16^ CRONOSCALATA GIARRE-MONTESALICE - MILO
MILO 11-12 OTTOBRE 2014
DOMANDA DI ISCRIZIONE
SCUDERIA
N° LICENZA
N. DI GARA
DATI AMMINISTRATIVI
GR/CL
CONCORRENTE
CONDUTTORE
Under 25 al 01 gennaio 2014
Under 25 al 01 gennaio 2014
Cogn.nome Rag.Soc
Data di nascita
Indirizzo
Cap.Comune.Prov
Telefono Gsm
N.Licenza e Grado
Dati Tecnici Vettura
Barrare
Marca e modello Vettura
E3
Marca e modello Vettura
Anno di
Costruzione
Anno di
Costruzione
Autostoriche
Cilindrata
Periodo
E3 S
Categoria
Moderne
Cilindrata
Periodo
Gr/Classe
Minicar e Sicily C.
Categoria
Gr/Classe
SPAZIO PADDOCK DA INDICARE
METRI LINEARI
N°MEZZI
RICHIESTA VIDIMAZIONE DI UN NUOVO
PASSAPORTO TECNICO
IMPORTO TASSE DI ISCRIZIONE
AUTOSTORICHE
Vicino a:
RICHIESTA DI VERIFICA TECNICA UNICA
ANNUALE
MODALITA' DI PAGAMENTO
€ 210,00
Bonifico Bancario
Gr.N-A-R-E3-E£S-E1Italia<2000SP-Kit Car-S 1600- S 2000- WRC
€ 200,00
Gr. CN-E1 Italia>2000-E1Fia-E2BE2M-E2S-GT
€ 250,00
C/O Banca Unipol Piazza Indirizzo 10
ACIREALE (CT) Intestato Automobile Club
Acireale Iban:
IT10F0312726201000000001123
RACING START -MINICAR
€ 160,00
UNDER 25
€ 120,00
Vaglia Postale Intestato Automobile Club
Acireale Viale Regina Margherita n.25 95024 Acireale (CT)
ISCRIZIONE DA INVIARE A
Automobile
Club Acireale
Viale Regina Margherita n.25
95024 Acireale (CT)
FAX 095608291
mailto:[email protected]
Tel. 095608270
Barrare
Per le vetture storiche dovranno essere allegate alla presente la 1^ e la 3^ pagina della fiches
Copia dell'avvenuto pagamento
Il sottoscritto chiede di essere iscritto alla gara 16^ Cronoscalata Giarre-Montesalice Milo, e dichiara di conoscere ed accettare
il regolamento particolare della Manifestazione il Codice Sportivo Internazionale il Regolamento nazionale Sportivo e le Norme
Supplementari le cui norme tutte si impegna ad osservare in particolare le norme relative all’utilizzo dell’abbigliamento e dei dispositivi
di sicurezza personali e della vettura.Il concorrente dichiara altresì di esonerare gli Enti organizzatori, gli Ufficiali di Gara nonché i loro
incaricati e dipendenti da ogni responsabilità per la violazione degli obblighi assunti con la suddetta dichiarazione e di rinunciare
di conseguenza ad ogni pretesa risarcitoria per eventuali danni conseguenti all’uso dell’abbigliamento ed all’impiego dei dispositivi
di sicurezza attestati dallo stesso come conformi.di sicurezza attestati dallo stesso come conformi.
DATA
FIRMA CONCORRENTE
FIRMA CONDUTTORE O DI RISERVA