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IPERTENSIONE
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Dr. Alessandro Bernardini
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IPERTENSIONE
IPERTENSIONE
• La pressione arteriosa aumenta con l'età nelle società
occidentalizzate
e
l'ipertensione
è
quindi
sostanzialmente più comune nei soggetti anziani.
• E’ anche più comune nelle persone di colore di origine
africana dei Caraibi, che sono anche particolarmente a
rischio di ictus e insufficienza renale.
• L'ipertensione è aggravata da altri fattori, per esempio
elevata assunzione di alcol, sale o obesità.
1
Definizione - L’Ipertensione può essere
definita come una condizione in cui la
pressione del sangue si eleva al punto
in cui si ottiene beneficio da un suo
abbassamento
DEFINIZIONE DEI VALORI PRESSORI:
QUALE
QUALE E’
E’ LA
LA PRESSIONE
PRESSIONE CHE
CHE DOVREMMO
DOVREMMO
AVERE?
AVERE?
La PA ottimale è <120/80
inferiori a 120/80
4
2
Secondo i criteri dell’Organizzazione Mondiale della Sanità
l’ipertensione è definita
•di grado 1 - quando la pressione sistolica è compresa tra 140
e 159 mmHg e la diastolica tra 90 e 99 mmHg,
•di grado 2 - quando la pressione sistolica è tra 160 e 179
mmHg e la diastolica tra 100 e 109 mmHg,
•di grado 3 - quando la pressione sistolica è uguale o
superiore a 180 mmHg e la diastolica a 110 mmHg.
La diagnosi di ipertensione dovrebbe essere posta solo dopo il
riscontro di valori di pressione elevati in 2 o più misurazioni
effettuate in 2 o più occasioni distinte nel corso di una o più
settimane.
Iniziare la farmacoterapia sempre se sistolica =/>160 , diastolica
=/>100
6
3
Iniziare a PA 140 sistolica e 90 diastolica nei pazienti:
con complicanze cardiovascolari (4LG su 4)
7
Iniziare a PA 140 sistolica e 90 diastolica nei pazienti con rischio cardiovascolare
>20% (carta del rischio) (3 LG su 4)
8
4
Diabete: iniziare a PA 130 sistolica
e 80 diastolica (LG concordi)
9
FATTORI DI RISCHIO
•obesità,
•eccessiva assunzione di alcol
o sale
•fumo
•esercizio fisico insufficiente o
assente...
5
Intervenire sullo stile di vita prima o durante
la farmacoterapia
11
FATTORI DI RISCHIO
•obesità,
•eccessiva assunzione di alcol o sale
•fumo
•esercizio fisico insufficiente o assente...
GITTATA CARDIACA
La gittata cardiaca è il volume di sangue pompato dal cuore al minuto (sangue
mL / min). La gittata cardiaca è una funzione della frequenza cardiaca e della
gittata sistolica.
La gittata sistolica è il volume di sangue, in millilitri (ml), pompato dal cuore ad
ogni battito.
6
FATTORI DI RISCHIO
•obesità,
•eccessiva assunzione di alcol o sale
•fumo
•esercizio fisico insufficiente o assente...
RESISTENZA PERIFERICA
Nella maggior parte degli individui ipertesi la gittata cardiaca non è
aumentata e l’alta pressione sanguigna è il risultato di un aumento della
resistenza periferica totale causato dalla costrizione delle piccole
arteriole.
FATTORI DI RISCHIO
•obesità,
•eccessiva assunzione di alcol o sale
•fumo
•esercizio fisico insufficiente o assente...
7
FATTORI DI RISCHIO
•obesità,
•eccessiva assunzione di alcol o sale
•fumo
•esercizio fisico insufficiente o assente...
•I cambiamenti della pressione sanguigna che
avvengono ogni minuto sono regolati dal riflessi
barocettivi,
•mentre
la
cascata
renina-angiotensinaaldosterone è importante per il controllo a più
lungo termine di sali, acqua e pressione arteriosa.
FATTORI DI RISCHIO
•obesità,
•eccessiva assunzione di alcol o sale
•fumo
•esercizio fisico insufficiente o assente...
I cambiamenti della pressione sanguigna che avvengono ogni minuto sono regolati dal riflessi barocettivi,
mentre la cascata renina-angiotensina-aldosterone è importante per il controllo a più lungo termine di sali, acqua e pressione
arteriosa.
•L'IPERTENSIONE MALIGNA o da pressione arteriosa molto elevata,
NON COMUNE, si evidenzia attraverso l'esame del fondo oculare,
Può essere associata con encefalopatia ipertensiva.
•Occorre un rapido controllo per ricondurre alla normalità i valori
pressori entro 12-24 ore.
•Se non trattata, è fatale.
•Il labetalolo (Trandate) in fiale è il farmaco impiegato.
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FATTORI DI RISCHIO
•obesità,
•eccessiva assunzione di alcol o sale
•fumo
•esercizio fisico insufficiente o assente...
I cambiamenti della pressione sanguigna che avvengono ogni minuto sono regolati dal riflessi barocettivi,
mentre la cascata renina-angiotensina-aldosterone è importante per il controllo a più lungo termine di sali, acqua e pressione
arteriosa.
IPERTENSIONE ESSENZIALE E SECONDARIA
Nel 90-95% dei casi nell’ipertensione non sono presenti patologie alla base che
possono causarla. Viene quindi definita ipertensione "essenziale". L'eziologia
dell'ipertensione essenziale è attualmente sconosciuta. Sono coinvolti alcuni
fattori genetici e l'ipertensione essenziale tende ad insorgere con una probabilità
doppia nei soggetti con un genitore iperteso.
Il rimanente 5-10% dei casi di ipertensione è secondario ad altre patologie.
FATTORI DI RISCHIO
•obesità,
•eccessiva assunzione di alcol o sale
•fumo
•esercizio fisico insufficiente o assente...
I cambiamenti della pressione sanguigna che avvengono ogni minuto sono regolati dal riflessi barocettivi,
mentre la cascata renina-angiotensina-aldosterone è importante per il controllo a più lungo termine di sali, acqua e pressione
arteriosa.
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FATTORI DI RISCHIO
•obesità,
•eccessiva assunzione di alcol o sale
•fumo
•esercizio fisico insufficiente o assente...
I cambiamenti della pressione sanguigna che avvengono ogni minuto sono regolati dal riflessi barocettivi,
mentre la cascata renina-angiotensina-aldosterone è importante per il controllo a più lungo termine di sali, acqua e pressione
arteriosa.
DIAGNOSI DI DANNO D'ORGANO DOVUTO ALL'IPERTENSIONE.
•Per valutare alterazioni retiniche: esame del fondo oculare,
•per l’ ipertrofia ventricolare sinistra o malattia ischemica cardiaca
asintomatica: ECG;
•Microalbuminuria nel paziente renale.
•Nei pazienti con insufficienza renale cronica, un adeguato controllo della
pressione rallenta il progredire della malattia
FATTORI DI RISCHIO
•obesità,
•eccessiva assunzione di alcol o sale
•fumo
•esercizio fisico insufficiente o assente...
I cambiamenti della pressione sanguigna che avvengono ogni minuto sono regolati dal riflessi barocettivi,
mentre la cascata renina-angiotensina-aldosterone è importante per il controllo a più lungo termine di sali, acqua e pressione
arteriosa.
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FATTORI DI RISCHIO
•obesità,
•eccessiva assunzione di alcol o sale
•fumo
•esercizio fisico insufficiente o assente...
I cambiamenti della pressione sanguigna che avvengono ogni minuto sono regolati dal riflessi barocettivi,
mentre la cascata renina-angiotensina-aldosterone è importante per il controllo a più lungo termine di sali, acqua e pressione
arteriosa.
Una minima riduzione della pressione sanguigna porta ad una
sostanziale riduzione dei rischi correlati alle complicanze.
FATTORI DI RISCHIO
•obesità,
•eccessiva assunzione di alcol o sale
•fumo
•esercizio fisico insufficiente o assente...
I cambiamenti della pressione sanguigna che avvengono ogni minuto sono regolati dal riflessi barocettivi,
mentre la cascata renina-angiotensina-aldosterone è importante per il controllo a più lungo termine di sali, acqua e pressione
arteriosa.
•Le complicanze cardiovascolari associate all'ipertensione più comuni ed importanti sono l’ictus e
l’infarto del miocardio.
•Un aumento di 5 mmHg della usuale pressione sanguigna diastolica è associata ad
un aumento di rischio di ictus del 35-40%.
•Vi è una associazione simile, ma meno forte per il rischio di malattia coronarica.
•Il rischio di insufficienza cardiaca è maggiore di sei volte nei soggetti ipertesi. Una meta-analisi di
studi clinici ha indicato che una riduzione del 38% di ictus e una riduzione del 16% in eventi
coronarici derivano della terapia farmacologica che riduce la pressione arteriosa di circa 10/6
mmHg (Collins et al 1990).
•Una riduzione di 5 mmHg della pressione sanguigna è associata ad una riduzione del 25% del
rischio di insufficienza renale.
11
IPERTENSIONE
IPERTENSIONE COME FATTORE DI RISCHIO
24
12
COMPLICAZIONI DELL’IPERTENSIONE
25
FATTORI DI RISCHIO
•obesità,
•eccessiva assunzione di alcol o sale
•fumo
•esercizio fisico insufficiente o assente...
I cambiamenti della pressione sanguigna che avvengono ogni minuto sono regolati dal riflessi barocettivi,
mentre la cascata renina-angiotensina-aldosterone è importante per il controllo a più lungo termine di sali, acqua e pressione
arteriosa.
Gli INTERVENTI NON FARMACOLOGICI sono importanti ed includono:
•la riduzione del peso corporeo,
•la riduzione di una eventuale eccessiva assunzione di sale ed alcool,
•l'aumento del consumo di frutta e verdura
•il regolare esercizio fisico.
Devono essere ridotti altri fattori di rischio cardiovascolare come:
•il fumo,
•la dislipidemia
•il diabete
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FATTORI DI RISCHIO
•obesità,
•eccessiva assunzione di alcol o sale
•fumo
•esercizio fisico insufficiente o assente...
I cambiamenti della pressione sanguigna che avvengono ogni minuto sono regolati dal riflessi barocettivi,
mentre la cascata renina-angiotensina-aldosterone è importante per il controllo a più lungo termine di sali, acqua e pressione
arteriosa.
Una perdita di peso porta
ad una riduzione della
pressione di circa 2,5 /
1,5 mmHg per chilo
FATTORI DI RISCHIO
•obesità,
•eccessiva assunzione di alcol o sale
•fumo
•esercizio fisico insufficiente o assente...
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CONSIDERAZIONI GENERALI SULLA
FARMACOTERAPIA DELL’IPERTENSIONE
•
È importante usare un farmaco che non abbia effetti collaterali.
•
In genere, se non controindicato, si inizia con un diuretico tiazidico, che
potenzia i farmaci delle altre categorie; la scelta della terapia farmacologica
sarà determinata dalle altre condizioni cliniche presenti.
•
E’ necessaria una associazione farmacologica che permetta un adeguato
controllo della pressione sanguigna.
•
A meno che non sia necessario abbassare urgentemente la pressione
arteriosa, per determinare la risposta alla terapia instaurata è necessario un
intervallo di almeno 4 settimane.
•
La risposta alla terapia farmacologica antipertensiva può essere influenzata
dall’età e dall’etnia del paziente: negli anziani e nei neri è meglio
impiegare i calcio-antagonisti e i diuretici tiazidici.
•
I betabloccanti, soprattutto in associazione a un diuretico tiazidico, sono
da evitare per il trattamento di routine dell’ipertensione senza complicanze
nei pazienti diabetici o a rischio elevato di sviluppare diabete.
In maggioranza
I Tiazidici inizialmente riducono la pressione del sangue
riducendo il volume del sangue circolante,
a lungo termine il volume del sangue torna a valori normali
e la diminuzione della pressione è associata a una riduzione
delle resistenze periferiche, suggerendo una loro azione
vasodilatatoria diretta.
•I TIAZIDICI sono efficaci, di costo bassissimo e ben tollerati dalla
maggior parte dei pazienti.
•La maggior parte della riduzione della pressione sanguigna si verifica
con dosi molto basse di diuretici tiazidici. Aumentando la dose, aumenta
notevolmente
il
rischio
di
disturbi
metabolici
senza provocare ulteriore riduzione della pressione arteriosa.
•Sono raccomandati da tutte le linee guida quando non ci sono
“compelling indications” (indicazioni che obbligano l’impiego), da soli o
associati ad altri farmaci.
15
IL DIURETICO TIAZIDICO A
BASSO DOSAGGIO
• IDROCLOROTIAZIDE 25 mg ESIDREX
– Negli adulti la dose media è mg.25 in 2
somministrazioni.
• CLORTALIDONE mg 25 IGROTON
– Negli adulti la dose media 12,5 o 25 mg in
dose singola
Terapia medica
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di Aminta Fieschi
Lo Studio ALLHAT
•ALLHAT--the "Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment
to Prevent Heart Attack Trial"- un grande studio durato 8 anni
su 40.000 persone di >/= 55 anni con ipertensione di stadio 1 o
2 e almeno un altro fattore di rischio cardiovascolare
•Lo studio permette il confronto tra i capostipiti delle diverse
categorie di antipertensivi: clortalidone (diuretici tiazidici),
lisinopril (ACE-inibitori), calcio-antagonisti (amlodipina) e alfabloccanti (doxazosin). Lo studio di quest’ultimo però è stato
sospeso per il rischio raddoppiato di insufficienza cardiaca
congestizia .
•Uno degli scopi dello studio era infatti di determinare se i nuovi
agenti antipertensivi, come gli ACE-inibitori, calcio-antagonisti,
alfa-bloccanti riducono l'incidenza di malattia coronarica (CHD)
in ipertesi ad alto rischio rispetto ai diuretici.
32
16
ALLHAT: I Principali Risultati
•
Il gruppo clortalidone aveva un controllo leggermente migliore della
pressione arteriosa, la pressione arteriosa sistolica era 1 mm più bassa
rispetto al gruppo amlodipina e 2 mm più bassa rispetto al gruppo lisinopril.
•
I partecipanti che assumevano amlodipina avevano un 38 per cento di
aumento di rischio di insufficienza cardiaca rispetto a quelli che assumevano
il clortalidone.
•
Il gruppo lisinopril aveva un rischio significativamente più elevato di ictus
(15 per cento), scompenso cardiaco (19%) e angina (11%) rispetto al
gruppo che assumeva il clortalidone. L’aumento del tasso di malattia
cardiovascolare combinata è stato del 10 per cento.
•
L'efficacia del clortalidone rispetto al Lisinopril era più notevole nei neri che
nei non-neri.
U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES * National Institutes of Health * National Heart, Lung, and Blood Institute
33
I Beta-Bloccanti sono indicati da
tutte le Linee Guida nel post-IMA e
nell’angina
In maggioranza
e con gli ACE-Inibitori in caso di
disfunzione ventricolare sinistra
I BETA-BLOCCANTI riducono la gittata cardiaca in tempo
breve e durante l'esercizio
Beta-bloccanti selettivi: l'atenololo (Tenormin) è un
farmaco beta bloccante con marcata selettività verso i
recettori beta 1 cardiaci. Hanno effetto minore sui recettori
β2, non sono però completamente cardiospecifici.
I beta-bloccanti non selettivi, come il propranololo (Inderal),
possono aumentare gli effetti collaterali come risultato
dell'antagonismo dei beta2-adrenocettori quello che avviene
nell’ asma e nella"claudicatio intermittens”.
Possibile bradicardia marcata e stanchezza
17
In maggioranza
Calcioantagonisti del gruppo diidropiridinico come
amlodipina (Norvasc) e nifedipina (Adalat) agiscono quasi
esclusivamente sulle arterie periferiche determinando
vasodilatazione
Le diidropiridine ad azione prolungata evitano le ampie
variazioni della concentrazione plasmatica associate agli
effetti collaterali.
Gli ACE-inibitori sono indicati da
In maggioranza
tutte le Linee Guida in
•Scompenso cardiaco
•Diabete
(rallenta
comparsa/progressione nefropatia)
•nel post-IMA e nell’angina con i
beta-bloccanti
in
caso
di
disfunzione ventricolare sinistra
Gli ACE-inibitori bloccano la conversione dell'angiotensina
I ad angiotensina II.
Poiché l'angiotensina II è un vasocostrittore e stimola il
rilascio
di
aldosterone,
l'antagonismo
porta
a
vasodilatazione e ritenzione di potassio e inibizione della
ritenzione di sale ed acqua.
18
prevalentemente
I SARTANI sono previsti dalle Linee Guida
nel diabete o in caso di intolleranza agli
ACE-Inibitori nell’Insuff.cardiaca
(compelling indications)
I SARTANI (antagonisti dell'angiotensina II) bloccano
l'azione di angiotensina II sul recettore tipo AT21
non inibiscono la chininasi e risultano una
scelta
appropriata per i pazienti che non tollerano gli ACE-inibitori a
causa della tosse.
Gli
Gli ACE-inibitori
ACE-inibitori ee ii sartani
sartani agiscono
agiscono sul
sul
sistema
sistema renina-angiotensina
renina-angiotensina
38
19
prevalentemente
Gli ALFA-BLOCCANTI prevengono la vasocostrizione indotta
dalla noradrenalina sulle pareti dei vasi ematici, quindi riducono la
resistenza periferica totale e la pressione arteriosa.
Tuttavia il doxazosin (Cardura) è più spesso associato a
insufficienza cardiaca e stroke, rispetto ai diuretici tiazidici.
prevalentemente
I Tiazidici inizialmente riducono la pressione del sangue riducendo il volume del sangue circolante,
a lungo termine per riduzione delle resistenze periferiche con dosi molto basse di diuretici tiazidici
I BETA-BLOCCANTI riducono la gittata cardiaca in tempo breve e durante l'esercizio
I beta-bloccanti non selettivi possono aumentare gli effetti collaterali
dell'antagonismo dei beta2-adrenocettori, es. asma e "claudicatio intermittens”.
come
risultato
Possibile bradicardia marcata e stanchezza
Calcioantagonisti del gruppo diidropiridinico agiscono quasi esclusivamente sulle arterie
periferiche.
Le diidropiridine ad azione prolungata evitano le ampie variazioni della concentrazione plasmatica
associate agli effetti collaterali.
Gli ACE-inibitori bloccano la conversione dell'angiotensina I ad angiotensina II, mentre gli
antagonisti dell'angiotensina II bloccano l'azione di angiotensina II sul recettore tipo AT21. Poiché
l'angiotensina II è un vasocostrittore e stimola il rilascio di aldosterone, l'antagonismo porta a
vasodilatazione e ritenzione di potassio e inibizione della ritenzione di sale ed acqua.
I SARTANI (antagonisti dell'angiotensina II) non inibiscono la chininasi e risultano una
FARMACI AD AZIONE CENTRALE
appropriata per i pazienti che non tollerano gli ACE-inibitori a causa della tosse.
scelta
ALFA-BLOCCANTI
prevengono ad
la vasocostrizione
indotta dalla noradrenalina sulle pareti dei vasi
Metildopa (Aldomet)
azione centrale
ematici, quindi riducono la resistenza periferica totale e la pressione arteriosa. tuttavia la doxazosina
è più spesso
associataI'impulso
a insufficienza cardiaca
e stroke, cerebrale
rispetto ai diuretici
tiazidici.
•inibisce
simpatico
portando
ad una
riduzione delle resistenze periferiche,
• è sicura in gravidanza,
•tuttavia ha come effetti collaterali stanchezza e depressione
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prevalentemente
I Tiazidici inizialmente riducono la pressione del sangue riducendo il volume del sangue circolante,
a lungo termine per riduzione delle resistenze periferiche con dosi molto basse di diuretici tiazidici
I BETA-BLOCCANTI riducono la gittata cardiaca in tempo breve e durante l'esercizio
I beta-bloccanti non selettivi possono aumentare gli effetti collaterali
dell'antagonismo dei beta2-adrenocettori, es. asma e "claudicatio intermittens”.
come
risultato
Possibile bradicardia marcata e stanchezza
Calcioantagonisti del gruppo diidropiridinico agiscono quasi esclusivamente sulle arterie
periferiche.
Le diidropiridine ad azione prolungata evitano le ampie variazioni della concentrazione plasmatica
associate agli effetti collaterali.
Gli ACE-inibitori bloccano la conversione dell'angiotensina I ad angiotensina II, mentre gli
antagonisti dell'angiotensina II bloccano l'azione di angiotensina II sul recettore tipo AT21. Poiché
l'angiotensina II è un vasocostrittore e stimola il rilascio di aldosterone, l'antagonismo porta a
vasodilatazione e ritenzione di potassio e inibizione della ritenzione di sale ed acqua.
I SARTANI (antagonisti dell'angiotensina II) non inibiscono la chininasi e risultano una
appropriata per i pazienti che non tollerano gli ACE-inibitori a causa della tosse.
scelta
ALFA-BLOCCANTI prevengono la vasocostrizione indotta dalla noradrenalina sulle pareti dei vasi
ematici, quindi riducono la resistenza periferica totale e la pressione arteriosa. tuttavia la doxazosina
è più spesso associata a insufficienza cardiaca e stroke, rispetto ai diuretici tiazidici.
Metildopa (Aldomet) ad azione centrale inibisce I'impulso simpatico cerebrale portando ad una
riduzione delle resistenze periferiche,
sicura in gravidanza,
tuttavia ha come effetti collaterali stanchezza e depressione
SCELTA OBBLIGATA DA PATOLOGIE
CONCOMITANTI: COMPELLING INDICATIONS
Le principali Linee Guida
concordano in caso di
patologie concomitanti.
42
21
SCELTA OBBLIGATA DA PATOLOGIE
CONCOMITANTI: COMPELLING INDICATIONS
43
SCELTA OBBLIGATA DALLE ALTRE
PATOLOGIE: COMPELLING INDICATIONS
44
22
SCELTA OBBLIGATA DALLE ALTRE
PATOLOGIE: COMPELLING INDICATIONS
45
Invece le principali Linee
Guida sono discordanti
se non ci sono patologie
concomitanti.
DIURETICO
TIAZIDICO
46
23
IN ASSENZA DI COMPELLING
INDICATIONS
Secondo alcune LG (JNCVII, BHS,
NICE) alcuni farmaci presentano
benefici aggiuntivi, secondo altre
(ESH/ESC, CHEP) conta solo
ottenere l’abbassamento pressorio
necessario
DIURETICO
TIAZIDICO
47
IN ASSENZA DI COMPELLING
INDICATIONS
Bibliografia Pacchetti informativi CEVEAS aprile e settembre 2006
48
24
LINEE GUIDA SU IPERTENSIONE
INDICAZIONE
1A SCELTA
PIU'
FONTI
CARDIOPATIA
ISCHEMICA
BETABLOCCANTE
ACEINIBITORE in
caso di
disfunzione
ventricolare
sinistra
PRINCIPALI LG
MONDIALI
SCOMPENSO
CARDIACO
ACE-INIBITORE (se
intolleranza: SARTANO)
DIURETICO
E/O
BETABLOCC
ANTE
PRINCIPALI LG
MONDIALI
DIABETE (PREVENZ.
NEFROPATIA)
ACE-INIBITORE O SARTANO
GRAVIDANZA
METILDOPA
ANZIANI
CALCIOANTAGONISTI E
DIURETICI TIAZIDICI
NERI
CALCIOANTAGONISTI E
DIURETICI TIAZIDICI
PRINCIPALI LG
MONDIALI
DA EVITARE
BETABLOCCANTE
+TIAZIDICO
49
25