PARKINSON INFUSIONE DUODENALE DI
LEVODOPA: CHIARITE AL BESTA DI MILANO LE
CAUSE DEI DROPOUT
11 aprile 2015
Uno studio italiano “real life”, pubblicato online su Neurology, ha permesso di identificare
le due cause principali che portano i pazienti affetti da malattia di Parkinson (PD) in stadio
avanzato alla sospensione dell’infusione duodenale di levodopa (DLI) durante il primo
anno dopo l’impianto del dispositivo. Queste conoscenze suggeriscono l’adozione di
contromisure per prevenire tale eventualità, alla quale sono maggiormente a rischio i
soggetti più anziani.
La DLI è una pratica dapprima sviluppata negli USA e successivamente importata in
Europa. «Questo trattamento richiede l’applicazione di un dispositivo infusionale attraverso
una gastrostomia percutanea endoscopica (PEG) per raggiungere il duodeno. Solitamente
l’infusione viene effettuata nelle ore diurne e interrotta di notte» ricordano gli autori,
coordinati da Alberto Albanese, dell’Istituto di Neurologia dell’Università Cattolica del
Sacro Cuore di Milano e del reparto di Endoscopia Diagnostica e Chirurgia Endoscopica
dell’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano.
«Le linee guida europee accordano una raccomandazione di livello C al ricorso alla DLI
per il trattamento di gravi fluttuazioni motorie, discinesie e discinesie bifasiche. Dati sul
lungo termine indicano che circa il 31% dei pazienti in DLI sospendono la terapia e che il
17% muore entro un periodo mediano di 8 anni» proseguono gli autori. «Queste cifre
inducono qualche preoccupazione, soprattutto perché le cause della discontinuazione e
della morte nei pazienti in trattamento con DLI sono ancora poco note».
Per questo motivo è stato condotto presso l’Istituto Neurologico Carlo Besta di Milano uno
studio “real-life” su pazienti con PD in terapia con DLI, valutandone le condizioni di salute
fino al giugno del 2014. Sono stati inclusi tutti i pazienti con PD trattati con DLI (35 soggetti
consecutivi di cui 15 uomini e 20 donne). I soggetti hanno ricevuto l’impianto DLI tra
l’ottobre del 2007 e il settembre del 2013. In tutti i pazienti DLI è stata somministrata in
monoterapia nelle ore diurne mentre di notte i pazienti hanno ricevuto levodopa a rilascio
prolungato o un’integrazione con dopaminoagonisti. I partecipanti sono stati valutati al
basale e dopo l’impianto di DLI a intervalli regolari. Sono state inoltre verificate le loro
condizioni motorie e si è preso nota degli eventi avversi.
Al termine dello studio, 21 pazienti (60%) erano ancora in trattamento e DLI ha fornito un
efficace controllo motorio in tutti i pazienti. «La sospensione della terapia» affermano
Albanese e collaboratori «è stata causata in modo più frequente da eventi avversi correlati
al device o all’infusione. Dieci pazienti dei rimanenti 31 hanno sospeso DLI. Si sono
rilevate 2 cause principali di discontinuazione: l’infezione dello stoma (in 4 pazienti) e un
peggioramento delle discinesie non gestibile con una riduzione dell’infusione (in 3
pazienti)».
«L’infezione dello stoma», che si verifica in media 3,3+/-3,5 mesi dopo l’impianto
specificano gli autori «è un evento correlato al dispositivo connesso alla cura e all’igiene
post-impianto. Un migliore training di pazienti e caregivers può portare a una riduzione di
questo problema» specificano gli autori. «La seconda più frequente causa di sospensione
sono le discinesie che compaiono in media 10,5+/-2,1 mesi dopo l’impianto. In passato il
peggioramento delle discinesie era stato riferito come causa di sospensione senza
specificare il tempo dell’accadimento. La nostra osservazione indica che alcuni pazienti
con una stretta finestra terapeutica non raggiungono una fase on priva di discinesie nelle
prime fasi postimpianto».
Nella maggior parte degli arruolati, la cessazione del trattamento è avvenuta nel corso del
primo anno dopo l’impianto. Inoltre, il rischio di discontinuazione è apparso correlato all’età
al momento dell’impianto ma non ad altre variabili demografiche o cliniche. «Abbiamo
focalizzato la nostra attenzione sul primo anno dopo l’impianto e suggeriamo che il training
di pazienti e caregivers e lievi cambiamenti dello schema infusionale possano ridurre il
tasso di dropout. Potrebbero essere richiesti richiami programmati durante questo periodo.
Inoltre, il riposizionamento del tubo infusionale dovrebbe essere eseguito in centri esperti
in perfusione duodenale e specificamente ben preparati su DLI».
Arturo Zenorini
Calandrella D, Romito LM, Elia AE, et al. Causes of withdrawal of duodenal levodopa
infusion in advanced Parkinson disease. Neurology, 2015 Mar 25.