La Terapia Medica
Nutrizionale EBM strizza un
occhio…. al gusto!
RACCOMANDAZIONI NUTRZIONALI E INTERVENTI PER IL DIABETE
Posizione ufficiale dell’ American Diabetes Association, 2008
“Dieta” deriva dal greco e
significa STILE DI VITA
“NON
DIGIUNO”
La Terapia Medica Nutrizionale
è finalizzata alla gestione e
all’autogestione ottimale del
diabete.
Perseguire una
condizione di
euglicemia con il
minor quantitativo di
insulina possibile.
• Utilizzare la migliore evidenza
scientifica senza sottovalutare il
soggetto, la sua storia e il nucleo
familiare del quale fa parte.
• Il team diabetologico deve avere
conoscenze specifiche di MNT ed è
necessaria la presenza di un Dietista e
di uno Psicologo opportunamente
formati.
Obiettivi della MNT (1)
Raggiungere e mantenere:
• Valori glicemici il più vicini possibile alla
normalità e in un range di sicurezza.
• Profili lipidici e lipoproteici di sicurezza per
ridurre le vasculopatie e il rischio di
complicanze cardiovascolari.
• Valori pressori il più vicino possibile alla
norma .
Obiettivi della MNT (2)
• Fornire strumenti di conoscenza in
campo nutrizionale per indirizzare e
permettere scelte consapevoli e
corrette.
• Modificare permanentemente lo stile
di vita rallentando l’insorgenza delle
complicanze croniche.
• Non esiste alcuna raccomandazione
nutrizionale per la prevenzione del
diabete di tipo 1.(E)
• Sono fortemente consigliati programmi
STRUTTURATI di cambiamento dello
stile di vita: determinante la
motivazione al cambiamento, il
coinvolgimento e l’addestramento della
famiglia SOPRATTUTTO all’esordio.
CARBOIDRATI
E’ strategico che il soggetto impari a monitorare la
quantità e la qualità di CHO assunti ai pasti,
attraverso il carbocounting (A) o l’utilizzo di liste
di scambio.
Polialcoli e dolcificanti non nutritivi dovrebbero
essere sconsigliati , l’utilizzo del fruttosio che nei
diabetici produce una risposta glicemica
postprandiale più bassa rispetto al saccarosio ha
delle ripercussioni negativi sul quadro plasmatico,
mentre non ci sono controindicazioni al fruttosio
contenuto naturalmente nella frutta che costituisce
il 3-4% delle calorie totali assunte.
55-60% delle calorie giornaliere assunte
INDICE GLICEMICO
Definisce la qualità di CHO introdotti
che dipende da:
• La varietà, il grado di maturazione, la
zona geografica di produzione.
• La modalità di preparazione (alimenti
crudi hanno un IG inferiore).
• I sistemi di cottura degli alimenti e il
tempo di cottura.
INDICE GLICEMICO
Area di incremento della glicemia dopo
assunzione, in condizioni controllate,
di 50g di CHO contenuti in un certo
alimento, espressa come % dell’area
corrispondente ottenuta dopo
l’assunzione di un alimento di
riferimento.
INDICE GLICEMICO
• Il rapporto amilosio-amilopectina: gli
alimenti a più elevata quantità di amilosio
tendono ad essere digeriti più lentamente e
x contro hanno un IG più basso.
• La presenza di fibra alimentare: la fibra
solubile rallenta l’assorbimento dei CHO e
pertanto abbassa l’IG.
• L’IG non influenza la quantità di insulina
somministrata con il bolo pre-prandiale.
INDICE GLICEMICO
INDICE GLICEMICO
BASSO: <55
MEDIO: 55-70
ELEVATO: 70
Indice glicemico di alcuni
alimenti
20%
Soia, fagioli, noccioline, yogurt a basso
tenore di lipidi con aspartame
Indice glicemico di alcuni
alimenti
30-40%
Lenticchie, piselli secchi, latte intero,
Pompelmo.
Indice glicemico di alcuni
alimenti
40-50%
Spaghetti, ravioli, pera, succo di mela,
mela, yogurt standard.
Indice glicemico di alcuni
alimenti
50-60%
Succo di pompelmo, succo di ananas,
riso parboiled, uva, pesche, piselli
freschi, cioccolato fondente.
Indice glicemico di alcuni
alimenti
60-70%
Riso integrale, pane di segale, grano
saraceno, popcorn, musli, succo di
arancia, kiwi, banana, gelato
ipolipidico, fiocchi di cerali integrali.
Indice glicemico di alcuni
alimenti
70-80%
Gnocchi di patate, cous cous, ananas,
cocomero, cornetti, nocciole, soft
drink
Indice glicemico di alcuni
alimenti
100%
Pane comune (alimento di riferimento)
Purea di patate, carote, melone, patate
schiacciate, patate fritte, zucca, miele
Indice glicemico di alcuni
alimenti
100-130%
Patate al forno, wafer,chips, riso
soffiato
Indice glicemico di alcuni
alimenti
130-140%
Glucosio, maltodestrine
CARICO GLICEMICO (GL)
• Indice che tiene conto sia della
qualità che della quantità dei CHO
presenti nell’alimento.
• Si ottiene moltiplicando il contenuto
dei CHO di una PORZIONE di un
alimento o un pasto per il suo IG.
• Pasti a basso carico glicemico sono
quelli che contemplano cereali
integrali, legumi.
CARICO GLICEMICO
• Un valore di IG elevato è significativo
di marcato aumento post-prandiale
della glicemia.
• Diete a basso IG o GL sono
fortemente correlate a più bassi
tassi di incidenza di complicanze.
RAPPORTO Insulina/CHO
• Esprime i grammi di carboidrati metabolizzati da
1unità di insulina (analogo o regolare).
• Varia in base al peso corporeo, alla sensibilità
insulinica, ai LAF, alla presenza di complicanze.
• Il rapporto insulina/CHO si ritiene appropriato
quando la glicemia post-prandiale rientra nel range
stabilito entro 2-5 ore dopo il pasto.
Valore ottimale: fino a 40ml/dL.
Valore accettabile: non superiore 60mg/dL.
Fattore di sensibilità
• Ogni pz ha un suo obiettivo glicemico
(glicemia pre-prandiale al quale aspirare) e
il suo rapporto insulina/CHO.
• Qualora si riscontrassero valori di glicemia
pre-prandiale diversi da quelli ritenuti
desiderabili, al bolo insulinico previsto
andranno aggiunte/TOLTE una o più unità
per riportare la glicemia nei range
desiderati.
Interazioni tra nutrienti
• Contenuto in protidi, lipidi e alcool del
pasto/alimento
• Carico glicemico del pasto
• Timing
• Variazioni interpersonali
PROTIDI
Interazioni tra nutrienti
• L’ingestione di proteine incrementa la
secrezione di glucagone.
• Diete iperproteiche aumentano la
risposta glicemica tardiva (150300minuti) e il fabbisogno insulinico
anche se ritarda l’assorbimento di
CHO (incremento gluconeogenesi).
Interazioni tra nutrienti
• Una severa restrizione proteica riduce
i fabbisogni di insulina nel diabete di
tipo 1.
• Fabbisogni PROTEICI per la crescita:
• 0,5-0,75 mesi = 2,10 g/kg p.c /die
• 1 aa =1,48 g/Kg p.c/die
• 4aa= 1,3 g/kg p.c/die
• 10 aa= 1,2 g /Kg p.c/die
Interazioni tra nutrienti
• La quota di proteine extra assunta va
moltiplicata x un fattore numerico
(0,6) per ottenere il valore
corrispondente in CHO.
LIPIDI
Interazioni tra nutrienti
• Pasti particolarmente ricchi in lipidi
possono indurre insulino-resistenza per
8-16 ore dopo il pasto, provocando
IPERGLICEMIA TARDIVA.
• Fabbisogni per la crescita:
30% delle calorie giornaliere
quotidiane contenendo i saturi e i
trans < 8% della quota giornaliera.
Interazioni tra nutrienti
• Diete ricche in acidi grassi saturi
inducono INSULINO RESISTENZA.
• (snack salati, chips, merendine,
prodotti da forno, pasticcini
industriali, pizze e focacce)
ALCOOL
Interazioni tra nutrienti
• L’ingestione di alcool non rilascia glucosio
ematico anche se ai fini del conteggio dei
carboidrati devono essere calcolati perché
contengono CHO.
• L’abuso di bevande alcoliche può indurre
rialzi glicemici post-prandiali mentre
l’assunzione di alcolici a DIGIUNO può
provocare gravi ipoglicemie
Interazioni tra nutrienti
• Il contenuto in protidi, lipidi e alcool
del pasto/alimento
• Carico glicemico del pasto
• Timing
• Variazioni interpersonali
TIMING
• Secrezioni di maggiori ormoni controregolatori antagonisti dell’insulina che ne
riducono l’efficacia.
• Diversi adolescenti hanno fabbisogni
insulinici diversi nell’arco della giornata
(maggiore a colazione rispetto alla cena).
• Preferire CHO a minor indice glicemico,
modificazione del rapporto insulina-CHO del
pasto interessato.
Interazioni tra nutrienti
• Il contenuto in protidi, lipidi e alcool del
pasto/alimento
• Carico glicemico del pasto
• Timing
• Variazioni interpersonali
VARIAZIONI
INTERPERSONALI
• Differenze personali individuali nelle
risposte glicemiche all’assunzione di
alimenti.
• Educare il soggetto all’autocontrollo
per identificare il bolo più adeguato al
pasto
• Lista di alimenti “a rischio” e
“temibili”
FABBISOGNI PER LA
CRESCITA
ENERGIA
•
•
•
•
•
•
•
•
DA 0 A 3 MESI: 116 Kcal/Kg p.c/die
Da 3 a 6 mesi: 100 Kcal/Kg p.c/die
Da 6 a 12 mesi: 105 Kcal/kg p.c/die
Da 1 a 3 anni: 95 Kcal/Kg p.c/die
Da 4 a 6 anni: 85 Kcal/Kg p.c/die
Da 7 a 9 anni: 76 Kcal/Kg p.c/die
Da 10 a 12 anni: 70Kcal/Kg p.c/die
Da 13 a 15 anni. 55 Kcal/Kg p.c./ die
FABBISOGNI PER LA CRESCITA
acqua
•
•
•
•
•
•
DA 0 A 6 MESI: 130-150ml/ Kg p.c/die
Da 6 a 12 mesi: 120-140ml /Kg p.c/die
Da 1 a 2 anni : 110-120ml /kg p.c/die
Da 4 a 6 anni: 100 /Kg p.c/die
Da 7 a 10 anni: 70ml /Kg p.c/die
Dopo i 10 anni: 40-50ml/kg p.c./die
Diabete, dieta e DCA
La Prevalenza di Eating Disorder tra gli
adolescenti affetti da diabete di tipo
1 è compresa tra l’8 e il 30%, valore
comunque superiore rispetto ai loro
coetanei sani.
Disturbi più frequenti nelle femmine
(38%)
rispetto ai maschi (16%).
Diabete, dieta e DCA
Il disturbo più frequente risulta essere un
Binge eating che nel caso specifico si
manifesta come una NON assunzione di
insulina.
Dall’esordio (dimagrimento) l’assunzione di
insulina determina un recupero del peso
corporeo che si traduce in una
insoddisfazione della propria immagine
corporea, atteggiamenti ossessivi nei
confronti del peso e rifiuto dell’assunzione
della terapia insulinica per la fobia di
aumentare di peso.
Diabete di tipo 1 e DCA
popolazione a rischio:
• Soggetti di sesso femminile di età
compresa tra 13-15 anni e di sesso
maschile di età compresa tra i 15-17 anni.
• Pensieri ossessivi sul peso, preoccupazione
e livelli elevati di ansia.
• Famigliarità per disturbi bipolari o patologie
psichiatriche di un genitore, soprattutto
mamma.
• Abuso si sostanze stupefacenti, alcolici
• Frequenti episodi di ketoacidosi o nelle
forme restrittive severe crisi di ipoglicemia
importante.
Diabete di tipo 1 e DCA
Percorso educativo che deve portare al
“saper fare” ovvero saper scegliere gli
alimenti relativamente alle glicemie.
Approccio NON PUNITIVO alla dieta ma
MOTIVAZIONALE (ascolto, rinforzo,
motivazione) per poter passare
competenze al soggetto.
Non diete ipoglucidiche, rigide,
standardizzate ma consigli
personalizzati sulle abitudini, sul LAF e
sulle preferenze del ragazzo.
“CRESCERE IN SALUTE”
PESO E
ALTEZZA
ENTRO
VALORI DI
SICUREZZA
ADEGUARE LE
CALORIE
ALL’ETÀ E AL
TIPO DI VITA
CHE SI
CONDUCE
COME STRUTTURARE UN PIANO
ALIMENTARE:
•ENERGIA: SECONDO I
FABBISOGNI PER ETA’
•Fibra alimentare: 0,5g/kg p.c./die o
10g/1000Kcal
•LIPIDI: 30% delle calorie
giornaliere di cui <10% da acidi
grassi saturi r trans.
•Colesterolo: <100mg/1000Kcal
•Protidi: secondo fabbisogni per età.
Particolare attenzione ai
sovraccarichi proteici per la
prevenzione delle complicanze da
iperfiltrazione renale.
Promuovere l’abitudine al frazionamento
della giornata alimentare con almeno n.4/5
pasti giornalieri in cui la colazione copre il
20%, gli spuntini il 10%,pranzo e cena il
35% delle calorie giornaliere assunte
•CHO: 55-60% delle calorie
giornaliere introdotte
•RAPPORTO ANIMALI/VEGETALI
1:1
Calcio: 1200mg/die
Ferro. 10mg/die
scegli con intelligenza e …
MUOVITI….
Diamo i numeri…..
1 Aprile 2010- 31 dicembre 2010
n. 400 soggetti (ambulatoriali e DH)
6 Gennaio 2011- 6 febbario 2011
n. 71 soggetti (ambulatoriali e DH)
n.1 dietista clinico a tempo parziale, 1 Dietista Clinico neolaureato
a frequenza Volontaria, due studenti laureandi in Scienza della
Nutrizione
n. 78 valutazioni dietistiche per il Servizio di Infettivologia Pediatrica.
n. 17 valutazioni dietetico- ponderali per lo studio TIBODY 5 oltre che alla preparazione di diete a
contenuto noto di CHO sul quale calcolare i boli di insulina.
Ampliamento del database degli alimenti del commercio, per l’infanzia e integratori, (work in
progress)
Attualmente il nostro data base alimentare contempla 7000 referenze merceologiche suddivise tra
alimenti freschi, surgelati, confezionati, piatti pronti, fast food, snack e merendine delle principali
marche industriali, ricette tipiche regionali, ricette etniche, prodotti per l’infanzia, prodotti aproteici,
gluten free, linea valsoia, energy drink, integratori dietetici, diete per nutrizione enterale.
Valutazione stato
nutrizionale
Ambulatorio Dietistico
Primo accesso:
1. Valutazione ponderale (misure, circonferenze, BIA) per valutazione
composizione corporea e stima dispendi energetici.
BILANCIA TANITA BODY ANALIZATER con modulo pediatrico per la
valutazione segmentale e total body della composizione corporea
(bioimpedenza).
PLICOMETRIA, CIRCONFERENZE CORPOREE.
2. Valutazione ADEGUATEZZA NUTRIZIONALE attraverso la raccolta
della storia dietetica del paziente (recall 24 h +diario alimentare con
questionario food frequency ).
SOFTWARE METEDA, interattivo con atlante fotografico on line per una
stima il più attendibile possibile delle abitudini quali/quantitative,
dell’organizzazione della giornata alimentare, delle preferenze. Il
programma permette poi di elaborare diete personalizzate che vengono
inviate on line alla famiglia.
3. Valutazione e stima LIVELLI di ATTIVITA’ MOTORIA
SOFTWARE METEDA (ricettario motorio che esprime in METS i dispendi
energetici orari delle principali attività sportive effettuabili).
HOLTER METABOLICO (arm band/ accelerometro) consente di calcolare
con accuratezza i REALI dispendi calorici del soggetto (n. 2
attualmente in dotazione alla Clinica)
Il successo terapeutico si basa quasi esclusivamente sulla
capacità di modificare stili di vita SEDENTARI.
Ambulatorio Dietistico
In base all’indicazione del Medico inviante e ai risultati delle valutazioni si
identificano:
1. Obiettivi ponderali RAGIONEVOLI .
2. Obiettivi alimentari (scelta, introduzione di alimenti non
contemplati/correzione errori di organizzazione e/o gestione della spesa).
NB: Eventuali carenze nutrizionali (deficit calorico proteici, calcio/vit.
D, zinco, ferro, oligoelementi, acidi grassi essenziali) vengono
segnalate nella cartella nutrizionale al Medico Inviante.
Si consegna materiale informativo in accordo con le posizioni di SINU,
SIP, SINUPE ADA e SINPE.
•
•
Norme per il Divezzamento (elaborate e revisionate con Dr. Di Lillo)
Norme una sana alimentazione nell’età evolutiva con frequenze e
porzioni di riferimento per età.
•
Norme dietetiche specifiche in corso di patologie specifiche (diabete,
IBD, allergie, celiachia, dislipidemie)
Ambulatorio Dietistico
•
Per i soggetti diabetici vengono forniti i primi rudimenti di CONTEGGIO DEI
CHO e carico glicemico del pasto, si istruisce la famiglia nella compilazione
del diario alimentare degli intake e della autovalutazione delle porzione e
dei carboidrati assunti.
•
Un ulteriore supporto in aiuto al processo di AUTOEDUCAZIONE risulta
essere la consegna di mini atlanti alimentari contenenti fotografie per la
valutazione rapida del contenuto di CHO per porzione e della densità
energetica degli alimenti.
•
Da dicembre 2010 in distribuzione ai pazienti afferenti all’ambulatorio il libro
“La merenda di Lenny” che affronta attraverso il recupero della sana
abitudine alla merenda, i concetti base di una nutrizione equilibrata.
Tutto il materiale è in rete a disposizione del Personale della Clinica su
PEDIATRIA CITRON/DIETISTA/NORME DIETETICHE/norme generali e
norme per patologie specifiche ).
DARE GUSTO…AI
NUMERI….
Come si elabora un piano alimentare
equilibrato?
• Si valutano i fabbisogni ritenuti desiderabili
per sesso/età secondo i LARN di riferimento
e si effettua un BILANCIO NUTRIZIONALE.
• Priorità nutrizionali:
– Copertura fabbisogni calorico-proteici.
– Ripartizione della quota calorica giornaliera da
assumere tra i principali macronutrienti.
DIETA EQUILIBRATA
• Le ripartizioni caloriche tra i nutrienti devono sempre essere rispettate
in ogni età.
• Solo in condizioni particolari (PEM, ipercatabolismo, IBD,
dislipidemie severe, Nefropatie, patologie respiratorie croniche) si
rende necessario “modificare questa ripartizione.
• Per correggere e migliorare SOVRAPPESO, OBESITA’, SINDROME
METABOLICA è necessaria una minima riduzionie dell’apporto
calorico giornaliero che , nel caso dell’età evolutiva, corrisponde
all’energia necessaria alle spese energetiche vitali (MB).
• Valutare la qualità nutrizionale della dieta:
–
–
–
–
–
–
Rapporto tra CHO semplici e complessi
Carico glicemico del pasto
Consumo di Fibra alimentare
Rapporto tra Protidi vegetali/animali
Carico proteico della dieta (su peso reale)
Apporto di Sodio, Potassio, Fosforo (mEq/mg)
DIETA EQUILIBRATA
– Calcio e Vitamina D (nel caso di integrazioni
dare la preferenza a preparati a base di calcio
citrato più facilmente assorbibile e meno
implicato nella formazione di calcolosi ossalica)
– Ferro (Biodisponibilità)
– Acidi grassi saturi
– Acidi grassi essenziali e loro rapporto
DIETA
EQUILIBRATA
– Promuovere la ripartizione in almeno n. 5
pasti quotidiani.
– Non escludere arbitrariamente alimenti (solo in
caso di accertata allergia) ma proporre liste di
scambio isocaloriche o isoproteiche per
favorire maggiore scelta e autonomia.
– Lo schema dietetico suggerito prevede una
GIORNATA TIPO con una serie molto allargata
di possibili sostituzioni, comprese le opzioni
possibili per le occasioni speciali (feste,
ricorrenze, pizza, pranzo della domenica in
famiglia…)
DIETA EQUILIBRATA
– Non uno schema punitivo ma una traccia propositiva
per orientare meglio le scelte di tutta la famiglia.
– Programma RINEGOZIABILE per quanto attiene il tipo
di proposte alimentari e le scelte di piatti/ricette.
– Ricettari regionali, personali, “rivisitati” in declinazioni
nutrizionali più equilibrate.
– Mediazione culturale .
– CRESCERE IN SALUTE…un percorso più articolato e
duttile che “fare la dieta” vissuta sempre come una
punizione e una restrizione (alla quale troppo spesso
segue una disinibizione alimentare e un peggioramento
degli outcome).
– Droup out alla dietoterapia “classica”: 65% a 2 anni
dall’inizio del trattamento con diete punitive e
drasticamente ipocaloriche (ISTAT, 2009).
Ambulatorio Dietistico
TEAM
Se si ravvisano aspetti patologici nella relazione con il cibo,
prima della consegna di uno schema dietetico si richiede una
valutazione NPI e psicologica.
Viene chiesta alla famiglia o al bambino la compilazione di un
diario di autosservazione degli intake giornalieri di alimenti e
bevande in attesa degli approfondimenti psicometrici o nel
sospetto di un DCA.
Non sempre uno schema dettagliato è indicato nel
trattamento dell’obesità e del sovrappeso.
Come accedere all’ambulatorio
dietistico:
• In seconda battuta dopo una valutazione del Medico
Pediatra con impegnativa per VALUTAZIONE
DIETISTICA (codice 97S001) se primo accesso o
codice 97S002 se controllo con quesito diagnostico.
• Attualmente NON tramite CUP ma agenda on line su
GOOGLE, condivisibile da tutti dove poter prenotare:
– Lunedi dalle ore 13 alle 18.00 (ultima visita alle 17.00)
– Martedi dalle ore 13 alle 18.00 (ultima visita alle 17.00)
– Mercoledi un solo accesso alle ore 13.00
Come accedere all’ambulatorio
dietistico:
– Giovedi dalle ore 9.00 alle 11.10 (ultima visita
alle 10.00).
– Durata media di una prima visita: 1 ora.
– Durata media di una vista di controllo: 45 minuti.
– La consegna del programma nutrizionale NON è
immediata ma avviene online a distanza di circa
7-10gg dalla prima vista.
– Alla famiglia viene offerto un servizio di
consulenza online per le problematiche relative al
programma nutrizionale.
Grazie!!