDNAROVA R., PADDEU M., SANDRI T.
Department of Anesthesia, Intensive Care and Pain Therapy,
Ass. 5 “Bassa Friulana” – Latisana (UD), Italy
INTRODUCTION
Musculoskeletal pathologies have a substantial impact on
health and quality of life and cause high costs for the health
systems (1-2).
Objective: The purpose was to assess the efficacy, quality of
life, tolerability of Buprenorphine TDS in the long-term treatment
of chronic musculoskeletal nociceptive and mixed pain in old
patients.
METHODS
Design: prospective open-label study.
Patients: 26 patients (24 F and 2 M, 68 to 94 years, 13 with
nociceptive pain and 13 with mixed pain), resistant to other
treatment, with baseline pain at rest (mean VAS 4.8) and with
movement (mean VAS 8.4).
Initial Buprenorphine dose was determined on individual
basis. A rescue medication, and anti-emetic prophylaxis was
applied.
We used to increase the dose by 30% when VAS>4, and
lower the dose by 30% when nausea could not be controlled by
anti-emetic drugs, or when sleepiness and sedation was
recorded.
The follow-up lasted three months with prosecution in a
subgroup of patients, until 6 months and 12 months.
The efficacy of the treatment was evaluated by the following
primary endpoints:
– intensity of pain, on control visit, at rest and during
movement, incidence of breakthrough pain, measured by VAS.
Weekly control was performed. Analgesia, drug acceptance
and side effects were registered. Quality of life was evaluated
using SF-36 questionnaire at the beginning, after 3, 6 and 12
months.
RESULTS
The initial dose of Buprenorphine TDS was between 8.75
mg/h and 35 µg/h, mean 27.58 ± 10.02 µg/h; the medium dose
exhibited a moderate increase during the one year follow-up
becoming stable on values of 35 µg/h.
The reduction of severity of pain at rest was =75%, a similar
reduction was found in pain with movement =60.3% (see figure
1).
Figure 1 – Mean of pain severity during movement in 26 old
patients with chronic musculoskeletal pain treated with
Buprenorphine TDS for 12 months (13 patients with nociceptive
pain and 13 patients with mixed pain): percentage reduction in
pain severity from baseline.
ABSTRACT
We observed also a considerable reduction on breakthrough
pain.
The use of Buprenorphine TDS improved sleep quality and
duration.
Quality of life demonstrated improvement in all items,
reaching statistical significance for physical and mental health
without significant differences between nociceptive and mixed
pain.
Drug tolerability was good in most cases for whole follow-up
period.
CONCLUSIONS
The patch matrix of Buprenorphine TDS, which guarantees a
continuous and constant release of the drug for 96 hours allowed
us to administer lower doses than the minimal available cutting
(dividing) the patch into 2, 3, or 4 equal and efficacious surface
areas, for pain therapy in the elderly who require lower opioid
doses and develop more frequently side-effects (3-4).
On the rather long follow-up, the dose of Buprenorphine TDS
remained stable at 35 mg/h. This denotes that Buprenorphine
TDS is able to control the musculoskeletal pain at low doses with
minimal development of tolerance.
Buprenorphine TDS is therefore a useful option in the elderly
when long term therapy is required.
References
1. Mäntyselkä PT, Turunen JO, Ahonen RS, Kumpusalo EA.
Chronic pain and poor self-rated health. JAMA 2003; 290 (18):
2435-42.
2. Woolf AD, Zeidler H, Haglund U, Carr AJ, Chaussade S,
Cucinotta D, Veale DJ, Martin-Mola E. Musculoskeletal pain in
Europe: its impact and a comparison of population and medical
perceptions of treatment in eight European countries. Ann
Rheum Dis 2004; 63 (4): 342-47.
3. Budd K, Raffa RB. Buprenorphine. The unique opioid
analgesic. Pharmacology and clinical application – Ed. Georg
Thiene Verlag KG, 2005.
4. Evans HC, Eastope SE. Transdermal buprenorphine.
Drugs 2003; 63 (19): 1999-10.
DISTURBI DELL’IMMAGINE CORPOREA IN PAZIENTI
AMPUTATI D’ARTO INFERIORE
DAMIANI C.1, ROSATI V.1, CASALE R.2, CHIMENTO P.2,
FUNDARÒ C.2, FOTI C.3
1 San Raffaele Portuense Tosinvest, Roma
2 Dipartimento di Neurofisiologia Clinica e Unità di
Riabilitazione del Dolore, IRCCS Fondazione S. Maugeri, Istituto
di Montescano (Pavia)
3 Cattedra di Medicina Fisica e Riabilitazione, Università degli
Studi Tor Vergata, Roma
INTRODUZIONE
Il disturbo dell’immagine corporea, dovuto sia alla perdita
dell’arto che alla sindrome dell’arto fantasma, sembra essere
fortemente correlato all’outcome della riabilitazione del dolore,
nonostante questa correlazione non sia stata fino ad ora
descritta in letteratura. Lo scopo di questo studio pilota
monocentrico è stato di verificare e quantificare i disturbi
dell’immagine corporea negli amputati e il loro impatto sui
programmi di riabilitazione del dolore e sull’adattamento alla
protesi.
MATERIALI E METODI
In questo studio sperimentale sono stati arruolati 33
soggetti in regime di ricovero ospedaliero che avevano subito
amputazione agli arti inferiori. Tutti i pazienti hanno partecipato
ad un programma convenzionale di riabilitazione per amputati.
Criteri di esclusione erano la mancanza di collaborazione, il
decadimento cognitivo di grado severo, la presenza i malattie del
sistema nervoso centrale e di severe co-morbidità internistiche.
Le principali misure di outcome, misurate all’inizio e alla fine del
programma riabilitativo, sono state: FIM, MMSE, ABIS, TAPES,
MPQ, CES-D, STAI-Y.
RISULTATI
Tutti i pazienti hanno avuto miglioramenti funzionali
consistenti. Si è vista una forte correlazione negativa tra disturbo
dell’immagine di sè e adattamento sociale che generale alla
protesi. Si sono osservate forti correlazioni positive tra disturbo
dell’immagine corporea e stato e tratto d’ansia e di depressione
e dolore.
CONCLUSIONI
Questo studio mostra l’impor tanza di un programma
riabilitativo specifico. In particolare, abbiamo osservato che
l’uso precoce ed appropriato della protesi è indispensabile per la
ricostruzione di una corretta immagine corporea e nella
riabilitazione del dolore.
Bibliografia
1. Alesii, A, Damiani C, Pernice D. Europa TAPES (Trinity
Amputation and Prosthesis Experience Scales): traduzione e
adattamento italiani-fase preliminare. Europa Medicophisica 40
(3 Suppl.1): 653-4.
2. Casale R, Alaa L, Mallick M, Ring H. Phantom limb related
phenomena and their rehabilitation after lower limb amputation.
Eur J Phys Rehabil Med 2009; 45 (4): 559-66.
LA NEUROMODULAZIONE NELLE CRPS TIPO II E TIPO I
DELL’ANNA C., DI MUGNO B., MARCELLINI L., BARRELLA M.
Rome American Hospital, Roma
Le CRPS costituiscono un vasto territorio di confine tra aree
di diversa competenza specialistica ove quotidianamente si
cimentano ortopedici, fisiatri, reumatologi, neurologi, algologi e
riabilitatori spesso senza che alcuno di essi riesca a sentirsi a
casa propria. Non sembra perciò ancor oggi pienamente
conseguito il risultato che la International Association Study of
Pain si prefisse nel 1995 proponendo che, data l’evidenza di un
meccanismo patogenetico comune, malattie anche molto diverse
tra loro per espressività clinica e distribuzione somatica fossero
associate nella grande categoria delle “CRPS”. L’elemento
patogenetico comune venne allora identificato nell’intreccio tra
dinamiche di eccitazione neuronale patologica cronica e
dinamiche dell’infiammazione neurogenica ed è proprio questo
dato (largamente confermato nell’ultimo quindicennio) che fa sì
che la “complessità” caratterizzi fortemente tali quadri clinici
frustrando la maggior parte delle scelte mediche, chirurgiche e
riabilitative che tentino scorciatoie nel senso della linearità
causa-effettuale.
Al nostro servizio di terapia del dolore del Rome American
Hospital afferiscono numerosi quadri di CRPS di tipo ll e di tipo
l, anche in stato di avanzata evoluzione, provenienti da percorsi
clinico-terapeutici giudicati insoddisfacenti dagli stessi pazienti
e/o dai medici invianti.
Sono stati trattati con un ciclo di blocchi con anestetico
locale (lidocaina) del ganglio stellato due gruppi di pazienti (otto
soggetti per ogni gruppo; un gruppo di CRPS tipo ll ed un gruppo
di CRPS di tipo l) e controllati con follow-up di 24 mesi. Alla luce
di questa esperienza ci sembra di poter proporre anzitutto che
risulta estremamente difficile identificare gruppi omogenei per la
ricerca clinica in questa categoria di malattie: è come se dalle
dinamiche patogenetiche la complessità ricadesse sul piano
delle manifestazioni cliniche realizzando, caso per caso,
numerosi e mutevoli mosaici costituiti da dolore, disturbi trofici,
circolatori, funzionali e sintomi infiammatori.
Complessivamente l’esperienza maturata ci fa ritenere che
la pratica dei blocchi gangliari possa risultare estremamente utile
nella terapia delle CRPS tipo ll e tipo l ma, benché possa
sembrare ovvio che questo intervento possa dimostrarsi tanto
più efficace quanto più sia attuato precocemente, non è stato
possibile estrarre una regola; alcuni casi cronicizzati hanno
infatti risposto meglio di altri di ben più recente esordio. È
verosimile che la risposta al quesito risieda nei meccanismi con
cui, più o meno rapidamente, si realizza la scalata dei processi
eccitoinfiammatori ai livelli più elevati del sistema nervoso
centrale col superamento dei livelli segmentari spinali di
strutturazione di queste forme morbose (centralizzazione); se
DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI Supplemento n. 2 - giugno 2010
19
Le nuove frontiere della medicina del dolore
23-25 maggio 2010 - Firenze
fosse questo il motivo saranno i veloci progressi sul fronte della
neuroimaging ad offrirci lumi sulla materia.
L’incidenza statistica, gli alti costi socio-sanitari e il rischio di
complicanze iatrogene impongono queste malattie all’attenzione
dei clinici e degli amministratori della sanità
e va sottolineato che tanto i risultati clinici quanto la
conoscenza dei meccanismi patogenetici alla basedelle CRPS
suggeriscono che la neuromodulazione con anestetici locali vada
considerata intervento terapeutico tra quelli di prima opzione.
BURNING MOUTH SYNDROME E COMORBILITÀ
PSICHIATRICA: PRIMA L’UOVO O LA GALLINA?
DE NOTARIS E.B.1, MIGNOGNA M.D.2, MORLINO M.1,
ADAMO D.2, FORTUNA G.2, KUSMANN F.1, LEUCI S.2,
PIANTADOSI M.3, POLLIO A.M.2, RAVEL M.G.1, RUOPPO E.2,
VENTRELLA G.4, SCHIAVONE V.1
1 Dipartimento di Neuroscienze, A.F. di Psichiatria
2 Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche,
3 Università “Federico II”, Napoli
4 Dipartimento Scienze Neurologiche, Università “Federico II”,
Napoli
INTRODUZIONE
La Burning Mouth Syndrome (BMS) è un’entità
nosologicamente distinta, ad etiologia sconosciuta, che
comprende tutte le forme di bruciore cronico del cavo orale, in
presenza di una mucosa indenne ed in assenza di patologie
locali o sistemiche. La prevalenza del sintomo nella popolazione
generale varia tra lo 0.7% ed il 15%, è colpito prevalentemente il
sesso femminile, con incremento all’aumentare dell’età.
Frequente l’associazione tra BMS e disturbi psichiatrici. È
difficile determinare se le manifestazioni psichiatriche siano
secondarie al disturbo, come accade nei disturbi da dolore
cronico, o se siano parte integrante della sindrome. Il presente
studio ha lo scopo di valutare l’associazione tra BMS e disturbi
psichiatrici e fornire un possibile modello etiopatologico della
sindrome.
MATERIALI E METODI
Sono stati arruolati 104 soggetti, 53 affetti (37 F) e 51
volontari sani (34 F). I soggetti affetti sono stati valutati
mediante: Hamilton Rating Scale for Depression, State-Trait
Anxiety Inventory Form Y 1-2, Symptom Checklist-90-R, Short
Form McGill Pain Questionnaire. I volontari sani sono stati
sottoposti alla medesima batteria con l’eccezione del SF-MPQ.
L’inter rater agreement tra esaminatori è ottimo (Fleiss’ k=0,82).
La confrontabilità tra gruppi è stata valutata mediante ANOVA. I
punteggi ottenuti alle scale di valutazione sono stati confrontati
con una MANOVA per misure indipendenti. La relazione di
causalità tra le variabili correlate (r di Pearson) è stata valutata
mediante un’analisi della regressione multipla (stepwise).
RISULTATI
I due gruppi sono sovrapponibili per le caratteristiche
sociodemografiche. Gli affetti presentano differenze
statisticamente significative in 7/15 test eseguiti (tab. 1);
l’analisi di regressione mostra che il “dolore” (VAS) è funzione
dalla depressione (R = 0,373; R2 corrected = 0,123; F = 8,563;
p<0,005) e che la “depressione” è funzione “dell’ansia” (R =
0,512; R2 corrected = 0,248; F = 18,519; p<0,000
Tabella 1 – Confronto tra gruppi
Measure
BMS patients Control subject ANOVA
N = 53
N = 51
Mean S. D. Mean S. D.
F
p.
SCL 90 R
Somatization
1,21 0,76 0,90
ObsessiveCompulsive
0,94 0,74 0,82
Interpersonal
Sensitivity
0,76 0,57 0,67
Depression
1,35 0,85 0,76
Anxiety
1,16 0,85 0,67
Hostility
0,90 0,76 0,58
Phobic Anxiety 0,50 0,68 0,37
Paranoid
Ideation
1,02 0,65 0,86
Psychoticism
0,54 0,49 0,44
Q-LES-Q - SF
2,84 0,64 2,79
STAI Y1
48,73 11,65 44,49
STAI Y2
47,46 10,70 43,61
HAM-D
13,60 6,35 6,04
SF-MPQ
8,57 9,71
N/A
VAS cm 0-10
5,53 2,84
N/A
0,73 4,540 0,036
0,81 0,665 0,417
0,60 0,530
0,74 13,994
0,68 10,397
0,70 4,992
0,56 1,063
0,468
0,000
0,002
0,028
0,305
0,84 1,225
0,52 0,976
0,73 0,141
6,80 5,078
8,57 4,093
5,56 41,668
N/A
N/A
N/A
N/A
0,271
0,326
0,708
0,026
0,046
0,000
N/A
N/A
DISCUSSIONE
L’analisi di regressione permette di ipotizzare che l’ansia
possa determinare una demoralizzazione secondaria in soggetti
affetti da BMS e che i sintomi depressivi possano contribuire alla
sintomatologia dolorosa. Il dolore potrebbe dunque
rappresentare una manifestazione somatica della depressione in
soggetti con un tratto ansioso e sintomi d’ansia di stato. Ulteriori
studi sono necessari per confermare tale ipotesi.
DOLORE POSTOPERATORIO IN CHIRURGIA SPINALE
DOPO BLOCCO CAUDALE
DI CERBO D., IUORIO P., BONETTI C.1, PETRUCCI E.1,
DE SANTIS S.1, CORNARA G.
Azienda Ospedaliera Santa Croce E Carle Di Cuneo
1 Cattedra di Anestesia e Rianimazione, Università dell’Aquila
OBIETTIVO
Valutare la riduzione del dolore post-operatorio e il consumo
di oppioidi intraoperatorio nei pazienti trattati con blocco caudale
peridurale pre-incisionale negli interventri di neurochirurgia
spinale a carico del segmento lombare.
METODI
Studio prospettico, randomizzato, doppio cieco. Sono stati
arruolati 30 pz da sottoporre ad intervento di laminectomia per
stenosi lombare e stabilizzazione lombare per spondilolistesi. La
popolazione investigata è stata suddivisa in 3 gruppi: gruppo
controllo (10 pz), gruppo levobupivacaina (10 pz) e gruppo
ropivacaina (10 pz).
La somministrazione del farmaco veniva effettuata, previa
anestesia generale (Propofol + Remifenatanil) e posizionamento
prono del paziente, nello spazio peridurale, con approccio
caudale, secondo il seguente schema farmacologico
(levobupivacaina 2 mg/kg, ropivacaina 2 mg/kg). Tutti i pazienti
venivano poi trattati con mor fina cloridrato 10 mg/die e
metoclopramide 20 mg/die in pompa elastomerica.
È stato valutato il dolore medio percepito nelle prime 24 ore,
secondo la scala VAS, e la necessità di analgesici aggiuntivi.
RISULTATI
Sono stati arruolati 18 F e 12 M, di età media 57,3 ± 10,6
aa. Non vi erano differenze statisticamente significative tra i tre
gruppi in studio. Si è rilevata una significativa riduzione (p<0,05)
del dolore post-operatorio nei pz trattati con blocco peridurale
caudale (VAS medio 3,4) nei confronti del gruppo di controllo non
trattato (VAS medio 5,2), ma non differenze tra i due gruppi
trattati con blocco caudale. In entrambi questi gruppi si è
20
Abstract Book
ABSTRACT
evidenziato un ridotto consumo di analgesici nel post-operatorio.
In questi due gruppi, è stato inoltre osservato un ridotto
consumo di remifentanil nel corso dell’intervento chirurgico.
CONCLUSIONI
I risultati, per quanto riguardo il dolore post operatorio,
concordano con quelli già descritti per la medesima tecnica
effettuata con l’impiego della bupivacaina (1). La minore
tossicità della levobupivacaina e della ropivacaina rispetto alla
bupivacaina rendono questi anestetici di nuova generazione una
valida alternativa farmacologia per la realizzazione del blocco
caudale che, nel presente studio, si conferma quale valido
ausilio per interventi a carico del distretto lombare della colonna
vertebrale.
Bibliografia
1. Kakiuchi M.,Abe K. Pre incisional caudal epidural blockade
and the relief of pain after lumbar spine operation. International
Orthopaedics 1997; 21: 62-66.
GALENICA ANTALGICA PER I PAZIENTI DOMICILIARI
AFFETTI DA DOLORE SEVERO: COMPETENZE E
RESPONSABILITÀ DEL FARMACISTA NELLA GESTIONE
DEL RISCHIO CLINICO
DI FRANCESCO E., COSTANTINI P.
Farmacista ospedaliero, Presidio Ospedaliero San Liberatore di
Atri, Teramo
“tempo” che l’infermiere può dedicare allo svolgimento delle
attività clinico-assistenziali per il paziente domiciliare.
CONCLUSIONI
La galenica clinica rappresenta uno strumento importante di
risk management degli errori di terapia dovuti ad errori di
preparazione. Essa consente di monitorare il processo di
allestimento e di mettere in atto procedure e controlli per la
risoluzione di eventuali criticità. La gestione del paziente
domiciliare in trattamento antalgico richiede la collaborazione di
diverse figure professionali, clinici, farmacisti e infermieri. Tra le
varie professionalità, di particolare rilievo è la figura del
farmacista, che, coordinando le varie fasi del percorso anche
attraverso attività di formazione/informazione rivolta agli
operatori coinvolti, è riuscito nella nostra esperienza a
relazionarsi sia con il clinico che con il personale di assistenza a
dimostrazione del suo ruolo strategico a supporto della terapia
antalgica.
APPROCCIO AL DOLORE CRONICO ONCOLOGICO CON
IDROMORFONE OROS E MORFINA A RILASCIO
CONTROLLATO
DI GENNARO T.L., SANSONE P., POTA V., STUMBO R.,
D’ARIENZO S., BOTTIGLIERI T., BRUNITTO L., BOVA M.,
PASSAVANTI M.B.
Dipartimento di Scienze Anestesiologiche Chirurgiche e
dell’Emergenza, Seconda Università degli Studi di Napoli
INTRODUZIONE
Il dolore rappresenta un’emergenza medica, sanitaria e
sociale. Tra tutti i sintomi è quello che più mina l’integrità psicofisica del paziente e maggiormente angoscia e preoccupa i
familiari, con un notevole impatto sulla qualità della vita, la
capacità lavorativa e le relazioni sociali. Il dolore oncologico è un
sintomo presente nel 96% dei malati in assistenza palliativa
mentre il dolore non oncologico nella forma cronica ha una
incidenza nella popolazione di circa il 25-30%. Il dolore
oncologico, in più della metà dei casi, ha diverse localizzazioni ed
è per il 40% di tipo nocicettivo, per il 10% neuropatico e per il
50% è misto. Nella nostra esperienza nel 2007 è stata realizzata
una procedura di continuità terapeutica Ospedale-Territorio per i
pazienti domiciliari affetti da dolore severo che prevede la
preparazione nel laboratorio galenico della Farmacia Ospedaliera
di elastomeri a base di soluzioni antalgiche, personalizzate in
base alle esigenze cliniche del singolo caso. Lo scopo del
protocollo è garantire al paziente domiciliare una terapia del
dolore appropriata, sicura e di qualità poiché, trattandosi di
miscele di più farmaci, è importante valutare in modo accurato e
con attenzione le problematiche attinenti alle compatibilità
chimico-fisica e stabilità dei farmaci miscelati.
INTRODUZIONE
La somministrazione ad orari prefissati di oppioidi forti a
rilascio controllato è raccomandata per il trattamento a lungo
termine dei pazienti affetti da dolore cronico severo. Il nostro
studio ha come scopo quello di confrontare l’efficacia
dell’idromorfone OROS e della morfina a rilascio controllato nel
trattamento del dolore oncologico.
MATERIALI E METODI
Gli elastomeri sono preparati dal farmacista secondo le
Norme di Buona Preparazione FU XII ed. e in considerazione dei
dati di stabilità desunti dalla consultazione delle schede tecniche
delle singole molecole, banche dati e riferimenti bibliografici.
RISULTATI
Le caratteristiche demografiche apparivano omogenee in
entrambi i gruppi. In caso di comparsa di più di 3 episodi al
giorno di breakthrough pain (riportato in 2 pazienti del gruppo HO
vs 3 pazienti del gruppo MRC) si praticava titrazione del dosaggio
dell’oppiaceo assunto ad una posologia più elevata.
Dal tempo T0 al tempo T3 abbiamo riscontrato riduzione del
punteggio VAS sia nel gruppo HO (da 77 ± 13 a 24 ± 4, p<0.01)
che nel gruppo MRC (da 75 ± 7 a 32 ± 6, p<0.01). Si riportava,
infatti, alla valutazione PPI dolore lieve in 47 pazienti del gruppo
HO vs 31 del gruppo MRC, dolore moderato in 11 pazienti del
gruppo HO vs 26 pazienti del gruppo MRC, dolore forte in nessun
paziente del gruppo HO vs 3 pazienti del gruppo MRC e assenza
di dolore solamente in 2 pazienti del gruppo MRC. Alla SF-MPQ
veniva registrata una variazione di punteggio da 30 a 14 nel
gruppo HO e da 32 a 15 nel gruppo MRC.
Per ciò che concerne l’incidenza di nausea, vomito, stipsi,
sonnolenza, essa risultava più elevata nel gruppo MRC che nel
gruppo HO (rispettivamente 11 vs 4 pazienti, p<0.05; 9 vs 2
pazienti, p<0.05; 7 vs 6 pazienti; 5 vs 3 pazienti).
RISULTATI
Le terapie antalgiche allestite nella nostra esperienza sono
somministrate
in
infusione
sottocutanea
continua
prevalentemente per il controllo del dolore oncologico, e circa il
25% degli elastomeri preparati nel 2009 contiene morfina in
associazione con farmaci adiuvanti. La ricerca bibliografica
condotta ha consentito la stesura di tabelle di stabilità che sono
state condivise con il clinico esperto nella terapia del dolore. I
vantaggi terapeutici ed economici ottenuti sono stati
innumerevoli: realizzazione di terapie non disponibili in
commercio personalizzate per singolo paziente; monitoraggio
dell’appropriatezza prescrittiva; prevenzione degli errori di terapia
conseguenti ad errori di allestimento, confezionamento ed
etichettatura del prodotto galenico; ottimizzazione della aderenza
alla terapia da parte del paziente; riduzione dei giorni di ricovero
ospedaliero con conseguente diminuzione dei costi di gestione
del paziente affetto da dolore severo; ottimizzazione della risorsa
MATERIALI E METODI
Nel nostro studio randomizzato in singolo cieco abbiamo
arruolato 60 pazienti con dolore oncologico da carcinoma
prostatico, suddivisi a mezzo di randomizzazione generata da un
computer in due gruppi, HO ed MRC di 30 componenti ciascuno,
omogenei per età ed etnia. Ai pazienti appartenenti al gruppo HO
veniva somministrato per la terapia antalgica idromorfone OROS
da 8 a 64 mg/die mentre i pazienti del gruppo MRC venivano
trattati con morfina a rilascio controllato da 40 a 320 mg/die
come da tabella di conversione (idromorfone: morfina= 1:5). Lo
studio ha avuto una durata di 30 giorni. Ai tempi T0-T3
corrispondenti al 1°, 7°, 15°, 30° giorno abbiamo valutato
l’efficacia dei due farmaci con PPI, scala VAS, SF-MPQ e
l’eventuale presenza di reazioni avverse.
CONCLUSIONI
L’idromorfone OROS rappresenta una valida alternativa alla
DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI Supplemento n. 2 - giugno 2010
21
Le nuove frontiere della medicina del dolore
23-25 maggio 2010 - Firenze
terapia con morfina a rilascio prolungato risultando gravata da
una minore incidenza di stipsi, nausea, vomito, sonnolenza.
Bibliografia
1. Magdi H, Thippawong J,118 study group A randomized,
double-blind comparison of OROS hydromorphone and controlledrelease morphine for the control of chronic cancer pain. BMC
Palliat Care, 2008; 7: 17.
2. Wirz S, Wartenberg HC, Nadstawek J Less nausea,
emesis and constipation comparing hydromorphone and
morphine? A prospective open-labeled investigation on cancer
pain. Support Care Cancer, 2008; 16(9): 999-1009.
POST-DURAL PUNCTURE HEADACHE FOLLOWING
LUMBAR TRANSFORAMINAL EPIDURAL STEROID
INJECTION
ELBAZ T., SREEDHARAN D., BLANCO C.
St. Luke’s-Roosevelt Hospital, New York, NY, USA
INTRODUCTION
Post-dural puncture headache [PDPH] is a well-known
complication of neuraxial anesthesia. The epidural blood patch
[EBP] is the gold standard of treatment when conservative
options fail. PDPH is usually the result of dural puncture during
interlaminar Epidural approach. The following is a case report is
of a patient with a chronic PDPH after lumbar transforaminal
epidural steroid injection [TFESI] with documentation of a
persistent subdural CSF leak for four months. PDPH has not
responded to multiple EBPs.
CASE REPORT
A 68 year old female with a past medical history of complex
regional pain syndrome [CRPS] Type 1, reflux disease and uterine
cancer presented with post laminectomy pain syndrome following
L5/S1 laminectomy in 2005. She was treated with epidural
steroid injections [ESI] in the past at another institution with
moderate relief.
In mid 2009, she returned to that institution for a left L4-5
TFESI and left L5 medial branch ner ve pulsed wave
radiofrequency ablation for increasing pain and tingling in the left
foot. Under a meticulous sterile technique, a 22 gauge 3.5 inch
spinal needle was placed at the superolateral aspect of the left
L4-5 neural foramen. A 22 gauge 5mm active tip Neurotherm
needle was placed at the superolateral aspect of the left L5-S1
neural foramen. This was confirmed with the AP and lateral
views. Omnipaque 180 revealed good spread around the exiting
L4 nerve root and the exiting L5 nerve root. At the L4-5 level,
60mg of Kenalog plus 2ml of 0.5% lidocaine was injected. At the
L5 level, sensory testing revealed stimulation in the left L5
distribution at 0.57 volts. Thereafter, a pulsed dose program was
initiated with a dose of 360 hertz and thereafter, a two minute
pulsed wave radiofrequency treatment, maximum temperature
42 degrees C was performed. Ten mg of Kenalog and 1ml of
0.5% Lidocaine was injected through the L5 needle. The patient
tolerated the procedure well.
The patient presented to our office 48 hours later for
treatment of her CRPS complaining of a postural headache. A
presumptive diagnosis of PDPH was made. After initial EBP failed
to relieve symptoms an MRI of the brain and cervical, thoracic
and lumbar spine was obtained. MRI demonstrated a subdural
CSF leak, which circumferentially narrows the thecal sac and
cauda equina. She underwent a series of 2 more epidural blood
patches over the next eight weeks for persistent headache with
only partial relief. Intermittent sphenopalantine blocks and
ketamine infusion have also provided some relief. The patient
was referred to a spine surgeon for consideration of alternate
treatment modalities.
She had surgical repair of the dural tear with complete
resolution of her headaches.
In par turients, the incidence of PDPH using a blind
translaminar epidural approach is 1.7%. (Chan, 2003). The
incidence of accidental dural puncture following transforaminal
ESIs under fluoroscopy is reported as between 0% and 0.1%.
(Slipman, Meyers, Chou, Sterenfeld, & Abrams, 1995; Kenneth,
22
Abstract Book
Robert, Constantine, Francisco, & Ted, 2000) The incidence of
PDPH following dural puncture ranges from 7.5% to 75% (Boys,
1975).
Typical PDPH presents as a postural headache associated
with neck pain and disturbances of vision, hearing and balance.
The onset of headache is between 48 hours and twelve days.
(Brian, 2009; Chan, 2003) Most PDPH will resolve within 2
weeks with spontaneous closure of the dural tear. (Gielen, 1989)
There are a few case reports of PDPH persisting for greater than
two months and for as long as two years. (Abouleish & Rashid,
1995) Symptoms lasting longer than two weeks mandate
excluding withdrawal headache, migraines, cerebral vein
thrombosis, meningitis, intracranial mass and CSF fistula among
others.
Treatment includes bed rest, fluids, abdominal binders,
caffeine and analgesics. More invasive treatment modalities
involve infusing dextrose, saline or more commonly, autologous
blood into the epidural space. The immediate onset of relief
following EBP likely results from the infusate increasing CSF
pressure by compression of the thecal sac. Long term relief
results from tamponade and clot formation over the dural tear
(Safa-Tisseront, et al., 2001) In post-partum patients, complete
relief after one EBP is reported as 65%. Symptoms can reoccur
in 1/3 of these patients. In fact, 12% of post-partum patients will
receive no relief after 3 EBPs. (Banks, Paech, & Gurrin, 2001).
An interlaminar EBP may not be effective in treating all dural
punctures, however. There have been two reports in the literature
documenting the effectiveness of transforaminal epidural blood
patch [TFEBP] in treating PDPH. In one case, L4-5, L5-S1 TFESI
was performed for post laminectomy syndrome. (Weil, Gracer, &
Frauwirth, 2007) This resulted in PDPH resistant to conservative
management. Interlaminar EBP was excluded as the patient had
laminectomy at L5-S1. Two ml. of autologous TFEBP performed
under fluoroscopy at the two levels resulted in full resolution of
symptoms for one week with no follow up reported thereafter. In
a second case report, the patient developed PDPH following C56 interlaminar ESIs for cervical discogenic neck pain. (Slipman,
El Abd, Bhargava, DePalma, & Chin, 2005) After three months
and two blind interlaminar EBPs failed to resolve headache, a
fluoroscopically guided TFEBP was performed. Following infusion
of 6 ml. of autologous blood at C5-6 the patient reported
immediate resolution of headache. Resolution of symptoms
persisted until the last followup one year later.
The patient presented here has a PDPH with no relief after
four months following three fluoroscopically guided interlaminar
EBPs. Given her history of multiple steroid injections it is
hypothesized that the existence of septae may preclude spread
of blood from the translaminar to the neural foraminal epidural
space in this patient.
CONCLUSION
PDPH typically lasts less than 2 weeks. There are case
reports of PDPH lasting up to 2 years.
PDPH not resolved with multiple EBP may respond to
alternate
treatments
including
Ketamine
infusion,
Sphenopalantine block, transforaminal EBP and surgical dural
closure.
We report PDPH resulting from transforaminal ESI that is
resistant to interlaminal EBP.
References
1. Abouleish, E.I., & Rashid, S. (1995). Successful epidural
blood patch 2 years after post-lumbar puncture headache. Am J
Emerg Med, 683-684.
2. Banks, S., Paech, M., & Gurrin, L. (2001). An audit of
epidural blood patch after accidental dural puncture with a Tuohy
needle in obstetric patients. International Journal of Obstetric
Anesthesia, 172-176.
3. Boys, J.E. (1975). Accidental subdural analgesia. Br J
Anesth, 1111-1113.
4. Brian, R.V. (2009). Post-Epidural Headache: How Late Can
It Occur. JABFM, 202-205.
5. Chan, T.M. (2003). Postpartum headaches: summary
report of the National Obstetric Anesthetic Database 1999.
International Journal of Obstetric Anesthesia, 107-112.
ABSTRACT
6. Gielen, M. (1989). Post dural puncture headache [PDPH]:
A review. Reg Anesth, 101-106.
7. Kenneth, P.B., Robert, G.D., Constantine, G.B., Francisco,
M.T., & Ted, F.L. (2000). Complications of Fluoroscopically
Guided Transforaminal Lumbar Epidural Injections. Arch Phys
Med Rehabil, 1045-1050.
8. Safa-Tisseront, V., Thormann, F., Malassine, P., Henry, M.,
Riou, B., Coriat, P., et al. (2001). Effectiveness of Epidural Blood
Patch in the Management of Post-Dural Puncture Headache.
Anesthesiology, 334-339.
9. Slipman, C.W., El Abd, O.H., Bhargava, A., DePalma, M. J.,
& Chin, K.R. (2005). Transforaminal Cervical Blood Patch for the
Treatmet of Post-Dural Puncture Headache. Am. J. Phys. Med.
Rehabil., 76-80.
10. Slipman, C. W., Meyers, J.S., Chou, L.H., Sterenfeld,
E.B., & Abrams, S. (1995). Complications of fluoroscopically
guided spinal injections [abstract]. Arch Phys Med Rehabil, 1032.
11. Weil, L., Gracer, R.I., & Frauwir th, N. (2007).
Transforaminal Epidural Blood Patch. Pain Physician, 579-582.
EFFETTI DEL TRAMADOLO SULLA IPERALGESIA
VISCERO-VISCERALE: STUDIO SU UN MODELLO
ANIMALE DI ENDOMETRIOSI + CALCOLOSI URETERALE
SPERIMENTALE
FABRIZIO A., AFFAITATI G., ROSSI C.
Laboratorio di Fisiopatologia del Dolore, Ce.S.I., Fondazione “G.
D’Annunzio”, Chieti
PREMESSA
L’endometriosi associata a calcolosi ureterale (endo+cal) nel
ratto femmina riproduce il fenomeno dell’“iperalgesia visceroviscerale” (mutua esacerbazione di sintomi dolorosi)
riscontrabile in pazienti con due condizioni algogene viscerali
concomitanti in distretti neuromericamente connessi. Mentre la
sola endometriosi nel ratto è asintomatica per fenomeni
dolorosi, la sua combinazione con la calcolosi esacerba i
comportamenti di dolore urinario e slatentizza comportamenti di
dolore pelvico nella fase post-calcolo. In questo studio sono stati
valutati nei ratti “endo+cal” gli effetti della somministrazione,
durante la formazione delle cisti endometriotiche ma prima del
calcolo, di un analgesico centrale (tramadolo) sui comportamenti
dolorosi post-calcolo. Scopo dell’indagine è stato verificare se
nell’iperalgesia viscero-viscerale il trattamento di una sola
condizione algogena - pur nella fase di “latenza clinica” - produce
effetti significativi sulla globalità dei sintomi dolorosi dovuti
all’interazione fra i due distretti viscerali coinvolti.
MATERIALI E METODI
Quaranta ratti Sprague-Dawley femmina (180-200gr) sono
stati sottoposti ad intervento di induzione di endometriosi. Dopo
14 giorni sono stati suddivisi in 4 gruppi di 10, e trattati i.p. ogni
12 ore per 5 giorni con: -tramadolo 1.25 mg/kg, -tramadolo 2.5
mg/kg, -tramadolo 5 mg/kg, -placebo. Dopo 2 giorni di wash-out
è stato effettuato l’inter vento di formazione di calcolo
nell’uretere sinistro; dopo 4 giorni gli animali sono stati
soppressi con overdose di barbiturici. Tutti i ratti sono stati videoregistrati non-stop per 7 giorni prima e 4 giorni dopo il calcolo per
rilevare le crisi di dolore viscerale ureterale e pelvico.
Quotidianamente è stata valutata l’iperalgesia riferita nella
muscolatura obliqua esterna, bilateralmente, registrando
presenza/assenza di vocalizzazione al pinzettamento con
strumento calibrato (valore predeterminato: 1 kg).
Analisi statistica. Per ciascun ratto sono stati calcolati:
numero, durata globale e complessità media delle crisi ureterali,
durata globale delle crisi pelviche, percentuale di risposte
positive sul numero totale dei tests di pinzettamento muscolare.
Per ciascun gruppo sono state calcolate medie+/-DS (confronto
con ANOVA ad 1 via, significatività p<0.05).
RISULTATI
Nella settimana antecedente la formazione del calcolo
nessun ratto ha mostrato comportamenti di dolore viscerale ed
iperalgesia muscolare. Numero e diametro delle cisti
endometriali (rilevati durante l’intervento di calcolo) non sono
risultati significativamente diversi nei 4 gruppi sperimentali.
Nei 4 giorni successivi al calcolo tutti i ratti hanno mostrato
comportamenti spontanei di dolore ed iperalgesia riferita. I ratti
trattati con tramadolo hanno presentato numero e durata globale
(ma non complessità media) delle crisi ureterali, durata globale
delle manifestazioni di dolore pelvico ed iperalgesia del muscolo
obliquo esterno significativamente inferiori rispetto ai ratti trattati
con placebo (p<0.001), con effetto non dose-dipendente.
CONCLUSIONI
I risultati evidenziano che la somministrazione di tramadolo
nella fase di “latenza clinica” dell’endometriosi è efficace nel
prevenire il potenziamento delle manifestazioni comportamentali
indicative di dolore viscerale, sia ureterale che pelvico,
successivo ad impianto di calcolo ureterale, potenziamento
dovuto alla condizione algogena latente determinata
dall’endometriosi stessa. Tali risultati sono a sostegno della
possibilità clinica, in pazienti con patologie algogene
concomitanti, di modulare il dolore da un organo interno anche
agendo su un altro distretto viscerale neuromericamente
correlato.
ESPRESSIONE DEL C-FOS NEL MIDOLLO SPINALE IN
RATTI FEMMINA CON CALCOLOSI URETERALE CON E
SENZA ENDOMETRIOSI
FABRIZIO A., ALOISI A.1, FIORENZANI P.1, AFFAITATI G.
Ce.S.I., Fondazione “G. d’Annunzio”, Chieti
1 Istituto di Fisiologia, Università di Siena
PREMESSA
Studi clinici precedenti in pazienti con due patologie
algogene concomitanti - una latente e l’altra manifesta - di organi
interni che condividono in parte l’innervazione sensitiva hanno
evidenziato un peggioramento significativo sia del dolore
viscerale diretto che dell’iperalgesia muscolare riferita a
partenza dalla patologia manifesta (iperalgesia viscero-viscerale
- IVV). Nel presente studio è stata valutata l’espressione del cFos nel midollo spinale (MS) in un modello animale di IVV
(Endometriosi sperimentale + Calcolosi ureterale artificiale)
(ENDO+CAL) vs un modello di singola patologia viscerale (sola
calcolosi) (CAL) allo scopo di indagare le possibili basi
fisiopatogenetiche del fenomeno.
MATERIALE E METODO
Sono stati utilizzati 17 ratti Sprague-Dawley femmina (peso
200gr). Di questi, 8 ratti sono stati sottoposti ad induzione di
endometriosi e dopo 21 giorni ad impianto di calcolo nel terzo
superiore dell’uretere sinistro, mentre 9 ratti hanno ricevuto
unicamente l’impianto di calcolo. Successivamente al calcolo il
comportamento di tutti gli animali è stato monitorato per
individuare gli episodi comportamentali indicativi di dolore
viscerale diretto. Ogni animale è stato soppresso 2 ore dopo la
prima crisi viscerale e sottoposto a perfusione endocardica per il
prelievo del MS (T10-L2) per la valutazione dell’espressione del
c-fos; di ogni ratto sono state esaminate, al microscopio ottico,
4-5 sezioni per segmento di midollo.
Analisi statistica
Per ogni ratto ed ogni emimidollo cono state calcolate
Medie±DS delle cellule marcate nel corno dorsale (lamine I-V) e
nella lamina IX (sede dei motoneuroni). I confronti fra i due lati e
i due gruppi di ratti sono stati effettuati con test t-Student
rispettivamente per dati appaiati ed indipendenti (significatività
p<0.05).
RISULTATI
Nei ratti di entrambi i gruppi, cellule c-fos positive erano
presenti nei segmenti T10-L2 sia nel corno dorsale che nella
lamina IX del MS.
Nel corno dorsale il numero di neuroni marcati era
significativamente più alto a sinistra che a destra sia nei ratti
ENDO+CAL che CAL (0.002<p<0.003). Nella lamina IX il numero
era comparabile nei due lati in ENDO+CAL e significativamente
più alto a sinistra in CAL (p<0.03, livello T11-T12).
DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI Supplemento n. 2 - giugno 2010
23
Le nuove frontiere della medicina del dolore
23-25 maggio 2010 - Firenze
Il confronto fra i due gruppi ha mostrato che i ratti ENDO+CAL
rispetto ai ratti CAL presentavano un numero significativamente
superiore di cellule marcate sia nel corno dorsale (p<0.0003,
bilateralmente) che nella lamina IX (p<0.05, a sinistra).
CONCLUSIONE
I risultati evidenziano che l’input nocicettivo a partenza
dall’uretere attiva, a livello del MS, sia i neuroni sensitivi che i
motoneuroni con maggiore espressione a sinistra giustificando la
lateralità dei fenomeni di dolore diretto ed iperalgesia muscolare.
Il confronto tra i due modelli mette in luce una maggiore
attivazione sia del compartimento sensitivo che motoneuronale
nell’IVV. Questi dati permettono di ipotizzare che l’incremento dei
fenomeni algogeni (dolore, iperalgesia muscolare riferita)
nell’iperalgesia viscero-viscerale possa essere sostenuto sia da
meccanismi centrali (“sensibilizzazione” di un maggior numero di
neuroni sensitivi) che riflessi (incrementata attivazione di arco
riflesso viscero-muscolare).
EFFICACIA DEL FENTANYL TRANSDERMICO NEL
TRATTAMENTO A LUNGO TERMINE DEL DOLORE
CRONICO ONCOLOGICO
FERRARO A., MEO V., ESPOSITO O.
UOC di Anestesia e Rianimazione, Ambulatorio di Terapia del
Dolore, Ospedale S.G. Bosco ASL NA1 Centro
INTRODUZIONE
L’Organizzazione Mondiale della Sanità ritiene che almeno 4
milioni di persone presentino dolore da cancro. Nonostante la
disponibilità di linee guida di trattamento e di conoscenze
acquisite nell’ambito della terapia farmacologica del dolore da
cancro, recenti dati della letteratura mostrano che il 42-51% dei
pazienti con cancro riceve una analgesia inadeguata ed il 30%
non riceve alcun farmaco per lenire il dolore. Ancora non si è
raggiunto un consenso unanime sulla somministrazione a lungo
termine degli oppioidi, in questi pazienti, sia per questioni legali
ed etiche, che per i potenziali effetti farmacologici prodotti dagli
stessi
(tolleranza,
dipendenza
fisica,
assuefazione,
deterioramento neuropsicologico e cognitivo, disfunzioni
gastrointestinali, riproduttive, genitourinarie e respiratorie). Il
Fentanyl, somministrato per via transdermica, costituisce
un’importante strategia nella farmacologia clinica dell’analgesia
per il controllo del dolore cronico oncologico, in quanto
rappresenta una modalità non invasiva alternativa alla
somministrazione orale ed inoltre è stato formulato in modo da
avere durata plurigiornaliera, così da rendere il paziente meno
dipendente da assunzioni frequenti del farmaco.
OBIETTIVO
Obiettivo dello studio è stato di valutare l’efficacia e la
sicurezza della somministrazione di Fentanyl TTS per il
trattamento a lungo termine del dolore cronico oncologico
nell’attività clinica routinaria.
METODI
Previo consenso informato scritto, sono stati arruolati 20
pazienti di entrambi i sessi, di età compresa tra i 45 e i 72 anni
con dolore cronico oncologico continuo di intensità da moderata
a severa (VAS> 60), nonostante l’uso di terapia analgesica. Alla
visita di arruolamento è stato applicato ad ogni paziente un
cerotto di Fentanyl TTS 25 mcg/h da sostituire ogni 72 h.
In tutti i casi sono stati valutati:
– l’intensità del dolore mediante VAS (0-100); le misurazioni
sono state effettuate a 0, 15 e 30 giorni dall’inizio del
trattamento e dopo 3 mesi;
– la comparsa eventuale di effetti collaterali;
– il grado di soddisfazione globale dei pazienti (0 = scarso, 1
= discreto, 2 = buono, 3 = ottimo, 4 = eccellente). In caso di
dolore episodico intenso erano previsti 20 mg di morfina orale a
rilascio immediato come rescue medication.
24
Abstract Book
RISULTATI
Tutti i pazienti hanno completato lo studio. Il valore VAS
medio di partenza risultava di 64.4.
Le misurazioni eseguite hanno evidenziato una progressiva
diminuzione di VAS con riscontro di valori medi di 39,5 dopo 15
giorni, di 32,7 dopo 30 giorni e di 30.5 dopo 3 mesi.
Per l’intero periodo di trattamento è stato utilizzato un
dosaggio costante di 25 mcg/h di Fentanyl TTS.
Gli effetti collaterali registrati consistevano in:
nausea/vomito (5 pz.), vertigini (1 pz.), prurito (4 pz) e stipsi (6
pz); tali effetti tuttavia non hanno comportato la sospensione del
trattamento. Non sono stati registrati casi di depressione
respiratoria.
Al termine dello studio l’88% dei pazienti ha espresso un
livello di soddisfazione tra buono ed ottimo, manifestando la
volontà a continuare il trattamento con Fentanyl TTS.
CONCLUSIONI
Il Fentanyl TTS si è rivelato un presidio farmacologico
efficace e sicuro nella gestione dei pazienti con dolore cronico
oncologico; inoltre è una formulazione particolarmente gradita ai
pazienti perché non interferisce con le abitudini di vita quotidiane
e non è invasiva. Speriamo, dunque che vengano eseguiti
ulteriori studi su queste nuove formulazioni di oppiacei, in modo
da incoraggiare il loro uso nella pratica clinica quotidiana come
avviene negli altri paesi dell’unione europea e negli Stati Uniti.
EDUCATION ON PREHOSPITAL PAIN MANAGEMENT: A
FOLLOW UP STUDY
FRENCH S.1,2, CHAN S.1, RAMAKER J.3
1 Resurrection Emergency Medicine Residency Program,
Resurrection Medical Center, Chicago, Illinois,USA
2 Resurrection Emergency medicine Residency Program, St.
Francis Hospital, Evanston, Illinois, USA
3 Evanston Hospital, NorthShore University HealthSystem,
Evanston, Illinois, USA
BACKGROUND AND AIMS
The most common reason patients seek medical attention is
because they are experiencing pain. Despite a chief complaint of
pain, there may be significant delays in the emergency
department until initiating pain therapy. As a result, the initial
assessment and management of pain must begin in the
prehospital setting. In a 2001 quality improvement (QI) study, we
demonstrated, through an educational inter vention (EI),
improvement in paramedic knowledge, perceptions, and
management of pain. This follow-up study examines the impact
of this QI program, repeated EI, and effectiveness of a new pain
management standard operating procedure for use by
paramedics.
METHODS
All paramedics from ten urban and suburban fire
departments and two private ambulance services participated in
a three hour EI. The paramedics were blinded to the study. The
format of the continuing education (CE) sessions was taught
using a power point presentation with discussion. A
questionnaire was completed prior to the EI and repeated one
month after the EI. The questionnaire was used to assess the
paramedics’ basic knowledge and perceptions of pain. In order to
assess the paramedics’ prehospital management of pain, we
reviewed emergency medical services (EMS) run reports with
pain complaints prior to the EI and one month after the EI. Follow
up results were compared to our prior study. Data analysis was
performed using descriptive statistics and chi-square tests.
RESULTS
The authors reviewed 352 questionnaires and 438 EMS runs
with pain complaints. Even before the EI, paramedics in 2007
demonstrated significant improvement in the baseline
knowledge, perceptions, and management of pain compared to
2001. Following the EI in 2007, there were no significant
improvements in the baseline knowledge or perceptions of pain
but significant improvements in the management of pain.
ABSTRACT
CONCLUSION
In this follow up study, we learned that paramedics retained
improved baseline knowledge, perceptions, and prehospital
management of pain from six years ago. Following a repeat EI,
paramedics further improved their field management of pain.
This suggests that even with better baseline knowledge,
perceptions, and management of pain, paramedics will benefit
from further CE on the topic of prehospital pain management.
EFFETTO DELLA ELETTRO-AGOPUNTURA AURICOLARE
SUL FLUSSO MICROCIRCOLATORIO CUTANEO: TRIAL IN
CROSS-OVER SU VOLONTARI SANI
GAGLIARDI G.1,3, ZARANTONELLO F.1, CECCHERELLI F.2,3,
MUSTO M.2,3, GOBBI E.2,3
1 Dipartimento di Anestesia e terapia Intensiva, Ospedale
Sant’Antonio, Padova
2 Dipartimento di Farmacologia ed Anestesiologia, Università di
Padova
3 A.I.R.A.S., Padova
INTRODUZIONE
È dimostrato che la stimolazione con elettroagopuntura può
influenzare il flusso microcircolatorio, con azione diretta a livello
arteriolare (1), effetto questo dimostrato in diversi distretti: a
livello ovarico (2), del nervo periferico (3, 4), con effetti diversi in
base alla sede, frequenza ed intensità di stimolazione, Tale
azione è imputabile a modificazioni indotte a livello della
regolazione del sistema nervoso autonomo. Infatti recenti studi
hanno dimostrato come la stimolazione agopunturale possa
indurre importanti cambiamenti fisiologici a livello del sistema
nervoso autonomo, in particolare la stimolazione auricolare
induce un significativo incremento dell’attività parasimpatica
senza significativi cambiamenti dell’attività simpatica (5). La
dimostrazione di questo effetto nel meccanismo azione
dell’agopuntura rende più chiaro il suo impiego in quelle sindromi
dolorose in cui l’iperattività del sistema simpatico è parte
integrante del meccanismo eziopatogenetico. Ne sono esempio
la fibromialgia primaria (6), la distrofia simpatica riflessa (7), i
sintomi correlati alla sindrome da colpo di frusta (8). L’obiettivo
di questo studio è quello di valutare l’effetto della
elettroagopuntura auricolare a bassa ed alta frequenza sul flusso
microcircolatorio cutaneo a livello della mano.
MATERIALI E METODI
Sono stati studiati 18 volontari sani, trattati in maniera
randomizzata in cross over con elettroagopuntura auricolare a 2
Hz e 100 Hz. L’agopuntura è stata fatta sull’orecchio dominante
(tutti dx), i punti utilizzati sono stati il punto Shenmenn situato
all’apice della fossetta triangolare ed il punto talamo sul bordo
interno dell’antitrago. I parametri misurati prima e durante la
stimolazione sono stati la frequenza cardiaca, la pressione
arteriosa ed il flusso microcircolatorio cutaneo misurato con un
flussimetro laser-doppler (Periflux, PF4000, Perimed AB) con le
sonde applicate sul dorso della mano sul primo e secondo
metacarpo. Il sistema Periflux esprime la perfusione come PU
(Unità di Perfusione) arbitrarie quindi come flusso relativo.
L’analisi dello spettro di potenza identifica il sito del microcircolo
responsabile delle variazioni.
RISULTATI
Durante tutto il periodo di stimolazione non si sono
osservate variazioni significative dei valori di frequenza cardiaca
e pressione arteriosa. I valori di PU mostrano invece delle
variazioni significative in relazione alla frequenza di stimolazione
impiegata. La stimolazione a bassa frequenza mostra un
incremento del PU ai tempi T1 e T2 del 11,28% e 13,86%
rispetto al valore basale (p<0.05). La stimolazione ad alta
frequenza mostra invece una riduzione del PU ai tempi T1 e T2 di
13.04% e 22.09 % rispettivamente in confronto al valore basale,
differenza statisticamente significativa (p<0.05).
CONCLUSIONE
La stimolazione auricolare è in grado di modificare il flusso
cutaneo e la frequenza di stimolazione sembra essere la
variabile determinante. Il meccanismo non è ancora ben definito,
l’ipotesi più verosimile è che la stimolazione ad alta frequenza
provochi un incremento del tono simpatico che si traduce in
riduzione del flusso, la stimolazione a bassa frequenza ha invece
una azione di modulazione del sistema nervoso autonomo, con
una riduzione del tono simpatico come già descritto in letteratura
(9) ma anche con aumento dell’attività parasimpatica (5). La
miglior definizione dell’azione della elettroagopuntura sul
sistema nervoso autonomo è di fondamentale importanza per
definire meglio il meccanismo d’azione e soprattutto la modalità
di applicazione nella pratica clinica.
Bibliografia
1. Komori M., Takada K.,Tomizawa Y., et al.,Anesth Analg
2009; 108: 635-640.
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3. Inoue M, Hojo T, Nakajima M, et al.,Acupunct Med. 2008;
26 (3): 145-8.
4. Inoue M, Kitakoji H, Yano T, et al., eCAM 2008; 5 (2) 133143.
5. Haker, E., Egekvist, H., Bjerring, P., J. Auton. Nerv. Syst.
2000, 79, 52-59.
6. Furlan, R., Colombo, S., Perego, F., J. Rheumatol. 2005,
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7. Baron, R.M., Levine, J.D.M.P., Fields, H.M.P., Muscle
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8. Passatore, M., Roatta, S., Eur. J. Appl. Physiol. 2006, 98,
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9. Mannerås L, Cajander S, Lönn M, Stener-Victorin E.,Am J
Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2009, 296: 1124-31.
ASSOCIAZIONE DELLA SINDROME VULVOVESTIBOLARE
CON LA SINDROME FIBROMIALGICA
GHIZZANI A.1, SUMAN A.L.2, CALONACI N.4, DI SABATINO V.3,
CARLI G.2
1 Dipartimento di Pediatria, Ostetricia e Medicina della
Riproduzione e
2 Dipartimento di Fisiologia sez. Neuroscienze e Fisiologia
Applicata, Università degli Studi di Siena
3 Dipartimento di Medicina Clinica e Scienze Immunologiche
sezione di Reumatologia Scuola di Spec. in Reumatologia
Università degli Studi di Siena
4 U.O.C. Ostetricia e Ginecologia,USL 6”Area Livornese”
INTRODUZIONE
Da esperienze cliniche e da dati presenti in letteratura è noto
che le malattie ad etiologia sconosciuta tendono ad associarsi in
uno stesso paziente.
MATERIALI E METODI
Il campione di soggetti comprende 117 donne provenienti dal
Laboratorio di Psicofisica del Dolore del Dipar timento di
Fisiologia dell’Università di Siena dove era stata effettuata loro
la diagnosi di FM; le pazienti sono state invitate telefonicamente
a sottoporsi ad una visita ginecologica supplementare. Tra
queste, 37 sono state selezionate in base ai seguenti criteri: età
non superiore ai 65 anni, assenza di altre malattie importanti
oltre la FM e residenza nell’Italia Centrale. La visita ginecologica
strutturata per la diagnosi della sindrome vulvo-vestibolare (VV)
comprende una raccolta dettagliata di: a) dati anamnestici, quali
le informazioni relative all’insorgenza del dolore VV, alle prime
manifestazioni, agli eventi scatenanti e ai possibili fattori che
erano ritenuti responsabili della modulazione dei sintomi, b) dati
clinici quali la misura del pH vaginale, la risposta alla pressione
lieve esercitata in punti precisi del vestibolo vulvare con cotton
fioc, la vulvoscopia e la biopsia a livello della fossetta navicolare.
RISULTATI
Nessuna paziente ha riferito una storia di dolore spontaneo
vulvo vaginale. L’analisi complessiva dei dati ha mostrato 3
quadri differenti in base all’aspetto esteriore della vulva e
all’importanza della sintomatologia algica e cioè: I) nessuna
alterazione dell’aspetto della mucosa vulvare, del pH e della
DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI Supplemento n. 2 - giugno 2010
25
Le nuove frontiere della medicina del dolore
23-25 maggio 2010 - Firenze
reattività alla pressione al cotton fioc, assenza del sintomo
patognomonico della VV cioè dolore da sesso, bicicletta e jeans);
II) assenza di alterazioni locali e del sintomo patognomonico
tipico della VV ma presenza di dolore al cotton fioc (iperalgesia
locale); III) presenza di edema, eritema o fissurazioni
all’ispezione dei genitali, dolore alla pressione al cotton fioc e la
sintomatologia patognomonica della VVS. In particolare, in
quest’ultimo gruppo di 11 pazienti (29%), 4 di esse
presentavano altre condizioni, quali la depressione, la
menopausa e perdita di desiderio sessuale che possono essere
considerate “concause” dell’iperalgesia genitale.
DISCUSSIONE E CONCLUSIONE
Il nostro studio conferma che le sindromi di dolore cronico ad
etiologia ignota hanno tendenza ad associarsi ma il numero
esiguo di pazienti esaminate non ci permette alcuna conclusione
sulla frequenza di questa associazione. In considerazione del
fatto che per la VV sono disponibili approcci terapeutici
multidisciplinari in grado di lenirne la sintomatologia, proponiamo
che ai normali protocolli per la diagnosi della FM sia inclusa
l’opzione di una visita ginecologica.
OSSICODONE A RILASCIO CONTROLLATO AD ALTE
DOSI IN PAZIENTE CON DOLORE ONCOLOGICO
NOCICETTIVO E NEUROPATICO: UN CASO CLINICO
GRAVINA S., ESPOSITO G.
A.S.L.CE, Distretto 21, Caserta
CASO CLINICO
Diagnosi di adecarcinoma duttale metastatico: lesioni
polmonari, epatiche ed ossee. Effettuata chemioterapia
adiuvante CMF e ormono terapia con tamoxifene (20mg/die per
cinque anni). Chemioterapia di prima linea metastatica con
epirubicina (75mg/mq) e taxotere (75mg/mq) per sei cicli;
chemioterapia di seconda linea metastatica con gemzar
g1+taxolo, gemzar g8+zometa per sei cicli.
La paziente entra in assistenza domiciliare il 18/04/2009
con la seguente terapia antalgica:
buprenorfina transdermica 35µg, morfina al bisogno 10mg,
paracetamolo 1000mg al bisogno, pregabalin 50mg 1cpx2. Alla
prima visita la paziente lamenta astenia, anoressia e calo
ponderale con difficoltà di deambulazione per dolori alle gambe,
parestesie diffuse e difficoltà nel riposo notturno. NRS 9.
Aumentato il dosaggio di buprenorfina transdermica 70µg e
pregabalin 75mg 1cpx2, morfina orale 30 mg al bisogno. NRS 3.
Dopo un periodo di relativo benessere ricompaiono parestesie e
dolori al fianco dx ed in regione inguinale che non permettono di
camminare ed eseguire movimenti, costringendo la paziente a
letto. NRS 10.
Sostituita la buprenor fina con oppiacei maggiori:
idromorfone 16mg ogni 24 h, morfina 30mg al bisogno (BTP),
pregabalin 75mg 1cpx2. Sospensione della terapia dopo qualche
giorno per comparsa di intenso prurito e aumento della
sintomatologia algica della paziente. NRS 10.
Di sua iniziativa la paziente riprende buprenor fina
transdermica 70µg con lieve miglioramento della sintomatologia
dolorosa; il dosaggio viene portato a 140µ/h. Dopo tre giorni:
NRS 3. Dopo un mese si osserva un nuovo peggioramento della
sintomatologia dolorosa e comparsa di sudorazioni notturne
continue che svegliano la paziente e non le consentono di
riposare né di camminare. NRS 9.
Iniziata terapia con morfina solfato 60mg ogni otto ore, e
morfina cloridrato 20mg per via s.c. per il controllo del BTP.
Sospeso pregabalin per sonnolenza. Dopo tre giorni di terapia:
NRS 3.
Dopo qualche mese: NRS 9. Terapia: mor fina solfato
120mgx3 e morfina cloridrato 30 mg nel BTP. Dopo qualche
giorno la paziente ricomincia a compiere qualche movimento
(NRS 3) ma presenta parestesie al piede destro.
Dopo 15 giorni, per stipsi ostinata resistente a qualunque
tipo di lassativo, si sospende la morfina solfato e, considerando
la notevole componente neuropatica della sintomatologia
dolorosa, si passa ad ossicodone a rilascio controllato (CR)
160mgx2. NRS 4 dopo tre giorni. Si aumenta il dosaggio a
26
Abstract Book
200mgx2. NRS 2 dopo tre giorni. Dopo circa un mese dall’inizio
della terapia la paziente ha ricominciato a camminare, non
presenta alcun effetto collaterale, compresa la stipsi e sta
ricominciando a svolgere una vita quasi normale.
CONCLUSIONI
La terapia con ossicodone CR ha permesso di controllare il
dolore oncologico caratterizzato da diverse componenti
(nocicettiva e neuropatica). Questo caso clinico conferma
l’efficacia di ossicodone ed evidenzia il migliore profilo di
tollerabilità e sicurezza di questo farmaco rispetto a morfina,
buprenorfina e idromorfone. Con ossicodone CR non si è
manifestato alcun tipo di effetto collaterale e, nonostante il
dosaggio elevato, la paziente riesce ad evacuare con regolarità
utilizzando lassativi come il macrogol.
STIPSI INDOTTA DA OPPIOIDI IN CURE PALLIATIVE: UN
NUOVO STRUMENTO DI MONITORAGGIO
GUARDAMAGNA V.1, MORONI GRANDINI R.1, DI LEONARDO A.1,
VECCHI F.2, ZUCCO F.1
1 UCPMD Az. Osped. “G. Salvini”, Garbagnate Milanese
2 Dedalus Informatica, Modena
Obiettivo principale del Progetto è quello di stimare l’impatto
economico e clinico di un sintomo di particolare rilevanza ed
incidenza nell’ambito delle cure palliative quale è la stipsi ed in
particolare quella indotta da oppioidi, attraverso uno strumento
informatico semplice, immediato e di facile lettura sia da parte
del personale medico che infermieristico interessato alla
gestione della CIO (Costipazione Indotta da Oppioidi).
Ogni anno presso la Unità Operativa Complessa di Cure
Palliative e Medicina del dolore (UOCPMD) dell’AO G. Salvini di
Garbagnate Milanese vengono assistiti circa 1500 pazienti in
fase avanzata e terminale di malattia o affetti da patologie
dolorose che richiedono trattamento con farmaci oppioidi.
Aspetto significativo della nostra UOCPMD è la presenza di
strumenti informatizzati d’avanguardia come la Cartella Clinica
Informatizzata con connettività remota.
Elevato numero di pazienti e informatizzazione avanzata
hanno consentito l’elaborazione di un software in grado di
valutare la prevalenza e l’incidenza della stipsi nei nostri
principali setting assistenziali: hospice, domicilio e ambulatorio
in particolare.
Nel software applicativo sviluppato sono stati individuati i
principali indicatori diagnostici di stipsi ed in particolare di CIO,
con particolare attenzione ai fattori di rischio, alle caratteristiche
della evacuazione, alle modalità di trattamento farmacologiche,
fisiche, educazionali.
È stata assegnata rilevanza significativa alle scale di
valutazione, in particolare ai criteri di definizione diagnostica criteri di Roma III modificati - al fine di individuare uno strumento
oggettivabile e riproducibile.
Il software è dotato di sistemi di allarme, attivati dalla
compilazione da parte dell’operatore di campi sensibili, in grado
di identificare il paziente affetto da CIO. Ugualmente è in grado
di segnalare la presenza di un rischio significativo di CIO in
presenza di indicatori specifici.
Peculiarità fondamentale dello strumento è la possibilità
di stimare l’impatto economico del problema stipsi, tramite
l’identificazione di indicatori farmaco-economici in termini di
costi diretti - farmaci, materiale di consumo – e indiretti –
costo del personale per unità di tempo impiegato per la
diagnosi, per il trattamento, per il monitoraggio del paziente
affetto o a rischio di CIO -. In par ticolare il software permette
di rilevare il tempo impiegato per l’educazione del paziente e
della famiglia, per la eventuale gestione delle stomie, per le
manovre manuali diagnostiche ed evacuative, per le irrigazioni
intestinali.
Tra i costi diretti sono stati individuati i costi del materiale di
consumo, dei farmaci utilizzati, dei presidi ma anche i costi per
unità di tempo del personale medico ed infermieristico e per
quanto riguarda lo specifico del setting domiciliare anche i costi
per il trasferimento dell’operatore a domicilio del paziente.
Particolare interessante è che tra i costi diretti sono stati
ABSTRACT
introdotti anche i nuovi farmaci della target terapy che allo stato
attuale rappresenta la terapia più mirata alla risoluzione del
problema della CIO.
L’applicativo informatico rappresenta uno strumento
gestionale di elevato livello che permette di affrontare un
problema di grande impatto clinico nei pazienti affetti da
patologia dolorosa maligna e benigna.
La sua riproducibilità è data dall’utilizzo di indicatori
riconosciuti e validati a livello internazionale.
IL SINTOMO DOLORE NELLA POPOLAZIONE COLPITA
DAL SISMA DELL’AQUILA (6 APRILE 2009): STUDIO
OSSERVAZIONALE
GUETTI C.1, ANGELETTI C.1, PAPOLA R.1, URSINI M.L.1,
PETRUCCI E.1, CICCOZZI A.1, MARINANGELI F.1, ZOLOTHAKI M.1,
VARRASSI G.1, RUSSO M.R.2, SQUARCIONE S.3
1 Università degli Studi di L’aquila- Cattedra di Anestesia e
Rianimazione
VADO, Volontariato per l’Assistenza Domiciliare
2 Università degli Studi L’Aquila – Cattedra di Igiene e Medicina
Preventiva
3 Dipartimento della Protezione Civile, Servizio Rischio Sanitario
– Roma
INTRODUZIONE
Il 6 aprile alle ore 3.32, si verificava un sisma di magnitudo
6.3 Richter, con epicentro all’Aquila, che distruggeva l’intera città
e i piccoli centri compresi nel raggio di 25km (cratere sismico).
L’evento sismico determinava la morte di 308 civili, circa
duemila feriti, 66.000 sfollati. L’ospedale civile S. Salvatore
dell’Aquila, veniva evacuato per inagibilità e i pazienti trasferiti
nelle Aziende Sanitarie limitrofe. Per arginare un’emergenza
sanitaria di tali dimensioni sono stati allestiti dalla P. C. i Presidi
Medici Avanzati, in ciascuna delle 190 tendopoli dove hanno
operato medici volontari sia delle Misericordie sia della C.R.I.,
psicologi e personale paramedico.
METODI
Indagine osservazionale condotta nel corso del primo mese
dal sisma sui registri di triage e accettazione dei pazienti
afferenti ai P.M.A. di Bazzano, Paganica, San Biagio, Onna.
Codici d’emergenza utilizzati: ROSSO Estrema urgenza; GIALLO
Urgenza primaria; VERDE Urgenza secondaria; BIANCO Non
urgente. Obiettivi del TRIAGE:
1. Assicurare immediata assistenza al malato;
2. Diagnosi e trattamento;
3. Ridurre i tempi di attesa;
4. Trasferimento ai presidi ospedalieri più vicini secondo
priorità;
Per ciascun paziente venivano registrati dati anagrafici ed
anamnestici. Veniva condotto l’esame obiettivo e registrati i
parametri vitali tra i quali anche il dolore mediante NRS (scala
numerica da 1 a 10). Veniva, infine, formulata una diagnosi e
attuato un piano terapeutico.
RISULTATI
Sono state valutate 958 schede di triage di pazienti che
hanno effettuato il primo accesso ai PMA, su una popolazione
complessiva di 1777 civili e 635 volontari, per un totale di 2412
persone. Sono stati visitati 546 (57%) maschi e 412 (43%)
femmine. Il codice di triage, (assegnato mediante colori, bianco,
verde, giallo rosso e nero, corrispondenti ad un criterio di
severità crescente del quadro clinico) si è ripartito secondo una
più netta frequenza dei codici verdi con 604 primi accessi, cioè
il 63% del totale, rispetto al 23,2% dei codici bianchi, 11,5% di
codici gialli, 1,8% codici rossi e 0,5% codici neri come mostrato.
I pazienti giunti alla prima osservazione clinica a causa della
sintomatologia dolorosa sono stati 319, pari al 33%, del totale
delle prestazioni eseguite nelle 5 settimane di osservazione
(174 maschi 55%; 145 femmine 45%). La prevalenza della
sintomatologia dolorosa, calcolata sulla popolazione residente,
nelle quattro tendopoli di riferimento, è stata complessivamente
dell’11.7%. La valutazione del dolore eseguita tramite scala
verbale NRS (0=nessun dolore a 10=il peggior dolore possibile),
ha mostrato come il dolore severo (NRS score compreso tra 710) sia stato quello più rappresentato con 176 casi (55%), con
una prevalenza nella popolazione del 6,7% e una media
dell’intensità pari a 8±0,9. La distribuzione delle patologie
dolorose, osservate al primo accesso, ha mostrato la maggior
frequenza di traumi contusivi (23%), seguiti da cefalea muscolo
tensiva (17%) e ferite lacero-contuse (16%). La riacutizzazione
delle sindromi dolorose già preesistenti si è verificata in 66 casi
(21%) in totale. In particolare, la riacutizzazione di quadri algici
preesistenti, si è osservata in 44 casi di dolore artro-osteomuscolare benigno, in 14 casi di cefalea, in 2 casi di nevralgia
essenziale del trigemino e 6 casi di nevralgia posterpetica. I
farmaci antinfiammatori sono stati utilizzati nel 36% dei casi, il
paracetamolo nel 24%, l’associazione oppiacei deboliparacetamolo nel 12%, gli oppiacei deboli nel 22%, oppiacei forti
nel 4%, i glucocorticoidi nell’8%, l’associazione antinfiammatoriomiorilassante nel 16%, gli adiuvanti nel 2% e gli anestetici locali
sono stati utilizzati nel 2%.
CONCLUSIONI
La complessa gestione dell’emergenza sisma a L’Aquila,
nelle prime fasi dopo l’evento, è stata quasi interamente affidata
ai P.M.A. e ai volontari presenti sul territorio. Pur avendo scarsa
disponibilità di farmaci di ogni classe, in particolar modo
analgesici, per la difficoltà nel reperimento e nel trasferimento
degli stessi, si è riusciti, comunque, a fronteggiare l’emergenza
nel primo periodo post-terremoto. In questi scenari dovrebbero
essere individuati e applicati protocolli gestionali di emergenza di
massa più incisivi ed efficaci, congiuntamente ad una maggiore
preparazione ed educazione del personale sanitario.
STENOSIS OF CERVICAL MEDULLARY CANAL TREATED
WITH PREGABALIN AND TRAMADOL
GUETTI C., ANGELETTI C., SCIMIA P., DI CARLO M.,
DE SANTIS S., LIPPA M.L., MARINANGELI F., PALADINI A.,
VARRASSI G.
University of L’Aquila, Department of Anesthesiology and Pain
Treatment, L’Aquila
INTRODUCTION
Description of a clinical case reporting the treatment with
pregabalin and tramadol of a severe secondary neuropathic pain
due to cervical spinal canal stenosis.
METHODS
An unemployable, 60 years old, patient, tormented by
secondary spastic paraparesis due to cervical vertebral canal
stenosis, presents severe (Visual Analogical Scale score=10),
continuous and burning pain, accompanied by paresthesia and
sensation of “shock wave”. He described pain, during acute
crisis, as an electric shock-like sensation. The patient
experienced at the same time a severe worsening of
deambulation, of coordination during moderate physical activity,
even on the postural changes. The clinical picture, resulting from
a previous trauma for a car accident, and followed by a nonresolutive cervical laminectomy surgery, was characterized by:
• Sensory disorders: hypoesthesia, painful paresthesias;
• Motor disorders: paraparesis and hyposthenia, neurogenic
claudication;
• Alteration of O.T.R.: tetrahyperreflexia
• Alterations of muscle tone: spasticity (muscular
hypertonicity)
• Alterations of muscle trophism: hypotrophy
RESULTS
At the time of the first visit, it was been prescribed to patient:
Pregabalin 150 mg (75 mg x 2/day, at the second visit, resulting
in reduction of electric shock- like episodes in the legs, but
persistence of continuous pain, therefore antiepileptic drug was
increased up to 225 mg (75 mg in the morning; 150 mg in the
evening) and it was associated with Tramadol 150 mg (50 mg x
3/day). At the third visit, four months later, the patient reported
considerable relief of pain, with great satisfaction and therapy
compliance, progressive functional rehabilitation (reduced
DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI Supplemento n. 2 - giugno 2010
27
Le nuove frontiere della medicina del dolore
23-25 maggio 2010 - Firenze
hypostenia and claudication) and disappearance of anxious
component.
DISCUSSION/CONCLUSION
Stenosis is a painful condition characterized by multilevel
narrowing of the cervical spinal canal, congenital or acquired,
with chronic beginning. Most of affected patients are old when
first symptoms appear; there is also a rare progression to a
severe neurological deficit. However, neurological signs appear
slowly and progressively, always ineluctably preceded by and
accompanied with pain. The severity of stenosis is not related to
the severity of pain. In elderly patients, frequent comorbidities
often limit surgery, increasing contextually the risk of relapse,
therefore a suitable analgesic approach is required. There is a
lively clinical debate about conservative treatment in medullary
stenosis because several authors would reser ve medical
treatment only to patients that don’t benefit from
decompression.
If therapy has specific targets and results well tolerated,
including new generation antiepileptic drugs and central
analgesic, the results are significantly effective and safe in most
of cases.
TRATTAMENTO DEI DOLORI NEUROPATICI CRONICI
CON LA STIMOLAZIONE MAGNETICA TRANS-CRANICA
RIPETITIVA
HODAJ H.¹, MAINDET DOMINICI C.¹, SZEKELY D.², JACQUOT C.¹,
ALIBEU J.P.¹
¹ Centre de la Douleur, Pôle Anesthésie – Réanimation, CHU de
Grenoble
2 Pôle Psychiatrie – Neurologie, CHU de Grenoble
INTRODUZIONE
Molti studi hanno confermato l’effetto antalgico della
Stimolazione Magnetica Trans-cranica Ripetitiva (SMTr) nei dolori
cronici neuropatici, soprattutto nelle sedute quotidiane o
frequenti.
Riportiamo la nostra esperienza recente dell’utilizzo del
SMTr.
Il nostro obiettivo è la valutazione della sua efficacia e la
determinazione delle modalità del follow-up e del trattamento a
lungo termine.
MATERIALI E METODI
24 Pazienti (17 uomini e 7 donne) affetti da dolori
neuropatici severi e refrattari, sono stati trattati con SMTr al
Centro del Dolore (Dicembre 2008 – Gennaio 2010). Età media:
55.8 anni.
Parametri di stimolazione: 40 sessioni di 5 secondi, con un
intervallo di 25 secondi; frequenza 10Hz, in tutto 2000 impulsi
in 20 minuti.
Intensità: 80% della soglia motore.
Le zone di stimolazione: cor teccia motore primaria,
controlateralmente alla zona dolorosa (dolore facciale: l’area
della faccia; altre patologie: l’area dei tenari).
Numero delle sedute: 5 sedute consecutive/settimana per 2
Patologie
N.
VAS
VAS
pazienti Prima
90
SMTr giorno
Algie facciali
7 Nevralgia del trigemino
4 Algie vascolari de la faccia
2 Nevralgie post-erpetiche
13
5.9
2.5
Sindrome dell’arto fantasma
2
7
4.9
SDRC tipo I
5
6.3
4.8
Lesione del plesso brachiale
4
6.2
5
Totale
24
28
Abstract Book
settimane seguite da 5 sedute di mantenimento (2
volte/settimana, 1 volta / settimana, 1 volta/15 giorni, 1
volta/mese).
La prosecuzione delle sedute di mantenimento dipende dalla
risposta terapeutica:
– Sospensione delle sedute mensili nei pazienti
asintomatici per 2 mesi.
– La prosecuzione delle sedute mensili per mantenere
l’efficacia nei pazienti parzialmente responsivi (durata 1 anno).
– Sospensione delle sedute nei pazienti non-responsivi nelle
prime due settimane.
Valutazione sistematica del dolore prima di ogni seduta fino
al 90-esimo giorno.
RISULTATI
Valutazione prima delle sedute di SMTr.
Scala Analogica Visiva (VAS) media del dolore permanente:
6.1/10.
Valutazione al 90-esimo giorno.
VAS media: vedere la tabella.
Impressione Clinica Globale (scala CGI-I):
Notevole o notevolissimo miglioramento: 50% dei pazienti.
Moderato miglioramento: 33,3%.
Nessuno miglioramento: 16,7%.
Il trattamento farmacologico è stato interrotto in 20.8% dei
pazienti e più che dimezzato nel 33.4%.
CONCLUSIONI
Per i pazienti responsivi, questa tecnica sembra essere un
opzione terapeutica interessante permettendo di ottenere un
effetto antalgico cumulativo tramite la ripetizione delle sedute,
evitando il poli-trattamento farmacologico e i suoi effetti avversi.
Osserviamo che i pazienti affetti da algie facciali, rispondono
meglio a questo trattamento. La stessa conclusione è stata
menzionata in in un altro studio (1).
Dopo il trattamento iniziale, spesso sono necessarie delle
sedute di mantenimento per mantenere l’efficacia antalgica nel
tempo, ma il loro numero e la loro frequenza e la durata delle
cure sono ancora da valutare.
Sono indispensabili studi multi-centrici per confermare
l’efficacia di SMTr e per poter precisare i parametri di
stimolazione e le indicazioni al trattamento.
Bibliografia
1. J-P Lefaucheur and coll. Neurogenic pain relief by
repetitive transcranial magnetic cortical stimulation depends on
the origin and the site ofpain. J Neurol Neurosurg Psychiatry
2004; 75: 612-616.
Notevolissimo
Notevole
Moderato
Nessun
miglioramento miglioramento miglioramento miglioramento
4
5
4
2
1
5 (20.8%)
1
1
2
1
1
2
7 (29.2%)
8 (33,3%)
4 (16.7%)
ABSTRACT
ZICONOTIDE (PRIALT®): A REPORT ON 57 CHRONIC
PAIN PATIENTS WITH INTRATHECAL TREATMENT
ILIAS W., WOHAK K.
Dept. Anaesthesiology, Intensive Care Med. & Pain Therapy at
the Academic Teaching Hospital St. John of God
(Fatebenefratelli), Vienna
Intrathecal therapy by means of implanted devices such as
electronically and mechanically controlled devices is a well
accepted method for treatment of complicated pain states. Whith
the introduction of the sea snail toxin Ziconotide a promising new
drug because of supposedly less side effects than common
intrathecal drugs such as opioids, baclofen, clonidine and local
anaesthetics was scheduled as one of the first choice drugs in
the most recent recommendation of intrathecal drugs (Deer et
al).
Since 2006, 57 patients f 32, m 25 suffering on chronic
therapy resistant pain states have been treated by intrathecal
ziconotide. Because of clinical necessities, ziconotide was not
only uses as a monotherapy but als applicated together with
opioids such as morphine n= sufentanil n= clonidine n= baclofen
n= and chirocaine. In some patients even three of the listed
drugs had been succsessfully used in combination and mixture
respectively. 16 patients dropped out of the treatment 14
because of side effects (headache 5, drowsiness 4,
dysaesthesias 4, speaking problems 1) in one patient the pump
had to b removed because of repeated infections at the pump
implantation site, one patient died because of cancer.
Table shows daily ziconotide doses, VAS-values treatment
days until march 15th 2010. In 18 patients with Synchromed II
the patient controlled PA mode was activated.
n=41
Max
Mean
Min
Dose treatment
µg/day
days
36,77
4,55
0,24
1207,00
710,07
14,00
start
dose
PAVAS
dose before
VAS
after
3,50
1,25
0,20
2,70
0,53
0,01
6,00
3,70
0,00
9,00
7,20
6,00
Ziconotide proved to be a potent and useful pain killer for
intrathecal application by mechanically and electronically
controlled implantable devices. Although there are concerns on
drug activity when mixed with other agents used for intrathecal
therapy (Shields), there was no sign of chemical and
physiological interference with opioids, the local anaesthetic
chirocaine as well as clonidine and baclofen when mixed in the
pump reservoirs. The drop outs mentioned above have to be
seen under recognition of the fact, that all patients who had been
selected to be treated with this (expensive) drug because they
had been resistant or oversensitive to any other treatment
before. As to our opinion, ziconotide is a very useful drug for
intrathecal treatment of chronic neuropathic pain although it may
pointed out, that smooth start with daily dosages below 1 µg/day
and increase of dosage not faster than every 4th to 7th day is
necessary to decrease the incidence of unwanted side effects
and to increase the rate of success.
References
1. Deer, T. K. E., Hassenbusch, et.al. (2007). “Polyanalgesic
Consensus Conference 2007: Recommendations for the
Management of Pain by Intrathecal (Intraspinal) Drug Delivery:
Report of an Interdisciplinary Expert Panel”. Neuromodulation
10(4): 300-328.
2. Shields, D., Montenegro, R.; (2007). “Chemical Stability of
Ziconotide-Clonidine Hydrochloride Admixtures With and Without
Morphine Sulfate During Simulated Intrathecal Administration.”
Neuromodulation 10(s 1): 6-11.
ELEMENTI DELL’INCONSCIO “ANESTETIZZATI”
IGNACIO SACCO H.
Psicologa clinica, psicoterapeuta transpersonale, membro
della Società Italiana di PsicoNeuroEndocrinoImmunologia
(SIPNEI)
L’anestesia generale, nella sua componente analgesica,
determina una depressione dell’attività dei neuroni del sistema
nocicettivo. Essa provoca perdita della coscienza e assenza di
sé – ossia alterazione della percezione e reazione agli stimoli –
e amnesia.
Nella peridurale in certo qual modo la donna partecipa; nella
spinale non c’è partecipazione. Inoltre la somministrazione della
flebo di ossitocina esogena, altera il ritmo già instauratosi fra
madre e bambino.
Madri ansiose, per tutto il periodo della gravidanza,
producono cortisolo in eccesso, rispetto al bisogno del feto; il
feto è dunque precocemente esposto allo stress. Queste stesse
donne hanno una diminuita secrezione degli ormoni che
favoriscono le contrazioni uterine e l’espletamento del parto.
Scegliendo la peridurale o la spinale, la madre vive “da sola”
l’esperienza del parto e lascia il bambino “da solo” a vivere
l’esperienza della nascita. Entrambi passano “anestetizzati” per
l’esperienza di nascere e di far nascere.
Questi pazienti non sono stati allattati al seno e, quando
sono stati allattati, solo per pochi giorni. Il mancato allattamento
materno e le cure materne date con difficoltà di contatto
aggravano il trauma nel bambino.
Ho notato, nella mia pratica clinica di psicoterapeuta
transpersonale, che il paziente ha la possibilità di esprimere
anche in stato alterato di coscienza le emozioni delle proprie
esperienze perinatali con il sentirsi nella propria pelle (il più
esteso organo di senso e di feedback) per percepire e ritrovare
il proprio ritmo interiore. Le persone che hanno subìto una
spinale o un’anestesia per il parto cesareo hanno maggiori
difficoltà a relazionarsi e ad esprimere le proprie emozioni.
Dall’inconscio di questi pazienti, insieme agli elementi dei
traumi perinatali, emergono, frequentemente questi sintomi:
secchezza delle fauci, sudorazione profusa, freddo intenso,
diminuzione delle capacità visive, amnesie, disturbi del sonno.
Essi vivono queste impronte - che emergono con evidenza
ogni qualvolta debbono affrontare situazioni nuove ed importanti
della loro vita quotidiana - con sorda sofferenza.
Sono inoltre persone senza grinta, con scarsa iniziativa, con
bassi livelli di attenzione, con meno senso di collaborazione, di
solidarietà, di condivisione.
Il bambino già ha vissuto il tempo della gestazione
confrontato allo stress della madre; per di più passa
“anestetizzato” attraverso l’esperienza del nascere. L’anestesia
sarebbe allora una concausa di una difficile nascita del sé.
Si potrebbe aiutare la donna incinta ad affrontare in modo
più sereno la gravidanza: con metodi di rilassamento e di
meditazione, con l’agopuntura, ecc. Questi metodi
incrementerebbero la secrezione di ormoni per favorire la
gravidanza e il parto fisiologico e, allora, si farebbe ricorso
all’anestesia solo in caso di necessità perché non è semplice in
psicoterapia trattare processi così complessi come la vita
intrauterina e la nascita.
TRATTAMENTO DEL DOLORE MEDIANTE LA
STIMOLAZIONE MAGNETICA TRANSCRANICA
RIPETITIVA PROFONDA APPLICATA CON H-COIL
INGHILLERI M., GILIO F., IACOVELLI E., GABRIELE M.,
GIACOMELLI E., MARINI BETTOLO C., FRASCA V., PICHIORRI F.,
TRUINI A., BIASIOTTA A., CRUCCU G.
Dipartimento di Scienze Neurologiche, Universita di Roma
“Sapienza”,
Unità di Neurologia e Neurofisiopatologia, Ospedale S. Pertini,
Roma
OBIETTIVI
H-coil è una bobina particolare che permette la stimolazione
dell’area motoria dell’arto inferiore o di aree cerebrali profonde
con intensità inferiori rispetto alle bobine circolari e a forma di
DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI Supplemento n. 2 - giugno 2010
29
Le nuove frontiere della medicina del dolore
23-25 maggio 2010 - Firenze
otto comunemente utilizzate. Lo scopo del presente studio,
cross-over doppio cieco placebo-controllato, è stato di applicare
la stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS) in
corrispondenza dell’area motoria dell’arto inferiore utilizzando un
H-coil per il trattamento del dolore neuropatico diabete-correlato
farmaco-resistente.
METODI
Otto pazienti sono stati arruolati nello studio e
randomicamente sottoposti alla stimolazione placebo (mediante
coil sham) e reale (30 treni di 50 stimoli, intervalli intertreno di
30 s, frequenza di 20 Hz, intensità 100% della soglia motoria a
riposo) in due sessione separate con un intervallo di almeno un
mese. Gli effetti soggettivi della rTMS (reale vs placebo) sulla
sintomatologia dolorosa sono stati valutati dai pazienti mediante
VAS, DN IV, NPSI, MMPI, questionario sul dolore di McGill, Beck
Depression Inventory.
RISULTATI
In entrambe le sessioni di stimolazione i pazienti riferivano
una percezione soggettiva del dolore simile (VAS pre real e sham
range 3-8; media±SD pre real 5.4±1.9, pre sham 5.5±2.1).
Immediatamente dopo la sessione di stimolazione e alla
rivalutazione a 3 settimane vi era un significativo effetto sulla
percezione del dolore dopo la stimolazione reale (4.8±2.2 e
3.7±2.6) ma non dopo la sham (5.2±2.4 e 5.4±2.2).
CONCLUSIONI
I nostri risultati in 8 pazienti mostrano che la rTMS erogata
sull’area motoria dell’arto inferiore mediante l’H-coil migliora
significativamente la percezione soggettiva di dolore. Questi dati
suggeriscono il possible impiego della rTMS con H-coil nel
trattamento del dolore farmaco resistente.
radiation (n=1) and unknown (n=2); Chronic nonmalignant post
mastectomy pain syndrome (N=1); Late post mastectomy Pain or
Regional carcinoma (N=1); Osteomyelitis of vertebral body (N=1);
Femoral Neuralgia (N=1); Injection neuropathy (N=1). Pain was
mainly localized and/or referred in low limbs (71.4%). Pain
pattern was mainly continuous-fluctuating (95.9%). According to
verbally interpreted Descriptive scale 83.67 % patients appraised
pain intensity as a very strong (21.95 %), strong (36.59 %) or
moderate pain (36.59 %).
The neuropathic pain population of frail aged comprised
patients in terminal stages of diseases, functionally disabled,
able to make a conversation but in a different stages of cognitive
impairments and emotional suffering, who have been living in
their homes alone or with spouse unable to take care about them
(63.27 % widow/widower, divorced or unmarried). Only 20.4% pts
were able to independently walk in the home, move from bed to
chair or use the stairs. Others obtained high dependence on
devices and other person help in performing activity of moving or
26.4% pts were totally disabled and permanently situated in the
bed. 30.6% pts were totally disabled to open the drug box, write
or use the phone or to take care of their body (washing,
dressing), 16.3%. Many patients were totally disabled to perform
instrumental activity of daily living e.g. interpersonal activities
(69.4%) and home chores (98.2%). The consequences were high
social isolation and development of feeling of sadness (32.7%),
unhappiness (51.0%) or 26.5% pts were anxious or shamed
(6.1%).
CONCLUSION
Complexity of ageing demands the proper, detailed,
multidimensional overall assessment of individual and its pain,
taking care about gender specifities, social and environmental
conditions, in the aim of adequate management including
pharmacotherapy, physical rehabilitation and psychological
support.
QUALITY OF LIFE IN THE OUT-PATIENT POPULATION OF
ELDERLY WITH LONG LASTING NEUROPATHIC PAIN
JOVANOVIC L.
Subdivision for Pain Management, Department for Mental
Health,
Institute for Gerontology, Belgrade
The population of out-patient elderly is characterized by
advanced age, polymorbidity, functional disability, mental
impairments, solitary life in their homes, high prevalence of
chronic pain, polytherapy. Neuropathic pain is recognized in
diseases such as post-herpetic neuralgia, stroke, traumatic
events, cancer and applied therapy, metabolic or dysfunctional
disorders.
The aim of the study was to analyze quality of life in the
population of elderly with long lasting neuropathic pain according
to degree of functional disability for ADL and IADL, and psychosocial features.
METHODOLOGY
The study was descriptive-analytical. Investigated population
was elderly patients with neuropathic pain treated in there
homes. Data has been obtained interviewing patients in their
homes (face to face) and from medical data history. The applied
questionnaire covered the items of detailed pain assessment,
McGill descriptors, Functional Status Index test and affectiveemotional status. Data was analyzed on a PC (SPSS database
and statistics).
RESULTS
Neuropathic pain was recognized in N=49 (18f/31m) very old
patients (Mean 75.24 ± St. dev. 9.51 y) who already had a
diagnosis (ICD-10) of neoplasm (10.2%), diabetes mellitus (8%),
history of cerebrovascular events (28.6%) and a neurological
disease
(34.7%)
such
as
Parkinson’s
disease,
haemiplegia/paralegia, sclerosis multiplex. They suffered
neuropathic pain syndromes classified as: Peripheral Neuropathy
(N=12); Sump Pain (N=4); Central Pain (N=22); Trigeminal
Neuralgia (N=1); Occipital Neuralgia (N=2); Headache post
30
Abstract Book
HOSPITAL PAIN CONTROL USING NETWORKS AND
DISTANCE LEARNING INFRASTRUCTURES
LA MURA F.1, MARZI R.2
UO Terapia Antalgica e Cure Palliative, Istituti Ospedalieri
Opera Don Uva, Bisceglie
2 Centro di Terapia Antalgica, Azienda Ospedaliero Universitaria
“Maggiore della Carità”, Novara
1
BACKGROUND
The Hospital Committee for Pain Control (Comitato Ospedale
Senza Dolore) in our University Hospital is composed of a Pain
Clinic (in and out patients, day hospital), an APS, the Palliative
Care Unit, with cooperating units such as Pharmacy, Psychology
and others. Our web site, ALGONET.IT, was created both as a
means of sharing information among patients and as a bridge for
sharing clinical data among professionals, beloning to different
Hospitals.
METHODS
A web portal with multiuser capability was created by us, and
made available to the public. Every Unit has its section and
users. An Editorial board is in charg of editing contents. Thanks
to the Computer Science dpt, a Distance Learning platform
(Moodle) was created, with capabilities for asynchronous (files,
forums, exercises, polls) and synchronous (webinars and
videoconferencing) means of communication. A Virtual Library
about pain was also created, with an in-built powerful search
engine.
RESULTS
The Italian Ministry of Health’s web site links Algonet.it as an
example of COSD.
CONCLUSIONS
Algonet.it succeeds in aggregating professionals in several
fields. Our next step will be the creation of a shared interactive
clinical chart with the potential to be used in several italian
Hospitals.
ABSTRACT
PAIN THERAPY ON THE WEB: WHAT DO PEOPLE
SEARCH ABOUT PAIN?
LA MURA F.1, MARZI R.2
UO di Terapia Antalgica e Cure Palliative, Istituti Ospedalieri
“Opera Don Uva”, Bisceglie
2 Centro di Terapia Antalgica, Azienda Ospedaliero Universitaria
“Maggiore della Carità”, Novara
1
BACKGROUND
This abstract aims at poiting out what are the most common
search terms that people use when seeking information about
Pain Therapy, in Italy. Time range explored: December 2009 –
March 2010.
METHODS
A statistics module has been implemented in our Hospital
Pain Committee web portal, algonet.it. We tracked the following
items: O.S. Used, Browser, Search engines, search terms,
Contries and most visited pages. The IP were neither tracked nor
stored.
RESULTS
Our visitors come from Italy (60,4%), USA (10%) and rest of
Europe (28,6%). The portal is browsed using notebooks and
desktop PC (84%) and Mobiles/PDAs (16%). The most common
search terms and phrases were: dolore (28,4%), comitato
ospedale senza dolore (21,6%), dolore neuropatico (20,9%),
neuropatia diabetica, acute pain service, blocco paravertebrale
and other 10 main keywords or phrases.
DISCUSSION AND CONCLUSIONS
Since the web portal is in italian, almost all the visitors are
connecting from Italy. Many of them (16%) use a Mobile Phone or
a PDA to view the pages, and this is possible thanks to the fact
that algonet.it is compliant with all the possible browsers and
apparatuses. “Dolore”, not surprisingly, is the most common
search term. Despite the presented data are related only to our
portal, they could be considered reliable enough in depicting
what are the most common pain therapy relarted searches,
because algonet.it is shown in the first 5 results of the most
common search engines.
TRATTAMENTO DELLA INFEZIONE DI UNA POMPA
IMPIANTABILE PER INFUSIONE INTRATECALE DI
ZICONOTIDE SENZA RIMOZIONE DEL SISTEMA
LA GRUA M.1, DEL CHIARO P.2, TOMMASINI L.2
Sezione di Terapia de Dolore e Cure Palliative, Ospedale di
Prato, Azienda USL 4 Toscana
2 U.O. Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica, Ospedale di
Pescia, Azienda USL 3 Toscana
1
INTRODUZIONE
L’infezione del sistema impiantabile per somministrazione
intratecale di farmaci è una delle complicanze maggiori legate a
questo tipo di procedura. Il trattamento, in base alla letteratura
ed all’esperienza clinica corrente, prevede l’espianto del sistema
stesso in aggiunta alla terapia antibiotica. Questo case report
descrive un caso di trattamento coronato da successo di una
infezione della tasca sottocutanea senza dover ricorrere
all’espianto del sistema.
CASO CLINICO
Un uomo di 64 anni, affetto da dolore neuropatico centrale
causato da una lesione midollare traumatica a livello D12, viene
sottoposto ad infusione intratecale di ziconotide.
A distanza di tre settimane dal posizionamento di una pompa
programmabile Synchromed Medtronic® collegata ad un catetere
sub aracnoideo la ferita addominale, dopo un iniziale buon
decorso, diviene arrossata con gemizio sieroso. Una puntura
esplorativa della tasca evacua una consistente quantità di
liquido siero ematico torbido, che viene inviato per esame
colturale e antibiogramma; prima della rimozione dell’ago si
somministra nella borsa sottocutanea gentamicina 80 mg e
ceftriaxone 1 gr. Il paziente inizia inoltre terapia sistemica con gli
stessi antibiotici.
Dopo 3 giorni la terapia antibiotica viene modificata in base
all’antibiogramma, dimostrante la presenza di staffilococco
aureo; si esegue una nuova somministrazione intrabursale
sostituendo il ceftriaxone con teicoplanina (400 mg) sempre
associato a Gentamicina 80 mg e nelle successive tre settimane
vengono eseguite settimanalmente tali somministrazioni, mentre
il paziente prosegue anche terapia antibiotica sistemica, pur in
assenza di sintomi sistemici.
A distanza di una settimana dall’ultima somministrazione
intrabursale viene quindi eseguito prelievo colturale dalla tasca,
ripetuto poi dopo una settimana. Dato la negatività di entrambi i
prelievi si considera l’infezione eradicata e la viene rifornita
pompa per la prosecuzione della terapia infusiva subaracnoidea,
comunque mai interrotta.
DISCUSSIONE
L’infezione del sistema impiantabile per l’infusione
subaracnoidea di farmaci è una delle complicanze maggiori di
tale procedura; il trattamento di elezione, secondo quanto
riportato in letteratura e dalla esperienza clinica corrente,
consiste nella rimozione del sistema dato che l’infezione risulta
difficilmente trattabile anche a causa della scarsa penetrazione
degli antibiotici a livello della tasca sottocutanea in cui è
alloggiata la pompa dopo che si è formata la guaina fibrosa che
riveste il materiale impiantato. La rimozione del sistema e la
sospensione della infusione compor tano impor tanti
problematiche cliniche, connesse alla possibile insorgenza di
crisi astinenziali e/o dolore non controllato, oltre alla perdita di
materiale estremamente costoso. Esistono in letteratura rare
esperienze relative al trattamento di infezione senza espianto del
sistema (1-3); su tali esperienze ci siamo basati per gestire con
successo il caso clinico qui riportato.
Bibliografia
1. Boviatsis EJ, Kouyalis AT, Boutsikakis I, Korfias S, Sakas
DE: Infected CNS infusion pumps. Is there a chance of treatment
without removal? Acta Neruochir (Wien) 2004; 146 (5): 436-7.
2. Peederman SM, de Groot V, Feller RE. In situ treatment of
an infected intrathecal baclofen pump implant with gentamicinipregnated collagen fleece. J Neurosurg 2009; Sept (4): 1-3.
3. Galloway A, Falope FZ. Pesudomonas aeruginosa infection
in an intrathecal baclofen pump: successful treatment with
adjunct intra-reservoir gentamicin. Spinal Cord 2000; 38: 126-8.
DULOXETINA: NOSTRA ESPERIENZA IN PAZIENTI CON
DOLORE NEUROPATICO
LAZZARI M., TRENCA I., DI PAOLO A., FAVARO P., GRASSO R.,
SCORDO G., CASALI M., SILVESTRI C., CALDARULO C., GATTI A.
Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”
Cattedra di Anestesia e Rianimazione
INTRODUZIONE
La Duloxetina cloridrato è un inibitore selettivo del reuptake
della serotonina e dell’adrenalina (recettori 5HT e NA), inoltre
inibisce debolmente la ricaptazione della dopamina. La sua
efficacia sul dolore è dovuta al potenziamento delle vie
discendenti inibitorie del dolore, agendo quindi in particolar
modo sul dolore neuropatico. Agisce anche al livello dei recettori
Ach ed H1, responsabili degli effetti indesiderati, ma tali effetti
non risultano essere dose dipendenti, al contrario degli altri
farmaci della stessa categoria.
MATERIALI E METODI
Nel periodo compreso tra gennaio e giugno 2009, sono stati
arruolati 110 pazienti di età compresa tra 40 e 75 anni (età
media 65,4) di cui 63 femmine (età media 62,6) e 47 maschi
(età media 67,1).
I pazienti arruolati erano affetti dalle seguenti patologie:
neuropatia diabetica (24pz, NRS 4-9 media 7,2), radicolopatia
(63pz, NRS 3-8 media 5,4), dolore neuropatico post-chirurgico
(16pz, NRS 4-7 media 6,2), neuropatia post-herpetica (7pz, NRS
5-9 media 7,4), presentavano un NRS compreso tra 4 e 9 (media
6,8).
DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI Supplemento n. 2 - giugno 2010
31
Le nuove frontiere della medicina del dolore
23-25 maggio 2010 - Firenze
I pazienti erano gia in terapia con oppioidi maggiori da sei
mesi e tale terapia non è stata modificata nel periodo
osservazionale.
Il protocollo prevedeva una visita basale (T0) durante la
quale è stata prescritta duloxetina 30 mg/die, un follow-up ad un
mese (T1) in cui si aumentava il dosaggio di duloxetina a 60
mg/die, poi un follow-up a tre mesi (T2) ed uno a sei mesi (T3).
Ad ogni controllo è stata valutata la scala NRS ed indagata
l’eventuale comparsa di effetti avversi.
RISULTATI
Al termine del periodo d’osservazione si è riscontrata una
riduzione del valore medio di NRS di 3,1 punti (NRS medio ridotto
da 6,8 a 3,7).
Nello specifico si è riscontrata una riduzione del NRS del
47,5% nei pz affetti da neuropatia diabetica (NRS medio da 7,2
a 3,8); del 44,6% nei pz affetti da neuropatia post-herpetica
(NRS medio da 7,4 a 4,1); del 34,8% nei pz affetti da
radicolopatia (NRS medio da 5,4 a 3,6); del 28,7 nei pz affetti
da dolore neuropatico post-chirurgico (NRS medio da 6,2 a 4,5).
Gli effetti avversi riscontrati a T1 sono stati: nausea,
sonnolenza, cefalea, xerostomia (4 pz); stipsi, capogiri, ansia,
palpitazioni (4pz); iperglicemia, aumento di peso, midriasi,
disuria, crisi ipertensive (6 pz). A causa degli effetti indesiderati
sono quindi usciti dallo studio 14 pz (3 pz con neuropatia
diabetica; 1 pz con neuropatia post-herpetica, 7 pz con
radicolopatia; 3 pz con dolore neuropatico post-chirurgico).
A T2 e a T3 invece non è stato riscontrato alcun effetto
avverso.
CONCLUSIONI
Lo studio ha evidenziato una riduzione significativa sulla
scala NRS in seguito all’assunzione di Duloxetina, determinando
un netto miglioramento nel controllo del dolore neuropatico,
soprattutto nei pazienti affetti da neuropatia diabetica e postherpetica.
La Duloxetina si è dimostrata un farmaco ben tollerato,
avendo provocato un drop-out di soli 14 pz su 110 (12,7%); ha
presentato inoltre una buona tolleranza anche a lungo termine,
non evidenziandosi comparsa d’effetti avversi nei tempi T2 e T3.
IL NORMAST NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE
NEUROPATICO: LA NOSTRA ESPERIENZA
LAZZARI M., SABATO E., CARUCCI A., FRASCA M.G.,
SCORDO G., DI PAOLO A., FAVARO P., MALARA G., SILVESTRI C.,
GATTI A.
Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”
Cattedra di Anestesia e Rianimazione
INTRODUZIONE
La palmitoiletanolamide (PEA), è un fattore nutrizionale che
nell’organismo agisce come modulatore biologico, favorendo il
controllo della fisiologica reattività tissutale.
La PEA è utile nella sofferenza del ner vo periferico,
sostenuta da edema endoneurale determinato dall’iper-reattività
del mastocita locale.
L’assunzione della palmitoiletanolamide permette di
reintegrare le riserve endogene di PEA, che diminuiscono in
condizioni di sofferenza del nervo periferico, sostenute da iperreattività tissutale mastocita-indotta. Esistono situazioni in cui la
capacità del mastocita di rispondere a stimoli agonisti risulta
sovraespressa, che si esplica attraverso la liberazione di
macromolecole ad elevata potenzialità proinfiammatoria,
algogena e pruritogena (per es. citochine, amine vasoattive,
enzimi proteolitici, bradichinina, istamina). Le aliamidi,
esercitano un’azione antagonista di natura locale nei confronti
dell’infiammazione modulando la reattività mastocitaria.
MATERIALI E METODI
Presso l’U.O.S.D. di Medicina del Dolore della Fondazione
Universitaria Policlinico “Tor Vergata” di Roma nel periodo
compreso tra giugno e luglio 2009 sono stati arruolati 53
pazienti, di cui 37 donne e 16 uomini, di età compresa tra 43 e
91 anni (età media 63). Dei 53 pazienti arruolati 9 pz
32
Abstract Book
presentavano dolore neuropatico post-chirurgico, 5 pz neuropatia
post-herpetica, 8 pz neuropatia diabetica, 1 pz poliomielite e 30
pz dolore neuropatico da radicolopatia da compressione a livello
cervicale e lombare. I criteri d’inclusione sono stati: età
maggiore di 18 anni, dolore neuropatico d’intensità moderatosevera (VAS: 6-7), che non potevano effettuare terapia con
antiepilettici per effetti indesiderati o per grave insufficienza
renale ed epatica. Al campione preso in esame è stato prescritto
palmitoiletanolamide cpr, 300mg, 1 cpr la mattina e 1 cpr la sera
per 21 giorni, e successivamente 1 cpr la sera per 30 giorni.
Sono stati effettuati controlli periodici ad 2 mesi, 4 mesi, 6 mesi
ed è stato valutato il VAS pre-trattamento e VAS post-trattamento.
RISULTATI
Dei 53 pazienti arruolati, 4 (7.5%) pazienti non hanno
terminato il protocollo, in quanto non sono tornati al controllo
successivo o non hanno concluso il ciclo di trattamento. Dei 49
(92.5%) pazienti che hanno portato a termine lo studio il 62.1%
sono risultati responder alla terapia con PEA con una riduzione
del VAS> 50% rispetto al valore assegnato alla prima visita;
l’12.2% ha avuto una riduzione del VAS tra il 50% e il 25%
rispetto alla prima visita; il 18.2% hanno riportato una riduzione
del VAS inferiore al 25% rispetto alla prima visita.
CONCLUSIONI
L’analisi dei dati ha evidenziato l’impor tanza della
palmitoiletanolamide nel trattamento del dolore neuropatico
inducendo una significativa riduzione della sintomatologia
dolorosa.
La PEA è risultata, inoltre, un’alternativa valida all’utilizzo
degli antiepilettici in pazienti che non possono effettuare tale
trattamento per effetto collaterali o per patologie concomitanti.
CASE REPORT: PAZIENTE CON POLINEUROPATIA
ALCOLICA
LAZZARI M., DE VIVO B., FAVARO P., DI PAOLO A., FRASCA M.G.,
GRASSO R., SCORDO G., BELLINO R., CALDARULO C., GATTI A.
Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”
Cattedra di Anestesia e Rianimazione
INTRODUZIONE
La polineuropatia alcolica è la più frequente polineuropatia
nutrizionale-carenziale, insieme a quella diabetica: colpendo
circa il 10% degli etilisti cronici.
È definita come nutrizionale-carenziale in quanto l’effetto
neurotossico è dovuto principalmente a malnutrizione ed a
insufficienze digestive che causano mancanta assunzione o
assorbimento di sostanze nutritive, contenenti vitamine del
gruppo B (Tiamina e Cobalamina).
Vengono colpite le parti distali delle fibre lunghe mieliniche e
di maggior calibro in particolar modo quelle degli arti inferiori.
Anatomo-patologicamente si riscontra degenerazione
assonale, con distruzione dell’assone e della guaina mielinica.
CASO CLINICO
Nel maggio 2009 giunge presso l’U.O.S.D. Terapia Antalgica
della Fondazione PTV Policlinico Tor Vergata paziente maschio, di
54 anni, affetto da polineuropatia alcolica.
Il paziente riferisce storia di abuso di alcol che ha provocato:
una epatopatia alcolica da 10 anni, pancreatopatia da circa 2
anni e diabete mellito di tipo 2 dal novembre 2008.
Il paziente lamenta una sintomatologia algica localizzata agli
arti inferiori, soprattutto ai piedi di tipo urente, a morsa e
all’esame obiettivo presenta allodinia negli stessi distretti (NRS
8); il paziente inoltre presenta diminuzione della sensibilità tattile
e dolorifica ai piedi e sulle creste tibiali.
L’esame elettromiografico portato in visione evidenzia una
riduzione della velocità di conduzione sensitiva e motoria degli
arti inferiori.
Il paziente viene sottoposto ad esame QST che rivela
alterazione della soglia di sensazione al freddo (6,8C) e al caldo
(49C).
Si prescrive allora Ossicodone Cloridrato a rilascio
prolungato 20mg/die e Pregabalin 150mg/die e una dieta ricca
ABSTRACT
di Tiamina.
Dopo il primo mese il paziente presenta riduzione della
sensazione di morsa, del dolore urente e dell’allodinia (NRS 7) e
assenza di effetti avversi per cui si aumenta Ossicodone
Cloridrato CR a 40mg/die e Pregabalin a 200mg/die.
Dopo 3 mesi il paziente riferisce completa scomparsa
dell’allodinia ed ulteriore riduzione della sensazione di morsa e
bruciore (NRS 4), nega comparsa di effetti avversi. Si aumenta il
dosaggio di Pregabalin a 300mg/die e si conferma il dosaggio di
Ossicodone Cloridrato CR 40mg/die.
Dopo 6 mesi dall’inizio della terapia il paziente presenta
ulteriore riduzione dalla sensazione di morsa e bruciore (NRS 2)
e viene sottoposto nuovamente ad esame QST che evidenzia
“Significativo cambiamento della soglia di sensazione al freddo
da 6,8C a 26,7C (∆ 19,9C) ed al caldo da 49C a 43,9C (∆ 5,1C),
suggestivo di un miglioramento della funzione delle fibre nervose
sensitive A-Delta e C”. Pertanto si riduce il dosaggio di
Ossicodone Cloridrato CR 30mg/die e si conferma quello del
Pregabalin 300mg/die.
CONCLUSIONI
Questo case repor t mette in evidenza l’efficacia
farmacologica e la tolleranza dell’associazione Ossicodone
Cloridrato CR-Pregabalin nel trattamento della polineuropatia
alcolica determinando riduzione dell’NRS del 75% (NRS da 8 a
2), nonché un recupero della funzione delle fibre sensitive ADelta e C riscontrato attraverso esame QST.
LA SCRAMBLER THERAPY NEL TRATTAMENTO DEL
DOLORE NEUROPATICO CRONICO BENIGNO E MALIGNO
LAZZARI M., SABATO E., GRASSO R., FRASCA M.G., FAVARO P.,
DI PAOLO A., TURRIZIANI F., CASALI M., CALDARULO C.,
GATTI A.
Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”
Cattedra di Anestesia e Rianimazione
INTRODUZIONE
La Scrambler Therapy è un dispositivo elettromedicale
sviluppato per il controllo del dolore, che sfrutta l’alto contenuto
d’informazione veicolato dal sistema nervoso, annullando la
percezione del dolore in tempo reale, non “bloccando”
l’informazione algica, ma sostituendola con un’altra compatibile
di non dolore.
La ST usa un approccio terapeutico alla malattia non
biochimico, ma biofisico, attraverso la bioingegneria anziché la
farmacologia. Questa apparecchiatura “maschera” il segnale di
dolore mediante segnali elettrici appositamente progettati,
formati da “pacchetti” di segnali analoghi a quelli di “quiete”
dello stimolo prealgico, utili a far riconoscere come self il
segnale simulato, con frequenza ed ampiezza tale da essere
decodificato come stimolo non algico e predominante.
In questo modo i circuiti neuronali, resi sensibili dallo stimolo
algico cronico, vengono rieducati verso uno stato non-algico,
innalzando così la soglia del dolore.
Il 20 Febbraio 2009 la Food & Drug Administration (FDA),
autorità USA di controllo sui trattamenti medici, ha approvato la
ST come presidio elettromedicale per il trattamento del dolore
neuropatico e con tale provvedimento, dopo quello ottenuto
dall’Unione Europea, tale dispositivo è stato introdotto in
commercio in 29 Paesi.
MATERIALI E METODI
Presso l’U.O.S.D. di Medicina del Dolore della Fondazione
Universitaria Policlinico “Tor Vergata” di Roma, nel periodo
compreso tra Gennaio 2005 e Dicembre 2009, sono stati
sottoposti a Scrambler Therapy 4102 pazienti d’età compresa tra
20 e 94 anni (età media: ca. 62 anni), di cui 63% donne e
37%uomini.
Il protocollo terapeutico è basato su un ciclo di 10 sedute.
Il campo d’applicazione della ST è il Dolore Neuropatico
Cronico Benigno e Maligno.
La risposta al ciclo ST è stata valutata mediante Visual
Analogic Scale (VAS).
RISULTATI
L’analisi dettagliata dei risultati ottenuti con la Scrambler
Therapy ha mostrato che complessivamente:
• il 79,57% dei pazienti risponde con una sostanziale
riduzione della VAS > del 50 %;
• il 12,07% dei pazienti risponde al trattamento con una
riduzione della VAS tra 50%-25%;
• l’8,36% dei pazienti non risponde con una riduzione della
VAS < al 25%.
Le patologie, che hanno risposto con maggior efficacia al
ciclo di terapia, sono state:
• la Neuropatia Post-erpetica con una percentuale
dell’80,4%;
• il Dolore Neuropatico Cervicale e Lombare con una
percentuale dell’80,2%;
• la Nevralgia Trigeminale, con una percentuale dell’80,1%;
• il Dolore Neuropatico Oncologico con una percentuale
dell’80,3%.
CONCLUSIONI
Dallo studio si può notare come il valore del VAS subisca una
riduzione di oltre il 66%, passando dal valore medio pretrattamento di 5,9 al valore medio post-trattamento di 2.
Si è dimostrato come la ST possa essere considerata un
valido supporto per la diagnosi di dolore neuropatico e un
supporto terapeutico alla terapia farmacologica.
È emerso inoltre come l’incidenza percentuale dei pazienti
non rispondenti alla terapia sia in costante decremento, grazie al
costante perfezionamento delle tecniche di cura ed alla continua
ricerca di nuove strategie per il controllo del dolore neuropatico.
LA SCRAMBLER THERAPY NEL DOLORE NEUROPATICO
ONCOLOGICO
LAZZARI M., BOCCIA M.T.Y., GRASSO R., SCORDO G.,
FRASCA M.G., DI PAOLO A., TURRIZIANI F., DI TIZIO M.,
MALARA G., GATTI A.
Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”
Cattedra di Anestesia e Rianimazione
INTRODUZIONE
Il dolore neuropatico è un dolore che origina come diretta
conseguenza di una lesione o malattia del sistema somatosensoriale. Nei pazienti con patologia neoplastica può essere
conseguenza d’infiltrazione o compressione delle strutture
nervose, o può essere provocato da chemioterapia o radioterapia
(dolore neuropatico post-attinico) o da lesioni chirurgiche.
Nello studio condotto è stata valutata l’efficacia della
Scrambler Therapy nel dolore neuropatico cronico oncologico, in
pazienti non responder alla terapia farmacologica.
MATERIALI E METODI
Presso l’U.O.S.D di Medicina del Dolore della Fondazione
Universitaria Policlinico “Tor Vergata” di Roma, nel periodo
compreso tra Gennaio 2005 e Dicembre 2009, sono stati
sottoposti a Scrambler Therapy 305 pazienti affetti da patologia
oncologica, che presentavano un dolore di tipo neuropatico,
d’età compresa tra 20 e 94 anni (età media: 62 anni), di cui 192
donne e 113 uomini, e che non rispondevano alla terapia con
oppiaceo ed antiepilettico.
Gli unici pazienti esclusi dal protocollo sono stati i pazienti
portatori di pacemaker e le donne in gravidanza.
I pazienti da noi esaminati presentavano:
• il 17.3% k mammella;
• il 21.7% k polmone;
• il 15.2% k pancreas;
• il 10.9% mieloma multiplo;
• il 7.6% k colon;
• il 5.4% k epatico;
• il 13.5% k apparato urogenitale;
• l’8.4% k testa- collo.
Il protocollo terapeutico prevedeva un ciclo di 10 sedute di
ST.
La risposta al trattamento è stata valutata tramite la Visual
Analogic Scale (VAS).
DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI Supplemento n. 2 - giugno 2010
33
Le nuove frontiere della medicina del dolore
23-25 maggio 2010 - Firenze
RISULTATI
L’analisi dei dati ottenuti ha mostrato che il 79.8% dei
pazienti ha avuto una riduzione della VAS > del 50% dopo ciclo
completo di ST, il 6.9% dei pazienti una riduzione della VAS tra il
50-25%, il 13.5% dei pazienti una riduzione dellaVAS < al 25%.
Complessivamente si è potuto notare come il valore medio
della VAS abbia subito una riduzione di oltre il 61%, passando dal
valore pre-trattamento di 7.2 al valore post-trattamento di 2.9.
La valutazione della VAS pre e post trattamento ci ha
permesso d’individuare le patologie oncologiche che meglio
hanno risposto alla terapia ST.
In particolare si è evidenziato che i pazienti affetti da k
pancreas sono risultanti responder nel 66.8%; i pz con k
mammella nel 80.02%, i pz con k polmone nel 85.7%; i pz con k
colon nel 83.6%; i pz con mieloma nel 81.5%, i pz con k epatico
nel 83.4%, i pz con k urogenitale nel 78.5% e i pz con k testacollo nel 79.2%.
pertanto il Pregabalin cps, fino al dosaggio di 300 mg/die ed il
Paracetamolo cpr eff, e Tramadolo gtt, come Rescue Medication.
Effettuava inoltre un ciclo di dieci sedute di Scrambler Therapy.
CONCLUSIONI
L’analisi dettagliata dei risultati ottenuti con la Scrambler
Therapy ha mostrato che complessivamente il 79.8% dei pazienti
affetti da dolore neuropatico di tipo oncologico risponde con una
sostanziale riduzione della VAS.
Dallo studio si evince pertanto che la ST sia una valida
alternativa terapeutica alla terapia farmacologica.
La riduzione della VAS ha garantito al paziente un
miglioramento della qualità della vita e del sonno.
CONCLUSIONI
I dati dello studio evidenziano come la ST risulti efficace nel
dolore neuropatico cronico benigno, garantendo una riduzione
significativa della VAS anche in malattie multisistemiche.
Si rileva come la ST possa portare un innalzamento della
percezione della soglia del dolore, permettendo di ridurre nel
tempo la terapia farmacologica e mantenendo allo stesso tempo
un buon controllo della sintomatologia algica.
La ST può essere considerata pertanto un valido supporto
terapeutico in pazienti, che per la comparsa di effetti collaterali,
non possono assumere terapia con antiepilettici od oppiacei alle
dosi consigliate.
LA SCRAMBLER THERAPY NELLA POLINEUROPATIA IN
PAZIENTE CON AMILOIDOSI EREDITARIA: CASE
REPORT
LAZZARI M., LONGO G., SCORDO G., GRASSO R., FRASCA M.G.,
DI PAOLO A., FAVARO P., DI TIZIO M., CASALI M., GATTI A.
Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”
Cattedra di Anestesia e Rianimazione
INTRODUZIONE
L’amiloidosi è una malattia caratterizzata dalla deposizione
in sede extracellulare di materiale proteico fibrillare a ridotto
peso molecolare ed insolubile (detto amiloide).
L’amiloidosi viene classificata come primitiva o idiopatica,
quando non è associata ad alcuna malattia, secondaria, quando
è associata a malattie croniche, infettive o infiammatorie; ed
ereditaria. Quest’ultima esordisce in età adulta con una
polineuropatia
sensitivo-motoria
progressiva
e
con
interessamento anche del sistema autonomo.
Si manifesta con disturbi della sensibilità: disestesie,
allodinia, iperalgesia, caulsalgia, dolore spontaneo, ipoanestesia e disturbi motori quali fibrillazioni, fascicolazioni,
miochinie, paresi, paralisi, atrofia muscolare, ipostenia, iporeflessia osteotendinea. L’accumulo di fibrille a livello renale,
epatico, cardiaco e cerebrale può determinarne una
compromissione della funzionalità.
CASO CLINICO
Paziente donna, di 43 anni, affetta da Amiloidosi ereditaria,
effettuava una visita presso l’ambulatorio di terapia l’U.O.S.D. di
Medicina del Dolore della Fondazione Universitaria Policlinico
“Tor Vergata”, riferendo sintomatologia dolorosa a livello degli
arti superiori bilateralmente di tipo urente, associata a formicolio
e sensazione di punture di spillo, d’intensità moderato-forte (VAS
6-7). Riferiva inoltre sintomatologia dolorosa a livello lombare,
irradiata agli arti inferiori bilateralmente, di tipo “a morsa”,
associata a sensazione di scossa elettrica, formicolio,
intorpidimento e crampi (VAS: 6-7).
Effettuava presso il nostro ambulatorio il “Quantitative
Somatosensory Test”, che aveva evidenziato a livello L4-L5
bilateralmente, severa alterazione nella percezione sia dello
stimolo caldo che dello stimolo freddo e a livello C5 a sinistra
moderata alterazione della percezione allo stimolo caldo e
severa a quello freddo. Riferiva di aver assunto in passato
oppiacei maggiori a bassi dosaggi, sospesi per la comparsa di
effetti indesiderati (nausea, vomito, confusione mentale) e
scarso controllo della sintomatologia dolorosa. Si prescriveva
34
Abstract Book
RISULTATI
La paziente, dopo aver effettuato 5 sedute delle dieci
previste di Scrambler Therapy, riferiva riduzione significativa
dell’intensità del dolore a livello dei distretti superiori ed inferiori,
la scomparsa della sensazione di “scossa elettrica” e del
bruciore, riduzione del formicolio e dell’intorpidimento (VAS:3).
Terminato il ciclo di ST la paziente riferiva assenza della
sintomatologia dolorosa, dei sintomi motori e sensitivi e ripresa
delle normali attività quotidiane(VAS:1/2). Si riduceva
gradualmente fino a sospensione il Pregabalin cps e si
confermava la Rescue Medication. La paziente tornava al
controllo dopo 2 mesi confermando il miglioramento della
sintomatologia dolorosa (VAS:1).
VASCULOPATIA PERIFERICA: TRATTAMENTO PBK-2C
LAZZARI M., LONGO G., MANNI C., SCORDO G., DI PAOLO A.,
GRASSO R., TURRIZIANI F., BELLINO R., MALARA G., GATTI A.
Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”
Cattedra di Anestesia e Rianimazione
INTRODUZIONE
La PBK-2C è un apparecchio elettromedicale non invasivo
che agisce generando impulsi di tensione dell’ordine di
nanosecondi che stimolano risposte fisiologiche sia a livello
cellulare sia tissutale determinando il rilascio topico di VEGF e di
NO.
Il QST Quantitative Somatosensory Test consente di valutare
la funzionalità termica delle piccole fibre nervose dopo la
presentazione di stimoli per la sensibilità termica e dolorifica. La
capacità di percepire lo stimolo viene valutata a livello cutaneo e
distinta
in
quattro
gradi
di
capacità
percettiva
(Severa/Moderata/Lieve alterazione di percezione degli stimoli,
o assenza di alterazione di percezione degli stimoli).
MATERIALI E METODI
Nel periodo compreso tra Gennaio 2008 e Novembre 2009,
sono stati arruolati 33 pazienti di età compresa tra 58 e 74 anni
(età media 66,8 anni) di cui 19 femmine e 14 maschi.
I pazienti presentavano un quadro di vasculopatia periferica
di cui 16 metabolica, 5 arteriosa, 12 venosa. In tali pazienti si è
dimostrato impossibile impostare un’adeguata terapia antalgica
farmacologica in quanto: 14 presentavano un quadro
d’insufficienza renale cronica, i restanti 19 avevano manifestato
effetti collaterali tali da determinare la spontanea sospensione
della terapia farmacologica. Pertanto è stata impostata una
terapia fisica PBK-2C che prevedeva 10 applicazioni suddivise in
un arco temporale di due settimane.
I pazienti sono stati valutati attraverso la somministrazione
della scala NRS e attraverso l’impiego del QST (Quantitative
Somatosensory Test) 3 giorni prima della prima seduta di terapia
PBK-2C (t0) al termine del ciclo di sedute PBK-2C (t1) e 45 giorni
dopo l’ultima seduta di terapia PBK-2C (t2).
RISULTATI
Abbiamo rilevato:
T0 NRS medio di 7,24; tramite esame QST: il 75,76% dei
pazienti mostrava una severa alterazione di percezione allo
ABSTRACT
stimolo termico e dolorifico, il 18,18%, un’alterazione moderata
della percezione, il 6,06% una lieve alterazione.
T1 NRS medio di 6,03; tramite esame QST il 60,2%
presentava un’alterazione severa, 25,84% alterazione moderata,
10,14% alterazione lieve ed il 3,82% dei pazienti non mostrava
alcuna alterazione della percezione termica né dolorifica.
T2 NRS medio di 2,47; tramite esame QST il 9,19% dei
pazienti mostrava un’alterazione severa di percezione, il 18,78%
un’alterazione moderata, il 59,9% una lieve alterazione ed il
12,13% dei pazienti non presentava alcuna alterazione di
percezione allo stimolo caldo né allo stimolo freddo.
CONCLUSIONI
Tramite la valutazione della scala NRS si è rilevata una
riduzione dell’intensità del dolore: NRS medio da 7,24 a
2,47(riduzione di 4,77).Tramite l’esame QST si è riscontrato un
recupero della capacità percettiva delle piccole fibre nervose:
riduzione del 66,57% dei pz con alterazione severa, del 2,4% di
quelli con alterazione moderata, aumento del 56,84% dei pz con
alterazione lieve ed il 12,13% dei pz non presentava alterazioni.
Ciò ha evidenziato l’efficacia della terapia PBK-2C nelle
vasculopatie periferiche.
CASE REPORT: PAZIENTE CON SINDROME DI ARNOLDCHIARI
LAZZARI M., FRISO M., GRASSO R., FRASCA M.G.,
CALDARULO C., MALARA G., CASALI M., GATTI A.
Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”
Cattedra di Anestesia e Rianimazione
INTRODUZIONE
La sindrome di Arnold-Chiari è una malformazione congenita
in cui, durante lo sviluppo, le tonsille cerebellari e la porzione
distale del midollo allungato erniano attraverso il grande forame
occipitale all’interno del canale vertebrale. Questa sindrome può
essere associata a mielo-meningocele, a siringomielia, a spina
bifida e ad idrocefalo. Si distinguono tre varianti principali: il tipo
I, che può essere clinicamente asintomatico, oppure
manifestarsi in età adulta con segni e sintomi neurologici da
interessamento cerebellare; il tipo II, la forma più frequente che
si presenta con ipertensione endocranica e deficit degli ultimi
nervi cranici; infine il tipo III,la forma più grave e incompatibile
con la vita.
La malformazione può essere asintomatica o presentarsi con
segni e sintomi neurologici quali: atassia, vertigini e nistagmo,
cefalea e la rigidità nucale, apnee notturne e aritmie cardiache,
disfagia, disfonia, ipoacusia, paresi, anestesia, disturbi del tono
muscolare, perdita della motilità fine, disfunzioni sfinteriche di
postura,disturbi visivi, offuscamento del visus, fotofobia,
diplopia.
CASO CLINICO
Nel gennaio 2007 giunge presso l’U.O.S.D. Terapia Antalgica
della Fondazione PTV Policlinico Tor Vergata un paziente maschio,
di 36 anni affetto da sindrome di Arnold-Chiari di tipo I.
Riferiva sintomatologia algica a livello cervicale insorta
improvvisamente nel 2000, che si irradiava agli arti superiori, di
tipo urente, a “morsa”, associata a formicolio, intorpidimento,
sensazione di “punture di spillo” e di scosse elettriche (VAS: 67).
Si consigliava terapia farmacologica con Pregabalin cps,
25mg, 1 cps la mattina ed 1 cps la sera, e Paracetamolo
1000mg cps eff. e con Tramadolo 6-8 gtt al bisogno come
Rescue Medication.
Al controllo successivo il paziente riferiva la comparsa di
effetti collaterali dopo l’assunzione di Pregabalin (offuscamento
intenso del visus, confusione mentale e capogiri) e persistenza
della sintomatologia algica (VAS. 6-7). Pertanto si sospendeva la
terapia farmacologica con Pregabalin.
Il paziente effettuava inoltre, un ciclo di dieci sedute di
Scrambler Therapy.
Il paziente veniva sottoposto a controlli periodici a 3 mesi e
a 6 mesi e 12 mesi con valutazione del VAS.
RISULTATI
Il paziente, dopo aver terminato le dieci sedute di Scrambler
Therapy, riferiva scomparsa della sintomatologia algica a livello
cervicale e degli arti superiori, dei sintomi motori e sensitivi e
ripresa delle normali attività quotidiane (VAS:0). Il paziente, nei
controlli successivi a 3-6-12 mesi, confermava benessere e
assenza della sintomatologia algica anche senza assumere
terapia farmacologica per la comparsa di effetti collaterali.
CONCLUSIONI
I dati sperimentali sul dolore neuropatico benigno hanno
dimostrato un riduzione della percezione del dolore con
l’esecuzione della terapia ST in pazienti, che per la comparsa di
effetti collaterali, non possono assumere terapia con
antiepilettci od oppiacei alle dosi consigliate.
Tali dati inoltre, confermano la straordinaria efficacia delle
terapia ST nella modulazione della percezione del dolore con
ottima permanenza dell’analgesia anche a fine trattamento.
Dallo studio si evince pertanto che la ST possa essere
considerata una valida alternativa alla terapia farmacologica nei
pazienti non responder.
STUDIO CLINICO, RANDOMIZZATO SULLA
ASSOCIAZIONE DI PREGABALIN E OSSICODONE A
RILASCIO PROLUNGATO NELLA NEVRALGIA
POSTHERPETICA
LEONE S., FERRARO A., MEO V., ESPOSITO O.
UOC di Anestesia e Rianimazione-Ambulatorio di Terapia del
Dolore-Ospedale S.G.Bosco ASL NA1 Centro
INTRODUZIONE
La nevralgia postherpetica (NPH) è una sindrome dolorosa
cronica di tipo neuropatico che può complicare il decorso
dell’herpes zoster e persistere alla sua guarigione clinica.
OBIETTIVO
L’obiettivo del nostro studio, randomizzato in singolo cieco,
ancora in corso di svolgimento, sarà quello di valutare l’efficacia
e il profilo di sicurezza dell’associazione di ossicodone a rilascio
prolungato a basso dosaggio con il pregabalin in pazienti affetti
da nevralgia postherpetica di grado severo.
MATERIALI E METODI
Sono stati finora arruolati da Settembre 2009 dieci pazienti
con diagnosi di nevralgia postherpetica. Lo studio è composto da
una visita di arruolamento (V0) al termine della quale tutti i
pazienti hanno ricevuto pregabalin 150mg*2 fino alla prima visita
di controllo (V1) dopo una settimana. I pazienti con VAS > 40
hanno modificato la terapia con pregabalin 300mg*2 da
assumere fino alla seconda visita di controllo(V2) dopo 2
settimane. I pazienti che al termine di tale visita avevano una
VAS< 30 sono stati esclusi dallo studio. I pazienti con VAS >30
sono stati randomizzati in due gruppi:
A. Pregabalin 300mg*2 + Ossicodone a rilascio prolungato
10mg * 2.
B. Pregabalin 300mg *2 + Placebo.
Il periodo di randomizzazione ha avuto una durata di 10
settimane.
Le visite di controllo sono state effettuate a distanza di una
settimana per 4 settimane (V4,V5,V6,V7). La V8 è stata eseguita
a distanza di 3 settimane e la V9 è stata eseguita a distanza di
4 settimane dalla precedente ed ha rappresentato la visita
finale. Come parametri di valutazione sono stati utilizzate:
– le matrici progressive di Raven, che costituiscono un test
di efficienza intellettiva composto da una serie di tavole figurative
da completare.
– le scale atte a valutare la sintomatologia dolorosa (VAS E
NPSI)
– il test atto a valutare la soddisfazione del paziente (PGIC).
RISULTATI
Sono stati arruolati 12 pazienti con VAS media 86,25. 2
pazienti sono stati esclusi in V2 per riduzione della VAS al di
sotto di 30mm.
DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI Supplemento n. 2 - giugno 2010
35
Le nuove frontiere della medicina del dolore
23-25 maggio 2010 - Firenze
Il gruppo A alla visita di controllo presentava i seguenti
parametri: VAS 45±5,77, NPSI 24,25±8,88, mentre il gruppo B:
VAS 47,5±5; Al termine dello studio i pazienti appartenenti al
gruppo A hanno presentato una riduzione della sintomatologia
dolorosa maggiore del gruppo B e un maggior grado si
soddisfazione, (VAS A 2,5±5 vs VAS B 27,5±5; NPSI A
13,5±2,38 vs NPSI B 17,75±8,18, PGIC A1vsPGIC B3). Per
quanto attiene gli eventi avversi 4 pazienti hanno presentato
vertigini (2 gruppo A e 2 gruppo B), 3 pazienti stipsi (3 gruppo A
vs 0 gruppo B), 1 paziente nausea (1 gruppo A vs 0 gruppo B),
nessun paziente ha presentato disforia, nessun paziente ha
presentato prurito. Pregabalin da solo riesce a diminuire
notevolmente la sintomatologia dolorosa, tanto da poter essere
utilizzato come unico farmaco in 2 pazienti. In 6 pazienti invece
la sintomatologia dolorosa si è ridotta circa del 40% con il solo
pregabalin ma l’aggiunta dell’ossicodone nel gruppo A ha
determinato l’abbattimento del dolore un aumento del grado di
soddisfazione del paziente senza la presenza di eventi avversi
pericolosi.
TRATTAMENTO DEL DOLORE CRONICO BENIGNO:
NOSTRA ESPERIENZA CON OSSICODONE A RILASCIO
CONTROLLATO
LOMBARDO N., PALOMBA R., BILANCIO F., MELILLO R.,
VOZZA M., VISCARDI D.
Dipartimento di Anestesia, Rianimazione, Terapia Intensiva,
Terapia Iperbarica e Terapia Antalgica- Azienda Ospedaliera
Universitaria Federico II, Napoli
INTRODUZIONE
Le principali linee guida raccomandano l’utilizzo degli
oppioidi per il trattamento del dolore cronico oncologico e non. Le
linee guida OMS relative ai farmaci analgesici suggeriscono
l’impiego della terapia orale come prima scelta, sottolineando
l’utilizzo dei farmaci transdermici in pazienti con esigenze
oppiacee stabili. Analgesici oppioidi deboli vengono impiegati per
il controllo del dolore moderato non controllato da analgesici non
oppioidi; tuttavia le linee guida dell’ESMO riportano che basse
dosi di oppioidi for ti sono una ragionevole alternativa,
specialmente se è prevista una progressione del dolore. Diversi
studi evidenziano l’efficacia di ossicodone a rilascio controllato
(CR) per il controllo del dolore non oncologico con componente
nocicettiva, neuropatica, viscerale, mista, anche nel lungo
periodo.
MATERIALI E METODI
Nello studio sono stati arruolati 114 pazienti (41 uomini e 73
donne) con età media di 60,4 anni, affetti da dolore non
oncologico di varia natura e che ricevevano FANS(35%), oppioidi
deboli(46%), FANS+oppioidi deboli(19%). A tutti i pazienti è stata
impostata una terapia a base di ossicodone CR. L’intensità del
dolore, qualità di vita ed effetti collaterali sono stati valutati fino
a 180 giorni.I pz che richiedevano dosi di ossicodone >40mg
venivano esclusi dallo studio. I dati sono stati analizzati
mediante T-test (p<0,001).
RISULTATI
La percentuale di pazienti che accusavano un dolore severo
(NRS>7) all’arruolamento era pari a 78%. Dopo 4 giorni questa
percentuale è scesa al 43% (p<0,001), continuando a diminuire
costantemente per tutto il periodo di osservazione, raggiungendo
quota 3% al 180° giorno (p<0,001). Alla fine dello studio 76% dei
pazienti consideravano il trattamento efficace/molto efficace
(p<0,001). Il dosaggio medio giornaliero del farmaco al T0 era di
15,3mg, ed è aumentato dopo un mese a 23,9mg (p<0,001). La
dose del farmaco ha continuato a stabilizzarsi durante tutta la
durata dello studio, raggiungendo 32,2mg/die dopo 180 giorni
(p<0,001). Gli effetti collaterali sono statti generalmente di
intensità lieve/moderata e la loro incidenza è diminuita
progressivamente nel corso dello studio. L’1% dei pz ha avuto
bisogno di dosi di ossicodone >40mg. Dopo 180 giorni solo 19%
dei pazienti accusavano effetti collaterali (p=0,0001). I
paramenti relativi alla qualità di vita, valutati mediante il
questionario SF12, sono migliorati in modo significativo.
36
Abstract Book
CONCLUSIONI
Lo studio conferma l’importante efficacia di ossicodone CR
per il trattamento di diverse tipologie di dolore di natura non
oncologica. L’effetto analgesico, raggiunto rapidamente, è stato
mantenuto per tutto il periodo di osservazione, senza la
necessità di aumentare in modo significativo il dosaggio del
farmaco. L’incidenza e la gravità degli effetti collaterali
confermano la sicurezza del trattamento con ossicodone CR. Il
trattamento con questo farmaco ha permesso di ottenere un
significativo miglioramento della qualità di vita dei pazienti.
EVALUATING AND MONITORING ANALGESIA IN OUR
INTENSIVE CARE UNIT
MARCHIANI S., MARINI F.1, ORZALESI V., DONATI D.1,
PIERACCIONI P.1, SARTI A.1
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale C.Magati,
Scandiano – A.U.S.L. Reggio Emilia
1 U.O. Anestesia e Rianimazione Ospedale Santa Maria Nuova –
Azienda Sanitaria Firenze
BACKGROUND
Management of analgesia in Intensive Care Unit (ICU)
requires evaluation of different parameters in order to quantify
pain and sedation or agitation. Patient self-report is the best
indicator of pain, specifically using the numeric pain or visual
analogical scale ranging from 0 to 10. However, many critically ill
patient are unable to communicate effectively because of
cognitive impairment, sedation, paralysis or mechanical
ventilation.
METHODS
We analysed 150 medical records of patient that are
admitted in our ICU in 2009 and pain was mentioned only in the
47% of cases. In the records, pain was mentioned but not
regularly registered like a parameter. We planned a change and
we now include pain like a parameter that must be registered like
heart rate, blood pressure or temperature. For communicative
patients we use the visual analogical scale and for critically ill
patients, who are unable to communicate, we observe facial
expression, movements, compliance with mechanical ventilation
(Behavioural Pain Scale) and haemodynamic parameters.
Documented pain episodes are registered and treated
accordingly. During painful procedures, patients receive rescue
medication. The drug used and the effectiveness of the
treatment are registered. Ramsay scale is used as an
assessment of agitation-sedation. In the next months, Richmond
scale will be introduce in the protocol.
CONCLUSIONS
Inadequate pain control is largely due to inconsistent use of
standardized tools. More work is needed to promote widespread
use of these attitudes.
References
1. Sessler C.N., Grap M.J., Ramsay M. AE., “Evaluating and
monitoring analgesia and sedation in the intensive care unit”
Critical Care 2008, 12 (suppl 3): S2.
ABSTRACT
OSSICODONE A RILASCIO CONTROLLATO IN
ASSOCIAZIONE A DULOXETINA PER LA GESTIONE DEL
DOLORE CRONICO NON ONCOLOGICO
MASCOLO M.D., SANTIROCCO S.1
Istituto Neuroriabilitativo G. Barellai di Grado (GO)
Neurologo
1 Fisiatra
INTRODUZIONE
Diverse pubblicazioni riportano l’utilità della terapia orale a
base di ossicodone a rilascio controllato (CR) in pazienti con
dolore cronico di natura non oncologica. Rispetto ad altri
oppioidi, ossicodone, agonista puro dei recettori µ e k, sembra
avere caratteristiche farmacocinetiche che ne favoriscono
l’efficacia farmacologica verso componenti neuropatiche del
dolore.
MATERIALI E METODI
Ventinove pazienti in trattamento con duloxetina 60 mg/die
sono stati inclusi nello studio osservazionale della durata di 28
giorni. La condizione di selezione si basava sulla parziale ed
insufficiente risposta al dolore.
All’inizio dello studio, alla duloxetina 60mg/die si è
associato ossicodone a rilascio controllato (CR). L’intensità del
dolore è stata monitorata mediante la scala NRS. La comparsa
di effetti collaterali, la loro evoluzione e la qualità di vita sono
stati anch’essi valutati fino al termine dello studio.
RISULTATI
Ventinove pazienti (14 uomini, 15 donne), con età media di
66 anni, in trattamento con duloxetina al baseline, sono stati
avviati alla terapia con ossicodone CR al dosaggio iniziale
giornaliero di 10 mg. Dopo 7 giorni il dosaggio medio è
aumentato a 10,34 mg/die ed è rimasto costante fino alla fine
dello studio. Tutti i pazienti soffrivano di dolore non oncologico di
varia natura. Al baseline l’intensità media del dolore era di 7,76;
scesa dopo 7 e 14 giorni rispettivamente a 6 (p=0,0001) e 4,79
(p<0,001). Al termine dello studio si registrava un valore NRS di
3,43 (p<0,001). All’inizio dello studio 7 pazienti avevano effetti
collaterali; la loro incidenza è aumentata fino al settimo giorno
(19 pazienti, p=0,0032), per poi diminuire progressivamente fino
al T28 (6 pazienti, p=0,5971). Tutti i paramenti relativi alla
qualità di vita hanno fatto registrare un significativo
miglioramento già al settimo giorno di terapia con ossicodone CR
(p<0,001).
CONCLUSIONI
La somministrazione di ossicodone CR associato a
duloxetina ha permesso di controllare il dolore misto
caratterizzato da una forte componente neuropatica. Nonostante
siano stati somministrati bassi dosaggi di ossicodone CR, è
stato comunque mantenuto un buon controllo del dolore, con
pochi effetti collaterali fino all’ultimo giorno di osservazione. Nel
corso del trattamento con ossicodone CR, tutti i pazienti hanno
beneficiato di un significativo miglioramento della qualità della
vita.
IMPIEGO DELLA ‘MANOVRA DI GRIMALDI’ NELLA
TERAPIA DELLA SPALLA DOLOROSA DOVUTA A
‘CONFLITTO’ SUBACROMIALE: RILIEVI CLINICI ED
ECOGRAFICI
MELCHIORRE D., MARESCA M., BRACCI R.1, RAVASCHIO A.1,
VALIENSI B.1, CASALE R.2, MATUCCI CERINIC M.
Dipartimento di Medicina Interna, Sezione di Reumatologia,
Università di Firenze
1 ASL 2, Servizio di Riabilitazione Neurologica, Lucca
2 Servizio di Neurofisiopatologia, Istituto di Riabilitazione di
Montescano (Pavia)
INTRODUZIONE
È stato osservato che nel trattamento della spalla dolorosa
dovuta a ‘conflitto’ (‘impingement’) subacromiale tecniche
fisioterapiche e tecniche chirurgiche hanno evidenziato risultati
analoghi. Nella presente ricerca è stata valutata l’efficacia di una
tecnica fisioterapica, ‘manovra di Grimaldi’, fondata su una
dinamica di rapido allungamento ed accorciamento di
determinati gruppi muscolari.
MATERIALE E METODI
Sono stati esaminati 48 pazienti con spalla dolorosa dovuta
a ‘conflitto’ subacromiale (30 maschi e 18 femmine con età
media 58,6 anni), nei quali la diagnosi clinica era stata
confermata dall’esame ecografico. 16 pazienti sono stati trattati
con la ‘manovra di Grimaldi’. Il soggetto era disteso in posizione
supina con l’arto superiore posto verticalmente e con la spalla
leggermente debordante dal lettino; a carico della spalla era
fissato un peso di Kg 12 tramite una cinghia elastica e la mano
era vincolata ad una molla collegata ad una corda attraverso un
sistema di pulegge. L’arto superiore veniva sottoposto ad una
serie di accelerazioni, con una frequenza di 2 Hz, per la durata di
10 minuti. In 16 pazienti (primo gruppo di controllo) l’arto
superiore è stato sottoposto ad una semplice trazione per 10
minuti con un peso di Kg 12 applicato alla spalla. Gli altri 16
pazienti (secondo gruppo di controllo) sono stati trattati con una
tecnica fisioterapica tradizionale (mobilizzazione passiva della
scapola). In tutti i pazienti, prima del trattamento,
immediatamente dopo e a distanza di 15 giorni, è stata eseguita
una valutazione dell’intensità del dolore mediante una scala
analogica visiva (VAS), associata ad una valutazione
dell’ampiezza dei movimenti della spalla (ROM) e alla ricerca del
‘segno di Neer’ ed è stato eseguito un esame ecografico (US).
RISULTATI
Nei soggetti trattati con la ‘manovra di Grimaldi’ è stato
ottenuto: riduzione dell’intensità del dolore (VAS: p<0.02),
aumento dell’ampiezza dei movimenti della spalla (ROM: p<0.01)
e scomparsa del ‘segno di Neer’. L’esame ecografico
confermava i dati clinici ed in particolare metteva in evidenza
l’assenza di “conflitto” in tutti i pazienti. Il miglioramento dei
rilievi clinici ed ecografici era ancora evidente 15 giorni dopo la
manovra. I valori della VAS dopo il trattamento risultavano
invariati nel primo gruppo di controllo e lievemente ridotti nel
secondo gruppo. Il ROM e la presenza del segno di Neer
risultavano invariati dopo il trattamento sia nel primo che nel
secondo gruppo di controllo. L’US ha evidenziato l’assenza di
“conflitto” in 5 pazienti del secondo gruppo dopo il trattamento.
CONCLUSIONI
I risultati osservati dimostrano che la ‘manovra di Grimaldi’
è una tecnica terapeutica utile nella spalla dolorosa dovuta a
“conflitto” subacromiale attraverso il recupero di traiettorie di
movimento e quindi il ripristino di una normale funzionalità delle
strutture periarticolari.
Bibliografia
1. Haahr JP, Ostergaard S, Dalsgaard J, Norup K, Frost P,
Lausen S, Holm EA, and Andersen JH. Exercises versus
ar throscopic decompression in patients with subacromial
impingment: a randomized, controlled study in 90 cases with a
one year follow up. Ann Rheum Dis 2005; 64: 760-764.
2. Grimaldi L, Lippi P, Marri P, Fantozzi M, Bracci R. Evoking
of absent motor components in CNS lesions Pisa, Editori
Giardini. 1986-88.
TRATTAMENTO CON AGOPUNTURA DELLA
LOMBOSCIATALGIA IN GRAVIDANZA
MELONCELLI S., RINALDI R., SPONZILLI O.
Roma
L’utilizzo dell’agopuntura in gravidanza sta senza dubbio
diventando sempre più popolare e diffuso. Non esistono al
momento dei lavori presenti in letteratura validabili
scientificamente capaci di stabilire senza riserve l’efficacia
dell’agopuntura nei differenti quadri morbosi che possono
presentarsi in gravidanza. Una review della letteratura recente
indica un potenziale beneficio dell’agopuntura nel trattamento
dell’iperemesi gravidica, nel trattamento del low back pain in
gravidanza, nel rivolgimento podalico o nell’induzione del
DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI Supplemento n. 2 - giugno 2010
37
Le nuove frontiere della medicina del dolore
23-25 maggio 2010 - Firenze
travaglio di parto. La scarsa accuratezza con cui vengono
condotti i lavori riguardanti l’agopuntura impedisce però di
quantificare in maniera accurata e soprattutto di poter affermare
con chiarezza l’efficacia clinica dell’agopuntura in questa
particolare situazione clinica (1).
L’utilizzo di farmaci analgesici in gravidanza rimane
controverso in quanto se è vero che non esistono studi che
dimostrano chiaramente una diretta associazione tra
l’assunzione di farmaci e potenziali rischi materno-fetali, è altresì
vero che un potenziale effetto teratogeno non può essere
escluso. Il lavoro pubblicato da Malaika dimostra come tra i vari
farmaci analgesici solo il paracetamolo può essere
somministrato in sicurezza, mentre i FANS sono stati associati a
primitiva chiusura del dotto arterioso, soprattutto se assunti
nell’ultimo trimestre di gravidanza. Discorso a parte meritano gli
oppioidi, che hanno si uno spettro d’azione più ampio e più
sicuro dei FANS, ma che possono portare se somministrati nel
terzo trimestre in maniera continuativa a sindromi da astinenza
del neonato dopo il parto (2).
Scopo dello studio è quello di valutare l’efficacia
dell’agopuntura antalgica nel trattamento della lombo sciatalgia
in gravidanza. Lo studio è stato condotto su 25 pazienti affette
da lombo-sciatalgia in gravidanza (età gestazionale con un range
12 sett – 38 sett, media 28 sett). Le pazienti sono giunte alla
nostra osservazione dopo essere state sottoposte a trattamento
medico (paracetamolo 3 gr/die). Tutte le pazienti sono state
trattate con agopuntura nei punti descritti dalla MTC (medicina
tradizionale cinese) per la lombo-sciatalgia. Al momento
dell’inizio del trattamento con agopuntura è stata sospesa in
tutte le pazienti la somministrazione di paracetamolo. Le pazienti
sono state trattate con sedute bisettimanali. La durata media del
trattamento è stata di 8 sedute (range 2 – 9). Per valutare
l’efficacia della terapia è stato somministrato a tutte le pazienti
il NRS all’inizio del trattamento (T0), dopo 1 settimana (T1), dopo
1 mese dall’inizio della terapia (T2). Non sono state registrate
complicanze durante e dopo il trattamento.
RISULTATI
Il valore medio del NRS è passato da un valore di 8,9 (range
7-10) a T0 ad un valore di 5,4 (range 4-6) a T1 ad un valore
medio di 3,2 (range 3-4) ad un mese dall’inizio della terapia.
CONCLUSIONI
La lombalgia-lombosciatalgia in gravidanza rappresenta una
delle condizioni morbose più frequenti e più difficili da trattare in
quanto ad oggi non esistono farmaci veramente efficaci del tutto
privi di possibili effetti collaterali e il ricorso a molte delle terapie
comunemente usate è limitato dalla gravidanza. L’agopuntura
può senza dubbio rappresentare una valida alternativa in questa
particolare condizione morbosa in quanto i risultati da noi
ottenuti dimostrano che questa metodica riduce in maniera
significativa (p<0.005) il dolore nelle pazienti affette da lombosciatalgia. La riduzione del dolore si osserva già dopo 2 sedute
di agopuntura con un massimo di efficacia dopo 8 sedute (1
mese di trattamento).
Bibliografia
1. Smith CA, Cochrane S. Does acupuncture have a place as
an adjunct treatment during pregnancy? A review of randomized
controlled trials and systematic reviews. Birth. 2009 Sep; 36 (3):
246-53.
2. Babb M, Koren G, Einarson A. Treating pain during
pregnancy. Can Fam Physician 2010; 56 (No. 1, January): 25 -27.
ROPIVACAINA vs LEVOBUPIVACAINA NEL
TRATTAMENTO DI CRPS
MEO V., FERRARO A., ESPOSITO O.
UOC di Anestesia e Rianimazione-Ambulatorio di Terapia del
Dolore-Ospedale S.G.Bosco ASL NA1 Centro
INTRODUZIONE
Diversi studi clinici hanno sottolineato l’utilità e l’efficacia
dei blocchi periferici continui, sia per i loro effetti benefici sul
controllo del dolore, sia per il loro impiego nella successiva fase
38
Abstract Book
di riabilitazione e recupero funzionale, poiché consentono di
prolungare mediante l’infusione perineurale continua di
anestetico locale l’analgesia post-operatoria. Tale approccio,
risulta estremamente favorevole per le seguenti ragioni:
inclusioni del nervo muscolo-cutaneo, relativa semplicità di
approccio e di cateterizzazione, sicura fissazione al piano
cutaneo, minori complicanze da blocco di strutture nervose
centrali. La CRPS è una rara sindrome dolorosa, caratterizzata da
disordini simpatici, motori e sensitivi quali bruciore, sensibilità al
tatto, eruzioni cutanee, gonfiore, debolezza e diminuzione della
funzionalità della mano e del piede.
OBIETTIVO
Lo scopo del nostro studio è valutare l’efficacia del blocco
continuo del plesso brachiale per via subclaveare mediante
ropivacaina vs levobupivacaina nella mobilizzazione precoce
prima passiva e poi attiva dell’arto superiore interessato in
pazienti con CRPS.
MATERIALI E METODI
Previa approvazione del comitato etico e consenso informato
scritto, sono stati reclutati 30 pazienti che presentavano
impotenza funzionale associata ad allodinia ed iperalgesia, con
lesioni trofiche dei tessuti dell’estremità distale degli arti
superiori (dita mano dx o sx). I pazienti sono stati suddivisi, in
maniera random, in due gruppi R e L, ognuno composto da 15
pazienti. Al gruppo R è stata somministrata ropivacaina 12 mg/h,
mentre per il gruppo L si è utilizzata levobupivacaina 5 mg/h,
mediante infusione con pompa elastomerica. Per il
posizionamento del catetere in regione subclaveare è stata
utilizzata la tecnica di RAJ modificata.
RISULTATI
Per 13 pazienti del gruppo R e 12 del gruppo L tale
trattamento analgesico è risultato efficace, determinando
remissione sintomatologica e mobilizzazione passiva ed attiva
delle dita della mano interessata da CRPS.
CONCLUSIONI
A breve termine, non si sono evidenziate sostanziali
differenze tra i due gruppi per ciò che concerne il recupero del
trofismo e della funzionalità muscolo-articolare; i pazienti hanno
riferito una riduzione della sensazione di bruciore e del gonfiore,
recupero della sensibilità tattile e un miglioramento della
funzionalità muscolare degli arti interessati.
Bibliografia
1. Ilfeld BM, Morey TE, Enneking FK. Continuous
infraclavicular brachial plexus block for postoperative pain control
at home: a randomized, double-blinded, placebo-controlled study.
Anesthesiology. 2002 Jun; 96 (6): 1297-304.
2. Day M, Pasupuleti R, Jacobs S. Infraclavicular brachial plexus
block and infusion treatment of long-standing complex regional
syndrome type I; Pain Physician. 2004 vol. 7 (2) pagg. 265-8.
BENEFITS OF PHYSICAL THERAPY ON STROKE
SURVIVORS
NICA S.A., MITOIU B.I., MURGU A.
Rehabilitation Department, University of Medicine and
Pharmacy “Carol Davila”, Bucharest, Romania
BACKGROUND AND AIMS
More than half of the patients admitted in the Universitary
Rehabilitation Clinic III (Medical Complex Filantropia) in
Bucharest are stroke survivors. This study intends to analize the
clinical-functional dynamic of different groups of stroke survivors
patients following a complex rehabilition program.
METHODS
We compared two similar (age, sex, diagnose, functional
status) groups of patients of 75 patients each: one study group
of 40 males and 35 women were treated with drugs and physical
therapy for pains and dysfunction, the control group of 75
patients, 45 males and 30 women, were treated only with drugs.
ABSTRACT
The main problems we had to deal with were: shoulder
subluxation and pains 65% of patients, CRPS type I 20% of
patients, low back pain 25% of patients, neuropathic pain 40% of
patients, peripheral joint pain 30% of patients, osteoporosis 25%
of patients. To evaluate the patients we used different scores:
Barthel Index, Womac Score, FIM scale, NIH stroke scale, DRS,
Quallefo 41, VAS and Quick-DASH Score. We used low frequency,
medium and high frequency electric currents, massage and
analytic kinetic therapy.
RESULTS
We obtained globally better results in the study group
compared with the control group, pain improved with 67%
compared with 56% in the control group, and functional
improvement: 89% in the study group compared with 55% in the
control group. We encountered difficulties in dividing patients
into the 2 groups and with compliance to the drugs therapy in the
control group.
CONCLUSIONS
Physical therapy in addition with drug therapy has evident
benefits on stroke survivors’ quality of life more than drug
therapy alone.
REHABILITATION PROGRAM IN A PATIENT WITH A
HEEL SPUR SYNDROME
NICA S.A., MITOIU B.I., MURGU A., OJOGA I., MOLOGHIANU G.,
SCARLET R., BRAILESCU C., IVASCU M.
Rehabilitation Department, University of Medicine and
Pharmacy “Carol Davila”, Bucharest, Romania
BACKGROUND AND AIMS
Heel pain is certainly a frequent complaint among our outpatients in the rehabilitation clinic. Plantar heel pain is by far the
most common location with proximal plantar fasciitis (heel spur
syndrome) accounting for the majority of cases. Proximal plantar
fasciitis, otherwise referred to as heel spur syndrome is one of
the most frequently encountered etiology of heel pain. Heel spur
is an osteophytic outgrowth just anterior to the tuberosity of the
calcaneus. The apex of the spur is embedded in the plantar
fascia directly anterior to its origin. The condition may exist
without producing symptoms, or it may become very painful, even
disabling.
A lateral x-ray view of the foot will commonly confirm the
existence of a spur. However, the bony spur may not be the
cause of heel or foot pain.
Plantar spurs occur in 20 percent of normal subjects without
heel pain, and in nearly half of patients with painful plantar
fasciitis.
By the following we would like to emphasize the importance
of conservative rehabilitation treatment in the pain management
of a patient with a heel spur.
METHODS
We present here a case report of a patient, SA, male, 66
years old, from the rural environment, now retired, but still very
active who came to us accusing pain in the calcaneal area, on
the left foot, especially after long standing or walking.
Once other causes of heel pain have been considered and
removed and an X-ray was performed showing a heel spur on the
left foot, we began the rehabilitation program, an adapted
mixture of massage, therapeutic ultrasounds and laser
applications and kinetotherapy, including special orthosis. The
program was applied for two weeks, using the VAS scale to
assess pain, the values of the inflammatory parameters and
those obtain with a thermographic device at the beginning of the
treatment, at the end and at 4 weeks later to monitor the
patient’s evolution.
RESULTS
We noted a significant improvement of pain and inflammatory
process at the end of the rehabilitation program, but especially
after one month. The blood circulation in the area was also in
course of being regulated.
CONCLUSION
After treating not only that case, but many alike, we noticed
the importance of a well designed rehabilitation program suited
for each patient suffering for pain due to a heel spur. Of course,
there are also other factors to be taken into account like weight
loss, wearing suited shoes and in sports a more graduated
athletic training schedule.
CARDIOVASCULAR CORRELATES OF DEEP
NOCICEPTIVE STIMULATION AS A FUNCTION OF
HYPNOTIZABILITY: SUGGESTIONS OF ANALGESIA AND
PAIN IMAGERY
PAOLETTI G., VARANINI M.1, SANTARCANGELO E.L.2
Department of Physiology, University of Siena
1 Institute of Clinical Physiology, National Counsil of Research,
Pisa
2 Institute of Physiological Sciences University of Pisa
Aim of the study was the characterization of the
cardiovascular correlates of deep pain induced by nociceptive
pressor stimulation without (PAIN) and with (AN) suggestions for
analgesia, pain imagery/perception (IM) and mental computation
(MC) in not hypnotized highly (Highs) and low (Lows) hypnotizable
healthy subjects of both genders. The subjective experience of
pain intensity, relaxation and task related fatigue were measured
through a structured interview. Heart rate, blood pressure, skin
blood flow and respiratory activity were monitored throughout the
experimental session. Only Highs perceived lower pain intensity
during AN with respect to PAIN and were able to perceive pain
during IM. Heart rate decreased during PAIN, increased during
MC and did not change during AN and IM in both groups. On the
whole, the hemodynamic response consisted of decreased
systolic/mean blood pressure and maximum skin blood flow
together with increased diastolic blood pressure/minimum skin
blood flow in both groups during all conditions. Scarce
differences were observed between Highs and Lows (in systolic
blood pressure during IM and in respiratory amplitude during
PAIN, AN and IM, modulated by gender). The results indicate that
in not hypnotized subjects hypnotizability is not associated with
relevant differences in the autonomic responses to deep pain,
suggestions for analgesia, pain imager y/perception and
cognitive load.
BACKGROUND AND AIMS
Flow mediated dilation (FMD) is elicited by shear stress
induced nitric oxide (NO) release from endothelial cells occurs in
vessels after their occlusion. Endothelial dysfunction – that is a
reduced FMD-in basal conditions is predictive of cardiovascular
disease. In the general healthy population endothelial
dysfunction is transiently induced during nociceptive stimulation
and cognitive load. Hypnotizability is a cognitive trait modulating
some physiological responses to cognitive and physical
stimulation also in the normal awake state and in the absence of
specific suggestions. In highly hypnotizable subjects (Highs) the
endothelial dysfunction associated with mental computation (MC)
and nociceptive stimulation with (AN) and without (PAIN)
suggestion of analgesia is absent or negligible, respectively, with
respect to low hypnotizable individuals (Lows) (Jambrik et al.,
2004; 2005).
Aim of the present study was to investigate possible
differences between Highs and Lows in the hemodynamic
response to these stimulations possibly accounting for the
hypnotizability-related difference in endothelial dysfunction. In
addition, the autonomic correlates of pain imagery (IM) were
studied, as it had been suggested that the higher imagery ability
of Highs let them re-experience pain vividly, repeatedly and
associated with autonomic activation, thus favouring the shift
from acute to chronic pain (Crawford. 1998; Wickramasekera,
1996).
METHODS
Twenty-two not hypnotized Highs (12 females) and 23 Lows
(12 females) underwent 4 experimental conditions lasting 2
minutes each (PAIN-nociceptive stimulation with pressure pain on
DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI Supplemento n. 2 - giugno 2010
39
Le nuove frontiere della medicina del dolore
23-25 maggio 2010 - Firenze
the chest; AN- same nociceptive stimulation with instructions for
analgesia; IM- pain imagery task; MC-mental computation)
separated by basal conditions lasting 5 minutes. The
cardiovascular variables analyzed were: RR (R –R distance series
extracted form ECG), Blood Pressure (BPmax, BPmin, BP mean),
skin blood flow (Fmax, Fmin). Respirator y frequency and
amplitude (RF, RA) were extracted from respirogram. A structured
interview provided the scores of the perceived pain intensity,
relaxation and cognitive task related fatigue.
RESULTS
Not hypnotized Highs and Lows perceived the same pain
intensity during PAIN. Only Highs reported lower pain during AN
and perceived pain during IM. In both groups RR decreased
significantly during PAIN and increased during MC; BPmax and
BPmean decreased while BP min increased in all conditions. The
cardiovascular responses did not differ significantly between
Highs and Lows. The only hypnotizability related difference
observed was a larger decrease of the systolic blood pressure
during IM in Highs. Significant hypnotizability-related differences
were found in respiratory variables: RA increased in all conditions
in both groups but significantly more in Lows than Highs during
PAIN. RF significantly increased in both groups during AN and MC
but not during PAIN and IM. Gender differences were also
observed.
CONCLUSIONS
The absence of significant differences between the two
groups in the hemodynamic responses indicate that these are
not responsible for the FMD differences previously observed
between Highs and Lows. Thus, lower thresholds for NO
production in Highs might account for previous FMD results.
Since the autonomic correlates of pain imagery are scarcely
different between Highs and Lows, the present findings do not
support the hypothesis that higher autonomic involvement in
Highs could induce higher vulnerability to a shift from acute to
chronic pain in these subjects.
Acknowledgments: I am grateful to my tutor, Professor
Giancarlo Carli, in the Ph.D in Cognitive, Neuroscience of
University of Siena
References
1. H.J. Crawford, T. Knebel, L. Kaplan, J.M. Vendemia, M. Xie,
S. Jamieson, K.H. Pribram, Hypnotic analgesia: 1.
Somatosensory event-related potential changes to noxious
stimuli and 2. Transfer learning to reduce chronic low back pain.
Int. J. Clin. Exp. Hypn. 46 (1998) 92-132.
2. Z. Jambrik, E.L. Santarcangelo, B. Ghelarducci, E. Picano,
L. Sebastiani, Does hypnotisability modulate the stress-related
endothelial dysfunction? Brain Res. Bull. 63 (2004) 213-21.
3. Z. Jambrik, G. Carli, T. Rudish, A. Varga, T. Forster, E.L.
Santarcangelo, Modulation of pain-induced endothelial
dysfunction by hypnotisability. Pain 116 (2005) 181-86.
4. I. Wickramasekera, A.T. Pope, P. Kolm, On the interaction
of hypnotizability and negative affect in chronic pain. Implications
for the somatization of trauma. J. Ment. Nerv. Dis. 184 (1996)
628-35.
METILNATREXONE NELLE DISFUNZIONI INTESTINALI
OPPIOIDI-INDOTTE: GESTIONE DOMICILIARE
PAPOLA R., GUETTI C., ANGELETTI C., BIANCHETTI S.,
ZOLOTAKI M., PETRUCCI E., MARINANGELI F., PIROLI A.,
PALADINI A., VARRASSI G.
Cattedra di Anestesia e Rianimazione, Università di L’Aquila
V.A.DO. – Volontariato per l’Assistenza Domiciliare
INTRODUZIONE
La terapia oppiacea svolge un ruolo chiave nella gestione del
dolore cronico. Purtroppo la stipsi può rimanere un problema
costante e significativo e di solito influisce negativamente sulla
qualità della vita dei pazienti che ne soffrono. La profilassi
dovrebbe essere considerata all’inizio della terapia, anche se le
strategie più comuni (per esempio, fibra, fluidi, esercizio fisico)
potrebbero non essere sufficienti per i pazienti sottoposti a
40
Abstract Book
trattamento analgesico con oppiodi. I lassativi sono stati richiesti
dall’87% dei pazienti trattati con oppioidi forti per via orale, dal
74% di quelli in terapia con oppioidi deboli e dal 64% di coloro
che non ricevono analgesici oppioidi1. I risultati con gli agenti
lassativi sono attualmente imprevedibili. Questa mancanza di
successo terapeutico è legata ai meccanismi centrali e periferici
alla base della costipazione2. Somministrato per via orale il
naloxone, antagonista puro degli oppioidi, migliora la stipsi
idiopatica. Attualmente, il metilnaltrexone, un antagonista dei
recettori periferici degli oppioidi, è disponibile come soluzione
(liquido) da iniettare per via sottocutanea (SC) per la stipsi
indotta da oppioidi nei pazienti con malattia avanzata che
vengono trattati con narcotici per il dolore. Questo studio ha
valutato la sicurezza e l’efficacia del metilnaltrexone per via
sottocutanea per la stipsi indotta da oppioidi (OIC) in pazienti con
scarse condizioni fisiche e dolore cronico moderato-grave, come
schema di profilassi in relazione alla terapia oppiacea.
METODI
Pazienti oppiodi-naives, con dolore cronico moderato-grave
non maligno e stipsi precedenti, in assistenza domiciliare per le
cattive condizioni fisiche (con KPS-score di 50 o inferiore) sono
stati osservati per un periodo di un mese (T0-4). La stipsi è stata
refrattaria ai lassativi comuni. Durante la fase di trattamento dei
pazienti è stata titolata fino ad un adeguato controllo del dolore
con oppioidi forti (TTS fentanil, idromorfone, morfina). Ai pazienti
è stato inoltre raccomandato l’utilizzo di metilnaltrexone sc, 0,4
ml, a giorni alterni, prima dell’assunzione di oppioidi. La scala di
valutazione numerica (NRS = 0-10), la Bristol Stool Scale Form
(BSFS) (tipo 1-7) e la funzionalità intestinale Index (BFI) (0-100)
sono stati utilizzati per valutare il dolore, la presenza e la
frequenza dei movimenti intestinali.
RISULTATI
Sette pazienti sono stati inclusi, 4 femmine e 3 maschio. Età
media era di 78,6 ± 3. All’ammissione tutti i pazienti hanno
riferito una storia di dolore cronico artritico moderato-grave (T0
NRS = 8,3 ± 0,5) e stipsi (T0 BFI = 38-40 e T0 BSFS = 1-2)
refrattaria ai lassativi più comuni come i lassativi osmotici
(lattulosio)(, gli stimolanti (senna) e la soluzione salina (citrato di
magnesio). I pazienti alla fine del trattamento analgesico (T4
NRS = 2,3 ± 0,5) assumevano: 4 pazienti fentanyl TTS 25 mcg /
h ogni 72 ore, 1 paziente morfina solfato SR 30 mg/die, 2
pazienti idromorfone 8 mg/die. Dopo un mese di combinazione
di oppiacei e metilnaltrexone sc, il T4-BFI è = 70 T4 e BSFS = 56.
CONCLUSIONI
I pazienti, trattati in maniera profilattica con metilnaltrexone
durante tutta la durata dello studio, hanno mostrato un
miglioramento clinicamente significativo della funzione
intestinale e una buona e sicura analgesia nel trattamento con
analgesici oppiacei.
Bibliografia
1. Sykes NP. The relationship between opioid use and
laxative use in terminally ill cancer patients. Palliat Med. 1998;
12: 375-82.
2. Thomas J, Karver S, Cooney GA, Chamberlain BH, Watt
CK, Slatkin NE, Stambler N, Kremer AB, Israel RJ.
Methylnaltrexone for opioid-induced constipation in advanced
illness. N Engl J Med. 2008; 358: 2332-43.
ABSTRACT
DOLORE ED ASSISTENZA DOMICILIARE: ESPERIENZA
DELL’ASSOCIAZIONE VADO
PETRUCCI E., DE SANTIS S., BONETTI C., ANGELETTI C.,
GUETTI C., PILERCI G., DI CARLO M., SCIMIA P., BIANCHETTI B.,
ALFONSI B., MARZILLI C., CICCOZZI A., PIROLI A., MARSILI I.,
PALADINI A., VARRASSI G.
Cattedra di Anestesia e Rianimazione, Università di L’Aquila
V.A.DO. – Volontariato per l’Assistenza Domiciliare
INTRODUZIONE
L’assistenza sanitaria non implica solo la mera cura del
processo morboso che affligge il sofferente, ma deve essere
considerata come il farsi carico completo dei bisogni e delle
necessità del malato.
MATERIALI
L’Associazione V.A.DO. ha attivato un sistema di gestione
computerizzato che permette di memorizzare e condividere in
maniera completa i dati dei pazienti. Ad ogni contatto viene
compilata una cartella clinica cartacea ed elettronica con un
diario clinico e telefonico. In tal modo è possibile effettuare
annualmente controlli di qualità per orientare in maniera più
precisa gli obiettivi futuri. Tale sistema è stato utilizzato per
valutare i risultati ottenuti nel 2009.
RISULTATI
Nel 2009 VADO ha trattato 107 pazienti, di cui 41 maschi e
66 femmine, con età media di 68,5 anni. Sono state condotte
1056 visite, con una media di 3 incontri a settimana per
paziente. I 107 assistiti sono stati dislocati nel territorio della
Provincia di L’Aquila, di Roma, di Rieti, di Chieti e Pescara. Sono
stati garantiti 3 contatti a settimana per paziente. V.A.DO. si è
impegnata nel garantire al paziente il sostegno medico,
economico e psicologico per affrontare l’esperienza del dolore.
Ventotto pazienti erano affetti da dolore di natura neoplastica e
79 pazienti con dolore di origine non neoplastica.. Si è garantita
ai pazienti un’assistenza continua 24 ore su 24. I pazienti sono
stati visitati per la prima volta o nell’Ambulatorio di Terapia del
Dolore dell’Ospedale S. Salvatore di L’Aquila o nel loro domicilio.
Si è ottenuta una significativa riduzione della sintomatologia
algica in termini di scala NRS. Nel gruppo dei pazienti con
neoplasie, gruppo C, T0 = 6,6±2,1 T1= 4,2±1,8 Tn = 2,7±1,4
(P<0,001) e nel gruppo dei pazienti non affetti da patologia
neoplastica, gruppo NC, T0 = 7,8±1,8 T1=4,3±1,5 Ttn =
3,1±1,5 (P<0,001) (figura 1A.).Abbiamo effettuato le nostre
valutazioni durante la prima visita (T0) e di due visite successive
(T1 e Tn), a sei mesi e a un anno dall’inizio del trattamento; in
caso di decesso o di fine trattamento sono stati presi in
considerazione i dati dell’ultima visita. La progressiva
diminuzione dell’indice di Karnofsky, nei pazienti oncologici, è
dovuta alla escalation della malattia. Ottimi risultati si sono
ottenuti nei pazienti affetti da dolore di origine non neoplastica.
Nel gruppo C il Ks era a T0= 45±12, a T1 = 50±18 e a Tn =
50±18, mentre nel gruppo NC il Ks era a T0 = 50±22, a
T1=50±20 e a Tn =60±22 (figura 1B.). I pazienti in fine
trattamento sono stati 59 di cui 25 con NRS maggiore o uguale
a 3 e indice di Karnofsky 80-90. Si è ottenuto un notevole
controllo della sintomatologia algica (NRS≤3) nel 64% dei casi.
Mediante l’impiego di questionari è stato riportato il grado di
soddisfazione degli assistiti, ricevendo nella maggior parte dei
casi un giudizio positivo. Dai questionari risulta che più del 75%
delle persone che si rivolge alla associazione VADO ritiene che il
dolore e la sofferenza siano condizioni “connaturate” nella
malattia. I pazienti sottoposti a trattamento con oppiacei, nel
67% dei casi riferiscono di avere avuto inizialmente estrema
diffidenza verso la terapia loro prescritta, mentre nel 7% dei casi
affermano di accettarla di buon grado. I risultati fin qui ottenuti
sono incoraggianti ma si ritiene di potere ottenerne ancora di
migliori.
CONCLUSIONI
Considerando i dati riportati in ragione di un bacino di
utenza, di una provincia come quella dell’Aquila, si ritiene che il
terzo settore, nell’ambito del dolore, rappresenti una risorsa
necessaria per i pazienti. Senza il supporto di associazioni di
volontariato di questo tipo, le Istituzioni non sono attualmente in
grado di garantire risultati clinicamente ed eticamente accettabili
per i pazienti.
UTILIZZO DEL TRAMADOLO A LENTO RILASCIO NEL
DOLORE DA SPONDILITE ANCHILOSANTE: CASO
CLINICO
PILERCI G., ZOLOTAKI M., DI VENANZIO C., BIANCHETTI S.,
PALADINI A., CICCOZZI A., PIROLI A., MARSILI I.,
MARINANGELI F., VARRASSI G.
Università degli Studi di L’Aquila
Cattedra di Anestesia e Rianimazione
INTRODUZIONE
La spondilite anchilosante (SA) è una malattia infiammatoria
cronica sistemica delle entesi, dell’osso subcondrale e
subentesico e delle articolazioni, che interessa prevalentemente
lo scheletro assiale, conducendo alla fibrosi progressiva ed alla
ossificazione delle strutture coinvolte. La prevalenza della
spondilite nella popolazione bianca è di circa 0,25-1%, ed è più
frequente nei maschi che nelle femmine: con un rapporto di 5:1.
L’età di esordio è compresa tra i 20-40 anni. Il tipico sintomo di
esordio è rappresentato da una lombalgia e/o da un dolore
gluteo (“sciatica mozza”) di tipo infiammatorio. Il dolore è
tipicamente a esordio insidioso, profondo e mal definito. Si
associa al dolore una rigidità che si accentua al mattino e che
può avere una durata anche di alcune ore.
Trattamenti terapeutici: La terapia dello SA è una terapia
combinata: immunosoppressori quali gli agenti anti TNFα e
riabilitazione motoria.
Per il controllo del dolore si somministrano: FANS e
corticosteroidi.
MATERIALI E METODI
Paziente maschio, 79 anni, diagnosi di SA nel 2005. Ad un
esame TC delle articolazioni sacroiliache, presentava irregolarità
dei profili articolari a livello ileo-sacrale con sclerosi subcondrale
ed associati fenomeni osteopenici macrolacunari.
Il paziente è stato sottoposto a trattamento con cortisonici e
farmaco biologico. La sintomatologia algica e la progressione
della malattia sono state controllate fino al settembre 2009. Ad
ottobre per un episodio febbrile viene ospedalizzato e trattato
con farmaco biologico. Nei giorni successivi all’inoculazione del
farmaco, si manifesta un rialzo febbrile e viene sospeso il
farmaco Anti TNF α nel sospetto di un effetto collaterale. Alla
sospensione dell’anti-TNF α si presenta sintomatologia algica
localizzata al rachide lombosacrale e alle ar ticolazioni
sacroiliache con irradiazione alla regione inguinale e alla regione
DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI Supplemento n. 2 - giugno 2010
41
Le nuove frontiere della medicina del dolore
23-25 maggio 2010 - Firenze
interna della coscia. La VAS è di 9-10 ed il dolore si accentua
durante la notte impedendo il riposo. Viene introdotto un nuovo
farmaco analgesico: Tramadolo RP 50mg.
RISULTATI
A due giorni dall’inizio della terapia l’intensità del dolore è
risultata essere, in riferimento alla scala VAS di 4-5 con netto
miglioramento del riposo notturno. A due settimane dall’inizio
della terapia la VAS torna a 7-8, per cui viene aumentata la dose
a 100mg/die. A quattro settimane la VAS ritorna a valori di 3-4.
CONCLUSIONI
In quanto patologia cronica i pazienti per lunghi periodi
assumono in associazione farmaci cor tisonici e FANS
esponendosi ad un alto rischio di gastrolesività. L’utilizzo di
oppiacei non espone a tale rischio, inoltre, le formulazioni a lento
rilascio permettono di ottenere una “finestra terapeutica” di
durata maggiore derivando per il paziente un intervallo più lungo
dalla sintomatologia algica nonché una migliore compliance alla
terapia.
OSSICODONE A RILASCIO CONTROLLATO
SOMMINISTRATO AD ALTE DOSI (>120mg/die):
TOLLERABILITÀ ED EFFICACIA
PINTO D.2, FEBBRARO E.2, MARINELLI F.1,2
1 Dipartimento di anestesia, rianimazione e terapia del dolore,
Ospedale San Giuliano, Giugliano (NA)
2 Dipartimento of anestesia, rianimazione e terapia antalgica,
Azienda ospedaliera universitaria Federico II, Napoli
INTRODUZIONE
Ossicodone è un farmaco analgesico oppioide sintetizzato
dalla tebaina. Sulla base di studi condotti su ratti nel 1997, un
gruppo di ricercatori australiani ha proposto che l’ossicodone, a
differenza della morfina, agisca anche sui recettori per gli
oppioidi tipo k ( 2b-oppioide agonista). Lo scopo dello studio è
stato quello di valutare l’efficacia e la tollerabilità
dell’ossicodone a rilascio controllato (CR) in pazienti affetti da
dolore cronico dove è stato raggiunto un dosaggio dello stesso di
120 mg/die, o di altri oppioidi forti con un dosaggio equipotente,
che non riferivano un controllo ottimale della sintomatologia
algica (vas>6).
MATERIALI E METODI
Lo studio è stato condotto nell’ambulatorio di terapia
antalgica dell’ospedale San Giuliano di Giugliano (NA). Periodo di
reclutamento: Maggio 2008– Marzo 2009. Periodo follow-up: 3
mesi per paziente con 2 follow-up mensili ognuno. Un totale di 25
pazienti sono stati reclutati, due sono usciti dallo studio. Al primo
reclutamento abbiamo ottenuto il consenso informato, diagnosi
della patologia, definizione della tipologia di dolore e sua
intensità misurata mediante la scala VAS, trattamento
farmacologico in atto. I pazienti venivano trattati con FANS,
oppioidi deboli, oppioidi forti. Questi ultimi, in alcuni casi,
raggiungevano un dosaggio corrispondente a 120mg/die di
ossicodone CR. Tutti i pazienti venivano avviati al trattamento
con ossicodone CR in sostituzione della terapia in atto. Tutti i
pazienti che ricevevano 120mg/die di ossicodone CR e avevano
una VAS>6 entravano nello studio. Per oggettivare e verificare i
risultati, l’analisi statistica è stata condotta attraverso T-student
test applicando lo Statistical Package for Social Sciences
(SPSS™). Caratteristiche del gruppo di studio: 23 pazienti (12
maschi, 11 femmine), età media 67,4 anni (47 – 83). Patologie:
tumore pancreas 6; tumore polmone 5; tumore colon 4; altri
tumori 2; discopatia cervicale 2; sclerosi multipla 2; altre
patologie non tumorali 2.
RISULTATI
VAS media: T0=7,6; T15=5,9; T30=3,3; T45=4,1; T60=2,7;
T75=2,7; T90=2,3.
Dosaggio medio (mg/die): T0=120; T15=148,5; T30=172,0;
T45=172,0; T60=198,2; T75=198,2; T90=212,5. Intervallo di
dose giornaliera al termine del follow up (T90) mg/die (160 240) (Fig. 1).
42
Abstract Book
CONCLUSIONI
L’efficacia di ossicodone CR si è dimostrata notevole, con
una riduzione superiore al 50% della VAS media entro 30 giorni
dall’inizio dello studio. La tollerabilità è stata soddisfacente,
considerando che sui 25 pazienti reclutati all’origine, solo 2
hanno sospeso l’assunzione del farmaco a causa di effetti
indesiderati: un caso di sonnolenza eccessiva e uno di dispnea
ingravescente. Questo studio pilota mostra che ossicodone a
rilascio controllato è un farmaco sicuro che permette di ottenere
un controllo ottimale del dolore in quei pazienti che necessitano
somministrazioni giornaliere superiori a 120 mg/die.
UTILITÁ DEI DISTANZIATORI INTERSPINOSI NELLA
GESTIONE DEL DOLORE E INABILITÁ DA STENOSI
CANALARE E/O FORAMINALE NEL PAZIENTE ANZIANO
PINTORE M., PAPPALARDO G., DE PRISCO M.L., SICILIA R.,
CHIUMIENTO F.
U.O. Dipartimentale Medicina del Dolore
P.O. “S. Francesco d’Assisi”, Oliveto Citra (SA)
INTRODUZIONE
La stenosi canalare e/o foraminale è una delle cause più
frequenti di lombosciatalgia e lombocruralgia associata a
claudicatio neurogena dell’anziano. Il dolore persistente
complicato ed il deficit funzionale associato condizionano la
qualità di vita del paziente. I dati pubblicati in letteratura
dimostrano come il trattamento chirurgico tradizionale
(laminectomia) non garantisca sempre i risultati antalgici e
funzionali e possa essere gravato da elevate percentuali di
rischio e da complicanze maggiori perioperatorie.
MATERIALI E METODI
Abbiamo analizzato un campione di 100 pazienti, di età
compresa fra 50 e 85 anni, affetti da lombosciatalgia e/o
lombocruralgia dovuta a stenosi canalare e/o foraminale non
serrata, complicata anche da ipertrofia delle faccette articolari e
dei legamenti gialli. Il campione è stato suddiviso in 3 gruppi.
Gruppo A: 28 pazienti (13 maschi e 15 femmine) sottoposti
a laminectomia decompressiva e/o foraminotomia. Gruppo B: 39
pazienti (14 femmine e 25 maschi) trattati con terapie
conservative (farmacoterapia - FKT - blocchi nervosi centrali
antalgici). Gruppo C: 33 pazienti (18 maschi e 15 femmine)
sottoposti ad impianto percutaneo di distanziatore interspinoso
sotto visione radioscopica.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a RX standard, RM
lombosacrale ed EMG per identificare lo spazio interspinoso
idoneo all’impianto. Sono state utilizzate in tutti i gruppi prima
del trattamento e dopo a 1, 3 e 6 mesi, la scala V.A.S. per la
valutazione del dolore e il questionario Oswestry per la qualità di
vita.
RISULTATI
I pazienti con outcome migliore sono quelli appartenenti al
gruppo C (80%). Nel gruppo A si è registrata una percentuale di
successo antalgico del 40%, inficiata da complicanze maggiori
perioperatorie che hanno richiesto degenza in Terapia Intensiva
ABSTRACT
(20%) ed 1 decesso. Nel gruppo B si è ottenuto un risultato
antalgico e funzionale soddisfacente in circa il 30% dei casi,
accompagnato però da costi elevati (farmaci e FKT).
CONCLUSIONI
Nella nostra esperienza una metodica mini-invasiva come
l’impianto di distanziatore interspinoso, nel paziente anziano
affetto da stenosi del canale, rappresenta un buon
compromesso in termini di rapporto costi/benefici. La tecnica,
praticabile in regime di Day Surgery, in anestesia locale +
analgosedazione, minimizza i tempi di degenza con conseguenti
vantaggi in termini di comfort del paziente e di spesa sanitaria.
RUOLO DEL TRATTAMENTO DEL DOLORE MIOFASCIALE
“P.T.” E CONTROLLO DELLA RISPOSTA
NEUROVEGETATIVA IN CASO DI EMICRANIA CRONICA
FARMACORESISTENTE
PIRO C.
Specialista in Terapia del dolore, cefalee, anestesia e
rianimazione
Responsabile Ambulatorio terapia del dolore
(benigno–oncologico) e cefalee della ASL /FG – Foggia
Nelle cefalee croniche, che evidenziano all’esame obbiettivo
presenza di P.T. miofasciali nei muscoli pericranici, l’approccio
terapeutico si basa su tecniche reflessoterapiche sia dirette
(blocco P.T. con ago a secco o neural terapia),che indirette, e sul
controllo della risposta neurovegetativa alla nocicezione (BGS).
L’attuale orientamento terapeutico del dolore in senso
olistico prende altresi in considerazione il controllo delle
sensibilità d’organo legate alla predisposizione biologica (Mg –
Ca – transmetilanti – glutatione), nonchè il potenziamento del
sistema serotoninergico e quindi, con la reflessoterapia, dei
sistemi antinocicettivi endogeni sia ascendenti che discendenti.
L’aspetto preventivo si fonda sul controllo dei pricipali fattori
triggeranti sia endogeni che esogeni: cardiocircolatori,
metabolici, ponderali, alimentari, endocrini e dell’equilibrio
psichico, nonché correzione delle inadeguatezze strutturali
(visive, occlusali, podaliche). L’insegnamento della posturologia
e degli esercizi di stretching completano il quadro terapeutico.
APPLICAZIONE DI OZONO MEDICALE (O3) IN
SOSPENSIONE GELIFICATA O PER INSUFFLAZIONE
GASSOSA SU LESIONI OSTEONECROTICHE DELLA
MANDIBOLA (ONJ) IN PAZIENTI TRATTATI CON
BISFOSFONATI (BPs): RISULTATI PRELIMINARI
RIPAMONTI C.1, MANIEZZO M.2, GHIRINGHELLI R.3,
CISLAGHI E.2, MARIANI L.4
1 Supportive Care in Cancer Unit, IRCCS Foundation, National
Cancer Institute of Milan
2 Dental Team, IRCCS Foundation, National Cancer Institute of
Milan
3 Dental Team, Sanipan S.r.l., Clivio
4 Medical Statistic and Biometry Unit, IRCCS Foundation,
National Cancer Institute of Milan
INTRODUZIONE
L’uso dei bisfosfonati per la prevenzione degli eventi
scheletrici (SRE) in pazienti con metastasi ossee, ha come rara
complicanza l’insorgenza di ONJ (<1%) (Hoff, JBMR.2008). La
prevenzione odontoiatrica è una semplice ed efficace metodica
clinica per ridurre di oltre il 75% l’incidenza di insorgenza di ONJ
(Ripamonti, Ann Oncol. 2009).
Ad oggi non esiste una terapia standardizzata per la cura
dell’ONJ.
MATERIALI E METODI
Il presente studio descrive l’utilizzo di O3 in sospensione
gelificata o per insuflazione gassosa dinamica in pazienti affetti
da patologia oncologica (tumori della mammella 12, prostata 4,
non-Hodgkin linfoma 3, tumori polmonari 2, e mieloma multiplo
3) seguiti presso l’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano.
Tutti i pazienti che hanno sviluppato ONJ erano stati
sottoposti a terapia con bisfosfonati senza essere stati
sottoposti a visita odontoiatrica preventiva. Dal punto di vista
oncologico tutti i pazienti erano in fase di regressione parziale di
malattia.
RISULTATI
Dieci pazienti avevavo lesioni ONJ ≤ a 2.5 cm e profondità ≤
0.5 e sono stati trattati con ozono medicale in sospensione
gelificata direttamente sulla lesione. I pazienti con lesioni ≥2.5
cm o con localizzazioni plurifocali sono stati trattati con
insufflazione dinamiche di O3 gassoso tramite applicazione di
idonea campana insufflativa individualizzata.
Tutti i pazienti hanno ricevuto le applicazioni ogni 3 giorni e
tutti erano stati trattati con azitromicina per os per 10 giorni
prima delle applicazioni per ridurre le eventuali sovrainfezioni
batteriche.
Nella presente analisi preliminare ci siamo focalizzati sui 10
pazienti trattati con O3 in sospensione gelificata per i quali
abbiamo una mediana di follow-up di 8 mesi e 12 pazienti con
ozono medicale gassoso.
Il 73% dei pazienti trattati (16) ha avuto una risposta
completa in termini di scomparsa radiologica delle lesioni e
completa ricostruzione dei tessuti mucosi. Per 14 di essi si è
registrata l’espulsione spontanea dell’osso necrotico, in 2 casi è
stata necessaria la rimozione chirurgica dell’area necrotica
mobilizzata per le dimensioni ed il coinvolgimento dei tessuti
mucosi.
Il 70% dei pazienti trattati con la sospensione gelificata
hanno avuto una risposta completa dopo 4 applicazioni i restanti
casi anche per insuflazione hanno registrato le risposte in un
range di applicazioni tra 4 e 16 (in funzione della severità delle
lesioni) Nessun paziente ha presentato sintomi dolore durante e
dopo i trattamenti. Sei pazienti sono tutt’ora in trattamento.
CONCLUSIONI
Anche se occorre un tempo di osservazione di follow-up
idoneo dopo il completamento del trattamento degli ultimi casi,
in accordo con i dati presentati, possiamo sin d’ora affermare
che non solo le lesioni ONJ sono una condizione patologica
prevedibile e contenibile, in forza della prevenzione
odontostomatognatica, ma anche un evento curabile con risultati
soddisfacenti.
UN CASO CLINICO DI SINDROME DI CHARLIN
(NEVRALGIA NASO-CILIARE)
ROSSI C.1, BINI P.2
1 Neurologia -Stroke Unit, e
2 Servizio Oncologico, Ospedale di Città della Pieve, ASL 2
Perugia
INTRODUZIONE
La sindrome di Charlin (SC), o nevralgia naso-ciliare, è una
rara causa di dolore facciale trafittivo, che può durare da secondi
a ore, a esordio da un lato del naso e irradiazione verso la zona
mediale della fronte, scatenato dal toccamento del bordo della
narice omolaterale. La diagnosi differenziale principale è con la
nevralgia del trigemino (NT), da cui si distingue in base a criteri
clinici e a test diagnostici: il dolore nella SC è
caratteristicamente abolito dal blocco del nervo naso-ciliare o
dall’applicazione di cocaina nella narice interessata (ICHD II).
CASO CLINICO
Un uomo di 79 anni veniva a visita per un dolore facciale
insorto 5 anni prima, per il quale era già stato valutato altrove e
trattato con scarso successo. Erano presenti episodi di dolore
trafittivo, di forte intensità (VAS 8), della durata di alcuni secondi,
localizzato nella par te esterna della narice sinistra con
irradiazione all’occhio omolaterale e alla zona mediale della
fronte. Gli episodi erano scatenati dallo sfioramento della narice;
nessun sintomo nel periodo intercritico.
L’EON era negativo. Toccando la narice sinistra si provocava
la crisi dolorosa e la comparsa di modesta iperemia
congiuntivale con lacrimazione, che regredivano poco dopo. Una
RM encefalica non evidenziava alterazioni.
DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI Supplemento n. 2 - giugno 2010
43
Le nuove frontiere della medicina del dolore
23-25 maggio 2010 - Firenze
La sintomatologia era stata in precedenza interpretata come
NT e trattata con oxcarbazepina 600 mg bid; poi, per la scarsa
efficacia, con pregabalin 150 mg bid associato a venlafaxina 75
mg qd, senza beneficio.
La diagnosi di SC veniva posta in base alle caratteristiche del
dolore, alla negatività dell’EON intercritico e degli esami
strumentali, e al risultato favorevole del test diagnostico,
consistente nella applicazione di lidocaina topica sulla mucosa
della narice interessata e nella infiltrazione di lidocaina nel
sottocute della narice stessa, che determinavano,
rispettivamente, la riduzione e la abolizione del dolore per alcune
ore. È stata quindi intrapresa terapia con carbamazepina 200 mg
bid, che ha portato alla scomparsa della sintomatologia dolorosa
nell’arco di alcuni giorni. Dopo 10 mesi di trattamento il paziente
è asintomatico; non è stato possibile portare la carbamazepina
a 200 mg die per la ricomparsa di crisi dolorose lievi (VAS 3) al
tentativo di riduzione.
The drug was administered at the dose of 8 / 12 mg in 6 (35%)
and 14 (65%) patients, respectively. Eighty-five per cent of
patients reported a laxation response. Median time to bowel
movement was 3.5 hours (range, 0.17-44.25), median time to
laxation was 4.25 hours (range, 0.17-46.5). Most of patient with
laxation response reported no or slight difficulty passing stool
(70%), and no adverse events (76%). No evidence of opioid
withdrawal or pain changes was reported. Patient satisfaction
was high (70% satisfied or very satisfied).
CONCLUSIONS
In this retrospective evaluation of compassionate use
setting, subcutaneous methylnaltrexone rapidly relieved
refractory opioid-induced constipation, without relevant toxicity
and without impairment of analgesia.
LA ROTAZIONE DEGLI OPPIACEI: UN CASE REPORT
CONCLUSIONI
La descrizione di questo caso è utile a sottolineare alcuni
elementi interessanti:
1. una accurata anamnesi e un meticoloso esame obiettivo,
associati ad un elevato indice di sospetto clinico, sono fattori
indispensabili per poter porre diagnosi di condizioni rare come la
SC, spesso confuse con patologie più comuni come, in questo
caso, la NT;
2. la carbamazepina, unico farmaco autorizzato per nevralgie
craniche, è efficace nel controllare gli episodi dolorosi associati
alla SC, a condizione che esso venga utilizzato a dose piena e
con costante monitoraggio dei potenziali effetti avversi;
3. farmaci più recenti, ma di non comprovata maggiore
efficacia rispetto a quelli più tradizionali, dovrebbero essere
utilizzati in seconda linea, in caso di fallimento terapeutico o di
tossicità inaccettabile dei farmaci di prima istanza.
METHYLNALTREXONE FOR OPIOID-INDUCED
CONSTIPATION IN PATIENTS WITH ADVANCED
CANCER: RESULTS OF A RETROSPECTIVE STUDY
RUSSO G.1, PICCIRILLO M.C.2, MORABITO A.3, COSTANZO R.3,
DI MAIO M.2, FORTE C.A.1, ESPOSITO G.1, PERRONE F.2,
CUOMO A.1
1 Pain Therapy Unit
2 Clinical Trials Unit
3 Thoraco-Pulmonary Medical Oncology Unit
National Cancer Institute of Naples
BACKGROUND
Constipation is among the most common side effects of
opioid treatment. Methylnaltrexone, a peripherally-active opioid
antagonist, has been recently approved for the treatment of
opioid-induced constipation refractory to other laxatives. We
performed a retrospective study to evaluate the activity of
methylnaltrexone in patients with advanced cancer affected by
refractory, opioid-induced constipation.
METHODS
Between June 2009 and January 2010, methylnaltrexone
was available in a compassionate use setting at the Pain Therapy
Unit of National Cancer Institute of Naples eligible. All the
patients who received methylnaltrexone in that period were
eligible for this analysis. Methylnaltrexone was administered
subcutaneously at the dose of 8 mg for patients <61 kg or 12 mg
for those ≥ 61 kg. We evaluated laxation response, time to bowel
movement and laxation, treatment associated-symptoms and
patient satisfaction (measured by a 5-point scale), following a
single administration of the drug.
RESULTS
Twenty patients with advanced cancer receiving daily opioid
therapy were evaluated. Median age was 58 (range, 33-82)
years, median body weight was 72 (range, 50-88) kg, 65% were
males, 45% were affected by lung cancer and 85% were ECOG
PS 4. Most patients (80%) were using two or more laxatives and
median duration of constipation was 96 hours (range, 73-102).
44
Abstract Book
SAMOLSKY DEKEL B.G., GORI A., SORELLA C., VASARRI A.,
TOMASI M., SPINELLI A., BARBERA N., DI NINO G.F.
Dipartimento di Scienze Chirurgiche Specialistiche e
Anestesiologiche, Università di Bologna; APS ed Ambulatorio di
Terapia Antalgica Azienda Universitaria-Ospedaliera di Bologna
S. Orsola-Malpighi
INTRODUZIONE
Il concetto della “rotazione degli oppiacei” prevede la
sostituzione di un oppiaceo con un altro oppure il cambio della
loro via di somministrazione allo scopo di migliorare l’analgesia
e/o di ridurre gli effetti collaterali. 1 Il processo della rotazione
prevede un’attenta scelta del farmaco e la sua dose iniziale,
monitoraggio dell’efficacia in termini di analgesia e degli effetti
collaterale e graduale titolazione.2
CASE REPORT
Un paziente di 65 anni affetto da linfoma Non Hodgkin a
cellule B a carattere aggressivo in progressione, diagnosticato
nel 2003, pluri-trattato con radioterapia e cicli di
polichemioterapia. Giunge all’osser vazione del Ser vizio di
Terapia Antalgica Intra-Ospedaliero in seguito al ricovero nel
repar to di Medicina Interna dovuto ad un dolore
moderato/severo (VASs=5 VASd=7) da compromissione ab
estrinseco della vena iliaca esterna da parte di un pacchetto
linfonodale ed episodio di insufficienza renale acuta. Alla prima
visita, seppure vigile e collaborante, il pz presenta un tono
dell’umore fortemente depresso e dolore non ben controllato
all’inguine sn irradiato alla radice della coscia e alla faccia
interna dell’arto inferiore. La terapia antalgica consiste, da alcuni
anni, in fentanile TDS 300 mcg/h ogni 2 gg e pregabalin
450mg/die. Parallelamente alla terapia per le concomitanti
patologie, si propone di effettuare una rotazione degli oppiacei e
della loro via di somministrazione: si consiglia di sospendere la
terapia transdermica e dopo 12 ore di iniziare la somministrare
continua di morfina cloridrato alla dose di 2mg/ora; pregabalin
450mg/die; paracetamolo 1500mg die; metoclopramide 30mg
die; mor fina solfato 30mg, dose rescue, fino a 4
somministrazioni nelle 24 ore. Il paziente viene attentamente
rassicurato ed istruito sia per il nuovo programma terapeutico
che per il corretto utilizzo della dose rescue.
Dopo le prime 24 ore il paziente riferisce miglioramento della
sintomatologia algica e di aver consumato due volte il farmaco
rescue; il regime infusionale si mantiene per altre 48 ore per
monitorare le dosi rescue a cui il paziente farà ricorso. In 4ª
giornata il paziente risulta vigile collaborante e con un buon
controllo del dolore avendo consumato una sola dose rescue
nelle 24 ore. Si decide di sospendere l’infusione e.v. di morfina
ed a fronte di un consumo di 70 mg di morfina e.v. nelle 24 ore,
si prescrive ossicodone a lento rilascio per os (25 mg due
volte/die); si mantiene la dose rescue di morfina solfato 30mg
fino a quattro volte die. Nei successivi 4 giorni il paziente
riferisce un buon controllo del dolore e viene dimesso con la
stessa terapia.
DISCUSSIONE
La rotazione degli oppiacei è uno strumento prezioso nel
ABSTRACT
trattamento del dolore. A tutt’oggi non ci sono linee guida
inequivocabili per questa procedura. 2 Molti protocolli invitano ad
effettuare complessi calcoli tra la dose dell’oppiaceo da
sostituire, quella di equianalgesia della morfina e quindi la dose
del ‘nuovo’ oppiaceo. Nel caso riportato, la rotazione è stata
effettuata in due fasi: la prima ha consentito di trovare la reale
dose di morfina richiesta dal paziente e la seconda la sua
trasformazione in dosaggio adeguato di un oppiaceo per os.
Bibliografia
1. Ripamonti C. La rotazione degli oppioidi in presenza di
effetti collaterali. In: Valutazione, diagnosi e trattamento del
dolore da cancro (Mercadante S, Ripamonti C, Eds). Masson
2001 cap. 7 pag. 92-101.
2. Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, et al. APS/AAPM clinical
guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic
noncancer pain. J Pain. 2009 (Feb); 10 (2): 113-130.
INDICE DI PROGETTUALITÀ TERAPEUTICA IPT
SECONDO IL “SANTORO SCORE”
SANTORO S.
Chirurgo Oncologo
Day Surgery Oncologico-Senologico Asl Na 1 (p.o. Loreto Crispi)
Senologia, Oncologia S.M.P.O. Incurabili. Responsabile
Senologia Oncologia ASN Na 2 Nord
L’ammalato oncologico è spesso soggetto più che oggetto di
un iter diagnostico- terapeutico invasivo e aggressivo che non
migliora la prognosi quoad vitam anzi spesso peggiora la qualità
della vita.
Nonostante spesso sia impossibile utilizzare percorsi meno
invasivi e meno aggressivi, è essenziale saper discernere le
strategie da attuare per ogni singolo paziente basandosi su due
parametri fondamentali:
• Utilità dell’iter diagnostico terapeutico in relazione alla
prognosi del paziente
• Qualità della vita dell’ammalato oncologico.
Un progetto terapeutico mirato abbatte inoltre i costi della
spesa sanitaria evitando di sottoporre l’ammalato a indagini
strumentali inutili invasive e costose.
Alla luce delle evidenze cliniche maturate in oltre vent’anni di
attività dedicati all’ammalato oncologico, si conclude che al
centro dell’iter diagnostico terapeutico dell’ammalato oncologico
deve essere messa la Qualità della Vita.
Essa consiste da un lato nell’attuazione di strategie volte al
controllo della malattia, dall’altro nell’attuazione di strategie
volte al controllo del dolore e infine da un progetto terapeutico
definito che sia utile all’ammalato.
Tali considerazioni comportano la realizzazione di un Indice di
Progettualità Terapeutica (I.P.T.)
secondo un punteggio definito Santoro Score (dal nome
dell’ideatore).
Lo Score viene calcolato attraverso una relazione
matematica che tiene conto dei seguenti fattori ed attribuendo
un punteggio ad ogni parametro considerato:
Stadio della malattia da 1 a 3
1. - limitata ad un organo2. Invasiva o localmente avanzata
ossia extra organo3. Diffusa – metastatica
Età del paziente
1. minore di 50
2. tra 50 e 70
3. maggiore di 70
Status performance
Karnofsky da 100 a 70
Da 70 a 40
Inferiore di 40
Precedenti trattamenti
Mai trattata
Un solo trattamento
Politrattata
punteggio 1
punteggio 2
punteggio 3
punteggio 1
punteggio 2
punteggio 3
punteggio 1
punteggio 2
punteggio3
Lettura dello score da 4 a 12
Da 4 a 6
Indicazione cer ta a stabilire un progetto terapeutico
utilizzando indagini cliniche e strumentali e terapie.La strategia
diagnostico terapeutica è sicuramente utile a migliorare la
prognosi del paziente quoad vitam.
Corrisponde al colore verde dell’IPT e alla lettera A: via
libera all’iter diagnostico e terapeutico
Da 6 a 9
Probabile indicazione al progetto terapeutico attraverso
indagini e terapie mirate. La strategia diagnostico terapeutica è
probabilmente utile a migliorare la prognosi quoad vitam del
paziente.
Corrisponde al colore giallo dell’IPT e alla lettera B:
attenzione a non utilizzare indagini inutili e invasive che siano
fonte di stress per il paziente (e quindi peggiorano la qualità
della vita) e si esorbitante spesa sanitaria(scarso rapporto
costo- beneficio)
Da 9 a 12
Scarsa o nulla indicazione ad un progetto di tipo terapeutico
La strategia diagnostico terapeutica è inutile ai fini prognostici e
dannosa ai fini della qualità della vita.
Indagini limitate e non invasive: terapie algologiche e e
palliative
Corrisponde al colore rosso dell’IPT e alla lettera C: uno
stop a iter diagnostico terapeutici che non sono correlati a
miglioramento della qualità della vita e a una migliore prognosi.
N. B. Un semplice regolo che da un lato calcola lo Score e
dall’altro corrisponda ai tre colori e alle tre lettere dell’IPT potrà
guidare al sanitario orientandolo alla migliore scelta per
l’ammalato oncologico.
(Si ringrazia la Dott.ssa I. Parascandolo per la collaborazione)
DICLOFENAC POTASSICO NEL TRATTAMENTO DEL
DOLORE EPISODICO INTENSO IN PAZIENTI
ONCOLOGICI
SPINOGLIO A., CANNATA F., LUZI M., PIETROPAOLI C.,
DI MARCO P.A., REALE C.
Dipartimento di Scienze Anestesiologiche, Medicina Critica e
Terapia del Dolore, Università degli studi di Roma “La
Sapienza”, Azienda Policlinico Umberto I, Roma
INTRODUZIONE
Il dolore episodico intenso (DEI o breakthrough pain, BTP) è
una transitoria esacerbazione del dolore di base che, a
differenza del dolore cronico, viene difficilmente controllato
dall’analgesia dispensata a dosi fisse e ad orari predeterminati
e necessita di una terapia antalgica specifica. Il Diclofenac
potassico è un farmaco appartenente alla categoria dei farmaci
antinfiammatori non steroidei, indicato nel trattamento del dolore
acuto. L’obbiettivo del presente studio è quello di valutare
l’efficacia analgesica nel trattamento del DEI di una soluzione
orale di Diclofenac potassico somministrato in associazione con
Fentanil Citrato transmucosale (OFTC) in pazienti oncologici.
MATERIALI E METODI
Lo studio è stato condotto in modo controllato e
randomizzato. Tra Novembre e Dicembre 2009 sono stati
arruolati 40 pazienti, maggiorenni, con almeno 4 episodi di DEI
al giorno, in terapia con farmaci analgesici oppioidi. Questi sono
stati assegnati ai gruppi seguenti:
Gruppo A (n=20): ricevente OFTC (200mcg) e Diclofenac
potassico (50mg) per os
Gruppo B (n=20): ricevente OFTC (200mcg +200mcg) per os.
I pazienti sono stati invitati a registrare su di un apposito
diario l’intensità del dolore (ID), percepita al momento della
somministrazione del farmaco (tempo 0) e a distanza di 5, 10,
15, 20, 30 e 60 minuti dalla stessa. L’intensità del dolore è
stata valutata mediante una scala numerica (NRS) a 11 punti.
DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI Supplemento n. 2 - giugno 2010
45
Le nuove frontiere della medicina del dolore
23-25 maggio 2010 - Firenze
Inoltre, è stata calcolata la differenza tra i valori di NRS (DID)
riportati a 0 e a 10 minuti (DID10= DI0-DI10) e a 0 e 20 minuti
(DID20=DI0-DI20). Sono stati inoltre riportati eventuali effetti
indesiderati riscontrati dai pazienti durante la terapia.
Il livello di soddisfazione del paziente in merito al livello di
analgesia raggiunto è stato valutato tramite una scala
verbale(VRS) a 5punti.
I risultati ottenuti sono stati analizzati con il test “t di
Student”, considerato significativo per un valore di p<0,05.
RIASSUNTO DEI RISULTATI
Il controllo del dolore è stato soddisfacente nella maggior
parte dei pazienti del gruppo A, osservando un costante
decremento dell’ID in tutti i timepoints considerati. Diversamente
nel gruppo B è stata riscontrata una riacutizzazione del dolore a
20 minuti dalla somministrazione di OFTC, che ha indotto i
pazienti a richiedere un’ulteriore dose di farmaco (200mcg) (Fig.
1).Difatti il decremento di NRS valutato a 10 minuti dalla
somministrazione (DID10) rispetto al tempo 0 è stato
sovrapponibile nei due gruppi, con valori medi di 2,15±0,67 nel
gruppo A e di 1,75±1,02 nel gruppo B (p>0,05). Al contrario a 20
minuti dalla somministrazione è stato osservata una sensibile
riduzione dei valori di NRS nel gruppo A,rispetto al gruppo B, con
valori medi di decremento (DID20) di 4,55±1 versus 2,85±0,67
(p<0,05). Nessuno dei pazienti ha segnalato la comparsa di
reazioni avverse ascrivibili ai medicamenti impiegati.
Figura 1
tare l’efficacia analgesica di celecoxib versus l’eperisone cloridrato.
MATERIALI E METODI
In questo studio randomizzato controllato sono stati reclutati e divisi in due gruppi 80 pazienti con dolore lombare acuto, visitati presso il nostro centro algologico tra aprile e dicembre
2009:
Gruppo A (n=40): ricevente eperisone 100 mg ogni 8 ore;
Gruppo B (n=40): ricevente celecoxib in monosomministrazione giornaliera di 200 mg.
La terapia è stata somministrata per 8 settimane, durante
le quali i pazienti sono stati invitati ad annotare su di un’apposita scheda l’intensità del dolore, mediante una scala numerica
verbale (NRS), percepita al momento della somministrazione del
farmaco (tempo 0) e dopo 2, 4,6 e 8 settimane di terapia, segnalando eventuali effetti avversi, verosimilmente attribuibili ai
medicamenti somministrati o l’eventuale mancata assunzione
della terapia.
L’analisi statistica dei risultati, espressi in percentuale o come valore medio ± la deviazione standard, è stata eseguita con
il test “t di Student”, significativo per una valore di p<0,05.
RISULTATI
I due farmaci hanno avuto effetti comparabili nel lungo periodo, ovvero dopo 8 settimane di trattamento è stato possibile
riscontrare un valore di NRS pari a 2±1,1 nel gruppo A e di
2,2±0,73 nel gruppo B (p=0,23). Tuttavia, nel gruppo A è stato
osservata una riduzione effettiva del dolore già dopo quattro settimane di terapia, con un valore di NRS pari a 3,45±0,5; mentre
nel gruppo B un risultato di pari efficacia è stato raggiunto solamente dopo 6 settimane di assunzione costante del farmaco,
con un valore di NRS pari a 3,25±0,7 (figura 1).
Figura 1
Nel gruppo A è stato espresso un giudizio significativamente più
favorevole rispetto al gruppo B riguardo al livello di analgesia
raggiunto, con valori medi di VRS rispettivamente di 1,9±1,16
versus 3±0,72 (p<0,05).
CONCLUSIONI
Dai risultati del presente studio possiamo evincere che il
diclofenac potassico associato al Fentanil Citrato transmucosale
consente di ottenere una remissione efficace del DEI, riducendo
il consumo di oppioidi.
EPERISONE CLORIDRATO VERSUS CELECOXIB NELLA
SINTOMATOLOGIA DOLOROSA LOMBOSACRALE (LOW
BACK PAIN, LBP)
SPINOGLIO A., LUZI M., CANNATA F., PIETROPAOLI C.,
CANNETI A., DI MARCO P.A., REALE C.
Dipartimento di Scienze Anestesiologiche, Medicina Critica e Terapia del Dolore
Università degli Studi “Sapienza” Roma
INTRODUZIONE
La lombalgia acuta è un dolore o una sensazione di fastidio
caratterizzata da contrattura dei muscoli paravertebrali che può
cronicizzare. L’obiettivo del trattamento antalgico è ridurre il dolore, non solo mediante la remissione dell’infiammazione, ma
anche attraverso una riduzione della tensione muscolare. L’eperisone cloridrato è un farmaco miorilassante, che, a differenza
dei COX-2 inibitori come il celecoxib, risulta dotato anche di un
effetto analgesico centrale. In questo studio si è voluta confron-
46
Abstract Book
Inoltre, nel gruppo ricevente celecoxib il 13% dei pazienti ha
lamentato episodi di epigastralgia mentre nel gruppo ricevente
eperisone non sono stati segnalati possibili effetti collaterali dovuti alla terapia. È oppor tuno fare presente che 6 pazienti del
gruppo A hanno dimenticato di assumere uno dei dosaggi giornalieri indicati nella prescrizione, per almeno una settimana a testa.
CONCLUSIONI
In base ai risultati osservati possiamo concludere che l’eperisone è caratterizzato da un onset-time più rapido rispetto al celecoxib, verosimilmente attribuibile al suo effetto analgesico centrale, nonché da un migliore profilo di tollerabilità, dimostrato
dalla mancata segnalazione di effetti avversi nel gruppo A. Riteniamo, pertanto, che tale caratteristica lo renda particolarmente
idoneo alla somministrazione in pazienti gastropatici. Tuttavia, la
mancata assunzione del farmaco riscontrata in 6 pazienti del
gruppo A (assunzione ogni 8 h) evidenzia che la monosomministrazione (gruppo B) rende il trattamento più maneggevole e migliora la compliance del paziente.
ABSTRACT
Bibliografia
1. Sartini S, Guerra L. Open experience with a new
myorelaxant agent for low back pain.
2. Adv Ther. 2008; 25 (10): 1010-8.
TACHICAF® VERSUS PARACETAMOLO NEL TRATTAMENTO DELLA CEFALEA MUSCOLO TENSIVA
SPINOGLIO A., CANNATA F., LUZI M., PIETROPAOLI C., CANNETI
A., DI MARCO P.A., REALE C.
Dipartimento di Scienze Anestesiologiche, Medicina Critica e Terapia del Dolore
Università degli Studi “Sapienza” Roma
INTRODUZIONE
La cefalea muscolotensiva è un fenomeno neurobiologico
complesso, le cui basi neurofisiologiche sono ancora poco conosciute. Caratterizzata da attacchi di cervicalgia che possono protrarsi anche per giorni, tali manifestazioni di dolore acuto vengono spesso alleviate dall’assunzione di farmaci come il paracetamolo.
Gli obbiettivi del presente studio sono quelli di confrontare
nel trattamento della cefalea muscolo tensiva l’efficacia analgesica e la tollerabilità di una associazione di paracetamolo e caffeina, Tachicaf®, con il solo paracetamolo.
MATERIALI E METODI
In questo studio randomizzato controllato sono stati reclutati 64 pazienti con cefalea muscolo-tensiva afferenti al nostro ambulatorio antalgico nel periodo compreso tra marzo ed ottobre
2009. Esclusi 4 pazienti che hanno segnalato episodi di intolleranza alla caffeina e al paracetamolo, i restanti sono stati divisi
in due gruppi:
A (n=30): ricevente TACHICAF®(paracetamolo 1.000 mg +
caffeina 130 mg)
B (n=30): ricevente PARACETAMOLO (1.000 mg)
Tutti i pazienti potevano assumere al massimo tre caffè al
giorno. I par tecipanti allo studio sono stati invitati a registrare
su di un apposito diario l’intensità del dolore percepita, valutata
con una scala numerica a 11 punti (NRS) dopo 2,4,6,8, 24 e72
ore dall’assunzione del farmaco e a registrare eventuali effetti
avversi verosimilmente attribuibili ai farmaci somministrati.
Il test per ranghi con segno di Wilcoxon, giudicato significativo per p<0,05, è stato impiegato per analizzare i dati inerenti
l’efficacia analgesica e la tollerabilità dei due farmaci.
RIASSUNTO DEI RISULTATI
In entrambi i gruppi è stato possibile osservare un significativo miglioramento dei sintomi già a 4 ore dalla somministrazione, con un NRS mediano di 6 nel gruppo ricevente Tachicaf® e
di 6,05 nel gruppo ricevente paracetamolo, (p<0,05).Inoltre, nel
gruppo ricevente Tachicaf® rispetto al gruppo ricevente paracetamolo è stata riscontrata, soprattutto nei timepoints successivi, una maggiore riduzione del dolore (Figura 1).
Figura 1
somministrato ed al fatto che il paziente ha ammesso di aver assunto più di tre caffè al giorno.
CONCLUSIONI
A seguito dei risultati precedentemente riportati, appare probabile che l’associazione di paracetamolo e caffeina sia più efficace del solo paracetamolo nel garantire una costante e progressiva riduzione del dolore. Allo stesso tempo sembra che il Tachicaf® sia relativamente ben tollerato, purché i pazienti si attengano alla prescrizione di assumere al massimo tre caffè al giorno.
Bibliografia
1. L. A. Pini, E. Del Bene e coll. Tolerability and efficacy of a
combination of paracetamol and caffeine in the treatment of
tension-type headache: a randomised, double-blind, doubledummy, cross-over study versus placebo and naproxen sodium. J
Headache Pain, 2008: 9:367–373
2. HC Diener, V Pfaffenrath e coll. The fixed combination of
acetylsalicylic acid, paracetamol and caffeine is more effective
than single substances and dual combination for the treatment
of headache: a multicentre, randomized, double-blind, singledose, placebo-controlled parallel group study. Blackwell
Publishing Ltd Cephalalgia, 2005, 25: 776–787
PERCUTANEOUS STIMULATION AND HYPNOSIS IN THE
TREATMENT OF THE FIBROMYALGIA
SPONZILLI O., BRENNER T.
Department of Acupuncture and Homeopathy
San Pietro Fatebenefratelli Hospital, Rome
In our experimentation, we took into consideration 48 female
subjects between the ages of 35 and 54 affected by
fibromyalgia. All of them had traditional symptoms: asthenia and
chronic tiredness, sleep and cognitive sphere disturbances and
traveling pain throughout the body, without alteration in the levels
of inflammation.
We subjected the group in question to two combined therapies
(12 sessions): Ericksonian hypnosis and acupuncture (with gold
needles) in order to simultaneously affect the altered levels of
serotonin, noradrenalin, somatotropin hormones and the autointoxication often present which produces intracellular accumulation
of phosphate and calcium with ATP process dysfunction.
From the fifth session, 66.6% (32 subjects) demonstrated an
excellent result with the regularization of all parameters
examined with a duration of effect from 6-8 months.
Nine subjects (18.75%) experienced mediocre results with
only partial regularization of symptomatology. Lastly, 14.58%
(7subjects) experienced insignificant variations.
EFFICACIA E SICUREZZA DI OSSICODONE CR IN FASE
POST OPERATORIA IN PAZIENTI SOTTOPOSTI AD
INTERVENTO DI COLECISTECTOMIA E DI
TIROIDECTOMIA
STUMBO R., SANSONE P., DI GENNARO T.L., D’ARIENZO S.,
DI CAPRIO P., ORABONA C., NASTA G., SCALA G., BOVA M.,
PACE M.C.
Dipartimento di Scienze Anestesiologiche, Chirurgiche e
dell’Emergenza, Seconda Università degli Studi di Napoli
INTRODUZIONE
Un adeguato controllo del dolore post operatorio favorisce la
mobilizzazione precoce del paziente e riduce i tempi di degenza
ospedaliera. Il dolore ha molteplici effetti negativi ed una buona
analgesia (soppressione del dolore) può contribuire a ridurre le
complicanze post operatorie. Obiettivo del nostro lavoro è stato
quello di verificare l’efficacia e la tollerabilità di ossicodone CR
nel trattamento del dolore post operatorio in pazienti sottoposti
ad inter vento di colecistectomia per via laparoscopica e
tiroidectomia.
Soltanto nel gruppo ricevente Tachicaf® è stato segnalato
un caso di insonnia, probabilmente correlato al medicamento
MATERIALI E METODI
Dopo approvazione del Comitato Etico e dopo aver ottenuto
DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI Supplemento n. 2 - giugno 2010
47
Le nuove frontiere della medicina del dolore
23-25 maggio 2010 - Firenze
il consenso informato scritto sono stati reclutati 40 pazienti, di
cui 15 sottoposti ad intervento di colecistectomia per via
laparoscopica e 25 ad intervento di tiroidectomia. Il primo
gruppo era composto da 9 maschi e 6 femmine, età compresa
tra 18 e 55 anni: 9 pazienti con valore ASA I, 4 pazienti ASA II e
2 pazienti ASA III. Il gruppo sottoposto ad intervento di
tiroidectomia era rappresentato da 18 donne e 7 uomini, con età
compresa tra 18 e 60 anni: 19 pazienti avevano un valore ASA I,
5 ASA II ed 1 ASA III. A tutti i pazienti di entrambi i gruppi è stato
somministrato ossicodone CR in fase post operatoria 30 minuti
dopo la fine dell’anestesia ad un dosaggio di 10 mg.
RISULTATI
Il trattamento si è protratto per 24 ore in 16 pazienti; per 36
ore in 10 pazienti e per 48 ore in 14 pazienti. Complessivamente
solo 2 pazienti hanno avuto necessità di incrementare il
dosaggio a 20 mg (un paziente per gruppo). Gli effetti collaterali
registrati sono stati: nausea-vomito(n=5), sonnolenza(n=8),
nessun caso di depressione respiratoria.
CONCLUSIONI
L’utilizzo di ossicodone CR si è rivelato utile nella gestione
del dolore post operatorio in queste tipologie di pazienti,
garantendo una buona maneggevolezza ed un’ottima compliance
per il paziente. Nessuno dei pazienti ha presentato effetti
collaterali gravi tali da dover interrompere lo studio. Gli effetti
collaterali lievi invece,si sono registrati in entrambi i gruppi in
esame,ma con rapida risoluzione, senza necessità di
trattamento medico o ricovero.
TRATTAMENTO SUB-ARACNOIDEO DEL DOLORE MISTO:
MORFINA VS ZICONOTIDE
TOLLAPI L., CIARAMELLA A., PAROLI M., POLI P.
Unità Operativa di Terapia Antalgica, Dipartimento di Oncologia,
Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana
INTRODUZIONE
Il dolore misto è il dolore cronico in cui coesistono le due
componenti: nocicettiva e neuropatica (Loeser, 2001). Si può
prospettare un 4° livello nella scala OMS secondo le indicazioni
SIIARTI, quando il dolore nocicettivo, trattato con oppioidi forti
per os o per via trans dermica, è persistente e di intensità
maggiore di 7 (Numerical Rating Scale o NRS). In questo caso è
possibile iniziare terapia sub-aracnoide con morfina (Patient
Controlled Analgesia o PCA). La recente letteratura inoltre
evidenzia una indicazione degli oppioidi anche nella terapia del
dolore neuropatico (Finnerup e coll., 2005; Attal e coll., 2009).
Lo ziconotide è un bloccante reversibile del recettore
voltaggio dipendente di tipo N del calcio (Wang e Bowerson,
2000). Nel 2007 è stata approvata dalla FDA la
somministrazione dello ziconotide solo nelle condizioni in cui è
necessario un trattamento sub aracnoideo per il controllo del
dolore cronico severo.
METODI
Studio retrospettivo di 1 anno. Pazienti con dolore cronico
con componenti miste, afferiti presso l’UO di Terapia Antalgica
Azienda Ospedaliero Universitaria dal 2008 al 2009, il cui dolore
persisteva ad intensità alta nonostante l’assunzione di oppioidi
forti per os o per via trans dermica, sono stati trattati con
morfina o con ziconotide per via intratecale.
RISULTATI
Undici soggetti affetti da dolore cronico misto di intensità
severa sono stati trattati con morfina per via intratecale e 12 con
ziconotide. Tra i soggetti reclutati quelli trattati con morfina
presentavano un punteggio VAS (Visual Anologue Scale) al baseline
(T0) di 8,5 (sd: 1,06), quelli con ziconotide 8,9 (sd: 0,53). La dose
media di morfina a T0 è stata di 0,70 mg/die (sd: 0,58), quella di
ziconotide di 1,37 mcg/die (sd: 0,42). Dopo 6 mesi di trattamento
(T1) i pazienti trattati con morfina erano 11 mentre quelli trattati con
ziconotide 10. Il dosaggio medio a T1 era di 2,61 mg/die (sd: 2,54)
per la morfina e di 4,01 mcg/die (sd: 2,37) per ziconotide. Ad un
anno (T2) 8 soggetti mantenevano il trattamento subaracnoideo con
48
Abstract Book
morfina e 5 con ziconotide. Il dosaggio medio a T2 era
rispettivamente di 3,83 mg/die di morfina e di 5,28 mcg/die per
ziconotide. Per eventi avversi, 4 soggetti hanno interrotto il
trattamento con ziconotide (disestesie, bruciori al cavo orale, pirosi,
allucinazioni uditive), (3 deceduti per la propria malattia) e 3 con
morfina (instabilità alla deambulazione, allucinazioni, vomito). Non
si sono evidenziate differenze nell’analgesia fra i due farmaci a T1.
Mentre a T2 lo ziconotide si è rivelato con maggiori proprietà
analgesiche (∆VAS) rispetto alla morfina somministrata per via
intratecale: (t-value: 5,17; p= 0.0003).
CONCLUSIONI
La gestione degli eventi avversi da ziconotide rendono poco
maneggevole l’utilizzo di tale farmaco, tuttavia dopo un anno di
trattamento lo ziconotide si è rivelato con maggiori proprietà
analgesiche rispetto alla morfina nel controllo del dolore misto.
FENTANYL BUCCAL TABLET VS OXYCODONE
IMMEDIATE-RELEASE FOR THE MANAGEMENT OF
BREAKTHROUGH PAIN IN OPIOID-TOLERANT PATIENTS
WITH CHRONIC PAIN
VARRASSI G.
Department of Anesthesiology & Pain Medicine, University of
L’Aquila, Italy
Several data show the effective dose of a rapid-onset, transmucosal opioid for breakthrough pain (BTP) is not related to the
around-the-clock dose (ATC) of the drug (ref). No data exist, however, comparing with more traditional treatment, short-acting oral
opioids. This is the first head-to-head study, conducted in 46 US
centers comparing fentanyl buccal tablet (FBT) with oxycodone
immediate-release (OxyIR) for BTP treatment. It included 2 randomized, open-label titration periods and 2 randomized, doubleblind, double-dummy treatment periods.
Opioid-tolerant adults with 1-4 breakthrough pain (BTP)
episodes/day were titrated with FBT and OxyIR to a successful
dose that provided adequate analgesia without unacceptable adverse events (AEs). The doses of FBT were 200, 400, 600, 800
mcg and OxyIR: 15, 30, 45, 60 mg. Efficacy was evaluated by
treating 10 BTP episodes with the successful dose for each drug.
Patients rated BTP (pain intensity [PI], 0-10 scale) pre dose and
5-60 minutes post dose. The primar y outcome was mean PI difference (PID15) 15 minutes post dose. Secondary measures included PID 5-60 minutes, pain relief (PR; 0-4 scale, 5-60 minutes), and medication per formance assessment (MPA; 5-level
categorical scale) at 30 and 60 minutes.
320 patients received treatment; 203 found a successful
dose of both drugs and 183 were evaluable for efficacy. During
the titration periods, 60 patients discontinued while receiving
FBT and 69 while receiving OxyIR with similar reasons for discontinuation between treatments. There was no linear relationship
between the successful dose of FBT or OxyIR and the ATC opioid
dose.
FBT was shown to be superior to OxyIR in the management
of BTP episodes in opioid-tolerant patients with chronic non cancer pain, as evidenced by the primary efficacy criteria mean PID15
statistically significant (0.82 vs 0.59; p<0.0001) and most secondar y criteria (PID 5-60 minutes (P<0.01), PR10-60 minutes
(P<0.05), MPA (P<0.0001).
FBT (200 to 800 mcg) was well tolerated and was shown to
have a similar safety profile and tolerability as immediate-release
oxycodone (15 to 60 mg). 162/320 (51%) patients reported AEs,
which were similar between treatments.
In conclusion, for BTP treatment, onset of efficacy was faster
following FBT vs OxyIR; with an analgesic effect of FBT observed
as early as 5 minutes and similar tolerability profiles.
ABSTRACT
PROPOFOL VS. MIDAZOLAM/KETAMINE FOR SHORT
PAINFUL ORTHOPEDIC MANIPULATIONS IN THE ADULT
EMERGENCY DEPARTMENT
WEINBROUM A.A.1, URI O.2, BEHRBALK E.2, HAIM A.2,
KAUFMAN E.2, HALPERN P.3
1 Post-Anesthesia Care Unit and
2 Departments of Orthopedics A and
3 Emergency Medicine, Tel Aviv Sourasky Medical Center and
the Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel
BACKGROUND AND AIMS
The use of procedural sedation and analgesia (PSA) to
enable painful or thopedic procedures in the emergency
department (ED) is currently standard of care. This is justified by
convenience, accessibility and cost effectiveness; many
anesthetics and sedatives are in use. The combination of
midazolam and ketamine (M/K) is as attractive tool as is
propofol. Nevertheless, few studies investigated their safety in
the hands of non-anesthesiologists, especially in patients >65
years. Finally, amnesia is a desirable factor that has not been
reported in these circumstances.
We compared effectiveness, safety profile and amnesic
properties of propofol vs. M/K administered intravenous (IV) to
adults undergoing painful short orthopedic manipulations by
orthopedic residents, in a tertiary, university-affiliated ED.
METHODS
Incremental doses of propofol or M/K (n=30/group) were
given in a prospective, randomized, single-blinded mode to
achieve and/or maintain adequate sedation. Effectiveness was
measured by sedation induction and recovery times, procedural
success rate, physician satisfaction score, and patient’s
behavioral distress score, sensing pain and expressing
satisfaction. Safety profile resulted from vital signs and adverse
events rates. Intra-procedural amnesia vs. recall resulted from
patients remembering events and pictures shown to them, when
returning to baseline cognition after the procedure.
RESULTS
Of the 60 patients, aged 45±17 (SD), 58% were males;
reduction of shoulder dislocation was the commonest
manipulation (60% among the M/Ks, 50% in the propofol group,
P>0.05). Adequate induction was achieved sooner after propofol
than M/K (3.2±1.4 vs. 4.7±1.8 min, respectively; P<0.01), as
was time to recovery (7.8±3.7 vs. 30.7±10.1 min; P<0.01). The
mean induction dose of propofol was 1.5±0.4 mg/kg; those of
midazolam and ketamine were 0.05±0.02 and 1.0±0.3 mg/kg,
respectively. Ten propofol patients required one top-up dose
(0.7±0.3 mg/kg) after 4.4±1.1 min from the time of induction. All
other effectiveness measures were similar; propofol sedation in
procedures lasting >5 min were scored unfavorably by the
surgeons than M/K. Mean patients’ recall rate after regaining
consciousness was similar for both groups; 4 M/K vs. three
propofol patients (P>0.05) recalled unclear intra-procedural
sounds, sensation of touch and pain.
Rates of cardiorespiratory adverse events amounted to 20%
for propofol and 10% for M/K patients (P>0.05), mostly mild and
short lasting. Specifically, four propofol patients experienced
short-term apnea that responded to airway repositioning, and
two suffered from temporary hypotension immediately after
induction, which resolved spontaneously. In the M/K group, two
patients experienced short lasting apnea that responded to
airway repositioning; a third patient necessitated an oral airway
insertion and short bag-valve-mask ventilation. No cases of
arterial oxygen desaturation or the need for endotracheal
intubation were documented.
CONCLUSIONS
PSA performed by orthopedic residents in an adult ED
setting is safe and effective for orthopedic manipulations, when
using either IV M/K or propofol. The shorter induction and
recovery times, and the lack of significant adverse events, make
propofol a more attractive agent for such situations.
Nevertheless, propofol is less favorable compared to M/K for
manipulations lasting >5 min.
IN THE LIGHT OF THE COMPLEXITY THEORY DEPRESSION AND CHRONIC PAIN
WÖRZ R.
Algologist, Neurologist, Psychiatrist
Pain Center, Bad Schönborn, Germany
BACKGROUND
In the European tradition, there is no unique and no simple
conception of pain. Even in the lingual roots, algology has to do
with a multifaceted group of phenomena: According to Procacci
and Maresca (1), algo is related to cold pain: Greek algéo (=I
suffer for cold), Latin algor (=cold). Odyne with the Indo-European
root ed, od (= to eat) means “gnawing pain”. The Greek word
poiné, Latin poena, Italian pena, English pain, French peine is
punishment. The Latin word dolor (dolor, dolore, douleur) is
related to doleo, which probably meant “I am beaten” (1).
Human pain has different functions. Traditionally, pain is
regarded as a warning signal in biological life, mental maturation,
and social development. Furthermore, acute, intermittent and
especially chronic pain states have their intrinsic significance due
to subjective suffering. In addition, pain exerts multiple impacts
on daily life, profession, and social interactions, associated
impairments and handicaps.
RESULTS
Only in a certain portion of the cases, somatic lesions and
diseases are associated with pain experiences. According to
extensive surveys of Bonica (2), the prevalence of pain among
5410 cancer patients with various stages of the disease was
51%, whereas among 9707 patients with an advanced
metastatic or terminal phase it was 74%. Various pain
syndromes were associated with multiple sclerosis in 29 – 75%
(3). The prevalence of pain in spinal cord injuries ranged from 45
– 90% (3). Therefore, the indicators of nociception are unreliable
for the evaluation and treatment of pain patients. Consequently,
the evaluation of pain must start from the consciousness and
behaviour of the afflicted.
Depressions and chronic pain experiences are the most
important groups of persistent human suffering. Among the
somatic and vegetative symptoms of depressive disorders, pain
ranks second only to insomnia. Pain (headache, facial pain, neck
and back pain, thoracic, abdominal, pelvic pain and extremity
pain) occurs in about 65% of depressive disorders (4). In some
patients, pain experiences so dominate that the underlying
depressive disease is not recognized for months or even years.
CAUSAL RELATIONS
The relationship of depression and pain is a long-standing
controversy. Temporal order may provide information about the
connection of it. In certain patients, the signs and symptoms
develop simultaneously. According to the antecedent hypothesis,
depression precedes chronic pain. In a 10-year follow-up of metal
workers, Leino and Magni (5) found that depressive symptoms
predicted future musculoskeletal disorders, but not vice versa.
Over a 3-year period, von Korff and colleagues (6) observed that
depressed patients developed severe headaches and chest pain
more often than controls. On the other hand, in a review by
Fishbain (7), most studies failed to support this hypothesis.
The consequence hypothesis (depression follows pain) was
supported by many studies related to chronic pain and by some
investigations of patients with intermittent pain. The discussion
of whether pain precedes depression or depression leads to pain
reminds one of the enigma of which came first, the chicken or the
egg. It cannot be solved by rigid linear deterministic thinking, but
is not unsolvable. Constellations of depressive disorders and
pain syndromes can be regarded as dynamic systems, within
which the elements interact bidirectionally in circular causality
(8).
CONCLUSION
For the management of patients with depression and chronic
pain, the complexity theory obviously is a more appropriate
conceptual framework than conventional, sequential models.
DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI Supplemento n. 2 - giugno 2010
49
Le nuove frontiere della medicina del dolore
23-25 maggio 2010 - Firenze
References
1. Procacci P, Maresca M. Historical development of the
concept of pain. The Pain Clinic 1998; 10 (4): 211-28.
2. Bonica JJ. Cancer pain. In: Bonica JJ, editor. The
management of pain, 2nd ed. Vol I, Philadelphia, London: Lea &
Febinger; 1990. p 400-60.
3. Bonica JJ. Introduction, semantic, epidemiologic, and
educational issues. In: Casey K L, editor. Pain and central
nervous system disease: The central pain syndromes, New York:
Raven Press; 1991; p 13-29.
4. Bair MJ, Robinson RL, Katon W et al. Depression and pain
comorbidity: a literature review. Arch Intern Med 2003; 163:
2433-45.
5. Leino P, Magni G. Depressive and distress symptoms as
predictors of low back pain, neck-shoulder pain, and other
musculoskeletal morbidity: a 10-year follow up of metal industry
employees. Pain 1993; 53: 89-94.
6. Von Korff M, Le Resche L, Dworkin SF. First onset of
common pain syndromes: a prospective study of depression as
a risk factor. Pain 1993; 55: 251-58.
7. Fishbain D, Cutler R, Rosomoff H L, Rosomoff R S.
Chronic pain-associated depression: Antecedent or consequence
of chronic pain? A review. Clin J Pain 1997; 13 (2): 116-37.
8. Wörz R. Pain in depression – depression in pain. Pain Clin
Up 2003; XI (5): 1-4.
VALUTAZIONE DELLA SENSIBILITÀ DOLORIFICA
DURANTE IL CICLO MESTRUALE CON ALGOMETRO
COMPUTERIZZATO
ZAGARIA N., PASSAVANTI M.B., VIGGIANO A., ZAGARIA G.,
SANSONE P., PACE M.C., DI GENNARO T.L., D’ARIENZO S.,
AURILIO C.
Dipartimento di Scienze Anestesiologiche Chirurgiche e
dell’Emergenza, Seconda Università di Napoli
Dipartimento Studi delle Istituzioni e dei Sistemi Territoriali,
Università di Napoli “Parthenope”, Napoli
BACKGROUND ED OBIETTIVO DELLO STUDIO
Le mestruazioni dolorose sono di frequente osservazione
clinica nelle donne occidentali. Il 40% delle donne sessualmente
attive ne risulta affetto. non sono ancora completamente note le
implicazioni fisiopatologiche che a tali sindromi dolorose si
associano.
Lo scopo del nostro studio è stato quello di valutare la
sensibilità dolorifica di donne sane durante le fasi del ciclo
mestruale mediante un algometro computerizzato portatile.
50
Abstract Book
MATERIALI E METODI
È stata valutata la soglia del dolore mediante un algometro
comuterizzato in un gruppo di 20 donne sane, di età media 25±5
anni (gruppo a) ed in un gruppo di 20 donne di età media 55±5
anni (gruppo b) in menopausa. L’algometro a pressione
consisteva in un sensore di forza il cui segnale viene amplificato,
digitalizzato e acquisito mediante pc, in modo da valutare la
soglia dolorifica cutanea ad uno stimolo pressorio senza
influenza alcuna da parte dell’esaminatore. Sulla punta smussa
dell’ago (0.8mm di diametro) connesso al sensore era chiesto di
premere polpastrelli e dorsi del secondo, terzo, quarto e quinto
dito della mano dominante fino alla minima sensazione di dolore
(primo test) e, successivamente, fino al massimo dolore
tollerabile (secondo test). La valutazione algometrica è avvenuta
in ciascuna delle fasi del cclo mestruale (proliferativa, ovulatoria
e secretiva). L’identificazione delle fasi del ciclo è stata fatta dai
picchi ematici dell’estradiolo, progesterone, fsh ed lh. sono stati
anche valutati i valori di vas e di pressione arteriosa in entrambi
i test ed in tutte le fasi del ciclo mestruale.
RISULTATI
La soglia dolorifica è risultata significativamente ridotta nel
gruppo a rispetto al gruppo b sia nel primo che nel secondo test
ed in tutte le fasi del ciclo mestruale considerate. non è risultata
alcuna correlazione significativa tra i valori di soglia dolorifica
rilevati e quelli delle concentrazioni ormonali, dei valori di vas e
di pressione arteriosa in entrambi i test ed in tutte le fasi del
ciclo mestrualeconsiderate.
CONCLUSIONI
La nuova metodica algometrica si mostra rapida, sicura,
riproducibile, maneggevole ed evidenzia efficacemente
l’influenza delle variazioni ormonali sulla percezione dolorifica. si
propone quale metodica valida per lo screening della soglia
dolorifica in condizioni patologiche.
Bibliografia
1. Pace M.C., Viggiano A., Baccari M, Zagaria N., Aurilio C.,
Passavanti M.B., Chiefari M., De Luca - A pocket computerized
algometer; 2005,11 World Congress of Pain.
2. Zagaria N., Passavanti M.B., Vicidomini C., Iannotti M.,
Guarino F., Fontana A., Santoro A., Pota V., Aurilio C.- AISD 2007.
3. Viggiano A., Zagaria N.,Passavanti M.B., Aurilio C.,
Tedesco M.A., Natale F., Calabrò R., Monda M., De Luca E.- New
and low cost auto algometr y for sreening hyper tension
associated hypolagesia -2009, Pain Practice.
La borse di studio assegnate sono state messe a disposizione
dalla Fondazione Paolo Procacci
CONCORSO GIOVANI
riconoscere e curare il dolore
Le nuove frontiere della medicina del dolore
23-25 maggio 2010 - Firenze
DISPOSITIVI ANTALGICI E LORO COMPATIBILITÀ IN
CAMERA IPERBARICA
IDROMORFONE NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE
ASSOCIATO A MORBO DI PARKINSON: CASE REPORT
CELANI F., BARBERIO M., CIRILLO S.T., MARMO M.1,
CARUSO R.1, DI IORIO C.1, CHIEFARI M.
Scuola di Specializzazione in Anestesia e Rianimazione,
Seconda Università degli Studi di Napoli
1 U.O.S.C. di Anestesia, Terapia Intensiva Post-Operatoria,
Centro Grandi Ustionati ed Ossigenoterapia Iperbarica. A.O.R.N.
“A. Cardarelli”, Napoli
DE SANTIS S., DI PARDO M., BONETTI C., ANGELETTI C.,
PETRUCCI E., MARINANGELI F., PIROLI A., PALADINI A.,
VARRASSI G.
Dipartimento di Anestesia e Terapia del Dolore, Università di
L’Aquila
V.A.DO. – Volontariato per l’Assistenza Domiciliare, L’Aquila
INTRODUZIONE
Sempre più spesso accade che pazienti provvisti di
dispositivi per la terapia del dolore abbiano, per le loro patologie,
l’esigenza di essere sottoposti ad ossigenoterapia iperbarica in
sicurezza senza sospendere le loro terapie antalgiche (1). Per tali
motivi è impor tante conoscere il compor tamento ed il
funzionamento di tali devices durante la compressione in camera
iperbarica.
MATERIALI E METODI
Considerando la mancanza di informazioni sulle schede
tecniche, abbiamo effettuato un’indagine di compatibilità
contattando le principali aziende produttrici per ottenere maggiori
dati riguardanti quei devices per i quali non sussistono studi in
letteratura. I dispositivi indagati sono stati: pompe elettriche,
pompe elastomeriche, elettroneurostimolatori midollari e pompe
collegate a cateteri intratecali.
RISULTATI
Delle 30 pompe elettro-meccaniche indagate, 23 sono
risultate idonee. La maggior parte di esse presentava un
incremento della velocità impostata di infusione entro il 10%.
Solo due hanno presentato una variazione della velocità
massima del 21% e del 17%. Nessuna di queste ha interrotto la
propria funzione.
Sette sono risultate non idonee in quanto hanno smesso di
funzionare o non consentivano la gestione da par te
dell’operatore (2).
Delle 8 pompe elastomeriche, 4 sono risultate idonee (1
testata direttamente in camera iperbarica (2) e 3 certificate
dall’azienda). Le altre 4 non idoneee (una sola è stata testata in
camera iperbarica (2); per le altre 3 ne è stato sconsigliato l’uso
dall’azienda stessa).
Dei 3 elettroneurostimolatori midollari, solo uno è risultato
idoneo; per gli altri, non ci sono pervenute informazioni dalle
aziende produttrici.
Delle 3 pompe collegate a cateteri intratecali 2 sono risultate
idonee ed una non idonea.
CONCLUSIONI
Risulta evidente da questa indagine, la carenza di
indicazioni, di necessarie raccomandazioni nonché di studi sulla
compatibilità dei devices introdotti in camera iperbarica.
Per tanto, abbiamo proposto l’adozione di un simbolo
universale (3) che indichi la compatibilità dei dispositivi indagati
al trattamento iperbarico e che le aziende dovrebbero adottare,
definendone chiaramente il valore massimo di compressione a
cui possono essere sottoposti.
Bibliografia
1. Marmo M.,Caruso R., Coppola L.et al. Sicurezza in terapia
iperbarica: nuove e vecchie insidie. XVI Convegno Sicurezza in
Anestesia. Napoli 1-2 dicembre 2006. ATTI pag. 96.
2. Kot J. Medical equipment for multiplace hyperbaric
chambers. Part III: infusion pumps and syringes. Europ J
Underwater Hyperbaric Medicine. 2006 June. 7(2): 29-31.
3. Di Iorio C., Marmo M. PM e/o ICD in Iperbarismo.Tratto da:
Aritmie ed Anestesia di C. Di Iorio. Ed. Mediserve 2010. pagg.
93-98.
52
Abstract Book
ABSTRACT
Introduzione: Nei pazienti con Malattia di Parkinson (MP) il
dolore è frequentemente inabilitante e significativamente più
comune rispetto alla popolazione generale. Dalla letteratura si
evince che solo una minoranza dei pazienti con MP e dolore
riceve un’adeguata terapia analgesica.
Case report: Descriviamo il caso di una paziente di 70 anni,
affetta da Morbo di Parkinson e Sindrome ansioso-depressiva,
che riferiva dolore cronico (VAS=9) localizzato in regione cervicale
e lombare, irradiato agli arti inferiori ed associato a dolore
all’avampiede destro, per il quale è stata impostata una terapia
analgesica con idromorfone cloridrato.
Conclusioni: L’uso di idromor fone cloridrato, derivato
semisintetico della morfina, agonista dei recettori µ con debole
affinità per i recettori k, si è dimostrato sicuro ed efficace per il
trattamento a lungo termine del dolore nel paziente
parkinsoniano.
INTRODUZIONE
Nei pazienti con malattia di Parkinson (MP) il dolore è
frequentemente inabilitante e significativamente più comune
rispetto alla popolazione generale1. Gli unici fattori predittivi
significativi sono il sesso femminile1 e la Sindrome depressiva2.
La MP può causare dolore direttamente o, più frequentemente,
indirettamente. In base al meccanismo fisiopatologico si
distingue il dolore muscolo-scheletrico (rigidità parkinsoniana,
patologie reumatologiche e deformità scheletriche), distonico,
neuropatico radicolare e neuropatico centrale. Un’appropriata
terapia anti-parkinsoniana, riducendo i sintomi motori può
risultare nel sollievo dal dolore per alcuni pazienti, ma non per
tutti. Dalla letteratura si evince che solo una minoranza dei
pazienti con MP e dolore riceve un’adeguata terapia analgesica1.
CASE REPORT
Una paziente di 70 anni, affetta dal 1995 da MP e sindrome
ansioso-depressiva, in poli-farmacoterapia, riferiva dolore
cervicale e lombare, irradiato bilateralmente alla coscia e alla
gamba, associato a dolore all’avampiede destro. Il dolore
presentava caratteristiche di dolore “misto” ed intensità su scala
VAS=9 con numerosi attacchi di DEI (VAS=10). In anamnesi
risultavano intervento di discectomia lombare, asportazione
neuroma di Morton 3° spazio intermetatarsale destro, correzione
alluce valgo del piede destro ed emicolectomia sinistra per
patologia diverticolare. Gli esami strumentali documentavano
artrosi deformante del rachide in toto, artrosi del bacino e
gonartrosi bilaterale. Il dolore costringeva la paziente a letto
(KPS iniziale=30). La scarsa efficacia della terapia in atto con
codeina+paracetamolo bustine 4 volte al giorno, conduceva la
paziente ad un abuso quotidiano di ketoprofene intramuscolo. Le
pregresse terapie analgesiche con tramadolo SR e fentanil
transdermico non avevano apportato soddisfacente beneficio. È
stata impostata una terapia con idromorfone cloridrato 8 mg la
sera, lasciando l’associazione codeina+paracetamolo come
terapia al bisogno. Dopo 2 settimane la paziente ha riferito
dolore VAS=5. Dopo 1 mese le condizioni generali sono
sensibilmente migliorate, con ripresa della deambulazione
autonoma e delle attività quotidiane (VAS=4). Nel corso dei 18
mesi di terapia con idromorfone è stata garantita un’adeguata
analgesia con valore medio VAS=3, con alcuni periodi di
riacutizzazione del dolore in cui si è resa necessaria l’assunzione
di un antiinfiammatorio per via orale (ibuprofene 600 mg bustine)
per qualche giorno. Ad eccezione della stipsi, non si sono
riscontrati effetti collaterali importanti nel corso del trattamento.
Nel complesso si è avuta una soddisfacente riduzione
dell’intensità del dolore su scala VAS associata ad un
miglioramento del tono dell’umore, della mobilità e della qualità
di vita (KPS=50) senza l’abuso di farmaci anti-infiammatori.
CONCORSO “AISD PER I GIOVANI”
CONCLUSIONI
L’uso di idromorfone cloridrato, derivato semisintetico della
morfina, agonista dei recettori µ con debole affinità per i recettori
k, si è dimostrato sicuro ed efficace per il trattamento a lungo
termine del dolore nel paziente parkinsoniano. La formulazione
orale a rilascio prolungato con concentrazioni plasmatiche che si
mantengono costanti nelle 24 ore successive alla
monosomministrazione
giornaliera
ha
consentito
la
semplificazione della terapia poli-farmacologica garantendo una
buona compliance. L’idromorfone può quindi essere utile e
maneggevole nel trattamento del dolore nei pazienti con MP nei
quali il controllo della sintomatologia algica può risultare difficile
a causa di una soglia al dolore più bassa e un’alterata
processazione degli input nocicettivi in aree corticali specifiche3.
Bibliografia
1. Beiske AG, Loge JH, Ronningen A, Svensson E. Pain in
Parkinson’s disease: Prevalence and characteristics. Pain 2009
Jan; 141(1-2): 173-7.
2. Lee MA, Walker RW, Hildreth TJ, Prentice WM. A survey of
pain in idiopathic Parkinson’s disease. J Pain Symptom Manage
2006 Nov; 32(5): 462-9.
3. Le Pera D, Valeriani M. Abnormal processing of the
nociceptive input in Parkinson’s disease: a study with CO2 laser
evoked potentials. Pain 2008 May; 136(1-2): 117-24.
L’UTILIZZO DELL’ASSOCIAZIONE FARMACOLOGICA
(OSSICODONE E PREGABALIN) NEL TRATTAMENTO A
LUNGA DURATA DEL “PERSISTENT NON CANCER
PAIN”: PRIMA ESPERIENZA EUROPEA.
DATI PRELIMINARI
DI PAOLO A.
Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”
Cattedra di Anestesia e Rianimazione
ABSTRACT
Introduzione: L’oggetto di questo studio è l’associazione di
due farmaci: il Pregabalin, antiepilettico di ultima generazione e
l’Ossicodone a rilascio controllato, oppioide for te; come
possibile nuova strategia terapeutica a lungo termine nel
trattamento farmacologico del dolore neuropatico. Questo lavoro
nasce come follow-up a un anno dello studio “Controlled-Release
Oxycodone and Pregabalin in the Treatment of Neuropathic Pain:
Results of a Multicenter Italian Study” (follow-up a tre mesi),
pubblicato sulla rivista scientifica European Neurology (200961:129-137).
Materiali e metodi: Presso l’UOSD Terapia Antalgica della
Fondazione PTV Policlinico “Tor Vergata”, tra Settembre 2006 e
Giugno 2008, valutando criteri di inclusione ed esclusione, sono
stati reclutati 1015 pazienti, di età compresa tra 21 e 84 anni
(età media 45 anni), 361 uomini e 654 donne. Al momento
dell’arruolamento i pazienti riportavano le diagnosi: Neuropatia
diabetica (11,2%); Neuropatia post-herpetica (16,1%); F.B.S.S.
(17,5%); Radicolopatia da compressione inoperabile cervicale,
dorsale e lombare nel 45,8%; Nevralgia trigeminale (2,9%);
Lesione del plesso brachiale (1,2%); Altro (dolore neuropatico
post-attinico, post-infettivo, post-traumatico, fibromialgia,
siringomielia, CPRS) (5,3%). I pazienti hanno sospeso la terapia
analgesica in atto e sono stati trattati: dosaggio iniziale medio di
Ossicodone CR di 12,3 mg/die e di Pregabalin di 120,7 mg/die,
sono stati titrati fino ad ottenere un efficace controllo del dolore,
con un dosaggio massimo medio di Ossicodone pari a 31,9
mg/die e di Pregabalin di 233,7 mg/die. Il protocollo prevedeva
un periodo di trattamento di un anno, con visite di controllo a
distanza di uno, due, quattro, sei, nove e dodici mesi. I pazienti
sono stati valutati tramite Visual Analogic Scale (VAS) ad ogni
controllo.
Risultati: Dei 1015 pazienti arruolati, 221 non terminano il
protocollo dello studio (21,6% del totale): il 3,1% non torna al
controllo; il 16,3% per effetti collaterali; l’2,2% per guarigione.
Al termine dello studio i risultati osservati sui 794 pazienti
rimanenti sono stati: riduzione del VAS da un valore medio di
6,96 a 1,45; i pazienti hanno giudicato la terapia con Ossicodone
CR e Pregabalin molto efficace nel 73,5%, efficace nel 23,6%,
efficace ma poco tollerata nel 2,5%, poco efficace nel 0,4%, non
efficace nello 0%; il dosaggio medio di Ossicodone CR è
diminuito fino a 7,9 mg/die e quello di Pregabalin di 222,6
mg/die.
Gli effetti collaterali più comunemente riscontrati sono stati:
sonnolenza, vertigini, torpore, stipsi, nausea e vomito; si è
osser vato che sono andati progressivamente diminuendo
durante il trattamento da un valore pari al 17,4% a un valore pari
allo 0,4%.
Conclusioni: I risultati del nostro studio indicano che
l’associazione di Pregabalin e Ossicodone CR ha presentato un
importante sinergismo, determinando una riduzione significativa
dell’intensità del dolore, della frequenza di crisi dolorose e
dell’assunzione di altri farmaci antidolorifici. Si è evidenziato che
oltre il 70% dei pazienti ha giudicato la terapia molto efficace. È
stato cruciale valutare che gli effetti avversi non hanno mostrato
un’additività nella combinazione, infatti la maggior parte degli
effetti avversi è andata attenuandosi nel corso del trattamento.
INTRODUZIONE
In questo lavoro è stata data particolare attenzione a due
nuovi farmaci: il Pregabalin, antiepilettico di ultima generazione e
l’Ossicodone a rilascio controllato, oppioide forte. Oggetto dello
studio è l’associazione di questi due farmaci a lungo termine
come possibile nuova strategia terapeutica nel trattamento
farmacologico del dolore neuropatico. Questo lavoro nasce come
diretta prosecuzione (follow-up a un anno) dello studio
“Controlled-Release Oxycodone and Pregabalin in the Treatment
of Neuropathic Pain: Results of a Multicenter Italian Study”
(follow-up a tre mesi), pubblicato sulla rivista scientifica
European Neurology (2009-61:129-137).
MATERIALI E METODI
Presso l’UOSD Terapia Antalgica della Fondazione PTV
Policlinico “Tor Vergata”, nel periodo compreso tra Settembre
2006 e Giugno 2008 sono stati reclutati 1015 pazienti, di età
compresa tra 21 e 84 anni (età media 45 anni), 361 uomini e
654 donne.
• I criteri di inclusione sono stati:
– Età maggiore di 18 anni;
– Dolore neuropatico di intensità moderato-severa (VAS ≥ 4);
– Pazienti non responder o parzialmente responder ad altre
terapie farmacologiche;
– Valori della funzionalità epatica e renale nella norma.
• I criteri di esclusione sono stati:
– Ipersensibilità accertata ai farmaci oppioidi;
– Storia di abuso di oppioidi e/o alcolici;
– Patologie tumorali in atto;
– Anamnesi positiva per patologie psichiatriche;
– Insufficienza respiratoria;
– Assunzione di inibitori delle monoaminossidasi (IMAO);
– Pazienti in terapia contemporanea con altri farmaci
antiepilettici;
– Gravidanza e allattamento.
Al momento dell’arruolamento i pazienti riportavano le
seguenti diagnosi:
• Neuropatia diabetica nel 11,2%, pari a 114 pazienti;
• Neuropatia post-herpetica nel 16,1% pari a 164 pazienti;
• F.B.S.S. nel 17,5%, pari a 177 pazienti;
• Radicolopatia da compressione non operabile cer vicale,
dorsale e lombare nel 45,8%, pari a 465 pazienti;
• Nevralgia trigeminale nel 2,9% pari a 29 pazienti;
• Lesione del plesso brachiale nel 1,2% pari a 12 pazienti;
• Altro (dolore neuropatico post-attinico, post-infettivo, posttraumatico, fibromialgia, siringomielia, CPRS) nel 5,3%, pari a
54 pazienti.
Figura 1 – Diagnosi presenti nei pazienti all’arruolamento
DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI Supplemento n. 2 - giugno 2010
53
Le nuove frontiere della medicina del dolore
23-25 maggio 2010 - Firenze
Nei pazienti arruolati, le terapie analgesiche più
frequentemente utilizzate risultavano le seguenti:
• FANS in monoterapia nel 13%, pari a 134 pazienti;
• Oppiodi deboli in monoterapia nel 2%, pari a 20 pazienti;
• Oppiodi forti in monoterapia nel 1%, pari a 10 pazienti;
• Antiepilettici in monoterapia nel 3%, pari a 30 pazienti;
• Tecniche invasive nel 1%, pari a 10 pazienti;
• Varie terapie farmacologiche in associazione nel 79%, pari a
801 pazienti;
• Antidepressivi in monoterapia nello 0%, pari a 0 pazienti;
• Nessuna terapia nel 1%, pari a 10 pazienti.
RISULTATI
Dei 1015 pazienti arruolati, 221 pazienti (21,6% del totale)
non terminano il protocollo dello studio: il 3,1% (pari a 32
pazienti) non torna al controllo; il 16,3% (pari a 166 pazienti) per
effetti collaterali non tollerabili; l’2,2% (pari a 23 paziente) per
completa guarigione.
Al termine dello studio i risultati osservati sui 794 pazienti
rimanenti sono stati i seguenti:
• Si è osservato un sensibile decremento del dolore con una
riduzione del VAS da un valore medio di 6,96 a 1,45 (Fig. 4);
Figura 4 – Scala VAS
Figura 2 – Terapie analgesiche precedentemente utilizzate
I pazienti hanno sospeso la terapia analgesica in atto ed
hanno iniziato la terapia farmacologica con Ossicodone a rilascio
controllato e Pregabalin.
I pazienti sono stati trattati con un dosaggio iniziale medio di
Ossicodone a rilascio controllato di 12,3 mg/die e di Pregabalin
di 120,7 mg/die.
I dosaggi dell’Ossicodone a rilascio controllato e del
Pregabalin, in titrazione, sono stati progressivamente
incrementati per ottenere un efficace controllo dell’intensità del
dolore, compatibilmente con la presenza di effetti collaterali. Alla
fine della nostra valutazione, è stato raggiunto un dosaggio
massimo medio di Ossicodone pari a 31,9 mg/die ed un
dosaggio massimo medio di Pregabalin di 233,7 mg/die.
Il protocollo prevedeva un periodo di trattamento di un anno,
con visite di controllo a distanza di un mese, due mesi, quattro
mesi, sei mesi, nove mesi, dodici mesi.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a valutazione
dell’intensità del dolore mediante Visual Analogic Scale (VAS).
La Visual Analogic Scale (VAS) consiste in una
rappresentazione visiva, su scala lineare, dell’intensità del
dolore percepito dal paziente e da lui espresso. Il dolore è
rappresentato da una linea di 10 cm di lunghezza che non ha
simboli di riferimento. Un’estremità indica assenza di dolore (VAS
0) e l’estremità opposta indica il peggior dolore mai provato dal
paziente (VAS 10). Al paziente viene chiesto di tracciare sulla
linea un segno che rappresenti il livello di dolore.
• I pazienti hanno giudicato la terapia con Ossicodone CR e
Pregabalin molto efficace nel 73,5%, efficace nel 23,6%,
efficace ma poco tollerata nel 2,5%, poco efficace nel 0,4%,
non efficace nello 0%.
Figura 5 – Efficacia della terapia
Figura 3 – Visual Analogic Scale
• Al termine dell’osservazione il dosaggio medio di Ossicodone
è diminuito fino a 7,9 mg/die e quello di Pregabalin di 222,6
mg/die.
Figura 6 – Dosaggi medi utilizzati nello studio
A ogni successivo follow-up il paziente è stato invitato ad
indicare sulla scala il livello di dolore provato. Questo tipo di test,
oltre la semplicità, ha il vantaggio di essere indipendente dal
linguaggio, di poter essere ripetuto nel tempo e di essere
compreso dalla maggior parte dei pazienti.
È stata inoltre valutata la presenza durante la giornata di
crisi dolorose, la cui intensità è stata misurata con scala VAS, in
seguito alle quali i pazienti hanno avuto bisogno di assumere
ulteriori farmaci antidolorifici al bisogno (Paracetamolo 1000mg
al bisogno).
La raccolta dei dati è avvenuta attraverso l’uso di una scheda
appositamente elaborata per questo studio.
54
Abstract Book
CONCORSO “AISD PER I GIOVANI”
• Gli effetti collaterali più comunemente riscontrati sono stati:
sonnolenza, vertigini, torpore, stipsi, nausea e vomito.
• Gli effetti collaterali meno comunemente riscontrati sono stati:
distensione addominale, disturbi dell’attenzione, xerostomia,
aumento di peso, prurito.
• Gli effetti collaterali raramente riscontrati sono stati: cefalea,
disturbi della vista, disfunzione erettile, eruzioni cutanee,
insonnia, alterazione dell’umore, dispnea, disturbi gastrointestinali, astenia, alterazioni della libido.
L’andamento degli effetti collaterali è stato valutato nel
tempo e si è osservato che la maggior parte degli effetti
collaterali sono andati progressivamente attenuandosi durante il
trattamento (sonnolenza, nausea, vertigini, torpore, xerostomia,
i disturbi della vista, la cefalea), per alcuni effetti collaterali
abbiamo osservato un lieve aumento durante il trattamento
(stipsi, disfunzione erettile, disturbi dell’attenzione), altri ancora
sono rimasti costanti durante il trattamento (distensione
addominale, aumento di peso).
Inoltre si è osservato che la presenza di effetti collaterali, nel
corso dello studio, è andata progressivamente diminuendo
durante il trattamento da un valore pari al 17,4% a un valore pari
allo 0,4%.
Figura 7 – Effetti avversi
CONCLUSIONI
Nella letteratura internazionale, studi precedenti
suggeriscono che la combinazione di un anticonvulsivante con un
oppioide, nel trattamento del dolore neuropatico, ha un profilo
terapeutico superiore rispetto a quello di uno o l’altro farmaco
utilizzato come singolo agente.
Sulla base di questi studi abbiamo voluto fare ulteriori
indagini nel trattamento del dolore neuropatico di intensità
severa, scegliendo l’associazione di due nuovi farmaci: il
Pregabalin, antiepilettico di ultima generazione e Ossicodone a
rilascio controllato, oppioide forte.
Nel nostro studio i pazienti arruolati avevano
precedentemente fronteggiato la sintomatologia dolorosa con
monoterapie, quali: FANS, antiepilettici, oppioidi deboli, oppioidi
forti, e politerapie, senza aver ottenuto un buon controllo sul
dolore.
In base all’esperienza, acquisita dal nostro ambulatorio di
terapia del dolore, sull’utilizzo del Pregabalin e dell’Ossicodone a
rilascio controllato come singoli agenti, possiamo affermare che
la combinazione dei due farmaci ha dimostrato un importante
sinergismo. Infatti, i risultati del nostro studio indicano che
l’associazione di Pregabalin e Ossicodone a rilascio controllato
ha diminuito significativamente l’intensità del dolore, la
frequenza di crisi dolorose e l’assunzione di altri farmaci
antidolorifici al bisogno. Inoltre si è constatato che le dosi
massime tollerate del Pregabalin e dell’Ossicodone a rilascio
controllato sono inferiori con la combinazione che nel
trattamento con i singoli farmaci, ciò suggerisce ulteriormente
un’interazione sinergica.
Quindi, quest’associazione osservata dal nostro studio si è
dimostrata clinicamente utile, infatti, oltre il 70% dei pazienti
arruolati ha giudicato la terapia molto efficace, ma a fronte di
un’efficacia superiore è stato cruciale valutare che gli effetti
avversi non mostrassero un’additività nella combinazione. Dai
risultati ottenuti, possiamo dedurre che non si è avuto un
potenziamento degli effetti collaterali di entrambi i farmaci tale
da poter rendere inattuabile questa associazione, anzi si è
riscontrato che la maggior parte degli effetti avversi è andata
attenuandosi nel corso del trattamento.
Non si sono osservati casi di abuso o di richiesta di oppiacei
(Ossicodone) presso altri centri che potessero determinare una
situazione di “addiction”.
LA SCRAMBLER THERAPY COME MEZZO
DIAGNOSTICO DEL DOLORE NEUROPATICO: NOSTRA
ESPERIENZA
FRASCA M.G.
Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”
ABSTRACT
Introduzione: La Scrambler Therapy è un dispositivo
elettromedicale sviluppato per il controllo del dolore, che sfrutta
l’alto contenuto d’informazione veicolato dal sistema nervoso,
annullando la percezione del dolore in tempo reale, non
“bloccando” l’informazione algica, ma sostituendola con un’altra
compatibile di non dolore. La ST usa le fibre nervose come
mezzo passivo per inviare un messaggio di normalità al SNC,
mascherando il segnale di dolore attraverso segnali elettrici
appositamente progettati.. Gli obiettivi prefissati nella ricerca e
nello studio della ST sono stati i seguenti: a) annullare la
le
percezione del dolore in tempo reale, b) desensibilizzare
sinapsi verso lo stimolo algico cronico, c) inter venire
efficacemente verso le forme di dolore non trattabili con morfina
e derivati. Il 20 Febbraio 2009 la Food & Drug Administration
(FDA) ha approvato la nuova macchina del dolore “Scrambler
Therapy” permettendone la commercializzazione su vasta scala.
Materiali e metodi: Presso il Servizio di Fisiopatologia e
Terapia del Dolore del Policlinico “Tor Vergata” di Roma, nel
periodo compreso tra di Gennaio 2005 e Giugno 2009, sono
stati sottoposti a ST 3.502 pazienti di età compresa tra 20 e 94
anni, di cui il 67% erano donne ed il 33% uomini. I pazienti
esaminati erano affetti da dolore neuropatico cronico benigno o
maligno. Sono stati esclusi soltanto i pazienti portatori di pacemaker. Il protocollo terapeutico prevedeva un ciclo di dieci sedute
consecutive con una settimana di interruzione dopo i primi 5
giorni. L’intensità del dolore è stata valutata attraverso l’uso
della Visual Analogic Scale (VAS).
Risultati: L’analisi dettagliata dei risultati ottenuti con la
Scrambler Therapy ha mostrato che complessivamente il 79,57%
dei pazienti ha avuto una riduzione del VAS maggiore del 50%; il
12,07% una riduzione compresa tra il 25% ed il 50%; l’8,36% una
riduzione inferiore al 25%. È emerso, inoltre, come l’incidenza
percentuale dei pazienti non rispondenti alla terapia sia in
costante decremento, passando da oltre l’11% del 2005 a circa
il 7% del 2009. Tali risultati sono da attribuire al costante
perfezionamento delle tecniche di cura ed alla continua ricerca di
nuove strategie per il controllo del dolore neuropatico. Si è
evidenziato, inoltre, che le migliori risposte al trattamento si
sono avute, rispettivamente: nella neuropatia posterpetica, per
la quale la percentuale di pazienti “responder” è stata
dell’80,4%; nel dolore neuropatico cervicale e lombare, per cui
tale percentuale è stata dell’80,2%; e nella nevralgia trigeminale
per cui tale percentuale è stata dell’80,1%. Complessivamente,
comunque, si è notato come il valore del VAS abbia subito una
riduzione di oltre il 66%, passando dal valore medio pretrattamento di 5,9 al valore medio post-trattamento di 2.
Conclusioni: Il seguente lavoro di tesi è stato indirizzato
all’analisi della risposta dei pazienti neuropatici alla ST, allo
scopo di dimostrare come il presidio elettromedicale possa
essere considerato un valido sussidio diagnostico e terapeutico
nel trattamento del dolore neuropatico in associazione ad una
attenta anamnesi, un corretto esame obiettivo ed esami
strumentali adeguati. I risultati ottenuti dimostrano come tale
dispositivo possa essere una valida alternativa alla terapia
farmacologica.
DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI Supplemento n. 2 - giugno 2010
55
Le nuove frontiere della medicina del dolore
23-25 maggio 2010 - Firenze
INTRODUZIONE
La Scrambler Therapy è un dispositivo elettromedicale
sviluppato per il controllo del dolore, che sfrutta l’alto contenuto
d’informazione veicolato dal sistema nervoso, annullando la
percezione del dolore in tempo reale, non “bloccando”
l’informazione algica, ma sostituendola con un’altra compatibile
di non dolore.
La differenza significativa con altre strategie di controllo del
dolore, riguarda l’approccio terapeutico alla malattia che non è
biochimico, ma biofisico, ed è attuato nella pratica attraverso la
bioingegneria anziché la farmacologia.
La ST usa le fibre nervose come mezzo passivo per inviare
un messaggio di normalità al SNC. Questa apparecchiatura è in
grado di “mascherare” il segnale di dolore attraverso segnali
elettrici appositamente progettati. Tali segnali, caratterizzati da
un elevato contenuto informativo e capaci di costruire forme
d’onda simulanti l’attività di una cellula nervosa, sono formati da
“pacchetti” di segnali analoghi a quelli di “quiete” dello stimolo
prealgico, il cui contenuto in frequenza è istantaneamente variato
per mezzo di opportuni algoritmi di controllo che attuano il
sistema teorico proposto, utili a far riconoscere come self il
segnale simulato, con frequenza ed ampiezza tale da essere
decodificato come stimolo non algico e predominante.
È stato sviluppato il modello “informazione dolore”
concentrandosi esclusivamente sulle “funzioni” note,
prevalentemente elettrofisiologiche, e creando un primo
sottosistema che cerca di analizzare il processo di trasmissione
e codifica dell’informazione ner vosa, ed i fenomeni di
apprendimento. Gli altri processi che concorrono tanto alla
formazione dello stimolo algico, che alla sua elaborazione
cosciente, ed alle reazioni omeostatiche correlate, sono stati
raggruppati in un metasistema, definito da funzioni e proprietà,
che sono il centro dell’analisi, in maniera del tutto indipendente
da come sono state generate. Sono state costruite delle “BlackBox”, di cui non si conosce esattamente il meccanismo interno,
ma si conosce, o si può teorizzare in maniera sufficientemente
chiara, il comportamento in presenza di un in input noto, che
produce un output altrettanto noto. In questo modo è possibile
definirne le proprietà di elaborazione del processo, che le
conferiscono specifiche competenze. Quando si hanno sufficienti
parametri correlati di Input/Output, è possibile crearne altri in
maniera “artificiale”. Se il modello è corretto, il risultato di un
“output” del “Black-Box” rispetto ad un input “simulato” è
prevedibile, poiché il processo di elaborazione interno del
subsistema non è in alcun modo modificato rispetto a quello che
già lo caratterizzava. Il problema quindi si trasla nella creazione
di “input simulati” con un grado di compatibilità per
caratteristiche bioelettriche e di contenuto di informazione, tali
da essere assimilabili a quelli propri del subsistema, ed una
struttura interna dell’informazione tale da poterlo “ingannare”
per “costringerlo”, conoscendo od immaginando il processo di
elaborazione interna, a produrre l’output desiderato, che ha tra
le altre funzioni, quello di validare o sconfessare la correttezza
del modello teorico.
Gli obiettivi prefissati nella ricerca e nello studio per la
progettazione della ST sono stati seguenti:
a) annullare la percezione del dolore in tempo reale, non
“bloccando” l’informazione algica, ma sostituendola con altra
compatibile di non-dolore;
b) desensibilizzare le sinapsi verso lo stimolo algico cronico,
abituandole a “risensibilizzarsi” verso il nuovo stimolo
dominante;
c) intervenire efficacemente verso le forme di dolore non
trattabili con morfina e derivati.
Il 20 Febbraio 2009 la Food & Drug Administration (FDA), ha
approvato la nuova macchina del dolore “Scrambler Therapy”.
Con tale provvedimento, dopo quello ottenuto dall’Unione
Europea, il macchinario verrà commercializzato in 29 Paesi.
MATERIALI E METODI
Presso il Servizio di Fisiopatologia e Terapia del Dolore del
Policlinico “Tor Vergata” di Roma, Azienda Universitaria
Ospedaliera, nel periodo compreso tra di Gennaio 2005 e Giugno
2009, sono stati sottoposti a ST 3.502 pazienti di età compresa
tra 20 e 94 anni.
Dall’analisi dei grafici (Figg. 1-3) si evidenzia come le classi
56
Abstract Book
di età maggiormente trattate siano quelle comprese tra i 50 e gli
80 anni, in tali fasce, infatti, si concentra circa il 67% del totale
dei pazienti sottoposti a ST.
Vengono riportati, inoltre, il numero di pazienti trattati con la
ST da Gennaio 2005 a Giugno 2009 suddivisi per classe di età
e per patologia.
Figura 1 – Distribuzione dei pazienti per sesso
Figura 2 – Distribuzione percentuale dei pazienti per classe di
età
Figura 3 – Distribuzione del totale dei pazienti sottoposti a
trattamento nei diversi anni. Periodo Gennaio 2005 – Giugno
2009
CONCORSO “AISD PER I GIOVANI”
Figura 4 – Distribuzione dei pazienti trattati tra le diverse
patologie (patologie principali).
sia in costante decremento: questa infatti è passata da oltre
l’11% del 2005 a circa il 7% del 2009 (dato parziale e relativo ai
mesi gennaio - giugno). Contestualmente a tale riduzione si può
evidenziare una costante crescita dei pazienti che invece
rispondono in modo parzialmente positivo alla terapia della
Scrambler e quindi beneficiano di una riduzione della
sintomatologia dolorosa, seppure non totale. Tale percentuale,
infatti, è passata da meno del 10% nell’anno 2005 a quasi il
13% del 2009. I pazienti totalmente rispondenti alla terapia,
infine, rappresentano una percentuale di quasi l’80% con un
andamento negli anni piuttosto stabile, seppure si può
evidenziare una lieve e costante crescita.
Figura 5 – Percentuali totali di risposta al trattamento
Criteri di inclusione
I pazienti esaminati presentano un’anamnesi, un esame
obiettivo e una risposta positiva ai test per mettere in evidenza i
segni clinici di dolore neuropatico:
• presenza di dolore bruciante superficiale dopo brush test
(allodinia meccanica dinamica);
• dolore sordo dopo leggera pressione digitale della cute
(allodinia meccanica statica);
• iperpatia;
• iperalgesia;
• esatta valutazione dell’intensità del dolore mediante VAS
(Visual Analogic Scale).
Figura 6 – Evoluzione della risposta alla terapia nel corso degli
anni
Criteri di esclusione:
assoluti:
• portatori di pace-maker;
• posizionamento degli elettrodi sul seno carotideo;
prudenziali:
• stati di gravidanza;
• epilessia;
• posizionamento degli elettrodi su ferite o parti fortemente
irritate.
Il protocollo terapeutico è basato su un ciclo di dieci
applicazioni di terapia. Ogni applicazione, successiva alla prima,
è stata attuata a distanza di un giorno per 5 giorni, poi una
settimana di interruzione e un ulteriore ciclo di 5 giorni.
L’intensità del dolore è stata valutata con l’uso della Visual
Analogic Scale (VAS).
Sono stati presi in considerazione la rimodulazione (intesa
come innalzamento) della soglia del dolore, l’efficacia di ogni
sessione individuale di trattamento e la percentuale di pazienti
responder (R), ossia pazienti che hanno ottenuto con ST una
riduzione dell’intensità dolorosa pari o maggiore al 50%,
parzialmente responder (PR), ossia pazienti che hanno ottenuto
una riduzione del VAS tra il 50% e il 25%, e non responder (NR),
ossi pazienti che hanno ottenuto una riduzione del VAS minore
del 25%.
La figura 7 (A-B) riporta, per ciascuna delle principali
patologie curate, il Visual Analogic Scale (VAS) calcolato all’inizio
ed alla fine del trattamento.
Complessivamente, comunque, si può notare come il valore
del VAS subisca una riduzione di oltre il 66%, passando dal
valore medio pre-trattamento (tra tutte le patologie e tutti gli anni
di analisi) di 5,9 al valore medio post-trattamento di 2.
Figura 7a – Analisi delle differenze VAS Pre - VAS Post (patologie
principali). Periodo Gennaio 2005 - Giugno 2009
RISULTATI
L’analisi dettagliata dei risultati ottenuti con la ST ha
mostrato che complessivamente il 79,57% dei pazienti risponde
con una sostanziale riduzione della VAS (R – pazienti responder);
il 12,07% dei pazienti risponde al trattamento con una riduzione
della VAS soltanto parziale (PR – pazienti parzialmente
responder); l’8,36% dei pazienti non risponde alla Scrambler
Therapy (NR – pazienti non responder).
Nelle figure seguenti emerge immediatamente come
l’incidenza percentuale dei pazienti non rispondenti alla terapia
DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI Supplemento n. 2 - giugno 2010
57
Le nuove frontiere della medicina del dolore
23-25 maggio 2010 - Firenze
Figura 7b – Analisi delle differenze VAS Pre - VAS Post (totale
pazienti). Periodo Gennaio 2005 - Giugno 2009
SINTOMO DOLORE: PREVALENZA E CARATTERISTICHE
CLINICO-FUNZIONALI IN PAZIENTI ANZIANI
RICOVERATI IN AREA MEDICA
ISAIA G., FONTE G., CORSINOVI L., MERLO C., HORJETI E.,
COMBA M., PRICOP L., OBIALERO R., MARINELLO R.
Dipartimento di Discipline Medico-Chirurgiche, Divisione di
Geriatria, Ospedale San Giovanni Battista di Torino, Università
di Torino
CONCLUSIONI
Il seguente lavoro è stato indirizzato all’analisi della risposta
dei pazienti neuropatici alla ST, allo scopo di dimostrare come il
presidio elettromedicale possa essere considerato un valido
sussidio per la diagnosi di dolore neuropatico in associazione ad
una attenta anamnesi, un corretto esame obiettivo ed esami
strumentali adeguati.
A tal scopo sono stati analizzati i risultati delle analisi
condotte su un campione di oltre 3.500 pazienti sottoposti a
trattamento presso il reparto di Fisiopatologia e Terapia del
Dolore del Policlinico “Tor Vergata” di Roma, nel periodo
compreso tra Gennaio 2005 e Giugno 2009. L’analisi dettagliata
dei risultati ottenuti con la ST ha mostrato che
complessivamente il 79,57% dei pazienti affetti da dolore
neuropatico risponde con una sostanziale riduzione del VAS; il
12,07% dei pazienti risponde al trattamento con una riduzione
del VAS soltanto parziale; l’8,36% dei pazienti non risponde alla
Scrambler Therapy. È emerso inoltre come l’incidenza
percentuale dei pazienti non rispondenti alla terapia sia in
costante decremento: questa infatti è passata da oltre l’11% del
2005 a circa il 7% del 2009 (dato parziale e relativo ai mesi
gennaio - giugno).
Si è inoltre valutato per ciascuna delle principali patologie
curate, il Visual Analogic Scale (VAS) calcolato all’inizio ed alla
fine del trattamento. Si è evidenziato che le migliori risposte al
trattamento si hanno, rispettivamente: nella Neuropatia
Posterpetica per la quale la percentuale di pazienti “responder”
e dell’80,4%; nel Dolore Neuropatico Cervicale e Lombare, per
cui tale percentuale è dell’80,2%; e per la Nevralgia Trigeminale,
per la quale l’80,1% dei pazienti risponde in modo positivo alla
terapia.
Complessivamente, comunque, si può notare come il valore
del VAS subisca una riduzione di oltre il 66%, passando dal
valore medio pre-trattamento (tra tutte le patologie e tutti gli anni
di analisi) di 5,9 al valore medio post-trattamento di 2.
INTRODUZIONE
L’Associazione Internazionale per lo studio del dolore
definisce il dolore come “un’esperienza spiacevole, sensoriale
ed emotiva, associata a un danno tissutale in atto o potenziale,
o descritto in termini di tale danno”.
La semeiotica classica definisce il dolore come un sintomo,
il più soggettivo tra i sintomi, il più influenzato, mediato,
ingigantito o ridotto da infinite variabili psichiche, personali,
culturali, sociali e ambientali. Non esistono marker biologici o
esami strumentali in grado di obiettivare in modo preciso
l’intensità e le caratteristiche del dolore provato. La migliore e
più accurata valutazione del dolore è unicamente la descrizione
del paziente, influenzabile da numerose variabili, quali le
precedenti esperienze, il livello culturale, l’età, lo stato affettivo
ecc.
Per quanto il dolore colpisca trasversalmente tutte le età
della vita, l’anziano, a causa dell’elevato indice di comorbidità,
rappresenta un soggetto nel quale il dolore non solo si manifesta
frequentemente, ma viene anche spesso misconosciuto e
sottotrattato e sottostimato. Questo è dovuto a diversi fattori, tra
i quali il frequente under-reporting da parte dell’anziano, le
elevate possibilità di presentazione atipica, dovuta a diminuite
riserve fisiologiche e comorbilità, la presenza di disturbi cognitivi
che ostacolano o impediscono la dichiarazione e la descrizione
del sintomo e le false credenze riguardo alla inevitabile
associazione invecchiamento-dolore. Il dolore con le sue
impor tanti conseguenze psicologiche e cliniche può
compromettere uno stato funzionale già alterato con perdita
dell’autonomia e causare severa mortalità e morbidità.
L’obiettivo principale del progetto è stato valutare la
prevalenza del sintomo dolore in una popolazione anziana
ricoverata in area medica.
MATERIALI E METODI
È stato condotto uno studio epidemiologico osservazionale
che ha coinvolto 400 pazienti di età maggiore di 65 anni
ricoverati in ambiente ospedaliero in area medica (Divisioni
ospedaliere di Medicina Generale o Geriatria). Il reclutamento dei
pazienti è stato effettuato tra il 1 luglio e il 30 settembre 2009.
Tutti i pazienti, previa accettazione del consenso informato, sono
stati sottoposti a un questionario valutativo dello stato
funzionale (Activities of Daily Living - ADL, Instrumental Activities
of Daily Living - IADL), cognitivo (Short Portable Mental Status
Questionnaire - SPMSQ), del numero e della severità delle
patologie (Cumulative Illness Rating Scale - CIRS1 e 2), della
qualità della vita (Zung) e del tono dell’umore (Geriatric
Depression Scale - GDS). Inoltre, tutti i pazienti sono stati
indagati per la presenza di dolore. La valutazione del dolore è
stata effettuata utilizzando, per i pazienti cognitivamente integri
la Numeric Rating Scale (NRS) e per i pazienti con più di 5 errori
all’SPMSQ, la scala Pain Assessment in Advanced Dementia
(PAINAD).
L’analisi statistica è stata condotta con SPSS per Windows.
Le variabili continue sono state valutate con asimmetria e
curtosi; tutte le variabili sono risultate normalmente distribuite.
È stata calcolata la prevalenza grezza, età e sesso specifica di
dolore. È stata valutata l’associazione del dolore con le variabili
misurate mediante tabelle di contingenza e Odds Ratio con
relativi intervalli di confidenza al 95% per le variabili dicotomiche.
Per le variabili continue è stata utilizzata ANOVA. Le varibili
risultate significativamente associate al dolore sono state
introdotte in un modello logistico multivariato con metodo passopasso in avanti.
RIASSUNTO DEI RISULTATI
I risultati hanno evidenziato come i 400 pazienti inclusi nello
studio fossero molto anziani (età media 81,73±7,42) e tutti
58
Abstract Book
CONCORSO “AISD PER I GIOVANI”
afferiti in ospedale per patologie acute non necessariamente
legate al sintomo dolore. Tra le patologie di più frequente
riscontro si trovano le riacutizzazioni di malattie croniche, quali
scompenso cardiaco e BPCO, ma anche scompensi glicemici,
malattie cerebrovascolari, gastrointestinali, neoplastiche e
patologie osteoarticolari. Per quanto riguarda le caratteristiche
funzionali, quella esaminata è una popolazione di soggetti che
presentano un grado di compromissione funzionale moderato
grave con importanti limitazioni funzionali sia nelle attività della
vita quotidiana che nelle attività strumentali (ADL: 4,11±2,19,
IADL: 3,70±4,25). Dal punto di vista cognitivo, si tratta di una
popolazione mediamente compromessa (SPMSQ: 5,13±3,49) e
questo incide maggiormente sulla capacità che tali pazienti
hanno di esprimere e oggettivare il sintomo dolore. Inoltre, i
risultati dimostrano come la comorbidità sia quanto mai attuale
e presente nell’anziano con elevati punteggi sia per quanto
riguarda il numero medio di patologie sia per quanto riguarda la
severità clinica delle stesse (CIRS1: 1,62±0,78; CIRS2:
8,42±6,9). Tutte queste condizioni non possono che
ripercuotersi sulla qualità della vita, valutato mediante la Zung.
Tale scala, che esprime il benessere psicologico nell’anziano, è
risultata essere oltre i limiti superiori, indicando, quindi un
disagio impor tante che si riflette direttamente sul tono
dell’umore (GDS: 9,12±6,9) e sulla qualità della vita (Zung:
57,61±8,98).
Per quanto riguarda direttamente il problema del dolore, dei
400 pazienti esaminati, 212 (53%) manifestavano dolore
all’ingresso. Di questi, 74 manifestavano un dolore acuto,
insor to da un tempo inferiore a 3 mesi, mentre 138
manifestavano un dolore di tipo cronico (superiore a 3 mesi). Le
scale valutative specifiche per il dolore dimostrano un quadro di
sintomatologia algica di grado lieve-moderato sull’intera
popolazione, valutata mediante la NRS per i pazienti
cognitivamente integri (342 pazienti) e mediante la PAINAD per i
pazienti con un deterioramento cognitivo (158 pazienti) (NRS:
3,69±3,26; PAINAD: 2,66±2,78). Dall’analisi multivariata il
dolore è risultato essere statisticamente associato con la scarsa
autonomia funzionale e con la severità della comorbidità.
Un dato significativo emerso dalla nostra analisi è
rappresentato dall’alta percentuale di pazienti negletti per il
problema dolore; infatti il numero di pazienti trattati per
sintomatologia algica è risultato essere inferiore rispetto al
numero di pazienti riferenti dolore, dei 212 pazienti con dolore,
solo il 42% risultava effettivamente in trattamento per tale
sintomatologia al momento del ricovero e nel 51% dei pazienti
già in terapia antalgica al domicilio è stato necessario modificare
lo schema terapeutico per ottenere un miglior controllo del
dolore. Tra i pazienti che presentavano dolore al momento del
ricovero con anamnesi negativa per farmaci antalgici, soltanto il
28% è stato sottoposto a terapia del dolore.
CONCLUSIONI
I risultati del presente studio permettono di porre delle
considerazioni rilevanti sia sulla diffusione che sul trattamento
del sintomo dolore su un ampio campione di anziani ricoverati in
ospedale per patologia acuta o riacutizzazione di patologia
cronica. Si può assumere che nella popolazione esaminata il
dolore sia un sintomo diffuso e frequente, ma spesso
sottovalutato e a volte poco riferito dal paziente stesso. Mentre
il dolore acuto riceve maggiori attenzioni da parte del personale
medico-infermieristico per via della manifestazione relativamente
improvvisa e inaspettata, il dolore cronico viene talvolta
annoverato nella serie dei problemi tipici di un soggetto anziano
e quindi ipotrattato.
La scarsa propensione da parte dei medici ad utilizzare
farmaci antalgici, soprattutto oppiacei, può derivare in parte da
alcune considerazioni cliniche (ridotta funzionalità renale, ridotta
massa magra, ridotto metabolismo dei farmaci, problemi neuro
recettoriali che amplificano gli effetti collaterali dei farmaci), in
parte da retaggi culturali negativi nei confronti degli oppiacei sia
da parte del personale sanitario sia da parte dei familiari.
Nonostante le campagne di informazione sia del Ministero
della Salute sia a livello regionale, il sintomo dolore risulta
ancora scarsamente considerato in ambito ospedaliero ed è
necessario quindi favorire e stimolare percorsi di formazione e di
sensibilizzazione ad hoc del personale medico-infermieristico.
CEFALEA ED EVENTI STRESSSANTI: PREVALENZA
DURANTE IL POST TERREMOTO
PAPOLA R., ANGELETTI C., GUETTI C., PETRUCCI E.,
URSINI M.L., SANTUCCI C., TUDINI M., CICCOZZI A.,
MARINANGELI F., VARRASSI G.
Cattedra di Anestesia e Rianimazione, Università dell’Aquila
V.A.DO. – Volontariato per l’Assistenza Domiciliare
ABSTRACT
Introduzione: Lo stress indotto dagli eventi della vita
quotidiana è considerato uno dei principali responsabili della
cefalea. Poco si sa sull’impatto che potrebbe avere un evento
stressante maggiore sia in pazienti con cefalea cronica sia in
pazienti naive. Obiettivo di questo studio è stato quello di
osservare la prevalenza di cefalea nella popolazione a seguito
del devastante terremoto che ha interessato la provincia
dell’Aquila il 6 aprile 2009.
Metodi: La popolazione oggetto di studio è stata quella
ospitata in 4 tendopoli (Onna, Bazzano, Tempera-S. Biagio,
Paganica). Sono stati registrati gli accessi nei registri di triage dei
Presidi Medici Avanzati (P.M.A.) nelle cinque settimane
successive al 6 aprile 2009.
Risultati: La frequenza di presentazione della cefalea è stata
del 6%, con una prevalenza del 2,15%. Il 26% (n=14) è stato
rappresentato da pazienti già cefalalgici, con riacutizzazione degli
episodi di dolore, mentre il 74% (n=39) delle cefalee sono state
osservate come forme ab initio. L’intensità del dolore, valutata
mediante NRS-score, ha mostrato un valore medio di 7 ±1,1. I
farmaci più utilizzati sono stati i FANS ed il paracetamolo.
Discussione/Conclusioni: Il dato della prevalenza della
cefalea riscontrato nella popolazione a seguito del sisma del 6
aprile 2009 dimostra che gli eventi stressanti maggiori non solo
hanno un ruolo importante nel determinare la riacutizzazione
della sintomatologia cefalalgia cronica, ma svolgono anche ruolo
patogenetico nel favorire la comparsa di nuove sindromi
cefalalgiche.
INTRODUZIONE
La cefalea, in particolare quella muscolo tensiva, è un
disturbo multifattoriale, dovuto a meccanismi patogenetici sia
periferici che centrali. Il più importante trigger della cefalea è
rappresentato dallo stress, come è stato evidenziato in diversi
studi che hanno però focalizzato l’attenzione sullo stress indotto
dagli eventi della vita quotidiana e/o dai piccoli, ma logoranti,
dispiaceri quotidiani. Poco si sa sull’impatto che potrebbe avere
un evento stressante maggiore sia in pazienti con cefalea
cronica sia in pazienti che non abbiano una storia precedente di
mal di testa (naive). Sono molto esigui e aneddotici, però, i dati
raccolti in ambiente extra-ospedaliero nella fase successiva alle
prime 48-72 ore. Ancora più esigui sono i dati sulla gestione del
dolore tra gli sfollati di un disastro naturale. Il presente studio si
riferisce al terremoto del 6 aprile 2009 dell’Aquila. Questo
evento si è nettamente delineato, in tutta la sua gravità, già dopo
le prime ore: 308 morti, oltre 1500 feriti e 65mila sfollati. Di
questi ultimi, circa la metà è stata accolta nelle 170 tendopoli
allestite nei dintorni delle zone colpite dal sisma e gestite dal
Corpo Nazionale di Protezione Civile Italiana e dai volontari.
Obiettivo di questo studio è stato quello di osservare la
prevalenza della cefalea nella popolazione a seguito del
devastante terremoto che ha interessato la provincia dell’Aquila
il 6 Aprile 2009 (Mw 6.3 scala Richter).
METODI
Il presente studio, di tipo osservazionale, è stato condotto
nel corso delle prime cinque settimane (7-aprile-2009/11maggio-2009) successive al sisma in quattro PMA presenti e
attivi sul territorio aquilano del C.O.M. 5. Il PMA è una struttura
leggera, tenda pneumatica o container, messa a disposizione dal
Dipartimento della Protezione Civile, nell’ambito della quale
opera uno staff medico (2-3 MD/die) e infermieristico (23NURSES/die), a titolo volontario, ripartito in turni di 8-12 ore,
che ha dovuto assicurare una assistenza sanitaria primaria,
nell’arco delle 24ore, alla popolazione interessata dalla
catastrofe. Il metodo di triage adottato rispettava il criterio di
gravità degli accessi sulla base del quadro clinico osservato. La
metodica d’intervento prevedeva l’uso dei codici d’emergenza
DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI Supplemento n. 2 - giugno 2010
59
Le nuove frontiere della medicina del dolore
23-25 maggio 2010 - Firenze
Bibliografia
1. Reny de Leeuw, DDS, PhD, John E. Schmidt, MS, Charles
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D. Robinson, PhD Implicit Associations in Tension-Type
Headaches: A Cognitive Analysis Based on Stress Reactivity
Processes Headache 2006; 46: 1281-1290.
TOLLERABILITÀ ED EFFICACIA DELLA BUPRENORFINA
NEL PAZIENTE CRITICO: CASE REPORT
convenzionali: Codice BIANCO=Situazione non d’urgenza; Codice
VERDE=Urgenza secondaria; Codice GIALLO=Urgenza primaria;
Codice ROSSO=Estrema urgenza; Codice NERO=Decesso. Per
ciascun paziente venivano registrati i seguenti parametri
demografici: nome, cognome, sesso, età, stato fisico (con scala
a due punti 1=autosufficiente, 2=non autosufficiente). Venivano
registrati i seguenti parametri cardio-respiratori: PA, FC, T°C,
SpO2. Venivano, inoltre, riportati lo stato di coscienza (Glasgow
Coma Scale-score o GCS-score) e l’intensità del dolore (Verbal
Numerical Rating Scale o NRS-score). Per ciascun paziente si
registravano patologie pregresse e/o concomitanti, allergie,
tabagismo, etilismo, tossicodipendenza. Veniva, infine, fornita
una diagnosi e formulato un piano di trattamento farmacologico.
Le sedi logistiche sono state: Bazzano, Tempera-S.Biagio, Onna
e Paganica. I dati sono stati acquisiti da medici Anestesisti
Rianimatori, sulla base di una cartella di registrazione comune.
È stato preso in considerazione il primo accesso sanitario di tutti
i pazienti, sia civili che volontari della Protezione Civile, Forze
dell’Ordine, militari dei vari corpi e Vigili del Fuoco.
RISULTATI
La popolazione oggetto di studio è stata quella ospitata in 4
tendopoli (Onna, Bazzano, Tempera-S.Biagio, Paganica),
costituita da 2412 persone (1777 civili e 635 volontari). Tra i
complessivi 958 primi accessi ai PMA di riferimento nel periodo
considerato, sono stati osservati 53 pazienti con cefalea (31
femmine e 22 maschi), di età media pari a 43,2 ±16 (Min:19 aaMax:89 aa). La frequenza di presentazione della cefalea è stata
del 6%, con una prevalenza del 2,15%. Il 26% (n=14) è stato
rappresentato da pazienti già cefalalgici, con riacutizzazione degli
episodi di dolore, mentre il 74% (n=39) delle cefalee sono state
osservate come forme ab inizio. La valutazione quantitativa
dell’intensità del dolore, valutata mediante NRS-score, ha
mostrato un valore medio di 7 ±1,1 (min:4, max:10). In figura 1
è mostrato il timing di presentazione della cefalea nelle 5
settimane di osservazione, che mostra una correlazione lineare
tra numero dei casi e modalità temporale di esordio del disturbo.
Si osservi come il numero maggiore di accessi si è avuto nel
corso delle prime 3 settimane. I farmaci antinfiammatori sono
stati utilizzati nel 46% dei casi, il paracetamolo nel 36%,
l’associazione oppiacei deboli-paracetamolo nel 11%, gli
oppiacei deboli nel 7%.
DISCUSSIONE
L’elevata prevalenza della sintomatologia cefalalgia,
riscontrata nella popolazione a seguito del sisma del 6 aprile
2009, dimostra come gli eventi stressanti maggiori non solo
hanno un ruolo importante nel determinare la riacutizzazione
della sintomatologia dolorosa nei pazienti con ruolo nella
riacutizzazione della cefalea cronica, ma svolgono un evidente
ruolo patogenetico anche nel favorire la comparsa di cefalea in
soggetti che non ne avevano mai sofferto prima. Questo è
evidenziato ulteriormente dal fatto che il maggior numero di
episodi dolorosi si è avuto nelle prime 3 settimane dal sisma, ed
è andato successivamente scemando. Nella maggior parte dei
casi i farmaci utilizzati per il trattamento sono stati i FANS ed il
Paracetamolo, i più facilmente reperibili in condizioni di
emergenza.
60
Abstract Book
PETRUCCI E., GUETTI C., BONETTI C., SCIMIA P., ANGELETTI C.,
CICCOZZI A., MARINANGELI F., VARRASSI G.
Cattedra di Anestesia e Rianimazione, Università di L’Aquila
V.A.DO. – Volontariato per l’Assistenza Domiciliare
ABSTRACT
La gestione del dolore nel paziente critico è spesso gravata
dalle notevoli difficoltà legate alla condizione di ridotto
funzionamento e di progressiva disfunzione dei principali organi
deputati al metabolismo e all’eliminazione dei farmaci. In
particolare la gestione degli oppiacei può risultare complessa e
spesso difficoltosa in relazione al fatto che i metaboliti attivi di
questi farmaci possono rendere l’effetto antalgico secondario
rispetto ai notevoli effetti collaterali derivanti da una loro
mancata eliminazione. Il seguente case report dimostra come
un’attenta titolazione degli oppiacei e, nello specifico, della
buprenorfina può permettere di utilizzare in sicurezza questi
farmaci garantendo al paziente critico una buona condizione di
analgesia fino al momento dell’exitus.
INTRODUZIONE
La fase terminale di malattia è definibile come quello stato
in cui il soggetto, colpito da patologia inguaribile, va incontro ad
un deterioramento progressivo più o meno rapido della stato di
salute con perdita dell’autonomia personale e sociale. Nei
pazienti affetti da patologie neoplastiche diffusamente
metastatiche, responsabili di danno multi-organo, il dolore,
sommandosi alle altre problematiche derivanti dal decadere delle
condizioni fisiche generali, rende la fase terminale della malattia
estremamente difficile da gestire, anche da un punto di vista
clinico.
Inoltre, le alterazioni funzionali e biologiche delle fasi
terminali della vita sono responsabili di un atteggiamento spesso
troppo prevenuto, da parte del medico curante, nell’utilizzo dei
farmaci ed in particolare modo degli oppiacei.
Nei pazienti affetti da scompenso epatico e renale,
l’eliminazione degli oppiacei ed in modo specifico dei loro
metaboliti attivi è estremamente rallentato, per cui gli effetti
analgesici degli stessi divengono secondari rispetto ai loro effetti
collaterali.
Una corretta titolazione degli oppiacei può permettere di
garantire al paziente critico uno stato di analgesia, con
miglioramento conseguente della qualità, delle ore di riposo
notturno e del tono dell’umore, fino quasi al momento
dell’exitus.
La buprenorfina è un oppioide semisintetico derivato dalla
tebaina, la cui struttura chimica contiene lo scheletro della
mor fina, ma con alcune differenze. La buprenor fina è
metabolizzata principalmente mediante N-dealchilazione, che dà
luogo alla formazione alla formazione di norbuprenorfina e
mediante coniugazione, che da luogo alla formazione di
buprenorfina glucuronide e norbuprenorfina glucuronide. È un
analgesico ad azione centrale, agonista parziale dei recettori
oppiodi . L’azione agonista nei confronti dei recettori oppiodi,
l’andamento cur vilineo del grafico dose-risposta, la lenta
dissociazione dai siti di legame e l’elevata liposolubilità
rappresentano le proprietà farmacologiche essenziali della
molecola (1).
A differenza della mor fina, la buprenor fina, se
adeguatamente titolata, può risultare, particolarmente utile nei
pazienti oncologici, soprattutto con insufficienza epatica o
renale, nei quali tali sistemi sono spesso compromessi anche in
funzione degli effetti tossici del trattamento chemioterapico in
CONCORSO “AISD PER I GIOVANI”
precedenza effettuato. La via di somministrazione trans-dermica
offre diversi potenziali vantaggi, per esempio, vi è la possibilità
di mantenere livelli plasmatici terapeutici per un periodo di tempo
prolungato senza picchi e cadute di concentrazione (2).
Di conseguenza, la formulazione trans-dermica risulta adatta
per essere impiegata in pazienti con sindromi dolorose
progressive nell’ambito dei trattamenti di fine vita del paziente
critico.
CASE REPORT
Abbiamo visitato un soggetto di 45 anni (peso 83,5 kg),
alcolista (5-6 litri di vino/die) e forte fumatore (30 sigarette/die)
affetto da carcinoma della coda del pancreas diffusamente
metastatico come confermato nel referto della TC addominale e
toracica (Fig. 1). Il paziente al momento della prima visita
presentava imponente versamento ascitico associato a spiccato
edema degli arti inferiori.
Figura 1 – Referto TC toraco-addominale: omissis… evidente
neoformazione della coda pancreatica, con linfoadenomegalie
retro-peritoneali lombo-aortiche, lesioni multiple epatiche in
fegato cirrotico; multiple lesioni polmonari… omissis...vistosa
area di versamento intraperitoneale.
Gli esami ematochimici mettevano in luce la grave e
progressiva perdita della funzionalità epatica e renale (Tab. 1) e
il successivo instaurarsi di un’insufficienza multi-organo.
Tabella 1 – Esami ematochimici.
Emoglobina
WBC
PLT
Creatinina
Proteine tot.
Bilirubina tot
Azotemia
AST
ALT
gammaGT
ALP
Na
K
Ca
XDP
esame
esame
esame
esame
15/01/2010
17/01/2010
18/01/2010
21/01/2010
10,1
33770
10,1,
44920
10,1
37790
10,8
28370
(x1000/mmc)
(x 1000/mmc) (x 1000/mmc) (x1000/mmc)
249
214
89
65
(x1000/mmc)
(x1000/mmc)
(x1000/mmc)
(x1000/mmc)
1,04
1,9 gr/dl
0,78
1,7 gr/dl
1,5 gr/dl
1,2 gr/dl
6,07 gr/dl
98
114
96
45
177
102
56
131
4,9
131
5
130
3,2
140
68
848
3230
28
6,4
8,2
5350
La valutazione del dolore con la scala NRS risultava essere
10 con un KPS di 30, al momento della prima visita. Il paziente
riferiva di dormire meno di 3 ora giornalmente. Il dolore, per lo
più notturno, era localizzato in sede lombare, irradiato agli arti
inferiori, in sede toracica superiore con irradiazione all’arto
superiore destro.
Si è impostata la seguente terapia antalgica: Buprenorfina
35 mcg/h trans-dermica ed al bisogno buprenorfina per via
endovenosa 0,15 mg ripetibile ogni 6-8 ore.
Il persistere della sintomatologia dolorosa (NRS 8), ci ha
spinto nelle visite successive, ad aumentare la dose di
buprenorfina trans-dermica fino a 70 mcg/h e a distanza di
quattro giorni fino a 105 mcg/h, incrementando la buprenorfina
endovenosa al bisogno fino ad un massimo di 0,3 mg, quattro
volte al giorno.
A tali dosaggi il paziente riferiva controllo discreto dei sintomi
(NRS 4) con miglioramento del performance status (KPS 50) e un
aumento delle ore di riposo notturno (circa 5 per notte), senza
effetti collaterali rilevanti.
L’ultima valutazione a circa 6 ore dal momento del decesso
del soggetto metteva in luce un ottimo controllo dei sintomi algici
con NRS 3.
CONCLUSIONI
Il precedente case report mette in evidenza come nel malato
terminale con marcata disfunzione epatica, renale e multiorgano, l’utilizzo degli oppiacei forti, ed in particolare della
buprenorfina permetta di controllare il dolore severo, con scarsa
incidenza di effetti collaterali. Inoltre nella fase finale di malattia
il controllo del dolore e l’effetto sedativo della buprenorfina
garantiscono, per il paziente, minor sofferenza soprattutto al
momento della fase agonica, precedente l’exitus. Pertanto,
nonostante i pazienti con gravi epatopatie debbano essere
rigorosamente monitorati durante il trattamento con buprenorfina
e richiedono un’attenta titolazione, le disfunzioni epatiche
sembrano avere solo effetti minimi o nulli sull’azione clinica,
sulla farmacologia e la clearence della buprenorfina (3).
Bibliografia
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dependance. Drug alcohol Depend 2003; 70: S79-85.
EFFICACIA E TOLLERABILITÀ DEGLI OPPIACEI FORTI
NEL GRANDE ANZIANO: CASE REPORT
PETRUCCI E., ANGELETTI C., BONETTI C., DE SANTIS S.,
GUETTI C., MARZILLI C., CICCOZZI A., MARINANGELI F.,
VARRASSI G.
Cattedra di Anestesia e Rianimazione, Università dell’Aquila
V.A.DO. – Volontariato per l’Assistenza Domiciliare
ABSTRACT
Il dolore cronico nel grande anziano può spesso risultare di
difficile gestione data la complessa fisiopatologia dell’età
avanzata. La sottostima del dolore ed il conseguente
sottotrattamento possono peggiorare in maniera drammatica la
qualità ed il delicato equilibrio clinico di questi pazienti.
INTRODUZIONE
L’efficienza degli organi e degli apparati si riduce
fisiologicamente con l’età, determinando una minore riserva
funzionale ed un altrettanto scarsa capacità di sopportare gli
stress biologici derivanti anche dall’uso dei farmaci (1,2).
L’apparato respiratorio, per esempio, risulta in epoca geriatrica
compromesso nella sua funzione di garante dell’ematosi.
L’aumento dell’età si accompagna, poi, ad una progressiva
riduzione del flusso renale di circa il 10% per ogni decade,
passando dai 600 ml/min nel giovane adulto ai 300 ml/min
all’età di 80 anni. C’è una riduzione della frazione di filtrazione
glomerulare (il GFR si riduce dell’1-1,5% per anno dopo la
seconda decade di vita) secondaria alla riduzione del flusso
ematico renale correlato alle modificazioni ateromasiche del
sistema
cardio-vascolare.
L’escrezione
tubulare,
il
riassorbimento tubulare, il metabolismo renale, la clearance dei
farmaci e dei metaboliti sono ridotti nell’anziano. La funzione
cognitiva declina progressivamente (3) ed il processo è
accelerato dalle co-morbidità. Alcuni farmaci, in particolare gli
oppiacei, possono causare l’insorgenza di delirium; l’azione
anticolinergica più o meno spiccata di queste molecole sembra
essere il primum movens dell’esordio acuto della
compromissione cognitiva. Per quanto riguarda l’apparato cardiovascolare, un declino dell’1% della gittata cardiaca per anno
dopo i trenta anni di età con la conseguente riduzione del flusso
ematico epatico. C’è anche un decremento dell’1% annuo della
DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI Supplemento n. 2 - giugno 2010
61
Le nuove frontiere della medicina del dolore
23-25 maggio 2010 - Firenze
massa epatica. Le modificazioni della massa epatica e del flusso
ematico del fegato, inducono una modificazione del metabolismo
dei farmaci. La riduzione della capacità sintetica del fegato non
solo comporta una diminuzione della concentrazione ematica di
albumina ma anche di altre proteine con aumento della frazione
libera di farmaci nel torrente ematico. In particolare la riduzione
della albumina sierica e della alfa-1 glicoproteina acida comporta
un incremento della frazione libera di farmaci acidi e di farmaci
basici rispettivamente.
Il dolore cronico è poi, un problema molto diffuso nella
popolazione geriatrica, in par ticolare negli anziani
ultrasettantacinquenni, che rappresentano un’area di fragilità
importante ed in costante espansione. Il dolore nell’anziano
rimane ancora oggi sottostimato e sottotrattato (4-6). Le sue
conseguenze sono numerosissime: ansia, depressione, difficoltà
socio-relazionali, ipo/malnutrizione, disturbi del sonno, aumento
della disabilità e del rischio di sindrome da allettamento o di
cadute, con un’alterazione ed una compromissione notevole
dello stato funzionale e della qualità di vita (7).
CASE REPORT
È stato visitato a domicilio un uomo di 103 anni, affetto da
linfoma non-Hodgkin.
Non era disponibile documentazione clinica.
Il paziente, con SPMSQ (Short Portable Mental Status
Questionnaire) di 4/10 (deterioramento mentale medio), riferiva
da circa tre mesi dolore in regione lombare con irradiazione al
fianco destro e sinistro e in regione addominale inferiore,
esacerbato soprattutto dalla minzione. Il KPS è stato alla prima
visita di 50 e la valutazione del dolore mediante scala NRS era,
mediamente, di 8. Il trattamento precedente consisteva
nell’utilizzo di paracetamolo 500 mg al bisogno, con scarso
controllo dei sintomi e conseguente deterioramento della qualità
della vita. Egli era affetto da linfoma, con coinvolgimento
vescicale, ma senza alcuna possibilità di trattamento causale
(urologico, radioterapico, chemioterapico).
Si è impostata una nuova terapia antalgica utilizzando
paracetamolo in soluzione effervescente, durante la prima
settimana, 500 mg 3 volte al giorno. Nel corso di quattro settimane
si è passati all’uso dell’associazione codeina/paracetamolo 3
cpr/die, quindi tramadolo cps 100mg once/day. Di fatto, ciò con
scarso beneficio (NRS=7). L’uso di tramadolo determinava, in
particolare, nausea e stipsi di difficile gestione. Da qui la
prescrizione di buprenorfina transdermica, prima a 17,5 mcg/h,
quindi, a distanza di alcuni giorni, a 35 mcg/h.
Alla quarta valutazione, effettuata a distanza di cinque
settimane dall’inizio del trattamento, il paziente riferiva ottimo
controllo della sintomatologia (NRS=3) e discreto aumento del
proprio stato funzionale (KPS 70).
Il paziente, durante il trattamento con buprenorfina, non ha
mai riferito effetti collaterali.
CONCLUSIONI
Il precedente case report dimostra come il dolore, nel grande
anziano, venga spesso sottotrattato e come, viceversa, l’uso
degli oppiacei forti può essere efficace e sicuro, se gestito con
una opportuna titolazione (8). La riduzione del dolore che ne
consegue, con il miglioramento della qualità della vita, anche in
termini di tono dell’umore, rende la gestione del grande anziano
da parte dei familiari che se fanno carico, sicuramente più
accettabile e meno faticosa. La soddisfazione per le cure
ricevute permette, inoltre, a questi soggetti di essere più
propensi ad accettare di buon grado anche le visite e terapie
mediche successive.
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OSSICODONE A RILASCIO CONTROLLATO NEL DOLORE
CRONICO NON ONCOLOGICO: NOSTRA ESPERIENZA
RAGOSA V., PICCOLO V., SPINELLI L., FIERRO D.,
ANGELONE M., OLIVERI L., CELANI F., LO SAPIO D.
U.O.S Compartimentale di Terapia Antalgica
P.O. “C. Ascalesi”, Napoli
ABSTRACT
Premessa: Il dolore cronico non oncologico (CNCP) è uno dei
principali problemi di salute pubblica; esso include dolore puro di
natura nocicettiva o neuropatica come pure dolore misto. Oggi
per gli oppioidi sono considerati una valida opzione per il suo
trattamento.
Obiettivi: Valutare l’efficacia di ossicodone a rilascio
controllato (CR) nel trattamento del CNCP e determinare i più
comuni effetti collaterali che si presentano quando si effettui
terapia cronica con oppioidi.
Metodi: 42 pazienti affetti da patologie che determinavano
CNCP di natura nocicettiva, neuropatica o mista sono stati
trattati con ossicodone CR 10mg/12h die per 12 settimane.
Risultati: L’impiego di ossicodone CR 20mg/die per 12
settimane è risultato efficace nel ridurre la sintomatologia
dolorosa e migliorare la qualità di vita nei pazienti affetti da
CNCP puro; nei pazienti con CNCP misto è stato necessario
impiegare 40mg/die di ossicodone CR. Abbiamo riportato i più
comuni effetti collaterali relativi a terapia con oppioidi.
Conclusioni: Ossicodone CR 10mg/12h è risultato efficace
nella gestione del dolore dei pazienti affetti da CNCP di grado
moderato-severo di tipo puro. Nei pazienti affetti da dolore di
natura mista si è reso necessario raddoppiare le dosi di farmaco
(20mg/12h). Una analgesia efficace ha migliorato
significativamente la qualità della vita quotidiana dei pazienti
nonché la qualità del loro riposo notturno. Sono stati riportati i
più comuni effetti collaterali relativi agli oppioidi durante terapia
condotta per 12 settimane.
INTRODUZIONE
Il dolore cronico può presentarsi nel contesto di numerose
sindromi e patologie e quando non sia associato a cancro o a
patologia in fase terminale, è definito quale “dolore cronico non
oncologico (CNCP)”1.
Il dolore cronico non oncologico include dolore di natura
nocicettiva o neuropatica che abbia una influenza variabile sui
fattori psicologici e socio-ambientali dei pazienti2.
Nell’ambito della terapia del dolore cronico non oncologico
oggi si utilizzano anche gli oppioidi tra cui l’ossicodone; un
oppioide forte semisintetico la cui principale azione terapeutica
è l’analgesia. È ben assorbito quando somministrato per via
orale e, comparato alla mor fina, si caratterizza per una
biodisponibilità orale maggiore (87%) e per una potenza doppia.
La formulazione CR presenta un pattern di assorbimento
bifasico con un rilascio iniziale rapido (38% della dose
disponibile) che produce la comparsa di un effetto analgesico
precoce (entro 1h), seguito da un rilascio prolungato che ne
caratterizza la durata d’azione di 12 ore3.
Gli effetti collaterali (ADR) che caratterizzano l’impiego
cronico degli oppioidi sono rappresentati da: depressione
respiratoria, stipsi, nausea, vertigini, sonnolenza, vomito, cute
secca, prurito, euforia o disforia.
CONCORSO “AISD PER I GIOVANI”
Mentre molti di questi ADR scompaiono con l’uso cronico di
oppioidi, non c’è tolleranza nei confronti della stipsi, effetto
collaterale che causa disagio fisico al paziente e lo porta spesso
a ridurre il dosaggio del farmaco o ad assumerlo in maniera
discontinua, determinando un inadeguato controllo del dolore4.
I pazienti oggetto del nostro studio erano affetti da dolore
nocicettivo (osteoar trite e dolore alla schiena senza
radicolopatia); dolore neuropatico (neuropatia diabetica e
nevralgia post-erpetica); dolore misto (lombosciatalgia da stenosi
ver tebrale, crolli ver tebrali da osteoporosi, capsulite
autoimmune).
Gli scopi del nostro studio sono stati:
• Valutare l’efficacia di Oxycontin 20mg nel trattamento delle
affezioni oggetto del lavoro;
• Identificare quali delle suddette patologie si sia giovata
maggiormente del trattamento in essere;
• Determinare i più comuni ADR della terapia con oppioidi nel
dolore cronico non oncologico.
MATERIALI E METODI
Previo consenso informato scritto, abbiamo arruolato 42
pazienti (22 uomini, 20 donne) affetti da dolore cronico non
oncologico (15 affetti da dolore nocicettivo, 15 da dolore
neuropatico, 12 da dolore di natura mista), di età compresa tra
45 e 70 anni, che si sono sottoposti a terapia antalgica con
Oxycontin CR 10 mg ogni 12 ore per 3 mesi.
Abbiamo considerato quali criteri di inclusione:
1. Pazienti affetti da dolore cronico di grado moderato-severo
(VAS≥5) che durava da più di 6 mesi;
2. Pazienti di età >40 anni;
3. Pazienti in grado di collaborare attivamente con i sanitari
e di fornire un consenso.
Abbiamo altresì considerato quali criteri di esclusione:
1. Pazienti di età inferiore a 40 anni;
2. Storia di abuso di droghe;
3. Donne incinte o che allattano;
4. Stipsi severa;
5. Concomitante impiego di inibitori delle MAO;
6. Insufficienza epatica di grado moderato-severo;
7. Insufficienza renale severa (CC < 10ml/min)
Per la valutazione della severità del dolore e delle modifiche
dello stesso dopo trattamento con Oxycontin CR 20 mg abbiamo
impiegato la scala VAS (Visual analogic scale) da 0 a 10 (0=
nessun dolore; 10= il dolore massimo).
Per la valutazione del grado di interferenza del dolore con le
normali attività quotidiane, lavorative e le cure personali abbiamo
impiegato la Scala di Karnofsky da 0 a 100 (0= exitus;
100=normale-non sintomi- non malattia).
Per la valutazione del sonno abbiamo impiegato una scala
(T0-T4) che prende in considerazione:1) il numero dei risvegli
notturni (T0=6 risvegli; T4=1 risveglio), 2) la durata del sonno dei
pazienti (T0=2h; T4=8h); 3) la qualità del sonno (T0=scarsa; T4=
buona).
Per prevenire la stipsi, uno tra i più comuni effetti collaterali
relativi all’impiego di oppioidi, abbiamo consigliato ai pazienti di
aumentare l’introduzione di fluidi e fibre nella loro dieta e di
impiegare lassativi (osmotici, da contatto, procinetici e
lubrificanti) qualora la costipazione fosse divenuta più ostinata.
Per far fronte alla nausea e al vomito eventualmente intervenuti
abbiamo prescritto ai nostri pazienti l’impiego di antiemetici ad
azione centrale.
RISULTATI
Nei gruppi di pazienti affetti da dolore nocicettivo e
neuropatico abbiamo registrato una notevole riduzione della
intensità del dolore già dopo una settimana di trattamento (VAS
da 6 a 4 nei pazienti con dolore moderato; VAS da 8,5 a 5 nei
pazienti con dolore severo), seguito da una costante riduzione
dello stesso nelle successive settimane di terapia (Fig. 1).
Fig. 1 – Variazioni della VAS nel dolore neuropatico e nocicettivo
di grado moderato e severo.
Oxycontin 20mg/die.
I pazienti affetti da dolore misto, dopo una iniziale buona
risposta alla terapia con Oxycontin 20mg/die (prime 2 settimane)
hanno avuto bisogno del raddoppio della dose di farmaco per
continuare ad ottenere sollievo dal dolore (Fig. 2).
Fig. 2 – Variazioni della VAS nel dolore di tipo misto.
Oxycontin 20mg/die per 3 settimane, 40mg/die
per le restanti settimane.
Tutti i pazienti hanno inoltre riferito di aver ottenuto sollievo
dal dolore entro 1h dalla somministrazione di Oxycontin 10mg.
Il punteggio della Scala di Karnofsky è passato da 50 al
tempo T0 (pz. necessita di notevole assistenza e di frequenti
cure mediche, ha limitata cura di sé) a 90/100 al tempo T1 (lieve
difficoltà nelle attività lavorative e quotidiane, completa cura
personale/pz. normale senza più sintomatologia dolorosa) e si è
mantenuto tale durante tutte le 12 settimane durante le quali
abbiamo somministrato Oxycontin 20mg/die.
Fin dalla prima settimana di trattamento abbiamo ottenuto,
inoltre, un aumento della durata del sonno (da T0 a T4) ed un
miglioramento della sua qualità (da T0 a T4) rispetto al tempo
T0, con conseguente riduzione del numero di risvegli notturni (da
T0 a T4).
Tre pazienti (7,1%) affetti da stipsi ostinata che non
migliorava neppure con l’impiego di lassativi hanno dovuto
abbandonare lo studio. Due pazienti (4,7%) non hanno invece
proseguito la terapia poiché affetti da sonnolenza estrema
(narcolessia) che gli impediva di svolgere le normali attività
quotidiane.
Altri effetti collaterali rilevati sono stati la nausea,
intervenuta in sette pazienti (11,9%) e risolta con l’impiego di
antiemetici ad azione centrale e le vertigini, lamentate da tre
pazienti e risoltesi spontaneamente.
DISCUSSIONE
La prescrizione degli oppioidi ha subito un sostanziale
incremento negli ultimi 20 anni, in larga parte dovuto ad un
aumento dei pazienti affetti da dolore cronico non oncologico
(CNCP) in trattamento con questa classe di farmaci.
Le patologie oggetto del nostro studio vengono sovente
DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI Supplemento n. 2 - giugno 2010
63
Le nuove frontiere della medicina del dolore
23-25 maggio 2010 - Firenze
trattate con oppioidi forti, che garantiscono un efficace e rapido
sollievo dal dolore.
L’Ossicodone è risultato efficace nel contrastare il CNCP di
grado moderato-severo e molti lavori hanno evidenziato la sua
efficacia e la sua manegevolezza nelle terapie condotte per brevi
periodi di tempo (1-12 settimane)9-10; lì dove sono necessari
ulteriori studi per valutare la sua efficacia, così come quella degli
altri oppioidi della sua stessa classe, nelle terapie a lungo
termine (durata>6 mesi) che pongono la questione di una stabile
e durevole analgesia e della valutazione degli ADR in relazione
alle dosi impiegate11.
In una review sulla efficacia e la sicurezza degli oppioidi
somministrati per lungo tempo nel trattamento del CNCP, gli
autori concludevano infatti asserendo che molti pazienti avevano
interrotto la terapia con oppioidi a causa della comparsa di
eventi avversi o di un insufficiente controllo del dolore12.
I pazienti oggetto della nostra osservazione erano affetti da
CNCP di grado moderato-severo che compendiava dolore puro e
dolore misto. Molti sono gli studi che hanno impiegato Oxycontin
CR per trattare la sintomatologia algica secondaria a dolore di
schiena e osteoartrite13, così come per attenuare il dolore nella
neuropatia diabetica14 ed in quella posterpetica15.
I nostri risultati concludevano, in accordo con la letteratura
sopracitata, che Oxycontin CR compresse ai dosaggi da noi
impiegati (20/40 mg/die) si caratterizza per:
1. Rapido inizio di azione (entro 1h dalla sua
somministrazione);
2. Efficacia superiore nel fornire sollievo nel dolore cronico
non oncologico di grado moderato-severo;
3. Buon profilo di sicurezza.
CONCLUSIONI
Oxycontin compresse 10mg/12h si è dimostrato efficace
nella gestione di pazienti affetti da dolore cronico non oncologico
di grado moderato-severo determinando un rapido sollievo della
sintomatologia
algica
inter venuto
entro
1h
dalla
somministrazione del farmaco.
Dopo una settimana di trattamento tutti i pazienti oggetto
dello studio hanno sperimentato un’importante riduzione della
sintomatologia dolorosa da noi registrata mediante riduzione
notevole dei valori di VAS.
Per i gruppi di pazienti affetti da dolore puro 20mg di
Oxycontin sono stati sufficienti a garantire un efficace sollievo
dal dolore per tutta la durata del trattamento; lì dove i pazienti
gravati da patologie che determinavano un dolore di tipo
combinato nocicettivo e neuropatico hanno dovuto vedere
raddoppiate le dosi di farmaco da assumere per ottenere un
valido controllo del dolore.
I dosaggi di farmaco da noi sperimentati in questa
esperienza sono dunque risultati efficaci nel controllo del dolore
nei pazienti affetti da osteoar trite, dolore alla schiena,
neuropatia diabetica e nevralgia post-erpetica; non sono risultati
altresì efficaci nel management della lombosciatalgia da stenosi
vertebrale, nei crolli vertebrali da osteoporosi e nella capsulite
autoimmune.
L’impiego di Oxycontin ha inoltre migliorato significativamente
la qualità e la durata del sonno dei pazienti intervenendo
positivamente anche nello svolgimento delle cure personali e
delle normali attività quotidiane e lavorative di questi ultimi.
Oxycontin compresse si è rivelato inoltre un farmaco sicuro
oltre che efficace; ai dosaggi da noi sperimentati i più comuni
effetti collaterali riportati sono stati: nausea (11,9% di pazienti),
stipsi (16,6% di pazienti), sonnolenza (4,76% di pazienti),
vertigini(7,1% di pazienti).
L’unico ADR che ha accompagnato alcuni pazienti per tutta la
durata del trattamento è risultato essere la stipsi, in accordo con
la letteratura e con la esperienza con altri analgesici della stessa
classe.
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ANGINA ADDOMINALE TRATTATA CON LA TECNICA
DELLA STIMOLAZIONE MIDOLLARE: CASO CLINICO
RAGOSA V., PICCOLO V., SPINELLI L., FIERRO D.,
ANGELONE M., OLIVERI L., CELANI F., LO SAPIO D.
U.O.S. Compartimento di Terapia Antalgica
P.O. “C. Assalesi, Napoli
ABSTRACT
La tecnica della stimolazione midollare (SCS) è una
importante modalità di trattamento per i pazienti affetti da dolore
neuropatico seguito a sindrome da fallimento della tecnica
chirurgica (FBSS), patologie vascolari periferiche, angina pectoris
refrattaria, distrofie simpatico-riflesse (CRPS), causalgia3.
Riportiamo il caso clinico di una angina addominale severa
determinata da ostruzione della a. mesenterica e poco
responsiva sia al trattamento farmacologico a base di oppioidi e
infusione epidurale di a. locale che a quello chirurgico.
L’impianto di un elettrostimolatore midollare nel nostro caso
riduceva il dolore e l’impiego di analgesici.
INTRODUZIONE
Nonostante la ricerca in questo campo sia in continuo
divenire il dolore neuropatico è ancora oggi poco conosciuto e di
conseguenza sovente sotto diagnosticato e, qualora ne venga
posta diagnosi, trattato in modo errato.
Esso origina da una lesione del sistema nervoso periferico e
finisce col determinare una perdita di neuroni a livello del SNC
con successiva riorganizzazione dei neuroni restanti, il tutto
associato ad un processo di sensitizzazione dei nervi periferici1.
Questa tipologia di dolore tende per sua natura alla
cronicizzazione, il paziente né risulta debilitato nel corpo e nella
mente specie perché le terapie convenzionali a base di oppioidi
risultano poco efficaci2.
In questo contesto la tecnica della stimolazione midollare è
divenuta una importante modalità di trattamento per i pazienti
affetti da dolore neuropatico seguito a: sindrome da fallimento
della tecnica chirurgica (FBSS), patologie vascolari periferiche,
angina pectoris refrattaria, distrofie simpatico-riflesse (CRPS),
causalgia3.
Fu Shealy nel 1974 che, effettuando il primo impianto, diede
origine ai sistemi di stimolazione midollare (SCS) definendone
l’impiego per le applicazioni che rappresentano le attuali
indicazioni. Il suo meccanismo d’azione compendia l’erogazione
di impulsi elettrici a differenti segmenti spinali mediante
l’impiego di elettrodi; il meccanismo che viene riconosciuto alla
base del suo funzionamento è una emanazione diretta della
teoria del controllo del cancello proposta da Malzak e Wall nel
19654.
Il “cancello” delle corna dorsali midollari controlla la
trasmissione centrale del dolore; lì dove un eccesso di attività
CONCORSO “AISD PER I GIOVANI”
delle fibre di grosso diametro a livello delle corna dorsali rispetto
alle piccole fibre A /C può determinare la chiusura del cancello e
con esso la risoluzione della sintomatologia dolorosa.
Sembra assunto che in una popolazione mista di fibre
nervose quelle di grosso calibro sono suscettibili, più di quelle di
piccolo calibro, di reclutamento da parte di un campo elettrico
applicato esternamente.
Ciò suggerisce che, ad un’ampiezza critica di stimolazione, le
fibre di grosso calibro potevano venire selettivamente reclutate,
chiudendo il cancello spinale5.
Studi clinici indicano che i benefici effetti della tecnica siano
principalmente da riferire ad un incremento del flusso di sangue
o ad una ridistribuzione del flusso stesso nell’area ischemica6/7.
Una recente pubblicazione, apparsa su Pain Practice nel
2009, riporta il caso clinico di un paziente affetto da dolore di
origine viscerale trattato con successo impiegando la tecnica
della stimolazione midollare, suggerendo che anche questo tipo
di dolore potrebbe giovarsi dell’impiego della stimolazione
midollare8.
Noi riportiamo uno dei primi casi di stimolazione midollare
impiegata con successo nel trattamento di un dolore neuropatico
refrattario di natura addominale residuato ad un intervento di
dissezione aortica.
CASO CLINICO
Il paziente in oggetto è un maschio di 49 anni con anamnesi
patologica positiva per obesità grave, ipertensione arteriosa,
dislipidemia e distiroidismo.
Nel 2006 veniva sottoposto ad intervento cardiochirurgico
per dissezione aortica di tipo A. In seguito a questo intervento
residuava dissezione cronica trombizzata dell’aorta discendente.
Il soggetto giungeva alla nostra osservazione nell’Agosto del
2009 e dalla sua storia clinica emergevano diversi accessi
operati dal paziente nel reparto di chirurgia d’urgenza per episodi
di angina abdominalis. Riferiva inoltre un episodio di TIA nel
Maggio dello stesso anno.
Il dolore addominale lamentato dal paziente veniva descritto
come continuo nell’arco della giornata (VAS 3/10), con presenza
di una notevole accentuazione della sintomatologia algica
durante i pasti (VAS 8/10). La terapia a cui era sottoposto il
paziente quando giungeva alla nostra osser vazione era
caratterizzata dalla associazione di oppioidi forti assunti per via
orale e oppioidi deboli somministrati invece, per via endovenosa.
Il paziente riferiva stipsi ostinata ed era in trattamento con
eparina frazionata secondo INR (INR≈2.5).
Si rilevava inoltre in sede la presenza di un cateterino
peridurale dislocato nel sottocute e circondato da edema ed
arrossamento della cute sovrastante. In seguito a questo rilievo
si decideva di procedere alla rimozione del cateterino e, previo
consenso informato scritto, al suo riposizionamento.
Per effettuare il riposizionamento del catetere suddetto si
procedeva ponendo il paziente in decubito laterale dx e
delimitando un campo sterile. L’anestetico locale veniva iniettato
nello spazio intervertebrale tra L3/L4 e, con tecnica del
mandrino gassoso, si ricercava lo spazio peridurale. Veniva
impiegata una dose test di Xilocaina 0.75% (4mL). Si procedeva
altresì introducendo il catetere e tunnellizzando per circa 20 cm
fino al fianco sx, con curva di sicurezza sottocutanea. Si suturava
la breccia chirurgica.
Il catetere peridurale veniva collegato ad una pompa
elastomerica preparata impiegando Naropina 7.5mg/ml 20 fl.,
NaCl 70 mL 0.9% e Morfina 1 fl. (velocità di infusine 2mL/h).
Dopo circa 15 giorni il paziente tornava alla nostra
osservazione per effettuare visita di controllo del catetere
peridurale apposto in precedenza e per consegnarci gli esami
strumentali da lui effettuati nel periodo compreso tra Maggio e
Luglio dello stesso anno.
Il primo esame era costituito da una TAC cranio senza m.d.c.
effettuata nel maggio del 2009 che evidenziava in sede
temporale silviana di sx un’area di ipodensità ischemica in fase
subacuta; una seconda area di ipodensità ischemica sfumata in
evoluzione era invece presente in sede paratrigonale posteriore
a livello della corona radiata di sx.
Il secondo esame sottoposto alla nostra attenzione era una
Angio TAC a carico dell’Aorta toraco-addominale, effettuata nel
corso di un accesso al Pronto Soccorso dell’Osp. A. Cardarelli nel
luglio del 2009. L’esame mostrava chiaramente la dissezione
dell’aor ta toracica ascendente all’origine dell’arco che si
estende al tronco arterioso anonimo di dx, lì dove hanno origine
la a. carotide comune di dx e la a. succlavia di dx e sx.
La dissezione impegnava tutto l’arco aortico (diam. trasv.
max 42mm) fino alla a. toracica discendente (44mm), a quella
diaframmatica e a tutta l’aorta addominale fino all’origine delle
a. iliache comuni (dissezione tipo A). Il lume vero, disposto
anteriormente, presentava un diametro trasverso max di
12x28mm; lì dove il falso lume aveva un diametro di 36x23mm.
Il flap di dissezione intimale si estendeva anche all’origine dell’a.
renale sx; lo stesso vaso più a valle si presentava invece di
calibro regolare con completa opacizzazione del lume.
A carico della aorta addominale si rilevava la presenza di un
trombo con origine subito a valle dell’emergenza del tripode
celiaco e che si estendeva in senso longitudinale coinvolgendo
origine e tratto intermedio della a. mesenterica sup., della quale
occludeva completamente il lume per circa 22mm. Risultavano
occluse inoltre, le diramazioni periferiche afferenti al colon dx
così come alcune anse ileali localizzate al mesogastrio e al
fianco dx. Nel corso dello stesso esame venivano effettuate,
altresì, una TAC del torace ed una addomino-pelvica;
quest’ultima evidenziava un fegato aumentato di volume,
steatosico ma senza evidenti lesioni focali né alterazioni
vascolari.
Il terzo esame di cui si prendeva visione era una arteriografia
aorto-iliaca, eseguita previo accesso percutaneo transfemorale
comune dx.
Il catetere angiografico condotto fino in aorta addominale a
livello medio-lombare, dopo iniezione di m.d.c., mostrava
l’occlusione dell’aorta addominale a livello delle emergenze delle
a. renali, risultava pervio invece il lume a valle.
Nel corso di questo esame veniva descritto il tentativo,
peraltro infruttuoso, di penetrare nel trombo per tentare una
trombo aspirazione, in assenza della possibilità di eseguire una
frammentazione meccanica, pena il rischio di embolizzazione dei
rami viscerali a valle o delle arterie degli arti inf.
Nel settembre dello stesso anno il paziente ritornava alla
nostra osser vazione lamentando il persistere della
sintomatologia dolorosa localizzata in regione addominale, ormai
resistente alle terapie convenzionali.
Si decideva di effettuare intervento per il posizionamento di
un elettrostimolatore midollare.
In seguito a questa decisione il paziente si ricoverava in
regime di day-surgery presso la nostra struttura ospedaliera; si
prendeva visione degli esami da questi praticati e si
somministrava antibiotico per via endovenosa (Augmentin 1gr.). I
suddetti esami mostravano un aumento di FA e GT; lì dove
l’esame emocromocitometrico rilevava riduzione di G.R., Hb
(9.2g/dL), ematocrito (29.1%), MCV, MCHC, MCH.
Nel pomeriggio dello stesso giorno il paziente veniva
condotto in sala operatoria, si monitorizzavano i parametri vitali
e si posizionava il paziente in decubito prono.
L’anestesia veniva condotta mediante l’impiego di
anestetico locale iniettato a livello dello spazio L1/L2; si
procedeva quindi alla delimitazione di un campo sterile ed alla
disinfezione della cute.
Si praticava puntura peridurale con tecnica del mandrino
gassoso e si introduceva l’elettrocatetere facendolo risalire fino
a D8 con E.O.
I test e la stimolazione, effettuati in corso di intervento,
risultavano positivi con conseguente raggiungimento di una
copertura totale dell’area del dolore del paziente localizzata
all’intero addome.
Si procedeva altresì, previa incisione, ad esporre i processi
spinosi delle vertebre; si fissava l’elettrocatetere al legamento
sovraspinoso e si tunnellizzava il cavo di estensione esterno.
Quest’ultimo veniva in seguito collegato all’elettrocatetere. Si
intascava il tutto e si chiudeva la breccia chirurgica.
Il paziente veniva medicato e tenuto in osservazione per le
24h successive all’intervento; veniva avviato alla dimissione il
giorno seguente.
DISCUSSIONE
La stimolazione del cordone dorsale del midollo spinale è
una terapia ben codificata per agire sul dolore neuropatico.
DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI Supplemento n. 2 - giugno 2010
65
Le nuove frontiere della medicina del dolore
23-25 maggio 2010 - Firenze
È stata utilizzata più volte in maniera efficace in diverse
condizioni di dolore neuropatico, come la sindrome da dolore
cronico regionale, la FBSS, la mielite trasversa indotta da
radiazioni e la neuropatia periferica diabetica.
In questa sede noi riportiamo il caso clinico di un soggetto
affetto da un dolore di origine viscerale seguito ad una
occlusione dei vasi mesenterici trattato, uno tra i primi, con la
tecnica della stimolazione midollare.
Sembra assunto che il tratto intestinale comunichi
neurologicamente con il midollo spinale. In tal senso il dolore di
origine viscerale elicita alterazioni autonomiche, come evidente
con il riflesso celiaco-vasovagale che si presenta con il fenomeno
della distensione rettale9. Inoltre, ci sono evidenze a favore di un
ruolo del tratto intestinale nella neuromodulazione del midollo
spinale. Meccanocettori presenti a livello delle afferenze spinali
si è visto essere attivati dalla distensione viscerale; di qui l’inizio
del processo di sensitizzazione, con il conseguente incremento
della frequenza e della durata delle infiammazioni a cui fa seguito
un danno concomitante all’intestino10.
Il convergere di afferenze somatiche con afferenze spinali ai
visceri è il meccanismo proposto per un riferimento di tipo
viscerosomatico11.
Un effetto simile è stato riportato da un gruppo di pazienti
con dolori al petto postprandiali; lì dove, nel caso clinico da noi
riportato, il paziente riferiva altresì un peggioramento della
sintomatologia algica sia durante che dopo i pasti.
Noi riteniamo che nei pazienti con dolore neuropatico di tipo
viscerale sia in atto un processo di sensitizzazione dei circuiti
viscero-neurali e che questi vengano cronicamente amplificati da
multiple procedure localizzate in regione toraco-addominale,
conducendo ad una origine viscero-somatica del dolore
neuropatico.
Questo potrebbe spiegare perché la neurostimolazione a
carico della colonna dorsale sia in grado di migliorare questa
condizione.
Naturalmente in prospettiva sono necessari ulteriori studi e
più approfondite ricerche per esplorare queste teorie.
Bibliografia
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66
Abstract Book
LA DULOXETINA NELLA GESTIONE DEL DOLORE
NEUROPATICO
SAULLE S., VALASTRO F., ARCERI C., PALERMO S.
Centro di Medicina del Dolore
Azienda Ospedaliera Universitaria “San Martino”, Genova
INTRODUZIONE
La duloxetina è un antidepressivo appartenente alla classe
degli inibitori selettivi del reuptake della noradrenalina (SNRI),
approvato nel trattamento del disturbo depressivo maggiore,
dell’incontinenza urinaria da stress e del dolore neuropatico. I
vantaggi di questo farmaco sarebbero quelli di garantire
un’efficacia antalgica pari a quella dei TCAs (attualmente
riconosciuti come i più efficaci) ma con scarsi effetti collaterali.
MATERIALI E METODI
È stato analizzato il database dei pazienti afferiti presso il
nostro ambulatorio negli ultimi sei mesi e sono stati selezionati
ed analizzati 25 pazienti (7 maschi e 17 femmine), età media 66
anni (range 44-88 aa), affetti da dolore neuropatico già in
trattamento stabilizzato da almeno 2 mesi con altri farmaci
analgesici o co-analgesici, non rispondente (VAS >6). Il dolore
neuropatico derivava nel 32% dei casi da una patologia cronica
degenerativa della colonna vertebrale, nel 16% da FBS, nel 12%
da NPH, nell’8% da dolore toracico e nel restante 32% da SM,
AR, LES, FMS, cervicalgia, malattia di Parkinson, CMT1A.
La duloxetina è stata somministrata ad un dosaggio iniziale
di 30 mg per 1 settimana e poi a 60 mg. Il dolore è stato valutato
dopo 1, 4 e 8 settimane con scala VAS. Dei 25 pazienti arruolati,
17 erano in politerapia con analgesici e 16 con co-analgesici; 8
pazienti hanno, inoltre, effettuato il Crown Crisp test e nell’80%
è stata riscontrata una sindrome ansioso depressiva.
RISULTATI
Nei pazienti arruolati a T0 la VAS media era 7,8, a T1 5,2, a
T4 4,8 e a T8 3,0. Gli effetti collaterali si sono verificati nel 19%
dei pazienti e sono stati i seguenti: insonnia (2 casi), sonnolenza
CONCORSO “AISD PER I GIOVANI”
Nell’ambito del progetto OMG (Epidemiologia della gestione
della patologia Osteoartrosica in Medicina Generale) il cui
obiettivo principale è costruire e monitorare una coor te
prospettica di pazienti con osteoar trosi, si è focalizzata
l’attenzione alla gestione della sintomatologia dolorosa.
MATERIALI E METODI
Si tratta di uno studio osser vazionale prospettico in
collaborazione con i medici di medicina generale di varie ASL
italiane. In particolare si compone di:
– una fase trasversale per valutare la prevalenza e
l’incidenza dell’osteoartrosi nella medicina generale;
– una fase longitudinale per descrivere i percorsi
assistenziali e valutare efficacia e tollerabilità dei trattamenti.
Per ciascun paziente il medico raccoglie dati epidemiologici
(sesso, età), clinici e diagnostici (sedi colpite, segni clinici,
comorbidità, descrizione del dolore (transitorio, continuo,
notturno) e l’intensità del dolore al momento della visita su scala
da 0: nessun dolore a 4: molto forte), esami diagnostici
(disponibili e richiesti) e terapie prescritte (farmaco, dose/die,
durata trattamento).
(1 caso) ed iperidrosi (1 caso). Tre pazienti hanno deciso di
interrompere la terapia.
CONCLUSIONI
I dati raccolti dimostrano che la duloxetina è efficace in
diverse tipologie di dolore neuropatico. L’efficacia è più spiccata
in pazienti nei quali è concomitante uno stato depressivo. Il
farmaco risulta ben tollerato (solo nel 10% dei casi si sono
presentati effetti collaterali tali da richiederne la sospensione).
L’ottima tollerabilità ne ha permesso la somministrazione anche
in pazienti molto anziani (88 anni) senza necessità di ridurre il
dosaggio.
Bibliografia
1. Mico et al Pharm Sc 27, 7, 2006.
2. Zahid Pain Physician 2009, 2, 893.
3. Troels et Al. Curr Op Neur 2009.
4. Luna MPT et al Cochrane Library june 2009.
LA GESTIONE DEL DOLORE NEL PAZIENTE
OSTEOARTROSICO IN MEDICINA GENERALE:
IL PROGETTO OMG
SCURTI V., FANIZZA C., SASSO E., ROMERO M.
PER IL GRUPPO DI LAVORO OMG
Centro Studi SIFO, Consorzio Mario Negri Sud, Santa Maria
Imbaro (CH)
INTRODUZIONE
L’osteoar trosi (OA), in accordo con la definizione
dell’American College of Rheumatology (ACR), si identifica come
un gruppo eterogeneo di condizioni che colpiscono le
articolazioni con perdita dell’integrità della cartilagine articolare,
mutamenti della matrice ossea e dei «margini» articolari con
progressiva compromissione della autonomia funzionale (1).
L’osteoartrosi è una patologia tipica dell’età avanzata: la sua
prevalenza infatti aumenta all’aumentare dell’età (2-4). Il
sintomo principale è il dolore che si presenta con il movimento
della articolazione interessata, e si attenua con il riposo; in
alcuni casi si associa con infiammazione dell’articolazione e
rigidità (al risveglio o durante i movimenti). Il controllo della
sintomatologia dolorosa è il cardine nella gestione del paziente
osteoartrosico (5-9). La presenza di patologie concomitanti, e
quindi delle diverse terapie, rende difficile la gestione
terapeutica della malattia osteoartrosica a causa dei possibili, e
pericolosi, rischi di interazione e/o di aumento della tossicità dei
trattamenti indicati.
RISULTATI
Quarantacinque medici hanno par tecipato al progetto
includendo 1444 pazienti: il 63,4% ha età superiore a 64 anni e
il 68,8% sono donne. L’81,4% dei pazienti ha almeno una
comorbilità attiva al momento dell’inclusione nello studio: come
atteso l’ipertensione arteriosa è la patologia concomitante più
diffusa (e insieme alle altre patologie cardiovascolari
rappresenta il gruppo più numeroso), seguita dalla depressione
(14,1%), diabete (11,9%) e affezioni respiratorie croniche quali
BPCO o asma bronchiale (9,5%).
L’edema è presente nel 43,7% dei pazienti mentre la rigidità
nell’83,0% (al risveglio nel 71,12% e dopo brevi periodi di riposo
nel 41,2%).
La quasi totalità del campione (98,9%) presenta dolore, che
in uno stesso paziente può avere anche caratteristiche diverse
(transitorio, continuo, notturno) a seconda del numero e del tipo
di articolazioni coinvolte. In ogni caso il 48,3% dei pazienti
lamenta un dolore continuo almeno in una sede, ed il 14% dolore
notturno.
Per quanto riguarda l’intensità del dolore riportato dai
pazienti al momento della visita, 1427 (98,8%) hanno dolore,
moderato in 792 (54,8%), forte/molto forte in 454 pazienti
(31,4%). Questi ultimi sono più anziani, più di frequente donne,
con OA già nota, con due o più comorbilità, tre o più sedi
coinvolte, una maggiore alterata funzionalità fisica rispetto a chi
lamenta un dolore meno severo. Il “tipo” di dolore riferito è
anche differente poiché soprattutto notturno.
Centonovantatre pazienti (13,4%) non ricevono alcun
farmaco per il controllo del dolore e di questi 97 (50,2%) hanno
dolore di intensità moderata o forte/molto forte.
I 1251(86,6%) pazienti che hanno ricevuto farmaci per il
controllo della sintomatologia dolorosa, sono trattati con FANS
(946, 65,5%), oppioidi (250, 17,3%) o con entrambi (55, 3,8%).
Esaminando il tipo di farmaco impiegato in riferimento
all’intensità del dolore risulta che la combinazione FANS +
oppioidi aumenta con l’aumentare dell’intensità, nello specifico
essa viene utilizzata nel 7,7% dei pazienti con dolore forte/molto
forte e nel 2,5% di quelli con dolore moderato(e non viene
utilizzata nei pazienti con dolore lieve). Di contro risulta che il
66,5% dei pazienti con dolore forte/molto forte riceve solo FANS.
Come atteso vi è una grande dispersione per quanto riguarda
la scelta terapeutica: diclofenac (17,4%, n. 273), paracetamolo
(10,8%, n. 170), piroxicam (8,6%, n. 135), nimesulide (8,0%, n.
126) sono i FANS maggiormente impiegati, mentre
paracetamolo/codeina (4,2%, n. 34) e tramadolo (3,6%, n. 29)
gli oppioidi maggiormente prescritti.
I pazienti inclusi nella sorveglianza prospettica sono stati
804 e per 472 è stata già effettuata la visita finale.
Relativamente al sintomo dolore a 12 mesi dall’inizio
dell’osservazione, la situazione risulta migliorata: nello specifico
tra i 472 pazienti che hanno completato lo studio, è aumentata
la percentuale di quelli senza dolore o con dolore lieve (da 0,85%
a 36,6%) ed è diminuita quella con dolore moderato (da 65,2 a
50,4%) e con dolore forte/molto forte (da 33,9% a 12,9%).
DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI Supplemento n. 2 - giugno 2010
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Le nuove frontiere della medicina del dolore
23-25 maggio 2010 - Firenze
Nonostante questo però dopo dodici mesi, la maggior parte
dei pazienti (63,3%) presenta ancora dolore moderato o
forte/molto forte.
CONCLUSIONI
La nostra indagine ha confermato che il dolore è il sintomo
principale della patologia osteoar trosica. I nostri risultati
evidenziano però che non sempre la terapia per il controllo del
dolore è adeguata considerando che esiste una frazione di
pazienti che nonostante sia sintomatica, non riceve un
trattamento specifico e che oltre la metà dei pazienti continua ad
avere dolore nonostante il trattamento.
I nostri risultati documentano che la gestione del dolore nel
paziente osteoartrosico necessita sicuramente di maggiore
attenzione, con un monitoraggio attento e una valutazione
periodica.
Bibliografia
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VALUTAZIONE DELL’APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA
ANTALGICA IN OSPEDALE: I RISULTATI DELLO STUDIO
MULTICENTRICO ECAD_O
SICHETTI D.A.P.1, DI BIAGIO K.1, BANDIERI E.2, LUPPI M.3,
RIPAMONTI C.4, BELFIGLIO M.1, ROMERO M.1
PER IL GRUPPO DI LAVORO ECAD_O
1 Dipartimento di Farmacologia Clinica ed Epidemiologia,
Consorzio Mario Negri Sud, S. Maria Imbaro (Chieti)
2 Unità di Cure palliative, USL Modena
3 Dipartimento di Oncologia, Ematologia e Malattie respiratorie,
Azienda Ospedaliera Universitaria, Università di Modena e
Reggio Emilia
4 Unità di terapie di supporto in oncologia, Fondazione IRCCS
Istituto Nazionale dei Tumori, Milano
ABSTRACT
Introduzione. Le linee-guida OMS, sviluppate per il dolore
oncologico ma estese anche al dolore cronico (DC) nononcologico, raccomandano di utilizzare la terapia antalgica (TA) in
accordo all’intensità del dolore del paziente. Scopo di questo
lavoro è esaminare in un campione di pazienti ospedalizzati in
trattamento con TA per il controllo del DC il livello di
68
Abstract Book
appropriatezza della prescrizione e somministrazione della TA e
di identificare i fattori associati a tale appropriatezza.
Materiali e metodi. Studio osservazionale multicentrico (48
ospedali e 164 reparti) e multidisciplinare (farmacisti, clinici,
infermieri) che ha previsto un’indagine trasversale condotta in 6
giorni-indice sui pazienti con TA. È stata predisposta una
specifica scheda raccolta-dati contenente informazioni
epidemiologiche, cliniche, terapeutiche e un’inter vista al
paziente sull’intensità massima del dolore nelle ultime 24 ore.
L’appropriatezza della TA è stata valutata sulla base delle
linee-guida OMS: analgesici non-oppioidi, oppioidi deboli e
oppioidi forti per il trattamento del dolore lieve, moderato e
severo rispettivamente. L’associazione tra il livello di
appropriatezza e sesso, età, tipo di dolore, reparto è stata
valutata con il modello di regressione logistica.
Riassunto dei risultati. Complessivamente sono stati
identificati ed intervistati 1111 pazienti (50,2% donne; 60,4%
ultra64enni) in trattamento con analgesici per il controllo del DC
(73,3% con dolore oncologico, 16,3% muscolo-scheletrico,
10,4% neuropatico). Tali pazienti erano ricoverati nelle medicine
(42,6%), nelle oncologie (39,5%), nelle chirurgie (10,6%), nelle
ortopedie (7,3%).
Dei pazienti intervistati 952 (85,7%) hanno dichiarato di aver
avuto dolore nelle 24 ore precedenti, di intensità lieve nel 24,8%,
moderata nel 33,6% e severa nel 41,6%.
La TA era costituta da non-oppioidi nel 22% dei casi (n=209),
oppioidi deboli nel 30% (n=286), oppioidi forti nel 48% (n=457).
Tale distribuzione non varia rispetto all’intensità del dolore del
paziente (p=0,7737).
La TA ricevuta rispetto all’intensità del dolore dichiarato dal
paziente è risultata appropriata nel 35,3% dei casi (336/952):
47 pazienti hanno ricevuto non-oppioidi per un dolore lieve, 98 un
oppioide debole per un dolore moderato, 191 un oppioide forte
per un dolore severo.
La frazione di pazienti con TA appropriata varia rispetto al
tipo di DC (25,4%, 33,6% e 37,9% nei pazienti con dolore
muscolo-scheletrico, neuropatico e oncologico rispettivamente;
p=0,01) e al reparto di degenza (20,5%, 29,5%, 35,6% e 39,8%
nelle ortopedie, chirurgie, medicine e oncologie rispettivamente;
p=0,0064).
Nell’analisi multivariata solo il repar to è risultato
indipendentemente associato ad una TA appropriata. Nello
specifico la probabilità di avere una TA appropriata è risultata
doppia nei pazienti ricoverati nelle oncologie (OR=2,23; IC95%
1,12-4,42; p=0,0217) e nelle medicine (OR=1,99; IC95% 1,053,76; p=0,0339) rispetto ai degenti nelle ortopedie, aggiustando
per sesso, età e tipo di DC.
Conclusioni. I risultati presentati mostrano che la gestione
del DC rappresenta una problematica importante all’interno della
pratica clinica quotidiana ospedaliera: il livello di appropriatezza
della TA è basso (35,3%) ed è associato significativamente al
tipo di reparto.
INTRODUZIONE
Il dolore cronico (DC) può essere definito come un dolore che
si protrae oltre il normale decorso di una malattia acuta o al di
là del tempo di guarigione previsto, pertanto condizioni tipiche
sono il dolore oncologico, quello muscolo-scheletrico
(osteoar trite, ar trite reumatoide, lombalgie, …) e quello
neuropatico (polineuropatie generalizzate, lesioni del sistema
nervoso periferico o centrale, dolore da crollo vertebrale).
Numerose sono le linee-guida pubblicate per la gestione del
DC, in primis la scala analgesica OMS (1) che raccomanda di
utilizzare i diversi analgesici in accordo all’intensità del dolore del
paziente. Tale strategia, sviluppata e validata per il dolore
oncologico (1,2), oggi è stata estesa anche al DC non-oncologico.
Tuttavia in quest’ambito la sua validità è ancora in discussione
(3-5).
Questo lavoro ha lo scopo di esaminare, in un campione di
pazienti ospedalizzati con DC (oncologico e non-oncologico), il
livello di appropriatezza della prescrizione e somministrazione
della TA, valutata sulla base delle raccomandazioni OMS, e di
identificare i fattori associati a tale appropriatezza.
CONCORSO “AISD PER I GIOVANI”
MATERIALI E METODI
Studio osser vazionale multicentrico (48 ospedali, 164
reparti) e multidisciplinare (farmacisti, clinici, infermieri) che ha
previsto un’indagine trasversale condotta in 6 giorni-indice sui
pazienti con TA. È stata predisposta una scheda raccolta-dati
contenente informazioni epidemiologiche, cliniche, terapeutiche
e un’intervista al paziente sull’intensità massima del dolore nelle
ultime 24 ore.
L’appropriatezza della TA è stata valutata sulla base delle
linee-guida OMS e quindi confrontando il tipo di TA prescritta e
somministrata nelle 24 ore precedenti l’intervista con l’intensità
del dolore dichiarata dal paziente. Pertanto la TA è risultata
appropriata quando sono stati somministrati analgesici nonoppioidi per il dolore lieve, oppioidi deboli per quello moderato e
oppioidi forti per quello severo.
L’associazione tra il livello di appropriatezza e sesso, età,
tipo di dolore, reparto è stata valutata con il modello di
regressione logistica.
RISULTATI
Complessivamente sono stati identificati ed intervistati
1111 pazienti (50,2% donne; 60,4% ultra64enni) in trattamento
con analgesici per il controllo del DC oncologico (73,3%),
muscolo-scheletrico (16,3%) e neuropatico (10,4%). Tali pazienti
erano ricoverati in reparti di area medica (42,6%), oncologica
(39,5%), chirurgica (10,6%) e nelle ortopedie (7,3%).
Dei pazienti intervistati 952 (85,7%) hanno dichiarato di aver
avuto dolore nelle 24 ore precedenti, di intensità lieve nel 24,8%
(n=236), moderata nel 33,6% (n=320) e severa nel 41,6%
(n=396).
Analizzando il tipo di TA prescritta e somministrata si rileva
che il 48% dei pazienti ha assunto almeno un oppioide forte, il
30% un oppioide debole, mentre il restante 22% ha ricevuto solo
analgesici non-oppioidi. Come mostrato nella tabella riportata di
seguito, tale distribuzione non varia rispetto all’intensità del
dolore del paziente (p=0,7737).
Tipo di TA
Intensità del dolore
Lieve
Moderato
Severo
n.
%
n.
% n.
Totale
%
n.
%
Non oppioidi
47 19.9
Oppioidi deboli 69 29.2
Oppioidi forti 120 50.8
76
98
146
23.8 86 21.7
30.6 119 30.1
45.6 191 48.2
209 22.0
286 30.0
457 48.0
Totale
320 100.0 396 100.0
952 100.0
236 100.0
In termini di appropriatezza, la TA somministrata è risultata
appropriata nel 35,3% dei casi (336/952), nello specifico in 47
pazienti che avendo dolore lieve hanno ricevuto non-oppioidi, in
98 pazienti con dolore moderato a cui sono stati somministrati
oppioidi deboli e in 191 pazienti con dolore severo che hanno
assunto oppioidi forti. In maniera complementare per il 64.7%
dei pazienti la TA non era appropriata: a 76 pazienti con dolore
moderato sono stati somministrati solo non-oppioidi e a 205
pazienti con dolore severo non-oppioidi o oppioidi deboli.
La frazione di pazienti con TA appropriata varia rispetto al
tipo di DC (25,4%, 33,6% e 37,9% nei pazienti con dolore
muscolo-scheletrico, neuropatico e oncologico rispettivamente;
p=0,01) e al reparto di degenza (20,5%, 29,5%, 35,6% e 39,8%
nelle ortopedie, chirurgie, medicine e oncologie rispettivamente;
p=0,0064).
Dall’analisi univariata risulta che sia il tipo di DC che il
reparto sono associati in maniera significativa ad un uso
appropriato della TA. Tuttavia l’analisi multivariata ha confermato
l’associazione solo con il reparto. Nello specifico la probabilità di
avere una TA appropriata è risultata doppia nei pazienti ricoverati
nelle oncologie (OR=2,23; IC95% 1,12-4,42; p=0,0217) e nelle
medicine (OR=1,99; IC95% 1,05-3,76; p=0,0339) rispetto ai
degenti nelle ortopedie, aggiustando per sesso, età e tipo di DC.
Anche i risultati dell’analisi multivariata effettuata utilizzando il
metodo di selezione delle variabili stepwise confermano che la
probabilità di ricevere una TA appropriata è maggiore nelle
oncologie (OR=2,57; IC95% 1,43-4,62; p=0,0017) e nelle
medicine (OR=2,14; IC95% 1,19-3,84; p=0,011) rispetto alle
ortopedie.
CONCLUSIONI
L’indagine condotta in 164 reparti ha permesso di rilevare
nella pratica quotidiana ospedaliera quale TA viene
somministrata per il controllo della sintomatologia dolorosa. A
partire dalle informazioni raccolte si è potuto investigare
l’appropriatezza del trattamento rispetto all’intensità del dolore
dichiarata dal paziente. I risultati ottenuti mostrano che il livello
di appropriatezza è in generale basso (35,3%) e questo
sicuramente è una delle principali cause della presenza ancora
così importante di pazienti con dolore non controllato.
Benché sia noto che il dolore è un sintomo che accompagna
diverse patologie (acute, croniche, oncologiche, non-oncologiche)
con una “forte” componente soggettiva che rende difficile una
valutazione oggettiva e di conseguenza una gestione ottimale in
tutti i pazienti, il nostro studio documenta che l’ambito specifico
di assistenza (il reparto) è un fattore associato in maniera
indipendente ad un uso non appropriato della TA.
Per una gestione ottimale del DC è pertanto necessaria una
maggiore formazione che coinvolga tutti i reparti, in maniera
particolare quelli meno coinvolti in percorsi di valutazione e
analisi del problema (es. ortopedie, chirurgie), ma anche nelle
oncologie dove, nonostante il problema è più “sentito” e
investigato, il livello di appropriatezza non raggiunge neanche il
50%.
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Pain 2009; 10(2): 113-30.
ALGOSENSIBILITÀ IN PAZIENTI CEFALALGICI CON E
SENZA FIBROMIALGIA
TAFURI E., FABRIZIO A., TANA C., SICONIO G., DI FABIO S.,
AFFAITATI G.
Centri Cefalee e Fibromialgia, Dipartimento di Medicina e
Scienze dell’Invecchiamento, Università “G. D’Annunzio” di
Chieti
ABSTRACT
Introduction. Fibromyalgia (FMS) is a chronic pain syndrome
characterized by diffuse musculoskeletal pain and a generalized
state of somatic hyperalgesia. In FMS patients, different forms of
primary headache (H) are significantly more frequent than in the
general population, suggesting a possible common underlying
mechanism for the pain in the two conditions. On this basis, the
aim of the present study was to verify if the association of FMS
with headache involves different levels of somatic hyperalgeisa
with respect to FMS and headache only..
Methods. Three groups of 36 patients each were examined,
who were affected with: 1) headache (migraine or tensiontype)(IHS diagnosis); 2) fibromyalgia (ACR diagnosis); 3)
headache plus fibromyalgia (H+FMS). The groups were age and
sex-matched. Headache patients of Groups 1 and 3 did not differ
significantly regarding the number of years they had been
suffering from headache and mean number of monthly attacks.
Fibromyalgia patients of Groups 2 and 3 did not differ
significantly regarding the number of years they had been
suffering from diffuse chronic musculoskeletal pain and the
mean intensity of this pain. In all groups pain thresholds to
pressure stimulation were measured in the typical 18 Tender
Point Sites and pain thresholds to both pressure and electrical
DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI Supplemento n. 2 - giugno 2010
69
Le nuove frontiere della medicina del dolore
23-25 maggio 2010 - Firenze
Figura 1 – Grafico di sinistra, soglie pressorie nei 18 tender points (Tender Point Score: somma delle soglie nei 18 punti); grafico al
centro, soglie pressorie a livello dei muscoli trapezio, deltoide e quadricipite; grafico di destra: soglie elettriche dei muscoli trapezio,
deltoide e quadricpite e dei tessuti cutaneo e sottocutaneo sovrastanti (media delle tre sedi). N^ 36 pazienti con cefalea (C), n^ 36
pazienti con Fibromialgia (FMS) e n^ 36 pazienti con Cefalea + Fibromialgia (C+FMS) (Media +/- ES). P<0.01: trend significativo fra
gruppi (ANOVA ad 1 via).
stimulation of skin, subcutis and muscle were measured in
multiple body sites (deltoid, trapezius and quadriceps) not
coinciding with the areas of spontaneous pain. Measurement
was made in the pain-free interval and with a wash-out of at least
72 hours from any drug potentially inter fering with pain
sensitivity.
Results. The lowest pressure and electrical pain thresholds
at all body sites and all tissues were found in group 3 (H+FMS),
followed by group 2 (FMS) and group 1 (H). The trend for variation
among groups was significant (p<0.01).
Conclusions. The results show that the association of
headache with fibromyalgia involves a higher state of generalized
hypersensitivity towards painful pressure and electrical stimuli
applied at somatic level with respect to one condition only. They
suggest different levels of central sensitization in patients with
headache only, fibromyalgia only and headache plus fibromyalgia,
which are expressed clinically with higher/wider manifestations
of spontaneous pain complaints in the three groups.
INTRODUZIONE
Le cefalee primarie, soprattutto emicrania e cefalea di tipo
tensivo, si manifestano con frequenza significativamente più
elevata nei pazienti affetti da fibromialgia (FMS) rispetto a
individui non fibromialgici. Si calcola infatti che oltre il 76% dei
pazienti con FMS presenta una cefalea, che ha caratteristiche
emicraniche nel 63% dei casi. Tale elevato grado di co-morbidità
suggerisce la possibilità di un meccanismo fisiopatogenetico
comune alle due condizioni. La fibromialgia, sindrome dolorosa
muscoloscheletrica cronica, è caratterizzata da un incremento
generalizzato della sensibilità al dolore a livello somatico, come
dimostrato da un abbassamento significativo delle soglie
algogene nei confronti di vari stimoli nei tessuti cutaneo,
sottocutaneo e muscolare in sedi sia dolenti che non dolenti.
Tale diffusa iperalgesia è stata messa in relazione con uno stato
di sensibilizzazione del compartimento neuronale sensitivo del
Sistema Nervoso Centrale (SNC), tipico della malattia. Le cefalee
a frequenza elevata di crisi o croniche (eccetto la cefalea a
grappolo) sono a loro volta state messe in relazione con un
aumento generalizzato della sensibilità al dolore. Su questa
base, lo scopo del presente studio è stato di verificare se
l’associazione della fibromialgia con la cefalea si traduce in un
diverso livello di ipersensibilità somatica rispetto alle singole
condizioni cliniche e possa quindi riflettere un differente grado di
sensibilizzazione centrale.
MATERIALI E METODI
Pazienti
Sono stati esaminati 108 pazienti suddivisi in 3 gruppi: 1)
trentasei pazienti (33 donne e 3 uomini, età 24-39 aa) affetti da
cefalea (C; diagnosi secondo i criteri IHS) di tipo emicranico o
tensiva a elevata frequenza (n^ crisi mensili >8) da 5-10 anni; 2)
trentasei pazienti (34 donne e 2 uomini; età 26-37 aa) con
fibromialgia (FMS; diagnosi secondo i criteri ACR) da 4 -11 anni
(intensità media dolore muscoloscheletrico 6-8 cm VAS); 3)
70
Abstract Book
trentasei pazienti con cefalea + fibromialgia (34 donne e 2
uomini, età 25-39 aa) (C+ FMS)[caratteristiche della C come per
gruppo 1), caratteristiche della FMS come per gruppo 2)]. I 3
gruppi risultavano omogenei per sesso ed età media. I pazienti
cefalalgici dei gruppi 1 e 3 non differivano significativamente per
quanto riguarda il tempo di insorgenza di malattia ed il numero
medio di attacchi mensili. I pazienti fibromialgici dei gruppi 2 e 3
non differivano significativamente per tempo di insorgenza di
malattia ed intensità media del dolore muscoloscheletrico.
Valutazioni sensitive
In tutti i gruppi sono state valutate: - le soglie del dolore alla
stimolazione pressoria con algometro di Fischer a livello dei tipici
18 Tender Points (TePs) fibromialgici; - le soglie del dolore alla
stimolazione pressoria muscolare ed alla stimolazione elettrica
cutanea, sottocutanea e muscolare in multiple sedi corporee
(muscoli trapezio, deltoide e quadricipite e tessuti superficiali
sovrastanti) non coincidenti con le aree di dolore spontaneo,
secondo una metodologia già ampiamente standardizzata in
precedenti studi. La misurazione è stata effettuata nell’intervallo
libero dal dolore, con un wash-out di almeno 72 ore per qualsiasi
farmaco che potesse potenzialmente inter ferire con la
algosensibilità.
Analisi statistica
Per ogni gruppo di pazienti sono state calcolate Medie +/-ES
dei parametri esaminati. I valori nei tre gruppi sono stati
confrontati mediante test ANOVA ad 1 via. Il livello di
significatività è stato stabilito a p<0.05.
RISULTATI
I risultati della valutazione sensitiva nei tre gruppi di pazienti
sono riportati nella Figura 1.
Le soglie sia pressorie che elettriche più basse (maggiore
ipersensibilità) in tutte le sedi corporee ed in tutti i tessuti sono
state riscontrate nei pazienti con cefalea + fibromialgia, seguiti
dai pazienti con sola fibromialgia ed infine da quelli con sola
cefalea. Il trend di variazione fra gruppi è risultato
statisticamente significativo (p<0.01).
CONCLUSIONI
I risultati indicano che l’associazione della Cefalea ad alta
frequenza di crisi con la Fibromialgia corrisponde ad un maggior
stato di ipersensibilità generalizzata rispetto ad una sola delle
due condizioni. Tale dato suggerisce livelli diversi di
sensibilizzazione centrale in pazienti con sola Cefalea, sola
Fibromialgia e Cefalea + Fibromialgia, che si esprimono
clinicamente con manifestazioni progressivamente più
elevate/diffuse di dolore spontaneo nei tre gruppi. Tali risultati
lasciano anche intravvedere la possibilità che nei pazienti con comorbdità per Cefalea e Fibromialgia il trattamento efficace di una
delle due condizioni possa tradursi in un significativo
miglioramento anche dell’altra attraverso una riduzione dello
stato di sensibilizzazione centrale.
CONCORSO “AISD PER I GIOVANI”
Bibliografia
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DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI Supplemento n. 2 - giugno 2010
71
Le nuove frontiere della medicina del dolore
23-25 maggio 2010 - Firenze
INDICI
Le nuove frontiere della medicina del dolore
23-25 maggio 2010 - Firenze
INDICE ABSTRACT
EVALUATION OF PAIN TYPES METASTATIC PATTERNS
AND FENTANYL TTS USAGE IN HOME TERMINAL
CANCER PATIENTS FOLLOWED BY ANDAF ONLUS
ALÌ M., MILAZZO L.W., RIOLO O., D’AGOSTINO A., SCIRÈ F.,
SCUDERI M.G., SCIUTO G., STERRANTINO G., PARLABENE S.,
PELUSO R.D., NAVARRIA M., COLTRARO R., 6
A CLINICAL CASE OF LOW BACK PAIN DUE TO
SUBARACHNOID HEMORRHAGE
ANGELETTI C., PALESSE N., GUETTI C., MARIANI R.,
PETRUCCI E., LIPPA M.L., PIROLI A., PALADINI A.,
VARRASSI G., 6
IL CONTROLLO DEL DOLORE NELLE FERITE DIFFICILI:
APPROCCIO MULTIMODALE
IL TERZO SETTORE A SUPPORTO DELL’OSPEDALE
“SAN SALVATORE” DELL’AQUILA: ATTIVAZIONE DI
PERCORSI PREFERENZIALI PER PAZIENTI ONCOLOGICI
IN REPARTO DI CHIRURGIA
BONETTI C., DE SANTIS S., PETRUCCI E., DI PARDO M.,
NICOLOSI F.M., BONANNI L., MARINANGELI F.,
MARZILLI C., DI CARLO M., CICCOZZI A., PIROLI A., PALADINI A.,
MARSILI I., ANTONUCCI A., VARRASSI G., 12
INCIDENZA DELLA DEPRESSIONE SULLA PERCEZIONE
SOGGETTIVA DEL DOLORE: RISULTATI PRELIMINARI
BONETTI C., DE SANTIS S., PETRUCCI E., MARZILLI C.,
ALFONSI B., MARINANGELI F., MARSILI I., PALADINI A.,
PIROLI A., CICCOZZI A., VARRASSI G., 13
ANGELETTI C., GUETTI C., MARSILI I., ALFONSI B., LIPPA M.L.,
PETRUCCI E., CERASANI E., PIROLI A., PALADINI A.,
VARRASSI G., 6
TERAPIA MULTIDISCIPLINARE DELLE CERVICALGIE E
DELLE NEVRALGIE CERVICO-BRACHIALI
AMBULATORIO DI MEDICINA INTEGRATA PER LA
SALUTE DELLA DONNA:
UN PROGETTO AZIENDALE INNOVATIVO VOLTO ALLA
MEDICINA INTEGRATA E DI GENERE
VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA DI UN PERCORSO
FORMATIVO SUL DOLORE POSTOPERATORIO IN UN
REPARTO DI OTORINOLARINGOIATRIA
BALDINI P., CERIOLI S., CASTIGLION A., CARRARA G.,
RICCARDI C.S., 7
VALUTAZIONI EMATOCHIMICHE E STRUMENTALI DI
ALCUNI MEDIATORI DEL DOLORE IN PAZIENTI
SOTTOPOSTI AD OSSIGENOTERAPIA IPERBARICA:
NOSTRA ESPERIENZA
BARBERIO M., CELANI F., MARMO M., DI MINNO R.M.,
DI IORIO C., CIRILLO S.T., CHIEFARI M., 8
BRENNER T., CAPPELLETTI A., 13
CANTINI Q., SIGNORINI P., 13
INATTESO GOAL TERAPEUTICO DEI BLOCCHI
ANESTETICI DEI NERVI EPICRANICI
CAPUTI C., COPPARONI L., 14
SINDROME ALGODISTROFICA O COMPLEX REGIONAL
PAIN SYNDROME TYPE I, COMPLETA E INCOMPLETA:
L’EFFICACIA RICONOSCIUTA DEI BISFOSFONATI
CASSISI G., CECCHERELLI F., SARTORI L., 15
SINDROME DOLOROSA POST TORACOTOMICA:
MECCANISMI PATOGENETICI E STRATEGIE PER LA
PREVENZIONE
AGOPUNTURA E ANALGESIA VAGALE
CECCHERELLI F., GAGLIARDI G., MUSTO M., GOBBI E.,
ORI C., 15
BARILLARI D., RAGAZZI R., GEMELLI B., VERRI M., VOLTA C.A.,
ALVISI R., 9
ANIMAL MODEL FOR PAIN MECHANISMS RESEARCH
CHERVOVA L., 16
L’AGOPUNTURA AURICOLARE NEL TRATTAMENTO
DELLA LOMBOSCIATALGIA
BAZZONI G.G., 9
LA FREMS NEL DOLORE FIBROMIALGICO:
STUDIO PILOTA IN SINGOLO CIECO
INCIDENZA DEL DOLORE IN RIABILITAZIONE
CHIMENTO P., FUNDARÒ C., DAMIANI C., ROSATI V.,
FOTI C., CASALE R., 16
BETTINARDI O., MAINI M., CHIMENTO P., FUNDARÒ C.,
CASALE R., 10
DISTURBI DELL’UMORE E PERCEZIONE DEL DOLORE
CRONICO
DISPAREUNIA NELLE PAZIENTI FIBROMIALGICHE:
GLI ANTIOSSIDANTI SONO UTILI?
CIARAMELLA A., PAROLI M., POLI P., 16
BETTONI L., BANI L., FACCHETTI S., SANTANGELO F.,
MANISCO L., 10
IL RISENTIMENTO PREDISPONE ALL’INSORGENZA
DELL’ODONTALGIA ATIPICA E NON AD ALTRE FORME
DI DOLORE FACCIALE
MORFINA NEL POLITRAUMA: CASO CLINICO
CIARAMELLA A., LETIZIA L., BOSCO M., POLI P., 17
BLANCO CABANA M., DE PETRIS A., 10
LA VALUTAZIONE PSICODIAGNOSTICA IN PAZIENTI
CON DOLORE CRONICO NON ONCOLOGICO
BONAMASSA L., BRACALI L., DITTA M., FERRARA M.,
MANNONI A., RUSSO F., SCARSELLA P., SASSU B., 11
TERAPIA ANTIDEPRESSIVA NEL DOLORE PELVICO
CRONICO: NOSTRA ESPERIENZA
BONETTI C., DE SANTIS S., MARZILLI S., MARINANGELI F.,
MARSILI I., PALADINI A., PIROLI A., CICCOZZI A., DI CERBO D.,
VARRASSI G., 11
RIDUZIONE DEL DOLORE NELLA RIZOARTROSI CON
L’IMPIEGO DI ACIDO JALURONICO INTRA-ARTICOLARE:
ESPERIENZA PERSONALE
COACCIOLI S., PINOCA F., DI CATO L., LANDUCCI P.,
SABATINI C., PALADINI A., MARINANGELI F., PIROLI A.,
PUXEDDU A., 17
PROPOSTA DI UN QUESTIONARIO PER LA
VALUTAZIONE DEL DOLORE E DELLA FUNZIONALITÀ
DEL PIEDE NELLE MALATTIE REUMATICHE
COACCIOLI S., PINOCA F., DI CATO L., PANACCIONE A.,
PALADINI A., MARINANGELI F., PIROLI A., PUXEDDU A., 18
LONG-TERM THERAPY WITH TRANSDERMAL
BUPRENORPHINE IN CHRONIC MUSCULOSKELETAL PAIN
OF THE ELDERLY: IMPACT ON PAIN AND QUALITY OF LIFE
COLONNA U., BEDNAROVA R., PADDEU M., SANDRI T., 18
74
Abstract Book
INDICE
DISTURBI DELL’IMMAGINE CORPOREA IN PAZIENTI
AMPUTATI D’ARTO INFERIORE
STIPSI INDOTTA DA OPPIOIDI IN CURE PALLIATIVE: UN
NUOVO STRUMENTO DI MONITORAGGIO
DAMIANI C., ROSATI V., CASALE R., CHIMENTO P.,
FUNDARÒ C., FOTI C., 19
GUARDAMAGNA V., MORONI GRANDINI R., DI LEONARDO A.,
VECCHI F., ZUCCO F., 26
LA NEUROMODULAZIONE NELLE CRPS TIPO II E TIPO I
IL SINTOMO DOLORE NELLA POPOLAZIONE COLPITA
DAL SISMA DELL’AQUILA (6 APRILE 2009): STUDIO
OSSERVAZIONALE
DELL’ANNA C., DI MUGNO B., MARCELLINI L., BARRELLA M., 19
BURNING MOUTH SYNDROME E COMORBILITÀ
PSICHIATRICA: PRIMA L’UOVO O LA GALLINA?
DE NOTARIS E.B., MIGNOGNA M.D., MORLINO M., ADAMO D.,
FORTUNA G., KUSMANN F., LEUCI S., PIANTADOSI M.,
POLLIO A.M., RAVEL M.G., RUOPPO E., VENTRELLA G.,
SCHIAVONE V., 20
DOLORE POSTOPERATORIO IN CHIRURGIA SPINALE
DOPO BLOCCO CAUDALE
DI CERBO D., IUORIO P., BONETTI C., PETRUCCI E.,
DE SANTIS S., CORNARA G., 20
GALENICA ANTALGICA PER I PAZIENTI DOMICILIARI
AFFETTI DA DOLORE SEVERO: COMPETENZE E
RESPONSABILITÀ DEL FARMACISTA NELLA GESTIONE
DEL RISCHIO CLINICO
GUETTI C., ANGELETTI C., PAPOLA R., URSINI M.L.,
PETRUCCI E., CICCOZZI A., MARINANGELI F., ZOLOTHAKI M.,
VARRASSI G., RUSSO M.R., SQUARCIONE S., 27
STENOSIS OF CERVICAL MEDULLARY CANAL TREATED
WITH PREGABALIN AND TRAMADOL
GUETTI C., ANGELETTI C., SCIMIA P., DI CARLO M.,
DE SANTIS S., LIPPA M.L., MARINANGELI F., PALADINI A.,
VARRASSI G., 27
TRATTAMENTO DEI DOLORI NEUROPATICI CRONICI
CON LA STIMOLAZIONE MAGNETICA TRANS-CRANICA
RIPETITIVA
HODAJ H., MAINDET DOMINICI C., SZEKELY D., JACQUOT C.,
ALIBEU J.P., 28
DI FRANCESCO E., COSTANTINI P., 21
ZICONOTIDE (PRIALT®): A REPORT ON 57 CHRONIC
PAIN PATIENTS WITH INTRATHECAL TREATMENT
APPROCCIO AL DOLORE CRONICO ONCOLOGICO CON
IDROMORFONE OROS E MORFINA A RILASCIO
CONTROLLATO
ILIAS W., WOHAK K., 29
DI GENNARO T.L., SANSONE P., POTA V., STUMBO R.,
D’ARIENZO S., BOTTIGLIERI T., BRUNITTO L., BOVA M.,
PASSAVANTI M.B., 21
IGNACIO SACCO H., 29
POST-DURAL PUNCTURE HEADACHE FOLLOWING
LUMBAR TRANSFORAMINAL EPIDURAL STEROID
INJECTION
ELBAZ T., SREEDHARAN D., BLANCO C., 22
ELEMENTI DELL’INCONSCIO “ANESTETIZZATI”
TRATTAMENTO DEL DOLORE MEDIANTE LA
STIMOLAZIONE MAGNETICA TRANSCRANICA
RIPETITIVA PROFONDA APPLICATA CON H-COIL
INGHILLERI M., GILIO F., IACOVELLI E., GABRIELE M.,
GIACOMELLI E., MARINI BETTOLO C., FRASCA V., PICHIORRI F.,
TRUINI A., BIASIOTTA A., CRUCCU G., 29
EFFETTI DEL TRAMADOLO SULLA IPERALGESIA
VISCERO-VISCERALE: STUDIO SU UN MODELLO
ANIMALE DI ENDOMETRIOSI + CALCOLOSI URETERALE
SPERIMENTALE
QUALITY OF LIFE IN THE OUT-PATIENT POPULATION OF
ELDERLY WITH LONG LASTING NEUROPATHIC PAIN
FABRIZIO A., AFFAITATI G., ROSSI C., 23
HOSPITAL PAIN CONTROL USING NETWORKS AND
DISTANCE LEARNING INFRASTRUCTURES
ESPRESSIONE DEL C-FOS NEL MIDOLLO SPINALE IN
RATTI FEMMINA CON CALCOLOSI URETERALE CON E
SENZA ENDOMETRIOSI
LA MURA F., MARZI R., 30
FABRIZIO A., ALOISI A., FIORENZANI P., AFFAITATI G., 23
JOVANOVIC L., 30
PAIN THERAPY ON THE WEB: WHAT DO PEOPLE
SEARCH ABOUT PAIN?
LA MURA F., MARZI R., 31
EFFICACIA DEL FENTANYL TRANSDERMICO NEL
TRATTAMENTO A LUNGO TERMINE DEL DOLORE
CRONICO ONCOLOGICO
FERRARO A., MEO V., ESPOSITO O., 24
TRATTAMENTO DELLA INFEZIONE DI UNA POMPA
IMPIANTABILE PER INFUSIONE INTRATECALE DI
ZICONOTIDE SENZA RIMOZIONE DEL SISTEMA
LA GRUA M., DEL CHIARO P., TOMMASINI L., 31
EDUCATION ON PREHOSPITAL PAIN MANAGEMENT: A
FOLLOW UP STUDY
FRENCH S., CHAN S., RAMAKER J., 24
EFFETTO DELLA ELETTRO-AGOPUNTURA AURICOLARE
SUL FLUSSO MICROCIRCOLATORIO CUTANEO: TRIAL IN
CROSS-OVER SU VOLONTARI SANI
DULOXETINA: NOSTRA ESPERIENZA IN PAZIENTI CON
DOLORE NEUROPATICO
LAZZARI M., TRENCA I., DI PAOLO A., FAVARO P., GRASSO R.,
SCORDO G., CASALI M., SILVESTRI C., CALDARULO C.,
GATTI A., 31
GAGLIARDI G., ZARANTONELLO F., CECCHERELLI F., MUSTO M.,
GOBBI E., 25
IL NORMAST NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE
NEUROPATICO: LA NOSTRA ESPERIENZA
ASSOCIAZIONE DELLA SINDROME VULVOVESTIBOLARE
CON LA SINDROME FIBROMIALGICA
LAZZARI M., SABATO E., CARUCCI A., FRASCA M.G.,
SCORDO G., DI PAOLO A., FAVARO P., MALARA G., SILVESTRI C.,
GATTI A., 32
GHIZZANI A., SUMAN A.L., CALONACI N., DI SABATINO V.,
CARLI G., 25
OSSICODONE A RILASCIO CONTROLLATO AD ALTE
DOSI IN PAZIENTE CON DOLORE ONCOLOGICO
NOCICETTIVO E NEUROPATICO: UN CASO CLINICO
CASE REPORT: PAZIENTE CON POLINEUROPATIA
ALCOLICA
LAZZARI M., DE VIVO B., FAVARO P., DI PAOLO A., FRASCA M.G.,
GRASSO R., SCORDO G., BELLINO R., CALDARULO C.,
GATTI A., 32
GRAVINA S., ESPOSITO G., 26
DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI Supplemento n. 2 - giugno 2010
75
Le nuove frontiere della medicina del dolore
23-25 maggio 2010 - Firenze
LA SCRAMBLER THERAPY NEL TRATTAMENTO DEL
DOLORE NEUROPATICO CRONICO BENIGNO E MALIGNO
LAZZARI M., SABATO E., GRASSO R., FRASCA M.G., FAVARO P.,
DI PAOLO A., TURRIZIANI F., CASALI M., CALDARULO C.,
GATTI A., 33
CARDIOVASCULAR CORRELATES OF DEEP
NOCICEPTIVE STIMULATION AS A FUNCTION OF
HYPNOTIZABILITY: SUGGESTIONS OF ANALGESIA AND
PAIN IMAGERY
PAOLETTI G., VARANINI M., SANTARCANGELO E.L., 39
LA SCRAMBLER THERAPY NEL DOLORE NEUROPATICO
ONCOLOGICO
METILNATREXONE NELLE DISFUNZIONI INTESTINALI
OPPIOIDI-INDOTTE: GESTIONE DOMICILIARE
LAZZARI M., BOCCIA M.T.Y., GRASSO R., SCORDO G.,
FRASCA M.G., DI PAOLO A., TURRIZIANI F., DI TIZIO M.,
MALARA G., GATTI A., 33
PAPOLA R., GUETTI C., ANGELETTI C., BIANCHETTI S.,
ZOLOTAKI M., PETRUCCI E., MARINANGELI F., PIROLI A.,
PALADINI A., VARRASSI G., 40
LA SCRAMBLER THERAPY NELLA POLINEUROPATIA IN
PAZIENTE CON AMILOIDOSI EREDITARIA: CASE
REPORT
DOLORE ED ASSISTENZA DOMICILIARE: ESPERIENZA
DELL’ASSOCIAZIONE VADO
LAZZARI M., LONGO G., SCORDO G., GRASSO R., FRASCA M.G.,
DI PAOLO A., FAVARO P., DI TIZIO M., CASALI M., GATTI A., 34
PETRUCCI E., DE SANTIS, BONETTI C., ANGELETTI C.,
GUETTI C., PILERCI G., DI CARLO M., SCIMIA P., BIANCHETTI B.,
ALFONSI B., MARZILLI C., CICCOZZI A., PIROLI A., MARSILI I.,
PALADINI A., VARRASSI G., 41
VASCULOPATIA PERIFERICA: TRATTAMENTO PBK-2C
LAZZARI M., LONGO G., MANNI C., SCORDO G., DI PAOLO A.,
GRASSO R., TURRIZIANI F., BELLINO R., MALARA G.,
GATTI A., 34
UTILIZZO DEL TRAMADOLO A LENTO RILASCIO NEL
DOLORE DA SPONDILITE ANCHILOSANTE: CASO
CLINICO
CASE REPORT:
PAZIENTE CON SINDROME DI ARNOLD-CHIARI
PILERCI G., ZOLOTAKI M., DI VENANZIO C., BIANCHETTI S.,
PALADINI A., CICCOZZI A., PIROLI A., MARSILI I.,
MARINANGELI F., VARRASSI G., 41
LAZZARI M., FRISO M., GRASSO R., FRASCA M.G.,
CALDARULO C., MALARA GASALI M., GATTI A., 35
STUDIO CLINICO, RANDOMIZZATO SULLA
ASSOCIAZIONE DI PREGABALIN E OSSICODONE A
RILASCIO PROLUNGATO NELLA NEVRALGIA
POSTHERPETICA
LEONE S., FERRARO A., MEO V., ESPOSITO O., 35
OSSICODONE A RILASCIO CONTROLLATO
SOMMINISTRATO AD ALTE DOSI (>120mg/die):
TOLLERABILITÀ ED EFFICACIA
PINTO D., FEBBRARO E., MARINELLI F., 42
UTILITÁ DEI DISTANZIATORI INTERSPINOSI NELLA
GESTIONE DEL DOLORE E INABILITÁ DA STENOSI
CANALARE E/O FORAMINALE NEL PAZIENTE ANZIANO
TRATTAMENTO DEL DOLORE CRONICO BENIGNO:
NOSTRA ESPERIENZA CON OSSICODONE A RILASCIO
CONTROLLATO
PINTORE M., PAPPALARDO G., DE PRISCO M.L., SICILIA R.,
CHIUMIENTO F., 42
LOMBARDO N., PALOMBA R., BILANCIO F., MELILLO R.,
VOZZA M., VISCARDI D., 36
RUOLO DEL TRATTAMENTO DEL DOLORE MIOFASCIALE
“P.T.” E CONTROLLO DELLA RISPOSTA
NEUROVEGETATIVA IN CASO DI EMICRANIA CRONICA
FARMACORESISTENTE
EVALUATING AND MONITORING ANALGESIA IN OUR
INTENSIVE CARE UNIT
MARCHIANI S., MARINI F., ORZALESI V., DONATI D.,
PIERACCIONI P., SARTI A., 36
OSSICODONE A RILASCIO CONTROLLATO IN
ASSOCIAZIONE A DULOXETINA PER LA GESTIONE DEL
DOLORE CRONICO NON ONCOLOGICO
MASCOLO M.D., SANTIROCCO S., 37
IMPIEGO DELLA ‘MANOVRA DI GRIMALDI’ NELLA
TERAPIA DELLA SPALLA DOLOROSA DOVUTA A
‘CONFLITTO’ SUBACROMIALE: RILIEVI CLINICI ED
ECOGRAFICI
MELCHIORRE D., MARESCA M., BRACCI R., RAVASCHIO A.,
VALIENSI B., CASALE R., MATUCCI CERINIC M., 37
TRATTAMENTO CON AGOPUNTURA DELLA
LOMBOSCIATALGIA IN GRAVIDANZA
MELONCELLI S., RINALDI R., SPONZILLI O., 37
ROPIVACAINA vs LEVOBUPIVACAINA NEL
TRATTAMENTO DI CRPS
MEO V., FERRARO A., ESPOSITO O., 38
BENEFITS OF PHYSICAL THERAPY ON STROKE
SURVIVORS
NICA S.A., MITOIU B.I., MURGU A., 38
PIRO C., 43
APPLICAZIONE DI OZONO MEDICALE (O3) IN
SOSPENSIONE GELIFICATA O PER INSUFFLAZIONE
GASSOSA SU LESIONI OSTEONECROTICHE DELLA
MANDIBOLA (ONJ) IN PAZIENTI TRATTATI CON
BISFOSFONATI (BPs): RISULTATI PRELIMINARI
RIPAMONTI C., MANIEZZO M., GHIRINGHELLI R.,
CISLAGHI E., MARIANI L., 43
UN CASO CLINICO DI SINDROME DI CHARLIN
(NEVRALGIA NASO-CILIARE)
ROSSI C., BINI P., 43
METHYLNALTREXONE FOR OPIOID-INDUCED
CONSTIPATION IN PATIENTS WITH ADVANCED
CANCER: RESULTS OF A RETROSPECTIVE STUDY
RUSSO G., PICCIRILLO M.C., MORABITO A., COSTANZO R.,
DI MAIO M., FORTE C.A., ESPOSITO G., PERRONE F.,
CUOMO A., 44
LA ROTAZIONE DEGLI OPPIACEI: UN CASE REPORT
SAMOLSKY DEKEL B.G., GORI A., SORELLA C., VASARRI A.,
TOMASI M., SPINELLI A., BARBERA N., DI NINO G.F., 44
INDICE DI PROGETTUALITÀ TERAPEUTICA IPT
SECONDO IL “SANTORO SCORE”
SANTORO S., 45
REHABILITATION PROGRAM IN A PATIENT WITH A
HEEL SPUR SYNDROME
NICA S.A., MITOIU B.I., MURGU A., OJOGA I., MOLOGHIANU G.,
SCARLET R., BRAILESCU C., IVASCU M., 39
DICLOFENAC POTASSICO NEL TRATTAMENTO DEL
DOLORE EPISODICO INTENSO IN PAZIENTI
ONCOLOGICI
SPINOGLIO A., CANNATA F., LUZI M., PIETROPAOLI C.,
DI MARCO P.A., REALE C., 45
76
Abstract Book
INDICE
EPERISONE CLORIDRATO VERSUS CELECOXIB NELLA
SINTOMATOLOGIA DOLOROSA LOMBOSACRALE (LOW
BACK PAIN, LBP)
SPINOGLIO A., LUZI M., CANNATA F., PIETROPAOLI C.,
CANNETI A., DI MARCO P.A., REALE C., 46
TACHICAF® VERSUS PARACETAMOLO NEL TRATTAMENTO DELLA CEFALEA MUSCOLO TENSIVA
SPINOGLIO A., CANNATA F., LUZI M., PIETROPAOLI C., CANNETI
A., DI MARCO P.A., REALE C., 47
PERCUTANEOUS STIMULATION AND HYPNOSIS IN THE
TREATMENT OF THE FIBROMYALGIA
SPONZILLI O., BRENNER T., 47
FENTANYL BUCCAL TABLET VS OXYCODONE
IMMEDIATE-RELEASE FOR THE MANAGEMENT OF
BREAKTHROUGH PAIN IN OPIOID-TOLERANT PATIENTS
WITH CHRONIC PAIN
VARRASSI G., 48
PROPOFOL VS. MIDAZOLAM/KETAMINE FOR SHORT
PAINFUL ORTHOPEDIC MANIPULATIONS IN THE ADULT
EMERGENCY DEPARTMENT
WEINBROUM A.A., URI O., BEHRBALK E., HAIM A., KAUFMAN E.,
HALPERN P., 49
IN THE LIGHT OF THE COMPLEXITY THEORY DEPRESSION AND CHRONIC PAIN
WÖRZ R., 49
EFFICACIA E SICUREZZA DI OSSICODONE CR IN FASE
POST OPERATORIA IN PAZIENTI SOTTOPOSTI AD
INTERVENTO DI COLECISTECTOMIA E DI
TIROIDECTOMIA
STUMBO R., SANSONE P., DI GENNARO T.L., D’ARIENZO S.,
DI CAPRIO P., ORABONA C., NASTA G., SCALA G., BOVA M.,
PACE M.C., 47
VALUTAZIONE DELLA SENSIBILITÀ DOLORIFICA
DURANTE IL CICLO MESTRUALE CON ALGOMETRO
COMPUTERIZZATO
ZAGARIA N., PASSAVANTI M.B., VIGGIANO A., ZAGARIA G.,
SANSONE P., PACE M.C., DI GENNARO T.L., D’ARIENZO S.,
AURILIO C., 50
TRATTAMENTO SUB-ARACNOIDEO DEL DOLORE MISTO:
MORFINA VS ZICONOTIDE
TOLLAPI L., CIARAMELLA A., PAROLI M., POLI P., 48
INDICE CONCORSO AISD PER I GIOVANI
DISPOSITIVI ANTALGICI E LORO COMPATIBILITÀ IN
CAMERA IPERBARICA
EFFICACIA E TOLLERABILITÀ DEGLI OPPIACEI FORTI
NEL GRANDE ANZIANO: CASE REPORT
CELANI F., BARBERIO M., CIRILLO S.T., MARMO M.,
CARUSO R., DI IORIO C., CHIEFARI M., 52
PETRUCCI E., ANGELETTI C., BONETTI C., DE SANTIS S.,
GUETTI C., MARZILLI C., CICCOZZI A., MARINANGELI F.,
VARRASSI G., 61
IDROMORFONE NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE
ASSOCIATO A MORBO DI PARKINSON: CASE REPORT
DE SANTIS S., DI PARDO M., BONETTI C., ANGELETTI C.,
PETRUCCI E., MARINANGELI F., PIROLI A., PALADINI A.,
VARRASSI G., 52
L’UTILIZZO DELL’ASSOCIAZIONE FARMACOLOGICA
(OSSICODONE E PREGABALIN) NEL TRATTAMENTO A
LUNGA DURATA DEL “PERSISTENT NON CANCER
PAIN”: PRIMA ESPERIENZA EUROPEA.
DATI PRELIMINARI
OSSICODONE A RILASCIO CONTROLLATO NEL DOLORE
CRONICO NON ONCOLOGICO: NOSTRA ESPERIENZA
RAGOSA V., PICCOLO V., SPINELLI L., FIERRO D.,
ANGELONE M., OLIVERI L., CELANI F., LO SAPIO D., 62
ANGINA ADDOMINALE TRATTATA CON LA TECNICA
DELLA STIMOLAZIONE MIDOLLARE: CASO CLINICO
RAGOSA V., PICCOLO V., SPINELLI L., FIERRO D.,
ANGELONE M., OLIVERI L., CELANI F., LO SAPIO D., 64
DI PAOLO A., 53
LA DULOXETINA NELLA GESTIONE DEL DOLORE
NEUROPATICO
LA SCRAMBLER THERAPY COME MEZZO
DIAGNOSTICO DEL DOLORE NEUROPATICO: NOSTRA
ESPERIENZA
SAULLE S., VALASTRO F., ARCERI C., PALERMO S., 66
FRASCA M.G., 55
SINTOMO DOLORE: PREVALENZA E CARATTERISTICHE
CLINICO-FUNZIONALI IN PAZIENTI ANZIANI
RICOVERATI IN AREA MEDICA
ISAIA G., FONTE G., CORSINOVI L., MERLO C., HORJETI E.,
COMBA M., PRICOP L., OBIALERO R., MARINELLO R., 58
CEFALEA ED EVENTI STRESSSANTI: PREVALENZA
DURANTE IL POST TERREMOTO
PAPOLA R., ANGELETTI C., GUETTI C., PETRUCCI E.,
URSINI M.L., SANTUCCI C., TUDINI M., CICCOZZI A.,
MARINANGELI F., VARRASSI G., 59
LA GESTIONE DEL DOLORE NEL PAZIENTE
OSTEOARTROSICO IN MEDICINA GENERALE:
IL PROGETTO OMG
SCURTI V., FANIZZA C., SASSO E., ROMERO M., 67
VALUTAZIONE DELL’APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA
ANTALGICA IN OSPEDALE: I RISULTATI DELLO STUDIO
MULTICENTRICO ECAD_O
SICHETTI D.A.P., DI BIAGIO K., BANDIERI E., LUPPI M.,
RIPAMONTI C., BELFIGLIO M., ROMERO M., 68
ALGOSENSIBILITÀ IN PAZIENTI CEFALALGICI CON E
SENZA FIBROMIALGIA
TAFURI E., FABRIZIO A., TANA C., SICONIO G., DI FABIO S.,
AFFAITATI G., 69
TOLLERABILITÀ ED EFFICACIA DELLA BUPRENORFINA
NEL PAZIENTE CRITICO: CASE REPORT
PETRUCCI E., GUETTI C., BONETTI C., SCIMIA P., ANGELETTI C.,
CICCOZZI A., MARINANGELI F., VARRASSI G., 60
DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI Supplemento n. 2 - giugno 2010
77
Le nuove frontiere della medicina del dolore
23-25 maggio 2010 - Firenze
INDICE PER AUTORE
ADAMO D., 20
AFFAITATI G., 23, 69
ALFONSI B., 6, 13, 41
ALÌ M., 6
ALIBEU J.P., 28
ALOISI A., 23
ALVISI R., 9
ANGELETTI C., 6, 27, 40, 41, 52, 59,
60, 61
ANGELONE M., 62, 64
ANTONUCCI A., 12
ARCERI C., 66
AURILIO C., 50
BALDINI P., 7
BANDIERI E., 68
BANI L., 10
BARBERA N., 44
BARBERIO M., 8, 52
BARILLARI D., 9
BARRELLA M., 19
BAZZONI G.G., 9
BEDNAROVA R., 18
BEHRBALK E., 49
BELFIGLIO M., 68
BELLINO R., 32, 34
BETTINARDI O., 10
BETTONI L., 10
BIANCHETTI B., 41
BIANCHETTI S., 40, 41
BIASIOTTA A., 29
BILANCIO F., 36
BINI P., 43
BLANCO C., 22
BLANCO CABANA M., 10
BOCCIA M.T.Y., 33
BONAMASSA L., 11
BONANNI L., 12
BONETTI C., 11, 12, 13, 20, 41, 52,
60, 61
BOSCO M., 17
BOTTIGLIERI T., 21
BOVA M., 21, 47
BRACALI L., 11
BRACCI R., 37
BRAILESCU C., 39
BRENNER T., 13, 47
BRUNITTO L., 21
CALDARULO C., 31, 32, 33, 35
CALONACI N., 25
CANNATA F., 45, 46, 47
CANNETI A., 46, 47
CANTINI Q., 13
CAPPELLETTI A., 13
CAPUTI C., 14
CARLI G., 25
CARRARA G., 7
CARUCCI A., 32
CARUSO R., 52
CASALE R., 10, 16, 19, 37
78
Abstract Book
CASALI M., 31, 33, 34, 35
CASSISI G., 15
CASTIGLION A., 7
CECCHERELLI F., 15, 25
CELANI F., 8, 52, 62, 64
CERASANI E., 6
CERIOLI S., 7
CHAN S., 24
CHERVOVA L., 16
CHIEFARI M., 8, 52
CHIMENTO P., 10, 16, 19
CHIUMIENTO F., 42
CIARAMELLA A., 16, 17, 48
CICCOZZI A., 11, 12, 13, 27, 41, 59,
60, 61
CIRILLO S.T., 8, 52
CISLAGHI E., 43
COACCIOLI S., 17, 18
COLONNA U., 18
COLTRARO R., 6
COMBA M., 58
COPPARONI L., 14
CORNARA G., 20
CORSINOVI L., 58
COSTANTINI P., 21
COSTANZO R., 44
CRUCCU G., 29
CUOMO A., 44
D’AGOSTINO A., 6
DAMIANI C., 16, 19
D’ARIENZO S., 21, 47, 50
DEL CHIARO P., 31
DELL’ANNA C., 19
DE NOTARIS E.B., 20
DE PETRIS A., 10
DE PRISCO M.L., 42
DE SANTIS S., 11, 12, 13, 20, 27, 41,
52, 61
DE VIVO B., 32
DI BIAGIO K., 68
DI CAPRIO P., 47
DI CARLO M., 12, 27, 41
DI CATO L., 17, 18
DI CERBO D., 11, 20
DI FABIO S., 69
DI FRANCESCO E., 21
DI GENNARO T.L., 21, 47, 50
DI IORIO C., 8, 52
DI LEONARDO A., 26
DI MAIO M., 44
DI MARCO P.A., 45, 46, 47
DI MINNO R.M., 8
DI MUGNO B., 19
DI NINO G.F., 44
DI PAOLO A., 31, 32, 33, 34, 53
DI PARDO M., 12, 52
DI SABATINO V., 25
DI TIZIO M., 33, 34
DITTA M., 11
DI VENANZIO C., 41
DONATI D., 36
ELBAZ T., 22
ESPOSITO G., 26, 44
ESPOSITO O., 24, 35, 38
FABRIZIO A., 23, 69
FACCHETTI S., 10
FANIZZA C., 67
FAVARO P., 31, 32, 33, 34
FEBBRARO E., 42
FERRARA M., 11
FERRARO A., 24, 35, 38
FIERRO D., 62, 64
FIORENZANI P., 23
FONTE G., 58
FORTE C.A., 44
FORTUNA G., 20
FOTI C., 16, 19
FRASCA M.G., 32, 33, 34, 35, 55
FRASCA V., 29
FRENCH S., 24
FRISO M., 35
FUNDARÒ C., 10, 16, 19
GABRIELE M., 29
GAGLIARDI G., 15, 25
GATTI A., 31, 32, 33, 34, 35
GEMELLI B., 9
GHIRINGHELLI R., 43
GHIZZANI A., 25
GIACOMELLI E., 29
GILIO F., 29
GOBBI E., 15, 25
GORI A., 44
GRASSO R., 31, 32, 33, 34, 35
GRAVINA S., 26
GUARDAMAGNA V., 26
GUETTI C., 6, 27, 40, 41, 59, 60, 61
HAIM A., 49
HALPERN P., 49
HODAJ H., 28
HORJETI E., 58
IACOVELLI E., 29
IGNACIO SACCO H., 29
ILIAS W., 29
INGHILLERI M., 29
ISAIA G., 58
IUORIO P., 20
IVASCU M., 39
JACQUOT C., 28
JOVANOVIC L., 30
KAUFMAN E., 49
KUSMANN F., 20
LA GRUA M., 31
LA MURA F., 30, 31
LANDUCCI P., 17
LAZZARI M., 31, 32, 33, 34, 35
LEONE S., 35
LETIZIA L., 17
LEUCI S., 20
INDICE
LIPPA M.L., 6, 27
LOMBARDO N., 36
LONGO G., 34
LO SAPIO D., 62, 64
LUPPI M., 68
LUZI M., 45, 46, 47
MAINDET DOMINICI C., 28
MAINI M., 10
MALARA G., 32, 33, 34, 35
MANIEZZO M., 43
MANISCO L., 10
MANNI C., 34
MANNONI A., 11
MARCELLINI L., 19
MARCHIANI S., 36
MARESCA M., 37
MARIANI L., 43
MARIANI R., 6
MARINANGELI F., 11, 12, 13, 17, 18,
27, 40, 41, 52, 59, 60
MARINELLI F., 42
MARINELLO R., 58
MARINI BETTOLO C., 29
MARINI F., 36
MARMO M., 8, 52
MARSILI I., 6, 11, 12, 13, 41
MARZI R., 30, 31
MARZILLI C., 12, 13, 41, 61
MARZILLI S., 11
MASCOLO M.D., 37
MATUCCI CERINIC M., 37
MELCHIORRE D., 37
MELILLO R., 36
MELONCELLI S., 37
MEO V., 24, 35, 38
MERLO C., 58
MIGNOGNA M.D., 20
MILAZZO L.W., 6
MITOIU B.I., 38, 39
MOLOGHIANU G., 39
MORABITO A., 44
MORLINO M., 20
MORONI GRANDINI R., 26
MURGU A., 38, 39
MUSTO M., 15, 25
NASTA G., 47
NAVARRIA M., 6
NICA S.A., 38, 39
NICOLOSI F.M., 12
OBIALERO R., 58
OJOGA I., 39
OLIVERI L., 62, 64
ORABONA C., 47
ORI C., 15
ORZALESI V., 36
PACE M.C., 47, 50
PADDEU M., 18
PALADINI A., 6, 11, 12, 13, 17, 18, 27,
40, 41, 52
PALERMO S., 66
PALESSE N., 6
PALOMBA R., 36
PANACCIONE A., 18
PAOLETTI G., 39
PAPOLA R., 27, 40, 59
PAPPALARDO G., 42
PARLABENE S., 6
PAROLI M., 16, 48
PASSAVANTI M.B., 21, 50
PELUSO R.D., 6
PERRONE F., 44
PETRUCCI E., 6, 12, 13, 20, 27, 40,
41, 52, 59, 60, 61
PIANTADOSI M., 20
PICCIRILLO M.C., 44
PICCOLO V., 62, 64
PICHIORRI F., 29
PIERACCIONI P., 36
PIETROPAOLI C., 45, 46, 47
PILERCI G., 41
PINOCA F., 17, 18
PINTO D., 42
PINTORE M., 42
PIRO C., 43
PIROLI A., 6, 11, 12, 13, 17, 18, 40,
41, 52
POLI P., 16, 17, 48
POLLIO A.M., 20
POTA V., 21
PRICOP L., 58
PUXEDDU A., 17, 18
RAGAZZI R., 9
RAGOSA V., 62, 64
RAMAKER J., 24
RAVASCHIO A., 37
RAVEL M.G., 20
REALE C., 45, 46, 47
RICCARDI C.S., 7
RINALDI R., 37
RIOLO O., 6
RIPAMONTI C., 43, 68
ROMERO M., 67, 68
ROSATI V., 16, 19
ROSSI C., 23, 43
RUOPPO E., 20
RUSSO F., 11
RUSSO G., 44
RUSSO M.R., 27
SABATINI C., 17
SABATO E., 32, 33
SAMOLSKY DEKEL B.G., 44
SANDRI T., 18
SANSONE P., 21, 47, 50
SANTANGELO F., 10
SANTARCANGELO E.L., 39
SANTIROCCO S., 37
SANTORO S., 45
SANTUCCI C., 59
SARTI A., 36
SARTORI L., 15
SASSO E., 67
SASSU B., 11
SAULLE S., 66
SCALA G., 47
SCARLET R., 39
SCARSELLA P., 11
SCHIAVONE V., 20
SCIMIA P., 27, 41, 60
SCIRÈ F., 6
SCIUTO G., 6
SCORDO G., 31, 32, 33, 34
SCUDERI M.G., 6
SCURTI V., 67
SICHETTI D.A.P., 68
SICILIA R., 42
SICONIO G., 69
SIGNORINI P., 13
SILVESTRI C., 31, 32
SORELLA C., 44
SPINELLI A., 44
SPINELLI L., 62, 64
SPINOGLIO A., 45, 46, 47
SPONZILLI O., 37, 47
SQUARCIONE S., 27
SREEDHARAN D., 22
STERRANTINO G., 6
STUMBO R., 21, 47
SUMAN A.L., 25
SZEKELY D., 28
TAFURI E., 69
TANA C., 69
TOLLAPI L., 48
TOMASI M., 44
TOMMASINI L., 31
TRENCA I., 31
TRUINI A., 29
TUDINI M., 59
TURRIZIANI F., 33, 34
URI O., 49
URSINI M.L., 27, 59
VALASTRO F., 66
VALIENSI B., 37
VARANINI M., 39
VARRASSI G., 6, 11, 12, 13, 27, 40,
41, 48, 52, 59, 60, 61
VASARRI A., 44
VECCHI F., 26
VENTRELLA G., 20
VERRI M., 9
VIGGIANO A., 50
VISCARDI D., 36
VOLTA C.A., 9
VOZZA M., 36
WEINBROUM A.A., 49
WOHAK K., 29
WÖRZ R., 49
ZAGARIA G., 50
ZAGARIA N., 50
ZARANTONELLO F., 25
ZOLOTHAKI M., 27
ZUCCO F., 26
DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI Supplemento n. 2 - giugno 2010
79
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