Il fegato sotto la lente:il contributo
del patologo
Luca Mazzucchelli
Istituto cantonale di patologia
Locarno
Biopsia epatica
Biopsia percutanea
• Biopsia percutanea (Menghini, Jamshidi, Trucut)
• Biopsia transgiugulare
• Biopsia cuneiforme intraoperativa
• Agoaspirato
Una biopsia epatica
soddisfacente misura
da 1 a 4 cm. Almeno 4
campi portali devono
essere rappresentati
Biopsia transgiugulare
Agobiopsia frammentata?
Considera fibrosi oppure
cirrosi epatica
Biopsia cuneiforme intraoperatoria
• Disturbi della
coagulazione
• Ascite
• Ipertensione portale
• Pazienti adiposi
• Fegato piccolo e
fibrotico
Adeguata nel 77-97% dei casi
1
Indicazioni
Staging e Grading
•
•
•
•
•
•
Epatite B e C
Epatite autoimmune
Emocromatosi
Steatosi/steatoepatite
Cirrosi biliare primitiva
Medicamenti
(methotrexate)
Diagnosi
•
•
•
•
•
•
•
•
• Test epatici alterati
• Febbre di origine non
chiara
• Epatomegalia
• Neoplasie
• Disturbi metabolici
• Rigetto acuto/cronico
• Ecc.
Danno epatocellulare
Necrosi di adipociti
Epatite B e C
Epatite autoimmune
Medicamenti
Caratteristiche morfologiche
Steatosi/steatoepatite
PBC
Rigetto acuto
Danno epatocellulare
Lobulo epatico
Campo portale
Vena centrale
Membrana limitante
Dotto biliare
Duttolo biliare
Sinusoidi
Epatociti e cellule di
Kuppfer
Danno epatocellulare
Epatociti rigonfiati „balloon“
Steatoepatite
Medicamenti
Epatite virale
Rigetto acuto
Colostasi
PBC/PSC
Infiammazione portale
Epatite dell‘ interfaccia
Epatite B e C
Epatite autoimmune
Overlap syndrome
PBC/PSC
Rigetto
Colostasi
Epatite B e C
Epatite autoimmune
Epatite da medicamenti
Wilson
PBC/PSG
α1 Antitripsina
2
Colostasi
Colostasi
Acuta
Cronica
Citocheratina 19 o 7
Ostruzione delle vie biliari
extraepatiche
Colangite
PBC/PSC
Ostruzione delle vie biliari
extraepatiche
Fibrosi
ASH/NASH
Medicamenti
Epatite virale
Fibrosi
PBC/PSC
Epatiti virali
Pigmenti/Accumuli di proteine
Come si arriva ad una diagnosi?
Clinica
Esami di laboratorio
Radiologia
Referto anatomo-patologico
(integra le alterazioni morfologiche con tutte le
notizie cliniche disponibili)
Ferro, prteine leganti il rame, α1-antitrypsina, amiloide, bile
3
Nella pratica quotidiana
•
•
•
•
•
Epatite C
NASH
Epatite B
Neoplasia
Altro
Steatosi/Steatoepatite
• Steatosi nel 15% della popolazione
• NASH nel 2-3% della popolazione
• NASH nel 10-20% di pazienti obesi
60%
15%
10%
10%
15%
10 anni
• Steatosi
• Steatoepatite
• Fibrosi
Biopsia per sospetto
steatosi/steatoepatite
Steatosi/Steatoepatite
Diabete
Dislipidemia
Adipositas
Medicamenti
Steatosi
Steatoepatite
Citochine (TNF-a)
Radicali liberi
Diagnosi istologica di steatoepatite
Criteri obbligatori
• Steatosi
• „ballooning“
• Infiltrato flogistico
lobulare con
granulociti neutrofili o
macrofagi
4% cirrosi
28% cirrosi
37% cirrosi
•
•
•
•
Conferma della diagnosi di steatosi
Permette la diagnosi di steatoepatite
Quantificazione della steatosi
Permette la valutazione di eventuale
fibrosi
• Determinante per decisioni terapeutiche
• Esclude altre malattie
Steatoepatite
Altre alterazioni
• Fibrosi
perisinusoidale
• Nuclei vacuolati
• Lipogranulomi
• Necrosi
epatocellulare
• Corpuscoli di Mallory
• Siderosi
4
Kleiner DE et al: Design and validation of a
histological scoring system for nonalcoholic fatty liver
disease. Hepatology 2005, 41:1313-1321
Grading e Staging di NASH
Steatosi
< 5%
5-30%
30-60%
>60%
• Diversi sistemi sono stati proposti.
Nessuno universalmete accettato
Brunt EM et al: Nonalcoholic steatohepatitis: a
proposal for grading and staging the histological
lesions. Am J Hepatol 1999, 94:2467-2474
Infiammazione lobulare
<2 focolai
1
2-4 focolai
2
>4 focolai
3
Kleiner DE et al: Design and validation of a
histological scoring system for nonalcoholic fatty liver
disease. Hepatology 2005, 41:1313-1321
„Ballooning“
Assente
Pochi
Tanti
Biopsia per epatite cronica
• Conferma la diagnosi
• Diagnosi di altre lesioni
• Esami immunoistochimici
per antigeni virali
• Grading e Staging (aiuta
la presa di decisione per
una terapia)
• Monitoraggio della terapia
HbsAg
HbcAg
Steatoepatite
No
<2
Borderline 3-4
Si
>5
0
1
2
Epatite C
• Follicoli linfatici nei
campi portali
• Epatite dell‘
interfaccia
• Lesioni dei dotti
biliari
• Necrosi lobulare
• Steatosi
• Linfociti in sinusoidi
• Granulomi
Grading e staging
• Vengono valutati diversi parametri
(infiammazione portale e periportale,
fibrosi) in maniera semiquantitativa (score)
• É importante stabilire per cosa un sistema
a punti score viene utilizzato
• Riproducibilità all‘ interno della stessa
istituzione deve essere raggiunta con
discussioni al microscopio
0
1
2
3
Scoring systems
•
•
•
•
•
•
•
Elsevier and Scheur
Butt and Ludwig
Ishak
METAVIR
Banff (Rigetto)
Rowe (emosiderosi)
Ecc.
5
METAVIR
Nessuna
Lieve
Moderata
Importante
• 365 pazienti in un periodo di 4 anni (19992002, esclusi pazienti ospedalizzati, e
trapianti epatici)
• 84% diagnosi confermata
• 9% diagnosi meglio specificata
• 7% diagnosi cambiata
• 11% diagnosi aggiunte
• 12% con modifica del trattamento
Staging
Grading
•
•
•
•
Serve ancora una biopsia epatica?
•
•
•
•
Nessuna (F0)
Fibrosi portale (F1)
Fibrosi settale (F2)
Setti fibrosi numerosi,
in parte completi (F3)
• Cirrosi
Spycher et al: BMC Gastroenterology 2001, 1:12
Epatopatia di origine non chiara (8,8%)
Biopsia
Pre-biopsia
•
Steatosi (14)
•
•
•
•
•
Steatosi (9)
Colostasi (2)
Ostruzione vie biliari (1)
Epatite granulomatosa (1)
Epatite cronica (1)
•
Sconosciuta (9)
•
•
•
•
•
•
•
•
Steatosi (2)
Epatite autoimmune (1)
Ostruzione vie biliari (1)
Epatite granulomatosa (1)
Iperplasia nodulare (1)
Sepsis (1)
Vasculite (1)
Normale (1)
•
Colostasi (4)
•
•
•
Epatite alcolica (1)
Ostruzione vie biliari (1)
PSC (2)
•
Epatite alcolica (3)
•
•
Epatite alcoolica (2)
PSC (1)
6