Unità Operativa Diabetologia
PREVENIRE LE COMPLICANZE DEL DIABETE:
DALLA RICERCA DI BASE ALL’ASSISTENZA
Un modello di gestione integrata
del diabete tipo 2
A. Cimino
U.O. Diabetologia
A.O. Spedali Civili di Brescia
Unità Operativa Diabetologia
Introduzione
Nei percorsi assistenziali, sviluppati per le
patologie croniche e che prevedono una
partecipazione congiunta di varie figure
specialistiche e di MMG in un programma
stabilito d’assistenza, è indispensabile
garantire la centralità del paziente, che deve
essere in grado di ricoprire un ruolo attivo
nella realizzazione e funzionamento del
percorso
PROGETTO DI ASSISTENZA INTEGRATA AL PAZIENTE DIABETICO
BRESCIA 2000
Azienda A.S.L. 2
1.044.544 abitanti
30.000-50.000 Diabetici
• Definire attività, compiti e competenze
sia dei CS che dei MMG
• Delineare ed applicare linee guida
• Applicare un modello di gestione integrata
• Omogeneizzare l’assistenza ai Diabetici
• Migliorare la qualità delle prestazioni
• Creare un modello dell’intero iter
diagnostico
terapeutico, in grado di
ottimizzare i risultati clinici, la qualità dei
servizi, i costi
Unità Operativa Diabetologia
Protocollo Gestione Integrata
Rivolto ai pazienti con Diabete di Tipo 2°, in buon
controllo metabolico e senza complicanze evolutive.
Controllo del paziente presso la struttura diabetologica
all’esordio ed ogni 12-24 mesi o in caso di scompenso
metabolico e/o comparsa o peggioramento delle
complicanze della malattia
HbA1c: ogni tre-quattro mesi.
Assetto Lipidico, Funzione Renale: ogni 6 Mesi.
F.O., Valutazione Cardiologica: Controllo annuale
Unità Operativa Diabetologia
Percorso Assistenziale
Unità Operativa Diabetologia
Spedali Civili
Brescia
P a zie n te
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A m b u l a t o ri o G . I .
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U.O Diabetologia
Spedali Civili Brescia
Brescia 06-8-2006
Gentile signor XXXXXXXXXXX
Si ricordi che per curare il suo diabete e quindi star bene è necessario prestare attenzione sia
all’alimentazione che alla attività fisica. Dovrà inoltre Assumere costantemente i farmaci
prescritti dal medico e modificarne la dose SOLO dietro consiglio del medico
Per sapere che il suo diabete è ben controllato si ricordi:
GLICEMIA
È la quantità di Se il diabete è ben controllato
il valore deve essere:
zucchero
a digiuno
presente nel
inferiore a 140 mg/dl
sangue
2 ore dopo il pasto
inferiore a 160 mg/dl
HbA1c
Valuta il
valore medio
delle glicemie
degli ultimi 3
mesi
Esegua
autocontrollo
secondo modalità concordate
con i sanitari che la curano
Deve essere uguale o inferiore Deve essere controllata
al 7%
ogni 3-4 mesi
Ultimo Esame:
8/01/2008 7.1 %
ATTENZIONE!! Se la Glicemia supera i 180 mg/dl per piu’ di 2 settimane
o se HbA1c per due volte consecutive risulta maggiore di 8 % si rivolga al
suo medico e contatti il diabetologo.
Gli esami da fare per escludere che il diabete faccia o abbia fatto danni:
Micro
Albuminuria
Serve per escludere
eventuali danni Renali
Deve essere inferiore a 25 mg/24h
Deve essere controllata
ogni 6 mesi
Fondo
Oculare
Serve per escludere
eventuali danni a carico
della Retina
Deve essere eseguita ogni 12
mesi
Ultimo Esame:
Fundus 8/08/2007 Non RD
Valutazione
Cardiologica
Serve per escludere
eventuali danni a carico
apparato Cardio
Vascolare
Deve essere eseguita ogni 12
mesi
Ultimo Esame:
ECG 8/08/2007 Nei Limiti
…Inoltre……affinche’ il suo cuore stia bene controlli regolarmente
Assetto
Lipidico
Pressione
Arteriosa
Valutano il livello
delle varie frazioni di
lipidi nel sangue.
Valori alterati
favoriscono i processi
di aterosclerosi.
•Colesterolo tot. (< 200 mg/dl)
•Colesterolo LDL (< 100 mg/dl)
•Colesterolo HDL (> 45 mg/dl)
•Trigliceridi (< 180 mg/dl)
Devono essere controllati
ogni 6 mesi
Ultimo Es. Colesterolo
8/01/2008 142 mg/dl
Misura la Pressione
del Sangue. Valori
elevati favoriscono i
processi di
aterosclerosi.
•Indipendentemente dalla età deve
essere inferiore a 130/80 mmHg
Deve essere controllata: ogni
3 mesi se non assume farmaci
ogni mese se assume farmaci
Per eventuali problemi contatti telefonicamente il medico od il personale infermieristico dell’ambulatorio(030 3060508)
dott. A. Cimino
Sig. XXXXXXXX
ANNO 2008
Gennaio
Febbraio
Marzo
Aprile
Maggio
Giugno
Luglio
Agosto
Visita oculistica
(fondo oculare)
X
Visita
cardiologia
X
HbA1c
(emoglobina
glicata)
X
Esami generali
(colesterolo,
reni..)
X
X
Settembre
Ottobre
Novembre
Dicembre
Ottobre
Novembre
Dicembre
X
X
ANNO 2009
Gennaio
Febbraio
Marzo
Aprile
Maggio
Giugno
Luglio
Agosto
Visita oculistica
(fondo oculare)
X
Visita
cardiologia
X
HbA1c
(emoglobina
glicata)
Esami generali
(colesterolo,
reni..)
X
X
Settembre
X
X
¾Si ricordi di prenotare per tempo le visite oculistica e cardiologia e di portare il referto di TUTTI gli esami eseguiti al prossimo controllo diabetologico.
¾Qualora avesse problemi riguardo l’uso del reflettometro (strumento per misurare la glicemia) contatti telefonicamente l’infermiera dell’ambulatorio.
¾Qualora avesse problemi riguardo l’andamento degli esami o delle glicemie contatti telefonicamente il diabetologo.
¾Si ricordi che in caso di necessità può anticipare la visita programmata telefonando in segreteria e portando l’impegnativa del suo medico curante.
Il medico
Unità Operativa Diabetologia
Corsi di Informazione per il Paziente
CORSO DI INFORMAZIONE SANITARIA RIVOLTO A DIABETICI DI TIPO 2
IN GESTIONE INTEGRATA CON IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE
Obiettivo generale del Corso
Migliorare le conoscenze sulla malattia diabetica, prevenire le complicanze
attraverso un corretto monitoraggio e follow up della malattia, facilitare il processo
di consapevolezza della malattia .
Obiettivi per conoscenze
¾ Cosa è il diabete
¾ Le complicanze acute e le complicanze croniche
¾ Il monitoraggio ed il follow up della malattia
¾ L’accesso ai servizi: quando e come accedervi in anticipo.
Sono iscritti 20 partecipanti ad ogni corso
Unità Operativa Diabetologia
Informazione per il Paziente
U.O.DIABETOLOGIA
SPEDALI CIVILI di BRESCIA
POLIAMBULATORIO di VIA BISEO
TEL. 0303839208 FAX 0303839217
IL DIABETE MELLITO:
La Conoscenza
La Cura
Il Risultato
Unità Operativa Diabetologia
Pazienti Diabete 2 Tipo in GI
2003
2004
2005
2006
2007
661
754
955
1198
1509
Età
64,8±9,6
64,6±9,3
65,3±9,1
65,8±9,2
66,1±9,3
BMI
28,3±4,6
28,4±4,4
28,5±4,5
28,4±4,4
28,6±4,6
Dieta
13 %
12 %
11 %
10 %
9%
Metformina
26 %
28 %
28 %
29 %
31 %
Sulfanilurea
24 %
23 %
22 %
21 %
20 %
Met+Sulf
34 %
34 %
35 %
35 %
35 %
A.O. + Insulina
3%
3%
4%
4%
5%
Pazienti
Unità Operativa Diabetologia
Ambulatorio Gestione Integrata
%
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2003
2004
2005
2006
2007
Non
Venuti
GI
Breve
Intermedia Definitivo
ESITO VISITA
Unità Operativa Diabetologia
Ambulatorio Gestione Integrata
60
50
2003
2004
2005
2006
2007
40
30
20
10
0
0
1
2
>2
HbA1c: N° Determinazioni/Anno
Unità Operativa Diabetologia
Ambulatorio Gestione Integrata
70
60
50
2003
2004
2005
2006
2007
40
30
20
10
0
0
1
>1
Esami Generali: N° Determinazioni/Anno
Unità Operativa Diabetologia
Ambulatorio Gestione Integrata
90
80
70
60
2003
2004
2005
2006
2007
50
40
30
20
10
0
FO
ECG
Esami Strumentali: % Esecuzione/Anno
Unità Operativa Diabetologia
Pazienti Diabete 2 Tipo in GI
2003
2004
2005
2006
2007
Pazienti
661
754
955
1198
1509
HbA1c %
6,6±0,8
6,7±0,8
6,9±0,9
6,9±0,9
6,9±0,8
198,7± 35
198,4±34
192,8±35
188,8±32
184,4±31
Colesterolo
mg/dl
Unità Operativa Diabetologia
Indicatori di Esito Intermedio
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
GI 2003
GI 2004
GI 2005
GI 2006
GI 2007
<6
6-6.9
7-7.9
8-8.9
>9
Distribuzione % HbA1c
Unità Operativa Diabetologia
Percorso di Riferimento
70%
60%
50%
UOD
40%
Gold Annali
AMD
Annali AMD
30%
20%
10%
0%
HbA1c < 7%
HbA1c > 8%
Unità Operativa Diabetologia
Indicatori di Esito Intermedio
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
GI 2003
GI 2004
GI 2005
GI 2006
GI 2007
<6
6-6.9
7-7.9
8-8.9
>9
Distribuzione % HbA1c
Unità Operativa Diabetologia
Conclusioni
•L’istruzione del paziente a partecipare
attivamente al processo di cura permette una
migliore aderenza al programma di follow-up
•Richiede
una
dell’attività
da
diabetologica
specifica
organizzazione
parte
della
struttura
•Richiede un set di indicatori che permetta di
tenere il processo sotto controllo e di
intraprendere azioni di miglioramento
Unità Operativa Diabetologia
Scopo del lavoro
Valutare se l’implementazione di un
percorso di informazione e lo sviluppo di
materiale per ricordare ai pazienti gli
accertamenti da eseguire per il follow-up
della malattia e gli obiettivi da raggiungere,
possano migliorare l’adesione e renderli in
grado di ricoprire un ruolo attivo nella
realizzazione e funzionamento del percorso
Unità Operativa Diabetologia
Ambulatorio Gestione Integrata
Necessità Visite Intermedia
%
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
2003
2004
2005
2006
2007
Visite Intermedie