G. Iannone
La gestione delle cefalee
in Pronto Soccorso
Perugia, 5 Dicembre 2014
Riunione annuale SIN e SNO Umbria
Università degli Studi di Perugia
Clinica Neurologica: Prof. P. Calabresi
- Riferimenti statistici
- Algoritmi e scenari
- Arrivo in P.S. e codifiche
- Criteri per le consulenze
- Possibili patologie (breve rassegna)
- Criteri per il ricovero e le dimissioni
- Terapia
Riferimenti statistici sulle cefalee che si presentano al P.S.
- Studio multicentrico osservazionale retrospettivo SIMP+GLAXO, 1995
(9 centri italiani di P.S.)
Cefalea 0,6%
(Emicrania 0,1%)
- D. Grimaldi, S. Cevoli … P. Cortelli
Dip. Scienze neurologiche - Cl. Neurol. - Un. Bologna, 1999
Cefalea 1,7% - 4,5%
(Cefalee primarie 80%)
- B. Panascia, R. Rapisarda … L. A. Pini, P. Sarchielli, G. Zanchin
“Trattato italiano delle cefalee”
Cefalea 2% - 3%
Riferimenti statistici sulle cefalee che si presentano al P.S.
Riflessioni sulle criticità
- Chi formula la diagnosi (medico P.S. - neurologo - internista)
- Con quali sussidi diagnostici strumentali
- Inadeguatezza del tempo (anamnesi accurata) e/o del luogo
- Inappropriatezza del ricovero
- Spesso ci si limita alla diagnosi differenziale
tra cefalea primaria e secondaria
Algoritmi e scenari
Paziente con singolo e primo episodio di cefalea
L. A. Weisberg, R.L. Strub, Carlos A. Garcia
Philadelphia e Toronto. Ed. It: Il pensiero scientifico editore, 1999
Algoritmi e scenari
- P. Cortelli e coll.
Dip. Scienze neurologiche - Un. Bologna
“Non esistono ad oggi algoritmi diagnostici
o linee-guida finalizzate alla gestione del paziente
con cefalea non traumatica al P.S.”
Da intendersi: non esistono algoritmi da applicare in modo rigido?
P. Cortelli e coll. propongono 4 scenari.
Algoritmi e scenari
1° SCENARIO
Soggetto adulto con cefalea intensa o con segni focali o non focali (confusione
- disturbo di vigilanza - vomito - sincope).
Praticare T.C.; se l'es. è normale ma persiste dubbio procedere con P.L.
Se anche P.L. normale rivalutazione neurologica dopo 24h (ricovero breve).
2° SCENARIO
Soggetto adulto con cefalea grave, febbre e/o rigor.
Praticare T.C. e P.L.
Algoritmi e scenari
3° SCENARIO
Soggetto adulto con cefalea esordita qualche giorno prima
ad andamento ingravescente.
T.C. cranio, valutazione indici di flogosi, esami ematochimici
e valutazione neurologica entro 7 giorni.
4° SCENARIO
Soggetto adulto con storia di pregressa cefalea
ed attacco in corso simile ai precedenti.
Effettuare valutazione parametri vitali,
esami ematochimici e visita neurologica.
Dopo terapia sintomatica e valutazione della sua efficacia, dimissioni con
invio al medico curante e raccomandazione di visita presso centro cefalee.
Algoritmi e scenari
L'American College of Emergency Phisicians propone 4 raccomandazioni:
1a RACCOMANDAZIONE
Considerare che la risposta alla terapia sintomatica
non dà sicurezza circa l'eziologia della cefalea.
2a RACCOMANDAZIONE
Far precedere P.L. da T.C. in caso di deficit neurologici focali
o aumento di pressione intracranica.
3a RACCOMANDAZIONE
Praticare T.C. anche in assenza di deficit se la cefalea è insorta
all'improvviso ed è riferita come diversa da quella abituale.
4a RACCOMANDAZIONE
La Thunderclap Headache con T.C. e P.L. negative non necessita
di esami contrastografici in urgenza.
Algoritmi e scenari
Algoritmi e scenari
Algoritmi e scenari
Algoritmi e scenari
Riflessioni:
- Alta percentuale di inappropriatezza die ricoveri
(> 10%) secondo il D.R.G.
- Se è vero che in P.S. ci si può limitare alla D.D. tra cefalea primaria o
secondaria, il consulente neurologo può fare qualcosa in più?
Algoritmi e scenari
Riflessioni:
- Alta percentuale di inappropriatezza die ricoveri
(> 10%) secondo il D.R.G.
- Se è vero che in P.S. ci si può limitare alla D.D. tra cefalea primaria o
secondaria, il consulente neurologo può fare qualcosa in più?
Arrivo in P.S. e codifiche
CODICE ROSSO
(intervento immediato)
CODICE GIALLO
(intervento entro 20 min.)
CODICE VERDE
Parametri vitali alterati determinanti per la attribuzione
del codice. La cefalea rappresenta un dato aggiuntivo.
Sospetta cefalea “pericolosa”
- prima cefalea
- cefalea con sintomi diversi e/o più intensi
di quella abituale
- particolare intensità
- andamento ingravescente
- associazione con altri sintomi
(vomito, febbre, ipertensione, deficit neurologici)
Cefalea dalle caratteristiche abituali
(intervento entro 60 min.)
CODICE BIANCO
Cefalea in regressione
(intervento entro 4 ore)
N.B.: la codifica è abitualmente di competenza infermieristica.
Arrivo in P.S. e codifiche
Riflessioni
Il neurologo arriva in P.S. quando il percorso del paziente è già
“impostato” (118 - codifiche) anche da personale non medico.
Il neurologo rischia di trovarsi “spiazzato” su binari che lui non
avrebbe imboccato.
Importanza di fare comunque ragionamenti “ad ampio raggio” pur
nelle defficoltà causate dalle ristrettezze di tempo e ambiente.
Criteri per consulenze
Consulenza neurologica
Consulenza ORL
Consulenza oculistica
- Deficit neurologici
- Convulsioni
- Vertigini
- Diplopia
- Trauma cranico
- Cefalea ad insorgenza acuta
- Emicrania con aura
- Cefalea a grappolo
- Dolore a partenza rino-sinusale
- Cefalea con vertigini, acufeni, ipoacusia
- Dolore faringeo
- Dolore orbitario
- Lesioni locali
- Segni di flogosi “in situ”
Possibili patologie
Ipertensione
endocranica benigna
Glaucoma acuto
ad angolo chiuso
Dissecazione della
carotide interna
Cefalea + diplopia + annebbiamento del visus.
Rachicentesi (pressione liquorale +)
Dolore oculare + cefalea periorbitaria + aloni
attorno alle luci. Cornea appannata.
Nausea e vomito.
Dolore tipo cefalea a grappolo ma più continuo a
occhio-fronte (anche collo).
Sindrome di Bernard-Horner.
Ecodoppler; angioRMN.
Eparina.
Possibili patologie
Ipertensione arteriosa
sistemica
Pressione
endocranica
aumentata (tumore)
Ematoma
Se PA>200/120.
Dolore occipitale all'alba.
Stiramento dei vasi.
Compressione nervi cranici e radici cervicali
superiori.
Cefalea ingravescente + nausea, vomito.
Segni focali.
Sonnolenza, confusione e disorientamento.
Cefalea progressiva + segni focali.
Possibili patologie
Ipossia
Cefalea coitale
Post traumatica
Per dilatazione dei vasi endocranici.
Dolore grave e continuo.
In alta montagna la rapida salita può dare edema
cerebrale.
O2-terapia, acetazolamide.
Da sforzo.
Grave, pulsante; dura minuti od ore.
Per lacerazione e stiramento delle fibre nervose.
Prevalentemente bilaterale e continua, profonda,
gravativa e compressiva.
Aggravata dai movimenti.
Insorge spesso qualche ora o giorno dopo il
trauma; dura a lungo.
Possibili patologie
Sinusite
Oftalmoplegia
dolorosa (sindrome
Tolosa-Hunt)
Patologie dentali
Meno frequente del previsto.
Dolore in varie parti del capo, seni, naso. Nelle
forme acute anche febbre e secrezioni nasali.
Sindrome del seno cavernoso.
Dolore fisso o pulsante, perioculare,
unilaterale + ridotti movimenti dell'occhio.
Dolore gengivale con irradiazione a guancia e
occhio.
Possibili patologie
Patologie
articolazione temporomandibolare
Sindrome da
fatica cronica
Affaticamento oculare
Dolore miofasciale attorno alla ATM con
irradiazione a tempia e fronte.
Peggiora con masticazione, sbadiglio, bruxismo.
Dolore “tipo tensivo”, bilaterale.
Antidepressivi.
Lieve, bilaterale.
Criteri per il ricovero
In reparto
In osservazione breve
(36 ore)
- per proseguire accertementi e/o terapia
- in caso di cefalea da abuso di farmaci
per praticare disassuefazione.
- cause non chiarite
- dolore che permane anche dopo 6 ore
malgrado il trattamento
Criteri per le dimissioni dal P.S.
- chiarimento diagnostico
- cessazione o importante diminuzione del dolore
- nessun accertamento urgente
Prescrizione di eventuale terapia ed invio a centro specialistico.
Terapia
- La scelta si basa sull'intensità del dolore
e sulla eventuale precedente assunzione di altri farmaci.
- Rapido trattamento con terapia aspecifica
anche prima della definizione diagnostica.
- La risposta positiva al farmaco non esime dall'avviare
e possibilmente completare l'iter diagnostico.
Terapia
Terapia antidolorifica aspecifica
- Paracetamolo
- Paracetamolo + codeina
- Fans
- Oppioidi deboli (tramadolo)
La via di assunzione dipende dalle condizioni del paziente.
Terapia antiemicranica specifica
- I triptani sono farmaci di prima scelta con efficacia di grado A.
- Se il paz. ha già assunto un triptano attendere almeno 2 ore
dalla precedente assunzione (non > 2 assunzioni al dì).
- No in caso di gravidanza, allattamento, età < 18 e > 65 anni,
patologia coronarica pregressa (trattamento in corso).
- Prudenza in caso di ipertensione grave.
Terapia
Terapia specifica per cefalea a grappolo
- Sumatriptan sottocute (1f 6mg)
- Ossigeno-terapia 7l/min x 15min con mascherina
- Il paziente va tenuto in ambiente tranquillo,
al buio o con poca luce, nel silenzio.
- Il paziente va informato sul tipo di trattamento,
sui possibili eventi avversi, sulle finalità e sui tempi
in cui il farmaco raggiunge l'efficacia.
- Si richiede al paziente aggiornamento sulla remissione del dolore.