Farmaci antiparkinsoniani Morbo di Parkinson Morbo di Parkinson Quadro clinico • Esordio insidioso (55-60 anni) • Decorso cronico progressivo • Sintomi principali: tremore, rigidità, bradicinesia, alterazione della postura e della deambulazione • Sintomi secondari: disturbi autonomici (ipotensione ortostatica, scialorrea, stipsi, sudorazione), sintomi cognitivi (demenza), sintomi affettivi (depressione) Morbo di Parkinson idiopatico Eziopatogenesi: • degenerazione progressiva e selettiva dei neuroni dopaminergici nigrostriatali • possibili fattori causali: genetici (mutazioni a carico dell’-sinucleina e della parkina), virali, ipotesi ossidativa (accumulo di radicali liberi), esposizione a sostanze tossiche (MPTP) Parkinsonismi Forme secondarie a: • infezioni (HIV, tubercolosi, parkinsonismo post-encefalitico) • malattie cerebrovascolari • traumi • neoplasie • sostanze tossiche (manganese, monossido di carbonio, MPTP) • farmaci Oliver Sachs The Nobel Prize in Physiology or Medicine 2000 Arvid Carlsson “for his discovery concerning signal transduction in the nervous system” Sistema dopaminergico • Biosintesi fenilalanina tirosina DOPA dopamina fenilalanina idrossilasi tirosina idrossilasi dopa decarbossilasi Formazione di radicali liberi Sistema dopaminergico Immagazzinamento e rilascio • nel terminale nervoso la dopamina è presente in forma libera nel citoplasma o immagazzinata in vescicole sinaptiche, in cui può essere libera o legata a complessi macromolecolari (cromogranine) • il passaggio dal citoplasma all’interno delle vescicole avviene ad opera di uno specifico trasportatore di membrana • la reserpina inibisce il trasportatore vescicolare • il rilascio di dopamina avviene per esocitosi calcio-dipendente di vescicole presinaptiche Sistema dopaminergico Inattivazione • ricaptazione ad opera di processi attivi, saturabili, dovuti a specifici trasportatori di membrana localizzati a livello presinaptico • catabolismo ad opera delle monoamino ossidasi (MAO-B) e catecol Ometiltransferasi (COMT), con formazione di acido omovanillico (HVA) Sistema dopaminergico Recettori dopaminergici • Recettori accoppiati alle proteine G costituiti da una catena polipeptidica a 7 territori transmembrana o domini • Recettori D1, D2 , D3, D4 e D5 • Famiglia recettoriale D1 (D1 e D5): stimolano l’adenilato ciclasi e la fosfolipasi C • Famiglia recettoriale D2 (D2, D3, D4): inibiscono l’adenilato ciclasi Vie dopaminergiche Vie dopaminergiche Nigrostriale Gangli basali Controllo del tono muscolare e della coordinazione motoria Mesolimbica Controllo delle emozioni Modulazione delle vie di ricompensa Mesocorticale Funzioni cognitive Tuberoinfundibulare Controllo inibitorio su secrezione di prolattina Nc. accumbens Ipotalamo Tegmentum Subst. nigra Terapia farmacologica del morbo di Parkinson • Farmaci che aumentano la trasmissione dopaminergica - Levodopa + inibitori periferici della dopa-decarbossilasi - Agonisti recettoriali dopaminergici - Inibitori delle MAO-B - Inibitori delle catecol-O-metiltransferasi - Amantadina • Farmaci anticolinergici Farmaci che aumentano la trasmissione dopaminergica LEVODOPA Caratteristiche farmacologiche • rapidamente assorbita dall’intestino tenue (duodeno e digiuno) • emivita plasmatica 1-3 ore • a livello periferico la levodopa viene metabolizzata ad opera della dopa-decarbossilasi con formazione di dopamina (che non passa la barriera ) e della COMT con formazione di 3-ossimetildopa. I principali metaboliti nel SNC sono l’acido diidrossifenilacetico (DOPAC) e l’acido omovanillico (HVA) • solo una piccola frazione di levodopa (1-3%) penetra nel cervello in forma immodificata • se somministrata con un inibitore periferico della dopa-decarbossilasi si avrà - prolungamento dell’emivita plasmatica - aumento della biodisponibilità - maggiore ingresso di levodopa nel SNC LEVODOPA Effetti indesiderati (1) • Gastrointestinali - nausea, vomito, anoressia • Cardiovascolari - ipotensione posturale, tachicardia, aritmie • Neurologici - discinesie • Psichici - allucinazioni, delirio, confusione, ansia, irritabilità, euforia LEVODOPA Effetti indesiderati (2) • Fluttuazioni motorie - fenomeno del wearing off o acinesia di fine dose - fenomeno on-off - fenomeno del freezing • Movimenti involontari - discinesie - distonie Trattamento fluttuazioni motorie e movimenti involontari: - aumento delle singole dosi o frazionamento della dose di L-dopa - formulazioni a lento rilascio - inibitori MAO-B - inibitori COMT - dopaminoagonisti LEVODOPA Uso clinico • efficace su tutti i sintomi ed in particolare sulla bradicinesia • gli effetti benefici tendono a ridursi dopo 2-3 anni • nel giro di 4-5 anni molti pazienti presentano discinesie e fluttuazioni motorie • può essere necessaria l’associazione con dopaminoagonisti, inibitori MAO-B o inibitori COMT • non arresta l’evoluzione del processo degenerativo AGONISTI DOPAMINERGICI • Bromocriptina - agonista recettori D2 e debole antagonista recettori D1 • Pergolide - agonista recettori D1 e D2 • Cabergolina • Apomorfina (per via sottocutanea) • Pramipexolo • Ropinorolo Caratteristiche farmacocinetiche dei dopaminoagonisti Farmaco Tmax (minuti) T1/2 (ore) Biodisponibilità (%) Ergolinici Bromocriptina Cabergolina Pergolide 80 120-240 60-120 6 65 15-27 8 60 20 Non ergolinici Apomorfina Pramipexolo Ropinorolo 10 60-180 90 0.5 8-12 3-10 90 90 50 AGONISTI DOPAMINERGICI Effetti indesiderati • • • • • Gastrointestinali Cardiovascolari Neurologici Psichici Ergotismo (fibrosi retroperitoneale e polmonare, valvulopatie cardiache) con i derivati dell’ergot bromocriptina, cabergolina e pergolide) Uso clinico • Pazienti con malattia in fase avanzata • Pazienti con fluttuazioni motorie • In associazione alla levodopa utilizzando dosi inferiori INIBITORI DELLE MAO-B Selegilina e Rasagilina • inibitori selettivi della MAO-B che metabolizza la dopamina • possibile azione neuroprotettiva: inibendo il metabolismo della dopamina riducono la formazione di radicali liberi • effetti indesiderati: ansia, insonnia, sintomi gastrointestinali INIBITORI DELLA CATECOL-OMETILTRANSFERASI (COMT) Entacapone • inibitore COMT periferico, selettivo e reversibile • aumenta l’emivita plasmatica della L-dopa • riduce la formazione di 3-ossi-metildopa, metabolita potenziale competitore della L-dopa per il carrier a livello della barriera emato-encefalica • somministrato in associazione a L-dopa Tolcapone • inizialmente ritirato dal commercio perché epatotossico, successivamente reintrodotto con limitazioni Ottimizzazione della farmacocinetica della levodopa + IDD con entacapone Inibizione duplice DDC e COMT - Aumento emivita plasmatica levodopa - Prolungamento dell’effetto di ogni dose del 10-20% AMANTADINA • sviluppato come antivirale ed utilizzato nel trattamento dell’influenza • favorisce il rilascio di dopamina e ne blocca la ricaptazione • meno potente della levodopa e con effetto di minore durata • effetti indesiderati: disturbi psichici, “livedo reticularis”, edema Farmaci anticolinergici ANTICOLINERGICI Biperiden, Orfenadrina, Triesifenidile • utilizzati soprattutto nei primi stadi della malattia, efficaci sul tremore e sulla scialorrea • utilizzati nella sindrome parkinsoniana indotta da neurolettici • sconsigliati negli anziani, presentano effetti collaterali di tipo anticolinergico a livello centrale e periferico Principi di terapia farmacologica del M. di Parkinson Quando iniziare la terapia farmacologica? Basato su: • Problemi nel rendimento lavorativo • Capacità di vita familiare, sociale e finanziaria • Capacità di gestire le attività quotidiane • Disturbi di equilibrio e deambulazione Trattamento iniziale della malattia di Parkinson Vantaggi dei Dopaminoagonisti • Lunga emivita e conseguente stimolazione dopaminergica continua • Minore frequenza di discinesie/fluttuazioni motorie • Possibili effetti neuroprotettivi Vantaggi di Levodopa + IDD • • • • Maggiore efficacia sui sintomi motori Rapido raggiungimento di una dose efficace Minore frequenza di sonnolenza e allucinazioni Minore costo Strategie terapeutiche nella malattia di Parkinson avanzata Stimolazione dopaminergica continua • Levodopa - Formulazioni rapide (melevodopa) o ritardo - Inibitori COMT • Dopaminoagonisti - Agonisti a lunga emivita: cabergolina, pramipexolo, ropinorolo - Apomorfina (infusione continua sottocute) Indicazioni alla terapia infusionale sottocute continua con apomorfina • Pz. con fluttuazioni/discinesie e con scarso controllo con terapia orale • Elevata motivazione • Supporto familiare o del caregiver • Pz. candidati alla terapia chirurgica Trattamento chirurgico del morbo di Parkinson • neurochirurgia stereotassica: talamotomia, pallidotomia • stimolazione elettrica profonda • trapianto di cellule nervose Trattamento chirurgico del morbo di Parkinson Quando è indicato? • In fase avanzata di malattia quando la terapia medica non è più in grado di controllare le complicanze motorie in modo accettabile • Quando non vi è alcun dubbio sulla diagnosi di m. di Parkinson idiopatica • Pazienti in buone condizioni generali, di età non avanzata (<70 anni) e motivati