Riorganizzazione delle Rete per le Emergenze Cardiologiche
(DGR 169 21/03/2008)
RETE EMERGENZE
CARDIOVASCOLARI
(DGR Lazio 420/07 e 169/08)
PROTOCOLLI OPERATIVI
AREA SAN FILIPPO NERI
Data: 16/04/2009 Revisione: 3.6
1 di 43
PROTOCOLLI OPERATIVI INTRA-AREA EMERGENZE CARDIOVASCOLARI
Gruppo Operativo di referenti aziendali:
ACO SAN FILIPPO NERI
- Dr Luigi Zulli
- Dr Franco Cerquetani
- Dr Lugi Pinnarelli
- Dr Marco Tubaro
- Dr. ssa Eugenia Serrao
- Prof Paolo Sordini
UOC Medicina d’Urgenza
Direzione Sanitaria di Presidio
Direzione Sanitaria Aziendale
UOS UTIC
UOC Chirurgia Vascolare
UOC Cardiochirurgia
ASL RME
- Dr Pietro Scanzano
- Dr Paolo Melaragno
- Dr Roberto Ricci
UOC Direzione Sanitaria (Ospedale Santo Spirito)
UOC Emergenza ed accettazione (Ospedale Santo Spirito)
UOC Cardiologia (Ospedale Santo Spirito)
ASL RMF
- Dr Marco Di Gennaro
- Dr Giustino Marcucci
- Dr Mario Clarioni
UOC Cardiologia (Ospedale San Paolo – Civitavecchia)
UOC Chirurgia Vascolare (Ospedale San Paolo – Civitavecchia)
UOC Pronto Soccorso (Ospedale Padre Pio ex Civile di
Bracciano)
AO SANT’ANDREA
- Dr Enrico Ferri
UOC Medicina D'urgenza e Pronto Soccorso
OSP CRISTO RE
- Dr Raffaele Pignataro
Direzione Sanitaria
OSP SAN CARLO
- Dr Romolo Petrucci
- Dr Fausto Farnetti
UOC Medicina Generale
UOC Cardiologia
OSP SAN PIETRO
- Dr Giuseppe C. Faiella
Direzione Sanitaria
AURELIA HOSPITAL
- Dr Pierfrancesco Corvo
- Dr Raoul Borioni
UO Emodinamica e Cardiologia Interventistica
UO Chirurgia Vascolare
ARES 118
- Dr Giuseppe Di Domenica Dirigente Medico Ares 118
- Dr Stefano Cataldi
Dirigente Medico Ares 118
Data: 16/04/2009 Revisione: 3.6
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VISTO E APPROVATO DA:
ACO SAN FILIPPO NERI
AO SANT’ANDREA
Dr Lorenzo Sommella
Dr.ssa Paola Corradi
_____________________________
_____________________________
ASL RME
ASL RMF
Dr Mauro Goletti
Dr Concetto Saffioti
_____________________________
_____________________________
Ospedale Santo Spirito
Ospedale Padre Pio Bracciano
Dr Pietro Scanzano
Dr Luciano Aloise
_____________________________
_____________________________
OSP CRISTO RE
Ospedale San Paolo Civitavecchia
Dr Marino Nonis
Dr. Antonio Carbone
_____________________________
_____________________________
OSP SAN CARLO
OSP SAN PIETRO FBF
Dr. Mario Braga
Dr.ssa Rosalia Fiore
_____________________________
_____________________________
AURELIA HOSPITAL
ARES 118
Dr Ezio Patrissi
Dr Antonio De Santis
_____________________________
_____________________________
Data: 16/04/2009 Revisione: 3.6
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1. AREA TERRITORIALE DI RIFERIMENTO
POPOLAZIONE RESIDENTE
2.
ASL RM E
ASL RM F
465.503
275.000
TOTALE
740.503
ELENCO STRUTTURE PRESENTI NEL TERRITORIO DI RIFERIMENTO
Istituto
Tipo
ASL
San Filippo Neri
Santo Spirito
San Pietro - FBF
Aurelia Hospital
San Paolo
San Carlo di Nancy
Cristo Re
Sant'Andrea
Padre Pio Bracciano
DEA II
DEA I
DEA I
DEA I
DEA I
PS
PS
PS
PS
RME
RME
RME
RME
RMF
RME
RME
RME
RMF
Data: 16/04/2009 Revisione: 3.6
4 di 43
3. DESCRIZIONE DELL’ORGANIZZAZIONE DIPARTIMENTALE E DELLA DOTAZIONE DI
POSTI LETTO DELL’HUB
Strutture cardiologiche dell’AREA San Filippo Neri
ASL
RME
RME
RME
RME
RMF
RME
RME
RMF
RME
Istituto
San Filippo
Neri
Aurelia Hospital
San Pietro FBF
Santo Spirito
San Paolo
(Civitavecchia)
Cristo Re
San Carlo di
Nancy
Civile di
Bracciano
Sant’Andrea
Cardiologia
Utic
Posti
letto
UTIC
Emodinamica
h24/h12
DEA II
Si
Si
10
Si – h24
Si
Hub
/
DEA I
Si
Si
6
Si - h24
No
Spoke
DEA I
Si
Si
8
Si - h24
No
Spoke
DEA I
Si
Si
7
Si – h24
No
Spoke
Si
Dato non
disponibile
Si
DEA I
Si
Si
4
Dato non disponibile
No
Spoke
Si
Dato non
disponibile
Dato non
disponibile
Dato non
disponibile
Dato non
disponibile
/
Dato non disponibile
No
Spoke
/
Si -
No
Spoke
PS
No
No
/
/
No
Spoke
No
PS
Si
Si
Si - h24
Si
Spoke
Dato non
disponibile
PS
PS
Cardio
Chirurgia
Tipo di
Centro
Possibilità di
emodialisi in
urgenza
Tipologia
PS
Dato non
disponibile
Dato non
disponibile
Il dipartimento Cardiovascolare dell’ACO San Filippo Neri è organizzato nelle seguenti Unità Operative:
Posti Letto
Terapia
Unità Operative
Ricovero
Day
Terapia
Sub
Ordinario Hospital
Intensiva
Intensiva
DIPARTIMENTO CARDIOVASCOLARE
U.O.C. Cardiologia
42
3
U.O.C. Cardiochirurgia
12
4
U.O.C. Chirurgia Vascolare
20
U.O.C. Emodinamica
8
U.O.S. UTIC
10
U.O.S.D. Riabilitazione Cardiologica (Salus Infirmorum)
10
1
U.O.S.D. Chirurgia delle Aritmie
2
U.O.S.D. Chirurgia dello Scompenso
2
La UTIC dispone di 10 posti letto ed è dotata di un servizio di Guardia Medica dedicato H24.
L'Unità Operativa di Emodinamica ha un'equipe di personale medico, infermieristico e tecnico sanitario
attiva per le emergenze coronariche nelle 24 ore e svolge inoltre attività interventistica con procedure di
Angioplastica coronarica.
In caso di necessità di intervento Cardiochirurgico di by-pass aorto-coronarico, per completare la
rivascolarizzazione coronarica post-PCI primaria, oppure di correzione chirurgica di eventuali
complicanze meccaniche legate all’infarto, si procede al trasferimento del paziente presso la UOC di
Cardiochirurgia.
Data: 16/04/2009 Revisione: 3.6
5 di 43
4. VALUTAZIONE EPIDEMIOLOGICA DEI CASI ATTESI NEL TERRITORIO DI RIFERIMENTO
Tabella 1: Accessi in emergenza pazienti > 17 anni con diagnosi principale IMA (codice ICD9CM
410) - Dati SIES 2007
Istituto
Accessi
totali
Accessi
con esito
ricovero
196
72
% accesi
con esito
ricovero
95,6
83,7
Accessi con esito % accessi con esito
trasferito
trasferito
Santo Spirito
205
10
4,8
San Pietro - FBF
86
13
15,1
San Carlo di
Nancy
76
10
13,2
66
86,8
Cristo Re *
25
25
100,0
Aurelia Hospital
129
126
97,7
3
2,3
San Filippo Neri
239
216
90,4
16
6,7
Sant'Andrea
267
220
82,4
43
16,1
San Paolo
85
80
94,1
1
1,2
Civile di Bracciano
46
7
15,2
38
82,6
Totale area
1.074
842
215
78,4
20,0
Totale regione
6.807
4.996
1.632
73,4
24,0
* Dato modificato da flusso SIES in quanto risultano effettuati ulteriori 84 accessi urgenti provenienti da
altri istituti registrati erroneamente come “richiesta di ricovero programmato”
Tabella 2: Accessi in emergenza di pazienti con età > 17 anni aventi diagnosi principale codice ICD9CM
44101 o 4441 (emergenza cardiochirurgica - aneurisma aorta toracica) –
Dati SIES 2007
Accessi
Accessi
con % Accessi
% Accessi
Istituto
totali
esito con esito
Accessi con esito con esito
ricovero ricovero
trasferito trasferito
Santo Spirito
1
1
100,0
San Paolo
1
1
100,0
Civile di
Bracciano
2
2
100,0
San Pietro - FBF
2
1
50,0
Aurelia Hospital
San Filippo Neri
3
3
100,0
Sant'Andrea
6
5
83,3
Totale area
15
10
66,7
3
20,0
Totale regione
86
51
59,3
22
25,6
Codice 44101: Dissezione dell'aorta toracica;
Codice 4441: Rottura di aneurisma toracico
Data: 16/04/2009 Revisione: 3.6
6 di 43
Tabella 3: Accessi in emergenza di pazienti con età > 17 anni aventi diagnosi principale codice ICD9CM
44102 o 4413 (emergenza vascolare) - Dati SIES 2007
Accessi
Accessi
con
Accessi
% Accessi
Istituto
totali
esito
con esito
con esito
% Accessi con esito
ricovero ricovero
trasferito
trasferito
San Paolo
1
1
100,0
San Carlo di
Nancy
1
1
100,0
San Filippo Neri
5
5
100,0
Sant'Andrea
2
2
100,0
Totale area
9
9
100,0
Totale regione
79
64
81,0
10
12,7
Codice 44102: Dissezione dell’aorta addominale;
Codice 4413: Rottura di aneurisma addominale.
Tabella 4: Accessi in emergenza di pazienti con età > 17 anni aventi diagnosi principale codice ICD9CM
44100, 44103, 4415 o 4416 (aneurisma toraco-addominale) - Dati SIES 2007
%
Accessi % Accessi
Accessi
Accessi
Accessi con
con
con esito con esito
Istituto
totali
esito ricovero
trasferito trasferito
esito
ricovero
San Paolo
1
1
100,0
Civile di Bracciano
3
2
66,7
San Carlo di
Nancy
1
100,0
Aurelia Hospital
4
1
25,0
3
75,0
San Filippo Neri
11
11
100,0
Sant'Andrea
4
4
100,0
Totale area
24
16
66,7
7
29,2
Totale regione
159
82
51,6
56
35,2
Codice 44100: dissezione aorta sede non specificata;
Codice 44103:dissezione dell’aorta toraco addominale;
Codice 4415: rottura di aneurisma aortico di sede non specificata;
Codice 4416: rottura di aneurisma toraco addominale.
Data: 16/04/2009 Revisione: 3.6
7 di 43
5. MEZZI DI SOCCORSO E POSTAZIONI ARES 118 DELL’AREA SAN FILIPPO NERI
Denominazione postazione
AURELIA HOSPITAL
V. Aurelia 860
S. ANDREA
V. Grottarossa
S.M. DELLA PIETA' / S. FILIPPO
V. C. Lombroso
V. VITTOR PISANI / SANTO SPIRITO
V. Vittor Pisani 19
CASSIA
V. Tomba di Nerone
ANGUILLARA
V. Anguillarese 145
CESANO
V. Orrea 25
BRACCIANO
V. delle Coste
CIVITAVECCHIA
V. Braccianese C. 42
FORMELLO
LADISPOLI
V. Aurelia
SACROFANO
P.za S. Biagio 1
CIVITAVECCHIA
V. Matteini
ASL
Copertura
E
H 24
E
H 12
E
H 24
E
H 24
E
H 24
E
H 24
E
H 24
F
H 24
F
H 24
F
H 12 DIU
F
H 24
F
H 12 NOT
F
H 24
TOTALE
Mezzi
*
ALS
BLS
1
AM
ALS
BLS
1
AM
BLS
2
AM
ALS
BLS
3
AM
ALS
BLS
1
AM
ALS
BLS
1
AM
ALS
BLS
1
AM
ALS
BLS
1
AM
ALS
BLS
1
AM
ALS
BLS
AM
ALS
1
ALS
1
BLS
AM
ALS
1
BLS
AM
ALS
1
4
BLS
AM
12
* ALS = Ambulanza Advanced Life Support – BLS = Ambulanza Basic Life Support – AM =
Data: 16/04/2009 Revisione: 3.6
1
1
Auto Medicalizzata
8 di 43
Angiografia :
TOSHIBA CORP MEDICAL
mod. SYSTEMS INFINIX CC CAS
8000 V CX
Emodinamica:
GE MEDICAL SYSTEMS
mod. INNOVA 2000
PHILIPS MEDICAL SYSTEMS
mod. INTEGRIS H 5000 C
GENERAL MEDICAL MERATE
MTHF 9 R
GENERAL MEDICAL MERATE
MTHF R
GENERAL MEDICAL MERATE
MTHF S
PHILIPS MEDICAL SYSTEMS
Produttore : GE MEDICAL
SYSTEMS
Modelli:
CT HISPEED NX I
HISPEED CT E
LIGHTSPEED VCT
Produttore: PHILIPS MEDICAL
SYSTEMS
Modelli:
GYROSCAN T5 NT
INTERA ACHIEVA 1.5T
Modello – marca e/o
caratteristiche
Data: 16/04/2009 Revisione: 3.6
Angiografo portatile
Angiografo fisso
RMN
TAC
Nome
Apparecchiatura
San Filippo Neri
1999
1
10
2006
1
1999
1994
1990
1999
1999
1999
2008
2003
2003
2008
1
1
1
1
1
1
Numero
Anno di
Installazione
9 di 43
3-4/11/2008
15/10/2008
12 novembre 2008
6 novembre, 5 dicembre
2008
29 ottobre 2008
13 novembre 2008
17 novembre 2008
Data prossimo fermo
macchina per
manutenzione periodica
H24
H24
H24
H24
H24
H24
H24
H24
H24
Operatività
(H12, H24,
Notte,
Festivi)
H24
6. ATTREZZATURE DISPONIBILI NELLE STRUTTURE AFFERENTI ALL’AREA DELLE EMERGENZE CARDIOLOGICHE
È necessario definire le modalità di comunicazione dei cosiddetti “fermi macchina” relativi alle ispezione od alle manutenzioni
periodiche delle attrezzature.
Il censimento della dotazione tecnologica disponibile nelle strutture sanitarie afferenti all’area 4 ha prodotto i seguenti risultati:
Note
1997
2002
2005
2000
1
1
1
1
1
2000
1
Ventilatore Polmonare Datex
1997
1
2003
2001
2001
2003
2001
2000
2
1
1
1
1
4
2002
1999
1999
2000
1999
2000
2000
1
45
Philips Aura Mono Strato
Philips Intera I Tesla
Philips Integris H5000C
Philips BV Pulsera
4 P Page Writer 100
Contropulsatore aortico
(A Cat 1)
Defibrillatore (CardiolifeNihon-Kohden
Respiratore Automatico
(Siemens)
Respiratore Automatico
Soxil -Aliseo
Iniettore Automatico
Angiomat 6000 (LF)
Iniettore Automatico
Medrad
Fisiopoligrafo
Marquette (Pruka)
Fisiopoligrafo
Mac-Lab 1000
Data: 16/04/2009 Revisione: 3.6
Aurelia Hospital
TAC
RMN
Angiografo fisso
Angiografo portatile
Elettrocardiografo a
12 derivazioni
Attrezzatura di sala
Elettrocardiografo a
12 derivazioni
Attrezzatura di sala
emodinamica
BV 300 PLUS SERIE 9
PHILIPS MEDICAL SYSTEMS
BV 300 PLUS SERIE 9
PHILIPS MEDICAL SYSTEMS
BV 300 SERIE 12
PHILIPS MEDICAL SYSTEMS
BV 300 SERIE 9
PHILIPS MEDICAL SYSTEMS
BV 300 SERIE 9
PHILIPS MEDICAL SYSTEMS
BV 300 SERIE 9
PHILIPS MEDICAL SYSTEMS
BV 300 SERIE 9
Vari
10 di 43
05-09-2008
01-08-2008
13-14/11/2008
H24
H24
H24
H24
H24
H24
H24
H24
H24
H24
H24
H24
H24
H24
2004
2006
2007
2007
1
1
1
2
2
1998
1998
2004
1
1
Poligrafo Quinton
Contropulsatore Aortico
Datascope CS-100
Elettrocardiografo Esaote P80
Defibrillatore Lifepack 12
Carrello Anestesia/Respiratore
Drager Fabius
Monitor defibrillatore-PA
cruente-PA incruentesaturimetro Dash 3000/4000
Saturimetro portatile Nellcor NPB
40
Saturimetro Nellcor
Pacemaker temporaneo Fiab
4427
Pompe volumetriche Abbott
Gemstar
2008
Tra il 2003
ed il 2007
1
1
1
1
4
8
2003
1
Radium-R12 DFG (IMD)
P8000 Power Esaote
Archiwin 4230 Esaote
Angiografo fisso (vedi sopra)
2003
2003
1
1
2006
2007
1998
2006
2003
2003
1
1
1
1
1
1
2003
1
Aquilon 32 Toshiba
Vantage x GV Toshiba
Integris H3000 Philips
OEC-Vascular Lab (General Ele)
Ohmeda
Contropulsatore aortico (IAB)
Arrow
Iniettore Mark V Provis Medrad
Horizon 9000 WS Rennen
Medical
Defibrillatore Agilent M4725A
Light monitor 5/5 Tr Datex
Homeda
Herochron
Data: 16/04/2009 Revisione: 3.6
Elettrocardiografo a
12 derivazioni
Attrezzatura di Sala
emodinamica
Ospedale San Pietro
TAC
RMN
Angiografo fisso
Angiografo portatile
emodinamica
11 di 43
Luglio 2008
Annualmente
23/09/08
26/08/08
Luglio 2008
H24
H24
H24
H24
H24
H24
H24
H24
H24
H24
Tra PS Utic e
Cardiologia
1999/2000
1999/2000
2000/2001
1999/2000
1
1
1
22
1
5-6/08/08
-
4-14/08/08
H24
H24
H12
8-14
Data: 16/04/2009 Revisione: 3.6
12 di 43
7. CALENDARIO DI REVISIONE PERIODICA ED AGGIORNAMENTO DEL PROTOCOLLO
Il presente documento sarà rivisto per eventuali modifiche ed aggiornamenti da parte del gruppo di lavoro dopo 3 mesi dall’inizio
dell’operatività del protocollo.
Le ulteriori revisioni sono previste con una periodicità pari a 6 mesi.
Ospedale Santo Spirito
TAC
Philips-MX 8000 Q
RMN
Philips-Giroscan
Angiografo Fisso
Philips-Multidiagnostic
Elettrocardiografo a
Vari
12 derivazioni
Attrezzatura di Sala
Angiografo Fisso Philips Integris
Emodinamica
H5000C
MODALITÀ GENERALI DI TRASFERIMENTO DEI PAZIENTI ALL’INTERNO DELLA RETE
DELLE EMERGENZE CARDIOVASCOLARI
Area San Filippo Neri
1) Paziente proveniente dal territorio trasportato con i mezzi dell’ARES 118
Nel caso il mezzo dell’ARES 118 abbia la possibilità di teleconsulto, il personale a bordo,
l’operatore della centrale 118 ed il cardiologo UTIC del Centro Hub applicano l’apposito
protocollo previsto per le Emergenze Cardiologiche (riportato in questo documento nella parte
relativa alle emergenze cardiologiche), al fine di definire il percorso del paziente.
In caso di impossibilità ad eseguire un teleconsulto o per patologie per le quali il teleconsulto
non è praticabile, il medico della Centrale Operativa del 118 deve verificare:
i dati sulla situazione clinica del paziente che lo definiscono come critico;
che sia chiara la tipologia di intervento o di specialista richiesto;
il livello di competenza necessaria alla risoluzione dei problemi del paziente, per
indirizzarlo al DEA I o al DEA II o in ospedale idoneo a trattare la patologia.
Il medico della Centrale Operativa del 118 deve allertare il Medico del PS della struttura in cui
deve essere trasferito.
2) Paziente che si presenta in un centro Spoke
Il medico del centro Spoke valuta le condizioni cliniche del paziente e decide l’eventuale
necessità di un trattamento di livello superiore non erogabile nel centro Spoke (mancanza di
tecnologia adeguata o temporaneo fermo macchina o indisponibilità di camera operatoria/sala
emodinamica). Il medico del centro Spoke ricorre al centro HUB, previo obbligatorio contatto
con:
Professionista di riferimento per inquadramento clinico del caso.
Cardiologo UTIC (tel. 06.3306.3964 h 8-20; 06.3306.3825 h 20-8)
Cardiochirurgo di guardia (tel. 06.3306.3854 h 8-20; 06.3306.1 h 20-8)
Chirurgo Vascolare di guardia (tel. 06.3306.3865 h 8-20; 06.3306.3866 h 20-8)
-
Centro Fax del Pronto Soccorso: 06.3387.505 – Il professionista referente per la
specifica patologia fornisce una risposta entro 5 minuti dalla ricezione del fax. Il fax
costituisce una comunicazione di trasferimento da parte del Centro Spoke verso il
Centro HUB.
Il medico del Centro Spoke decide sulla necessità di trasferire il paziente. Il medico che
trasferisce il paziente deve:
conoscere le capacità e i limiti della struttura in cui opera;
conoscere le esigenze di cura;
definire la richiesta di intervento;
contattare la CO 118 per definire le modalità di trasporto secondario o in alternativa
provvedere al trasporto secondario con mezzi della propria struttura;
stabilizzare il paziente critico da trasferire;
eseguire gli esami diagnostici disponibili;
Data: 16/04/2009 Revisione: 3.6
13 di 43
-
predisporre la documentazione.
Il medico del DEA del Centro HUB, con la consulenza dello specialista di riferimento (Medico di
guardia dell’UTIC, Cardiochirurgo di guardia, Chirurgo Vascolare di guardia), accetta il paziente
per un trattamento di livello superiore alle possibilità del Centro Spoke.
Il medico che accetta il paziente ha il compito di:
conoscere e fornire le disponibilità della propria struttura
valutare insieme al medico del Centro Spoke l’appropriatezza del trasferimento.
attivare gli altri sanitari della struttura ritenuti competenti per specialità nella gestione
del paziente acuto
Si fa carico del trasferimento del paziente dal Centro Spoke al Centro HUB (trasporto
secondario) l’ARES 118, organizzando ed attivando il trasporto ed individuando la tipologia del
personale e del mezzo da utilizzare. In caso di impossibilità da parte dell’ARES 118 ad
effettuare il trasporto secondario tale obbligo ricade sul centro inviante, che dovrà provvedere al
trasferimento utilizzando mezzi propri per vicariare tale funzione.
Il medico responsabile del trasporto è colui che effettua materialmente il trasporto e concorda
con il medico che trasferisce il paziente i tempi del trasferimento. Il medico responsabile del
trasporto esegue le manovre atte ad eseguire il trasferimento in condizioni di sicurezza, quali:
monitorare e trattare il paziente durante il trasporto;
registrare i dati clinici del paziente durante il trasporto;
consegnare il paziente e la documentazione direttamente al medico accettante del
centro HUB.
Una volta che il paziente sia giunto al centro HUB il medico accettante deve verificare le
seguenti condizioni:
il paziente deve arrivare in condizioni stabili, relativamente alle possibilità dello Spoke
di invio;
la documentazione inviata con il paziente deve essere completa ed esauriente;
Dopo avere eseguito gli accertamenti diagnostici ed il trattamento presso il Centro HUB, lo
specialista che ha preso in carico il paziente potrebbe decidere di rinviarlo al centro Spoke,
qualora le condizioni siano stabili, sia trasportabile e sia stata completamente risolta la
condizione per la quale è stato trasferito, soprattutto nel caso in cui il paziente abbia necessità
di completare un iter diagnostico e di trattamento iniziato in precedenza nel centro Spoke.
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EMERGENZE CARDIOLOGICHE:
Le Sindromi Coronariche Acute
Le sindromi coronariche acute (ACS) comprendono tre quadri clinici principali:
1. l’infarto miocardico acuto con sopraslivellamento persistente del tratto ST (STEMI)
2. l’infarto miocardico acuto senza sopraslivellamento persistente del tratto ST (NSTEMI)
3. l’angina instabile (UA)
I quadri clinici ai punti 2. e 3. vengono spesso riuniti nella denominazione “sindromi coronariche acute
senza sopraslivellamento persistente del tratto ST” (NSTEACS).
I pazienti affetti da ACS sono spesso a rischio elevato. Al fine di garantire la migliore qualità delle cure
per i pazienti con ACS e per assicurare la disponibilità per i nuovi pazienti con tale diagnosi nel territorio
di interesse, le modalità operative sono state definite in base ai seguenti principi:
1. Il trattamento deve essere eseguito rapidamente ed in maniera adeguata alle condizioni cliniche del
paziente con ACS. Tale trattamento deve avvenire il più precocemente possibile, partendo dal luogo
del primo soccorso, continuando durante il trasporto e completandolo nella sede ospedaliera più
idonea.
2. L’ospedale più adatto non è necessariamente quello più vicino e le cure necessarie possono
comunque rendere indispensabile un trasporto, anche con tempistica molto rapida, da un centro
ospedaliero più periferico (spoke) a un centro di riferimento per l’area interessata.
3. Il centro HUB deve avere la possibilità di assistere tutti i pazienti che necessitino di trattamenti di II
Livello: il rientro dei pazienti negli ospedali spoke deve essere effettuato solo in casi eccezionali, di
assoluta mancanza di posto letto di degenza cardiologica (UTIC o reparto) nel centro Hub.
4. Ogni qualvolta sia possibile, i protocolli operativi intraarea faranno riferimento al protocollo operativo
del progetto infarto.net della Regione Lazio (allegato 1, draft)
Triage, dispatch e trattamento dei pazienti con STEMI secondo il progetto infarto.net
Alla fase di sviluppo attuale, i pazienti con STEMI vengono stratificati, a seconda del livello del rischio, in
alto e basso rischio. I pazienti ad alto rischio sono:
a. quelli con controindicazioni alla trombolisi
b. coloro che abbiano almeno uno dei seguenti fattori di rischio:
1. età > 75 anni
2. pressione arteriosa sistolica < 100 mmHg
3. frequenza cardiaca > 100 bpm
4. rantoli polmonari (classe Killip > 1)
5. sopraslivellamento persistente del tratto ST all’ECG in > 6 derivazioni
c. I pazienti con sospetta trombosi dello stent
Tutti i pazienti che non rientrino nella definizione di alto rischio sono considerati a basso rischio.
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Il trattamento previsto dal protocollo attuale infarto.net è il seguente:
[A] pz ad alto rischio:
A1. “door-to-balloon” > 90 min *
trombolisi (entro 30 min dal primo contatto medico)
+
trasporto in H con EMO h 24
A2. “door-to-balloon” < 90 min *
trasporto in H con EMO h 24
[B] pz a basso rischio:
B1. “door-to-balloon” > 90 min *
trombolisi pre-ospedaliera e
trasporto all’UTIC più vicina **
B2. “door-to-balloon” < 90 min *
trasporto in UTIC o UTIC + EMO
* si intende il tempo “door-to-balloon” l’intervallo tra il primo contatto medico e/o infermieristico con il
paziente e il primo gonfiaggio del pallone dell’angioplastica all’interno della coronaria “culprit”
** In caso si inefficacia della terapia trombolitica, è necessario attivare un trasporto secondario
immediato verso un H con EMO h 24 per l’esecuzione di una PCI di salvataggio (“rescue”).
Lo schema generale intraarea che potrebbe quindi essere adottato per il San Filippo Neri è il seguente:
[1] protocollo infarto.net per i pazienti affetti da:
a.
b.
c.
d.
STEMI < 12 h o < 24 h con angina/ischemia “ongoing”
STEMI con trombolisi inefficace PCI rescue
STEMI con angina post-infartuale precoce o instabilità emodinamica
NSTEACS con strategia “urgent invasive” (necessità di CORO entro 2 h)
Lo schema di protocollo interno ed il testo relativo sono allegati al documento presente (allegati 2 e 3)
[2] consulenza cardiologica al DEA per i pazienti trasferiti da altri ospedali con:
a. STEMI con trombolisi efficace
b. NSTEACS con strategia “early invasive” (necessità di CORO entro 72 h)
c. angina instabile
La presente procedura è diretta alle UO di Cardiologia, UTIC, Emodinamica, Emergenza DEA,
Pronto Soccorso e Cardiochirurgia (quest’ultima relativamente al monitoraggio dell’orario di
avvio della CEC) dell’Ospedale San Filippo Neri; coinvolge inoltre il 118 (sia la Centrale
Operativa che le ambulanze) al quale viene inviata.
INFARTO STEMI
Il protocollo delinea l’implementazione di una rete regionale di soccorso e cura dei pazienti con
infarto miocardico acuto e sopraslivellamento persistente del tratto ST (STEMI). In questo
protocollo l’A.C.O. San Filippo Neri è stata identificata quale HUB di 2° livello e centro di
Data: 16/04/2009 Revisione: 3.6
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riferimento per il teleconsulto dell’Area composta, oltre che dall’ospedale San Filippo Neri, dai
seguenti ospedali: Sant’Andrea, Aurelia Hospital, San Pietro FBF, S. Spirito, Cristo Re, San
Carlo di Nancy, San Paolo di Civitavecchia e Ospedale Civile di Bracciano.
Rientrano nel protocollo i pazienti con STEMI oggetto di teleconsulto: a questi pazienti si
applica la presente procedura.
I pazienti con STEMI oggetto di teleconsulto possono essere candidati a procedura CORO±PCI
o a fibrinolisi a seconda della stratificazione di rischio dello STEMI e ad altre variabili (es: durata
del dolore, tempo di arrivo previsto all’emodinamica designata, etc)
I pazienti con STEMI per i quali sia stata indicata la necessità di una CORO in emergenza con
eventuale PCI primaria verranno gestiti secondo uno dei percorsi riportati nell’allegato schema
e descritti più in dettaglio nella tabella presente in questa procedura.
I pazienti con STEMI che invece si rechino direttamente al DEA del San Filippo Neri (SFN) con
qualsiasi mezzo di trasporto e che quindi non sono rientrati nella procedura di teleconsulto non
vengono considerati parte del protocollo e verranno quindi sottoposti tutti a coronarografia
(CORO) in emergenza e trattamento conseguente (PCI, BPAC o terapia medica, a seconda dei
casi), secondo la prassi clinica in uso al SFN.
PROCEDURA PER IL TELECONSULTO
PRESSO UTIC DELL’OSPEDALE SAN FILIPPO NERI
L’attività di teleconsulto è a carico del cardiologo di guardia in UTIC.
L’arrivo di un ECG per teleconsulto è annunciato da un allarme visivo e sonoro
dell’apparecchiatura Lifenet, situata nella centralina di monitoraggio dell’UTIC.
Il cardiologo di guardia in UTIC, presente in loco o immediatamente avvertito dagli infermieri,
deve, nel minore tempo possibile1:
- leggere, refertare e stampare l’ECG;
- inviare l’ECG alla Centrale Operativa del 118 (CO 118), tramite Lifenet;
- chiamare il 118 al numero 06.58204307) con il telefono in dotazione alla postazione
Lifenet (n° interno 3920), chiedendo del medico di sala, che lo metterà in contatto
telefonico anche con l’ambulanza;
- ricevere notizie cliniche dai soccorritori dell’ambulanza 118 ed effettuare il teleconsulto,
eventualmente diagnosticando uno STEMI e stratificando i pazienti in alto e basso rischio
(vedi schema sottostante), suggerendo al contempo la procedura più idonea (CORO ±
PCI o fibrinolisi) dalla quale dipende la scelta dell’emodinamica più vicina e libera o
dell’UTIC più vicina all’ambulanza.
A questo punto la CO 118 (che ne ha la responsabilità medico-legale) decide dove inviare il
paziente, a seconda della stratificazione del rischio e della collocazione territoriale.
1
L’efficacia della funzione di teleconsulto cardiologico è garantita dalla risposta in emergenza entro 5 minuti da parte
dell’UTIC di “teleconsulto” e dal centro di ascolto 118 che per i medici dell’UTIC si traduce nella risposta immediata,
intendendo per immediato lo stesso tempo impiegato per la cura di un paziente ricoverato in UTIC
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* ALTO RISCHIO:
SHOCK
CONTROINDICAZIONI ALLA TROMBOLISI
oppure almeno 1 dei seguenti :
- ETA’ > 75 ANNI
- PAS < 100 mmHg
- FC > 100 bpm
- RANTOLI POLMONARI (KILLIP >1)
- ST SOPRASLIVELLATO IN ≥ 6 DERIVAZIONI
Tutti i pazienti con tracciato non STEMI sono gestiti, secondo quanto previsto dal PCAE, dai
medici della CO 118 (per i mezzi BLS: invio del paziente all’ospedale appropriato più vicino; per
i mezzi ALS: condividono la scelta terapeutica e il trasporto presso l’ospedale adeguato)
PROCEDURE OPERATIVE DA PORRE IN ATTO QUALORA LA DECISIONE DELLA
CENTRALE OPERATIVA DEL 118 SIA DI INVIARE IL PAZIENTE ALL’OSPEDALE SAN
FILIPPO NERI:
•
la Centrale Operativa del 118 avverte
- il cardiologo UTIC (tel. 06.3306.3964 h 8-20; 06.3306.3825 h 20-8) e
- l’infermiere del triage del PS-DEA del SFN (tramite linea telefonica dedicata per il
118) dell’arrivo del paziente al PS del SFN, quantizzando per quanto possibile il
tempo di probabile arrivo al PS dell’ospedale San Filippo Neri
Dopo tale comunicazione del 118:
•
l’infermiere del triage del PS SFN
- conferma al cardiologo UTIC (tel. 3964 h 8-20, 3825 h 20-8) l’avvenuta
informazione ricevuta dal 118 e
- allerta gli ausiliari necessari al rapido trasporto del paziente che dovranno farsi
trovare al PS all’arrivo del paziente;
- apre nel minor tempo possibile la cartella di pronto soccorso per il paziente con
STEMi appena giunge al PS e comunica all’equipaggio del 118 il relativo numero
di cartella clinica
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•
il cardiologo UTIC allerta telefonicamente:
- il cardiologo DEA (tel. 3826 h 8-20, 3827 h 20-8)
- il team dell’emodinamica, nelle ore di servizio al n° 3835 o tramite il cen tralino
aziendale se equipe emodinamica è in pronta disponibilità (fascia oraria notturna,
giorni festivi e dalle ore 14 alle ore 20:00 dei giorni prefestivi), qualora sia
necessaria una procedura emodinamica invasiva;
- il medico d’urgenza della “sala rossa” del DEA (tel. 3830 h 8-20, 3831 h 20-8).
e stabilisce il percorso paziente in base alla disponibilità Emodinamica e/o PL
UTIC dandone
comunicazione immediata alle tre figure mediche allertate al punto 1)
Il paziente viene portato dall’ambulanza 118 al PS-DEA del SFN, dove appena giunto
viene preso in carico dal medico d’urgenza, con la consulenza del cardiologo DEA.
Il paziente viene immediatamente avviato ad uno dei diversi percorsi e procedure (vedi tabella
B – percorso paziente con STEMI - e schema allegato 1 presentati in Appendice), a seconda
della situazione logistica presente al momento e della stratificazione effettuata dal cardiologo
UTIC e comunicata dallo stesso sia al cardiologo DEA sia all’emodinamista. L’esecuzione del
2° tracciato ECGrafico (il primo è quello relativo al teleconsulto) avverrà al PS nei
percorsi 1, 2, 4 e 6 illustrati nella tabella B e nell’allegato 1 o in UTIC nei percorsi 3 e 5
della citata tabella B e allegato 1
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D 2B >90'
consulenza cardiologica
emodinamica: CORO + PCI
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PERCORSO DEL PAZIENTE CON INFARTO STEMI
D 2B >90'
alto
D 2B <90'
HUB
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AMB UL ANZ A 118
trombolis i
pre-os pedaliera
basso
parametri vitali, ECG, (marcatori)
S P OKE
trombolis i
• D 2B = "door-to-ballon"
• tras ferimento al centro HUB dopo trombolis i:
- in tutti i pz ad alto ris chio
- nei pazienti a bas s o ris chio s olo in cas o di trombolis i inefficace
D 2B <90'
basso
stratificazione del rischio
stratificazione del rischio
alto
parametri vitali, ECG, (marcatori)
parametri vitali, ECG, (marcatori)
S T E MI
EMERGENZE CARDIOCHIRURGICHE:
ANEURISMA DISSECANTE DELL’AORTA
1. CRITERI DI ACCESSO DEI PAZIENTI
Diagnosi corretta di patologie di interesse cardiochirurgico:
Patologia di emergenza principale è la dissezione acuta dell’aorta toracica.
La dissezione di interesse cardiochirurgico è quella di tipo A, cioè la dissezione che parte
dall’aorta toracica sopravalvolare (aorta ascendente) e che coinvolge tutta o in parte l’aorta
toracica.
La dissezione di tipo B coinvolge solo l’aorta toracica discendente dopo l’emergenza dell’arteria
succlavia sinistra e generalmente, se non complicata, viene trattata con terapia medica.
La diagnosi oltre che clinica è soprattutto strumentale (ANGIOTAC).
2. PERCORSI DI DIAGNOSI E CURA DI PAZIENTI
Il paziente é inviato da altra struttura (SPOKE). In tal caso è necessario:
Accertare la diagnosi di Aneurisma tipo A ed effettuare una diagnosi differenziale con
infarto del miocardio
o Diagnosi clinica e strumentale (ANGIOTAC)
Dolore toracico
Negatività dei marker cardiaci
Rx Torace: slargamento del fascio vascolare, slargamento dell’ombra
mediana
Possibili segni di tamponamento pericardico
Esame clinico del paziente per individuarne i criteri di operabilità. Tra questi rientrano:
o Età
o Stato di coscienza
o Funzione di organi vitali
Assicurarsi della disponibilità della camera operatoria nel centro HUB via telefono o
fax o, in alternativa, contattando il 118, definendo contestualmente le modalità di
trasporto secondario.
o Numeri di telefono HUB:
0633063854 (fino alle 20.00)
0633061 (dopo le 20.00 - centralino per rintracciare il cardiochirurgo di
guardia)
o Centro FAX:
063387505
Il cardiochirurgo dell’HUB provvede a comunicare le eventuali indisponibilità della
camera operatoria al 118. In caso di indisponibilità della sala operatoria del centro
HUB lo spoke contatta il 118.
In caso non ci sia disponibilità di altre sale operatorie raggiungibili in tempi brevi, il
paziente viene trasferito al centro HUB di riferimento, dove rimarrà in attesa di una
camera operatoria disponibile.
-
Predisporre il trasferimento
Inviare il paziente accompagnato dalle immagini della ANGIOTAC (quando è
possibile effettuarla compatibilmente con le condizioni cliniche del paziente)
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Il paziente si presenta al Pronto Soccorso proveniente dal territorio con trasporto del 118 o
trasporto autonomo. In tal caso è necessario:
Accertare la diagnosi di Aneurisma tipo A ed effettuare una diagnosi differenziale con
infarto del miocardio
o Diagnosi clinica e strumentale (ANGIOTAC)
Dolore toracico
Negatività dei marker cardiaci
Rx Torace: slargamento del fascio vascolare, slargamento dell’ombra
mediana
Possibili segni di tamponamento pericardico
Esame clinico del paziente per individuarne i criteri di operabilità. Tra questi rientrano:
o Età
o Stato di coscienza
o Funzione di organi vitali
Inviare il paziente in cardiochirurgia
La diagnosi di tipo A è principalmente di tipo strumentale per immagini (ANGIOTAC) ed il
trattamento chirurgico è di emergenza e va eseguito nel minor tempo possibile
dall’accertamento diagnostico, poiché la morte solitamente sopraggiunge in questi pazienti nelle
prime 24h dall’insorgenza dei sintomi (dolore toracico).
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Parametri vitali
ECG
AMBULANZA
118
Dissezione
Tipo A
ANGIOTAC
Dissezione
Tipo B
Parametri vitali
ECG
RX Torace
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Paziente dal
territorio
Paziente si
presenta in
uno SPOKE
SI
Paziente si
presenta al
centro HUB
SPOKE
Trattamento
Medico
NO
Dolore refratt.
Segnidi prerottura
Ischemia d’org.
TIPO
PRONTO
SOCCORSO
Dissezione
Tipo A
RX Torace
Parametri vitali
ECG
RX Torace
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CARDIOCHIRURGIA
SI
Dolore refratt.
Segnidi prerottura
Ischemia d’org.
NO
Trattamento
Medico
HUB
ANGIOTAC
Dissezione
Tipo B
TIPO
PERCORSO DEL PAZIENTE CON
ANEURISMA DISSECANTE DELL’AORTA
EMERGENZE VASCOLARI
1. CRITERI DI ACCESSO DEI PAZIENTI
Le patologie vascolari che rivestono carattere di urgenza sono:
I. Ischemie acute degli arti
II. Aneurismi dell’aorta addominale sintomatici
III. Aneurismi dell’aorta toracica sintomatici
IV. Dissezioni acute di tipo B
V. Lesioni traumatiche vascolari
VI. ICV acuta da steno-ostruzioni delle carotidi extracraniche.
2.PERCORSI DI DIAGNOSI E CURA
A)
Pazienti che arrivano al P.S. del centro HUB provenienti dal territorio, sia con mezzo
proprio sia attraverso trasporto dell’ARES 118.
I. Ischemie acute degli arti
Medico del P.S.:
esame clinico -> sospetto diagnostico -> contatta il chirurgo vascolare
nel frattempo: esami di routine + gruppo
controllo dei P.V.
terapia vasoattiva + minieparina
Chirurgo vascolare:
diagnosi di embolia -> C.O.
diagnosi dubbia-> es.angiografico
-> intervento urgente -> C.O.
-> trombolisi -> T.I.
-> terapia medica -> Reparto
II. Aneurismi dell’aorta addominale sintomatici
Medico del P.S.:
Es. clinico -> sospetto diagnostico (dolore, massa pulsante endoaddominale.+ o – ipotensione,+
o - perdita di coscienza) -> contatta il chirurgo vascolare
Nel frattempo: es di routine, controllo P.V.
Chirurgo vascolare allerta C.O. e anestesista:
pz emodinamicamente stabile -> AngioTac ->diagnosi confermata -> C.O. -> T.I.
pz
“
non stabile -> C.O. -> T.I.
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III. Aneurismi dell’aorta toracica sintomatici
Medico del P.S.:
Es. clinico -> sospetto diagnostico (dolore toracico + o- ipotensione + - versamento pleurico)
Diagnosi differenziale con s.c.a. -> contatta chirurgo vascolare
Nel frattempo es di routine controllo P.V.
Chirurgo vascolare allerta C.O. e anestesista:
AngioTac -> se conferma la diagnosi -> C.O. -> T.I
IV. Dissezione acuta di tipo B
Medico del P.S.:
Es. clinico -> sospetto diagnostico ( dolore toracico refrattario,ipertensione, + o – segni di
ischemia
d’organo) -> contatta chirurgo vascolare
Nel frattempo es di routine, controllo P.V., controllo del dolore e dell’ipertensione.
Chirurgo vascolare allerta C.O. e anestesista:
Angio Tac e/o ecocardio trans esofageo
Se è confermata la diagnosi e sono presenti segni di ischemia d’organo o segni di prerottura > C.O. -> T.I.
Altrimenti -> collocamento in T.I. per -> osservazione
-> ipotensione controllata
->controllo del dolore
Se durante l’osservazione si presentano segni di prerottura, compaiono segni di ischemia
d’organo o anche se non si riesce a controllare il dolore -> C.O. ->T.I.
V. Lesioni vascolari traumatiche
Medico del P.S.:
applica il protocollo aziendale del trauma
se ischemia da trombosi o emorragia da rottura vascolare-> chirurgo vascolare
VI. IVC acuta da steno ostruzioni delle carotidi extracraniche
Medico del P.S.:
Esame clinico -> sospetto diagnostico –> contatta il neurologo
Nel frattempo es di routine, controllo P.V.,eco color doppler carotideo,Angio Tac cerebrale
Se presente steno ostruzione delle carotidi extracraniche e criteri di operabilità ->
Chirurgo vascolare -> C.O. -> T.I.
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B.
Pazienti che arrivano al P.S. al centro HUB inviati da un centro Spoke.
Il medico dello Spoke contatta il centro HUB attraverso una comunicazione telefonica e via fax,
utilizzando i seguenti numeri:
o Numeri di telefono HUB:
0633063865 (dalle ore 08.00 fino alle ore 20.00)
0633063866 (dalle ore 20.00 fino alle ore 08.00)
0633061 Centralino da contattare in caso di impossibilità a comunicare con i
numeri precedenti (attivo h24)
o Centro FAX: 063387505
I. Ischemie acute degli arti
Medico dello Spoke:
Esame clinico, sospetto diagnostico, richiesta di trasferimento presso la HUB
Nel frattempo es di routine, terapia vasoattiva, minieparina
Medico del P.S. della HUB contatta il chirurgo vascolare
Chirurgo vascolare:
Come I A
II. Aneurismi dell’aorta addominale sintomatici
Medico dello Spoke:
Accerta la diagnosi con esami strumentali (se disponibile e se il malato è stabile Angio
Tac,altrimenti ecografia).
Predispone il trasferimento, eventualmente in eliambulanza, e contatta personalmente il
Chirurgo vascolare della HUB, inviando anche le immagini della Angio Tac.
Chirurgo vascolare:
Come II A
III. Aneurismi dell’aorta toracica sintomatici
Medico dello Spoke:
Accerta la diagnosi ,se possibile, con Angio Tac
Predispone il trasferimento, eventualmente in eliambulanza, e contatta personalmente il
Chirurgo vascolare della HUB, inviando anche le immagini della Angio Tac.
Chirurgo vascolare:
Come III A
IV Dissezioni acute di tipo B
Medico dello Spoke:
Accerta la diagnosi ,se possibile, con Angio Tac . predispone il trasferimento ,contatta
personalmente il Chirurgo vascolare ed invia anche le immagini Angio Tac.
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Chirurgo vascolare:
Come IV A
V. Lesioni traumatiche vascolari
Medico dello Spoke:
Accertata la diagnosi e messi in atto i primi presidi terapeutici predispone il trasferimento e
contatta personalmente il chirurgo vascolare.
Chirurgo vascolare:
Come V A
VI ICV acuta da steno ostruzioni delle carotidi extracraniche
Medico dello Spoke:
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APPENDICE
PROCEDURE IN USO PRESSO L’ACO SAN FILIPPO NERI
EMERGENZE CARDIOLOGICHE
Nella TABELLA A (compiti delle figure professionali coinvolte in caso di invio al Pronto
Soccorso del San Filippo Neri di paziente con STEMI) sono sintetizzati i compiti delle figure
professionali coinvolte o coinvolgibili nella gestione del paziente con STEMI che giunge presso
l’ospedale San Filippo Neri
Nel caso di mancata disponibilità del PL UTIC, il medico d’urgenza del DEA e il cardiologo del
DEA, in collaborazione con il cardiologo dell’UTIC, porranno in opera tutte le procedure
necessarie alla liberazione di un PL UTIC o al reperimento di PL in altra terapia
intensiva/subintensiva con monitoraggio ECGrafico; in caso di necessità di IOT e ventilazione
meccanica, il Centro Rianimazione e le Terapie Intensive dell’ospedale dovranno offrire la
massima collaborazione per il reperimento del PL
Nel caso il paziente abbia indicazione alla rivascolarizzazione della coronaria culprit ma non sia
suscettibile di PCI, si attiverà una consulenza cardiochirurgica urgente, per eventuale BPAC in
emergenza
Qualora, infine, il paziente non possa essere rivascolarizzato meccanicamente e non abbia
controindicazioni, verrà trattato con terapia fibrinolitica per via sistemica
Come è noto ed è stato concordato, l’invio dei pazienti al SFN nell’ambito del progetto
infarto.net prescinde dalla disponibilità di PL in UTIC o in altra terapia intensiva,
dall’occupazione della sala di emodinamica o dall’essere in orario di lavoro diurno o in quello
notturno/festivo.
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Tabella A - compiti delle figure professionali coinvolte in caso di invio al Pronto Soccorso San Filippo
Neri di paziente con STEMI
CARDIOLOGO
UTIC
allertato da Centrale
Operativa del 118 che
comunica arrivo al
SFN di paziente con
STEMI cui
precedentemente lo
stesso cardiologo ha
effettuato diagnosi con
teleconsulto
1) Allerta telefonicamente:
- il cardiologo DEA (tel. 3826 h 8-20, 3827 h 20-8)
- il team dell’emodinamica, nelle ore di servizio al n° 3835 o tramite il
centralino aziendale se equipe emodinamica è in pronta disponibilità
(fascia oraria notturna, giorni festivi e dalle ore 14 alle ore 20:00 dei
giorni prefestivi), qualora sia necessaria una procedura emodinamica
invasiva;
- il medico d’urgenza della “sala rossa” del DEA (tel. 3830 h 8-20, 3831
h 20-8)
2) Stabilisce il percorso paziente in base alla disponibilità
Emodinamica e/ pl UTIC dandone comunicazione alle tre
figure mediche allertate al punto 1)
3) Esegue 2° ECG nel caso il paziente venga inviato direttamente in
UTIC dal PS (percorsi 3 e 5 della Tabella B)
3) collabora con Cardiologo DEA e Medico d’Urgenza a porre in essere
tutte le procedure necessarie alla liberazione di un PL UTIC o al
reperimento di PL in altra terapia intensiva/subintensiva con
monitoraggio ECGrafico
4) registra l’orario di arrivo in UTIC del pz con STEMI
INFERMIERE DEL
TRIAGE
PS SFN
allertato da Centrale
Operativa del 118 che
comunica arrivo al SFN
di paziente con STEMI
Pone in essere le seguenti azioni con la massima tempestività:
conferma al cardiologo UTIC (tel. 3964 h 8-20, 3825 h 20-8)
l’avvenuta informazione ricevuta dal 118 e
allerta gli ausiliari necessari al rapido trasporto del paziente che
dovranno farsi trovare al PS all’arrivo del paziente
fornisce all’equipaggio del 118 il numero di cartella clinica di PS
aperta per il paziente con STEMI appena giunto
CARDIOLOGO
DEA
allertato da Cardiologo
UTIC dell’arrivo di
paziente con STEMI
-
IL MEDICO
D’URGENZA
DELLA SALA
ROSSA DEL PS
allertato da Cardiologo
UTIC dell’arrivo di
paziente con STEMI
-
-
-
ANESTESISTA
DEA
allertato da Medico
d’Urgenza della sala
rossa PS (in caso di
impedimento del
cardiologo DEA)
-
assiste il medico d’urgenza nell’assistenza al paziente con STEMI
appena giunto al PS
esegue il 2° ECG in PS nel caso il paziente segua i percorsi 1, 2, 4 e
6 della Tabella B)
accompagna il paziente in Emodinamica o UTIC a seconda della
disponibilità della sala o del posto letto UTIC
collabora con Cardiologo UTIC e Medico d’Urgenza a porre in essere
tutte le procedure necessarie alla liberazione di un PL UTIC o al
reperimento di PL in altra terapia intensiva/subintensiva con
monitoraggio ECGrafico
registra l’orario di arrivo del paziente con STEMI in PS
registra l’orario dell’ECG (registrato in automatico dall’ECGrafo)
prende in carico “temporaneamente” il paziente con STEMI appena
giunto al PS coadiuvato strettamente dal Cardiologo DEA
assiste in PS – sempre in stretta collaborazione con il Cardiologo
DEA – il paziente fin quando non disponibile sala di Emodinamica o
posto letto UTIC
accompagna il paziente con STEMI in Emodinamica/UTIC in caso di
impedimento assoluto sia del Cardiologo DEA sia dell’anestesista
DEA
collabora con Cardiologo DEA e Cardiologo UTIC a porre in essere
tutte le procedure necessarie alla liberazione di un PL UTIC o al
reperimento di PL in altra terapia intensiva/subintensiva con
monitoraggio ECGrafico
accompagna il paziente con STEMI in Emodinamica/UTIC in caso di
impedimento assoluto del Cardiologo DEA
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EMODINAMISTA
allertato da Cardiologo
UTIC (tramite
centralino ove
reperibile) dell’arrivo di
paziente con STEMI
- esegue nei tempi previsti dal protocollo infarto.net la procedura
necessaria
- assiste il paziente in Emodinamica fino a disponibilità posto letto in
UTIC
- richiede l’intervento del cardiochirurgo per consulenza urgente ed
eventuale BPAC in emergenza nel caso che il paziente abbia
indicazione alla rivascolarizzazione della coronaria culprit ma non sia
suscettibile di PCI
- registra l’orario di arrivo in Emodinamica del paziente con STEMI
- registra l’orario di gonfiaggio del primo pallone
CARDIOCHIRURGO
allertato da
Emodinamista (tramite
centralino ove
reperibile)
- esegue consulenza urgente ed eventuale BPAC in emergenza nel caso
che il paziente abbia indicazione alla rivascolarizzazione della
coronaria culprit ma non sia suscettibile di PCI
- registra l’orario di avvio della CEC
AUSILIARIO
DI P.S.
allertato da infermiere
di triage dell’arrivo di
pz con STEMI al PS
SFN
-
trasporta il paziente con STEMI in Emodinamica/UTIC
accompagnato da Cardiologo DEA o Anestesista DEA o Medico
d’Urgenza PS
TABELLA B – percorso paziente con STEMI
Posto letto UTIC
disponibile
Sala
emodinamica
libera
(PERCORSO 1)
Posto letto UTIC
non disponibile
A
(PERCORSO 2)
Emodinamica
in attività
“working
hours”
Posto letto UTIC
disponibile
(PERCORSO 3)
Sala
emodinamica
Il paziente (giunto con l’ambulanza del 118 al PS del SFN e preso in
carico dal PS, assistito dal medico del PS con la consulenza del
cardiologo del DEA) va direttamente in Emodinamica accompagnato
dal cardiologo del DEA (o dall’anestesista DEA solo in caso di
impedimento assoluto del cardiologo del DEA o dal medico del PS
solo in caso di impedimento assoluto anche dell’anestesista DEA):
alla fine della procedura viene ricoverato in UTIC
Il paziente (giunto con l’ambulanza del 118 al PS del SFN e preso in
carico dal PS, assistito dal medico del PS con la consulenza del
cardiologo del DEA) va direttamente in Emodinamica accompagnato
dal cardiologo del DEA (o dall’anestesista DEA solo in caso di
impedimento assoluto del cardiologo del DEA o dal medico del PS
solo in caso di impedimento assoluto anche dell’anestesista DEA):
alla fine della procedura rimane in Emodinamica assistito
dall’Emodinamista fino alla disponibilità del posto letto in UTIC,
dove viene ricoverato non appena possibile
Il paziente (giunto con l’ambulanza del 118 al PS del SFN e preso in
carico dal PS, assistito dal medico del PS con la consulenza del
cardiologo del DEA) va direttamente in UTIC, accompagnato dal
cardiologo del DEA (o dall’anestesista DEA solo in caso di
impedimento assoluto del cardiologo del DEA o dal medico del PS
solo in caso di impedimento assoluto anche dell’anestesista DEA):
qui viene assistito fino a quando una delle due sale di Emodinamica
non sia libera, quindi viene condotto in Emodinamica e alla fine della
procedura ritorna in UTIC
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occupata
Posto letto UTIC
non disponibile
(PERCORSO 4)
B
Emodinamica
in reperibilità
“off hours”
Posto letto UTIC
Disponibile
(PERCORSO 5)
Posto letto UTIC
non disponibile
(PERCORSO 6)
Il paziente, giunto con l’ambulanza del 118 al PS del SFN e preso in
carico dal PS, rimane nella sala Emergenza (sala rossa), assistito dal
medico del PS con la consulenza del cardiologo del DEA, fino a
quando una delle due sale di Emodinamica non sia libera: viene
quindi condotto in Emodinamica, sempre accompagnato dal
cardiologo del DEA (o dall’anestesista DEA solo in caso di
impedimento assoluto del cardiologo del DEA o dal medico del PS
solo in caso di impedimento assoluto anche dell’anestesista DEA) e,
alla fine della procedura, rimane in Emodinamica assistito
dall’Emodinamista fino alla disponibilità del posto letto in UTIC,
dove viene ricoverato non appena possibile.
Il paziente (giunto con l’ambulanza del 118 al PS del SFN e preso in
carico dal PS, assistito dal medico del PS con la consulenza del
cardiologo del DEA) va direttamente in UTIC accompagnato dal
cardiologo del DEA (o dall’anestesista DEA solo in caso di
impedimento assoluto del cardiologo del DEA o dal medico del PS
solo in caso di impedimento assoluto anche dell’anestesista DEA),
dove viene assistito fino all’arrivo del team EMO reperibile: viene
quindi condotto in Emodinamica e alla fine della procedura viene
ricoverato in UTIC
Il paziente, giunto con l’ambulanza del 118 al PS del SFN e preso in
carico dal PS, rimane nella sala Emergenza (sala rossa) assistito dal
medico del PS con la consulenza del cardiologo del DEA fino
all’arrivo del team EMO reperibile: viene quindi viene condotto in
Emodinamica sempre accompagnato dal cardiologo del DEA (o
dall’anestesista DEA solo in caso di impedimento assoluto del
cardiologo del DEA o dal medico del PS solo in caso di impedimento
assoluto anche dell’anestesista DEA) e, alla fine della procedura,
rimane in Emodinamica assistito dall’ Emodinamista fino alla
disponibilità del posto letto in UTIC, dove viene ricoverato non
appena possibile
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MONITORAGGIO
Allo scopo di monitorare le procedure e di effettuare un costante controllo di qualità, verranno
rilevati i seguenti tempi per i primi tre mesi di attivazione del progetto:
-
orario di arrivo in PS-DEA (registrazione) *
-
orario dell’ECG (registrato in automatico dall’ECGrafo) *
-
orario di arrivo in UTIC (nel caso) **
-
orario di arrivo in EMO #
-
orario di gonfiaggio del primo pallone (nel caso) #
- orario di avvio della CEC (nel caso) §
(da parte di: * cardiologo DEA, ** cardiologo UTIC, # emodinamista, § cardiochirurgo)
Da questi orari verranno derivati i seguenti indicatori di qualità dell’assistenza:
-
tempo tra arrivo al PS-DEA (registrazione) e arrivo in sala di EMO (quando la sala è libera)
-
tempo tra arrivo al PS-DEA (registrazione) e arrivo in sala di EMO (in tutti gli altri casi: EMO
occupata, EMO in reperibilità)
-
tempo tra arrivo in sala di EMO e primo gonfiaggio del pallone (in tutti i casi)
-
n° casi in cui la sala EMO è libera/totale dei ca si
-
n° casi in cui il letto UTIC è disponibile/totale dei casi
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(2)
UTIC
rimane in EMO
fino alla disp onibilità PL UTIC ¶
pz direttamente
in EMO
#
no PL UTIC
sala EMO libera
sala EMO occu pata
UTIC
in EMO quando
disponibile
pz direttamente
in UTIC †
#
sì PL UTIC
(3)
“working hours”
UTIC
rimane in EMO
fino a lla disponibilità PL UTIC ¶
in EMO quan do
disponibile
#
pz al DEA *
no PL UTIC
(4)
UTIC
in EMO quando
arriva il team
pz diretta mente
in UTIC †
#
sì PL UTIC
(5)
“off hours”
UTIC
rimane in EMO
fino alla dispon ibilità PL UTIC ¶
in EMO quando
arriva il team
#
pz al DEA *
no PL UTIC
(6)
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* assistito dal me dico del DEA con la consulenza del cardiologo del DEA
# accompagnato dal cardiologo del DEA (o dall’anestesista DEA solo in caso di impedimento asso luto del cardiologo del DEA o dal medico di PS in caso
di impedimento assoluto anche dell’anestesista DEA)
¶ assistito dall’emodinamista
† sede di esecuzione del 2° ECG a 12 derivazioni (p ercorsi 1,2,4,6 al DEA, percorsi 3,5 in UTIC)
‡ 1. STEMI < 12 h o < 24 h con angina/ische mia “ongo ing”; 2. STEMI con trombolisi inefficace; 3. STEMI con angina post-infartuale precoce o instabilità
emodinamica/elettrica; 4. NSTEACS con strategia “urgent invasive”
UTIC
pz direttamente
in EMO
#
sì PL UTIC
(1)
‡
l’ambulanza del 118 raggiunge il PS-DEA, dove il paziente viene preso in carico dal PS-DEA *†
Sindromi coronariche acute con trattamento in emergenza
GESTIONE DEI PAZIENTI CON ANEURISMA DELL’AORTA DI TIPO A
Il primo livello di intervento sul paziente riguarda la conferma della diagnosi di Dissezione
dell’Aorta di tipo A, esaminando le immagine ANGIOTAC che accompagnano il paziente.
Nel caso in cui l’esame inviato o eseguito in altra sede non sia dirimente si procede
all’esecuzione di un ulteriore esame ANGIOTAC per conferma della diagnosi.
Dopo la conferma diagnostica, si procede all’immediata preparazione e trasferimento del
paziente in camera operatoria per l’intervento.
Dopo l’intervento chirurgico il paziente viene trasferito in terapia intensiva per un periodo pari a
2 giorni.
In seconda giornata si verificano le condizioni del paziente: se il quadro clinico si complica e si
cronicizza il paziente viene trasferito in rianimazione; se le condizioni cliniche si normalizzano si
procede al trasferimento del paziente nel reparto di cardiochirurgia.
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PERCORSO DEL PAZIENTE CON ANEURISMA DELL’AORTA DI TIPO A
ARRIVO PAZIENTE
IN CARDIO CH
ANGIOTAC
Inviata con il pz
conferma la
diagnosi
NO
ESECUZIONE DI
UN NUOVO ESAME
DI CONFERMA
SI
PREPARAZIONE
DEL
PAZIENTE
INVIO IN CAMERA
OPERATORIA
INVIO IN TERAPIA
INTENSIVA
Paziente
complicato e
quadro clinico
cronicizzato
SI
TRASFERIMENTO
AL CENTRO
RIANIMAZIONE
NO
INVIO IN
REPARTO DI
CARDIOCH
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GESTIONE DEI PAZIENTI CON PATOLOGIE VASCOLARI
Tutti i pazienti con patologia vascolare acuta devono essere visitati al più presto dal medico di
P.S. che, una volta posto il sospetto diagnostico, deve :
contattare il Chirurgo vascolare ed eventualmente l’anestesista rianimatore
eseguire esami di routine
controllare i parametri vitali
Il Chirurgo vascolare deve confermare la diagnosi eventualmente con l’esecuzione di esami
specialistici
allertare tempestivamente anestesista e camera operatoria.
Si sottolinea l’importanza ,per i pazienti inviati da uno Spoke, di un contatto diretto tra il chirurgo
vascolare ed il medico dello Spoke che può fornire elementi preziosi per la diagnosi ed il
percorso terapeutico.
Il chirurgo vascolare potrà eventualmente decidere di far arrivare il paziente direttamente in
C.O.
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PROCEDURE IN USO PRESSO L’AURELIA HOSPITAL
PROTOCOLLO AURELIA HOSPITA PER IL TRATTAMENTO DELLE SINDROMI
CORONARICA ACUTE ST SOPRA
Paziente trasferito da altra
struttura mediante FAX 118
Paziente giunto
con mezzi propri
Elisoccorso ARES 118
PRONTO SOCCORSO
Cardiologo di Guardia
Contatto con emodinamica per
la disponibilità di sala
SI
NO
Doppio accesso venoso periferico
Preparazione pz (depilazione e consenso)
Eparina Sodica 5000 UI
Flectadol 500 mg e.v
Carico di Plavix 300 mg per os
Reo-Pro bolo + infusione sec. protocollo
EMODINAMICA
PTCA
Doppio accesso venoso periferico
Preparazione pz (depilazione e consenso)
Eparina Sodica 5000 UI
Se tempo di rivascolarizzazione > 120 min
Reo-pro in attesa o TROMBOLISI1
UTIC
EMODINAMICA
PTCA FACILITATA
1 Reo-pro/trombolisi scelta in base alle condizioni
cliniche del paziente ed al tempo pre-coronarico.
Nel caso in cui la sala non sia disponibile in tempi
brevi e sia controindicata la trombolisi il paziente
viene inviato al centro HUB di riferimento
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PROCEDURE IN USO PRESSO L’OSPEDALE SANTO SPIRITO
Procedura di accettazione del Paziente
con IMA-STEMI (no Infartonet)
TRATTAMENTO STEMI IN PRONTO SOCCORSO
Emodinamica disponibile
entro 90’
P-PCI
Prima di P-PCI
STEMI
Morfina
Ossigeno
Nitrati (se indicati)
Inibitori di pompa protonica
Betabloccanti (se indicati)
Emodinamica non disponibile <
90’ (anche con trasferimento in
altri H)
TROMBOLISI
Prima di Metalyse
ASA
ASA
PLAVIX
PLAVIX
EPARINA
ENOXAPARINA E.V.
INVIARE Pz IN
EMODINAMICA
Dopo Metalyse
ENOXAPARINA S.C.
INVIARE Pz
IN UTIC
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Procedure operative per implementazione progetto Michelangelo Infarto.net
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LINEE GUIDA DI RIFERIMENTO
Management of acute myocardial infarction in patients presenting with STsegment elevation
The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of
Cardiology,
Frans Van de Werf, Chair, Diego Ardissino, Amadeo Betriu, Dennis V. Cokkinos, Erling
Falk, Keith A.A. Fox, Desmond Julian, Maria Lengyel, Franz-Josef Neumann, Witold
Ruzyllo, Christian Thygesen, S. Richard Underwood, Alec Vahanian, Freek W.A.
Verheugt, William Wijns
European Heart Journal (2003) 24, 28–66
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