MINISTERO DELLA PUBBLICA ISTRUZIONE
ISTITUTO COMPRENSIVO DI COLOGNO AL SERIO
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COD. FISC. 93044430168
Al Dirigente Scolastico
IC Cologno al Serio
Oggetto: delega al ritiro del figlio/a (da consegnare alla segreteria dell’IC entro il 1 settembre 2015)
per l’intero anno scolastico 2015/2016
Il/la sottoscritto/a ……………………………………………………………………….....nato a…………………………….
il………………………..residente in……………………………………………………via/piazza……………………………….
titolare della responsabilità genitoriale dell’alunno…………………………………………………………………..
iscritto alla classe………………………sez………………………….Scuola…………………………………………………..
COMUNICA
che, data l’impossibilità di provvedere personalmente al ritiro del/della proprio/a figlio/a, al termine
delle attività didattiche, gli insegnanti potranno affidare il/la minore alle sotto elencate persone, da
intendersi da me delegate:
scrivere in stampatello
1) cognome e nome…………………………………………………………………..nato a…………………………………
il …………………residente in…………………………………………….via/piazza……………………………………………….
rapporto parentela o altro……………………………………………telefono………………………………………………….
2) cognome e nome…………………………………………………………………..nato a…………………………………
il …………………residente in…………………………………………….via/piazza…………………………………….…………
rapporto parentela o altro…………………………………………telefono…………………………………………………….
 GLI ACCOMPAGNATORI DELEGATI DEVONO ESSERE MAGGIORENNI
firma di entrambi i genitori
…………………………………………
………………………………………..
firma della persona o delle persone delegate (allegare documento d’identità delle sole persone delegate)
…………………………………………………………………..***
…………………………………………………………………..***
***Autorizzo al
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