Quale strategia nella donna
con Parkinson complicato
Dr.ssa Elisabetta Corengia
Ospedale Valduce - Como
Donna e Parkinson – le peculiarità
• I sintomi correlati al fenomeno del wearing-off sono più frequenti (Stacy
MA, 2010)
• Wearing-off e discinesie sono più frequenti e compaiono più
precocemente (Hassin-Baer S., 2011)
• Minor frequenza di disturbi del controllo degli impulsi
• Minore incidenza di complicanze cognitive
• Maggiore incidenza di ansia e depressione
• Peggioramento dei sintomi in fase premenopausale
+
Basso peso coroporeo, età giovanile all’esordio, durata del trattamento con
levodopa
(Obeso JA., 2000; Olanow CW., 2013)
(«The Gender Factor in Wearing-off among patients with Parkinson’s disease:
a post hoc analysis of DEEP Study», Stocchi, 2014)
Premessa (1)
• La terapia prolungata con levodopa può determinare diverse complicazioni
• Le discinesie sono tra i sintomi motori più frequenti, assieme a una riduzione e a una
fluttuazione della risposta al trattamento
• La riduzione della risposta al trattamento è legata alla natura cronico-degenerativa
della patologia che determina una progressiva compromissione del sistema
dopaminergico
• La fluttuazione giornaliera della risposta è invece legata alla durata dell’emivita del
farmaco, che può determinare una variazione delle concentrazioni plasmatiche di
principio attivo, a una variazione della risposta dei recettori dopaminergici o
all’alterazione dell’assorbimento intestinale del farmaco
• Le strategie farmacologiche con le categorie di farmaci disponibili in commercio
hanno l’obiettivo di posticipare l’inserimento della levodopa e/o di migliorare
l’efficacia riducendo le fluttuazioni motorie, la durata delle fasi off e ridurne le
complicazioni motorie e non rappresentate da discinesie e fluttuazioni di sintomi non
motori
Premessa (2)
• L’approccio farmacologico al trattamento del paziente parkinsoniano
resta una questione aperta, soprattutto in relazione alla scelta del
farmaco iniziale da usare in monoterapia, il momento opportuno in cui
inserire un secondo trattamento
• In relazione alla progressione della malattia, le strategie terapeutiche
sono dettate dalle condizioni individuali del paziente
• Il trattamento delle fasi avanzate si rivolge principalmente al controllo
del deterioramento dei sintomi motori, delle complicanze motorie
causate dal trattamento prolungato e di tutti gli eventuali sintomi non
motori legati al progredire della malattia e agli effetti collaterali
farmacologici
Quali strategie di trattamento?
• Aumento o frazionamento delle dosi di levodopa
• Aggiunta di altri farmaci e proposta di schemi complessi
Melevodopa + inibitore della dopadecarbossilasi
Agonisti dopaminergici non ergolinici: pramipexolo, ropinirolo, rotigotina,
apomorfina
Inibitori delle monoaminossidasi: selegilina, rasagilina
Inibitori delle catecol-O-metiltransferasi: tolcapone, entacapone
Amantadina
Se tutto questo non basta il neurologo discute con il paziente le
soluzioni terapeutiche possibili…
• Pompa ad infusione continua intradigiunale di duodopa
• Pompa ad infusione continua di apomorfina per via
sottocutanea
• Neurostimolazione cerebrale profonda
Quando?
Che cosa?
Intermittent vs continuos levodopa administration in
patients with advanced Parkinson disease (2)
Stocchi F, Vacca L, Ruggieri S, Olanow W
Arch Neurol/vol. 62, june 2005
 Significativa riduzione delle ore di off e incremento delle ore di on
 Riduzione significativa della severità delle discinesie
 Significativo incremento della concentrazione media plasmatica di levodopa
 Concentrazione massima plasmatica di levodopa più alta e concentrazione
minima più alta
E’ la modalità con cui la levodopa viene somministrata piuttosto che la sua
concentrazione assoluta ad essere l’elemento critico: si individua un livello
soglia minimo al di sopra del quale è garantita la continua attivazione dei
recettori dopaminergici
Duodopa - Indicazioni cliniche
 Malattia di Parkinson in fase avanzata con fluttuazioni ON-OFF
 Provata inefficacia del trattamento con farmaci “convenzionali”
Scopo
Somministrazione diretta in intestino, tramite utilizzo di pompa per
infusione, di un flusso regolare di levodopa
Le tappe

Il paziente viene ricoverato presso l’U.O. di Neurologia: somministrazione delle
scale di valutazione motoria (UPDRS; AIMS; HeY). Consenso informato.

“Fase test” (3-5 gg): inserimento del sondino nasointestinale
Fluoroscopia
Gastroscopia
In reparto

Controllo RX del corretto posizionamento del sondino il giorno successivo

Inizio della infusione secondo i parametri impostati

Ad intervalli di un’ora somministrazione di breve test motorio e della
Parkinsonian Mobility Scale (-4; +4) – Kurlan R, Neurology 1988

Posizionamento della PEG tramite gastroscopia e inserimento del sondino
gastrointestinale sospinto oltre il piloro nel tenue

Dimissione dall’ospedale dopo 6-8 giorni di degenza
Caratteristiche
 Utilizzata dal 1990
 Dispensato dall’ospedale con file F con pompa e sondino
naso-intestinale in comodato d’uso
 Costo annuale 39000 euro circa (107 euro a cassetta)
 Formato di cassette di 100 ml di prodotto ad uso giornaliero
 In ciascuna cassetta:
levodopa 20 mg/ml
carbidopa 5 mg/ml
sodio caramelloso
acqua
 Conservazione:
15 settimane in frigorifero
16 ore a temperatura ambiente
Il dosaggio
Calcolo empirico e basato sull’esperienza che fornisce indicazione da cui
partire per trovare la dose individuale
Dalla terapia orale del paziente:
 Mg/die di levodopa
 Mg/die di dopaminoagonisti
 Ora della prima somministrazione
somministrazione della sera di levodopa
del
mattino
e
dell’ultima
Regolazione fine del flusso a step di 0,1 ml/ora che corrispondono a 2 mg di
levodopa
1 ml duodopa corrisponde a 20 mg di levodopa
Equivalenza in levodopa
(Lozano et al. 1995 – Pahwa et al. 1997)
1,5 mg pramipexolo
6 mg ropinirolo
10 mg bromocriptina
1 mg pergolide
100 mg levodopa
1 mg lisuride
1 mg cabergolina
10 mg apomorfina
COMT: aumenta del 20% la
disponibilità di levodopa
Calcolo dose del mattino
Prima pastiglia
Terapia orale
% dose
Dose del mattino
(ml di duodopa)
50 mg
90% = 45 mg
45 mg : 20 mg/ml = 2,2
ml
100 mg
80% = 80 mg
80 mg : 20 mg/ml =
4 ml
200 mg
70% = 140 mg
140 mg : 20 mg/ml=
7 ml
300 mg
60% = 180 mg
180 mg : 20 mg/ml =
9 ml
Calcolo dose di mantenimento
(Tot. Mg Levodopa/die) – (mg prima pastiglia Levodopa)
20 mg/ml
VELOCITA’ INFUSIONE
: ore infusione = …ml/ora
DOSE QUOTIDIANA (16 ORE)
2,0 ml/ora
650 mg/die
2,5 ml/ora
800 mg/die
3,0 ml/ora
960 mg/die
3,5 ml/ora
1120 mg/die
4,0 ml/ora
1280 mg/die
4,5 ml/ora
1440 mg/die
5,0 ml/ora
1600 mg/die
5,5 ml/ora
1760 mg/die
Dose extra
 Terapia al bisogno
 Può essere somministrata in modo autonomo dal paziente
 Fino a 3 volte al dì
 Si imposta a 1 ml quindi viene regolata in base alle necessità del
paziente
Complicanze
 Infezione della gastrostomia
 Sposizionamento del sondino gastrointestinale
 Occlusione del sondino
 Problemi tecnici con la pompa di infusione
Complicanze
Alla PEG
 Infezione della gastrostomia
 Sposizionamento del sondino gastrointestinale
 Occlusione del sondino
 Problemi tecnici con la pompa di infusione
 Discinesie
Alla
terapia
 Manifestazioni psichiche
 Ipotensione
Problemi aperti
 Quando ?
 Che cosa?
 Scegliere in quanto donna?
Individuazione di “fattori predittivi”
grazie