INFERMIERI PROFESSIONALI
E AZIENDA:
QUALITA’, EFFICIENZA,
EFFICACIA, UMANITA’
5
I PA S V I
1
IL PUNTO DI VISTA DEL MEDICO
GIORGIO SCAFFIDI
« Quanto mi vuoi bene? » è la domanda fatta ed ascoltata tante volte
ed alla quale non abbiamo mai avuto difficoltà a rispondere, anche se
non I'abbiamo fatto sempre sinceramente. È vero allora che si può
misurare anche ciò che per antonomasia sfugge ad ogni
quantizzazione: un sentimento come l'amore, di per sé cieco e sordo.
Dare una dimensione, un valore quantitativo o semiquantitativo a ciò
che ci circonda, alle nostre azioni ed alle loro conseguenze è il modo
comune e necessario che usiamo per conoscere, confrontare, valutare,
validare. È il percorso seguito da una qualità che rendiamo quantità
tutte le volte che sia richiesto di misurarla.
Il disagio—anzitutto concettuale e teorico—incontrato e prospettato
dai medici a trasferire il proprio lavoro in unità di misura confrontabili
e verificabili è noto ed antico ed origina dalla primordiale difficoltà a
misurare la salute: quanta se n'è persa o quanta se n'è guadagnata;
come si correla con l'età, la condizione fisica o psichica, lo status
socioeconomico.
La salute alle soglie del 2000 non è la stessa di 50 anni fa (per non
fare un confronto con i secoli scorsi); la sua unità di misura è quindi
ampiamente storicizzata. Anche il processo diagnostico è farcito di
numeri, di raffronti statistici, di comparazione fra modelli, per cui
l'abitudine alla misura non dovrebbe cogliere di sorpresa coloro che
quotidianamente manipolano analiticamente, in senso prospettico o
retrospettivo, serie di dati numerici. Se però chiediamo di misurare la
qualità sembra che ci vengano d'improvviso a mancare proprio gli
strumenti operativi di base.
Cos'è la qualità, come la si valuta dal punto di vista del medico?
Non è univoca la risposta al quesito, come non è ininfluente l'osservatorio dal quale si analizza il fenomeno.
Numerosi sono gli attributi della qualità:
• La qualità percepita (dentro di sé).
• La qualità ricevuta (dall'ambiente lavorativo: medici, infermieri,
azienda).
• La qualità prodotta (per ogni singola prestazione).
• La qualità fornita (complessivamente al paziente, all'azienda, al
proprio gruppo di lavoro, alla collettività).
Ognuna di esse ha un suo valore, un suo peso specifico, una sua connotazione in positivo o in negativo. Da esse derivano soddisfazione o
frustrazione, atteggiamenti di identificazione o di rivendicazione,
rapporti simbiotici o conflittuali. Entrano in gioco poi la variabilità
individuale, le caratteristiche psico-dinamiche, il grado di integrazione
nel gruppo a fornire ulteriori elementi che scompaginano ogni
tentativo di ridurre a formula i complessi rapporti medico-paziente,
medico-infermiere, medico-struttura sanitaria, medico-visione o
previsione o delusione di sé.
L'epoca dei DRG ha reso a tutti palese che ogni prestazione ha un
costo, che se ne deve ottenere un ricavo (laddove è possibile) e
soprattutto che non si può più prescindere dal criterio di compatibilità
fra limitatezza delle risorse e potenzialità infinita della domanda. n
medico, con le sue prescrizioni diagnostiche e terapeutiche, con
l'esigenza di conoscere e capire per curare correttamente, è
l'indiscusso decisore di spesa ed è su di lui che—oggi più che
mai—grava il compito, secondo scienza e coscienza, di armonizzare le
esigenze del singolo malato con le disponibilità della collettività, di
conciliare etica ed economia.
Poiché, come si suol dire, la salute è un bene prezioso, al medico oggi
è demandato l'onere di mettere ordine, individuare priorità, entrare nel
merito dei valori, anche per evitare che la salute divenga così preziosa
per alcuni da render loro impossibile il conservarla o il riconquistarla.
Forse in questo gioco di parole si possono riassumere le qualità del
medico e la qualità dal suo punto di vista.
Curare è un impegno globale, dalle numerose sfaccettature, con tante
implicazioni; è un'operazione che si svolge a 360 gradi ed in cui
1'attenzione al risvolto economico così come alla gratificazione
dell'utente/cliente e di se stessi non sono immediati ed a portata di
mano. Aspettative e richieste proprie ed altrui non sono sempre
giustificate né possono sempre trovare soddisfazione.
L'equilibrio sta nel conciliare ciò che si può fare con ciò che si deve
fare e con ciò che si ritiene giusto fare, rispettando ed armonizzando le
leggi dello stato e le leggi morali con i bisogni propri ed altrui.
Un chiaro schema di riferimento—qui riprodotto—è stato proposto
dal Prof. Sandro Spinsanti (Tab. 1), per evidenziare il percorso del
mondo sanitario nel corso del tempo, quanto siano variati i suoi
rapporti con mondo circostante e quanto siano mutate le stesse
collocazioni professionali.
La qualità in sanità è perciò probabilmente la difficile arte di fornire le
migliori risposte possibili e compatibili con il livello delle conoscenze,
con la speranza di vita, con le risorse disponibili di uomini e mezzi e
con il rispetto delle regole etiche. No'? sembri superfluo questo
richiamo pressante allo sfondo morale implicito nelle attività
professionali, in questa fine di millennio che non si è ancora liberata
da atrocità e malvagità e che scorge potenziali pericoli nella
manipolazione selvaggia dei segni, radice stessa della vita.
IL PUNTO DI VISTA DELL'INFERMIERE
SILVIA SCELSI
La qualità nei servizi offerti è un termine con cui ci confrontiamo da
non molto tempo.
La garanzia della giustezza del servizio reso è stata, fino ad ora, insita
nella struttura stessa; invece con i decreti legislativi 502/92 e 517/93
hanno apportato un cambiamento essenziale. Con tali decreti vengono
infatti introdotti anche nella Sanità i concetti di efficacia, efficienza e
qualità, e con essi la possibilità e il dovere di verificare il
raggiungimento del servizio reso e la sua qualità; con ciò assistiamo
quindi all'introduzione degli indicatori di qualità.
Prendono vita così la Carta dei Servizi, la VRQAI e quant'altro
determini il controllo della qualità del prodotto.
Questo prodotto o servizio di cui tanto si vuole verificare resta sempre
la « Salute », bisogno fondamentale di ogni cittadino e di tutta la
Società, sicuramente di ogni UOMO, inteso come un'unità psicofisica
che si trova in equilibrio all'interno di una sua realtà sociale.
A chi spetta dunque, individuare i bisogni quando l'equilibrio si
rompe? A chi spetta individuare gli obiettivi da raggiungere per
cercare di ripristinare un nuovo equilibrio? A chi spetta sostituirsi
nelle funzioni e fino nei gesti più semplici se non alla figura
dell'infermiere professionale? Tutto ciò riporta in primo piano quanta
parte abbia questa Professione nel creare Salute e quanto possa fare
per migliorare il prodotto dell'Azienda Sanità.
La Professione, infatti, si trova in primo piano gestore di se stessa e di
una migliore qualità dell'assistenza, fornita con efficacia, cioè
determinando il risultato con pienezza e completezza, con efficienza,
cioè sfruttando le risorse nel miglior modo e raggiungendo lo scopo
nel minor tempo, e con in mano la possibilità e l'occasione, attraverso
gli strumenti che possiede, di giudicare ed indicare i mezzi e le risorse
per migliorare il servizio.
Sia la cartella infermieristica che i protocolli d'assistenza, oltre ad
essere strumenti di lavoro, di uso quotidiano, sono anche fonte di dati
sul servizio reso sulla sua qualità, sull'efficacia e sull'efficienza.
In essi si programmano e realizzano non solo i bisogni assistenziali
del singolo, ma anche quelli di una comunità, ed è così che si può
valutare il risultato raggiunto non solo nel singolo caso, ma anche
nella collettività analizzata.
I dati in realtà sono l'essenza della nuova azienda e della nostra società, dove chi possiede le informazioni è in grado di guidare anche le
scelte.
Ecco perché i dati al centro di ogni nuovo passo di ogni ricerca sono
di importanza vitale nella valutazione dell'Azienda Sanità.
n maggior numero di dati sull'assistenza passa attraverso i documenti
prodotti dalla nostra Professione. Nel momento in cui si comprenderà
questo unico ma centralissimo e primario concetto si potrà
comprendere che l'assunzione dei dati e la possibilità di valutarli deve
coinvolgere tutta la Professione e gli Infermieri come primo soggetto.
Questa è forse la prima volta che c'è la possibilità di valutare sia la
professione stessa sia il servizio fornito divenendo garanti di un
bisogno essenziale: la « salute ». Salute come aspetto fondamentale da
rispettare in una società moderna, dove una professione che focalizza i
bisogni di prevenzione, educazione, riabilitazione cura ed interazione
umana può essere quella degli Infermieri ed in Loro si paò trovare non
solo un futuro alla Professione, ma anche una diversa risposta al
bisogno salute, una risposta più adeguata, appunto più « efficiente », «
efficace » di « qualità » e sopratutto umana.
RAPPORTI TRA PROFESSIONE
INFERMIERISTICA VRQ ED
UMANIZZAZIONE DELLE CURE ALLA LUCE
DEL PROCESSO DI AZIENDALIZZAZIONE
D.A.I. MARIO ESPOSITO
Il perno centrale sul quale ruotano tutti gli aspetti di questa relazione è
rappresentato dal ruolo della professione infermieristica nel contesto
sanitario attuale; per poter meglio identificare gli ambiti operativi
specifici ed integrati nei quali l'infermiere deve collocarsi, è opportuno
definire chi è l'infermiere e qual è il suo campo d'azione specifico.
L'infermiere è un professionista che per garantire un'assistenza
ottimale deve:
—possedere specifiche conoscenze tecnico-operative;
—sviluppare una capacità di relazione che ha come base l'empatia, il
rispetto e la comprensione dell'altro;
—interiorizzare un comportamento etico e deontologico.
Solo un'azione coordinata e sinergica di questi tre elementi determina
la realizzazione del prendersi cura della persona.
A differenza il medico è un professionista capace di:
—giungere alla diagnosi medica attraverso il sintomo;
—prescrivere la terapia;
—e provvedere in modo più specifico alla cura del malato.
I bisogni della persona assistita e il diritto di ricevere un intervento
sanitario globale ed individualizzato permettono a questi due
professionisti di perseguire:
—un'autonomia operativa concreta;
—non sovrapponibile;
—e decisamente integrata e complementare.
L'infermieristica è una professione in forte ed inarrestabile evoluzione
che sta vivendo le contraddizioni che ogni processo di crescita o di
cambiamento determinano. Recuperare oggi il senso di « MISSION »
è per la nostra professione, identificare tra i tanti significati
d'assistenza quello del prendersi cura della persona attraverso
l'integrazione di due fattori:
—Tecnico-scientifico: percepito come capacità più praticata, più
gratificante in quanto consente di ottenere risultati apparentemente più
concreti.
— Relazionale: avvertito come più autentico e specifico ma anche più
debole. La relazione di aiuto nei confronti della persona malata, trova
tra le sue sfaccettature: l'ascolto - la comunicazione - I'essere
responsabile nel difendere i diritti, gli interessi e la dignità del
paziente (advocacy) nell'interagire nella relazione terapeutica.
Tutto ciò non riesce più ad emergere da un mansionario ormai
destinato a soccombere mentre appare molto evidente nel profilo
professionale 739/1994 il quale definisce:
Nell'articolo 2:
L'assistenza infermieristica preventiva, curativa, palliativa e
riabilitativa è di natura tecnica - relazionale - educativa.
Le principali funzioni sono la prevenzione delle malattie, I'assistenza
dei malati e dei disabili di tutte le età e l'educazione sanitaria.
Nell'articolo 3:
L'infermiere:
—Partecipa all' identificazione dei bisogni di salute della persona e
della collettività.
— Identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e
della collettività e formula i relativi obiettivi.
— Pianifica gestisce e valuta l'intervento assistenziale infermieristico.
— Garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni
diagnostico-terapeutiche.
—Agisce sia individualmente sia in collaborazione con gli altri
operatori sanitari e sociali.
—Per l'espletamento delle funzioni si avvale ove necessario,
dell'opera del personale di supporto.
— Svolge la sua attività professionale in strutture sanitarie pubbliche
o private, nel territorio e nell'assistenza domiciliare, in regime di
dipendenza o libero professionale.
Nell'articolo 4:
L'infermiere contribuisce alla formazione del personale di supporto e
concorre direttamente all'aggiornamento relativo al proprio profilo
professionale e alla ricerca.
Da quanto sin qui detto si assiste oggi, nell'ambito delle funzioni
infermieristiche ad un'inversione di rotta:
Mentre fino a qualche decennio fa la funzione dipendente aveva un
ruolo determinante nella professione, oggi abbiamo le carte in regola
per gestire in maniera autonoma lo specifico infermieristico e per
rivestire un ruolo determinante e sinergico con le altre professionalità
nella funzione interdipendente all'interno dell'équipe assistenziale.
Da una navigazione a vista ad una navigazione strumentale.
L'utilizzo di nuove metodologie e strumenti, l'identificazione delle
proprie responsabilità e dei propri contenuti di lavoro è una tappa
indispensabile da raggiungere al più presto per il miglioramento della
dimensione presente e per garantire la tensione di sviluppo futuro. Gli
strumenti sono il risultato di una ricerca d'équipe, non esistono infatti
modelli standard; devono corrispondere, oltre all'obiettivo perseguito
anche le esigenze dei professionisti che li utilizzano. Devono scaturire
da un lavoro di ricerca dove ognuno impegna la propria esperienza
pratica e le proprie conoscenze; guai a farli calare dall'alto, sono
destinati a fallire anche se perfetti. Non nascono dall'oggi al domani
ma richiedono tempo per la preparazione, realizzazione,
sperimentazione, non sono acquisiti una volta per tutte, ma devono
essere soggetti a continua revisione ed aggiornamento. Inoltre
acquisiscono maggior valore se vengono discussi e confrontati tra
diverse équipe di assistenza con l'obiettivo di raggiungere omogeneità
di comportamenti nell'ambito di una stessa istituzione. Tali strumenti
permettono di uniformare e standardizzare azioni e comportamenti,
permettono la continuità dell'assistenza individualizzata con risparmio
di tempo ed energie a livello d'informazione. Strumenti e metodologie
con un unico nodo centrale, rappresentato dai dati, costituiscono una
risorsa indispensabile per utilizzare una metodologia di lavoro
scientifica.
Una ulteriore funzione i dati infermieristici la svolgono nel contesto
interdisciplinare dove l'infermieristica trova un posto di rilievo alla
luce del processo di:
AZIENDALIZZAZIONE:
Il processo di riordino previsto dal DL 502/517 pone le basi per la
razionalizzazione del SSN attraverso meccanismi di
responsabilizzazione sull'attività svolta. Uno degli elementi più forti
dell'aziendalizzazione della sanità è quindi rappresentato dal concetto
di responsabilizzazione sui risultati vale a dire responsabilità sulla
coerenza e appropriatezza tra risultati conseguiti e risorse impiegate.
Primo tra i meccanismi di responsabilizzazione è il nuovo sistema di
finanziamento degli ospedali basato sul pagamento prospettico delle
prestazioni rese attraverso tariffe predeterminate. In pratica lo stato
finanzia le aziende sanitarie attraverso tariffe già stabilite per ogni
prestazione resa, che non varia in funzione dei costi di volta in volta
sostenuti dall'azienda per erogare la prestazione. In questo modo lo
stato trasferisce alle aziende il rischio economico-finanziario
rappresentato dall'eventuale eccedenza del costo della prestazione
rispetto alla tariffa.
Questo nuovo modo di intendere la gestione della spesa sanitaria
dovrebbe incentivare le aziende a raggiungere obiettivi di efficacia,
efficienza e qualità delle prestazioni. In generale si può affermare che
la strategia dell'azienda è di rispondere ai bisogni di salute della
popolazione e di conseguenza le strategie delI'azienda verranno
prioritariamente decise su strumenti di analisi quali i DRG che
forniscono preziose informazioni, prima non disponibili, sulla
congruenza tra risorse—prodotto offerto—e domanda da soddisfare.
Non è possibile peraltro trascurare la qualità e la quantità della propria
capacità produttiva e decidere solo sulla base di una tariffa fissata
dall'esterno e che rappresenta un valore media delle risorse assorbite.
Il ruolo dell'infermiere in questa fase interdisciplinare deve fornire
dati rispetto allo spessore che occupa nel DRG, nel processo di
accreditamento, nella carta dei servizi dell'azienda.
Quindi la principale risorsa di ogni sistema sanitario è la risorsa
umana rappresentata dal personale che vi lavora; e la qualità del
contributo di ogni operatore, dal più alto dirigente all'ultimo operatore
nella scala gerarchica, è un fattore chiave in grado di determinare
successi o fallimenti, maggiore o minore efficacia ed efficienza dei
servizi. I risultati ottenuti d a lungo termine, soprattutto dal modo in
cui il sistema svilupperà, motiverà, ed utilizzerà il personale.
L'individuo deve assumersi l'onere di definire quale sarà il suo
contributo per l'azienda, e deve confrontarlo ed integrarlo con quello
degli altri operatori. Siamo 100 anni oltre la riforma più semplice di
economia, nella quale la maggior parte delle persone sapeva cosa gli
altri facevano al lavoro: i coltivatori, gli operai, i domestici
conoscevano il lavoro nel proprio campo. Oggi nessuno sa cosa fanno
gli altri nemmeno nella stessa azienda. Nell'organizzazione attuale
bisogna assumersi le responsabilità di garantire l'informazione, di
facilitare la comunicazione perché rappresentano un elemento vitale
per l'azienda.
La conoscenza è potere, motivo per cui le persone che l'hanno
posseduta nel passato hanno cercato di farne un segreto, oggi il potere
proviene dal trasmettere l'informazione dal condividerla per renderla
produttiva. Nasce quindi la necessità di costruire un TEAM, una
squadra che si muova all'unisono, dove ognuno mantiene la posizione
consapevole dell'obiettivo comune e del ruolo di ogni altro giocatore;
ad esempio una squadra di calcio, di pallacanestro; di un gruppo Jazz,
ecc.
Per concludere
Un particolare aspetto nell'esercizio professionale è rappresentato
dall'integrazione. In questi ultimi tempi se ne parla molto, e si ha la
sensazione che solo nel pronunciarla si produce un effetto magico. Nel
sistema sanitario la diversità professionale va riconosciuta tra le
molteplici professioni, diverse per cultura, formazione, storia,
specifico campo di azione, anche se tendono tutte verso un obiettivo
comune e quindi interdipendenti. Riconoscere uno specifico in
ciascuna professione richiede di rinunciare al delirio di onnipotenza,
per comprendere che ogni professionista offre risposte specifiche
nell'universo della sanità. Ogni professione ha il suo spazio nell'area di
competenza specifica che va riconosciuta e legittimata.
Perché un'attività lavorativa riceva il riconoscimento di professione, è
necessario mettere in atto due principali modalità:
I - Attraverso Leggi e riconoscimenti da parte dello stato che dichiara
che quella attività lavorativa è una professione.
2 - Attraverso l'azione professionale nella quotidianità.
Nel campo infermieristico si sta facendo molto per il primo punto, è
ora di rimboccarsi le maniche per il secondo. A tal proposito vorrei
concludere con una metafora: gli Indios notando le vele delle navi dei
conquistatori spagnoli sottovalutarono il problema considerandolo un
semplice fenomeno atmosferico.
Quindi, sottovalutando questo enorme cambiamento, subirono la
dominazione spagnola per moltissimi anni.
Dobbiamo impegnarci e stare bene attenti ai cambiamenti per non
incorrere nello stesso errore.
Grazie per l'attenzione...
DRG: DAI RENDICONTI ECONOMICI AI
RENDIMENTI IN TERMINI DI QUALITA'
GIORGIO SCAFFIDI
Dirigente Modulo PRONTO SOCCORSO CARDIOLOGICO
Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata - Presidio S. Giovanni
Premessa
I DRG (Diagnosis Related Groups) o ROD (Raggruppamenti
Omogenei di Diagnosi) rappresentano il modello di pagamento a
prestazione in atto nel nostro SSN, relativamente per ora solo ai
ricoveri ed alle prestazioni di Day Hospital e, da poco, anche di Day
Surgery, dopo l'entrata in vigore della Legge N. 502 del 30/12/92 e
della Legge N. 517 del 7/12/93.
Dopo un primo periodo di rodaggio (3 anni), nel quale hanno
convissuto il vecchio sistema di finanziamento « a pie' di lista » con
quello nuovo, emergente, a partire dall'1/1/97 tutte le prestazioni
ospedaliere di ricovero, PS, breve osservazione e day hospital sono
identificate secondo i codici ICD-9-CM (circa 10.000 codici
diagnostici individuali). Questi ultimi sono raggruppati, a loro volta,
in 25 Categorie Diagnostiche Maggiori (la N. 5 è relativa a « Malattie
e disordini dell'apparato circolatorio »). Un software (il grouper),
partendo dai codici ICD-9-CM, costruisce un « pacchetto » che
distingue le procedure chirurgiche da quelle mediche, in alcuni casi
tiene conto della minore età del paziente e dell'eventuale esito infausto
del ricovero.
I « pacchetti », confezionabili dal grouper sono 492 e coincidono coi
DRG ed a ciascuno di essi corrisponde (D.M. del 14/12/94 e revisione
D.M. del 30/ó/97) una tariffa per il ricovero ordinario, una per quello
della durata di un solo giorno, il numero massimo di giorni di ricovero
considerati « ammissibili » e la tariffa giornaliera per quei ricoveri
eccedenti il numero massimo di giorni previsti.
Il sistema DRG:
1. serve per classificare i pazienti dimessi dagli ospedali per acuti,
2. correla le attività svolte con i costi di produzione,
3. consente il confronto fra le diverse strategie mediche,
4. è utile come supporto alla programmazione ed al controllo.
Cenni storici
Nel 1967 un gruppo di medici dell'Università di Yale (USA), per
rispettare i criteri di finanziamento e di rispetto della qualità richiesti
da Medicare per i propri pazienti, chiese ad ingegneri ed economisti
della stessa università di elaborare un sistema, mutuato da quello in
uso da tempo nel settore industriale, per monitorare costi e qualità
delle prestazioni sanitarie erogate.
Negli anni seguenti furono dapprima classificati i pazienti e poi le loro
patologie, analizzando 1,4 milioni di schede di dimissione relative a
325 Ospedali per acuti, raggruppando tutti i diversi casi clinici in
« pacchetti » che avessero:
• omogeneità di organo o sistema,
• omogeneità di trattamento (medico o chirurgico),
• omogeneità di assorbimento di risorse (costi umani, materiali,
economici).
In quegli stessi anni ('74-'75) l'Amministrazione per la Sicurezza
Sociale statunitense cercava un meccanismo che contenesse i costi
crescenti degli Ospedali americani che erano pagati « a pie' di lista »
per le prestazioni eseguite, senza che nessuno avesse interesse a
verificare qualità, adeguatezza ed a stimolare il risparmio.
Fu allora che i DRG vennero assunti ad identificare una tariffa:
• equa per chi paga (Assicurazioni, Mutua, SSN),
• equa per chi incassa (remunerativa dei costi sostenuti, in grado di
consentire investimenti produttivi.
I 492 DRG, diffusisi nella maggior parte dei sistemi sanitari ed usati
come parametri dalle Compagnie di Assicurazione, rispondono a
queste caratteristiche, hanno valore isorisorse, suppongono cioè
che—grosso modo—all'interno di ciascuno di essi siano stati
impiegati uomini e mezzi (le risorse del sistema ospedaliero) in modo
simile, seppure su malati del tutto differenti fra loro.
DRG: cambia l'economia sanitaria
Le risorse, varie e numerose, riguardano le differenti professionalità
presenti nell'ambito sanitario, i consumi di farmaci ed il vitto, le
protesi e l'energia elettrica, il riscaldamento ed i reattivi di laboratorio,
solo per citare alcuni esempi, e la loro quantificazione sia in
preventivo che a consuntivo consente di:
1. predisporre bilanci,
2. programmare budget,
3. correggere squilibri,
4. programmare attività,
5. ottimizzare prestazioni,
6. conoscere prima e risanare poi l'economia del proprio miscrocosmo.
Ciascuna di queste risorse « entra » nella composizione di ogni DRG,
occupandone uno spazio più o meno ampio (le procedure chirurgiche
certamente più di quelle mediche) (Tab. 1, 2).
L'esigenza di far quadrare l'impossibile cerchio che va dalle risorse
impiegabili finite ai bisogni infiniti dei cittadini ha messo in moto un
meccanismo di cui noi—operatori sanitari—siamo ad un tempo
vittime ed artefici: i DRG li produciamo; dal valore dei DRG
dipendiamo.
Luci ed ombre si annidano anche nel sistema di pagamento a
prestazione, ove da un lato il tentativo di produrre al massimo non
sempre si sposa con un analogo incremento di qualità, e dall'altro
l'ottimale efficienza di un reparto può entrare in rotta di collisione con
l'economia dell'Azienda, che può non sostenere il carico di quel
reparto.
La Tabella 3 mostra una serie di situazioni favorevoli e sfavorevoli
che il sistema DRG può indurre.
L'esigenza sia di contenere le variabili sia di ottimizzare le prestazioni
spinge i professionisti della salute a procedere secondo protocolli e
linee-guida, cioè lungo percorsi (leggi: linee di produzione) collaudati
e validati da ricerche condotte su vasta scala, sì da offrire il massimo
beneficio al minor costo (sociale, individuale ed economico).
Trascorsa l'epoca del dare tutto a tutti, per non cadere bel baratro del
non dare nulla a nessuno, è stata adottata la linea di fornire solo
l'essenziale, però a tutti, salvaguardando le principali conquiste sociali
che sono parte integrante del welfare state e che caratterizzano la
società solidaristica europea rispetto a quella individualistica
statunitense.
Il valore qualità
L'Azienda Sanità—per sua intrinseca natura—è difficile da misurare,
da inquadrare entro rigidi schemi produttivi e di misurazione
dell'efficienza. Basti pensare che, a differenza di una qualsiasi
industria, ogni malato costituisce una singola, individuale e diversa
linea produttiva, di cui il medico è organizzatore e co-produttore
indiscusso, senza essere costretto a tener conto dei costi che si
generano per il sommarsi delle indagini diagnostiche, dei tempi
produttivi ed improduttivi (di attesa). La decisione di eseguire una
TAC o di impiantare un pace-maker solo marginalmente è
condizionata dal loro costo; ciò che si misura è il rapporto
costo-beneficio individuale, per quel singolo e specifico paziente.
L'adozione dei DRG, individuando un valore per ogni
raggruppamento diagnostico, ha costretto a dare un valore in termini
economici alle scelte operative, valutandone di volta in volta
opportunità, congruità e convenienza. I pressanti richiami al
risparmio, all'oculatezza, a scelte ponderate anche sotto il profilo
monetario possono però far correre il rischio di ridurre la qualità e
l'entità delle prestazioni.
Il produttore più economico è certamente quello che non spende, ma è
altrettanto sicuro che—così facendo—egli smetterà di produrre.
Per coniugare efficacia ed efficienza ci vuole un collante: la qualità.
La qualità, provvista di un suo peso specifico e di uno specifico costo,
non è un optional, di cui si possa fare a meno nel modello base della
Sanità.
Secondo uno studioso della qualità, A. Domabedian, la qualità in
sanità ha 3 dimensioni proprie, dal cui concorso può nascere la qualità
totale:
• Qualità tecnico-professionale: con cui si esprimono le conoscenze
scientifiche attuali.
• Qualità relazionale: con cui si stabiliscono rapporti con i clienti.
• Qualità delle strutture: con cui si fornisce ai professionisti—e per
loro tramite ai clienti—il comfort necessario ad applicare pienamente
le capacità operative.
Quanto più le tre aree, pur distinte, si sovrappongono tanto più
sostanziale sarà la qualità scientifica, offerta, vissuta.
C'è etica nell'economia?
I DRG, espressione del nuovo sistema di finanziamento a prestazione,
ma anche di una sanità orientata all'equilibrio economico costi-ricavi
ed ad una diffusa responsabilizzazione degli operatori, sarebbero però
solo uno strumento di retribuzione economica se non si appaiassero al
sistema VRG (Valutazione e Revisior di Qualità).
Se il sistema DRG ed il sistema VRQ s'implementano come facce di
una stessa medaglia, distinte ma coese, diverse ma concorrenti ad un
unico disegno, la filosofia dell'organizzazione ne è condizionata.
Occorre fornire prestazioni, seguire percorsi, scegliere profili che
concilino—al meglio—l'esigenza del contenimento di spesa con
quella del raggiungimento di un idoneo standard qualitativo
La qualità è quindi essa stessa unità di misura di processo, cioè del
modo i cui si ci orienta per il raggiungimento di un dato obiettivo.
Un DRG di qualità è una sintesi diagnostica redditizia in termini
economici, ma la qualità di un DRG origina fin dall'appropriatezza del
ricovero per dipanar nell'adeguato percorso clinico
(diagnostico-terapeutico) e sfociare in un intreccio di corretto impiego
di risorse, di soddisfazione del cliente interno (il dipendente e del
cliente esterno (I'utente), di precisa adesione a protocolli e linee guida,
per giungere al prodotto finito che—in sintesi—è la guarigione o la
riconquista del più elevato grado possibile di salute.
È testa o croce?
È DRG o qualità la moneta di questa salute verso il 2000?
Non è altro che la ricomposizione delle esigenze dello Stato e del
cittadino, metabolizzate dall'etica della qualità nell'unitarietà della
figura del professionista che fornisce la migliore prestazione di cui è
capace ad un altro uomo.
I MODELLI ORGANIZZATIVI PER
L'ASSISTENZA INFERMIERISTICA IN
CARDIOLOGIA
M. D'INNOCENZO, A. LETO, B. PORCELLI
Servizio Assistenza infermieristica Azienda USL Roma G
Sono trascorsi quattro anni dal D. Lgs. 502/92, e il processo di
aziendalizzazione nelle USL non si è ancora compiuto. Ci troviamo di
fronte ad un quadro disomogeneo, soprattutto per quanto riguarda
l'adozione di modelli organizzativi aziendali che sappiano coniugare le
indicazioni contenute nei Decreti Legislativi 502/92 e 517/93 con le
esigenze di cambiamento proprie di chi opera in Sanità.
Esiste, infatti, un grande consenso degli operatori/utenti sull'esigenza
di un cambiamento orientato ad assicurare una migliore qualità delle
cure, ma esiste anche una profonda divergenza sulle scelte e sul ruolo
che devono avere le Aziende Sanitarie, circa la garanzia/diritto alla
salute, la responsabilità della gestione, i costi e la qualità dei servizi,
ecc.
In realtà, esistono modi diversi di rispondere alle necessità
organizzative soprattutto sul terreno della quantità di risorse
impiegate, sulla scelta delle strategie utili al raggiungimento degli
obiettivi aziendali, sul tipo di modello organizzativo adottato.
La direzione al cambiamento delineata dai Decreti Legislativi 502/92
e 517/93 riguarda essenzialmente:
a) le regole gestionali,
b) il processo decisionale,
c) la flessibilità organizzativa,
d) I'introduzione di nuovi strumenti di gestione.
È alla luce di queste considerazioni, che riteniamo sia necessario per
la professione infermieristica, dotarsi di strumenti di lettura ed
interpretazione della realtà organizzativa sanitaria, in grado di
modificare ed orientare l'organizzazione del lavoro in Sanità.
In generale, si può affermare che i modelli organizzativi devono
essere caratterizzati da:
1) maggiore reattività e coerenza con 1'ambiente di riferimento,
2) maggiore flessibilità nei processi di produzione dei
servizi/prestazioni, 3) maggiore efficacia e maggiore efficienza.
Un modello organizzativo, coerente con il mandato legislativo in
vigore e rispondente alle necessità odierne deve basarsi su:
• la centralità del fattore umano nell'azienda: infatti, la risorsa umana è
un investimento aziendale;
• il principio di autonomia e responsabilità sui risultati. L'autonomia è
indispensabile affinché l'organizzazione possa rivolgersi con maggiore
efficacia al paziente. Poiché la relazione con l'utente assume un ruolo
centrale, è necessario porre il potere decisionale il più vicino possibile
all'utente (quindi bisogna gettare strutture con pochi livelli gerarchici,
ma grosse linee funzionali, puntando a far leva su una cultura
d'integrazione e di responsabilità professionale e gestionale);
• La gestione efficace. Nelle Aziende è importante focalizzare
l'attenzione sui processi che riescono ad ottenere quelle convergenze e
quel coordinamento che sono necessari per una gestione efficace tra
questi si possono individua missione aziendale, il management
partecipativo, il percorso qualità, ecc. L; te esigenza di cambiamento
può trovare risposte concrete nella scelta di m organizzativi più
coerenti con il nostro modello di salute, di uomo e di se alla persona.
Si possono individuare principalmente due diversi tipi di modelli
organizzativi, tecnici e professionali.
I primi hanno modalità di funzionamento predefinite, basate sulla
scomposizione delle attività e l'operatività professionale è
caratterizzata dalla ripetitività e dall'esecutività. Sono particolarmente
indicati in processi standardizzati/standardizzabili dove non è richiesta
autonomia decisionale.
Al contrario, i modelli professionali, si caratterizzano per la
professionalità (responsabilità e competenza) e l'autonomia
decisionale ed operativa degli operatori (decision-making).
Dalle differenti caratteristiche che connotano i due diversi modelli
discendono differenti implicazioni di tipo organizzativo.
Nei modelli di tipo tecnico si dà maggiore priorità agli investimenti di
tipo tecnico-operativo, mentre nei modelli di tipo professionale si
predilige la formazione e la motivazione degli operatori.
In ultimo, il modello tecnico richiede un impegno iniziale nella stesura
delle procedure standard, mentre il modello professionale necessita di
un'attività di revisione continua della progettazione dell'assistenza.
I modelli tecnico-funzionali, spesso rigidi e universali, si
autoalimentano della logica dell'efficienza, dimostrabile solo dal
risultato di standard raggiunti, mentre i modelli professionali si
fondano piuttosto su logiche di funzionalità, non legate ad obblighi o
divieti, quanto piuttosto a valori professionali e deontologici al sevizio
dell'individuo.
L'adozione di modelli organizzativi di tipo professionale o anche misti
(tecnico-professionale), è sicuramente il percorso da intraprendere per
garantire un'assistenza cardiologica di qualità.
L'organizzazione di una unità operativa cardiologica, è, infatti,
particolarmente complessa perché le attività di assistenza, diagnosi e
cura convivono strettamente con quelle legate all'uso di
strumentazioni e alla capacità di rispondere efficacemente agli eventi
critici, proprie delle unità di terapia intensiva cardiologica.
I1 dipartimento cardiovascolare di cui l'Unità Operativa Cardiologica
è parte integrante, prevede una serie di momenti
diagnostico-terapeutici necessari alla soddisfazione dei bisogni di cura
e di assistenza di una vasta gamma di utenti con patologie diverse.
Partendo dalla prevenzione fino ad arrivare alla cura ed alla
riabilitazione del paziente con malattia cardiaca, trattato
chirurgicamente o meno, si affrontano una serie di problematiche
organizzative legate all'iter diagnostico-terapeutico, riabilitativo del
paziente cardiologico.
L'organizzazione dipartimentale si fonda sul modello funzionale ed ha
come asse dei comportamenti organizzativi l'elemento
« integrazione ». È quindi importante che l'attività infermieristica sia
organizzata in modo da offrire assistenza su base modulare, in grado
cioè di erogare cure man mano più intensive o viceversa a secondo
della gravità della patologia cardiaca con una capacità e competenza
tale da assistere il paziente in tutto il percorso assistenziale, dalla fase
acuta fino alla riabilitazione.
La risorsa infermieristica non è ancorata alla singola U.O., ma è la
risorsa dell'area assistenziale del dipartimento, e in quanto tale con
una struttura organizzativa interna flessibile, dotata di strumenti
organizzativi in grado di rispondere alle diverse necessità assistenziali
attraverso l'uso di protocolli, linee guida, schede infermieristiche, ecc.
Un'organizzazione infermieristica, quindi, che risponde alle necessità
di una gestione diretta delle dinamiche interne, dei bisogni specifici di
formazione, di progettazione di percorsi assistenziali legati alla
dotazione tecnologica propria del dipartimento o Azienda in cui si
opera.
Concludiamo, ritenendo di aver soltanto dato alcuni spunti di
riflessione in
un dibattito e confronto tutt'ora aperto. Riteniamo importante:
1) sottolineare l'influenza che il contesto organizzativo (in cui le
persone sono inserite ed operano) ha sulle cose che si fanno e sui
risultati che si ottengono;
2) chiarire che in un sistema organizzativo i risultati dipendono e si
ottengono in base al livello di interdipendenza e di coerenza tra le
variabili organizzative ambientali e di contesto proprie di un sistema
come quello sanitario;
3) rendere evidente l'autonomia tra le singole persone (con propri
valori e comportamenti) e l'organizzazione-azienda in cui esse
operano (che ha propri fini e proprie regole di funzionamento)
mettendo a disposizione strumenti logici, metodologici e tecnici per
migliorare i rapporti persona-organizzazione e persona
azienda.
Nelle aziende USL è tempo di porre attenzione ai principi che
regolano il funzionamento dei sistemi organizzativi complessi, e
all'importanza che riveste il meccanismo di produzione
« dei risultati », I'unico che consente l'erogazione di prestazioni
quali-quantitative migliori.
Siamo peraltro consapevoli che gli infermieri devono decidere in
termini di proposte sulla progettazione organizzativa delle nuove
aziende iniziando ad assumere quei ruoli di programmazione,
coordinamento e gestione ecc. che gli sono propri, facendo
comprendere alla Direzione Generale dell'azienda l'importanza
strategica dell'investimento aziendale sullo sviluppo e valorizzazione
della risorsa infermieristica.
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V.R.Q. - VERIFICA E REVISIONE DELLA
QUALITA'
K. SAMMARCHI, A. BRENCA, R. ROSSINI
U.O.D. di Cardiologia
Esistono molte leggi che sanciscono il diritto del cittadino ad esigere
una « buona » qualità nelle prestazioni sanitarie ricevute, a partire
dalle leggi che hanno modificato la Riforma Sanitaria, nel '92 e nel
'93, alla « carta dei servizi » istituita nel maggio '95. Quindi, decreti
legge, vista evidentemente l'insufficienza di leggi morali, che
impongono all'operatore sanitario di svolgere al meglio la propria
attività lavorativa, sia dal punto di vista professionale che umanitario.
Sicuramente il cittadino desidera ricevere un'assistenza adeguata, ma è
altrettanto certo che in molti operatori esiste la volontà di offrire una
prestazione di elevata qualità tecnica e professionale ed a questi ultimi
si sono affiancati responsabili e gestori dei servizi sanitari che fanno
più attenzione al contenimento dei costi.
Queste tre categorie hanno diverse mansioni ma rincorrono lo stesso
obiettivo: « alta qualità ». Per ottenere ciò, occorre istituire gruppi di
lavoro che operano con metodi organizzati e quindi standardizzati
permettendo un'erogazione dell'assistenza in modo equo e meno
dispendioso. Lavorando uniformemente, con la medesima
metodologia o comunque per protocolli, se ben elaborati, si raggiunge
il proprio obiettivo con minor spreco di tempo per l'operatore
sanitario, con il contenimento dei costi per i gestori, evitando il
prolungamento della degenza per problemi che si sovrappongono alla
patologia di base (piaghe da decubito, infezioni, ecc.), ed infine con
meno disagi per l'assistito che vede concludere la propria degenza in
ospedale in tempi brevi.
Da qui ritroviamo, quindi, l'importanza dell'uso dei metodi
standardizzati per rincorrere l'obiettivo « qualità », ma tutto questo
deve essere necessariamente preceduto e seguito dall'utilizzo di un
sistema di valutazione indispensabile sia per la creazione dei suddetti
metodi sia per controllarne la giusta efficacia.
La V.R.Q. rappresenta una metodologia che aiuta ad analizzare e
superare i problemi, modificando e migliorando i comportamenti degli
operatori sanitari. Vista la sua importanza, anche nell'U.O.D. di
Caridiologia dell'Azienda Ospedaliera S. Giovanni, dai primi mesi del
'96 è stato studiato come metodo di valutazione un questionario
pazienti che viene compilato da questi al momento della dimissione.
Con il suo utilizzo si viene a conoscenza del livello di qualità « percepita » e quindi il grado di soddisfazione del paziente; questo
corrisponde allo scarto esistente tra ciò che ha ricevuto (percepito) e
ciò che si attendeva, permettendo di individuare i punti critici
dell'assistenza data e dell'ambiente offerto, quindi intervenire per un
miglioramento continuo della qualità del nostro operato.
I1 questionario da noi utilizzato [v. tab. n. 1] è compilato in forma
anonima e gli unici dati richiesti riguardano gli anni, il sesso ed il
mese di compilazione; nei primi mesi era richiesta la data completa,
ma questo poteva far cadere l'anonimato dal momento che la
compilazione avviene il giorno della dimissione.
La scelta delle domande è stata fatta in base agli elementi che si
volevano esplorare e valutare, evitando però di formularne troppe per
non correre il rischio di rendere il questionario troppo dispersivo e
lungo nella sua compilazione. Vengono quindi espresse 15 domande
che vanno ad esaminare diversi aspetti che sono: quello alberghiero
riguardante accoglienza, pulizie e cibo; l'aspetto professionale, sia
infermieristico che medico e la tempestività negli interventi; l'aspetto
umano, valutando la cortesia del personale e la chiarezza nell'esporre
il consenso informato; l'aspetto della socializzazione, analizzando i
tempi a disposizione per i parenti ed infine l'aspetto educativo,
riguardante lo stile di vita da adottare in futuro.
Le possibilità di giudizio sono state portate da 3 (ottimo, sufficiente e
scarso) a 4 (buono, sufficiente, insufficiente e scarso) per offrire più
possibilità di risposta ed evitare l'accorpamento di comodo in
posizione centrale. Inoltre al termine si lascia spazio libero ad
eventuali osservazioni.
Fin dalle prime verifiche, analizzando i questionari mensilmente,
abbiamo riscontrato un giudizio complessivo più che lusinghiero:
ottimo per il 78•10-100•70 dei ricoverati in 9 domande su 15, relative
all'accoglienza, pulizia del posto letto, professionalità, cortesia,
consenso ed informazione. I punti di caduta sono emersi sulla pulizia
delle stanze (ottima per il 53%, insufficiente per il 28,5•70, scarsa per
il 1801o), la pulizia dei bagni (ottima per 1'11•70, sufficiente per il
37•70, scarsa per ben il 52•70) e la qualità del cibo (ottima per il
28,5•70, sufficiente per il 46,5%, scarsa per il 25%). E stato pertanto
parzialmente affrontato il problema dell'igiene e della pulizia degli
ambienti comuni, di più semplice risoluzione, raddoppiando i turni di
pulizia dei locali (non il numero degli addetti). I questionari raccolti
nel mese successivo hanno mostrato quanto il percorso avviato sia
utile e redditizio.
Il giudizio sulla pulizia delle stanze di degenza, pur avendo un
decremento nel valore di ottimo (da 53,5% a 46,5%), ha ridotto quello
di scarso (da 18% a 13,50lo), mentre è cresciuto in sufficienza (da
28,5% a 40%). Il giudizio sulla pulizia dei bagni, laddove erano stati
concentrati in prima istanza gli sforzi, ha veramente evidenziato
un'inversione di tendenza (giudizio ottimo da 11% a 28,5%
-sufficiente da 37% a 57% - scarso crollando da 52% a 14,5%)
[v. tab. 2].
Inoltre, analizzando i questionari per trimestre e prendendo in
considerazione gli ultimi 2 del '96, si rileva che nei primi 3 mesi ha
risposto al questionario il 50•70 dei ricoverati, nei secondi 3 mesi il
60•70. Ma il dato comune è stato un progressivo spostamento nel
tempo del giudizio di « ottimo » o una sua stabilizzazione sui livelli
alti pur con minime oscillazioni non significative (da 0,ó•70 a 2,3%)
[v. tab. 3].
Due sole domande hanno ottenuto un valore di « ottimo » inferiore al
50% (pulizia dei bagni e qualità del cibo); tuttavia sono quelle che nei
due trimestri hanno registrato un sensibile incremento di gradimento
(+7,4% e +16,5•70).
Due sole domande hanno ottenuto un valore di « ottimo » tra il 50% e
il 60% (pulizia delle stanze e tempo disponibile ai familiari), ma
anch'essi hanno registrato un miglioramento significativo nel tempo
( + 9,2•70 e 13,5 •70) [v. tab. 4].
Raffronto del valore ottimo
La conclusione a cui si arriva è che un semplice strumento come il
questionario-pazienti può mettere in chiara evidenza i punti critici
nell'andamento di un servizio e, una volta intervenuti su di essi,
rilevarne il risultato. Quindi mantenere la qualità allo scopo
d'incrementarla.
IL BUDGET DELLA FARMACIA DI UN
REPARTO DI CARDIOLOGIA
CIRILLO, I. DINI, S. BOLLA, L. REALI
U.O.D. di Cardiologia Azienda Ospedaliera - Complesso Ospedaliero
S. Giovanni-Addolorata Presidio S. Giovanni - Roma
Il concetto di selezione dei farmaci fa parte della più antica tradizione
della medicina. Da quando il numero dei farmaci in commercio ha
cominciato a raggiungere cifre iperboliche, e l'industria farmaceutica
ha iniziato ad esercitare una continua pressione sul medico, negli
Ospedali si è avvertita l'esigenza di effettuare una selezione dei
principi attivi da utilizzare in terapia. Per questo motivo gli Ospedali
meglio organizzati dal punto di vista farmaceutico hanno preso
l'iniziativa di elaborare prontuari farmaceutici basati sulle conoscenze
scientifiche e sull'esperienza medica.
Iniziando dal 1974, molte Regioni hanno istituito Commissioni
terapeutiche con il compito di redigere dei compendi di farmaci di
valori generali destinati ad essere proposti all'attenzione dei medici
ospedalieri allo scopo di favorire e stimolare la razionalizzazione della
terapia. Anche l'O.M.S. nel 1977 ha proceduto alla stesura della prima
selezione dei farmaci essenziali. Tale elenco è stato concepito al fine
di consigliare a tutti i popoli una base per l'identificazione dei
medicamenti più necessari, di consolidata qualità e reperibili a costi
ragionevoli. È ovvio che questa selezione riveste solo un valore
indicativo, poiché « ciascun Paese ha una diretta responsabilità a
valutare ed adottare una lista di farmaci essenziali in accordo alla sua
politica nel settore della Sanità ». Sono stati considerati « medicamenti essenziali » quelli che soddisfano in maggioranza le necessità
sanitarie della popolazione e che dovrebbero essere disponibili in ogni
momento, in sufficiente quantità ed in appropriate forme di dosaggio.
Vengono selezionati solo quei farmaci per i quali sono disponibili
sufficienti dati di efficacia e di sicurezza derivati da adeguati studi
clinici per i quali è stata conseguita una documentazione sui risultati
del loro impiego nella comune pratica medica in una molteplicità di
situazioni. Nel caso in cui più farmaci presentino un'attività simile, la
scelta viene effettuata valutando la loro efficacia, sicurezza, qualità e
reperibilità. Fino a poco tempo fa, però, scarsa o nulla era l'attenzione
rivolta ai costi dovuti alle prescrizioni mediche che oggi, invece,
assumono un'importanza maggiore. L'esperienza nata nell'U.O.D. di
Cardiologia del Presidio San Giovanni di Roma rappresenta una
possibile risposta alla riduzione dei fondi disponibili, individuando
nell'armadio farmaceutico del Reparto una delle principali fonti di
spesa da tenere sotto controllo. Spesso si assiste ad uno « spreco »
eccessivo di medicinali come, ad esempio, i casi in cui vengono presi
dei farmaci che, sia per la quantità che per il loro scarso utilizzo, non
vengono somministrati nei tempi richiesti e vanno inevitabilmente
persi.
Innanzitutto si è provveduto a razionalizzare l'approvvigionamento dei
farmaci per evitare sia l'accumulo che l'eccessivo depauperamento,
stabilendo, sulla base del consumo standard, la soglia minima e quella
massima di rifornimento. Naturalmente tale consumo è relativo al tipo
di Reparto che si prende in considerazione. Un Reparto può utilizzare
maggiormente un farmaco rispetto ad un altro a causa della differenza
di patologie che esso tratta. Per poter inquadrare il consumo medio
mensile dei farmaci utilizzati nel nostro Reparto, abbiamo registrato il
consumo farmaceutico giornaliero per ogni singolo paziente, in modo
da ottenere, a fine mese, il fabbisogno di un dato farmaco all'interno
del Reparto.
In secondo luogo si è provveduto a ricercare i farmaci-copia dai nomi
sconosciuti acquistati per motivi di risparmio dalla Farmacia del
Presidio, ma non smaltiti perché ignoti ai più e quindi destinati,
inevitabilmente, a giacere negli armadi.
In terzo luogo è stato compilato un sintetico prontuario farmaceutico
raggruppando per patologie, classi terapeutiche ed aggregati
chimico-farmaceutici tutti i più importanti farmaci.
È stato inoltre evidenziato, per la prima volta, il costo di ciascun
medicinale, cercando, se possibile, di affiancarne uno simile a costo
inferiore. Questo lavoro di analisi, classificazione e ordinamento ha
consentito di compiere alla nostra équipe infermieristica un salto di
qualità culturale e conoscenza dei prodotti impiegati, suscitando
contemporaneamente una particolare attenzione all'aspetto
economico-gestionale. Il rifornimento periodico della Farmacia di
Reparto è divenuta pertanto un'attività di valutazione dei costi, di
controllo della spesa, di oculatezza contro gli sprechi, i doppioni, le
inutili mode e le eccessive provviste.
A questo punto la nostra équipe infermieristica ha provveduto ad
analizzare il report mensile, gli eccessi verificatisi e quindi a
predisporre misure di contenimento della spesa, sempre, naturalmente,
rispettando le esigenze terapeutiche primarie.
La dipendenza dal medico per le prescrizioni terapeutiche ha maggiormente spinto il personale infermieristico a richiedere, di volta in volta,
se si poteva somministrare un farmaco in sostituzione di un analogo
già in dotazione e di minor costo. E importante ricordare che il minor
costo non deve intralciare o comunque compromettere l'interesse e la
cura del malato.
L'analisi della spesa per i prodotti farmaceutici è stata condotta
suddividendo il periodo 1/01/96-31/03/97 in trimestri, correlandoli
con 1'avvio del controllo di gestione del budget della farmacia di
reparto:
I trimestre 1996
II trimestre 1996
nessun controllo di spesa £ 11.550.135
nessun controllo di spesa £ 8.992.387
III trimestre 1996
inizio dell'attività di rilevazione e
controllo £ 5.583.016
perfezionamento dell'attività di rilevazione
£ 7.579.753
sistema a regime
£ 6.582.878
IV trimestre 1996
I trimestre 1977
Il minimo di spesa ha coinciso con i mesi estivi, caratterizzati da
minor complessità della patologia, da un lieve calo della degenza
media e da un minor uso di antibiotici ad elevato costo.
È evidente (vedi tabella in allegato) come l'intervento di
razionalizzazione abbia attivato un circolo virtuoso, in cui ogni
componente dell'équipe pone attenzione alla conseguenza economica
del proprio operato, della propria disattenzione o della mania
d'accumulo.
Il confronto tra il 1° trimestre 1996 e il 1° trimestre 1997 mostra una
riduzione di spesa del 56,5%. La spesa media mensile nel periodo
precedente il controllo sui farmaci è stata di L. 3.923.753; quella del
periodo successivo di L. 2.187.960; con una diminuzione del 55%.
L'attenzione al budget della farmacia di Reparto si è dimostrata,
quindi, un potente strumento di contenimento della spesa e di
partecipazione di professionalità diverse ad un comune progetto.
LA SCHEDA INFERMIERISTICA COME
CRESCITA DELL'AUTONOMIA
PROFESSIONALE: PERCORSI E METODI
M.P. EVANGELISTA, S. FALASCA, S. SCELSI
Siamo in epoca di grandi trasformazioni sociali, trasformazioni che
non riguardano solo la famiglia, la scuola, il mondo del lavoro, ma
anche la salute o meglio quello che il cittadino vuole dal sistema
sanitario. I1 cambiamento sempre più veloce sia nella realtà che nelle
leggi è stato ora recipito ed ha prodotto reazioni lungo tutti i sistemi
sociali del nostro Stato; tanto che ogni giorno sentiamo parlare di
« welfare state » e della sua trasformazione.
Lo stato di salute psicofisico e sociale dell'uomo e quindi di tutta la
società è l'obiettivo comune degli operatori della sanità e del sistema
tutto. La prevenzione, la cura e la riabilitazione sono punti cardini per
avere una società sana; ad oggi però la risposta alla domanda di salute
del cittadino è ancora farraginosa ed in alcuni casi carente. Sotto la
spinta ad erogare un migliore servizio, anche più mirato alle nuove e
vecchie esigenze è cominciata la trasformazione alla quale nessun
operatore della salute dovrebbe sottrarsi anzi, secondo questo gruppo
di lavoro, in momenti di cambiamento bisogna essere presenti per
cercare di guidarlo in modo responsabile ognuno nel proprio ambito.
Le leggi che hanno prodotto un rinnovamento del sistema sanitario e
del profilo infermieristico sono la L. n. 502/92, 517 del '93, la n. 29
del '93 e il D.M. n. 739 del 1994. Quest'ultimo individua
nell'infermiere professionale il responsabile dell'assistenza generale
infermieristica, colui che identifica i bisogni di assistenza della
persona e della collettività e formula i relativi obiettivi; pianifica,
gestisce e valuta l'intervento assistenziale infermieristico. Garantisce
così la corretta applicazione delle prescrizioni
diagnostico-terapeutiche.
Questo profilo in realtà definisce e fa risaltare il ruolo precipuo che la
nostra professione occupa all'interno della gestione della salute,
riscattandola da una determinazione più vicina ad un buon mestiere
che ad una professione. Questo comporta un'assunzione di re-
sponsabilità rispetto ad un ruolo che si effettua grazie a precise
conoscenze tecniche e scientifiche. La gestione dei bisogni del
paziente, la loro identificazione ed il soddisfacimento sono la
precipuità della professione infermieristica. Risulta quindi innegabile
la necessità di formulare piani di assistenza e soprattutto di poter
disporre di uno strumento che consenta una raccolta dati, lo sviluppo
delle notizie e l'elaborazione di obiettivi con la loro valutazione.
Muovendoci secondo questa ottica abbiamo formato un gruppo di
lavoro che si è occupato di progettare e rendere operativa una scheda
infermieristica nell'ambito della cardiologia.
I modelli di schede o cartelle infermieristiche, sono molteplici, la loro
differenza sostanziale sta nell'adattamento a realtà specifiche. Solo
una differenza rimane esterna ed invalicabile, la possibilità di adottare
una scheda autonoma che non tenga conto della scheda medica, e
quindi contenga un certo numero di dati ripetuti, oppure di considerare
una scheda integrata, cioè che non ripeta dati di utilità comune, ad
esempio quelli amministrativi.
L'équipe infermieristica della cardiologia ha considerato, dopo aver
visionato varie schede, l'opportunità di elaborarne una che si
integrasse con la cartella clinica già esistente del paziente, sia per non
fare scomode ripetizioni di trascrizioni, sia per poter progettare
un'eventuale formalizzazione della scheda da parte dell'Azienda
Ospedaliera.
I dati raccolti valutando le varie schede esaminate, ponevano
fondamentalmente l'accento sulla presenza in tutte di un foglio di
accettazione del paziente, con esame obiettivo infermieristico, la
presenza di un piano di assistenza e di un diario giornaliero per le
osservazioni. Ovviamente, a seconda delle realtà prese in esame,
c'erano differenze sia nella complessità delle schede che nella loro
ampiezza: presenza di più fogli per varie attività, ad esempio foglio
per le medicazioni, per i decubiti, per gli interventi etc. etc..
Attraverso alcune riunioni di preparazione è stato fornito a tutto il
personale del reparto lo schema di scheda elaborato. Esso consisteva
inizialmente in quattro fogli:
1• - dati amministrativi del paziente e status presens;
2• - piano di assistenza diviso in: problema, obiettivi, azioni
infermieristiche, valutazione;
3• - foglio di diario con le osservazioni giornaliere;
4• - foglio di parametri vari, F.C., T.C., P.C., dieta, bilancio idrico e
quant'altro.
Questa iniziale forma della scheda si è rivelata nella pratica troppo
copiosa e dispersiva rispetto al lavoro ed alle esigenze di uso del
gruppo. Così in fasi successive la scheda ha cambiato forma. Dopo
aver cercato fonti e materiale sugli studi condotti all'estero il gruppo
ha deciso di modificare il piano di assistenza riassumendolo
diversamente; cioè adottando il sistema diagnostico dei modelli
funzionali di Gordon del 1987, approvato dalla N.A.N.D.A. (North
American Nursing Diagnosis Association). Nella scheda così
modificata è comparsa la dicitura « diagnosi infermieristica » sul
primo foglio. La diagnosi ha sostituito nel piano di assistenza l'elenco
dei problemi-bisogni del malato, attribuendo ogni malato ad una o più
categorie comprese nei modelli che ne riassumevano i
problemi-bisogni.
Questo a grandi linee è infatti genericamente il concetto di diagnosi,
l'etimologia della parola deriva dal greco e significa
giudizio-valutazione-decisione-decreto. La scheda si è così
trasformata in un primo foglio nel quale ora compare lo status presens,
la diagnosi infermieristica (vedi allegato 1); un foglio di diaria
quadrigiornaliero sviluppato orizzontalmente, dove sono compresi gli
obiettivi e la valutazione degli stessi, oltre ai vari parametri (vedi
allegato 2) il terzo foglio ora presente è un foglio predisposto come
promemoria dell'iter diagnostico-terapeutico che il paziente deve
seguire, consente di visionare tutto il programma del paziente stesso
(vedi allegato 3). In questo modo il lavoro degli II.PP. della
cardiologia ha subito qualche variazione, intanto dal punto di vista
burocratico, poiché sono scomparse tutte le agende ed anche la
consegna ancora utilizzata si rivela un mero elenco, essendo tutte le
notizie riportate nella scheda.
Abbiamo notato che usando i modelli i pazienti sono stati raggruppati
precipuamente in alcuni di essi, confermando che come per le
diagnosi mediche quelli che presentano una serie di problemi-bisogni
appartenenti ad una categoria si uniformano all'interno di una diagnosi
infermieristica: su duecentoottanta schede verificate circa il 60%
appartengono al primo modello, il 16% al quarto modello, il 7% al
secondo modello, il 6% al settimo modello etc. etc.. Nonostante questa
uniformità dal punto di vista organizzativo il lavoro si sviluppa con
maggiore articolazione là dove il paziente presenta necessità
particolari. Ad esempio nella esigenza di prevenzione delle ulcere da
decubito attraverso la mobilizzazione di pazienti con problemi di
paresi, su 16 pazienti costretti a periodi di mobilità prolungata (fino ad
un mese) è stato possibile riuscire a conservare l'integrità cutanea,
oppure a ripristinarla, lavorando in modo univoco ed usando strategie
comuni. Questo modello ha portato il gruppo all'individuazione di
protocolli di lavoro elaborati all'interno della realtà del reparto.
LA SCHEDA INFERMIERISTICA COME STRUMENTO DI
OMOGENEITA' NEL LA VORO: L 'USO DEI PROTOCOLLI
Come abbiamo visto l'esigenza di lavorare nel gruppo con uniformità
ed omogeneità, di avere un linguaggio comune, di avere un approccio
pragmatico, di poter usufruire dei dati raccolti nella scheda ha
comportato la scelta di elaborare dei protocolli. In realtà, già in alcune
pratiche presenti nei fatti, questo strumento ha avuto bisogno del
passaggio alla formalizzazione e teorizzazione di metodiche comuni
ed accettate.
I1 protocollo è per definizione: « la descrizione delle tecniche che
devono essere impiegate e/o degli atti da osservare in certe situazioni
assistenziali o per la presentazione di un tipo particolare di assistenza
». Esso è quindi una guida all'applicazione delle procedure di
assistenza, centrata su un bersaglio, presentata in forma sintetica,
elaborata secondo un metodo definito.
Gli ambiti di attuazione sono molteplici, in questo caso sono stati di
riabilitazione (mobilità), di assistenza, educativi (accettazione,
dimissione). I1 protocollo di assistenza è rivolto all'I.P. che dovrà
attuare le procedure da seguire in una situazione specifica. Nell'ambito
della cardiologia il gruppo di lavoro ha elaborato otto protocolli (vedi
allegato), che riassumono una serie di atti e procedure da rendere
uniformi.
Il metodo seguito consta: di una fase di identificazione della
situazione assistenziale da osservare, di una fase di analisi della stessa,
dell'identificazione della popolazione o del « bersaglio », degli
obiettivi da conseguire. Dopo aver istituito il gruppo di lavoro sono
state decise delle riunioni operative, con delle scadenze da rispettare;
sono stati identificati gli obiettivi da conseguire, i metodi di valutazione degli stessi protocolli, come ad esempio il questionario
V.R.Q.A.I. e la verifica attraverso il raggiungimento degli obiettivi
della scheda infermieristica. Tutto questo ha migliorato le prestazioni
professionali, ha aperto la possibilità di condurre delle ricerche, ha
valorizzato le singole competenze ed ha stimolato i professionisti
nell'aggiornamento e nella valutazione dell'assistenza erogata. Gli otto
protocolli riportati in allegato riguardano situazioni diverse. I risultati
rilevati in alcuni casi sono:
—per l'accoglienza nel reparto del malato, verificata attraverso il
questionario sulla qualità percepita dall'utente, la « soddisfazione »
con un giudizio buono fino oltre il 95% dei pazienti interrogati;
—nella prevenzione delle lesioni da pressione nei pazienti con
problemi di mobilità (16 su 280 esaminati), le ulcere non sono
comparse là dove erano preesistenti la cute ha recuperato la sua
integrità.
Anche se l'esperienza non è molto lunga nel tempo, i protocolli hanno
comunque raggiunto l'obiettivo di rendere univoca la risposta del
gruppo rispetto ad alcuni problemi. In questo modo l'I.P. entra a far
parte dell'équipe sanitaria in modo propositivo, con un suo proprio
ruolo e la capacità di progettare; partecipando così in modo concreto,
ad un unico obiettivo che è quello della gestione della salute.
Allegato Protocolli
REPARTO DI CARDIOLOGIA, S. GIOVANNI
PROTOCOLLO INSERZIONE AGO CANNULA
UNITÀ: 1 Inf. Prof.
MATERIALE: ago cannula di giusto calibro, garzine, disinfettante
iodato, laccio emostatico, cerotto, guanti, reniforme.
PROTOCOLLO DI MOBILIZZAZIONE
UNITÀ: 2 Inf. Prof. MATERIALE: sedia comoda o poltrona
PROCEDURA: informare il paziente.
1° giorno: seduto sul bordo del letto.
2° giorno: seduto in poltrona accanto al letto.
3° giorno: seduto in poltrona, camminare intorno al letto.
4° giorno: camminare in stanza liberamente.
5° giorno: mobilità libera nel reparto.
Nel caso del paziente allettato, far effettuare ginnastica passiva e
attiva.
PROTOCOLLO DIMISSIONE
UNITÀ: 1 Medico, 1 Inf. Prof.
PROCEDURA: fornire informazioni circa la dieta, i farmaci prescritti,
le attività e le abitudini di vita. Programmare i controlli successivi,
consegnare il questionario VRQ.
PROTOCOLLO D'EMERGENZA
UNITÀ: 2 Inf. Prof., 1 Medico, 1 Ausiliario.
MATERIALE: carrello d'emergenza, attrezzato con i farmaci,
l'occorrente per la via venosa, per l'assistenza respiratoria (unità
respiratoria, tubo di Mayo, tubo endotracheale, laringoscopio), tavola
per MCE, monitor, defibbrillatore, apparecchio ECG.
PROCEDURA: Medico: attività di diagnosi e prescrizione terapeutica,
assistenza respiratoria- e/o cardiocircolatoria.
1° Inf.: assistenza cardiocircolatoria (MCE) e/o assistenza respiratoria.
2° Inf.: reperire accesso venoso, monitorizzazione, somministrazione
evenrale terapia.
Ausiliario: trasporto prelievi, contatti esterni.
PROTOCOLLO PIAGHE DA DECUBITO
PERSONALE: 2 Inf. Prof.
MATERIALE: alcool saponato, spray, liquido di Kakin, eosina.
PROCEDURA: mobilizzare se possibile: se il paziente è obbligato a
letto, girarlo sul fianco ogni 3 o 4 ore, lasciandolo riposare la notte.
Se la cute è integra massaggiare con alcool saponato e applicare spray
(katoxyn o altro); se ci sono flittene aperte medicare con Dakin ed
eosina, almeno due volte al dì.
Se l'ulcera si presenta profonda, eseguire medicazione come da
prescrizione.
PROTOCOLLO INSERZIONE CATETERE VESCICALE
PERSONALE: 1 Inf. Prof.
MATERIALE: catetere di giusto calibro, necessario per bided,
reniforme, disinfettante iodato, telino sterile, guanti sterili, siringa da
10 cc, lubrificante, 1 fl. di sodio cloruro (oppure Kit già pronto).
PROCEDURA: avvisare il/la paziente, proteggere la privacy durante
la | manovra, procedere alla pulizia dei genitali, se donna farle
assumere la posizione ginecologica, creare un campo sterile con il telo
aperto tra le gambe, predisporre il materiale, calzare i guanti sterili,
disinfettare la zona e procedere alla cateterizzazione. La procedura va
eseguita in asepsi. Terminata l'inserzione | riordinare.
PROTOCOLLO RIMOZIONE PUNTI DI SUTURA
PERSONALE: 1 Inf. Prof.
MATERIALE: set sterile per la rimozione dei punti (forbici, pinze,
garzine, tamponcini), reniforme, disinfettante iodato, cerotto, guanti
puliti.
PROCEDURA: avvisare il paziente, procedere alla rimozione della
medicazione, disinfettare dal centro della ferita verso l'esterno in
modo concentrico.
Rimuovere i punti con pinza e forbici, disinfettare di nuovo, medicare
con cerotto. Riordinare.
PROTOCOLLO ACCETTAZIONE
PERSONALE: 2 Inf. Prof.
MATERIALE: cardioline, fonendoscopio, sfigmomanometro,
bilancia, rasoio, tamponi, violetto di genziano, cartella clinica medica,
scheda infermieristica, materiale per prelievo ematico.
PROCEDURA:
1° Inf. Prof. accoglienza, informazione nel reparto descrizione posto
letto e abitudini. Esecuzione di ECG, rilevazione PA, PC e altezza (se
il paziente può camminare) depilazione regione pettorale, marcatura
punti precordiali, esecuzione eventuali prelievi urgenti.
2° Inf. Prof. verifica dati della scheda di accettazione, compilazione
della cartella infermieristica e della scheda medica (nei dati
amministrativi), riceve le consegne dal malato.
N.B.: se il paziente è un rientro richiedere copia della cartella
precedente.
BIBLIOGRAFIA
McFarland G.L., McFarlane E.A.: Procedure diagnostiche per
infermieri e protocolli. Milano: McGraw Hill, 1995.
Elhart D., Firsich S.C., Gragg S.H., Rees O.M.: Nursing Principi
scientifici. Milano: Casa Editrice Ambrosiana, 1980.
Lombardo S., Lelli F., Pini R.: L'assistenza infermieristica per piccole
équipes. Milano: Franco Angeli, 1993.
N.A.N.D.A.: Diagnosi infermieristiche. Definizioni e classificazione
92-93. Milano: Edizioni Sorbona, 1994.
Guida del servizio infermieristico Ministero degli Affari Sociali e
dell'Integrazione: Protocolli dell'assistenza infermieristica n. 4. Parigi,
1992.
Calamandrei C.: Infermiere abilitato a funzioni direttive. Roma: La
Nuova Italia Scientifica, 1990.
Angilletta M.: Rianimazione cardio-polmonare in pronto soccorso.
Torino: Centro Scientifico Editore, 1995.
Smith S., Duell S.: Assistenza infermieristica: principi e tecniche.
Milano: Edizioni Sorbona, 1990.
Morini D., Russo M.C.: Manuale di legislazione sanitaria. Firenze:
Rosini Editrice, 1994.
L'ESPERIENZA NELL'OSPEDALE
"SANDRO PERTINI"
NICOLETTA OLIVA, MARIA BERNARDINI, ROBERTA
LEONETTI
I nuovi « MODELLI ORGANIZZATIVI » cui oggi si tende sempre
più a riferirsi consentono un diverso e più moderno orientamento della
professione Infermieristica che, abbattuti vecchi e limitati steccati,
volge ragionevolmente lo sguardo verso obiettivi che portano alla
conquista di maggiore autonomia professionale che ben si colloca
nell'evoluzione della complessa realtà Aziendale Sanitaria e che
contribuisce, a mio avviso, a fornire quello stimolo propositivo
d'innovazione in grado, di innalzare il livello di qualità e di Servizio
della Sanità Pubblica in Italia.
L'EVOLUZIONE DEL VECCHIO MODELLO ORGANIZZATIVO
Allo stato purtroppo vediamo che, nella norma, ancora oggi è adottato
il « modello tecnico-razionale-scientifico » che limita le attività
infermieristiche alla mera esecuzione di compiti e mansioni
ingabbiando il Personale infermieristico in un recinto che li costringe
a limitare l'espressione di quelle Professionalità di cui sono
potenzialmente ricchi e che, a mio avviso, rappresenta un valore
aggiunto che non può essere disperso.
Dall'analisi dell'insieme di conoscenze, competenze e degli
atteggiamenti del vecchio modello organizzativo si può arrivare a
ricercare, disegnare e adottare nuovi MODELLI ORGANIZZATIVI
PROFESSIONALI che potranno portare a:
• Formulare obiettivi.
• Progettare il modo per raggiungerli.
• Valutare i risultati conseguiti.
• Mutare le relazioni Infermieristiche.
• Risolvere il problema della comunicazione.
• Progettare e disegnare nuovi strumenti di lavoro mirati alla realtà e
alla preparazione del gruppo di lavoro.
Questo modello supera la definizione di compiti e mansioni, e si
orienta verso il più ampio ed ambito concetto di « ASSISTENZA
INFERMIERISTICA PER FUNZIONI ».
Gli strumenti operativi degli infermieri, contribuiranno così
all'erogazione di un'assistenza complessiva mirata all'individualità
della persona e alla specificità del caso che di riflesso porterà
l'operatore ad indirizzare la propria azione, non più verso la mera
esecuzione di compiti predefiniti, ma verso un nuovo modo di
55
rapportarsi che lo porrà al centro della situazione come Professionista
e lo renderà capace, con gradualità, di valutare i risultati ottenuti e di
individuare quelli ottenibili.
DALLA TEORIA ALLA PRATICA
I1 nuovo modello organizzativo professionale prevede di progettare
prima ed applicare poi, all'interno stesso dell'Unità Operativa, degli
strumenti quali « piani di lavoro », « cartelle infermieristiche », «
protocolli » e « procedure » che oltre ad organizzare e registrare
l'enorme mole di dati tecnici, e a risolvere radicalmente il problema
della Comunicazione tra persone, turni e ruoli, forniscono al gruppo
Infermieristico un valido modello di comportamento e di linee guida
d'intervento, che messo in pratica contribuisce sensibilmente ad
innalzare il grado di soddisfazione e riconoscimento dell'Utenza e
degli Operatori stessi.
PIANI DI LAVORO
Nel complesso sistema dell'organizzazione del lavoro infermieristico è
utile dotarsi di strumenti operativi che, organizzati in forma
programmata, determinano il miglioramento della qualità
dell'assistenza.
La programmazione delle attività permette, infatti, di prevedere ed
utilizzare le risorse disponibili (umane, economiche e tecnologiche) al
meglio, fino al conseguimento del risultato finalizzato al
raggiungimento degli obiettivi assegnati.
Una fase fondamentale nell'elaborazione di un piano di lavoro è
l'analisi della situazione che ci mette nelle condizioni, di valutare il
carico di lavoro cui si dovrà fra fronte, di individuare i livelli di
dipendenza dei pazienti, di programmare il numero delle risorse
umane che dovranno essere presenti in servizio e il loro livello di
preparazione.
Altro sussidio operativo utile per una migliore organizzazione del
lavoro infermieristico è il PROTOCOLLO, inteso proprio come
strumento con il quale sono identificate e riconosciute tutte quelle
azioni comportamentali per migliorare il processo assistenziale ed
uniformare le procedure.
L'attuazione di questi due processi logici consentirà di stabilire degli
« STANDARD » d'assistenza cui riferirsi per raggiungere gli obiettivi
di soddisfazione dei bisogni dell'utente. Occorrerà però valutare
continuamente l'efficienza degli interventi realizzati e i livelli di
qualità raggiunti, ponendosi l'obiettivo, se del caso, di intervenire per
migliorarli.
LINEE GUIDA PER LA STRUTTURAZIONE
DELLA
« CARTELLA INFERMIERISTICA »
NICOLETTA OLIVA, MARIA BERNARDINI, ROBERTA
LEONETTI
La cartella infermieristica deve mettere in risalto gli aspetti
bio-psico-sociali dell'individuo. Su questo strumento, infatti, andranno
riportate tutte le informazioni relative al paziente, ai bisogni
individuati, alle azioni infermieristiche da adottare per raggiungere gli
obiettivi assistenziali e alle valutazioni inerenti l'efficacia degli
interventi attuati.
Le finalità della CARTELLA INFERMIERISTICA sono:
• Raccolta sistematica della Documentazione e dei dati utili;
• Responsabilizzazione dell'I.P.;
• Formulazione e realizzazione del piano d'assistenza individuale
fissandone gli obiettivi e predisponendo gli interventi, garantendo così
la continuità d'azione;
• Valutazione della qualità dell'assistenza;
• Ricerca infermieristica.
L'esperienza ha dimostrato di come sia necessario prestare particolare
attenzione alla parte grafica della CARTELLA INFERMIERISTICA
tenendo in debito conto:
• Le diverse colorazioni da adottare per le varie sezioni.
• Lo spessore della carta.
• La possibilità di scrivere su entrambe le facce del foglio per evitare
che il fascicolo diventi troppo voluminoso.
• La necessità che sia redatta utilizzando una calligrafia leggibile.
È opportuno che ogni gruppo di lavoro progetti e disegni una propria
CARTELLA INFERMIERISTICA. In base alla specialità della
Divisione in cui opera, pur tuttavia, puntualizzare alcuni criteri
generali renderebbe la progettazione più orientata.
La CARTELLA INFERMIERISTICA che si andrà a progettare dovrà
contenere almeno quattro parti fondamentali:
1. ACCETTAZIONE (riportando dati anagrafici, informazioni
personali sulle abitudini di vita riferite alla conoscenza del paziente).
2. PIANIFICAZIONE DELL'ASSISTENZA INFERMIERISTICA
(osservazioni, rilevazioni dei bisogni, identificazione degli obettivi,
interventi infermieristici, valutazioni).
3. SCHEDA PER LE SOMMINISTRAZIONI TERAPEUTICHE (che
potrebbe anche comprendere un grafico per la rilevazione dei
paramentri vitali).
4. SCHEDA PER LA PRESCRIZIONE DEGLI ESAMI E DELLE
INDAGINI DIAGNOSTICHE.
I vantaggi che derivano dall'utilizzazione della CARTELLA
INFERMIERISTICA sono:
• Migliore relazione tra I.P. e paziente.
• Motivazione, coinvolgimento e soddisfazione professionale del
personale infermieristico.
• Assistenza individualizzata e programmata.
• Registrazione delle risposte del paziente alle misure assistenziali.
• Eliminazione di quaderni per la terapia, per il bilancio idrico e per il
passaggio di consegne e rapporti.
Presupposto fondamentale per la buona riuscita di una CARTELLA
INFERMIERISTICA è che sia uniformata la preparazione di tutto il
gruppo infermieristico, che ci sia un ottimale coinvolgimento
personale e professionale, che siano riportati i dati veramente utili per
programmare l'assistenza omettendo quelli ritenuti superflui e i
ripetitivi.
La CARTELLA INFERMIERISTICA deve rispondere, quindi, alla
funzione assistenziale dell'Infermiere Professionale quale strumento di
lavoro che, non deve essere una copia della cartella clinica,
ma diventare parte integrante di lei fino ad arrivare all'auspicata
realizzazione e adozione della « CARTELLA CLINICA
INTEGRATA ».
La cartella infermieristica realizza, di fatto, uno strumento di
comunicazione più efficiente e completo e garantisce la continuità
dell'assistenza programmata evitando la perdita d'informazioni utili.
I temi sopra accennati sollecitano l'adozione di un diverso metodo di
operare proponendo gli strumenti per trasformare il lavoro
infermieristico tradizionalmente inteso (compiti e mansioni), in quello
che deve evolvere verso una vera e propria Professione
Infermieristica.
Per fornire altri elementi utili alla panoramica esposta seguiranno due
interventi che saranno proposti da due Infermieri Professionali
dell'U.T.I.C. delI'Ospedale Sandro Pertini.
Il primo presenterà un'esperienza di SCHEDA INFERMIERISTICA
da noi utilizzata e il secondo, invece, illustrerà gli aspetti della
SCHEDA INFERMIERISTICA legati alla formulazione e
all'attuazione di un PIANO D'ASSISTENZA.
LA SCHEDA INFERMIERISTICA IN U.T.I.C.
« GLI ASPETTI TECNICI »
NICOLETTA OLIVA, MARIA BERNARDINI, ROBERTA
LEONETTI
Nel gruppo infermieristico operante nel Reparto di Unità Coronarica è
nata qualche anno fa l'esigenza di predisporre uno strumento di lavoro
giornaliero che consentisse di esaminare rapidamente tutti i dati del
paziente, di registrare quelli nuovi e di trasferire, senza interruzioni e
omissioni, ai colleghi del turno successivo tutto il lavoro svolto, al
fine di poter inquadrare compiutamente la situazione con un solo
sguardo.
Per tale ragione fu realizzata la scheda infermieristica che, oltre a
consentire l'eliminazione dei quaderni della terapia e della consegna
costituisce, unitamente alla cartella clinica, un dossier completo
riguardante la degenza del paziente.
I1 suddetto strumento di lavoro, redatto in modo da fornire un quadro
il più completo possibile dell'assistenza svolta, consente di raccogliere
e classificare i problemi rilevati e le risposte che il gruppo
infermieristico, di volta in volta, deve elaborare per garantire
un'efficace assistenza.
Passando a descrivere la scheda infermieristica che viene utilizzata nel
nostro Reparto si può osservare che nella parte alta a destra vengono
annotati NOME e COGNOME, ETÀ, DATA di INGRESSO e
NUMERO del LETTO del paziente. La fase di raccolta di questi dati
consente all'I.P. di avvicinarsi al paziente per fare la sua conoscenza,
cercando di instaurare un rapporto che non spersonalizzi il ricoverato.
All'ingresso in Reparto il paziente viene sistemato a letto e dopo aver
effettuato un'ampia tricotomia del torace, si procede, tramite elettrodi
collegati ad un cavo, a monitorizzarlo così da garantire la
visualizzazione continua della traccia elettrocardiografica.
Nella fase immediatamente successiva vengono rilevati i parametri
vitali e si accerta dello stato di pervietà venosa periferica e
dell'assenza di precordialgia. Nel caso in cui l'insorgenza della
sintomatologia dolorosa è (tempo precoronarico) < di 6 ore e non
esistono controindicazioni quali:
• Età>a 70 anni;
• Ipertensione grave non controllata;
• Malattia ulcerosa dell'apparato gastroenterico;
• Storia di emorragia cerebrale;
• Grave sanguinamento in atto o di recente insorgenza;
• Massaggio cardiaco esterno recente;
• Parto;
• Intervento chirurgico importante.
Si valuterà l'opportunità di effettuare o meno la terapia trombolitica
che, come noto, è finalizzata alla ricanalizzazione dell'arteria
coronarica colpita.
Per tale terapia viene usato preferibilmente l'Alteplase nelle dosi di 15
mg. + 50 mg.+35 mg. per somministrazione endovenosa mentre l'uso
dell'Urokinasi è meno frequente.
Durante e dopo la terapia trombolitica è importante verificare che non
insorgano effetti indesiderati quali ipotensione marcata, nausea,
vomito, emorragie interne o superficiali quali epistassi, gengivorragia
ed ecchimosi.
Tutte le osservazioni riguardanti le complicanze vengono
scrupolosamente segnalate nella parte posteriore della scheda
infermieristica che viene altresì utilizzata dal gruppo per sviluppare e
trascrivere tutti gli elementi emersi nella fase di elaborazione del
piano assistenziale, unitamente agli interventi infermieristici da
effettuare ed alla valutazione dell'efficacia degli stessi.
Nella sezione della scheda posta in alto a destra vengono trascritti gli
esami ematochimici da effettuare per il profilo enzimatico e
coagulativo oltre a quelli relativi alla routine ematica (importante:
elettroliti, funzionalità renale, glicemia).
Nello stesso spazio vengono annotati anche gli esami radiografici che
si ha in programma di effettuare.
Per verificare con immediatezza i test ematochimici già eseguiti e
identificare quelli ancora da effettuare, secondo i tempi e nei modi
precedentemente programmati, viene apposto sulla scheda, con
inchiostro rosso, un segno convenzionale (v).
Uno spazio della scheda è invece riservato all'indicazione della
DIETA che dovrà essere seguita dal paziente e che, come ben
sappiamo non dovrà impegnare troppo il cuore durante la fase
digestiva.
Nei primi giorni di ricovero, nella norma, viene assegnata al paziente
una DIETA LIQUIDA di circa 1500 calorie, che verrà sostituita
successivamente, da una DIETA SEMILIQUIDA composta da
alimenti più formati e gustosi.
Quando le condizioni del paziente saranno migliorate, la dispnea e
l'angor assenti, per la gioia dello stesso, si potrà sostituire la dieta con
altra con caratteristiche più simili a quelle di un vitto comune.
Il controllo del BILANCIO IDRICO, inteso come il rapporto tra «
entrata » (introduzione di liquidi mediante terapia ed alimenti) ed «
uscita » (perdita di liquidi attraverso evacuazione, minzione e
perspiratio), deve tendere ad un valore negativo cercando di evitare la
presenza di ritenzione idrica e favorendo, nel frattempo, la minzione
con la minima introduzione di liquidi.
Per quanto concerne, invece, la quantificazione, del bilancio totale
giornaliero si procede annotando tutti i dati relativi alle quantità di
liquidi assunti ed emessi dal paziente in un'apposita sezione della
scheda infermieristica.
Nella parte destra della scheda Infermieristica, vengono riportati
anche i dati relativi ai seguenti controlli:
• I valori della glicemia
Viene effettuato con una certa frequenza un profilo glicemico pre e
post prandiale anche in considerazione del fatto che nei pazienti che
hanno appena subito l'infarto miocardico la glicemia è in genere nelle
prime ore molto elevata a causa dello stress subito dall'organismo.
• La presenza di ematuria
Nei soggetti sottoposti a terapia trombolitica assume particolare
importanza il controllo dei caratteri delle urine che possono rilevare la
presenza di alterazioni emocoagulative.
La terapia farmacologica viene stabilita dal Cardiologo. Oltre a quella
fibrinolitica, già descritta, è possibile avvalersi dei seguenti principali
farmaci:
• Nitroglicerina: vasodilatatore-ipotensivo;
• Eparina: anticoagulante con azione immediata;
• Calcioantagonisti: riducono la risposta agli stimoli costrittori;
• Beta-bloccanti: diminuiscono la F.C., la P.A., il consumo di 02,
prevengono le aritmie cardiache;
• Acido acetilsalecilico: comune aspirina—antiaggregante piastrinico;
• Dopamina : produce vasodilatazione del letto vascolare renale a
basse dosi;
• Dobutamina : aumenta la contrattilità miocardica e la portata
circolatoria diminuendo la pressione di riempimento.
La breve panoramica delle terapie farmacologiche utilizzate si è resa
necessaria per motivare l'ampio spazio riservato, sulla scheda
infermieristica, alla voce « TERAPIA ».
La conoscenza degli effetti dei farmaci che normalmente vengono
utilizzati in U.T.I.C. impone il controllo continuo dei parametri vitali e
delle reazioni specifiche del paziente.
Tale verifica consente di valutare il tipo di effetto che il farmaco ha
sull'organismo del paziente e quindi di intervenire prontamente per il
soddisfacimento dei bisogni rilevati.
L'intervento infermieristico è, per alcune situazioni, risolutivo. Ad
esempio I'assunzione della posizione ortopnoica potrebbe contribuire
a risolvere una crisi dispnoica dovuta a manifestazione di ansia, così
come è importante che venga riconosciuto nello sguardo del paziente
un'espressione che possa significare sofferenza non dichiarata od altro.
Per ottenere la semplificazione e la velocizzazione di alcuni concetti e
modi di lettura, si è stabilito di adottare alcuni segni convenzionali
quali:
• / : terapia da somministrare;
• X : terapia già somministrata;
• [---]: somministrazione unica di terapia
• O : sospensione di un farmaco;
• — : continuazione della terapia infusionale.
Per utilizzare correttamente le informazioni cliniche e terapeutiche di
interesse medico ed infermieristico, ogni 24 ore, si deve provvedere a
rinnovare la scheda infermieristica, confrontando i dati ivi riportati
con quelli della cartella clinica.
Infatti, considerato che il processo assistenziale è flessibile e quindi
aperto ad ogni tipo di variazione (es. miglioramento o peggioramento
delle condizioni del paziente) tale accorgimento consente, dopo
un'attenta verifica (controllo e valutazione degli eventi verificatisi), di
apportare tutte le modifiche che il caso specifico richiede.
Assumendo notevole importanza la correlazione che esiste tra terapia
e bilancio idrico, i relativi dati, dovranno essere continuamente e
compiutamente verificati e trascritti sulla scheda, così da evitare la
possibilità di errori od omissioni.
Per quanto concerne la terapia infusionale è necessario che sulla
scheda siano riportati i seguenti dati:
• La quantità del liquido che si è previsto di trasfondere (espresso in
ml);
• La velocità di infusione (espressa in ml/h);
• Le eventuali variazioni di velocità dell'infusione stabilite per nuove
decisioni;
• Le eventuali interruzioni dell'infusione, causate sia da problemi
legati allo stato del paziente che ad altre possibili necessità insorgenti.
A1 termine della somministrazione o a seguito dell'interruzione della
terapia infusionale è necessario trascrivere, nella casella
corrispondente all'orario, la quantità
effettivamente infusa.
Va inoltre segnalata, con l'inchiostro rosso, ogni eventuale variazione
della velocità d'infusione avendo cura di riportare, nella casella
apposita, l'ora in cui è intervenuta detta modificazione.
Una sezione della scheda è stata riservata alla trascrizione dei
parametri vitali, anche sotto forma grafica. Per tale scopo vengono
utilizzati altri segni convenzionali. Nella casella relativa all'orario
della rilevazione si appone un carattere di riferimento per la P.A.(•),
uno (X) per la temperatura corporea e uno (V) per la frequenza
cardiaca.
Tutte le volte che vengono rilevati valori a rischio, è opportuno
trascriverli con l'inchiostro rosso.
Inoltre si è provveduto a riservare uno spazio della scheda per poter
riportare la descrizione del ritmo cardiaco e tutte le osservazioni
conseguenti alle variazioni tipiche. Pertanto tutte le anomalie del ritmo
cardiaco, indicate dalla traccia elettrocardiografica che appare sul
monitor, vengono trascritte con le sigle comunemente riconosciute
come B.A.V., F.V., T.S., F.A., etc.
L'evidenziazione delle complicanze aritmiche (ipo e ipercinetiche)
sollecita, non solo all'immediato intervento se l'aritmia è minacciosa,
ma anche al controllo dei valori dei parametri vitali che, insieme
all'osservazione diretta del paziente, permette di individuare
immediatamente i bisogni primari per un efficace intervento
infermieristico.
È opportuno che sulla scheda venga segnatata anche la presenza, nei
pazienti che ne presentino la necessità, di un Pace Maker temporaneo,
specificandone la data di impianto.
La trascrizione di questa informazione consente al gruppo
infermieristico di venire a conoscenza che è necessario mantenere
immobilizzato l'arto del paziente, a seguito dell'introduzione, per via
percutanea transvenosa femorale dell'elettrocatetere, che come è noto
raggiunge il ventricolo dx.
Inoltre tale dato viene utilizzato anche per quantificare i giorni di
permanenza dell'elettrocatetere nel sito affinché si possano
programmare le medicazioni da effettuare e non venga prolungato la
permanenza dell'elettrocatetere stesso oltre il tempo dovuto (non oltre
8-10 giorni).
Questa relazione ha voluto illustrare gli aspetti « tecnici » contenuti
nella scheda infermieristica, utilizzata nel Reparto U.T.I.C.
dell'Ospedale « Sandro Pertini », i quali sono strettamente legati al
riconoscimento dei bisogni più importanti del paziente.
Mi auguro che la relazione da me tenuta abbia contribuito a presentare
la scheda infermieristica quale strumento di lavoro valido e flessibile,
ad evidenziare le possibilità che offre per risolvere il problema della
comunicazione tra i diversi componenti del gruppo infermieristico del
Reparto e a sottolinearne la validità quale veicolo per instaurare e
migliorare la relazione con il paziente.
LA SCHEDA INFERMIERISTICA IN U.T.I.C.
« IL PIANO DI ASSISTENZA »
NICOLETTA OLIVA, MARIA BERNARDINI, ROBERTA
LEONETTI
Lo spazio situato sul retro della scheda infermieristica è dedicato
all'osservazione dei bisogni, all'identificazione dei problemi (stima),
alla definizione degli obiettivi da raggiungere (pianificazione), alla
messa in opera dell'azione decisa in precedenza (attuazione), ed alla
verifica continua del piano e/o alla sua eventuale revisione
(valutazione finale), fasi tipiche del processo di Nursing.
La segnalazione continua ed attenta dei bisogni del paziente eseguita
da ogni Infermiere Professionale permette, turno per turno, di fornire
un'assistenza completa volta a considerare il malato come unità
psicofisica.
Come già segnalato la scheda infermieristica è aggiornata ogni 24 ore
e ciò non solo perché clinicamente le condizioni fisiche del paziente
sono suscettibili di variazioni continue (nell'ambito dello stesso giorno
spesso più volte), ma anche perché quei bisogni che al momento del
ricovero erano stati individuati e classificati importanti, una volta
trattati perdono priorità, in quanto possono nascere nuovi bisogni che
assumono maggior valenza.
Quello che presenterò è un esempio di conduzione di un piano di
assistenza adottato nella nostra U.T.I.C. facendo presente che spesso
nella pratica quotidiana non è possibile essere precisi nella
segnalazione delle varie fasi.
Considerato che, essendo la degenza del paziente ricoverato in
U.T.I.C., teoricamente stabilita per durata di 4-5 giorni, le fasi
principali che influenzano l'assistenza riguardano:
1. I1 ricovero che avviene di solito con urgenza provoca pesanti
ripercussioni dal punto di vista psicofisico;
2. L'adattamento del paziente al nuovo ambiente della Terapia
Intensiva;
3. L'evoluzione della degenza in relazione alla presenza o meno di
complicanze; 4. La dimissione dall'U.T.I.C. e il successivo
trasferimento nel Reparto di Cardiologia.
La brevità del tempo a disposizione, non consente un'approfondita
disamina del piano presentato, perciò la valutazione finale, è
riassuntiva di tutta la degenza e non di una sola giornata.
All'ingresso del paziente in U.T.I.C., prima di sviluppare un vero e
proprio piano d'assistenza, si procede, tramite un intervento, effettuato
da un Infermiere Professionale, ad una rapida ma essenziale, anamnesi
infermieristica mentre, l'altro o gli altri elementi del gruppo, si
occupano dell'accoglienza fisica e della sistemazione a letto di
degenza.
I1 colloquio permette un'iniziale relazione interpersonale utile sia
all'I.P. sia al paziente affinché il trauma del ricovero risulti meno
drammatico.
Le informazioni iniziali prendono velocemente in considerazione:
• i dati sociali di base (nome, indirizzo, stato civile, impiego, etc.);
• dati fisiologici di base (peso, vista, udito, comunicazione, etc.);
• patologie pregresse o in atto (diabete, insufficienza renale cronica,
etc.);
• eventuali allergie a farmaci;
• intolleranze alimentari;
• abitudini di vita (fumo, alcool, droghe e tranquillanti).
Tali informazioni sono completate dall'osservazione diretta, effettuata
dagli I.P., delle condizioni generali al momento, del paziente che
prende in considerazione la tipologia del fisico (longilineo, obeso
normolineo), l'abbigliamento e la cura della persona, l'espressione del
volto, l'aspetto della cute (distrofica o elastica), il tipo di decubito
preferito, l'orientamento tempo-spazio, lo stato di dipendenza fisica
per le funzioni di base, la reazione emotiva al ricovero e le modalità di
comunicazione.
In questa fase 1'I.P. ha modo di rispondere alle domande poste dal
paziente fornendo informazioni sul tipo di cure cui dovrà essere
sottoposto, cercando di scegliere sempre modi e maniere opportune,
affinché il ricoverato adotti un comportamento collaborativo e accetti
le cure.
Da quest'iniziale scambio prende spontaneamente vita l'esigenza di
rilevare i bisogni stabilendo le priorità d'azione.
COMUNICAZIONI E CONSEGNE AL REPARTO DI
CARDIOLOGIA
CONTINUITA' DELLA TERAPIA MEDICA
MODALITA' D'APPROCCIO CON IL PAZIENTE
COMUNICAZIONE DEL GRADO D'AUTONOMIA
PROSECUZIONE DIETA IPOCALORICA ED IPOSODICA
ALTRO……………………………….